LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. Abdul Jalil

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 31 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Tingkat Pendidikan : SMP (tamat).

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jln. Bukit baru no 19 rt 03 rw 06

kecamatan ilir barat I Palembang

Suku bangsa : Palembang

MRS : 7 Juni 2012

II. STATUS INTERNUS

Keadaan Umum

o Sensorium : Compos Mentis terganggu.

o Suhu : 36,7oC

o Berat Badan : 66 kg

o Nadi : 82x/menit

o Pernafasan : 20 x/menit

o Tinggi Badan : 167 cm

o Tekanan Darah : 128/82 mmHg

o Turgor : Baik

o Status Gizi : Baik

Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan

Sisem Respiratorik : tidak ada kelainan

Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan

1

Sistem Urogenital : tidak ada kelainan

Kelainan Khusus : tidak ada kelainan

III. STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) : tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal : tidak ada kelainan

Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : tidak ada kelainan

Mata :

o Gerakan : baik ke segala arah

o Persepsi Mata : baik, diplopia tidak ada, visus normal

o Pupil : bentuk bulat, sentral, isokor, Ø 3mm,

reaksi cahaya +/+, reaksi konvergensi

+/+

o Refleks Kornea : +/+

o Pemeriksaan Oftalmoskopi : tidak dilakukan

Motorik : - Tonus : eutoni - Koordinasi : baik

- Turgor : baik - Refleks : normal

- Kekuatan : +5/+5

Sensibilitas : tidak ada kelainan

Susunan Saraf Vegetatif : tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : tidak ada kelainan

Kelainan khusus : tidak ada kelainan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Hematologi Hasil Range

Hemoglobin 15,7 Lk:13,5-18 Pr: 12-16

Leukosit 11.500 5000-10.000 mm3

Laju Endap Darah 30 Lk: 0-10 Pr:0-20

mm/jam

Hitung Jenis Hasil Range

2

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 0 1-3 %

Neutrofil Batang 0 2-6 %

Neutrofil Segment 65 50- 70 %

Limfosit 30 20 -40 %

Monosit 5 2-8 %

Hematokrit 46 Lk: 40- 50 Pr: 38- 47%

Trombosit 216.000 150.000-450.000 mm3

Eritrosit 5,1 juta 4,6-62 juta/mm3

Kimia Darah Hasil Range

Ureum 36 < 50

Creatinin 1,3 Lk: <1.3 Pr: <1.1

SGOT 21 7- 24

SGPT 46 7- 32

Glukosa Sewaktu 86 <180 mg/dl

V. PEMERIKSAAN EEG

Pemeriksaan tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Pemeriksaan radiologi tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

VII. STATUS PSIKIATRIKUS

A. ALLOANAMNESIS

Diperoleh dari : Saman oni

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 59 tahun

Alamat : Jln. Bukit baru no 19 rt 03 rw 06

kecamatan ilir barat 1 Palembang

Pendidikan : SD (tamat)

Hubungan dengan Pasien : Ayah Kandung

3

Sebab Utama : Os mengamuk dan memecahkan kaca

jendela sejak 1 hari yang lalu.

Keluhan Utama : saat ini tidak ada

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Sejak 4 hari yang lalu keluarga os mengeluh bahwa os

mulai mengalami perubahan sikap, os sering melamun dan

berubah menjadi pendiam. Os pernah datang kerumah

orangtuanya dan tiba- tiba meminta maaf padahal sebelumnya

os tidak pernah melakukan kesalahan.

Sejak 2 hari yang lalu os mulai berbicara sendiri, dan

seolah-olah berbicara dengan tuhan memohon ampun atas

dosa-dosa yang telah dilakukannya. Os mengaku ingin mati

namun ia takut masuk ke dalam neraka jahanam. Os berpesan

kepada keluarganya agar menjaga anak-anaknya. Os juga

sering mendengar suara bisikan seorang laki- laki yang

menyuruhnya untuk memukul orang lain dan membunuh

anaknya sendiri namun os tidak mau mengikutinya karena os

tau itu adalah perbuatan yang salah. Menurut keluarga, os

memiliki hutang di bank yang belum lunas dan os juga belum

membayar iuran arisan.

Sejak 1 hari yang lalu os mengamuk dan memecahkan

kaca jendela tanpa sebab. Menurut keluarga, Os melihat

bayangan hitam di kaca jendela. Os tidak mau makan, dan sulit

untuk tidur.

Riwayat penyakit dahulu:

Os belum pernah di rawat di Rumah sakit jiwa

4

Riwayat hidup dan gambaran kepribadian premorbid

Bayi : lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis,

dibantu dukun

Anak anak: Cenderung pendiam, dan tertutup

Remaja: Cenderung pendiam, dan tertutup

Dewasa : Pendiam dan sulit bergaul.

Riwayat perkembangan organobiologi

Riwayat kejang (-)

Riwayat demam tinggi yang lama (-)

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat alergi obat (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Diabetes melitus (-)

Riwayat Penggunaan Alkohol dan Obat-obatan

- Riwayat konsumsi alkohol (-)

- Riwayat Narkoba : Ganja (-), Sabu- sabu (-), extasi (-),

inek(-).

Riwayat Keluarga

- Os merupakan anak kedua dari lima bersaudara hubungan

os dengan saudara- saudaranya baik dan akrab.

5

- Nenek os menderita gejala dan tanda yang sama dengan

os.

Riwayat Pendidikan

- SD : tamat SD, nilai rata-rata, os tidak pernah tinggal

kelas

- SMP : tamat SMP, nilai rata-rata , Os tidak pernah tinggal

kelas.

Riwayat Perkawinan

Os sudah menikah, suka sama suka dan mempunyai 2 orang

anak. Anak pertama perempuan, anak kedua laki-laki.

Hubungan os dengan istriya baik.

Riwayat Pekerjaan

Os bekerja di bengkel.

Riwayat Sosial Ekonomi

Os tinggal di rumahnya sendiri bersama istri dan 2 orang

anaknya. Os bekerja di bengkel dan istrinya seorang ibu rumah

tangga.

B. AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI (9 Juni 2012, Pkl 13.00 WIB)

PEMERIKSA PASIENINTERPRETASI

(PSIKOPATOLOGI)

(Pemeriksa datang ke

bangsal Asoka, dan

mendapat informasi

pasien telah

dipindahkan ke

Pasien lain: Siang pak,

apo kabar?

Nyari siapo?

6

bangsal Bangau,

setelah memohon izin

dengan petugas untuk

mewawancarai pasien,

kemudian pemeriksa

disambut oleh pasien-

pasien lain, yang

pemeriksa sering

wawancarai)

“Siang, bapak,bapak,

oh iya pak Hendi,

nyari pak Abdul Jalil

pak”

Mokaseh pak Hendi

“Apa kabar, pak”.

(Pemeriksa

mengulurkan tangan)

“Kami dokter muda,

ngobrol bentar yuk,

pak?”

“Namonyo siapo,

pak ?”

“Umurnyo berapo,

Pak Abdul Jalil, yang

baru itu ye?, aku

panggilke ye?

“Samo- samo pak,

panggil bae aku Hendi”

Baik

(Membalas jabat

tangan, terlihat

kesakitan pada ke-4

eksterimitas)

Abdul “(suaranya tidak

terlalu jelas)”

kooperatif

Kontak fisik ada

Kontak verbal ada

Kontak mata tidak ada

Cara bicara tidak jelas

dan tersendat.

Daya ingat baik

7

pak?”

Bapak rumahnyo

dimano?

Bapak punyo berapo

saudara, bapak anak

keberapo?

Kakak bapak, yang

pertamo lanang,

betino?

Anak bapak berapo?

Sekarang Pagi, Siang,

Sore, atau Malam?

“Tanggal lahirnya

berapo pak?”

“sekarang dimano,

pak?”

“Bapak tahu siapa

yang nganter bapak

kemarin kesini, ?”

31 tahun

Jl. Bukit Baru no.15

Limo, anak ke-2

Yang pertamo betino,

yang ketigo betino,

yang keempat betino,

yang kelimo betino

Duo, yang tuo betino,

sikoknyo lanang

Siang

Tanggal 2,bulan

ramadhan, tahun 1403

(tahun masehi 1982)

“Rumah Sakit Jiwa

“Keluargo” Bapak aku

yang nganter.”

Orientasi waktu,

tempat, orang baik.

8

“Cak mano tiduknyo

semalem” ??ngapo?

“ nafsu makannyo cak

mano?”ngapo dag

galak makan

kemarin??

“ ngapo bapak di

bawak kesini pak, ??

Bapak pernah dengar

suaro-suaro, tapi katek

wongnyo?

Suaro lanang apo

betino?

Apo pak bisikannyo?

Nyuruh apo?

Bapak nurut samo suaro itu?

“Dak pacak tedok”

“Sakit galo tangan,

kaki aku diiket”

“ La biso makan, males

be”

“ dak tau aku, dak sakit

aku, uji wong aku

ngamuk, padahal idak ”

Ado suaro-suaro, katek

wongnyo, bisik-bisik.

Lanang

Nyuruh-nyuruh aku

Nyuruh hal jahat-jahat,

kayak ninju wong tuo,

bunuh anak

Dak mau nurut aku,

jahat-jahat suruhanyo

Dak katek, Cuma

Insight derajat I

Halusinasi auditorik(+)

Discriminative

judgement baik

9

Bapak pernah lihat wujudnyo?

Bapak pernah ngeraso badannyo ado kayak serangga merayap-rayap atau dipegang?

Bapak ngapo ngamuk

mecahke kaco jendelo

rumah ??”

“Ngapo pening pak?”

“Ngapo dipecahke

kaco jendelonyo

pak?” ado apo dengan

kaconyo?”

“bapak jelas jingok

bayangan item itu ?

selain bapak siapo lagi

yang pacak

jingoknyo?

“bapak ngapo galak

ngomong dewek ?”

ngomong dengan

siapo?”

“Ngapo pengen mati

denger suaro bae

Dak pernah

Dak pernah

“pening”

“Dak tau..( pasien

menunduk tidak

bersemangat)”

“Ado bayangan item”

“Iyo...”

“Dak tau aku..”

“Samo Tuhan”

Halusinasi somatik (-)

Halusinasi Visual (+)

Halusinasi Auditorik

(+)

10

pak ?” pening ngapo

pak ?

Bapak la lakuke apo

bae usaha bunuh

dirinyo?

“Ngomong apo bae bapak samo tuhan?”

Bapak ado keluhan lain?

Mokaseh pak ye, bapak istirahat dulu, gek kito ngobrol lagi besok-besok.(Pemeriksa mengulurkan tangan, dan mengantarkan pasien kembali ke tempatnya)

“Aku pengen mati..

(Pasien tidak

menjawab)

Mintak ampun aku

banyak doso

katek

Samo-samo

(Membalas jabatan

tangan)

Tentamen Suicide (+)

VIII. IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

A. KEADAAN UMUM

Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis Terganggu

Perhatian : adekuat

Sikap : kooperatif

Tingkah Laku Motorik : Hipoaktif

Ekspresi Fasial : sedih

Verbalisasi : artikulasi tidak jelas dan Tersendat

Kontak Psikis : - Kontak Fisik : ada

- Kontak Mata : Tidak ada

11

- Kontak Verbal : ada

B. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif : Afek : Appropriate

Mood : Hipotimik

2. Hidup Emosi :

Stabilitas : Labil

Dalam-dangkal : Dalam

Pengendalian : Terkendali

Adekuat-Inadekuat : Adekuat

Echt-Unecht : Echt

Skala Diferensiasi : normal

Einfuhlung : Dapat dirabarasakan

Arus Emosi : Cepat

3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Amnesia tidak ada, daya ingat

jangka panjang dan pendek baik

Daya Konsentrasi : kurang.

Orientasi : Tempat : Baik

Waktu : Baik

Personal : Baik

Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah :Sesuai

Discriminative Judgement : Tidak terganggu

Discriminative Insight :Terganggu (Derajat I)

Dugaan taraf intelegensi : Sesuai

Kemunduran intelektual (demensia, dsb): (-)

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : (-)

12

Halusinasi : Halusinasi Visual (+), os mengaku melihat

bayangan hitam di jendela.

Halusinasi Auditorik (+), os mengaku

berbicara dengan Tuhan. Os meminta

ampun kepada tuhan atas dosa-dosanya.

Os juga mendengar suara laki-laki yang

menyuruhnya memukul orang dan

membunuh anaknya. Tapi os menolak.

5. Keadaan Proses Berpikir

a. Psikomotilitas : normal

b. Mutu proses berpikir : Kurang

c. Arus Pikiran

flight of ideas (-)

Inkoherensi (-)

Sirkumstansial (-)

Tangensial (-)

Terhalang (-)

Terhambat (+)

Perseverasi (-)

Verbigerasi (-)

d. Isi Pikiran

Pola Sentral (-)

Preokupasi pikiran os mengaku bebicara dengan tuhan

dan os meminta ampun kepada tuhan atas dosa- dosa

yang dilakukannya. Os juga meminta maaf kepada kedua

orangtuanya padahal os tidak melakukan kesalahan

sebelumnya.

Ide terfiksir (overvalued idea) (+)

Waham (-) : waham berdosa (-),

13

Fobia (-)

Hipokondria (-)

Perasaan inferior (-)

Perasaan berdosa/salah (+)

e. Pemilikan Pikiran

Obsesi (-)

Alienasi (-) ‘

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/hipobulia (+)

Vagabondage (-)

Katatonia (-)

Kompulsi (-)

Raptus/impulsivitas (-)

Mannerisme (-)

Kegaduhan umum (-)

Autisme (-)

Deviasi seksual (-)

Logore (-)

Ekolalia (-)

Ekopraksia (-)

Mutisme (-)

7. Anxietas yang terlihat secara nyata : tidak ada

8. Reality Testing Ability (RTA) : RTA terganggu pada alam

perasaan, alam perbuatan, dan alam pikiran

IX. PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

Tidak dilakukan.

14

X. RESUME

1. Identifikasi

Tn. A/Laki-laki/31tahun/menikah/islam/SMP/Bekerja di bengkel/ Jln.

Bukit baru no 19 rt 03 rw 06 kecamatan ilir barat 1 Palembang.

/Indonesia/MRS tanggal 7 Juni 2012.

2. Status Internus

Sensorium : compos mentis terganggu

TD : 128/82 mmHg

N : 82x/menit

RR : 20x/menit

T : 36,70C

Status gizi : Baik

Sistem kardiovaskuler : tidak ada kelainan

Sistem respiratorik : tidak ada kelainan

Sistem gastrointertinal : tidak ada kelainan

Sistem urogenital : tidak ada kelainan

3. Status neurologikus

Tidak ada kelainan

4. Status Psikiatrikus

Sebab utama : Os mengamuk dan memecahkan kaca jendela

Keluhan Utama : saat ini tidak ada

Riwayat perjalanan penyakit :

4 hari yang lalu 2 hari yang lalu 1 hari yang lalu

keluarga os Os mulai berbicara os mengamuk dan

15

mengeluh bahwa os

mulai mengalami

perubahan sikap

os sering melamun

dan berubah menjadi

pendiam.

Os pernah datang

kerumah orangtuanya

dan tiba- tiba

meminta maaf

padahal sebelumnya

os tidak pernah

melakukan

kesalahan.

sendiri, dan seolah-

olah berbicara

dengan tuhan

memohon ampun

atas dosa-dosanya

Os mengaku ingin

mati namun ia takut

masuk ke dalam

neraka jahanam.

Os berpesan kepada

keluarganya agar

menjaga anak-

anaknya.

Menurut keluarga

os memiliki hutang

di bank dan belum

membayar iuran

arisan

memecahkan kaca

jendela tanpa

sebab. Os

mengaku melihat

bayangan hitam di

kaca jendela. Os

tidak mau makan,

dan sulit untuk

tidur.

Riwayat Hidup dan Gambaran kepribadian premorbid

Pada saat anak, remaja dan dewasa, os merupakan orang yang

cenderung pendiam dan sulit bergaul.

Riwayat Keluarga

Os merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Hubungan os

dengan saudaranya baik. Nenek os menderita gejala yang sama

dengan os.

Riwayat Pendidikan

16

- SD : tamat SD, nilai rata-rata

- SMP : tamat SMP, nilai rata-rata

- Os tidak pernah tinggal kelas.

- Hubungan os dengan guru dan teman-temannya sewaktu

sekolah baik.

Riwayat Perkawinan

Os sudah menikah, suka sama suka dan mempunyai 2 orang anak

Anak pertamanya sorang perempuan dan yang kedua seorang laki-

laki. Pernikahan os ...............................

Riwayat Pekerjaan

Swasta (os bekerja di bengkel las)

Riwayat Sosial Ekonomi

Os tinggal di rumahnya bersama istri dan kedua orang anak-anaknya.

Os bekerja di bengkel las milik sendiri bersama kakak kandungnya;

dan istrinya seorang ibu rumah tangga.

5. Psikopatologi

a. Keadaan Umum : compos mentis terganggu, perhatian adekuat,

sikap kooperatif, hipoaktif, ekspresi fasial sedih, verbalisasi ada

namun kalimat dan artikulasinya tidak terlalu jelas, cara bicara

sedikit tersendat, kontak fisik ada, kontak mata tidak ada, dan

verbal ada.

b. Keadaaan Spesifik :

Keadaan afektif : afek sesuai, mood hipotimik

Hidup Emosi : labil, adekuat, echt, dapat dirabarasakan, skala

differensiasi normal, arus emosi cepat.

Keadaan dan Fungsi Intelek : daya ingat cukup baik, daya

konsentrasi baik , orientasi tempat baik dan personal baik

orientasi waktu baik, discriminative insight terganggu (derajat

17

1), discriminative judgement tidak terganggu, taraf intelegensia

sesuai, kemunduran intelektual tidak ada,.

Kelainan Sensasi dan Persepsi : ilusi (-), halusinasi visual (+).

Halusinasi auditorik (+).

Keadaan Proses Berpikir : preokupasi pikiran (+), mutu proses

berpikir jelas dan tajam, flight of idea (-), inkoherensi (-),

waham (-), bentuk pikiran autistik (-).

Dorongan Instinktual dan Perbuatan ; vagabondage (-), autisme

(-), logore (-)

Anxietas : tidak ada

RTA : terganggu pada alam pikiran, perasaan, dan perbuatan.

XI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Seorang laki-laki berumur 31 tahun menikah, beristri, beranak 2

beragama islam, pendidikan terakhir SMP, memiliki ciri kepribadian

skizoid maupun gangguan kepribadian os di rawat di RS Dr.Ernaldi bahar

untuk pertama kalinya. Sejak 4 hari yang lalu os mengamuk dan

memecahkan kaca jendela rumahnya. Os sering melamun berubah

cenderung pendiam. Os pernah mendatangi rumah orangtuanya dan

meminta maaf tanpa sebab. Padahal sebelumnya os tidak pernah

melakukan kesalahan.

Sejak 2 hari yang lalu os mulai berbicara sendiri, dan seolah-olah

berbicara dengan tuhan memohon ampun atas dosa-dosa yang telah

dilakukannya. Os mengaku ingin mati namun ia takut masuk ke dalam

neraka jahanam. Os berpesan kepada keluarganya agar menjaga anak-

anaknya. Menurut keluarga os memiliki hutang di bank dan belum

membayar iuran arisan.

Sejak 1 hari yang lalu os mengamuk dan memecahkan kaca jendela

tanpa sebab. Os melihat bayangan hitam di kaca jendela. Os tidak mau

makan, dan sulit untuk tidur.

18

Atas dasar rangkaian gejala diatas, maka berdasarkan PPDGJ – III

dapat ditegakkan “Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik”.

XII. MULTIAKSIAL DIAGNOSIS

Aksis I : F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

Aksis II : Ciri kepribadian skizoid

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah ekonomi (masalah hutang yang belum lunas di

Bank dan Os belum membayar iuran arisan.)

Aksis V : GAF Scale tertinggi 60-51

GAF Scale terendah 20-11

GAF Scale Follow up 60-51

XIII. DIAGNOSIS BANDING

F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik

F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik

XIV. TERAPI

Psikofarmako

Anti depresi yang diberikan golongan trisiklik yaitu Amitriptyline

Initiating Dosage (Untuk mencapai dosis anjuran (minggu I).

25 mg/hr : hari 1 dan 2

50 mg/hr : hari 3 dan 4

110 mg/hr: hari 5 dan 6

Titrating dosage (Optimal dose) (untuk dosis optimal)

Amitriptyline 150 mg/hari= hari 7 – 14 (minggu II)

Stabilizing Dosage (Dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan

Amitriptyline 300 mg/hari= (2-3 bulan)

Maintaining dosage selama 3-6 bulan

Amitriptyline 150 mg/ hari

19

Tapering dosage selama 1 bulan

150 mg/hari menjadi 100 mg/hari (1 minggu)

Anti psikotik yang dapat digunakan jenis atipikal yaitu risperidone

dengan dosis 2 mg dan diberikan 2 kali sehari.

Terapi psikososial

Terapi psikosoial dilakukan apabila pasien sudah stabil.

- Psikoterapi supportif : persuasi, suggesti, konseling, dll.

- Terapi perilaku dan kognitif.

Prognosis

Dubia et bonam

20