Laporan pagi Tanggal 03 juni 2015Oleh :SrinowoWan Hesti

Identitas PasienNama : Nn. SUmur : 20 tahunAlamat : Batu amparPekerjaan: Swasta Agama : IslamStatus: belum kawin Tanggal masuk RS : 03 juni 2015Rencana operasi: 04 juni 2015

AnamnesisAutoanamnesis

Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah

Keluhan tambahan : Demam, Mual, muntah.

Riwayat penyakit sekarangPasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah. Sakit dirasakan hilang timbul sejak 1 tahun dan memburuk dalam waktu 2 bulan belakangan. Disertai demam yang didahului nyeri, mual, muntah hilang timbul. Nafsu makan berkurang. bertambah sakit bila pasien berjalan sehingga ia harus membungkukkan badan untuk mengurangi rasa sakitnya. Sakit berkurang jika pasien minum obat dari dokter yang udah di konsumsi kurang lebih 1tahun, Rasa sakit tidak menjalar ke pinggang.

Menurut pasien, sakit dimulai pada ulu hati, lalu berakhir pada perut kanan bawah. Awalnya pasien masih dapat melakukan aktifitas seperti biasa, namun 2 bulan SMRS pasien merasakan keluhannya semakin berat, dan 4 hari SMRS pasien merasakan tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Diare disangkal, menstruasi lancar, mentruasi terkahir 2minggu yang lalu, Keputihan disangkal pasien, perdarahan juga disangkal pasien.Pernah kedokter kandungan dan hasil usg ada kista berukuran

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak adaRiwayat Penyakit Keluarga Tidak adaBAK : Lancar, warna kuning jernih, tidak berdarah tidak berpasir, nyeri tidak ada. BAB : Lancar, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan 2-3hari sekali. Pasien makan dalam porsi cukup. CVA (-)

Status Generalis

Kesadaran : CM

GCS: E4V5M6 = 15

VS : TD : 110/80 mmHgFN: 80 X/menitRR: 16 x/menitSuhu: 36,5 C

Mata :Konjungtiva anemis (-/-)Eksoftalmus (-/-)Racoon eyes (-/-)

Kepala : Normocephal

Leher : JVP tidak meningkatTidak ada pembesaran KGBTidak ada pembesaran thyroid

THT :Hidung simetrisRhinorrhea (-)Tenggorokan tidak hiperemisMulut : sianosis (-)

Abdomen

Inspeksi- Bentuk perut datar - sikatrik (-), tidak tampak gambaran usus dan vena- Benjolan / massa (-)AuskultasiBising usus + normal.PalpasiDinding perut Supel, Nyeri tekan Mc.Burney,massa (-)Rovsing sign(+)Blumberg sign (+)Psoas sign(+)Obturator sign (-)PerkusiTimpani

Pemeriksaan Fisik

Status lokalisNyeri tekan (+)Blumberg sign (+)Massa (-)Rovsing Sign (+)RLQ

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 1 juni 2015

Pemeriksaan HasilHemoglobin 13,2 g/dlLeukosit 8.300/uLerytrosit 4,09 Trombosit332.000/uL Bleeding time 230Clotting time430Ht36%

SARAN Pemeriksaan penunjang Appendicogram

Diagnosa KerjaApendisitis kronik eksaserbasi akutDasar diagnosis : Anamnesis : - Nyeri perut kanan bawah - diikuti rasa mual, demam menggigil, dan anoreksia - Riwayat nyeri perut kanan bawah hilang timbul sejak 1 tahun lalu. Pemeriksaan Fisik - Nyeri tekan Mc.Burney (+) - Blumberg sign (+) - Rovsing sign (+) - Psoas sign (+)

Alvarado scoreAlvarado score : 6 pertimbangkan apendisitis

The Modified Alvarado ScoreSkorGejalaPerpindahan nyeri dari ulu hati ke perut kanan bawah 1Mual-Muntah1Anoreksia1TandaNyeri di perut kanan bawah2Nyeri lepas1Demam diatas 37,5 C-LaboratoriumLeukositosis-Hitung jenis leukositshift to the left-Total6

PenatalaksanaanNon medikamentosa - Rencana apendektomi - Puasa 6 jam untuk operasi - Pasang folley catheter Medikamentosa - Cairan 30 ml/kg bb/hari 1350 cc/24jam 20 tetes/ menit (IVFD RL 20 tts/menit) - Ceftriaxone 1 x 1 gram iv - Ranitidin 2 x 50 mg iv - Ketorolac 2 x 30 mg iv

PROGNOSISAd vitam : BonamAd Fungsionam : BonamAd Sanationam : Bonam

Case ReviewPasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah pada perempuanmempunyai diagnosis banding :Apendisitis kolik saluran kemih kelainan pada saluran pencernaan seperti divertikulitis, ileokolitis, typhoid, serta keganasan.

Demam pasien ini didahului oleh nyeri sehingga kemungkinan typhoid dapat disingkirkanGejala BAK dan BAB tidak ada kelainan kolik saluran kemih, divertikulitis, ileokolitis, maupun keganasan dapat disingkirkan

Case Review

NilaiModified Alvarado Scoring System adalah 6 dari 10 pasien dapat dipertimbangkan apendisiits dapat dilakukan apendektomi.Diagnosa Kerja pasien ini Apendisitis kronik eksaserbasi akut melihat adanya riwayat pasien memiliki sakit perut kanan bawah hilang timbul sejak 1tahun lalu.

Identitas pasienNama : an. Fadhil Umur : 3 tahunAlamat : kubu raya Agama : IslamTanggal masuk RS : 03 juni 2015Rencana operasi: 04 juni 2015

Anamnesis dilakukan alloanamnesisKeluhan utama : benjolan kedua pergelangan kaki.Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan benjolan di kedua pergelangan kaki lebih kurang 2 bulan. Dirasakan semakin membesar terutama yang sebelah kanan, dan org tua pasien khawatir jika benjolannya terus semakin membesar. . Nyeri (-), Gatal (-), merah (-), panas (-), demam (-) Pasien juga terlihat sering menarik penisnya ketika BAK

Riwayat penyakit dahulu : tidak ada riwayat op sebelumnya, ada ada penyakit lain yang menyerta. tidak ada keluhan yang samaRiwayat penyakit keluarga: tidak ada keluhan yang sama dikeluarga.

Pemeriksaan fisikFrekuensi nadi: 120 x /menitFrekuensi napas: 22 x/menitSuhu: 36,5 CBB : 11 kg

Status Generalis:Kulit: pucat (-), kuning (-), spider nevi (-), petekie (-), ruam (-)Kepala: normocephalMata: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Telinga : sekret (-), darah (-)Hidung: sekret (-), darah (-), deviasi septum (-)Mulut: lidah kotor (-), gusi berdarah (-)Tenggorokan: hiperemis (-), T1/T1Leher: KGB tidak terdapat pembesaranDada: Simetris

Paru-ParuInspeksi : statis (normochest) dan dinamis (pergerakan dada simetris)Palpasi: fremitus taktil sama pada kedua paruPerkusi: sonor pada seluruh lapangan paruAuskultasi: suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, SIC 5Perkusi: Batas atas: SIC 2 linea parasternalis sinistra Batas kanan : SIC 3-4 linea sternalis dextra Batas kiri : SIC 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistraAuskultasi: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

AbdomenInspeksi: datar, tidak terdapat pelebaran venaAuskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)Ekstremitas atasRegio kanan: akral hangat, tidak terdapat oedemRegio kiri: akral hangat, tidak terdapat oedemEkstremitas BawahRegio kanan: akral hangat, tidak terdapat oedemRegio kiri: akral hangat, tidak terdapat oedem

Status lokalisasia/r. ankle joint anteriorIook : Tampak benjolan sebesar telur puyuh, warna kulit pada benjolan sama dengan warna kulit sekitar.

feel: Teraba massa dengan diameter 1cm sebelah kiri dan 2 cm sebelah kanan. Konsistensi kenyal, permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (-), mobile.

Move : ROM ankle joint bebas aktif pasif

Pemeriksaan laboratoriumHb: 12,6 gr%Ht: 34 vol%Leu: 5.900 /mm3Trombosit: 321.000 /mm3Bleeding time : 330Clothing time : 530

Diagnosis banding Ganglion ankle joint bilateral dd kista ateroma Phimosis

TatalaksanaPre op eksisi + sirkumsisi Puasa 4 jam sebelum operasiIVFD D51/4 NS 42 tetes/ menit Ceftriaxone 1 x 300 mg iv

Prognosis Ad vitam : BonamAd Fungsionam : BonamAd Sanationam : Bonam

Terima kasih ^_^