BAB I

PENDAHULUAN

Likuor amnii atau yang disebut dengan air ketuban adalah cairan yang

terdapat di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan

amnion dan korion. Volume likuor amnii pada hamil cukup bulan 1000 - 1500 ml,

warna putih, agak keruh serta mempunyai bau yang khas agak manis dan amis.

Cairan ini dengan berat jenis 1,008 terdiri dari 98% air. Sisanya terdiri dari garam

anorganik serta bahan organic dan bila diteliti benar terdapat rambut lanugo, sel-

sel epitel serta vernik caseosa. Protein ditemukan rata-rata 2,6% gram per liter

sebagian besar sebagai albumin.

Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI)

2002/2003, angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 307

per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2 orang ibu bersalin

meninggal karena berbagai sebab.

Premature Rupture of Membrane (PRM) merupakan salah satu penyebab

angka kejadian morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin. Penyebab kematian

langsung adalah kematian ibu karena akibat langsung dari penyakit penyulit

kehamilan, persalinan, dan nifas : misalnya infeksi, eklamsia, perdarahan, emboli

air ketuban, trauma anestesi, trauma operasi, dan lain-lain. Infeksi yang banyak

dialami oleh ibu sebagian besar merupakan akibat dari adanya komplikasi atau

penyulit kehamilan, seperti febris, karioamnionitis, infeksi saluran kemih, dan

65% adalah karena Prematur Rupture Memrane (PRM) yang disebabkan karena

berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intra uterin atau

oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh

adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan servik. 5

PRM merupakan suatu kejadian obstetrik yang banyak ditemukan, dengan

angka kejadian dilaporkan terdapat 6-10% dari kehamilan, dengan 80% darinya

terjadi pada kasus kehamilan yang cukup bulan dan 30-40% nya terjadi pada usia

1

kehamilan pre-term. Apabila terjadi sebelum kehamilan aterm maka akan lebih

banyak masalah dari pada terjadi pada kehamilan aterm. 8

2

B. Rumusan Masalah

Apakah definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis

dan penatalaksanaan premature rupture of membarne.

C. Tujuan Penelitian

Sebagai tigas referat kepanitraan klinik bagian ilmu kebidanan dan

penyakit kandungan di RSUD Dr.Hardjono Ponorogo.

D. Manfaat Penulisan

1. Manfaat Teoritis

a. Menghasilkan informasi yang bermanfaat bag ilmu pengetahuan dalam

bidang kedokteran.

b. Sebagai masukan dalam kegiatan belajar, khusus nya premature

rupture of membrane.

2. Manfaat Praktis

a. Meberikan informasi menganai pengelolaan pasien dengan premature

rumpture of membrane.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Premature Rupture of Membrane (PRM)

1. Definisi

Ketuban pecah dini atau Premature Rupture of Membrane (PRM)

adalah pecahnya selapu korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan.

Mochtar R 1998 mendefinisiskan ketuban pecah premature atau

Premature Rupture of Membran (PRM) / Prelabour Rupture of Membrane

(PROM) yaitu pecahnya khorioamniotik dan 1 jam setelahnya tidak diikuti

tanda-tanda persalinan. Ketuban pecah prematur pada preterm yaitu

pecahnya membran chorio-amniotik sebelum onset persalinan pada usia

kehamilan kurang <37 minggu atau disebut juga Preterm Premature

Rupture of membrane (PPROM).

Normalnya ketuban pecah saat pembukaan persalinan lengkap (9-

10 cm) atau normal selaput ketuban pecah pada akhir kala 1 atau awal kala

II persalinan. Bisa juga belum pecah sampai saat mengedan, sehingga

kadang perlu dipecahkan (amniotomi). Bila periode laten terlalu panjang

dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi yang dapat

meningkatkan angka kematian ibu dan anak. Pada kasus PRM ketuban

pecah, tetapi proses persalinan tidak timbul.

2. Etiologi 1’6.

Walaupun banyak publikasi tentang PRM, namun penyebabnya

masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa

laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan PRM,

namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui.

Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah:

4

a. Infeksi 

Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun

asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan

terjadinya PRM.

Membran khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila

jaringan ini dipicu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis

dan sangat rentan untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim

kolagenolitik. Infeksi merupakan faktor yang cukup berperan pada

persalinan preterm dengan ketuban pecah dini. Group B streptococcus

mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis. Selain itu

Bacteroides fragilis, lactobacilli dan staphylococcus epidermidis adalah

bakteri-bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan

preterm. Bakteri-bakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi

yang menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan adanya

pembukaan serviks, dan pecahnya selaput ketuban.

b. Servik yang inkompetensia

Kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada

servik uteri (akibat persalinan, curetage)

c. Overdistensi uterus

Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara

berlebihan misalnya trauma, hidramnion, gemelli.

d. Trauma

Beberapa ahli menyepakati trauma sebagai faktor predisisi atau

penyebab terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan

seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan

terjadinya KPD karena biasanya disertai infeksi.

5

e. Kelainan letak

Kelainan letak misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian

terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi

tekanan terhadap membran bagian bawah.

f. Faktor lain

- Faktor golongan darah 

Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat

menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan kulit

ketuban.

- Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu

- Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.

- Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

- Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut

fase

Laten : makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeksi.

Makin muda kehamilan, makin sulit upaya pemecahannya tanpa

menimbulkan morbiditas janin

Menurut Manuaba et al, 2007 penyebab terjadinya ketuban

pecah mempunya dimensi multifaktorial yang dapat dijabarkan sebagai

berikut :

a. Serviks inkompeten

Pada ibu hamil pada trimester kedua atau awal trimester ketiga

kehamilan, servik yang imkompeten dapat menipis dan berdilatasi

akibat dari kelemahan instrinsik uterus sehingga menyebabkan ketuban

pecah. Keadaan seperti ini ditandai oleh dilatasi servik tanpa rasa nyeri

dan disertai prolapsus membran amnion lewat servik dan penonjolan

6

membran tersebut kedalam vagina, peristiwa ini diikuti oleh pecahnya

ketuban dan selanjutnya ekpulsi janin imatur sehingga kemungkinan

janin akan meninggal. Tanpa tindakan yang efektif rangkaian peristiwa

yang sama cenderung berulang dengan sendirinya dalam setiap

kehamilan.

b. Ketegangan rahim berlebihan

1. Kehamilan ganda

Kehamilan ganda merupakan suatu kehamilan dengan dua janin atau

lebih. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi

baik pada ibu maupun janin. Oleh karena itu, dalam menghadapi

kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan yang intensif. Faktor

yang dapat meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah ras,

keturunan, umur, dam paritas. Faktor resiko ketuban pecah pada

kembar dua 50% dan kembar tiga 90% 3.

2. Hidramnion

hidramnion atau polihidramnion adalah keadaan dimana banyaknya air

ketuban melebihi 2000cc. Penambahan air ketuban ini bisa meningkat

dalam beberapa hari disebut hidramnion akut, atau secara perlahan-

lahan disebut hidramnion kronis. Insidennya berkisar antara 1:62 dan

1:754 persalinan, tetapi bentuk yang menyebabkan gangguan lebih

jarang (1:1000 persalinan). Hidramnion yang disertai dengan kelainan

kongenital, terutama dari susunan saraf sentral dan traktus

gastrointestinal, cukup tinggi, disamping itu, sering ditemukan pada

kehamilan ganda dan beberapa panyakit ibu seperti diabetes militus,

preeklamsia3.

3. Patofisiologi

Banyak teori, mulai dari defek kromosom kelainan kolagen,

sampai infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan

infeksi (sampai 65%). High virulensi : Bacteroides. Low virulensi :

Lactobacillus

7

Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast,

jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan

kolagen dikontrol oleh system aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (IL-1)

dan prostaglandin.

Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1

dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi

depolimerasi kolagen pada selaput korion/ amnion, menyebabkan ketuban

tipis, lemah dan mudah pecah spontan.

Infeksi dan inflamasi dapat menyebabkan ketuban pecah dengan

menginduksi kontraksi uterus dan atau kelemahan fokal kulit ketuban.

Banyak mikroorganisme servikovaginal, menghasilkan fosfolipid A2 dan

fosfolipid C yang dapat meningkatkan konsentrasi secara lokal asam

arakidonat, dan lebih lanjut menyebabkan pelepasan PGE2 dan PGF2 alfa

dan selanjutnya menyebakan kontraksi dari miometrium. Pada infeksi juga

dihasilkan produk sekresi akibat aktivasi monosit/makrofag, yaitu sitokin,

interleukin 1, faktor nekrosis tumor dan interleukin 6. Platelet activating

faktor yang dproduksi oleh paru-paru janin dan ginjal janin yang

ditemukan dalam cairan amnion, secara sinergis juga mengaktifasi

pembentukan sitokin. Endotoksin yang masuk ke dalam cairan amnion

juga akan merangsang sel-sel desidua untuk memproduksi sitokin dan

kemudian prostaglandin yang menyebabkan dimulainya persalinan.

Adanya kelemahan lokal atau perubahan kulit ketuban adalah

mekanisme lain terjadinya ketuban pecah akibat infeksi atau inflamasi.

Enzim bacterial atau produk host yang disekresikan sebagai respon untuk

infeksi dapat menyebabkan kelemahan dan ruptur kulit ketuban. Banyak

floran servikovaginal komensal dan patogenik mempunyai kemampuan

memproduksi protease dan kolegenase yang menurunkan kekuatan

tegangan kulit ketuban. Elastase leukosit polimorfonuklear secara spesifik

dapat memecah kolagen tipe III pada manusia, membuktikan bahwa

infiltrasi leukosit pada kulit ketuban yang terjadi kolonisasi bakteri atau

infeksi dapat menyebabkan pengurangan kolagen tipe III dan

8

menyebabkan ketuban pecah. Enzim hidrolitik lain, termasuk katepsin B ,

katepsin N dan kolagenase yang dihasilkan netrofil dan magrofag,

nampaknya melemahkan kulit ketuban. Sel inflamasi manusia juga

menguraikan aktifator plasminogen yang mengubah plasminogen menjadi

plasmin, potensial menjadi penyebab ketuban pecah.

4. Manifestasi klinis

a. Keluarnya cairan ketuban merembes lewat vagina

b. Demam (bila terjadi infeksi)

c. Bercak vagina yang banyak

d. Nyeri perut

e. Denyut jantung janin bertambah

f. UK >20 minggu

5. Diagnosis

a. Anamnesis

Tanda yang sering muncul pada PRM adalah keluarnya cairan dari

vagina, bisa berupa aliran yang deras atau hanya merembes. Pasien

kadang mengatakan adanya discharge vagina, perdarahan vagina atau

adanya tekanan pada pelvik saat tidak his. Sebagian pasien bisa

mengalami demam jika terdapat infeksi intrauterine.2’8

b. Pemeriksaan Fisik

Periksa tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran, tekanan darah,

nadi, pernafasan dan suhu badan. Apakah ada tanda-tanda infeksi,

sepertu suhu badan meningkat dan nadi cepat.

Inspeksi dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari

vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak,

pemeriksaan ini akan lebih jelas.

Pemeriksaan dengan inspekulo secara steril merupakan langkah

pemeriksaan pertama. Pemeriksaan dengan speculum akan tampak

keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum

9

tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk,

mengejan atau lakukan maneuver valsava, atau bagian terendah

digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan

terkumpul pada forniks anterior/posterior.

Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) seharusnya dihindari pada

pasien suspek PRM, untuk menghindari adanya infeksi. Pemeriksaan

dalam dengan menggunakan jari pemeriksa akan mengakumulasi

segmen bawah Rahim dengan flora vagina yang normal.

Mikroorganisme tersebut bias dengan cepat menjadi patogen.

Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau sudah dalam

persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan bila akan

dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan), dan dibatasi sedikit

mungkin. 8

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna,

konsentrasi, baud an pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini

kecuali air ketuban mungkin juga urine atau secret vagina.

a. Tes Lakmus (tes Nitrazin)

Untuk menguji adanya cairan amnion dapat digunakan kertas

pH nitrazin dimana nanti warna akan berubah menjadi biru-

hijau jika positif pada keadaan basa. pH normal vagina selama

kehamilan adalah 4,5-5,5, pH cairan amniotic adalah 7-7,5.

Tempatkan sepotong kertas nitrazin pada mata pisau speculum

setelah menarik speculum dari vagina, jika kertas lakmus

merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya cairan

ketuban (alkalis).

b. Mikroskopis

Cairan bisa juga dideteksi menggunakan mikroskop dimana

nantinya akan menimbulkan gambaran seperti pakis.

10

c. Ultrasonografi

Pemeriksaan USG harus dilakukan untuk menentukan jumlah

cairan, taksiran berat janin, usia kehamilan, dan presentasi

janin. Kadang – kadang, amniocentesis dengan menggunakan

USG diperlukan untuk mengidentifikasi maturitas janin serta

infeksi.

d. Uji darah lengkap

Untuk mengetahui kadar WBC (jika kadar tinggi bisa

mengindikasikan adanya infeksi), serta memonitor apakah

terjadi distress pada janin. 5

6. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan PRM menurut Prawirohardjo (2007) dibagi menjadi

konservatif dan aktif

a. Konservatif

Bila umur kehamilan yang kurang bulan dan tidak dijumpai tanda-

tanda infeksi pengelolaannya bersifat konservatif disertai dengan

pemberian antibiotik yang adekuat sebagai profilaksis. Penderita

perlu dirawat dirumah sakit, tidak perlu dilakukan pemeriksaan

dalam untuk mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan

diusahakan bisa mencapai 37 minggu, obat-obatan tokolitic agent

diberikan juga tujuan menunda proses persalinan. Tujuan dari

pengelolaan konservatif dengan pemberian kortikosteroid pada

penderita PRM kehamilan kurang bulan adalah agar tercapainya

pematangan paru.

b. Aktif

Pengelolaan aktif dilakukan bila umur kehamilan aterm. Pada

hakekatnya ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan

dengan sendirinya. Sekitar 70-80% kehamilan genap bulan akan

melahirkan dalam waktu 24 jam setelah ketuban pecah, bila dalam

24 jam setelah ketuban pecaah belum ada tanda-tanda persalinan

11

maka dilakukan induksi persalinan, dan bila gagal dilakukan bedah

section cesaria (SC). Induksi dilakukan dengan memperhatikan

bishop score jika > 5 induksi dapat dilakukan, sabaliknya <5,

dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil akhiri persalinan

dengan section cesaria (SC).

7. Komplikasi

Pengaruh pecahnya ketuban terhadap ibu dan bayi adalah

meningkatnya mortalitas dan morbiditas perinatal.

a. Terhadap janin

Walaupun ibu belum menunjukkan tanda-tanda infeksi tetapi janin

mungkin telah terkena infeksi, karena infeksi intrauterine lebih

dahulu terjadi (amnionitis, vaskulitis) sebelum gejala pada ibu

dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalitas dan morbiditas

perinatal.7

b. Terhadap ibu

Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi intrapartal,

apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat

dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis dan septikemi, serta

dry labor. Ibu akan merasa lelah karena terbaring di tempat tidur,

partus akan menjadi lama, maka suhu badan naik, nadi cepat dan

nampaklah gejala-gejala infeksi. Hal tersebut akan meninggikan

angka kematian dan angka morbiditas pada ibu. 4

8. Prognosis

Sekitar 70-80% wanita yang mengalami PRM antara usia

kehamilan 28-36 minggu dapat melangsungkan poses persalinan

antara 4 hari, semakin usia kehamilan mendekati usia aterm, semakin

cepat juga progress untuk persalinannya, ketika fetus dalam kondisi

aterm atau mendekati aterm, kesempatan bagus untuk lahir normal

dengan tidak disertai komplikasi. Janin yang lahir premature biasanya

12

disertai dengan adanya organ yang tidak berkembang (contohnya

paru) sehingga perlu perawatan rumah sakit serta intensif untuk

perkembangan dan pertumbuhan organ tersebut. Ketika PRM disertai

prematuritas, akan ada kenaikan morbiditas dan mortalitas yang

signifikan sekitar 10%.8

BAB III

KESIMPULAN

13

Premature Rupture of Membrane (PRM) merupakan masalah penting

dalam obstetrik berkaitan dengan penyulit kelahiran premature dan terjadinya

infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan

mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi pada ibu, oleh karena itu perlu

dilakukan penanganan yang tepat..

14