STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 34 tahun

Tanggal lahir : 28 Oktober 1977

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : Tamat S1 jurusan Administrasi bisnis komunikasi

Status : Menikah, Memiliki 2 orang anak

Alamat : Lubang buaya, Jakarta Timur

Pekerjaan : Tentara, Sersan Kepala

Tanggal masuk RS : 4 Mei 2011

2. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari:

- Autoanamnesis pada pasien pada tanggal 5 Mei 2011

- Alloanamnesis dari istri pasien 5 Mei 2011 dan kakak pasien 6 Mei 2011

- Catatan rekam medis pasien

A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke Rumah Sakit karena mengamuk 2 hari SMRS

B. Keluhan Tambahan

Pasien menjadi sulit tidur selama 2 minggu sebelum masuk rumah sakit dan menjadi

pendiam

C. Riwayat Gangguan sekarang

Sekitar 20 hari yang lalu, anak seorang teman baik pasien meninggal dunia, anak

tersebut perempuan dan baru berusia beberapa hari dan meninggal dunia karena

keracunan air ketuban. Istri temannya tersebut menjalani proses persalinan secara

operasi sectio cesaria karena adanya kelainan cairan ketuban. Sejak itu pasien

1

menjadi sangat memperhatikan istrinya yang ketika itu sedang hamil tua. Pasien

mengantar jemput dan bahkan menunggui istrinya ketika bekerja. Pasien juga

menjadi sangat melindungi istrinya. Menurut istrinya, pasien mengatakan bahwa

tidak ingin ada hal yang seperti itu terjadi pada istri dan anaknya. Pasien jg berharap

bahwa anak yang akan dilahirkan istrinya seorang anak laki-laki. Waktu kehamilan

istri pasien berumur 7 bulan pasien sudah mengetahui jenis kelamin anaknya yaitu

perempuan, pasien sedikit kecewa tetapi pasien tidak terlalu memikirkannya karena

menurut pasien hasil USG belum tentu benar dalam memprediksi jenis kelamin anak

kedua pasien. Setelah itu keadaan pasien masih baik dan tidak ada perubahan tingkah

laku.

Tiga hari yang lalu, istri pasien melahirkan anak kedua-nya. Ketika itu pasien

turut menemani istri selama proses persalinan. Pasien tampak kecewa ketika

mengetahui bahwa anaknya yang lahir adalah perempuan. Pasien beberapa kali

mengulang-ngulang pernyataan, ‘tidak apa-apa anak perempuan, yang penting kita

rawat, kasihan Ibu kalau harus melewati persalinan lagi’, meskipun pasien kemudian

mengangkat anak keponakannya yang laki-laki menjadi anaknya. Pasien jg sempat

membentak-bentak suster yang merawat istri dan anaknya karena menurut pasien

kurang memperhatikan mereka. Pasien marah-marah dan bahkan sampai mengambil

makanan suster dan membuang-buangnya. Pasien tidak bersedia anaknya digendong

oleh orang lain, pasien jg selalu berada di sisi istrinya. Pasien mendengar suara yang

tidak diketahui sumbernya, mengatakan bahwa istri dan anaknya akan mati. Suara

tersebut tidak dikenal oleh pasien. Pasien juga melihat bayangan yang seperti orang

yang memandang pasien.

Dua hari yang lalu, karena kondisi istri dan bayi pasien sudah sehat, oleh dokter

mereka diijinkan pulang. Dokter tersebut jg menyarankan untuk dilakukan

pemeriksaan darah, karena kuatir akan terjadi sakit kuning. Pasien mengijinkan untuk

dilakukan pemeriksaan. Setelah menunggu sekitar tiga jam lebih, hasil laboratorium

belum jg keluar. Pasien beberapa kali menanyakan hal tersebut pada perawat. Pasien

bahkan mengamuk dan marah-marah, pasien membuang-buang air minum yang ada

di ruang perawat. Pasien jg mengatakan kata-kata yang sulit dipahami. Ketika pasien

2

mengamuk, seorang Mayor (atasan pasien) yang kebetulan berkunjung menegur

pasien karena tingkah laku-nya. Pasien menjadi semakin mengamuk dan berkata-kata

kasar. Pasien tidak mengijinkan sang Mayor untuk menemui dan menggendong

anaknya. Tidak lama setelah kejadian, istri dan anak pasien diijinkan untuk pulang.

Menurut istrinya sepanjang perjalanan pulang, pasien masih tetap berbicara sendiri

dan mengulang-ngulang perkataan bahwa anaknya perempuan dengan nada kecewa.

Sesampainya di rumah, pasien terus menerus memantau gerak gerik istrinya, jika

istrinya hilang dari pandangan pasien, maka pasien akan kembali marah-marah.

Pasien jg tidak mengijinkan anaknya digendong orang lain. Pasien selalu terlihat

waspada. Pasien masih mau makan, tetapi tidak mau mandi. Pasien juga tidak tidur

ketika malam hari, pasien selalu mengawasi istrinya. Jika istrinya terbangun dari

ranjang, pasien segera menyusul istrinya tersebut. Pasien berteriak-teriak terutama

tentang dimana anaknya, dimana istrinya. Pasien selalu mengulang kata-kata bahwa

anaknya perempuan, ‘Ayah sayang Bunda’. Menurut pasien, ia mendengar suara-

suara yang mengatakan bahwa istrinya dan anaknya sakit, meninggal atau jatuh dan

terluka. Kadang tubuh pasien tampak gemetar dan bergerak-gerak sendiri, menurut

pasien karena ada roh yang masuk dan menguasai tubuhnya. Roh yang mendiami

tangan kanan dan kiri berbeda.Roh tersebut ingin mecelakakan pasien.

Satu hari sebelum masuk RS, pasien semakin sering marah-marah dan berteriak-

teriak. Pasien juga mengatakan bawha ia harus memegang selalu tangan istrinya

karena merasa bahwa istrinya akan meninggal. Pasien merasa ketakutan dan waspada.

Pasien kemudian didatangkan seorang pintar yang memberikan pasien air yang telah

didoakan, dan pasien kemudian dipijit dengan kasar sampai timbul lebam di badan

pasien. Setelah itu pasien tampak lebih tenang. Pada malam hari-nya, pasien kembali

tampak gelisah, pasien menjadi panik ketika melihat istrinya tidak ada di sampingnya.

Pasien kemudian mengamuk mencari-cari istrinya. Pasien mengatakan, bahwa lebih

baik ia meninggal saja, seperti yang diperintahkan oleh suara-suara yang tidak

diketahui sumbernya. Suara tersebut juga mengatakan bahwa anak pasien akan

diambil dan dijahati.

3

Setelah dibujuk, pasien akhirnya dibawa ke RSPAD Gatot Subroto. Awalnya

pasien menolak dan mengatakan bahwa dirinya sehat, tidak ada yang salah dengan

dirinya.

Pasien tidak pernah mengalami perasaan gembira berlebihan, yang diikuti

peningkatan energi dan aktivitas. Pasien juga tidak pernah mengalami perasaan sedih

yang mendalam diikuti rasa tak berguna, putus asa, hilang nafsu makan dan keinginan

untuk mengakhiri hidup.

Tidak didapatkan riwayat adanya trauma kepala, demam, kejang dan kondisi

medis umum lainnya sebelum pasien mengalami gejala-gejalanya saat ini.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya, maupun riwayat

pengobatan psikiatri sebelumnya.

b. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Penggunaan obat-obatan dan psikotropika disangkal pasien. Pasien juga tidak

merokok dan minum alkohol.

c. Riwayat Medis

Riwayat trauma kepala (-), penyakit saraf (-), riwayat kejang (-), epilepsy (-),

tumor otak (-), riwayat nyeri kepala (-).

3. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Masa Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir secara normal dan cukup bulan ditolong oleh bidan di Rumah Sakit,

Pasien merupakan anak yang diharapkan.

B. Masa Kanak-Kanak (0-3 tahun)

Menurut orang tuanya tumbuh kembang pasien berjalan normal sesuai usia.

C. Masa Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya. Pasien adalah anak

yang penurut dan pendiam pada masa kanak-kanak. Jarang bermain keluar dengan

4

teman-teman sebayanya karena pasien lebih suka untuk berada dirumah untuk belajar

dan membaca buku. Hubungan dengan orang tua dan adik-adiknya cukup baik.

D. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Selama masa remaja, pasien merupakan pelajar yang rajin tetapi cenderung lebih

pendiam dari teman-teman sebayanya. Pasien pernah masuk dalam kegiatan OSIS

dan pramuka di sekolahnya. Pasien jarang bergaul dengan teman-teman sebayanya

karena lebih sering berada dirumah. Pasien mengaku sehabis pulang sekolah sering

membantu ibu dan kakanya yang bekerja sebagai petani. Pasien bercita-cita ingin

menjadi tentara.

E. Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah di SDN daerah Mandaran Kulon, melanjutkan SMP di daerah

nganjuk, dan melanjutkan ke SMEA Negeri di Nganjuk atas keinginan sendiri.

Setelah pasien menjadi tentara pasien dikirim untuk melanjutkan ke jenjang

sarjana dan mengambil jurusan administrasi bisnis komunikasi.

b. Riwayat Pekerjaan

Setelah tamat SMEA pasien mendaftar masuk tentara namun gagal, namun pasien

mencoba mendaftar untuk yang kedua kalinya dan ternyata diterima. Selama

menunggu tes kedua pasien membantu bertani. Setelah lulus dari tentara pasien

ditempatkan di PEKAS mengurusi bagian keuangan yang bertempat di Tomang.

Setelah itu pasien pindah ke Ditkeu (2010), pasien merasakan perbedaan setelah

bekerja di Direktorat, ia merasa lebih tertekan dan sering diancam oleh atasanya

jika tidak mau menuruti perintah atasanya. Karena pasien termasuk tipikal orang

yang lurus dan tidak mau mengerjakan jika tidak sesuai dengan kehendak hatinya,

pasien sering dimarahi oleh atasannya karena dianggap lalai saat bekerja, karena

pasien menaggap atasanya menyuruhnya untuk berbuat curang dengan membuat

laporan-laporan palsu. Karena tidak disukai pada awal tahun 2011 paien

dipindahkan ke provost. Pasien mengatakan kecewa dan tidak menyukai

pekerjaan barunya, Menurut pasien, pekerjaan barunya terlalu ringan, padahal

dulu pasien selalu sibuk dan senang bekerja.

5

c. Riwayat Pernikahan

Pasien melamar istri pada tahun 2005. Sebelum melamar pasien tidak menjalani

proses pacaran dengan istri, karena ia menganggap pacaran dalam agama islam itu

lebih banyak rugi dibandingkan kebaikannya. Pasien memilih calon istri dengan

cara melihat dan meyakini saja bahwa dia adalah orang yang baik, sejak

berkenalan sampai menikah menurut istri pasien orang yang taat akan beribadah

dan selalu menjalankan ibadah tambahan seperti puasa. Selama menikah tidak

pernah ada masalah rumah tangga. Pasien cenderung kepala keluarga yang taat

akan agama.

d. Agama

Pasien dibesarkan dalam lingkungan agama Islam. Ayah dan ibu pasien bukan

termasuk penganut islam yang taat, mereka jarang sholat dan tidak menjalankan

ibadah puasa. Pasien banyak belajar tentang agama islam dari orang-orang di

mesjid yang kebetulan dekat dengan rumah pasien. Pasien taat dalam

menjalankan ajaran agama, misalnya dengan selalu teratur sholat dan

menjalankan puasa baik puasa wajib maupun puasa yang tidak wajib. Pasien juga

menolak untuk berpacaran sebelum menikah

e. Riwayat Psikoseksual

Orientasi seksual pasien adalah heteroseksual. Pasien tidak pernah berpacaran

sebelum menikah. Pasien pertama kali dekat dengan wanita adalah dengan

istrinya. Pasien pertama kali melakukan hubungan seksual dengan istrinya.

f. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hokum maupun berurusan

dengan pihak berwajib.

g. Aktivitas Sosial

Pasien termasuk seorang yang suka bersosialisasi, ia sering menghadiri pengajian

di dekat rumahnya, terkadang ia mengikuti kerja bakti di lingkungannya. Bila

sedang tidak ada kegiatan, pasien memilih berdiam diri di rumah berkumpul

dengan anak istrinya.

6

h. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke tiga dari tiga saudara sekandung. Pasien memiliki seorang

kakak tiri dari pernikahan pertama ibunya. Pasien dekat dengan ayah dan ibunya,

dan kakak laki-lakinya. Pasien tidak terlalu dekat dengan kakak perempuannya.

Orang tua pasien tidak pernah menghukum dengan keras anak-anaknya, jika

melakukan kesalahan, orang tua hanya menegur saja. Ayah dan ibu pasien

berpisah ketika pasien duduk di kelas 2 SD dan bercerai resmi pada saat pasien

kelas 4 SD. Setelah berpisah, hubungan ayah dengan anak-anaknya masih tetap

baik, meskipun ayahnya pindah tidak jauh dr tempat ibunya tetapi pasien dan

kakaknya masih sering bermain ke rumah ayahnya.

Keluarga pasien tidak pernah membedakan antara anak laki-laki dan anak

perempuannya, kedua orang tua memperlakukan anaknya sama saja. Jika ada

yang melakukan kesalahan, pasti akan ditegur.

Tidak ada anggota keluarga pasien lainnya yang mengalami gangguan jiwa.

7

Genogram Keluarga:

PEDIGREE (SILSILAH KELUARGA)

Keterangan :

: Laki-laki : Bercerai

: Wanita : Laki-laki, gangguan jiwa, pasien

: Wanita meninggal

i. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama dengan istri dan kedua anaknya di daerah Lubang

Buaya. Sehari-hari pasien dan istrinya bekerja, biasanya anak-anak dititip pada

saudara istrinya atau mertua pasien yang tinggal dalam kompleks yang sama

dengan pasien. Istri pasien baru saja melahirkan anak keduanya di RSPAD Gatot

Subroto. Selama ini biaya kehidupan keluarga dan anak-anak ditanggung oleh

penghasilan pasien dan istrinya. Pasien bahkan mengatakan akan membantu

mendidik anak laki-laki dari kakak ipar pasien karena ia sangat ingin memiliki

anak laki-laki.

8

j. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Lingkungannya

Pasien sampai saat ini tidak merasa jika dirinya sakit, pasien selalu berkata

kepada istrinya mengapa ia dibawa ke sini, pasien merasa istrinya tidak mencintai

dirinya. Pasien merasa sendirian dan orang sekitarnya tidak peduli dengan dirinya.

k. Persepsi Keluarga Tentang Diri Pasien

Keluarga pasien tidak mengetahui bahwa pasien mengalami gangguan jiwa,

keluarga pasien berkata jika ini baru pertama kali dialami oleh pasien,

sebelumnya pasien selalu bercerita tentang apa yang dialami dan terjadi dalam

kehidupannya kepada istrinya namun ia kurang terbuka kepada keluarganya. Istri

pasien berkata bahwa selama ini pasien baik-baik saja, selama ini tidak pernah

marah atau emosi,

Menurut keluarga pasien, pasien merupakan seseorang yang pendiam, kurang

terbuka pada orang tua dan adik-adiknya, sehingga pasien jarang menceritakan

masalah-masalah yang membebaninya.

l. Mimpi, Fantasi dan lain-lain

Pasien jarang bermimpi. Namun apabila pasien bermimpi, biasanya mimpi pasien

adalah tentang hal yang baik-baik, dan tidak menggangu.

Sejak kecil pasien bercita-cita untuk menjadi tentara, pasien ingin sekali

melindungi keluarganya. Sedari dulu pasien bertekad kuat untuk masuk ke

angkatan darat

Pasien juga ingin sembuh dan tidak di rawat lagi di RSPAD ruang perawatan

Amino agar bisa berkumpul lagi dengan keluarganya. Selain itu pasien berharap

bisa melakukan pekerjaan dengan baik dan membantu istrinya merawat anak-

anaknya. Walaupun keinginan untuk memiliki anak laki-laki tidak tercapai dan

pasien terlihat kecewa namun pasien tetap mau merawat anaknya tersebut.

9

4. STATUS MENTAL ( Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 6 Mei 2011)

A. Deskripsi Umum

a. Penampilan

Seorang laki-laki sesuai dengan usia, sedang di fiksasi di atas ranjang, mata

tertutup, badan berkeringat. Memakai baju kaos lengan pendek dan celana

panjang kain. Kadang-kadang tangan terlihat gemetar. Pasien menutup mata

sepanjang wawancara.

b. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Gelisah, menarik-narik fiksasi, kadang-kadang badan memberontak dan lengan

kanan-kiri berganti-ganti gemetar. Mata tertutup.

c. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien kurang kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan oleh

pemeriksa.

B. Mood dan Afek

a. Mood : disforik

b. Afek : tumpul, tidak serasi

C. Bicara

Kurang spontan, tidak lancar, hanya menjawab pertanyaan dengan kalimat singkat,

berulang kali mengatakan mau mati saja. Volume kecil, intonasi kurang jelas. Pasien

jg berulang kali mengatakan ‘jangan tinggalkan saya’

D. Gangguan Persepsi

Halusinasi auditorik (+) menyuruh pasien untuk mati saja, mengatakan pasien bahwa

anak dan istri pasien akan dicelakai.

Halusinasi visual (+) pasien melihat bayangan orang di atas bed-nya yang

memandang pasien, sehingga pasien menutup matanya

Halusinasi taktil (+) menurut pasien, tangannya bergerak karena dikendalikan oleh

roh orang lain yang masing-masing berbeda, yang dirasakan oleh pasien adalah panas

pada kedua lengan.

E. Pikiran

a. Proses pikiran : Asosiasi longgar

10

b. Isi pikiran : Terdapat waham kejar, dimana pasien merasa yakin bahwa anak

dan istrinya akan dicelakakan dan bahwa anak dan istrinya akan mati. Terdapat

ide kendali, dimana masing-masing lengan pasien dikendalikan oleh roh yang

berbeda.

F. Kesadaran dan Kognitif

a. Taraf Kesadaran

Kesadaran pasien kompos mentis

b. Orientasi

Waktu : buruk, pasien tidak mengetahui hari, tanggal dan tahun saat

diwawancara.

Tempat : buruk, pasien tidak mengetahui bahwa ia berada di bangsal

perawatan jiwa di RSPAD Gatot Subroto

Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa, koas, dan

Keluarga

c. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang

Baik, dapat mengingat tanggal ulang tahun pasien dan dimana pasien bersekolah.

Daya ingat jangka sedang

Baik, pasien dapat mengingat yang mengantarkannya ke Rumah Sakit

Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat menu makan pagi sebelum wawancara

Daya ingat jangka segera

Baik, pasien dapat mengingat urutan benda-benda yang diberikan pemeriksa

d. Konsentrasi dan Perhatian

Baik, pasien tidak melakukan kesalahan saat melakukan pengurangn 100-7

kemudian hasilnya dikurang tujuh lagi dan seterusnya. Pasien juga dapat mengeja

kata dunia dengan baik dan dapat

e. Kemampuan Membaca dan Menulis

Baik, pasien dapat membaca tulisan dan dapat menuliskan namanya sendiri dan

nama anak pasien.

11

f. Kemampuan Visuospasial

Baik, pasien dapat menggambarkan jam seperti yang diminta pemeriksa, serta

dapat memperlihatkan arah jarum panjang dan jarum pendek dengan baik.

g. Pikiran Abstrak

Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa “ tong kosong nyaring bunyinya”.

h. Intelegensi dan Kemampuan Informasi

Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan Rp 1.000,00 dikurangi Rp 250,00.

Pasien juga dapat menyebutkan nama Presiden RI dan wakil presiden RI yang

pertama.

G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Saat wawancara, kemampuan pengendalian impuls buruk. Perilaku pasien selama

wawancara terlihat tidak terkendali, pasien beberapa kali mencoba berdiri dan

memberontak.

H. Daya Nilai dan Tilikan

a. Daya Nilai Sosial

Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter, perawat, koas, dan kepada keluarga

yang datang berkunjung.

b. Penilaian Realita

Terganggu

c. Tilikan

Derajat 1. Penyangkalan penyakit sama sekali

I. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum keterangan yang diberikan pasien cukup dapat dipercaya.

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 9 Mei 2011

A. Status Internis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

12

Frekuansi nadi : 80x/menit

Frekuensi napas : 18x/menit

Suhu : 36,8oC

Mata : Konjungtiva tidak anemic, sclera tidak ikterik

THT : dalam batas normal

Thoraks : dalam batas normal

Abdomen : datar, bising usus normal

Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema

B. Status Neurologis

Tanda rangsang meningeal : negative

Tanda efek ekstrapiramidal : tidak ada

Motorik : baik

Sensorik : baik

6. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 34 tahun, agama islam, suku Jawa,

pendidikan terakhir S1 jurusan administrasi bisnis komunikasi, bekerja sebagai tentara,

menikah dengan dua orang anak, tinggal di daerah Lubang Buaya, Jakarta Timur. Pasien

masuk perawatan di RSPAD Gatot Subroto sejak tanggal 4 Mei 2011. Pasien diantar

keluarga karena mengamuk sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Dari pemeriksaan status mental, didapatkan seorang pria berpenampilan sesuai

usianya, perawatan diri kurang baik. Pada psikomotor, selama wawancara, Gelisah,

menarik-narik fiksasi, kadang-kadang badan memberontak dan lengan kanan-kiri

berganti-ganti gemetar. Mata tertutup. Pasien bersikap kurang kooperatif dalam

menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Mood disforik, afek tumpul, tidak sesuai.

Kurang spontan, tidak lancar, hanya menjawab pertanyaan dengan kalimat singkat,

berulang kali mengatakan mau mati saja. Volume kecil, intonasi kurang jelas. Pasien jg

berulang kali mengatakan ‘jangan tinggalkan saya’. Proses pikiran asosiasi longgar dan

isi pikiran Terdapat waham kejar, dimana pasien merasa yakin bahwa anak dan istrinya

13

akan dicelakakan dan bahwa anak dan istrinya akan mati. Terdapat ide kendali, dimana

masing-masing lengan pasien dikendalikan oleh roh yang berbeda.

Tidak terdapat gangguan sensorium dan kognitif, RTA terganggu dengan tilikan

derajat 1. Pada status generalis dan neurologis tidak ditemukan kelainan.

7. Formula Diagnosis

Berdasarkan anamnesis riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien

ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna

dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi

pekerjaan dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa

pasien ini mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis , pasien tidak pernah mengalami

trauma kepala atau penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi

otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental

organik dapat disingkirkan (F 00-09).

Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif

sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga

kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif

juga dapat disingkirkan (F 10-19).

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam penilaian realita karena

adanya psikopatologi berupa halusinasi auditorik yang bersifat commanding dan

commenting, waham kejar, dan ide kendali. Riwayat perilaku impulsif, mood disforik,

afek tumpul, tidak serasi. Semua gejala psikopatologi ini telah berlangsung selama 3 hari.

Tidak adanya riwayat perasaan senang berlebihan yang diikuti dengan peningkatan energi

dan aktivitas, kurangnya kebutuhan tidur, percepatan dan banyaknya bicara dan perasaan

sedih berlebihan diikuti perasaan bersalah dan tidak berguna, hilangnya energi dan

mudah lelah, sehingga berdasarkan PPDGJ III ditegakkan diagnosis untuk Aksis I adalah

Psikotik Akut (F23.0)

Pada pasien ini ditemukan ciri kepribadian yang spesifik sebelum sakit yaitu

orang yang menyukai keteraturan, suka hal-hal yang rapih, terjadwal, kebersihan dan bila

14

menginginkan sesuatu pasien selalu terpikirkan apabila belum tercapai. Sehingga dapat

dipikirkan diagnosis pada Aksis II adalah ciri Kepribadian campuran anankastik.

Pada pasien ini tidak ditemukan kondisi medis umum yang bermakna, sehingga

diagnosis Aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.

Pada Aksis IV saat ini masalah istri yang baru melahirkan anak perempuan.

Pada Aksis V GAF HLPY, selama 1 tahun terakhir 80-90. GAF pada saat

wawancara 50-41, gejala cukup berat, kesulitan dalam fungsi sosial, pekerjaan dan

psikologis.

8. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Psikotik Akut (F23)

Aksis II : Ciri kepribadian anankastik

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah istri yang beru melahirkan anak perempuan

Aksis V : GAF saat masuk rumah sakit: 50-41

GAF HLPY: 80-90

9. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

Tidak adanya factor genetic dari keluarga yang mempunya keluhan yang sama

dengan pasien. Tidak ada riwayat penyakit medis yang menjadi pencetus gejala yang

dialami pasien.

B. Psikologis

Mood : disforik

Afek : tumpul dan tidak serasi

Proses pikiran : asosiasi longgar

Isi pikiran : waham kejar, ide kendali

Tilikan : derajat 1, RTA terganggu

C. Lingkungan dan Sosioekonomi

Masalah istri yang baru melahirkan anak perempuan

15

10. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad Fungsional : dubia ad bonam

11. TERAPI

A. Psikofarmaka

Emergensi

Serenase 3 x 5 mg

Valium 1 x 1 mg

Maintenance

Resperidone 2 x 2 mg

Rencana terapi selanjutnya

Risperidone 2 X 2 mg

B. Psikoterapi

1. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,

pengobatan , serta hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit pasien

sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.

2. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum

obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini,

dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.

3. Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai kondisi

penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada pada

diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.

12. DISKUSI

Diagnosis psikotik akut pada pasien ditegakkan berdasarkan riwayat perjalanan

penyakit dan status mental yang menunjukkan adanya perilaku impulsive dan agresif,

halusinasi auditorik, taktil, dan visual, waham kejar, ide kendali, mood yang disforik,

afek tumpul dan gangguan daya nilai yang berlangsung 3 hari sebelum pasien

dirawat.1,2,3,4. Sebelum tiga hari ini, pasien belum pernah menderita gangguan jiwa dengan

keluhan serupa. Diagnosis gangguan mental organik pada kasus ini masih perlu

16

eksplorasi lebih lanjut, meskipun dari anamnesis tidak didapatkan adanya riwayat kejang,

trauma dan kondisi medis umum lainnya. Sebaiknya pada kasus ini dilakukan

pemeriksaan laboratorium rutin. Pemeriksaan laboratorium rutin diperlukan untuk

menyingkirkan diagnosis banding lain seperti gangguan mental organik dan delirium

serta penyebab keadaan psikotik lainnya. 5

Diagnosis banding lain seperti psikotik karena penggunaan zat dapat disingkirkan

pada kasus ini karena tidak adanya riwayat penggunaan obat psikoaktif pada pasien.

Penegakan diagnosis pada pasien psikotik akut harus menyingkirkan diagnosis banding

gangguan mental organic dan adanya penggunaan zat psikoaktif.

Diagnosis banding skizofrenia pada pasien dapat disingkirkan karena riwayat

perjalanan penyakit pasien yang baru berlangsung 3 hari. Meskipun didahului dengan

adanya sedikit perubahan perilaku pada pasien, criteria waktu untuk menegakkan

diagnosis skizofrenia tidak memenuhi. Menurut DSM-IV TR criteria waktu untuk

skizofrenia adalah 1 bulan, dan menurut PPDGJ/ICD 10 kriteria waktu untuk penegakkan

diagnosis skizofrenia adalah 6 bulan. 1,2,3,4 Pada pasien ini, gejalan negatif juga tidak

terlalu jelas, yaitu pada pasien tidak ditemukan adanya alogia, penarikan diri, avolition,

serta anhedonia. 1,2,3,4

Diagnosis banding skizofreniform juga dapat disingkirkan pada pasien karena

kriteria waktu tidak terpenuhi, yaitu perjalanan penyakit berlangsung paling sedikit 1

bulan, tetapi tidak mencapai 6 bulan. 1,2,3,4

Diagnosis banding lain yang perlu dipertimbangkan pada pasien antara lain

adanya malingering, cirri kepribadian skizotipal, serta gangguan mood. 1,2,5 Kemungkinan

malingering pada pasien dapat disingkirkan karena tidak adanya kemungkinan secondary

gain yang diharapkan pasien, pasien tidak memperoleh apapun dari penyakit yang

diderita pasien. Adanya kepribadian skizotipal pada pasien juga dapat disingkirkan

karena pada pasien sebelumnya tidak ada pola kepribadian skizotipal. Selain itu

kemungkinan gangguan skizotipal juga disingkirkan karena pada pasien ditemukan

adanya halusinasi dan waham. Pada pasien juga tidak didapatkan adanya gangguan mood

yang mencolok. Pada kasus ini ditemukan adanya keinginan untuk meninggal, tetapi hal

17

ini berkaitan dengan halusinasi auditorik yang menyuruh-nyuruh pasien. Kemungkinan

adanya keadaan mood manik maupun depresi pada pasien dapat disingkirkan.

Diagnosis yang dipikirkan pada pasien ini adalah psikotik akut. Kriteria psikotik

akut memenuhi dari segi waktu, yaitu berlangsung kurang dari 1 bulan. Pada pasien juga

ditemukan adanya gejala khas psikotik akut seperti waham kejar, dan ide kendali,

halusinasi, perilaku kacau dan pembicaraan yang terdisorganisasi.5 Gejala yang khas pada

pasien psikotik akut antara lain adanya keadaan emosi yang mudah meledak/berubah,

perilaku aneh, berteriak maupun mutisme, serta adanya gangguan memory untuk kejadian

segera. 5

Pada pasien ini didapatkan adanya gejala yang memenuhi kriteria skizofrenia

kecuali dari segi waktu, sehingga pada pasien ini jenis psikotik akut yang dialami adalah

gangguan psikotik lir-skizofrenia akut. Dengan adanya faktor stressor yang jelas pada

pasien ini, yaitu adanya ketakutan karena mengetahui anak temannya meninggal,

menemani proses persalinan maka pada pasien dapat ditambahkan karakter kelima, yaitu

tambahan adanya stress akut yang terkait. Faktor adanya stress yang terkait juga penting

dalam menentukan prognosis, yaitu, jika terkait stress, maka keluaran akan lebih baik

dibandingkan jika tidak ditemukan stress akut terkait.

Untuk terapi psikofarmaka, pengobatan yang dipilih pada pasien ini adalah pemberian :

1. Emergensi

Serenase dengan dosis 5 mg diberikan tiga kali sehari

Valium dengan dosis 5 mg diberikan satu kali sehari

2. Maintenance

Risperidone dengan dosis 2 mg diberikan dua kali sehari

3. Rencana terapi selanjutnya

Risperidone dengan dosis 2 mg diberikan dua kali sehari

Untuk psikoterapi

1. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya,

pengobatan , serta hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit

pasien sehingga dapat memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.

18

2. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya

minum obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari

pengobatan ini, dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.

3. Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai kondisi

penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada

pada diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.

19