BAB IPENDAHULUAN

Gangguan psikotik terutama skizofrenia merupakan masalah serius dan

mungkin menjadi fatal yang sering muncul pada periode penting perkembangan

seorang remaja hingga dewasa. 1Skizofrenia merupakan penyakit yang paling sering

ditemukan dari gangguan psikotik berat. 1, 2 Termasuk dalam sepuluh besar penyakit

di dunia yang paling menyusahkan golongan produktif. 3 Skizofrenia adalah psikotik

kronik dengan prevalensi 0,7% dalam setiap kehidupan manusia, pertama sekali

diderita oleh orang dewasa dan mengalami onset yang lebih cepat pada laki-laki usia

dua puluh tahunan. Pada wanita gejala bisa timbul beberapa tahun lebih lambat

walaupun faktor resiko pada laki-laki dan perempuan setara. 4

Skizofrenia adalah gangguan psikotik kronik yang telah menjadi fokus

penyakit global selama bertahun-tahun. 2 Kerusakan kognitif merupakan penyebab

terbesar dalam kematian pada penyakit ini. Dalam dua dekade terakhir ini atau sejak

studi imaging molekuler dikembangkan telah ditemukan berbagai persepsi mengenai

patofisiologi yang mendasari terjadinya gangguan psikosis, gangguan kognitif dan

perkembangan keduanya. Telah ditemukan adanya implikasi presinaptik karena

disfungsi dopaminergic, kapasitas sintesis dopamine, dopamine yang dilepaskan dan

level dopamine paling dasar yang meningkat dalam gangguan ini. Studi berikutnya

menunjukkan bahwa kapasitas sintesis dopamine meningkat pada pasien-pasien yang

mengalami perkembangan psikotik dari tahun ke tahun, tapi tidak terjadi pada

mereka yang mendapatkan penyembuhan segera. 2Kapasistas sintesis dopamine yang

luar biasa ini memberikan efek yang juga buruk berupa keadaan kognitif yang

semakin memburuk dan dan dapat mempengaruhi fungsi kortikal pada gyrus

frontalis.2

Bagaimanapun pengaruh genetik diyakini memiliki peranan yang dominan.

Data hipotesis neurobiologi terbaru menyatakan bahawa skizofrenia ditandai oleh

hipoglutamatergic dan hiperdopaminergik neurotranmisi. Dapat disimpulkan

penyakit ini dan gejalanya mungkin saja ditimbulkan oleh stimulasi berlebihan pada

subcortical tipe 2 dopamine reseptor, hipoaktivitas kortikal tipe 1 dopamin reseptor

dan berkurangnya aktivitas glutamatergik prefrontal.2

1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Psikotik adalah suatu kondisi yang ditandai dengan ketidak mampuan individu

menilai kenyataan yang terjadi, tidak mampu membedakan antara realita dan fantasi,

misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau atau aneh5. Sumber lain

menyebutkan bahwa gangguan psikotik adalah gangguan mental yang

ditandai dengan kerusakan menyeluruh dalam uji realitas seperti yang ditandai

dengan delusi, halusinasi, bicarain kohern yang jelas, atau perilaku yang tidak

teratur atau mengacau, biasanya tanpa ada kewaspadaan pasien terhadap

inkomprehensibilitas dalam tingkah lakunya. Ada berbagai macam gangguan

psikotik yang sering dijumpai dalam masyarakat, dan skizofrenia merupakan

diagnosa yang paling sering dijumpai1.

2.1 Skizofrenia

Skizofrenia merupakan gangguan mental psikotik yang etiologinya belum

diketahui yang dikarakteristikkan dengan gangguan dalam proses pikir, mood, dan

perilaku. Prevalensi seumur hidup sekitar 1%. Prevalensi antara pria dan wanita

sama. Puncak usia dari onset penyakit ini antara 15 dan 35 tahun. Onset sebelum usia

10 tahun atau setelah 45 tahun adalah jarang5,6,7. Skizofrenia secara definisi

merupakan suatu gangguan yang harus terjadi sedikitnya 6 bulan atau lebih,

termasuk sedikitnya selama 1 bulan mengalami waham, halusinasi, pembicaraan

yang kacau, perilaku kacau atau katatonik atau simtom-simtom negatif. Meskipun

tidak dikenali secara formal sebagai bagian darikriteria diagnostik untuk skizofrenia,

sejumlah studi mengsubkategorikan gejala-gejala penyakit ini ke dalam 5 dimensi,

yaitu simptom positif, simptom negatif, simtom kognitif, simptom

agresif/permusuhan, dan simptom depresif/cemas7. Simptom positif tampaknya

merefleksikan suatu ketidaksesuaian dengan fungsi-fungsi yang normal dan secara

tipikal meliputi waham dan halusinasi, ini termasuk bahasa dan komunikasi yang

mengalami distorsi atau berlebih-lebihan (pembicaraan yang kacau) dan juga dalam

memonitor perilaku (perilaku yang kacau atau katatonik atau teragitasi). Simptom

negatif terdiri dari sedikitnya 5 gejala yaitu pendataran afek, alogia, avolisi,

anhedonia, dan hendaya dalam atensi. Simptom kognitif mungkin gambarannya

2

3

dapat bertumpang tindih dengan simptom negatif. Gejala ini secara spesifik termasuk

gangguan pikiran dari skizofrenia dan kadang-kadang penggunaan bahasa yang aneh

termasuk inkoherensia, asosiasi yang longgar, dan neologisme. Hendaya dalam

atensi dan memproses informasi adalah hendaya kognitif spesifik lainnya yang

dihubungkan dengan skizofrenia. Simtom agresif dan permusuhan bisa bertumpang

tindih dengan simtom positif tetapi secara spesifik menekankan pada masalah

mengontrol impuls. Simptom ini meliputi permusuhan yang jelas, seperti perlakuan

yang kasar baik secara verbal atau fisik ataupun sampai melakukan penyerangan.

Beberapa simptom juga termasuk seperti perilaku melukai diri sendiri, bunuh diri,

membakar rumah dengan sengaja atau merusakkan milik orang lain. Tipe lain dari

ketidakmampuan mengontrol impuls seperti sexual acting out, juga termasuk

kedalam kategori simptom agresif dan permusuhan. Simtom depresif dan cemas

sering dihubungkan dengan skizofrenia, tetapi adanya simtom ini bukan berarti

memenuhi kriteria diagnostik untuk komorbid dengan gangguan ansietas atau

gangguan afektif7.

Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) merupakan suatu alat ukur yang

valid untuk menilai beratnya simtom yang dialami pasien skizofrenik dan penilaian

terhadap keluaran terapeutik PANSS mempunyai 30 butir penilaian dengan 3 skala

(skala positif = 7 butir; skala negatif = 7 butir; skala psikopatologi umum= 16 butir).

Masing-masing butir mempunyai rentang nilai dari 1-7 (1= tidak ada; 2 = minimal ;

3 = ringan ; 4 = sedang ; 5 = agak berat ; 6 = berat ; 7 = sangat berat). Total skor

PANSS antara 30-210).6 Selain itu PANSS juga dapat dibagi kedalam 5 komponen,

yaitu:

1. Komponen negatif ( penarikan emosional, penarikan sosial yang pasif /tidak

acuh, kurangnya spontanitas dan arus percakapan, afek tumpul, kemiskinan

rapport, atensi yang buruk, penghindaran sosial secara aktif,retardasi motorik,

gangguan kehendak, mannerisme dan membentuk postur).

2. Komponen positif ( isi pikiran yang tidak biasanya, waham, kebesaran,

kurangnya pertimbangan dan tilikan, perilaku halusinasi).

3. Komponen gaduh gelisah ( gaduh gelisah, pengendalian impuls yang buruk,

ketegangan, permusuhan, ketidakkooperatifan).

4. Komponen depresi ( ansietas, perasaan bersalah, depresi, kekhawatiran

somatik, preokupasi)

4

5. Komponen kognitif dan lain-lain ( kesulitan berpikir abstrak, disorientasi,

disorganisasi konseptual, pemikiran stereotipik)

Gambar 2.1. Gambaran sindrom skizofrenia

2.2 Neuroanatomi

Otak adalah pusat sistem saraf pada vertebrata dan banyak invertebrata

lainnya. Otak mengatur dan mengkordinir sebagian besar, gerakan, perilaku dan

fungsi tubuh homeostasis seperti detak jantung, tekanan darah, keseimbangan cairan

tubuh dan suhu tubuh. Otak juga bertanggung jawab atas fungsi seperti pengenalan,

emosi. ingatan, pembelajaran motorik dan segala bentuk pembelajaran lainnya8.

Otak terbentuk dari dua jenis sel: glia dan neuron. Glia berfungsi untuk

menunjang dan melindungi neuron, sedangkan neuron membawa informasi dalam

bentuk pulsa listrik yang di kenal sebagai potensi aksi. Mereka berkomunikasi

dengan neuron yang lain dan keseluruh tubuh dengan mengirimkan berbagai macam

bahan kimia yang disebut neurotransmiter. Neurotransmiter ini dikirimkan pada

celah yang dikenal sebagai sinapsis.8,9

Otak manusia adalah struktur pusat pengaturan yang memiliki volume sekitar

1.350cc dan terdiri atas 100 juta sel saraf atau neuron. Otak manusia bertanggung

5

jawab terhadap pengaturan seluruh badan dan pemikiran manusia. Oleh karena itu

terdapat kaitan erat antara otak dan pemikiran. Otak dan sel saraf didalamnya

dipercayai dapat mempengaruhi kognisi manusia. 5,7

Di dalam sistem saraf pusat terdapat dua substansi yang dikenal sebagai

substansi abu-abu (nigra) dan substansi putih (alba). Substansi abu-abu mengandung

badan sel, sedang substansi putih mengandung terutama akson neuronal yang

bermielin. Tiga daerah substansi abu-abu adalah korteks serebral, nucleus serebral

dan serebral kortikal. Hemisfer serebral kanan dan kiri dihubungkan oleh korpus

calosum 9. Berikut gambar yang menunjukkan bagian-bagian otak secara umum.

6

2.3 Aspek Neurobiologi Gejala Negatif Psikotik

Adanya pendekatakan yang sangat potensial mengenai gejala-gejala yang

muncul dan aspek neurobiologinya melalui mekanisme perspektif manipulasi proses

neurobiologi pada hewan percobaan1,2,3. Sayangnya, walaupun sejumlah ahli

mengatakan bahwa gejala ini bisa diobrservasi pada hewan percobaan non-primata,

tidak ada hewan sesuai yang bisa mendeskripsikan gejala-gejala tertentu seperti

halusinasi auditory, delusi gangguan berpikir formal dan gejala-gejala negatif.

Berbeda dengan penyakit lain yang mungkin diobservasi pada hewan percobaa (e.g

Diabetes), gejala utama skizofrenia hanya bisa didapatkan melalui laporan individu

dan komunikasi yang efektif. Tidak ada gejala utama yang bisa dipelajari dari hewan

percobaan1,4. Keterbatasan fundamental ini membatasi kemampuan kita untuk

memdapatkan bukti ilmiah yang menjelaskan tentang dasar dari neurobiologi gejala-

gejala tertentu. Namun demikian ada beberapa hasil hipotesis yang telah dijadikan

dasar dari penyakit dan gejala yang ditimbulkan..3

Dalam berbagai tinjauan penelitian berbasis imunoneuropatobiologis

menunjukkan bahwa Neurotransmiter berperanan sangat penting dalam gangguan

perilaku dan gangguan psikiatrik. Neurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya

gangguan perilaku dan pskiatrik diantaranya adalah dopamin, norepinefrin,

serotonin, GABA, glutamat dan asetilkolin. Selain itu, penelitian-penelitian juga

menunjukksan adanya kelompok neurotransmiter lain yang berperan penting pada

timbulnya mania, yaitu golongan neuropeptida, termasuk endorfin, somatostatin,

vasopresin dan oksitosin. Diketahui bahwa neurotransmiter-neurotransmiter ini,

dalam beberapa cara, tidak seimbang (unbalanced) pada otak individu mania

dibanding otak individu normal. GABA diketahui menurun kadarnya dalam darah

dan cairan spinal pada pasien mania. Norepinefrin meningkat kadarnya pada celah

sinaptik, tapi dengan serotonin normal. Dopamin juga meningkat kadarnya pada

celah sinaptik, menimbulkan hiperaktivitas dan asgresivitas mania, seperti juga pada

skizofrenia. Antidepresan trisiklik dan MAO inhibitor yang meningkatkan epinefrin

bisa merangsang timbulnya mania, dan antipsikotik yang mem-blok reseptor

dopamin yang menurunkan kadar dopamin bisa memperbaiki mania, seperti juga

pada skizofrenia.5

Otak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi sebagai pembawa pesan

untuk komunikasi berbagai beagian di otak dan sistem syaraf. Senyawa

7

neurokimiawi ini, dikenal sebagai neurotransmiter, sangat esensial bagi semua fungsi

otak. Sebagai pembawa pesan, mereka datang dari satu tempat dan pergi ke tempat

lain untuk menyampaikan pesan-pesannya. Bila satu sel syaraf (neuron) berakhir, di

dekatnya ada neuron lainnya. Satu neuron mengirimkan pesan dengan mengeluarkan

neurotrasmiter menuju ke dendrit neuron di dekatnya melalui celah sinaptik,

ditangkap reseptor-reseptor pada celah sinaptik tersebut.8,9

Neurotransmiter adalah senyawa organik endogenus membawa sinyal di

antara neuron. Neurotransmiter terbungkus oleh vesikel sinapsis, sebelum dilepaskan

bertepatan dengan datangnya potensial aksi. Neurotransmitter dalam bentuk zat

kimia bekerja sebagai penghubung antara otak ke seluruh jaringan saraf dan

pengendalian fungsi tubuh. Secara sederhana, dapat dikatakan neurotransmiter

merupakan bahasa yang digunakan neuron di otak dalam berkomunikasi.

Neurotransmiter muncul ketika ada pesan yang harus di sampaikan ke bagian-bagian

lain.Seluruh aktivitas kehidupan manusia yang berkenaan dengan otak di atur

melalui tiga cara, yaitu sinyal listrik pada neuron, zat kimiawi yang di sebut

neurotransmitter dan hormon yang dilepaskan ke dalam darah. Hampir seluruh

aktivitas di otak memanfaatkan neurotransmitter.9

Beberapa neurotransmiter utama, antara lain:

Asam amino: asam glutamat, asam aspartat, serina, GABA, glisina

Monoamina: dopamin, adrenalin, noradrenalin, histamin, serotonin,

melatonin

Bentuk lain: asetilkolina, adenosina, anandamida, dll.

Puluhan jenis neurotransmiter yang telah teridentifikasi dibentuk melalui

asupan yang berbeda. Bahan dasar pembentuk neurotransmiter adalah asam amino.

Asam amino merupakan salah satu nutrisi otak terpenting, yang berfungsi

meningkatkan kewaspadaan, mengurangi kesalahan, dan memacu kegesitan

pikiran.5,7

Banyak teori yang mengemukakan tentang berbagai etiologi skizofrenia.

Namun, penyakit ini tidak hanya disebabkan oleh satu etiologi melainkan gabungan

antara berbagai faktor yang dapat mendorong munculnya gejala mulai dari

faktor biologis maupun psikososial. Satu faktor mungkin muncul sebagai faktor

predisposisi dan mungkin juga onset belum bermula. Namun, dengan adanya faktor

8

lain sebagai presipitasi, gejala dapat muncul sebagai manifestasi dari penyakit

tersebut, dan dapat juga semakin berat dengan dukungan dari faktor yang lain.

Tidak ada jalur etiologi tunggal yang telah diketahui menjadi penyebab

skizofrenia. Penyakit ini mungkin mewakili sekelompok heterogen gangguan

yang mempunyai gejala-gejala serupa. Secara genetik, sekurang-kurangnya

beberapa individu penderita skizofrenia mempunyai kerentanan genetik herediter.

Penelitian Computed Tomography (CT) otak dan penelitian post mortem

mengungkapkan perbedaan-perbedaan otak penderita skizofrenia dari otak normal

walau pun belum ditemukan pola yang konsisten. Penelitian aliran darah,

glukografi, dan Brain Electrical Activity Mapping (BEAM) mengungkapkan

turunnya aktivitas lobus frontal pada beberapa individu penderita skizofrenia.

Status hiperdopaminergik yang khas untuk traktus mesolimbik (area tegmentalis

ventralis di otak tengah ke berbagai struktur limbic) menjadi penjelasan

patofisiologis yang paling luas diterima untuk skizofrenia. Faktor predisposisi

meliputi biologis, psikologis, dan sosiokutural dan lingkungan. Faktor biologis

dari skizofrenia meliputi berbagai gangguan dalam fungsi dan anatomi otak,

neurotransmitter, maupun faktor genetik. Perkembangan teknologi berbagai

pencitraan otak telah mengungkap gangguan pada anatomi otak penderita

skizofrenia. Dari pencitraan Computed Tomograph (CT) dan Magnetic

Resonance Imaging (MRI) ditemukan adanya pengecilan volume otak pada

pasien skizofrenia dan atrofi lobus frontal, cerebelum, dan limbik. Sedangkan

pencitraan melalui Positron Emission Tomography (PET) menunjukkan

penurunan aliran darah ke lobus frontal yang menyebabkan gangguan pada

perhatian, perencanaan, dan pembuatan keputusan. Selain itu, gangguan pada sistem

limbik yang secara normal berfungsi untuk mengendalikan emosi, dan juga

gangguan pada ganglia basalis mengakibatkan gangguan atau keanehan pada

pergerakan termasuk gaya berjalan, ekspresi wajah facial grimacing, termasuk

gangguan gerakan diskinesia tardive yang merupakan efek samping

pengobatan.Ketidakseimbangan yang terjadi pada neurotransmiter juga

diidentifikasi sebagai penyebab skizofrenia5. Ketidakseimbangan terjadi antara lain

pada dopamin yang mengalami peningkatan dalam aktivitasnya. Selain itu, terjadi

juga penurunan pada serotonin, norepinefrin, dan asam amio gamma-

aminobutyric acid (GABA) yang pada akhirnya juga mengakibatkan

peningkatkan dopaminergik. Terdapat empat fungsi dopamin dalam otak:

9

a. Mesokortikal: menginervasi lobus frontal dan berfungsi pada insight,

penilaian, kesadaran sosial, menahan diri, dan aktifitas kognisi tingkat tinggi.

Gangguan pada fugsi ini mengakibatkan gejala negatif;

b. Mesolimbik: menginervasi sistem limbik dan fungsinya berhubungan

dengan memori, indera pembau, efek viseral automatis, dan perilaku emosional.

Gangguan pada fungsi ini mengakibatkan gejala positif;

c. Tuberoinfundibular: organisasi dalam hipotalamus dan memproyeksikan pada

pituitari. Fungsi dopamin disini mengambil andil dalam fungsi endokrin,

menimbulkan rasa lapar, haus, fungsi metabolisme, kontrol temperatur,

pencernaan, gairah seksual, dan ritme sirkardian. Obat- obat antipsikotik

mempunyai efek samping pada fungsi ini dimana terdapat gangguan

endokrin.

d. Nigrostriatal: berfungsi menginervasi sistem motorik dan ekstrapiramidal. Obat-

obatan antipsikotik juga mempengaruhi fungsi ini yaitu gangguan pada

pergerakan.5

10

2.4 Lobus Frontalis dan Gejala Negatif

Korteks frontalis, khususnya area prafrontalis, membesar secara khusus pada

manusia dibandingkan dengan spesies lain. Karena kekhususan inilah lobus frontalis

mendapatkan perhatian khusus dari para peneliti gangguan otak manusia, seperti

pada skizofrenia dan gangguan mood.

Jalur dari dan ke lobus frontalis adalah banyak dan kompleks, tetapi satu

kelompok jalur yang menghubungkan area prafrontalis dan nucleus mediodorsal dari

thalamus mempunyai kaitan dengan gangguan psikiatrik. Daerah magnoselular dari

nucleus talamik menonjol ke luar ke aspek orbital dan medial dari area prafrontalis;

daerah parviselular menonjol ke luar ke area dorsolateral. Lesi yang mengenai jalur

magnoselular menyebabkan hiperkinesis, euphoria dan perilaku yang tidak sesuai,

kadang-kadang disebut sebagai sindroma psedopsikopatik. Lesi yang mengenai jalur

parviselular menyebabkan hipokinesis, apati dan gangguan kognisi, kadang-kadang

11

disebut sindroma peusudodepresi. Gejala tambahan dapat berupa dandanan yang

buruk, retardasi psikomotor, penurunan perhatian, kekerasan motorik, kesulitan

perubahan mental, dan kemampuan abstrak yang buruk. Banyak dari gejala tersebut

mirip dengan yang terlihat dalam gejala negatif skizofrenia.5

Tabel 2.1

Efek Gangguan Lobus Frontalis5

Perubahan aktivitas motorik

Tidak adanya spontanitas

Penurunan kecepatan dan jumlah aktivitas mental dan fisik

Mutisme Akinetik

Gangguan intelektual

Konsentrasi yang buruk

Ketidakmampuan melakukan rencana

Defisit daya perhatian

Gangguan mengurutkan tugas

Perlambatan proses mental

Perubahan kepribadian

Flasiditas

Tidak adanya perhatian terhadap akibat tindakan

Ketidakacuhan social, khususnya mandi, berpakaian, control usus dan kandung

kemih

Kegembiraan kekanak-kanakan (moria)

Gurauan, kata-kata yang tidak sesuai (witzelsucht)

Emosi yang tidak stabil dan superficial

Disfungsi bahasa

Afasia Broca

Mutisme

Lobus frontalis juga merupakan area yang dilalui oleh jaras mesokortikal

yang merupakan jaras dopaminergik penyebab gejala negatif yang paling

banyak.

BAB IIIKESIMPULAN

Gejala-gejala psikotik baik gejala positif maupun negatif diyakini memimiliki

hubungan erat dengan genetic, struktur otak dan neurotransmitter yang terjadi di

dalamnya. Penelitian berbasis imunoneuropatobiologis menunjukkan bahwa

Neurotransmiter berperanan sangat penting dalam gangguan perilaku dan gangguan

psikiatrik. Neurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya gangguan perilaku dan

pskiatrik diantaranya adalah dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamat dan

asetilkolin

Gejala negatif diantaranya penarikan emosional, penarikan sosial yang pasif

tidak acuh, kurangnya spontanitas dan arus percakapan, afek tumpul, kemiskinan

rapport, atensi yang buruk, penghindaran sosial secara aktif,retardasi motorik,

gangguan kehendak, mannerisme dan membentuk postur.

Faktor yang paling dominan dalam kemunculan gejala negatif adalah jalur

Mesokortikal yaitu yang menginervasi lobus frontal dan berfungsi pada insight,

penilaian, kesadaran sosial, menahan diri, dan aktifitas kognisi tingkat tinggi.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Howes, Fusar P, Bloomfield, S Selvaraj, Mguire. From the prodorm to chronic schizophrenia: The neurobiology underlying psychotic symptoms and cognitive impairment . Europe PMC Funders Group, UK. 2012 18(4): 459–465.

2. Peter Pregelj. Psychosis and depression. A neurological view. Medicinka Nakladu, Zagreb, Croatia. 2009. Vol 21:102-105

3. Stephen JW, Murat Y, Christos P, Michael B. Neurobiology of Schizophrenia spectrum disorders. May 2009. Vol 38:5

4. MJ Keshavan, Gregor B, Robert B, Stephen J, Christos P. Neurobiology of early psychosis. British Journal of Psychiatry. 2005. 187 (suppl. 4 8), s8^ s18

5. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi ke-2.Cetakan 2010. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2010

6. Maramis, W.E. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Erlangga University Press. Surabaya. 2005.

7. Saddock BJ, Saddock VA. Schizophrenia In:Kaplan & Saddock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. 10th ed. New York: Lippicontt Williams & Wilkins. 2007.

8. Hendelman, W. Atlas of Functional Neuroanatomy. Second Edition. Taylor Francis Group. 2006.

9. Kiernan, JA. Basic Functional Neuroanatomy. Unversity of Western Ontario, Canada. 2009

10. Steiger H, Bruce KR, Groleau P. Neural circuits, neurotransmitters, and behavior: serotonin and temperament in bulimic syndromes. Curr Top Behav Neurosci. 2011;6:125-38.

13