BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI

Polip berasal dari bahasa Yunani dari kata polypus yakni pertumbuhan

yang menonjol. Polip merupakan ekresensi sakit atau pertumbuhan menonjol dari

selaput lender; secara klasik digunakan untuk pertumbuhan selaput lender hidung,

sekarang istilah ini digunakan untuk tonjolan dari setiap selaput lender. Anus atau

ani meupakan muara distal atau terminal dari saluran cerna (Dorland, 2002).

II.2. EPIDEMIOLOGI

Polip anus/rektal kebanyakan merupakan suatu tumor jinak, namun polip

tipe villous dan herediter dapat mengarah pada keganasan. Polip rektal dapat

merupakan suatu lesi precancerous dari rectum. Kanker kanalis atau kanker pada

anus sangat jarang terjadi dan terjadi sekitar 2% dari seluruh keganasan

kolorektal. (Brunicardi, 2006). Polip anus dan rektal terjadi pada pria pada usia

lebih dari 55 tahun dan pada wanita sekitar usia 45 sampai lebih dari 60 tahun.

Pada anak-anak juga dapat terjadi polip rektal yang disebut juvenile polip,

umumnya terjadi pada usia kurang dari 10 tahun yang didominasi dengan keluhan

berak berdarah. (Gupta, 2004)

II.3. ANATOMI

Pembagian anatomi dari usus besar :

Kolon

Rectum

Kanalis analis

Anus merupakan bagian terluar dari saluran pencernaan dan rectum

merupakan bagian terbawah dengan panjang 10-15 cm dari usus besar. Kanalis

analis dimulai dari anorektal junction samapai ke anal verge. Kanalis analis

berukuran kira-kira 4 cm. batas antara kanalis dan anus disebut garis anorektum,

garis mukokutan, linea pektinata atau linea dentata. linea pectinea / linea dentata

yang terdiri dari sel-sel transisional. Dari linea ini kearah rectum ada kolumna

rectalis (Morgagni), dengan diantaranya terdapat sinus rectalis yang berakhir di

kaudal sebagai valvula rectalis. Didaerah ini terdapat kripta anus dan 4-8 muara

kelenjar anus antara kolumna rektum. infeksi yang terjadi disini dapat

menimbulkan abses anorektum yang dapat menimbulkan fistel. (Gupta, 2004).

Lekukan antar sfingter sirkuler dapatdiraba didalam kanalis analis sewaktu

melakukan colok dubur dan menunjukkan batasantara sfingter interna dan sfingter

eksterna (garis Hilton). Cincin sfingter anusmelingkari kanalis analis dan terdiri

dari sfingter intern dan sfingter ekstern. sisi posterior dan lateral cincin ini

terbentuk dari fusi sfingter intern, oto longitudinal, bagian tengahdari otot levator

(puborektalis), dan komponen m.sfingter eksternus.

Pendarahan arteri

Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a. mesenterika

inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan.

Cabang yang kanan bercabang lagi. Letak ketiga cabang terakhir ini mungkin

dapat menjelaskan letak hemoroid dalam yang khas yaitu dua buah di setiap

perempat sebelah kanan dan sebuah diperempat lateral kiri. Arteri hemoroidalis

medialis merupakan percabangan anterior a. iliaka interna, sedangkan a.

hemoroidalis inferior adalah cabang a. pudenda interna. Anastomosis antara

arkade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi kolateral yang

mempunyai makna penting pada tindak  bedah atau sumbatan aterosklerotik

didaerah percabangan aorta dan a. iliaka. Anastomosis tersebut ke pembuluh

kolateral hemoroid inferior dapat menjamin perdarahan di kedua ekstremitas

bawah. Perdarahan di pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya

sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid intern menghasilkan darah

segar yang berwarna merah dan bukan darah vena warna kebiruan.

Pendarahan vena

Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan

berjalan kearah kranial kedalam v. mesenterika inferior dan seterusnya melalui v.

lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan ronggga perut

menentukan tekanan di dalamnnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai

embolus vena didalam hati, sedangkan embolus septik dapat menyebabkan

pileflebitis, v. hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam v. pudenda

interna dan v. hemoroidalis dapat menimbulkan keluhan hemoroid.

Penyaliran limfe

Pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan

isinya menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus

mengalir sampai ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus

dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rektum di atas

garis anorektum berjalan seiring dengan v. hemoroidalis superior dan melanjut ke

kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi

karsinoma rektum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfe ini.

(Brunicardi,2006).

II.4. KLASIFIKASI POLIP

Secara histologis polip kolon dan rektum diklasifikasikan menjadi dua

kelompok utama, yaitu polip nonneoplastik dan neoplastik. Polip non-neoplastik

termasuk polip mukosa, polip hiperplastik, polip juvenile, Peutz-Jeghers polip,

dan polip inflamasi. Polip neoplastik termasuk adenoma, yang dapat diidentifikasi

secara histologis sebagai adenoma tubular, adenoma tubulovillous, atau adenoma

villous.

II.4.1. Polip non-neoplastik

a. Hamartoma

Hamartoma ditandai oleh pertumbuhan yang cepat dari komponen

kolon normal, seperti epithelium dan jaringan penghubung. Hamartoma

tidak mempunyai potensi mengalami penyebaran dan kurang atipic atau

invasif. Juvenil polip dan sindrom Peutz-Jegher dikarakteristikan sebagai

Hamartoma.

b. Juvenile Polyps

Polip juvenile dapat ditemukan di seluruh kolon namun paling

sering ditemukan pada daerah rektosigmoid. Polip ini paling sering terjadi

pada berusia kurang dari 5 tahun, tetapi juga ditemukan pada orang

dewasa segala usia; dalam kelompok yang terakhir, kelainan ini dapat

disebut sebagai polip retensi. Apapun terminologinya, lesi biasanya besar

pada anak (diameter 1 sampai 3 cm) tetapi lebih kecil pada orang dewasa;

lesi berbentuk bulat, licin atau sedikit berlobus, dan sekitar 90% memiliki

tangkai, dimana panjangnya hingga 2 cm. Secara umum polip ini terbentuk

sendiri-sendiri dan terletak di rectum. Biasanya polip mengalami regresi

spontan dan tidak bersifat ganas.

Gejala klinis utama adalah perdarahan spontan dari rectum yang

sering tidak disertai nyeri, kadang disertai lendir. Karena selalu bertangkai,

dapat menonjol keluar dari anus pada saat defekasi. Pada sebagian kasus

polip dapat terpuntir di tangkainya sehingga mangalami infark.

c. Sindrom Peutz-Jeghers

Peutz-Jeghers polip merupakan polip non-neoplastic yang biasanya

berukuran dari 1 mm sampai 3 cm, biasanya multiple dan mempunyai

tangkai. Secara makrokopis, polip ini menyerupai permukaan lobular dari

adenomas. Secara mikroskopik, mukosa muskularis yang terarborsi

tertutup oleh mukosa yang berisi kelenjar, dan lapisan propria. Gejalanya

meliputi muntah, pendarahan dan sakit pada perut bagian bawah.

d. Polyp inflammatory

Polip inflamasi biasanya terjadi selama fase regeneratif dari

peradangan mukosa pada kolon seperti yang terjadi pada ulceratif kolitis,

penyakit Crohn, kolitis amoeba, dan disentri bakteri. Terbentuknya polip

inflamasi, bagaimanapun, terjadi sebagai akibat dari ulserasi tanpa

penyebab yang jelas, sehingga terdapatnya polip inflamatory tidak selalu

menunjukkan suatu proses inflamasi kronis di kolon. Polip dapat kecil atau

besar, dan polip yang berukuran besar dapat menyerupai neoplasma. Pada

periode post inflamasi, polip dapat mengandung jaringan granulasi, tetapi

jaringan tersebut kemudian akan terdistorsi kembali oleh mukosa yang

normal.

e. Polyp Hyperplastic

Polip hiperplastik merupakan polip kecil yang berdiameter 1-3 mm

yang berasal dari epitel mukosa yang hiperplastik dan metaplastik. Polip

mungkin hanya satu, tetapi umumnya multiple. Walaupun dapat

ditemukan dimana saja dikolon, pada lebih dari separuh kasus polip

ditemukan di daerah rectosigmoid.

Umumnya polip ini tidak bergejala, tetapi harus dibiopsi untuk

diagnosis histologik. Secara histologis, polip mengandung banyak kriptus

yang dilapisi oleh sel epitel absorptif atau sel goblet berdiferensiasi baik,

dipisahkan oleh sedikit lamina propria. Walaupun sebagian besar polip

hiperplastik tidak berpotensi menjadi ganas, sekarang disadari bahwa

sebagian dari apa yang disebut sebagai polip hiperplastik di sisi kanan

kolon mungkin merupakan prekursor karsinoma kolorektum. Polip-polip

ini memperlihatkan instabilitas mikrosatelit dan dapat menimbulkan

kanker kolon akibat ketidaksesuaian jalur regeneratif.

II.4.2. Polip Neoplastik

a. Polip Adenomatosa

Adenoma merupakan suatu lesi premaligna. Banyak suatu

adenokarsinoma pada usus besar merupakan suatu progresivitas dari

perkembangan mukosa normal yang menjadi adenoma kemudian

berkembang menjadi karsinoma. Polip adenomatosa adalah polip asli yang

bertangkai dan jarang ditemukan pada usia di bawah 21 tahun. Insidens

meningkat sesuai dengan meningkatnya usia. Gambaran klinis umunya

tidak ada, kecuali perdarahan dari rectum dan prolaps anus disertai

anemia. Letaknya 70% di sigmoid dan rectum. Polip ini bersifat

pramaligna sehingga harus diangkat setelah ditemukan. Potensi keganasan

dari polip adenomatosa tergantung dari ukurannya, perkembangannya dan

derajat epitel atipikal

Karena polip adenomatosa mungkin berkembang menjadi kelainan

premaligna dan kemudian menjadi karsinoma, sebaiknya setiap adenoma

yang ditemukan dikeluarkan. Berdasarkan kemungkinan ini dianjurkan

untuk melakukan pemeriksaan berkala seumur hidup pada penderita polip

adenomatosa multiple atau mereka yang pernah menderita polip

adenomatosa. Polip adenomatosa ini dapat  berupa tubule, tubulovilous

dan vilous

Tubulus adenoma yang khas ialah kecil, sferis dan bertangkai

dengan permukaan yang licin. Villous adenoma biasanya besar dan sessile

dengan permukaan yang tidak licin. Tubulovilous adenoma adalah

campuran dari kedua jenis adenoma tersebut. Villous adenoma terjadi pada

mukosa dengan perubahan hyperplasia berpotensi ganas, terutama pada

penderita yang berusia lanjut. Villous adenoma mungkin didapatkan agak

luas di permukaan selaput lendir rektosigmoid sebagai rambut halus. Polip

ini kadang memproduksi banyak sekali lendir sehingga menimbulkan diare

berlendir yang mungkin disertai hipokalemia.

b. Polip Neoplastik Herediter

Poliposis kolon atau poliposis familial merupakan penyakit

herediter yang jarang ditemukan. Riwayat keluarga ditemukan menyertai

sepertiga kasus dimana terjadi penurunan genetic. Gejala pertama timbul

pada usia 13-20 tahun. Frekuensinya sama pada pria dan wanita. Polip

yang tersebar diseluruh kolon dan rectum ini umunya tidak bergejala.

Kadang timbul mulas atau diare disertai perdarahan rectum. Biasanya

sekum tidak terkena. Resiko keganasan 60% dan sering multiple.

Sedapat mungkin segera dilakukan kolektomi disertai anastomosis

ileorektal dengan kantong ileum dan reservoir. Pada penderita ini harus

dilakukan pemeriksaan endoskopi seumur hidup karena masih ada sisa

mukosa rectum. Setelah kolektomi total, dapat dilakukan ileokutaneostomi

(biasanya disingkat ileostomi) yang merupakan anus preternaturalis pada

ileum. Karena kanalis anus tidak dilengkapi poliposis, dapat juga

dilakukan anoileostomi dengan dibuat reservoir dari ileum terminal.

Untuk pencegahan, semua anggota keluarga sebaiknya dilakukan

pemeriksaan genetic untuk mencari perubahan kromosom dan diperiksa

secara berkala untuk mengurangi resiko karsinoma kolon, yaitu dengan

endoskopi atau foto enema barium. Peran endoskopi sangat berperan

dalam penanganan poliposis. Biopsy jaringan dan polipektomi biasanya

dikerjakan secara bersamaan.

Sindrom gardner merupakan penyakit herediter yang terdiri dari

poliposis kolon disertai osteoma, tumor epidermoid multiple, kista

sebaseus dan tumor dermoid. Terapi dan pencegahannya sama dengan

yang dilakukan pada poliposis kolon.

II.5. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Etiologi dan patofisiologi dari polip anus belum banyak diketahui.

Kemungkinan terdapat keterkaitan dengan factor genetic, diet, hygiene (Gupta,

2004) dan factor inflamasi seperti infeksi virus HPV (Penninger, 2001) yang

menyebabkan perubahan dari sel epitel

II.6. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinis pada kelainan anorektal (Gupta, 2004) dan (Brunicardi, 2006):

a. Nyeri daerah anorektal

Merupakan gejala yang paling sering dan terkadang merupakan gejala

sekunder dari fisura ani, abses perirecktal maupun karena fistula. Lebih

jarang lagi dapat disebabkan oleh neoplasma anal canal, infeksi kulit

perianal, spasme kulit.

b. Perdarahan GI tract bagian bawah

Sering menjadi keluhan pasien datang ke rumah sakit.

c. Konstipasi dan obstruksi defekasi

Merupakan gejala yang sering terjadi, yang dapat disebabkan oleh

metabolic, farmakologik, endokrin, psikologis dan juga striktur ataupun

adanya massa yang sebaiknya diperiksa lebih lanjut dengan kolonoskopi

atau barium enema.

d. Diare dan sindrom iritasi pencernaan

Diare juga merupakan gejala yang umum terjadi pada orang dengan

gangguan pada kolorektal. Dapat disebabkan oleh infeksi karena

gastroenteritis. Diare berdarah dan nyeri merupakan tanda dari colitis,

sigmoidoskopi atau kolonoskopi dapat membantu penegakan diagnosis.

e. Nyeri perut

Merupakan gejala non spesifik. Nyeri perut ini berkaitan dengan keadaan

inflamasi/neoplastic, perforasi ataupun adanya perforasi.

f. Nyeri pelvis

Nyeri pelvis dapat berasal dari kolon bagian distal ataupun dari rectum.

Inkontenensia faltus atau alvi

g. Pruritus ani

Discharge dari anus atau sekitar anus

II.7. DIAGNOSIS

a. Anamnesis

Sesuaikan dengan gejala klinis pasien

b. Pemeriksaan fisik

Inspeksi : dapat ditemukan adanya erosi sekitar anus, produksi mukosa

berlebih, massa yang “protrude”

c. Rectal tauche sangat penting untuk diagnosis. Untuk mengetahui adanya

hemoroid, fisura ani, bahkan tumor rectum dan polip. (Brunicardi, 2006).

d. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan : (Schwart, ) dan (Bhalla,

2011)

1. Endoskopi

a) Anoscopi dapat digunakan untuk pemeriksaan kanalis analis dan

dapat memeriksa sekitar 6-8 distal dari anus. Anoskopi juga dapat

digunakan sebagai diagnostic dan terapeutik (Rubber band ligase

dari hemoroid)

b) Protoskopi digunakan untuk memeriksa rectum dan distal dari

kolon sigmoid dan dapat digunakan sebagai terapeutik (seperti

polipektomi, elektrokoagulasi, detorsi dari volvulus di sigmoid)

c) Sigmoidoskopi atau kolonoskopi digunakan sebagai visualisasi dari

kolon dan rectum. Sigmoidoskopi dapat memeriksa sejauh 60 cm

yakni sejauh fleksura splenikus.pasien dapat mentoleransi

procedure ini tanpa sedasi. Kolooskopi dapat memeriksa sejauh

100-160 dan dapat memeriksa seluruh kolon dan ileum terminalis.

Procedure ini memerlukan sedasi sehingga komplit oral

preparation sangat diperlukan karena jika tidak akan menimbulkan

rasa tidak nyaman pada pasien.

2. Imaging

a) Foto X-ray untuk mengetahui apakah terdapat obstruksi,

banyaknya udara dalam usus, dll

b) CT scan dapat mengetahui staging dari karsinoma kolorektal, dan

dapat mengetahui adanya inflamasi bowel disease atau ada iskemia

c) MRI untuk mengevaluasi adanya lesi pada pelvic atau tidak. Lebih

efektif untuk mengetahui adanya metastase ke tulangatau

penyebaran dari tumor rectum

d) Endoanal ultrasound untuk mengetahui dan mengevaluasi

kedalaman dari invasi neoplastic anal dan rektum

3. FNAB dan biopsy untuk mengetahui jenis sel dan sitology sel

4. Pemeriksaan laboratorium umumnya untuk menemukan adanya

perdarahan darah samar, anemia, ataupun ketidakseimbangan

elektrolit.

II.8. DIAGNOSIS BANDING

Polip fibroepitelial seringkali memiliki diagnosis banding dengan

papilloma squamous. Polip Fibroepitelial merupakan tumor jinak yang terdiri dari

jaringan myxoid atau kolagen /jaringan ikat yang diliputi dengan epitel squamous.

Polip ini terdiri dari mononukleasi dan multinukleasi sel stroma dengan

fibroblastic dan myofibroblastiv serta sel mast. Etiologi polip ini berhubungan

dengan response dari anoderm modified sebagi respon hipertrofi dari iritasi,

perlukaan ataupun infeksi. Selain itu, polip fibroepitelial sering dikaitkan dengan

fisura ani kronik dan juga hemoroid. Polip fibroepitelial ini mungkin mengalami

prolaps, berdarah atau dapat menyebabkan ketidaknyamanan daerah anus namun

tidak dihubungkan dengan pruritus ani. Simptomatik atau polip fibroepitelial yang

besar harus segera disingkirkan/diobati. Terapinya ialah eksisi yang mungkin

membutuhkan anestesi regional.

II.9. PENATALAKSANAAN

Penatalaksaan polip pada kolon dan rectum dilakukan berdasarkan tiga hal

yaitu karena polip tersebut memberikan suatu gejala yang menggangu, karena

polip tersebut mungkin bersifat ganas ketika pertama kali ditemukan, atau karena

polip tersebut dapat menjadi suatu keganasan nantinya.

a. Polypectomy

Dalam kasus polip yang bertangkai dan berkonsistensi keras,

pengangkatan polip seiring dengan dilakukannya kolonoskopi merupakan

tindakan kuratif yang sering dilakukan. Polip diangkat selama kolonoskopi

dengan menggunakan pisau bedah atau lingkaran kawat yang dialiri arus

listrik. Kekambuhan polip kolon setelah 1 tahun dilakukan polypectomy

jarang dijumpai namun pemeriksaan kolonoskopi ulang pada 3-12 bulan

setelah dilakukannya polipektomi terkadang dianjurkan apabila terdapat

keraguan apakah polip kolon telah sepenuhnya hilang dan/atau mempunyai

resiko keganasan.

b. Endoscopic Mucosal Resection (EMR)

Endoscopic Mucosal Resection kini telah menjadi tehnik standar untuk

melakukan reseksi pada polip kolorektal luas yang tidak bertangkai.

Penggunaan EMR ini terutama dipertimbangkan pada polip kolorektal yang

tidak bertangkai dengan ukuran lebih dari 1 cm. Komplikasi yang kadang

terjadi dari penggunaan tehnik EMR ini adalah terjadinya perdarahan dan

mikroperforasi. Mikroperforasi yang diketahui terlambat merupakan indikasi

untuk dilakukanya laparotomi.10

c. Laparoscopic Colectomy

Prosedur Laparoscopic Colectomy terutama dilakukan pada kasus

polip kolorektal yang tidak dapat direseksi dengan endoskopi misalkan pada

polip yang mengenai lebih dari sepertiga kolon atau pada polip tidak

bertangkai yang luas. Prosedur ini dikatakan merupakan prosedur yang aman

dilakukan karena sedikitnya komplikasi yang terjadi.11

d. Reseksi kolon

Dalam kasus polip kolon yang dikaitkan dengan poliposis familia,

reseksi sering menjadi satu-satunya pilihan penatalaksanaan. Reseksi kolon

juga dianjurkan untuk pasien dengan kolitis ulseratif kronis yang ditemukan

terdapatnya sel-sel yang mengalami displasia. Reseksi bedah mungkin

dianjurkan pada polip yang berukuran besar, polip tidak bertangkai yang sulit

untuk diangkat atau polip kolon yang terus mengalami kekambuhan meskipun

telah dilakukan polipektomi dengan endoskopi.

Beberapa pilihan operasi harus yang dapat dilakukan adalah kolektomi

total, kolektomi subtotal, atau reseksi segmental. Pemeriksaan histologis

terhadap spesimen yang telah didapatkan sangat dianjurkan untuk dilakukan.

Hal ini untuk mengetahui kemungkinan keganasan suatu polip dan berperan

untuk rencana penatalaksanaan selanjutnya.

II.10. PROGNOSIS

Tingkat kekambuhan adenoma vilosum pada daerah eksisi sekitar 15%

dari kasus setelah penanganan lokal dilakukan. Adenoma tubuler jarang kambuh,

akan tetapi kasus baru dapat muncul kembali, serta pada pasien yang memiliki

adenoma jenis apapun memiliki resiko lebih besar untuk terjadinya

adenocarsinoma daripada populasi umum. Resiko untuk terjadinya tumor

metachronous setelah dilakukan eksisi dari adenoma kolorektal akan lebih besar

apabila terdapat indeks lesi multipel atau bila adenoma sessile, villous, atau

diameternya lebih dari 2 cm. resiko lebih besar pada laki-laki daripada

perempuan. Pada satu studi, resiko kumulatif dari perkembangan lebih jauh dari

adenoma adalah linear sepanjang waktu, mencapai sekitar 50% setelah tindakan

menghilangkan satu atau lebih adenoma kolorectal, insidens kumulatif dari kanker

pada populasi yang sama meningkat menjadi 7% dalam 15 tahun. Apabila kolon

dibersihkan dengan kolonoskopi total saat dilakukan eksisi polip, kolonoskopi

lanjutan pada 3 tahun kemudian sama efektif dengan kolonoskopi pada 1 dan 3

tahun kemudian untuk mencegah perkembangan neoplasma yang membahayakan.