BAB ITINJAUAN kasus PNEUMONIA

I. IDENTITAS PASIENNama: An. FJUmur: 8 BulanJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Kampung KemangMasuk IGD : 31 May 2015 pukul 00.00Masuk Bangsal: 31 May 2015 pukul 09.00Ruang Rawat: Bougenvile Atas

II. Anamnesis (31 may 2015)Berdasarkan Alloanamnesa dari Ibu PasienKeluhan Utama:Sesak napas yang semakin memberat sejak 4 jam sebelum masuk RS.Keluhan Tambahan :Demam (+), Batuk berdahak (+), Pilek (+)

Riwayat Penyakit Sekarang:1 minggu sebelum masuk RS, pasien mengalami batuk berdahak. Batuk tidak muncul pada waktu tertentu. Pasien sudah berobat ke RS lain tapi tidak ada perubahan.4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam pada malam hari, suhu diukur 38C. Demam dirasakan naik turun. Demam tidak disertai dengan kejang. Batuk berdahak masih menetap. Batuk berdahak warna putih kehijauan. Riwayat tersedak sebelumnya disangkal. Pilek berwarna putih kehijauan. Saat itu, pasien dibawa berobat ke Puskemas dan mendapatkan obat penurun panas dan obat batuk pilek. Batuk dan pilek tidak berkurang, demam juga hanya turun jika diberi obat penurun panas, setelah itu demam naik kembali. Ibu pasien menyangkal adanya penurunan berat badan drastis dalam tiga bulan ini. Napas berbunyi ngik-ngik juga disangkal.BAK normal, frekuensi ganti pampers 3-4 kali sehari kondisi pampers penuh. BAB normal, frekuensi ganti pampers 2-3 kali sehari.Satu hari sebelum masuk RS, pasien tampak lemas dan nafsu makan berkurang. Batuk pilek dan demam masih ada. Demam disangkal, tidak disertai dengan kejang.4 jam sebelum masuk RS, pasien terlihat napasnya cepat dan sesak. Sesak muncul perlahan-lahan. Sesak tidak muncul tiba-tiba karena udara dingin ataupun debu. Pasien menjadi lebih cepat lelah menetek, kira-kira sekitar 5 menit menetek lalu pasien melepas. Berdasarkan pengakuan ibu pasien, pasien tampak biru.Di IGD pasien dipasang selang oksigen dan mendapatkan terapi uap satu kali. Setelah diuap, ibu mengaku pasien batuk-batuk kemudian memuntahkan dahak berlendir, warna putih, tidak berdarah.

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat tersedak disangkal. Riwayat alergi obat dan susu formula disangkal. Riwayat asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:Keluhan yang sama seperti pasien di keluarga disangkal. Riwayat kontak dengan penderita TB di keluarga maupun lingkungan sekitar disangkal. Riwayat alergi, asma, penyakit jantung disangkal

Riwayat Sosial dan Lingkungan :Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk. Kebersihan dalam rumah cukup diperhatikan. Ibu rajin membersihkan rumah. Pasien tinggal bersama Ayah, Ibu, dan Nenek pasien. Pasien tidak tinggal dekat jalanan maupun pabrik. Namun ayah pasien adalah perokok dan kadang kadang sering merokok di dalam rumah.

Riwayat Antenatal :Kontrol kehamilan rutin di bidan. Demam, batuk-pilek, keputihan, infeksi lain, tekanan darah tinggi disangkal. Diberikan suplemen zat besi mulai trimester ke 2. Kesan : normalRiwayat Persalinan :Pasien merupakan anak pertama, lahir di bidan, cara persalinan pervaginam, cukup bulan (38-39 minggu), berat lahir 3100 gram, panjang lahir 50cm, menangis spontan, kelainan bawaan (-), riwayat kuning maupun biru (-). Kesan : Lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan

Riwayat Imunisasi :Imunisasi biasanya dilakukan di puskesmas. Imunisasi yang telah dilakukan BCG, Polio, Hepatitis B, dan DPT. Ibu Pasien lupa waktunya kapan. Imunisasi yang belum dilakukan adalah campak. Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur menurut rekomendasi Depkes.

Riwayat Makan :0 6 bulan: ASI eksklusif6 8 bulan (sekarang): ASI + Makanan Pendamping (Bubur cerelac, Buah, Biskuit) frekuensi 3x sehari, 1 porsi = 1 mangkuk kecilKesan : Kualitas baik, kuantitas baik

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan : Personal Sosial : saat ini pasien sudah dapat menatap muka, tersenyum, mengamati tangan, berusaha meraih mainan, memegang biskuit sendiri Motorik Halus : saat ini pasien sudah dapat menoleh ke samping kanan dan kiri, berusaha meraih mainan, memegang biskuit sendiri Bahasa : saat ini pasien sudah dapat bersuara, berteriak, menoleh ke arah suara, mengoceh Motorik Kasar : saat ini pasien kepala sudah bisa tegak ketika didudukan, duduk tanpa berpeganganKesan : Tumbuh kembang normal

III. PEMERIKSAAN FISIK (21 FEBRUARI 2015 PUKUL 22.30)Status GeneralisKesan Umum

Kesadaran:

:Tampak sakit sedang, tampak sesak, kesan status gizi cukupCompos mentis

Tanda Vital:N : 100x/mnt, isi cukup, kuat angkat, reguler RR : 48x/menitS : 37,8CSpO2 : 90% (tanpa memakai nasal kanul)

Status Antropometri:BB : 9,2 kg BB/U : 0 < z score < 2 ( normal)PB : 70 cm PB/U : -2 < z score < 0 (normal) BB/PB : 0 50 kali/menit pada anak umur 1 tahun 5 tahun : > 40 kali/menit Pneumonia BeratTerdapat batuk dan/atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut : Kepala terangguk angguk Pernapasan cuping hidung Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam Foto rontgen dada menunjukan gambaran pneumonia (infilrat luas, konsolidasi, dll)Selain itu dapat ditemukan pula hal berikut ini : Napas cepat : Anak umur < 2 bulan : > 60 kali /menit Anak umur 2 11 bulan : > 50 kali/menit Anak umur 1 5 tahun : > 40 kali/menit Anak umur > 5 tahun : > 30 kali/menit Suara merintih (grunting) pada bayi muda Pada auskultasi terdengar : Crackles (ronki) Suara pernapasan menurun Suara pernapasan bronkialDalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai : Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya Kejang, letargis atau tidak sadar Sianosis Distres pernapasan berat

II.11. Diagnosis Banding

DiagnosisGejala klinis yang ditemukan

Bronkiolitis episode pertama wheezing pada anak umur < 2 tahun hiperinflasi dinding dada ekspirasi memanjang gejala pada pneumonia juga dapat dijumpai kurang atau tidak ada respon dengan bronkodilator

Tuberculosis (TB) riwayat kontak positif dengan pasien TB dewasa uji tuberculin positif (10 mm, pada keadaan imunosupresi 5 mm) pertumbuhan buruk/kurus atau berat badan menurun demam ( 2 minggu) tanpa sebab yang jelas batuk kronis ( 3 minggu)pembengkakan kelenjar limfe leher, aksila, inguinal yang spesifik. Pembengkakan tulang/sendi punggung, panggul, lutut, falang.

Asma riwayat wheezing berulang, kadang tidak berhubungan dengan batuk dan pilek hiperinflasi dinding dada ekspirasi memanjangberespon baik terhadap bronkodilator

Tabel 5. Diagnosis banding anak yang datang dengan keluhan batuk dan atau kesulitan bernafas

II.12. PenatalaksanaanSebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi perawatan terutama berdasarkan berat-ringannya penyakit, misalnya toksis, distres pernapasan, tidak mau makan/minum, atau ada penyakit dasar yang lain, komplikasi, dan terutama mempertimbangkan usia pasien. Neonatus dan bayi kecil dengan kemungkinan klinis pneumonia harus dirawat inap.

BayiAnak

Saturasi oksigen < 92%, sianosisSaturasi oksigen 60 kali/menitFrekuensi napas > 50 kali/menit

Distres pernapasan, apnea intermiten, atau gruntingDistres pernapasan

Tidak mau minum/menetekGrunting

Keluarga tidak bisa merawat di rumahTerdapat tanda dehidrasi

Keluarga tidak bisa merawat di rumah

Tabel 6. Kriteria rawat inap pneumonia2

Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan antibiotik yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi pemberian cairan intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam basa, elektrolit, dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan analgetik/antipiretik. Penyakit penyerta harus ditanggulangi dengan adekuat.Penggunaan antibiotik yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan pengobatan. Terapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia yang diduga disebabkan oleh bakteri.Identifikasi dini mikroorganisme penyebab tidak dapt dilakukan karena tidak tersedianya uji mikrobiologis cepat. Oleh karena itu, dipilih berdasarkan pengalaman empiris yakni didasrkan pada kemungkinan etiologi penyebab dengan mempertimbangkan usia dan keadaan klinis pasien serta epidemiologis. Pneumonia rawat jalanPada pneumonia rawat jalan dapat diberikan antibiotik lini pertama secara oral, misalnya amoksisilin atau kotrimoksazol. Pada pneumonia ringan berobat jalan, dapat diberikan antibiotik tunggal oral dengan efektifitas yang mencapai 90%. Dosis yang digunakan adalah Kotrimoksazol (4mg TMP/kgBB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari atau Amoksisilin (25mg/kgBB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari. Untuk pasien HIV diberikan selama 5 hari.Anjurkan Ibu untuk memberi makan anak. Nasihati Ibu untuk kontrol ulang anaknya setelah 2 hari ke RS, atau lebih cepat jika keadaan anak memburuk, tidak bisa minum atau menyusu.Ketika anak kembali : Jika pernapasannya membaik (melambat), demam berkurang, nafsu makan membaik, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 3 hari Jika frekuensi pernapasan, demam, dan nafsu makan tidak ada perubahan, ganti ke antibiotik ke lini kedua dan nasihati ibu untuk kembali lagi. Jika ada tanda pneumonia berat, rawat anak di rumah sakit dan tangani sesuai pedoman di bawah ini.

Pneumonia rawat inapBeri ampisilin/amoksisilin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), harus dipantau 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberikan respons yang baik maka diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah sakit dengan amoksisilin oral (15mg/kgBB/kali diberikan 3 kali sehari) untuk 5 hari berikutnya.Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam atau terdapat keadaan yang berat (tidak dapat menyusu atau minum/makan, ata memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau tidak sadar, sianosis, distress pernapasan berat) maka ditambahkan kloramfenikol (25 mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam).Bila pasien datang dengan keadaan klinis berat, segera berikan oksigen dan pengobatan kombinasi ampisilin-kloramfenikol atau ampisilin-gentamisin. Sebagai alternatif, beri seftriakson (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari).Apabila diduga pneumonia stafilokokal, ganti antibiotik dengan gentamisin (7,5 mg/kgBB IM sekali sehari) dan kloksasiklin (50 mg/kgBB IM atau IV setiap 6 jam) atau klindamisin (15 mg/kgBB/hari-3 kali pemberian). Bila keadaan anak membaik, lanjutkan klosasiklin (atau diklosasiklin) secara oral 4 kali sehari sampai secara keseluruhan mencapai 3 minggu, atau klindamisin secara oral selama 2 minggu. Tatalaksana UmumPasien dengan saturasi oksigen < 92% pada saat bernapas dengan udara kamar, harus diberikan terapi oksigen dengan kanul nasal, head box, atau sungkup untuk mempertahankan saturasi oksigen >92% Pada pneumonia berat atau asupan per oral kurang, diberikan cairan intravena dan dilakukan balans cairan ketat Fisioterapi dada tidak bermanfaat dan tidak direkomendasikan untuk anak dengan pneumonia Anitipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk menjaga kenyaman pasien (Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali) Nebulisasi dengan 2 agonis dan/atau NaCl dapat diberikan untuk memperbaiki mucocilliary clearance Pasien yang mendapatkan terapi oksigen harus diobservasi setidaknya setiap 4 jam sekali, termasuk pemerikaan saturasi oksigen Nutrisi Pada anak dengan distres pernapasan berat, pemberian makanan per oral, harus dihindari. Makanan dapat diberikan lewat nasogastric tube (NGT) atau intravena. Tetapi harus diingat bahwa pemasangan NGT dapat menekan pernapasan, khusunya pada bayi/anak dengan ukuran lubang hidung kecil. Jika memang dibutuhkan sebaiknya menggunakan yang terkecil. Perlu dilakukan pemantauan balans cairan agar anak tidak mengalami overhidrasi karena pada pneumonia berat terjadi peningkatan sekresi hormon antidiuretik Kriteria pulang: Gejala dan tanda pneumonia menghilang Asupan peroral adekuat Pemberian antibiotik dapat diteruskan dirumah (peroral) Keluarga mengerti dan setuju untuk pemberian terapi dan rencana kontrol dan kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan dirumah.

II.13. KomplikasiKomplikasi dari pneumonia adalah : Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang. Empiema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang. Infeksi sitemik Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

II.14. Prognosis6Sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan.Interaksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui. Infeksi berat dapat memperburuk keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial tubuh. Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Kedua-duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi bersama-sama dengan infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar dibandingkan dengan dampak oleh faktor infeksi dan malnutrisi apabila berdiri sendiri.

II.15. Pencegahan5Pneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya bronkopneumonia ini.Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh kaita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan teratur, menjaga kebersihan, beristirahat yang cukup, rajin berolahraga, dan lainnya. Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi antara lain. Vaksinasi pneumokokusDapat diberikan pada umur 2,4,6, 12-15 bulan. Pada umur 17-12 bulan diberikan 2 kali dengan interval 2 bulan ; pada usia > 1 tahun di berikan 1 kali, namun keduanya perlu dosis ulangan 1 kali pada usia 12 bulan atau minimal 2 bulan setelah dosis terakhir. Pada anak umur di atas 2 tahun PCV diberikan cukup 1 kali.

BAB IVPEMBAHASAN

Pasien seorang anak laki-laki usia 8 bulan masuk rumah sakit melalui IGD tanggal 31 May 2015 dengan keluhan utama sesak yang bertambah berat sejak 4 jam sebelum masuk RS. Ibu pasien mengatakan, anak demam sejak 7 hari yang lalu suhu diukur 38C. Demam muncul disertai dengan batuk dan pilek. Batuk berdahak warna putih kehijauan. Pilek berwarna putih kehijauan.. Batuk dan pilek tidak berkurang dengan obat dari bidan, demam juga hanya turun jika diberi obat penurun panas, setelah itu demam naik kembali. BAK normal, frekuensi ganti pampers 3-4 kali sehari kondisi pampers penuh. BAB normal, frekuensi ganti pampers 2-3 kali sehari. Ibu pasien menyangkal adanya penurunan berat badan drastis dalam tiga bulan ini. Napas berbunyi ngik-ngik juga disangkal. Kontak TB disangkal.Pasien baru pertama kali MRS, sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini. Dari riwayat penyakit keluarga tidak ada yang menderita asma, kejang maupun riwayat atopi. Pada kasus ini pasien didiagnosa dengan pneumonia karena pada pasien didapatkan gambaran klinis pneumonia pada anak yang bergantung pada berat ringannya infeksi, tetapi secara umum gejala infeksi umum, yaitu didapatkan pada pasien anak ini demam, gelisah, penurunan nafsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare, kadang-kadang ditemukan gejala infeksi ekstrapulmoner.Gejala gangguan respiratori juga terjadi pada pasien anak ini, seperti batuk, pilek, sesak napas, takipnea dan napas cuping hidung. Dan pada pemeriksaan fisik ditemukan suara ronkhi basah halus seluruh lapang paru.Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Hitung leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial. Infeksi virus leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm2 dengan limfosit predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000 /mm2 dengan neutrofil yang predominan. Diagnosis pada kasus ini ditegakan karena adanya gejala sesak nafas disertai pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada, panas badan, ronki basah halus pada seluruh lapang paru. Dari kasus ini dapatkan peningkatan leukosit dan neutrofil yang perdominan sehingga mengarahkan kecurigaan penyebabnya adalah bakteri.Penatalaksanaan pada pasien ini diberikan sesuai protokol terapi pneumonia berat yakni diberikan kombinasi antibiotik Ampisilin-Kloramfenikol. Ampisilin (50 mg/kgBB) diberikan 4 kali sehari (Ampisilin 4 x 115 mg IV) dan Kloramfenikol (25 mg/kgBB) diberikan 4 kali sehari (Kloramfenikol 4 x 80mg IV). Diberikan pula 2 agonis berupa inhalasi ventolin yang berguna untuk meningkatkan fungsi mukosilier saluran pernapasan. Serta diberikan obat simtomatis antipiretik-analgetik paracetamol drops 4x1ml.Prognosis pada pneumonia ini adalah sembuh total, mortalitas kurang dari 1 %, mortalitas bisa lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan.Interaksi sinergis antara malnutrisi dan infeksi sudah lama diketahui. Infeksi berat dapat memperjelek keadaan melalui asupan makanan dan peningkatan hilangnya zat-zat gizi esensial tubuh. Sebaliknya malnutrisi ringan memberikan pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. Kedua-duanya bekerja sinergis, maka malnutrisi bersama-sama dengan infeksi memberi dampak negatif yang lebih besar dibandingkan dengan dampak oleh faktor infeksi dan malnutrisi apabila berdiri sendiri.Penyakit pneumonia dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan penderita atau mengobati secara dini penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan terjadinya pneumonia ini.Selain itu hal-hal yang dapat dilakukan adalah dengan meningkatkan daya tahan tubuh kaita terhadap berbagai penyakit saluran nafas seperti cara hidup sehat, makan makanan bergizi dan teratur, menjaga kebersihan ,beristirahat yang cukup, rajin berolahraga dll. Melakukan vaksinasi juga diharapkan dapat mengurangi kemungkinan terinfeksi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Garna, Herry, dkk. 2005. Pedoman diagnosis dan terapi. Bandung : UNPAD2. Hegar, Badriul. 2010. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta : IDAI.3. Latief, Abdul, dkk. 2009. Pelayanan Kesehatan anak di rumah sakit standar WHO. Jakarta : Depkes 4. Price, Sylvia Anderson.1994. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC5. Sastroasmoro, Sudigdo, dkk. 2009. Panduan pelayanan medis dept. IKA. Jakarta : RSCM6. Rahajoe, Nastini.N., dkk. 2008. Buku Ajar Respirologi, Edisi 1. Jakarta : IDAI7. Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak, Edisi 15,Volume 2.Jakarta :EGC.8. Opstapchuk M, Roberts DM, haddy R. community-acquired pneumonia in infants and children. Am fam physician 2004;20:899-908

22