BAGIAN PSIKIATRI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN MAC 2015

UNIVERSITAS HASANUDDIN

JUDUL REFERAT : GANGGUAN PANIK

DISUSUN OLEH:Miqdad Bin Mohd Suberi

C111 11 826

PEMBIMBING:dr.Willy

SUPERVISOR:dr. Andi Suheyra Syauki,M.kes, sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN PSIKIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2015

1

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : Latifah Husna Binti Zulkafli

NIM : C 111 11 871

Judul Referat : Pedoman Pemberian Obat Anti Insomnia

Telah menyelesaikan tugas referat dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Maret 2015

Mengetahui Supervisor (DR.dr.H.M.Faisal Idrus, SpKJ(K))

Pembimbing (dr.Hilmi Umasangadji)

2

DAFTAR ISI

Halaman Judul 1

Lembar Pengesahan 2

Daftar Isi 3

Bab I. Pendahuluan 4

Bab II. Pembahasan

A. Definisi Anti insomnia 6

B. Penggolongan Obat Anti insomnia 6

C. Cara Kerja Obat 7

D. Indikasi Penggunaan 8

E. Kontraindikasi 9

F. Efek Samping 9

G. Pemilihan Pemberian Obat 10

H. Cara Pemberian Obat 12

Bab III.

Kesimpulan 13

Lapsus 14

Daftar Pustaka 31

Lampiran Referensi 32

3

BAB I

PENDAHULUAN

Menurut DSM-IV, insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal kesulitan untuk

memulai atau mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya

satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam fungsi individu (1,2)

The International Classification of Diseases mendefinisikan insomnia sebagai kesulitan

memulai atau mempertahankan tidur yang terjadi minimal 3 malam/minggu selama minimal

satu bulan. Menurut The International Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah

kesulitan tidur yang terjadi hampir setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode

tidur tersebut. Jadi, insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang

untuk tidur atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk melakukannya (1)

Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala yang memiliki berbagai

penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik dan pemakaian obat-obatan (1) Insomnia

dapat mempengaruhi tidak hanya tingkat energi dan suasana hati tetapi juga kesehatan,

kinerja dan kualitas hidup. Jenis insomnia ada tiga macam yaitu : insomnia inisial atau tidak

dapat memulai tidur , insomnia intermitten atau tidak bisa mempertahankan tidur atau sering

terjaga dan insomnia terminal atau bangun secara dini dan tidak dapat tidur kembali (Potter ,

2005) .

Banyak sumber juga mengatakan adanya gangguan di siang hari yang terkait seperti

kelelahan , cepat marah, penurunan memori dan konsentrasi lesu yang mengganggu banyak

aspek fungsi di siang hari. Insomnia lebih sering menyerang perempuan daripada laki – laki

serta sering terjadi pada usia lanjut. Insomnia bisa diklasifikasikan kepada primer , yaitu

insomnia yang terjadi tanpa disertai penyakit lain , dan juga sekunder, dimana insomnia tipe

ini terjadi disebabkan oleh penyakit lain , masalah psikis , lingkungan , perilaku , atau efek

4

samping dari obat obatan (3) Insomnia juga bisa diklasifikasikan sebagai insomnia akut

(kurang dari 1 bulan) ataupin kronis , yaitu 1-6 bulan. Insomnia lebih tepat disebut sebagai

suatu gejala , dan merupakan suatu diagnosis . Walaupun begitu, tidak ada standar baku yang

digunakan untuk menegakkan diagnosis insomnia (3) Terdapat tiga kriteria yang terpisah yang

sering digunakan untuk menegakkan insomnia yaitu : The Diagnostic and Statistical Manual

Of Mental Disorders ( DSM ) ; The International Classification of Sleep Disorders ; and The

ICD 10 Classification of Mental and Behavioural Disorder. (1,2,3)

Menangani insomnia, pendekatan secara farmakologi ataupun non- farmakologi bisa

diterapkan tergantung dari berat ringan insomnia mempengaruhi kualitas hidup penderita.

Penanganan dengan medikamentosa harus mempertimbangkan efektifitas dan juga efek

samping yang terlibat , tetapi pendekatan secara non- farmakologi bisa sangat membantu

tanpa menimbulkan efek samping dan mempunyai efektifitas yang sama maupun lebih. (2,3)

5

BAB II

A) DEFINISI ANTI – INSOMNIA

Anti insomnia adalah kelompok obat – obatan yang juga dikenali sebagai hypnotics,

somnifacient, atau hipnotika. Obat acuannya adalah phenobarbital. Indikasi penggunaanya

adalah untuk mengubati Sindrom Insomnia. Secara umum ada dua penggolongan obat anti –

insomnia yaitu 1) Benzodiazepine dan 2) Non – benzodiazepine . (4)

B) PENGGOLONGAN (1,2,3,4,5)

Berdasarkan Handbook of Psychiatric Drugs 2005 Edition terdapat dua penggolongan

anti – insomnia : (5)

I ) Benzodiazepine : Nitrazepam, Triazolam, Estazolam

II) Non – Benzodiazepine : Chloral – hydrate , Phenobarbital

No Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran

1 Nitrazepam MAGADON

(Roche)

DUMOLID

(Alpharma)

Tab. 5 mg

Tab. 5 mg

Dewasa 2 tab

Lansia 1 tab

2 Triazolam HALCION

(Up john)

Tab. 0,125 mg

Tab. 0,250 mg

Dewasa 2 tab

Lansia 1 tab

Dewasa 1 tab

Lansia ½ tab

3 Estazolam ESILGAN

(Takeda)

Tab. 1 mg

Tab. 2 mg

1-2 mg/malam

4 Chloral hydrate CHLORALHYDRAT Soft cap 500 mg 1-2 cap 15’-30’

6

500 (Darya – Varia) sebelum tidur

C) CARA KERJA (6)

Benzodiazepine

Farmakodinamik :

Benzodiazepin bekerja pada reseptor GABA. Terdapat dua jenis reseptor GABA, yaitu

GABAA dan GABAB. Reseptor GABAA (reseptor kanal ion klorida kompleks) terdiri atas

lima subunit yaitu α1, α2, β1, β2 dan γ2. Benzodiazepin berikatan langsung pada sisi spesifik

subunit γ2 sehingga pengikatan ini menyebabkan pembukaan kanal klorida, memungkinkan

masuknya ion klorida ke dalam sel menyebabkan peningkatan potensial elektrik sepanjang

membran sel dan menyebabkan sel sukar tereksitasi.

Efek yg ditimbulkan benzodiazepin merupakan hasil kerja golongan ini pada SSP dengan

efek utama: sedasi, hipnosis, pengurangan terhadap rangsangan emosi/ansietas, relaksasi otot

dan antikonvulsan. Sedangkan efek perifernya: vasodilatasi koroner (pada pemberian IV) dan

blokade neuromuskular (pada pemberian dosis tinggi).

Farmakokinetik :

Absorpsi: Benzodiazepin diabsorpsi secara sempurna kecuali klorazepat (klorazepat baru

diabsorpsi sempurna setelah didekarboksilasi dalam cairan lambung menjadi N-desmetil

diazepam (nordazepam).

Distribusi: Benzodiazepin dan metabolitnya terikat pada protein plasma (albumin) dengan

kekuatan berkisar dari 70% (alprazolam) hingga 99% (diazepam) bergantung dengan sifat

lipofiliknya. Kadar pada CSF sama dengan kadar obat bebas dalam plasma. Vd (volume of

distribution) benzodiazepin besar. Pada pemberian IV atau per oral, ambilan benzodiazepin

7

ke otak dan organ dengan perfusi tinggi lainnya sangat cepat dibandingkan pada organ

dengan perfusi rendah (seperti otot dan lemak). Benzodiazepin dapat melewati sawar uri dan

disekresi ke dalam ASI.

Metabolisme : benzodiazepin di hati melalui kelompok enzim CYP3A4 dan CYP2C19. Yang

menghambat CYP3A4 a.l. eritromisin, klaritromisin, ritonavir, itrakonazol, ketokonazol,

nefazodon dan sari buah grapefruit. Benzodiazepin tertentu seperti oksazepam langsung

dikonjugasi tanpa dimetabolisme sitokrom P. Secara garis besar, metabolisme benzodiazepin

terbagi dalam tiga tahap: desalkilasi, hidroksilasi, dan konjugasi. Metabolisme di hati

menghasilkan metabolit aktif yang memiliki waktu paruh lebih panjang dibanding parent

drug. Misalnya diazepam (waktu paruh 20-80 jam) setelah dimetabolisme menjadi N-

desmetil dengan waktu paruh eliminasi 200 jam.

Eksresi: Ekskresi metabolit benzodiazepin bersifat larut air melalui ginjal.

Non – benzodiazepine

Obat anti-insomnia bekerja pada reseptor BZ1 di susunan saraf pusat yang berperan dalam

memperantara proses tidur.

D) INDIKASI PENGGUNAAN (1,3)

Digunakan secara klinis untuk dalam jangka pendek meringankan kecemasan dan insomnia

yang parah, efek sedatif pra-operasi, status epileptik, dan ketagihan alkohol akut.

Gejala sasaran (target syndrome) : Sindrom Insomnia

Membutuhkan waktu yang lebih dari ½ jam untuk tertidur (trouble in falling asleep)

atau tidur kembali setelah terbangun (sleep continuity interuption) sehingga siklus

tidur tidak utuh dan menimbulkan keluhan gangguan kesehatan.

8

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari hari, bermanifestasi dalam gejala : penurunan

kemampuan bekerja , hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.

Sindrom Insomnia dapat dibagi dalam 3 tipe : (3)

Transient Insomnia : hanya berlangsung 2-3 hari

Short term insomnia : berlangsung sampai dengan 3 minggu

Long term insomnia : berlangsung dalam periode waktu yang lebih lama dan biasanya

disebabkan oleh kondisi medik atau psikiatrik tertentu.

E) KONTRAINDIKASI (2,6)

Benzodiazepines tidak boleh diberikan pada pasien bronko-pulmoner, juga harus hati

– hati pada penderita yang masalah respirasi kronis seperti penyakit paru obstruktif kronis

(PPOK) dan obat ini mempunyai efek aditif atau sinergistik dengan agen depresan sentral

lainnya seperti alkohol, barbiturates, dan antihistamin. Benzodiazepine dan non-

benzodiazepine juga berkontraindikasi pada wanita hamil dan menyusui, gagal jantung,

penyakit pernapasan akut, dan sleep apnoe syndrome.

F) EFEK SAMPING (6,7)

Efek samping dari penggunaan benzodiazepine dan non benzodiazepine adalah lebih

kurang sama, yang paling sering adalah merasa pusing , hipotensi , dan juga distress respirasi.

Mengantuk, ataxia, dan penurunan performa psikomotorik; oleh karenanya, ketika

mengkonsumsi obat ini sebaiknya tidak menyetir kendaraan atau menjalankan peralatan

mesin.

Ketergantungan mulai terlihat setelah 4-6 pekan, dan bersifat fisik dan psikologis.

Sindrom ketagihan (pada 30% dari pasien) meliputi kecemasan dan insomnia yang berulang,

9

badan gemetar, dan kram otot. Juga bisa menimbulkan supresi SSP pada saat tidur, yang akan

mengakibatkan rebound phenomen.

G) PEMILIHAN PEMBERIAN OBAT (1,3)

Pemilihan Obat:

Ditinjau dari sifat gangguan tidur, dikenal dengan :

Initial insomnia : Sulit masuk ke dalam proses tidur. Obat yang dibutuhkan adalah

bersifat ‘ Sleep Inducing Anti – Insomnia’ , yaitu golongan benzodiazepine ( Short

Acting). Misalnya pada gangguan Anxietas.

Delayed insomnia : Proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali ke

proses tidur selanjutnya. Obat yang dibutuhkan adalah bersifat ‘ Prolong latent phase

anti - insomnia’ , yaitu golongan heterosiklik antidepressan (Trisiklik dan Tetrasiklik).

Misalnya pada gangguan depresi.

Broken insomnia : siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan terpecah – pecah

menjadi beberapa bagian ( multiple awakening ) . Obat yang dibutuhkan adalah

bersifat ‘Sleep Maintaining Anti – insomnia’, yaitu golongan phenobarbital atau

golongan benzodiazepine (Long Acting) . Misalnya pada gangguan Stress Psikososial.

Pengaturan dosis :

Pemberian tunggal dosis anjuran 15’ – 30’ sebelum pergi tidur.

Dosis awal dapat dinaikkan sampai mencapai dosis efektif dan dipertahankan

sampai 1- 2 minggu , kemudian secepatnya tapering off ( untuk mencegah

timbulnya rebound dan toleransi obat )

Pada usia lanjut , dosis harus lebih kecil dan peningkatan dosis lebih perlahan

lahan untuk menghindari ‘oversedation’ dan intoksikasi.

10

Lama pemberian :

Pemakaian obat anti – insomnia sebaiknya sekitar 1-2 minggu sahaja , tidak lebih dari

2 minggu agar risiko ketergantungan kecil. Penggunaan lebih dari 2 minggu dapat

menimbulkan perubahan ‘ Sleep EEG’ yang menetap sekitar 6 bulan lamanya.

Kesulitan pemberhentian obat seringkali karena ‘Psychological Dependence’

(habituasi) sebagai akibat rasa nyaman setelah gangguan tidur dapat ditanggulangi.

11

No Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran Cara

Pemberian

Obat

1 Nitrazepam MAGADON

(Roche)

DUMOLID

(Alpharma)

Tab. 5 mg

Tab. 5 mg

Dewasa 2 tab

Lansia 1 tab

Oral

2 Triazolam HALCION

(Up john)

Tab. 0,125 mg

Tab. 0,250 mg

Dewasa 2 tab

Lansia 1 tab

Dewasa 1 tab

Lansia ½ tab

Oral

3 Estazolam ESILGAN

(Takeda)

Tab. 1 mg

Tab. 2 mg

1-2 mg/malam Oral

4 Chloral

hydrate

CHLORALHYDRAT

500 (Darya – Varia)

Soft cap 500

mg

1-2 cap 15’-30’

sebelum tidur

Oral

H) CARA PEMBERIAN OBAT

12

BAB III

KESIMPULAN

Insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal kesulitan untuk memulai atau

mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya satu bulan dan

menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam fungsi individu. Menurut The

International Classification of Sleep Disorders, insomnia adalah kesulitan tidur yang terjadi

hampir setiap malam, disertai rasa tidak nyaman setelah episode tidur tersebut (1,2) Jadi,

Insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang untuk tidur atau

mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk melakukannya.

Insomnia dapat ditatalaksana dengan cara farmakologi dan non farmakologi,

bergantung pada jenis dan penyebab insomnia. Obat-obatan yang biasanya digunakan untuk

mengatasi insomnia dapat berupa golongan benzodiazepin (Nitrazepam, Trizolam, dan

Estazolam), dan non benzodiazepine (Chloral-hydrate, Phenobarbital). Tatalaksana insomnia

secara non farmakologis dapat berupa terapi tingkah laku dan pengaturan gaya hidup dan

pengobatan di rumah seperti mengatur jadwal tidur. (3)

Ada beberapa komplikasi dari insomnia, diantaranya , efek psikologis dapat berupa

gangguan memori, gangguan berkonsentrasi, irritable, kehilangan motivasi, depresi dan

sebagainya, efek fisik/somatic berupa kelelahan, nyeri otot, kelebihan berat badan atau

kegemukan, daya tahan tubuh yang rendah, meningkatkan resiko dan keparahan penyakit

jangka panjang, contohnya tekanan darah yang tinggi, sakit jantung, dan diabetes. (3)

13

EPISODE DEPRESIF BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F32.3)

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Umur : 61 Tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Sudah menikah

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pensiunan

Alamat : Jl A. Abdullah Pinrang

RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 9 Mac 2015

dari :

Nama : Ny. D

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. A. Abdullah Pinrang

Hubungan dengan pasien : Anak pasien

14

RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama

Gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien mulai gelisah, mengamuk, sejak +/- 2 bulan yang lalu. Pasien kadang bicara

sendiri, marah, mengamuk, dan memukul. Pasien juga selalu bermimpi buruk dan melihat

apa yang dimimpinya setelah bangun. Pasien juga ada mendengar suara nenek – nenek

yang menyuruhnya melakukan sesuatu. Pasien pernah dirawat di RSWS Pakis Disember

2014 dan pulang paksa. Sesudah keluar dari RSWS pasien tidak pernah kontrol dan obat

yang diberikan dari RSWS tidak habis diminum karena pasien lebih sering

mengkomsumsi obat tradisional. Setelah itu pasien dibawa ke Sukabumi untuk berobat

alternatif selama +/- 3 minggu tetapi keadaan pasien semakin memburuk dan akhirnya

keluarganya memutuskan untuk membawa pasien ke Pakis saat ini. Menurut keluarga,

pada tahun 2013 pasien sudah mulai mengalami susah tidur. Sejak pensiun April 2014

pasien mulai gaduh gelisah. Setelah pensiun, pasien sempat pindah – pindah dokter

internist dan dokter jiwa dengan keluhan susah tidur. Menurut keluarga, pasien seperti

tidak menerima keadaannya yang pensiun sebagai seorang kepala sekolah SMP. Dulu

pasien adalah orang penting dan cantik. Pasien merasa tidak berarti karena sejak pensiun

sudah tidak ada kegiatan dan tidak ada lagi orang yang berkunjung atau datang liat-liat

dirinya di rumah. Pasien juga sulit menerima keadaan bahwa wajah dan tubuhnya sudah

menua. Pasien kadang marah saat bercermin karena wajahnya tidak secantik dulu dan

bentuk tubuhnya sudah melar.

15

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik sebelumnya, seperti infeksi, trauma

dan kejang.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Tidak ditemukan adanya alkohol dan penggunaan obat-obatan lainnya. Riwayat

merokok tiada.

3. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya

Ada. Pasien pernah dirawat di RSWS Pakis Disember 2014 atas keluhan yang sama

dan pulang paksa. Sesudah keluar dari RSWS pasien tidak pernah kontrol dan obat

yang diberikan dari RSWS tidak habis diminum karena pasien lebih sering

mengkomsumsi obat tradisional. Setelah itu pasien dibawa ke Sukabumi untuk

berobat alternatif selama +/- 3 minggu tetapi keadaan pasien semakin memburuk dan

akhirnya keluarganya memutuskan untuk membawa pasien ke Pakis saat ini. Menurut

keluarga, pada tahun 2013 pasien sudah mulai mengalami susah tidur. Sejak pensiun

April 2014 pasien mulai gaduh gelisah. Setelah pensiun, pasien sempat pindah –

pindah dokter internist dan dokter jiwa dengan keluhan susah tidur.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Lahir pada 27 Maret 1954, lahir di rumah dibantu oleh bidan, kelahiran normal,cukup

bulan.

Riwayat kehamilan pada ibu pasien tidak diketahui.

16

2. Riwayat Masa Kanak Awal ( sejak lahir hingga usia 1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik,sama dengan anak lainnya.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( usia 4-11 tahun)

Pasien masuk ke Sekolah Dasar (SD) sampai selesai.

Hubungan dengan teman-teman baik dan memiliki banyak teman.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja ( usia 12-18 tahun)

Pasien masuk ke Sekolah Menengah Atas (SMA) sampai selesai.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan : S1

b. Riwayat Pekerjaan : Kepala sekolah SMP

c. Riwayat Pernikahan : Pasien sempat menikah 3 kali. Suami

pertama pada 1980 (bercerai) memiliki 4 anak. Suami ke 2 menikah pada

tahun 1984 dan bercerai pada tahun 1998 memiliki 3 anak. Suami ke 3

menikah pada tahun 2000 dan meninggal pada tahun 2007 (tidak punya anak).

d. Riwayat Kehidupan beragama : Rajin beribadah.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara (♀,♀,♀,♂,♀). Hubungan dengan

saudara baik.

Riwayat penyakit sama dalam keluarga tidak ada.

F. Situasi Sekarang

17

Pasien tinggal bersama anaknya

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasakan dirinya sakit sehingga pasien berinisiatif untuk berobat.

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI

A. Status Internus

Keadaan umum tidak tampak sakit, kesadaran composmentis, tekanan darah 100/70

mmHg, nadi 80x/menit, frekwensi pernafasan 22x/menit dan suhu tubuh 36,5°C,

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru dan abdomen dalam batas

normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.

B. Status Neurologi

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak seorang wanita berusia 61 tahun memakai jilbab berwarna pink, baju lengan

pendek biru, seluar lagging pink, wajah tampak sesuai umur, perawakan sedang,

perawatan diri cukup.

2. Kesadaran : Berubah

3. Perilaku dan aktivitas motorik : Tenang

4. Pembicaraan : Lancar, spontan, intonasi biasa

18

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif (Mood), perasaan atau empati

1. Mood : Sedih

2. Afek : Depresif

3. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai taraf pendidikan

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi (waktu,tempat,orang) : Baik

4. Daya ingat (jangka panjang, jangka pendek,segera) : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Menari (pasien memiliki

sanggar)

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Halusinasi visual (+) Melihat bayangan sesuai yang

ada di mimpinya setelah bangun tidur.

Halusinasi auditorik (+) Mendengar suara nenek – nenek memerintahnya.

19

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Merasa sangat berbeda terhadap dirinya.

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berpikir

1. Arus pikiran

a. Produktivitas : Bicara spontan

b. Kontinuitas : Releven, kadang asosiasi longgar

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan isi pikir : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : Terganggu

2. Uji daya nilai : Terganggu

H. Tilikan (Insight) : Derajat 6 (pasien sadar bahwa dirinya sakit dan butuh

pengobatan)

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

20

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien mulai gelisah, mengamuk, sejak +/- 2 bulan yang lalu. Pasien kadang bicara

sendiri, marah, mengamuk, dan memukul. Pasien juga selalu bermimpi buruk dan melihat

apa yang dimimpinya setelah bangun. Pasien juga ada mendengar suara nenek – nenek

yang menyuruhnya melakukan sesuatu. Pasien pernah dirawat di RSWS Pakis Disember

2014 dan pulang paksa. Sesudah keluar dari RSWS pasien tidak pernah kontrol dan obat

yang diberikan dari RSWS tidak habis diminum karena pasien lebih sering

mengkomsumsi obat tradisional. Setelah itu pasien dibawa ke Sukabumi untuk berobat

alternatif selama +/- 3 minggu tetapi keadaan pasien semakin memburuk dan akhirnya

keluarganya memutuskan untuk membawa pasien ke Pakis saat ini. Menurut keluarga,

pada tahun 2013 pasien sudah mulai mengalami susah tidur. Sejak pensiun April 2014

pasien mulai gaduh gelisah. Setelah pensiun, pasien sempat pindah – pindah dokter

internist dan dokter jiwa dengan keluhan susah tidur. Menurut keluarga, pasien seperti

tidak menerima keadaannya yang pensiun sebagai seorang kepala sekolah SMP. Dulu

pasien adalah orang penting dan cantik. Pasien merasa tidak berarti karena sejak pensiun

sudah tidak ada kegiatan dan tidak ada lagi orang yang berkunjung atau datang liat-liat

dirinya di rumah. Pasien juga sulit menerima keadaan bahwa wajah dan tubuhnya sudah

menua. Pasien kadang marah saat bercermin karena wajahnya tidak secantik dulu dan

bentuk tubuhnya sudah melar.

Tampak seorang wanita berusia 61 tahun memakai jilbab berwarna pink, baju lengan

pendek biru, seluar lagging pink, wajah tampak sesuai umur, perawakan sedang,

perawatan diri cukup. Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang. Sikap

terhadap pemeriksa kooperatif. Gangguan persepsi didapatkan halusinasi visual dan

21

auditorik, ilusi tidak ada, depersonalisasi ada, derealisasi tidak ada. Hendaya bahasa tidak

ada. Isi pikir preokupasi tidak ada. Pengendalian impuls baik. daya nilai baik, tilikan

derajat 6. Taraf dapat dipercaya.

EVALUASI MULTIAKSIAL

A. AKSIS I

Berdasarkan alloanamnesis, autoenamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan

gejala klinis yang bermakna berupa gelisah, mengamuk, sering memukul orang, berbicara

sendiri, marah – marah, melempar barang dan susah tidur. Keadaan ini menimbulkan

penderitaan (distress) keluarga serta terdapat hendaya (dissability) pada fungsi

psikososial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang sehinga dapat disimpulkan bahwa

pasien menderita gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental, ditemukan hendaya berat dalam menilai realita berupa

halusinasi visual dan auditorik sehingga didiagnosis gangguan jiwa psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan

sehingga kelainan organik dapat disingkirkan dan dikategorikan sebagai gangguan jiwa

psikotik non organik.

Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan afek yang

tumpul, mood sedih, psikomotor tenang. Pada pasien ditemukan gejala utama depresif,

kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang tidak terbatas pada

situasi lingkungan tertentu saja, yang merupakan kriteria sehingga berdasarkan PPDGJ III

pasien didiagnosis dengan Episode Depresif (F32).

22

Pada pasien ditemukan, konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan

diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, tidur terganggu, dan

pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, pada pasien juga ditemukan halusinasi

visual dan auditorik sehingga berdasarkan Pedoman dan Diagnosis Gangguan Jiwa

(PPDGJ III) pasien didiagnosis dengan gangguan Episode Depresif Berat dengan

Gejala Psikotik (F32.3)

B. AKSIS II

Pasien seorang yang aktif dan suka menari. Sehingga ciri keperibadian pasien tidak khas.

Tidak terdapat informasi yang cukup untuk mengkategorikan ke dalam gangguan

kepribadian khas.

C. AKSIS III

Tidak ada diagnosis

D. AKSIS IV

Stressor psikososial : Pasien sudah pensiun dan tidak mengajar lagi dan tidak ada lagi

orang yang berkunjung atau datang liat-liat dirinya di rumah. Pasien juga sulit menerima

keadaan bahwa wajah dan tubuhnya sudah menua.

E. AKSIS V

GAF Scale 50 – 41, gejala berat (serious), disabilitas berat.

DAFTAR MASALAH

23

1. Organobiologik

Tidak terdapat kelainan yang fisik namun diduga terdapat ketidakseimbangan

neurotransmitter sehingga diperlukan farmakoterapi.

2. Psikologik

Terdapat hendaya berat dalam pekerjaan sehingga pasien memerlukan psikoterapi.

3. Sosiologik

Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu

senggang sehingga perlu dilakukan sosioterapi.

PROGNOSIS

Dubia ad malam

RENCANA TERAPI

A. Psikofarmakologi

- Fluoxetine 20 mg No VI - Lorazepam 2 mg No VI

/2dd1 /2dd1

- Haloperidol 1.5 mg No VI

/2dd1

- Clozapin 25 mg No III

/1dd1 (malam)

B. Psikoterapi

Suportif :

24

Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat membantu pasien dalam

memahami dan menghadapi penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian

mengenai penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek samping yang

mungkin timbul selama pengobatan, serta motivasi pasien supaya minum obat secara

teratur.

Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit pasien sehingga tercipta

dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu

penyembuhan pasien.

FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai

efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping

obat yang diberikan.

25

PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Dari alloanamnesis dan autoanamnesis serta pemeriksaan status mental, maka

disimpulkan bahwa pasien didiagnosis dengan Episode Depresif Berat dengan Gejala

Psikotik (F32.3) sesuai dengan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa III

(PPDGJ-III).

Berdasarkan Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ III),

Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik dapat ditegakkan apabila memenuhi

kriteria :

Gejala Utama ( pada derajat ringan, sedang dan berat )

- Afek depresif

- Kehilangan minat dan kegembiraan , dan

- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa

lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya :

- Konsentrasi dan perhatian berkurang

- Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

- Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

- Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

- Gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri

- Tidur terganggu

26

- Nafsu makan berkurang

Pedoman diagnostik

- Semua 3 gejala utama depresi harus ada

- Ditambah sekurang kurangnya 4 dari gejala lainnya dan beberapa di antaranya

harus berintensitas berat.

- Disertai waham , halusinasi atau stupor depresif. Halusinasi auditorik atau

olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau

kotoran atau daging membusuk.

Medikasi yang diberikan berupa obat anti psikosis yaitu golongan tipikal dan atipikal.

Mekanisme kerja obat anti psikosis tipikal adalah mem blokade Dopamine pada reseptor

pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal

(dopamine D2 receptor antagonist) .Sedangkan obat anti – psikosis yang baru (atipikal)

disamping berafinitas terhadap ‘dopamine D2 Receptors’ juga terhadap ‘Serotonin 5 HT2

Receptors’ ( Serotonin – dopamine antagonist )

Penatalaksanaan psikososial umumnya lebih efektif pada saat penderita berada dalam fase

akut . Terapi berorientasi keluarga dapat dilakukan dengan memberikan penjelasan tentang

gangguan yang dialami pasien dan menciptakan suasana yang baik agar dapat mendukung

proses pemulihan pasien.

Prognosis pasien ini adalah dubia ad malam.

27

Lampiran

Autoanamnesa (9 Maret 2015)

DM : Assalamualaikum, selamat pagi bu. Perkenalkan saya dokter muda Latifah yang

bertugas di sini. Bisa saya mau bertanya sedikit bu?

P : Waalaikumsalam. Iya, bisaji.

DM : Namanya siapa?

P : Namaku S.

DM : Ibu lahir tanggal berapa? Berapa umurnya sekarang?

P : Tanggal 27 Bulan Maret Tahun 1954. 61 tahun dok.

DM : Kalau boleh tau ibu tinggal sama siapa?

P : Tinggal sama anakku doc

DM : Dimana rumah ta’ bu?

P : Di Pinrang

DM : Oh iya ibu diantar sama siapa ?

P : Sama anak perempuan ku dok.

DM : Kalo boleh tau, kenapa ibu ke sini? Ada keluhan apa?

P : Begini dok, sy sering gelisah.

DM : Ibu bisa ceritakan bagaimana rasa gelisah ta itu?

28

P : Begini dok, saya mulai ma gelisah, mengamuk sejak 2 bulan yang lalu. Terkadang

ku lempar barang- barang , marah – marah terus dok. Saya juga susah tidur dok, sejak tahun

2013 kayaknya doc. Sejak saya pensiun April 2014, makin memberat gelisah ku doc.

DM : Emang apa pekerjaan ta’?

P : Saya sebagai pensiunan kepala sekolah SMP, guru tari doc.

DM : Emang apa yang menyebabkan kita’ mengamuk?

P : Karena tidak ada yang berkunjung liat liat ku di rumah setelah pensiun, rasanya

seperti tidak berarti sekali hidup ku doc. Dulu saya itu orang penting sekali di sekolah ku doc.

DM : Ada ji buk dengar suara – suara bisikan yang kita tidak lihat orangnya?

P : Ada doc terkadang. Kayak suara nenek – nenek memerintah ku.

DM : Terus perintahnya kita’ ikuti?

P : Iya dok.

DM : Kalau bayangan kayak setan ato apakah, pernah kita’ lihat?

P : Ada doc tapi bukan setan, orang ji yang ku lihat doc sebelumnya saya mimpi dulu.

Setelah saya bangun, langsung ka lihat.

DM : Bagaimana tidur ta’?

P : Sudah lama saya setiap hari susah tidur, kira – kira sejak tahun 2013. Sudah banyak

doktor ku temui tapi kayaknya tidak membaik.

DM : Pada saat yang bagaimana biasanya kita susah tidurnya?

P : Tidak tentu dok, tidak ada waktunya yang pasti

DM : Pernahki berobat sebelumnya pak?

29

P : Pernah dok. Waktu tahun Disember 2014.

DM : Teratur kita minum obat?

P : Tidak dok, tidak pernah habis ubatku.

DM : Ibu pendidikan terakhirta apa?

P : S1 dok.

DM : 100-7?

P : 93 dok.

DM : Apa artinya panjang tangan?

P : Mencuri dok.

DM : Baiklah bu, untuk sekarang cukup dulu pertanyaan saya yah bu. Semoga cepat

sembuhki bu. Terima kasih ibu.

P : Iye dok sama – sama.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, Benjamin James, Sadock, Virginia Alcott. 2007. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences / Clinical Psychiatry. 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins.

2. Michael B. First , Allan Tasman. 2006. Clinical Guide to The Diagnosis and Treatment of Mental Disorders. Wiley .

3. Muammar Ghadaffi. 2010. Tatalaksana Insomnia dengan Farmakologi atau Non – Farmakologi. Bagian SMF Ilmu Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar

4. Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya.

5. Lawrence , Cristopher , Rhoda K. 2005. Handbook of Psychiatric Drugs. Current Clinical Strategies Publishing USA.

6. David Gill. Hughes’ Outline of Modern Psychiatry. 5th Edition. Wiley.

7. James E. Spar, Asenath La Rue .2008. Clinical Manual of Geriatric Psychiatry. American Psychiatric Publishing Inc London England.

8. Adikusumo A. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua ed. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia; 2013.

31

32