Laporan Jaga Depresi berat dengan gejala psikotik

38
MORNING REPORT 8 Oktober 2015 Pembimbing: Dr. Inu Wicaksana, Sp.Kj(K)MMR

description

Laporan Jaga Depresi berat dengan gejala psikotik

Transcript of Laporan Jaga Depresi berat dengan gejala psikotik

Slide 1

MORNING REPORT 8 Oktober 2015

Pembimbing:Dr. Inu Wicaksana, Sp.Kj(K)MMRFK UKI Identitas pasienNama : Tn. IUsia : 29 TahunJenis Kelamin: laki-lakiAlamat : Dsn. Banyuurip RT02/01, TemanggungPekerjaan : PetaniStatus Pernikahan : MenikahPendidikan Terakhir : SMPAgama: IslamAlloanamnesisNama : Ny. IUsia : 28 TahunJenis Kelamin : PerempuanHubungan : Istri PasienAlasan Pasien Dibawa Ke Rumah SakitPasien dibawa oleh istri dan keluarga karena marah marah dan tidak mau makanPERJALANAN PENYAKIT SEKARANGAlloanamnesisSejak sebelum menikah, pasien merupakan orang yang mudah marah, bila hal hal terjadi tidak sesuai kehendaknya.Tahun 2007, pasien menikah dengan istrinya sekarang, selama menikah pasien memiliki 2 anak, pasien sering berkata kasar pada istrinya, dan sering memukul istrinya bila marah pada istrinya1 bulan SMRS pasien memutuskan untuk pisah rumah dengan istrinya karena beberapa alasan, dengan membawa anak bungsunya, dan tinggal di rumah orang tua pasien.AlloanamnesisSetelah berpisah dengan istrinya, pasien lebih sering diam dan tiba tiba mengamuk, berbicara sendiri, dan tiba tiba tertawa.Pasien juga sering keluyuran sendiri tanpa izin, kemudian kembali lagi kerumah.1 hari SMRS pasien banyak berdiam diri, tidak mau makan, dan tiba tiba marah sendiri tanpa sebab yang jelas.Pasien datang ke RSJS Magelang dalam keadaan lemah, tidak dapat berjalan sendiri.AutoanamnesisSaat dilakukan anamnesis, pasien kooperatif dan dapat menjawab pertanyaan yang ditanyakan pada dirinya.Pasien merasa pusing, dan pikirannya bingung, tidak bisa berpikir, terasa seperti kosong.Pasien merasa sedih karena merasa bersalah terhadap istrinyaPasien merasa seperti tidak punya energi untuk melakukan aktivitas dirumah.Pasien mengatakan terpikirkan untuk bunuh diri sajaPasien beberapa hari ini mengaku tidak bisa tidur atau kesulitan tidur.

AutoanamnesisPasien mengaku sudah tidak bekerja selama 1 bulan ini.1 hari SMRS pasien tidak mau makan seharian.Pasien juga merasakan melihat cahaya dan bayangan hitam yang ingin mencelakainya sehingga pasien kadang bicara sendiri.Pasien juga merasa mendengar suara suara yang menyuruh untuk selalu istighfar.Riwayat penyakit dahuluRiwayat PsikiatriPasien tidak pernah merasakan keluhan serupa, atau dibawa ke RSJ sebelumnyaRiwayat PengobatanPasien tidak memiliki riwayat pengobatan untuk penyakit tahunan atau penyakit lainnyaRiwayat Kehidupan Pribadimerokok (+), minum alkohol (-), NAPZA (-).Riwayat penyakit keluargaTidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami gejala serupaRiwayat kehidupan pribadiMasa Prenatal and PerinatalMasa Kanak AwalMasa Kanak PertengahanMasa Kanak AkhirMasa Dewasa(tidak didapatkan data yang valid)RIWAYAT Masa dewasaRiwayat PendidikanPasien hanya bersekolah sampai lulus SMP.

Riwayat PekerjaanPasien saat ini tidak bekerja

Riwayat PernikahanPasien sudah menikah dengan 2 anak

Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum.RIWAYAT MASA DEWASARiwayat Aktivitas SosialSebelum timbul gangguan, pasien mempunyai sifat pemarah namun tidak mengganggu hubungan sosial dengan orang di sekitarnya.

Riwayat Kehidupan BeragamaPasien beragama Islam dan pasien melakukan ibadah seperti orang kebanyakan.

Riwayat PsikoseksualPasien berpakaian seperti selayaknya pria, bertingkah laku seperti pria

Riwayat Situasi HidupPasien tinggal dirumah bersama orang tua pasien.

GenogramFK UKI STATUS MENTAL8 Oktober 2015, pukul 19.30STATUS MENTAL

Keadaan umum Seorang laki-laki, wajah sesuai umur, rawat diri baikKesadaranNeurologis: CMPsikologis : jernihPerhatian mudah ditarik, mudah dicantum. Hubungan jiwa baikPembicaraan / Speech koheren Gangguan persepsiARUS PIKIRISI PIKIRIde bunuh diriFK UKI RealistikNon RealistikDereistikAutistikBENTUK PIKIRPengetahuan Umum: baikOrientasi waktu/tempat/orang/situasi : baikMemori: baikKemampuan membaca dan menulis : baikKemampuan merawat diri sendiri : baikKesadaran dan kognisiPEMERIKSAAN FISIK Keadaan UmumKesadaran: Compos mentis, jernih.Tanda-tanda vitalTD: 124/80 mmHgNadi: 74 x / menitPernafasan: 16 x / menitSuhu: 36,8oCPEMERIKSAAN FISIKKepala: NormocephaliMata: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher: Kelenjar getah bening tidak terabaThoraksParu paru: vesikuler, wheezing -/-, Rhonki -/-Jantung: Bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-) , Gallop (-)Abdomen: Supel di seluruh lapang paru, NT (-), NK (-), BU (+)Ekstremitas: Akral hangat, edem (-)PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN NEUROLOGIPEMERIKSAAN NERVUS CRANIALISCN I: tidak dinilaiCN II: tidak dinilaiCN III, IV, VI: tidak dinilaiCN V: tidak dinilaiCN VII: tidak dinilaiCN VIII: tidak dinilaiCN IX: tidak dinilaiCN X: tidak dinilaiCN XI: tidak dinilai CN XII: tidak dinilai

REFLEX FISIOLOGISEkstremitas Atas: Biceps reflex, triceps reflex, brachioradial : tidak dinilaiEkstremitas Bawah: Patella reflex, achilles tendon reflex : tidak dinilai

REFLEKS PATOLOGIEkstremitas Atas: tidak dinilaiEkstremitas Bawah: tidak dinilai

PEMERIKSAAN MOTORIKtidak dinilaiResumeRESUMESymptom: Mental Status:

Impairment:

Mudah marahMerasa sedihMerasa bersalahIde bunuh diri Sulit tidurSulit makan Pasien merasa sering mendengar suara- suaraPasien mengaku pernah melihat bayangan hitam

Perilaku : normoaktif, kooperatifPerhatian : mudah ditarik, mudah dicantumHubungan jiwa : baikOrientasi : baikMood: disforiaAfek: appropriateArus pikir: koherenIsi pikir: ide bunuh diriBentuk pikir: realistikPersepsi : halusinasi auditorik, halusinasi visual Tilikan: pasien merasa sakitTidak bisa tidurTidak mau makanRawat diri baikTn.I, Laki-laki, 29 tahun, menikah, tak bekerjaFK UKI DIAGNOSIS BANDINGF32.3 Depresi berat dengan gejala psikotikF25.1 Skizoafektif tipe depresiF32.8 Episode depresif lainnya

Diagnosis multiaksialAxis I: F32.3 Depresi berat dengan gejala psikotikAxis II: Z03.2Axis III: Belum dapat didiagnosisAxis IV: masalah dengan keluargaAxis V: GAF 60 (Mutakhir)axis V 70-61 = beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baikFK UKI MANAJEMENTATALAKSANARencana penatalaksanaanRawat jalanPsikofarmakologiClobazam 2x1Risperidon 2x1THP 2x1Edukasi keluargaDitenangkan untuk dibantu penyelesaian masalah dengan istrinya.Selalu diawasi dalam minum obat, dan dalam kehidupan sehari hariDiawasi agar tidak ada ide bunuh diri yang munculDibimbing dalam melakukan kegiatan sehari hariTerima Kasih