BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa.

Appendisitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan pada

anak-anak dan remaja. Penyebab utama dari appendisitis adalah terjadinya obstruksi lumen

apendiks, biasanya karena hiperplasia limfoid atau karena fekalith.1,2

Di Amerika Serikat, apendisitis akut adalah penyebab paling umum sakit perut akut

yang membutuhkan pembedahan. Lebih dari 5% dari populasi akan terjadi apendisitis akut. Ia

paling umum terjadi pada remaja dan 20-an tetapi dapat terjadi pada semua usia.1 Di Amerika

Serikat, 250.000 kasus apendisitis akut dilaporkan setiap tahun. Insiden apendisitis akut telah

menurun dengan stabil sejak akhir 1940-an, dan kejadian tahunan saat ini adalah 10 kasus per

100.000 penduduk. Di negara Asia dan Afrika, kejadian apendisitis akut lebih rendah,

mungkin karena kebiasaan makan dari penduduk. Insiden apendisitis lebih rendah dalam

budaya dengan asupan tinggi serat makanan. Serat diperkirakan akan menurunkan viskositas

feses, mengurangi waktu pengosongan lambung dan usus, dan mencegah pembentukan

fekalith.2 Menurut Ruchiyat dkk. 1999, insidens apendisitis akut jarang dilaporkan. Insidens

apendisitis akut pada pria berjumlah 242 orang sedangkan pada wanita 218 orang, dengan

jumlah 460 kasus. Insiden lebih sering terjadi pada pria berbanding perempuan dengan rasio

1,4 : 1.3

Diagnosis untuk menegakkan apendisitis akut cukup dengan pemeriksaan klinis.

Pemeriksaan tambahan bisa dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium, laparoscopy, CT-

scan atau USG.4 Prognosis untuk apendisitis akut yang tidak dioperasi dan tidak diberikan

antibiotik, mortalitas adalah >50%. Jika apendisitis akut ini terdeteksi awal dan dioperasi,

kadar mortality adalah < 1%.1 Komplikasi dari apendisitis adalah perforasi, sepsis dan

kematian. Jika sudah terjadi komplikasi, prognosisnya bertambah buruk.2

Apendektomi merupakan satu – satunya terapi kurative untuk apendisitis.2 Terdapat

dua jenis apendektomi, open appendectomy dan Laparoscopic appendectomy. Selepas

dioperasi, terapi dilanjutkan dengan pemberian antibiotik.1,2,3

1

1.2 Tujuan

Tujuan penulisan refarat ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui lebih dalam

lagi tentang apendisitis akut.

1.3 Manfaat

Beberapa manfaat yang diharapkan dari penulisan refarat ini diantaranya :

1. Sebagai bahan informasi bagi pembaca yang ingin memahami lebih lanjut topik-topik

yang berkaitan dengan apendisitis akut.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Pada masyarakat umum,sering juga

disebut dengan istilah radang usus buntu. Akan tetapi, istilah usus buntu yang selama ini

dikenal dan digunakan di masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu

sebenarnya adalah sekum (caecum).4

Sedangkan apendiks atau yang sering disebut juga dengan umbai cacing adalah organ

tambahan pada usus buntu. Umbai cacing atau dalam bahasa Inggris, vermiform appendix

(atau hanya appendix) adalah ujung tabung buntu yang menyambung dengan caecum.4

2.2 Anatomi dan Fungsi Apendiks

Apendiks terbentuk dari caecum pada tahap embrio. Apendiks merupakan organ yang

berbentuk tabung panjang dan sempit. Panjangnya kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm) dan pada

orang dewasa umbai cacing berukuran sekitar 10 cm. Walaupun lokasi apendiks selalu tetap

yaitu berpangkal di sekum, lokasi ujung umbai cacing bisa berbeda-beda, yaitu di retrocaecal

atau di pinggang (pelvis) yang pasti tetap terletak di peritoneum.5,6

Apendiks memiliki lumen sempit dibagian proximal dan melebar pada bagian distal.

Saat lahir, apendiks pendek dan melebar dipersambungan dengan sekum. Selama anak-anak,

pertumbuhannya biasanya berotasi ke dalam retrocaecal tapi masih dalam intraperitoneal.

Pada apendiks terdapat 3 tanea coli yang menyatu dipersambungan caecum dan bisa berguna

dalam menandakan tempat untuk mendeteksi apendiks. Posisi apendiks terbanyak adalah

Retrocaecal (74%) lalu menyusul Pelvic (21%), Patileal(5%), Paracaecal (2%),

subcaecal(1,5%) dan preleal (1%).5,6

Apendiks dialiri darah oleh arteri apendicular yang merupakan cabang dari bagian

bawah arteri ileocolica. Arteri apendiks termasuk arteri akhir atau ujung. Apendiks memiliki

lebih dari 6 saluran limfe melintangi mesoapendiks menuju ke nodus limfe ileocaecal.5,6

3

Gambar 1: Anatomi Apendiks

Organ apendiks pada awalnya dianggap sebagai organ tambahan yang tidak

mempunyai fungsi. Tetapi saat ini diketahui bahwa fungsi apendiks adalah sebagai organ

imunologik dan secara aktif berperan dalam sekresi immunoglobulin (suatu kekebalan

tubuh). Immunoglobulin sekretoal merupakan zat pelindung yang efektif terhadap infeksi

(berperan dalam sistem imun). Dan immunoglobulin yang banyak terdapat di dalam apendiks

adalah Ig-A. Namun demikian, adanya pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengaruhi

sistem imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil

sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada saluran cerna lain.5,7

Selain itu, apendiks menghasilkan lendir 1 – 2 ml per hari. Lendir itu secara normal

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya hambatan dalam

pengaliran tersebut merupakan salah satu penyebab timbulnya appendisitis.5,7

4

Fungsi appendiks masih mengalami banyak perdebatan, namun para ahli meyakini

antara lain sebagai berikut :5,7

1. Sistem kekebalan tubuh

Antara lain menghasilkan Immunoglobulin A (IgA) seperti halnya bagian lain dari usus.

IgA merupakan salah satu immunoglobulin (antibodi) yang sangat efektif melindungi

tubuh dari infeksi kuman penyakit. Menurut penelitian, appendiks memiliki fungsi pada

fetus dan dewasa. Telah ditemukan sel endokrin pada appendiks dari fetus umur 11

minggu yang berperanan dalam mekanisme kontrol biologis (homeostasis). Pada

dewasa, appendiks berperan sebagai organ limfatik. Dalam penelitian terbukti appendiks

kaya akan sel limfoid, yang menunjukkan bahwa appendiks mungkin memainkan

peranan pada sistem imun. Pada dekade terakhir para ahli bedah berhenti mengangkat

appendiks saat melakukan prosedur pembedahan lainnya sebagai suatu tindakan

pencegahan rutin, pengangkatan appendiks hanya dilakukan dengan indikasi yang kuat,

oleh karena pada kelainan saluran kencing tertentu yang membutuhkan kemampuan

menahan kencing yang baik (kontinen), apendiks telah terbukti berhasil

ditransplantasikan kedalam saluran kencing yang menghubungkan buli (kandung

kencing) dengan perut sehingga menghasilkan saluran yang kontinen dan dapat

mengembalikan fungsional dari buli.

2. Pencernaan

Menurut penelitian yang dilakukan, Appendiks dulunya berguna dalam mencerna

dedaunan seperti halnya pada primata. Sejalan dengan waktu, kita memakan lebih

sedikit sayuran dan mulai mengalami evolusi, selama ratusan tahun, organ ini menjadi

semakin kecil untuk memberi ruang bagi perkembangan lambung. Appendiks

kemungkinan merupakan organ vestigial dari manusia prasejarah yang mengalami

degradasi dan hampir menghilang dalam evolusinya. Bukti dapat ditemukan pada hewan

herbivora seperti halnya Koala. Sekum dari koala melekat pada perbatasan antara usus

besar dan halus seperti halnya manusia, namun sangat panjang, memungkinkan baginya

untuk menjadi tempat bagi bakteria spesifik untuk pemecahan selulosa. Sejalan dengan

manusia yang semakin banyak memakan makanan yang mudah dicerna, mereka

semakin sedikit memakan tanaman yang tinggi selulosa sebagai energi. Sekum menjadi

semakin tidak berguna bagi pencernaan hal ini menyebabkan sebagian dari sekum

semakin mengecil dan terbentuklah appendiks. Teori evolusi menjelaskan seleksi natural

5

bagi appendiks yang lebih besar oleh karena appendiks yang lebih kecil dan tipis akan

lebih baik bagi inflamasi dan penyakit.

3. Flora Usus

Penelitian yang dilakukan mengajukan teori bahwa appendiks menjadi surga bagi

bakteri yang berguna, saat penyakit menghilangkan semua bakteria tersebut dari seluruh

usus. Teori ini berdasarkan pada pemahaman baru bagaimana sistem imun mendukung

pertumbuhan dari bakteri usus yang berguna. Terdapat bukti bahwa appendiks sebagai

alat yang berfungsi dalam memulihkan bakteri yang berguna setelah menderita diare.

2.3 Etiologi

Apendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa sebab terjadinya proses radang

bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya hiperplasia jaringan

limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat. Ulserasi mukosa

merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini. Namun ada beberapa faktor yang

mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya:

1. Faktor sumbatan

Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti

oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan lymphoid sub

mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1%

diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obsrtruksi yang disebabkan oleh fekalith

dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya; fekalith ditemukan

40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut

ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan ruptur. 1,2,3,4

2.    Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya

fekolith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat

infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks, pada kultur

didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan

E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan

kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan

aerob<10%.1,2,3,4

3.    Kecenderungan familiar

6

Hal ini dihubungkan dengan tedapatnya malformasi yang herediter dari organ, apendiks

yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya yang mudah terjadi

apendisitis. Hal ini juga dihubungkan dengan kebiasaan makanan dalam keluarga

terutama dengan diet rendah serat dapat memudahkan terjadinya fekolith dan

mengakibatkan obstruksi lumen. 2

4.    Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari. Bangsa kulit

putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko lebih tinggi dari Negara

yang pola makannya banyak serat. Namun saat sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa

kulit putih telah merubah pola makan mereka ke pola makan tinggi serat. Justru negara

berkembang yang dulunya memiliki tinggi serat kini beralih ke pola makan rendah serat,

memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi. 2

5.    Faktor infeksi saluran pernapasan

Setelah mendapat penyakit saluran pernapasan akut terutama epidemi influenza dan

pneumonitis, jumlah kasus apendisitis ini meningkat. Namun, hati-hati karena penyakit

infeksi saluran pernapasan dapat menimbulkan seperti gejala permulaan apendisitis. 2

2.4 Klasifikasi

Klasifikasi Apendisitis ada 2, yaitu : 1,2

1. Apendisitis Akut, dibagi atas :

a. Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur

lokal.

b. Appendisitis purulenta difusi, yaitu sudah bertumpuk nanah.

Appendisitis akut dalam 48 jam dapat menjadi :

Sembuh

Kronik

Perforasi

Infiltrat

2. Apendisitis Kronis, dibagi atas :

a. Apendisitis kronis fokalis atau parsial, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur

lokal.

7

b. Apendisitis kronis obliteritiva, yaitu appendiks miring dimana biasanya ditemukan

pada usia tua.

2.5 Patofisiologi

1. Peranan lingkungan (diet dan higiene)

Penelitan epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah

serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendisitis. Konstipasi akan

menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat sumbatan fungsional appendix dan

meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon. Semua ini akan mempermudahkan

timbulnya appendicitis. Diet memainkan peranan utama pada pembentukan sifat feces,

yang mana penting untuk pembentukan fekalit. Kejadian appendicitis jarang di negara

berkembang, di mana diet tinggi serat dan konsistens feces lebih lembek. Kolitis,

diverticulitis, dan karsinoma kolon adalah penyakit yang sering terjadi di daerah denga

diet rendah serat dan menghasilkan feces dengan konsistensi keras.2

2. Obstruksi luman

Obstruksi luman merupakan faktor penyebab dominan dalam appendisitis akut.

Fekalit merupakan penyebab terjadinya obstruksi lumen appendiks pada 20% anak-anak

dengan appendisitis terjadinya fekalit berhubungan dengan diet rendah serat. Frekuensi

obstruksi meningkat sesuai dengan derajat proses inflammasi. Fekalit ditemukan 40%

pada kasus appendisitis sederhana (simple), sedangkan pada appendisitis akut dengan

gangrene tanpa ruptur terdapat 65% dan appendisitis akut dengan gangrene disertai

rupture terdapat 90%. 1,2,3,4

Jaringan lymphoid yang terdapat di submukosa appendix akan mengalami edema

dan hipertropi sebagai respon terhadap infeksi virus di sistem gasrointestinal atau sistem

respiratorius, yang akan menyebabkan obstruksi lumen appendix. Megakolon kongenital

terjadi obstruksi pada kolon bagian distal yang diteruskan kedalam lumen appendix dan

hal ini merupakan salah satu alasan terjadinya appendicitis pada neonatus. 1,2,3,4

Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan appendisitis adalah erosi mukosa

appendix karena parasit seperti Entamuba Hystolitika dan benda asing mungikn

tersangkut di appendix untuk jangka waktu yang lama tanpa menimbulkan gejala,

namun cukup untuk menimbulkan risiko terjadinya perforasi. 1,2,3,4

8

Secara patogenesis faktor terpenting terjadinya appendisitis adalah adanya

obstruksi lumen appendix yang biasanya disebabkan oleh fekalit. Sekresi mukosa yang

terkumpul selama adanya obstruksi lumen appendix menyebabkan distensi lumen akut

sehingga akan terjadi kenaikan tekanan intraluminer dan sebagai akibatnya terjadi

obstruksi arteri serta iskemia.1,2,3,4

Akibat dari keadaan tersebut akan terjadi ulserasi mukosa sampai kerusakan

seluruh lapisan dinding appendix, lebih lanjut akan terjadi perpindahan kuman dari

lumen masuk kedalam submukosa. Dengan adanya kuman dalam submukosa maka

tubuh akan bereaksi berupa peradangan suppurativa yang menghasilkan pus,keluarnya

pus dari dinding yang masuk kedalam lumen appendix akan mengakibatkan tekanan

inraluminer akan semakin meningkat, sehingga desakan pada dinding appendix akan

bertambah besar menyebabkan gangguan pada sistem vasa dinding appendix. 1,2,3,4

Mula-mula akan terjadi penekanan pada vasa limfatika, kemudian vena dan

terakhir adalah arteri, akibatnya akan terjadi edema dan iskemia dari appendx, infark

seterusnya melanjut menjadi gangren. Keadaan ini akan terus berlanjut dimana dindng

appendix akan mengalami perforas, sehingga pus akan tercurah kedalam rongga

peritoneum dengan akibat terjadinya peradangan pada peritoneum parietal. Hasil akhir

dari proses peradangan tersebut sangat tergantung dari kemampuan organ dan omentum

untuk mengatasi infeksi tersebut, jika nfeksi tersebut tidak bias diatasi maka akan terjadi

peritonitis umum. Pada anak-anak omentum belum berkembang dengan sempurna,

sehingga kurang efektif untuk mengatasi infeksi, hal in akan mengakibatkan appendix

cepat mengalami komplikasi. 1,2,3,4

3. Peranan flora bakteria

Flora bakteria pada appendix sama dengan di kolon, dengan ditemukan beragam

bakteri aerobik dan anaerobik sehingga bakteri yang terlibat dalam appendicitis sama

dengan penyakit kolon lainnya. Penemuan kultur dari cairan peritoneal biasanya

negative terhadap appendicitis sederhana. Pada tahap appendicitis suppurativa, bakteri

aerobic terutam Escherichia Coli banyak ditemukan, ketika gejala memberat banyak

organsme, termasuk Proteus, Klebsiella, Streptococcus dan Pseudomonas dapat

ditemukan. Bakteri aerobik yang paling layak dijumpai adalah E.coli. Sebagian besar

penderita appendicitis gangrenosa atau appendisitis atau appendistis perforasi banyak

ditemukan bakteri anerobk terutama Bacteriodes fragilis.1,2

9

2.6 Gejala Klinis

Nyeri/Sakit perut

Ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada

seluruh saluran cerna, sehingga nyeri visceral dirasakan pada seluruh lapangan perut

(tidak pin-point). Mula-mula daerah epigastrium kemudian menjalar ke Mc Burney.

Apabila telah terjadi inflammasi Apabila telah terjadi inflamasi (>6jam) penderita dapat

menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatic. Perasaan nyeri pada appendicitis

biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin hebat. 1,2,3,4

Gambar 2: Gejala Khas pada Apendisitis

Nyeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi appendix,

distensi dari lumen appendix ataupun karena tarikan dinding appendx yang mengalami

peradangan. Pada mulanya terjadi nyeri visceral, yaitu nyeri yang bersifat hilang timbul

seperti kolik yang dirasakan didaerah umbilicus dengan sifat nyeri ringan sampai berat. 1,2,3,4

Hal tersebut timbul oleh karena appendix dan usus halus mempunyai persarafan

yang sama, maka nyeri visceral itu akan mula-mula dirasai di daerah epigastrium dan

periumbilikal. Secara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam (4-

6jam) seterusnya akan menetap di kuadran kanan bawah dan pada keadaan tersebut

sudah terjadi nyeri somatk yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum

parietal dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila

batuk ataupun berjalan kaki. 1,2,3,4

Muntah (rangsangan visceral), akibat aktivasi nervus vagus

10

Anoreksia, nausea dan vomitus yang timbul beberapa jam sesudahnya,

merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan. Keadaan anoreksia

hampir selalu ada pada setiap penderita appendicitis akut, Bila hal in tidak ada maka

diagnosis appendicitis akut perlu dipertanyakan. Hampir 75% penderita disertai dengan

vomtus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan vomitus hanya sekali

atau dua kali. Gejala disuria juga timbul apabila peradangan appendix dekat dengan

vesika urinaria. 1,2,3,4

Obstipasi

Penderita appendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa

nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak

appendix pelvikal yang merangsang daerah rektum. 1,2,3,4

Demam (infeksi akut)

Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 37,5-

38,50C.Tetapi bla suhu lebih tnggi, diduga telah terjadi perforasi.

Variasi lokasi anatomi appendix akan menjelaskan keluhan nyeri somatic yang

beragam. Sebagai contoh appendix yang panjang dengan ujung yang mengalami

inflamasi di kuadran kiri bawah akan menyebabkan nyeri didaerah tersebut, appendix

retrosekal akan menyebabkan nyeri flank atau punggung, appendix pelvikal akan

menyebabkan nyeri pada supra pubik dan appendix retroileal bias menyebabkan nyeri

testicular, mungkin karena iritasi pada arter spermatika dan ureter. 1,2,3,4

2.7 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Kesalahan membuat diagnosis dapat terjadi kalau appendix terletak pada tempat yang

bukan tempat biasanya yaitu kuadran kanan bawah. Kadang-kadang diagnosis salah [ada

anak prasekolah, karena anak dengan anamnesis yang tidak karekteristik dan sekaligus sulit

diperiksa. Anak akan menangis terus-menerus dan tidak kooperatif.1,2

Inspeksi 1,2,3,4

Penderita berjalan membungkuk sambil memegang perut yang sakit,

kembung(+) bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan bawah terlihat pada

appendikuler abses.

Pemeriksaan pada anak, perhatikan posisi anak yang terbaring pada meja periksa.

Anak menunjukkan ekspresi muka yang tdak gembira. Anak tidur miring ke sisi yang

11

sakit sambil melakukan fleksi pada sendi paha, karena setiap ektensi meningkatkan

nyeri.

Palpasi 1,2,3,4

Nyeri tekan (+) Mc. Burney

Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran bawah atau titik Mc Burney dan

ini merupakan tanda kunci diagnosis.

Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum

Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri yang hebat (dapat dengan

melhat mimic wajah) di abdomen kanan bawah saat tekanan secara tiba-tiba

dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam

dititik Mc Burney.

Defens muskuler(+) karena rangsangan m.rektus abdominis

Defens muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapanagn abdomen yang menunjukkan

adanya rangsangan peritoneum parietal.

Rovsing sign

Penekanan perut sebelah kiri terjadi nyer sebelah kanan, karema tekanan

merangsang peristaltic dan udara usus, sehingga menggerakkan peritoneum sekitar

appendix yang meradang (somatic pain).

Rovsing sign adalah nyeri abdomen bagian kiri bawah, hal ini diakibatkan oleh

adanya nyeri lepas yang djalarkan karena ritasi peritoneal pada sisi yang

berlawanan.

Psoas sign

Pada appendix letak retroceacal, karena rangsangan peritoneum Psoas sign terjadi

karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada

appendix. Ada 2 cara memeriksa:

1. Aktif: Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan

articulation coxae kanan atau nyeri perut kanan bawah.

2. Pasif: Pasien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri perut kanan

bawah.

12

Gambar 3: Pemeriksaan Psoas Sign

Obturator sign

Dengan gerakan fleksi dan endorotasi articulation coxae pada posis terlentang terjad

nyeri (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut

difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut

menunjukkan peradangan appendix terletak pada daerah hipogastrium.

Gambar 4: Pemeriksaan Obturator Sign

Perkusi

nyeri ketuk (+)

Auskultasi2

Peristaltik normal, peristaltic (-) pada ileus paralitik karena peritonitis

generalisata akibat appendicitis perforate. Auskultasi tidak banyak membantu dalam

13

menegakkan diagnosis appendicitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tdak

terdengar bunyi peristaltik usus.

Pemeriksaan Penunjang

Rectal toucher, nyeri tekan pada jam 9-12 2,4

Colok dubur juga tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis

appendicitis pada anak kecil karena biasanya menangis terus menerus. Pada anak kecil

atau anak yang irritable sangat sult untuk diperiksa, maka anak dimasukkan ke rumah

sakit dan diberikan sedative non narkotik ringan, seperti pentobarbital (2,5mg/kgBB)

secara suppositoria rectal. Setelah anak tenang, biasanya setelah satujam dilakukan

pemeriksaan abdomen kembali. Sedatif sangat membantu untuk melemaskan otot

dinding abdomen sehingga memudahkan penilaian keadaan intraperitoneal.

Diagnosis klinis apendisitis akut masih bisa salah 15%-20% walaupun telah

dilakukan pemeriksaan dilakukan dengan teliti dam cermat. Angka ini tinggi untuk

pasien perempuan dibanding laki-laki. Hal ini disebabkan perempuan yang masih muda

sering memiliki gejala yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu biasanya berasal dari

genetalia internal oleh karena ovulasi, radang perlvis dan lain-lain.

Untuk lebih memudahkan diagnosis klinis apendisitis, para klinisi telah berhasil

mengembangkan berbagai metode diagnosis. Salah satunya adalah dengan

menggunakan indeks alvarado, berikut adalah indeks alvarado:

Tabel 1: Alvarado Score

14

Dari tabel dapat ditarik kesimpulan dengan menjumlah setiap skor, kemudian

kemungkinan diagnosis apendisitis adalah berdasarkan pembagian interval nilai yang

diperoleh tersebut :

1. Skor >8 : Berkemungkinan besar menderita apendisitis. Pasien ini dapat langsung

diambil tindakan pembedahan tanpa pemeriksaan lebih lanjut. Kemudian perlu

dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan patologi anatomi.

2. Skor 2-8 : Tingkat kemungkinan sedang untuk terjadinya apendisitis. Pasien ini

sbaiknya dikerjakan pemeriksaan penunjang seperti foto polos abdomen ataupun

CT scan.

3.    Skor <2 : Kecil kemungkinan pasien ini menderita apendisitis. Pasien ini tidak perlu

untuk di evaluasi lebih lanjut dan pasien dapat dipulangkan dengan catatan tetap

dilakukan follow up pada pasien ini.

2.8 Diagnosis Banding

Diagnosis appendisitis memiliki kemiripan dengan diagnosa penyakit lainnya, karena

itulah pada sekitar 15-20% kasus terjadi kesalahan diagnosis klinis. Penyakit yang memiliki

gejala mirip antara lain:2,3,4

a) Gastroenteritis

Terjadi mual, muntah, diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan terbatas

tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukosit kurang menonjol

dibandingkan apendisitis akut. laboratorium biasanya normal karena hitung normal.

b) Limfedenitis Mesenterika

Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan sakit perut,

terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan, perut samar terutama kanan.

c) Demam Dengue

Dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil positif untuk

Rumple Leed, trombositopeni, hematokrit yang meningkat.

d) Infeksi Panggul

Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih

tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul

pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada gadis dapat dilakukan

pemeriksaan melalui dubur jika perlu untuk diagnosis banding. Rasa nyeri pada

pemeriksaan melalui vagina jika uterus diayunkan.

e) Gangguan alat kelamin perempuan

15

Folikel ovarium yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada

pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam

waktu dalam 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari, pada

anamnesis nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu.

f) Kehamilan di luar kandungan

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan tidak yang tidak menentu

Ruptur tuba, abortus kehamilan di luar rahim disertai pendarahan maka akan timbul

nyeri mendadak difus di pelvis dan bisa terjadi syok hipovolemik. Nyeri dan penonjolan

rongga Douglas didapatkan pada pemeriksaan vaginal dan didapatkan pada

kuldosintesis.

g) Divertikulosis Meckel

Gambaran klinisnya hampir serupa dengan apendisitis akut. Pembedaan sebelum operasi

hanya teoritis dan tidak perlu, sejak diverticulosis Meckel dihubungkan dengan

komplikasi yang rnirip pada apendisitis akut dan diperlukan pengobatan serta tindakan

bedah yang sama.

h) Intussusception

Ini harus dibedakan dengan apendisitis akut karena pengobatan berbeda umur pasien

sangat penting, apendisitis jarang pada umur di bawah 2 tahun sedangkan hampir

seluruh Intususception idiopatik terjadi di bawah umur 2 tahun.

i) Ulkus Peptikum yang Perforasi

Ini sangat mirip dengan apendisitis jika isi gastroduodenum terbalik mengendap turun ke

daerah usus bagian kanan (ceacum).

j) Batu Ureter

Jika diperkirakan mengendap dekat apendiks, ini menyerupai apendisitis retrocecal.

Nyeri menjalar ke labia, scrotum, atau penis, hematuria dan / atau demam atau

leukosotosis membatu. Pielography biasanya untuk mengkofirmasi diagnosa.

2.9 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien dengan apendisitis akut meliputi terapi medis dan terapi

bedah. Terapi medis terutama diberikan pada pasien yang tidak mempunyai akses ke

pelayanan bedah, dimana pada pasien diberikan antibiotik. Namun sebuah penelitian

prospektif menemukan bahwa dapat terjadi apendisitis rekuren dalam beberapa bulan

kemudian pada pasien yang diberi terapi medis saja. Selain itu terapi medis juga berguna

pada pasien apendisitis yang mempunyai risiko operasi yang tinggi. 1,2,3,4

16

Namun pada kasus apendisitis perforasi, terapi medis diberikan sebagai terapi awal

berupa antibiotik dan drainase melalui CT-scan pada absesnya. The Surgical Infection

Society menganjurkan pemberian antibiotik profilaks sebelum pembedahan dengan

menggunakan antibiotik spektrum luas kurang dari 24 jam untuk apendisitis non perforasi

dan kurang dari 5 jam untuk apendisitis perforasi. 1,2,,4

Penggantian cairan dan elektrolit, mengontrol sepsis, antibiotik sistemik adalah

pengobatan pertama yang utama pada peritonitis difus termasuk akibat apendisitis dengan

perforasi.

1.     Cairan intravena 2

Cairan yang secara massive ke rongga peritonium harus di ganti segera dengan cairan

intravena, jika terbukti terjadi toxix sistemik, atau pasien tua atau kesehatan yang buruk harus

dipasang pengukur tekanan vena central. Balance cairan harus diperhatikan. Cairan atau

berupa ringer laktat harus di infus secara cepat untuk mengkoreksi hipovolemia dan

mengembalikan tekanan darah serta pengeluaran urin pada level yang baik. Darah di berikan

bila mengalami anemia dan atau dengan perdarahan secara bersamaan.

2.    Antibiotik 1,2,3,4

Pemberian antibiotik intravena diberikan untuk antisipasi bakteri patogen, antibiotik

initial diberikan termasuk gegerasi ke 3 cephalosporins, ampicillin - sulbaktam, dll, dan

metronidazol atau klindanisin untuk kuman anaerob. Pemberian antibiotik postops harus di

ubeah berdasarkan kulture dan sensitivitas. Antibiotik tetap diberikan sampai pasien tidak

demam dengan normal leukosit. Setelah memperbaiki keadaan umum dengan infus, antibiotik

serta pemasangan pipa nasogastrik perlu di lakukan pembedahan sebagai terapi definitif dari

appendisitis perforasi.

Perlu dilakukan insisi yang panjang supaya mudah dilakukan pencucian rongga

peritonium untuk mengangkat material seperti darah, fibrin serta dilusi dari bakteria.

Pencucian cukup dengan larutan kristaloid isotonis yang hangat, penambahan antiseptik dan

antibiotik untuk irigasi cenderung tidak berguna bahkan malah berbahaya karena

menimbulkan adhesive (misal tetrasiklin atau provine iodine), anti biotik yang diberikan

secara parenteral dapat mencapai rongga peritonium dalam kadar bakterisid.

Ada juga ahli yang berpendapat bahwa dengan penambahan tetrasiklin 1 mg dalam 1 ml

larutan garam dapat mengendalikan sepsis dan bisul residual, pada kadar ini antibiotik

bersifat bakterisid terhadap kebanyakan organisme. Walaupun sedikit membuat kerusakan

pada permungkaan peritonial tapi tidak ada bukti bahwa menimbulkan resiko perlengketan.

17

Tapi zat lain seperti iodine tidak populer. Setelah pencucian seluruh cairan di rongga

peritonium seluruh cairan harus diaspirasi.

3. Operasi

Appendektomi 1,2,8,9,10

Apendiktomi terbuka merupakan operasi klasik pengangkatan apendiks. Mencakup

Mc Burney, Rocke-Davis atau Fowler-Weir insisi. Dilakukan diseksi melalui oblique

eksterna, oblique interna dan transversal untuk membuat suatu muscle spreading atau

muscle splitting, setelah masuk ke peritoneum apendiks dikeluarkan ke lapangan operasi,

diklem, diligasi dan dipotong. Mukosa yang terkena dicauter untuk mengurangi

perdarahan, beberapa orang melakukan inversi pada ujungnya, kemudian sekum

dikembalikan ke dalam perut dan insisi ditutup.

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah appendektomi

dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan appendektomi sambil

memberikan antibiotic dapat mengakibatkan abses perforasi. Insidens appendix normal

yang dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada appendicitis akut tanpa komplikasi tidak

banyak masalah. 1,2,5,8

Konservatif kemudian operasi elektif

- Bed rest total posisi Fowler (anti Tredelenburg)

- Diet rendah serat

- Antibiotika spectrum luas

- Metronidazole

- Monitor: Tanda-tanda peritonitis (perforasi), suhu tiap 6 jam, LED bila baik

disuruh mobilisasi dan selanjutnya dipulangkan.

Penderita anak perlu cairan intravena untuk mengkoreksi dehhidrasi ringan. Pipa

nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk mengurangi bahaya muntah

pada waktu induksi anestesi. Pada appendicitis akut dengan komplkasi berupa peritonitis

karena perforasi menuntut tindakan yang lebih intensif, karena biasanya keadaan anak sudah

sakit berat. 1,8,10

Timbul dehidrasi yang terjadi karena muntah, sekuestrasi cairan dalam rongga

abdomen dan febris. Anak memerlukan perawatan intensif sekurang-kurangnya 4-6 jam

sebelum dilakukan pembedahan. Pipa nasogastrik dpasang untuk mengosongkan lambung

agar mengurangi distensi abdomen dan mencegah muntah. Kalau anak dalm keadaan syok

hipovolemik maka diberikan cairan Ringer Laktat 20ml/kgBB dalam larutan glukosa 5%

18

secara intravena, kemudian diikuti dengan pemberian plasma atau darah sesuai indkasi.

Setelah pemberian cairan intravena sebaknya devalues kembali kebutuhan dan kekurangan

cairan. Sebelum pembedahan, anak harus memiliki urine output sebanyak 1ml/kgBB/jam.

Untuk menurunkan demam diberikan acetaminophen suppository (60mg/ tahun umur). Jika

suhu diatas 38% pada saat masuk rumah sakit,kompres alcohol dan sedasi diindikasikan

untuk mengontrol demam. 1,9

Antibiotika sebelum pembedahan dberikan pada semua anak dengan appendists,

antibotika profilaksis mengurangi insidensi komplikasi infeksi appendicitis. Pemberian

antibiotika dihentikan setelah 24 jam selesai pembedahan. Antibiotika berspektrum luas

diberikan secepatnya sebelum ada pembakan kuaman. Pemberian antibiotika untuk infeksi

anearob sangat berguna untuk kasus-kasus perforasi appendicitis. Antibiotika diberikan

selama 5 hari setelah pembedahan atau melihat kondisi klinis penderita. Kombinasi

antibiotika yang efektif melawan bakteri aerob dan anaerob spectrum luas diberikan sebelum

dan sesudah pembedahan. Kombinasi ampisilin (100mg/kg), gentamisin (7,5mg/kg) dan

klindamisin (40mg/kg) dalam dosis terbag selama 24jam ukup efektif untuk mengontrol

sepsis dan menghilangkan komplikasi appendicitis perforas. Metronidazole aktif terhadap

bakteri gram negative dan didistribusikan dangen baik ka cairan tubuh dan jaraingan. Obat ini

lebh murah dan dapat dijadikan pengganti klindamisin. 1,2,9,10

Gambar 2: Laparaskopi dan apendektomi

Laparoskopik apendiktomi

19

Laparoskopik apendiktomi mulai diperkenalkan pada tahun 1987, dan telah sukses

dilakukan pada 90-94% kasus apendisitis dan 90% kasus apendisitis perforasi. Saat ini

laparoskopik apendiktomi lebih disukai. Prosedurnya, port placement terdiri dari pertama

menempatkan port kamera di daerah umbilikus, kemudian melihat langsung ke dalam melalui

2 buah port yang berukuran 5 mm. Ada beberapa pilihan operasi, pertama apakah 1 port

diletakkan di kuadran kanan bawah dan yang lainnya di kuadran kiri bawah atau keduanya

diletakkan di kuadran kiri bawah. Sekum dan apendiks kemudian dipindahkan dari lateral ke

medial. Berbagai macam metode tersedia untuk pengangkatan apendiks, seperti dectrocauter,

endoloops, stapling devices. 1,8,10

Laparoskopi merupakan teknik terbaru dalam operasi untuk mengeluarkan appendix.

Dengan teknik resiko pembedahan seperti perdarahan dapat dminimalkan. Selain itu,

laparotomi merupakan salah satu langkah diagnostik dalam menegakkan diagnose

appendicitis.1,8,10

Gambar 3: Sebelum dan sesudah apendektomi

Mengenai pemilihan metode tergantung pada ahli bedahnya. Apendiks kemudian

diangkat dari abdomen menggunakan sebuah endobag. Laparoskopik apendiktomi

mempunyai beberapa keuntungan antara lain bekas operasinya lebih bagus dari segi kosmetik

dan mengurangi infeksi pascabedah. Beberapa penelitian juga menemukan bahwa

laparoskopik apendiktomi juga mempersingkat masa rawatan di rumah sakit. Kerugian

laparoskopik apendiktomi antara lain mahal dari segi biaya dan juga pengerjaannya yang

lebih lama, sekitar 20 menit lebih lama dari apendiktomi terbuka. Namun lama pengerjaanya

dapat dipersingkat dengan peningkatan pengalaman. Kontraindikasi laparoskopik

apendiktomi adalah pada pasien dengan perlengketan intra-abdomen yang signifikan. 1,8,10

2.10 Komplikasi

20

Komplikasi yang sering ditemukan adalah infeksi, perforasi, abses intra

abdominal/pelvi, sepsis,syok,dehidrasi. Perforasi yang ditemukan baik perforasi bebas

maupun perforasi pada appendix yang telah mengalami pendinginan, sehingga membentuk

massa yang terdiri dari kumpulan appendix, sekum dan keluk usus.9

2.11 Prognosis

Bila ditangani dengan baik, prognosis appendix adalah baik. Secara umum angka

kematian pasien appendix akut adalah 0,2-0,8% yang lebih berhubungan dengan komplikasi

penyakitnya daripada akibat tindakan intervensi. 1,9

DAFTAR PUSTAKA

21

1. Ansari P. Appendicitis in Acute Abdomen and Surgical Gastroenterology, The Merck

Manual Professional. Available from

http://www.merck.com/mmpe/sec02/ch011/ch011e.html [date accessed : 26 August

2012]

2. Craig S. Appendicitis. Medscape, last updated July 13, 2011. Available from

http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#showall [date accessed : 26

August 2012]

3. Humes DJ., Simpson J. Acute appendicitis in BMJ volume 33.

4. Goodman PE. Appendicitis in Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide,

Companion Book, McGraw Hill, 2001.

5. Guyton, Arthur C. 1996. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Jakarta:EGC

(Penerbit Buku Kedokteran).

6. Brunicardi, F.C., et al. 2007. Schwartz`s Principle of Surgery. USA : The Mc Graw

Hill Company.

7. Universitas Sumatera Utara. Available from

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19162/4/Chapter%20II.pdf (date

accessed : 26 August 2012)

8. Santacroce L. Appendectomy, Medscape, last updated March 29, 2011. Available

from http://emedicine.medscape.com/article/195778-overview#showall [date accessed

: 28 August 2012]

9. Bedah Digestif. 2008. Apendicitis akut. Retrieved May 22, 2010, from Ilmu Bedah

UGM: http://bedahugm.net/Bedah-Digesti/Apendicitis-akut.html [date accessed : 28

August 2012]

10. Hardin, Mike. 1999. Acute Appendicitis Review and Update. Retrieved May 22, 2009,

from American Academy of Family Physicians.:

http://www.aafp.org/afp/991101ap/2027.html [date accessed : 28 August 2012]

22