GANGGUAN DEPRESIF

49
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Gangguan depresi berat merupakan suatu gangguan mood yang paling sering dijumpai dan paling parah. Menurut DSM– IV – TR suatu gangguan depresif berat didefinisikan sebagai satu atau lebih episode depresif berat tanpa adanya riwayat episode manik, campuran, atau hipomanik. Kebanyakan dari kita pasti pernah mengalami keadaan seperti ini sepanjang perjalanan hidup kita sebagai seorang manusia. 1,2,3 Namun begitu, gangguan depresi berat secara klinis yang sebenarnya adalah suatu gangguan mood dimana perasaan sedih, marah, kehilangan, atau frustasi mengganggu kehidupan seharian seseorang untuk suatu jangka masa yang lama. 2.2 Epidemiologi 2.2.1 Insiden dan prevalensi Gangguan depresi berat, paling sering terjadi, dengan prevalensi seumur hidup sekitar 15%. Prevalensi depresi mayor selama dua belas bulan di Amerika Serikat adalah sekitar 7%, perbedaan berdasarkan kelompok usia 18 sampai 29 tahun tiga kali lipat lebih tinggi dari pada usia 60 tahun atau lebih. Wanita mengalami 1,5

description

GANGGUAN DEPRESIF

Transcript of GANGGUAN DEPRESIF

Page 1: GANGGUAN DEPRESIF

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Gangguan depresi berat merupakan suatu gangguan mood yang paling

sering dijumpai dan paling parah. Menurut DSM– IV – TR suatu gangguan

depresif berat didefinisikan sebagai satu atau lebih episode depresif berat tanpa

adanya riwayat episode manik, campuran, atau hipomanik. Kebanyakan dari kita

pasti pernah mengalami keadaan seperti ini sepanjang perjalanan hidup kita

sebagai seorang manusia.1,2,3

Namun begitu, gangguan depresi berat secara klinis yang sebenarnya

adalah suatu gangguan mood dimana perasaan sedih, marah, kehilangan, atau

frustasi mengganggu kehidupan seharian seseorang untuk suatu jangka masa yang

lama.

2.2 Epidemiologi

2.2.1 Insiden dan prevalensi

Gangguan depresi berat, paling sering terjadi, dengan prevalensi seumur

hidup sekitar 15%. Prevalensi depresi mayor selama dua belas bulan di Amerika

Serikat adalah sekitar 7%, perbedaan berdasarkan kelompok usia 18 sampai 29

tahun tiga kali lipat lebih tinggi dari pada usia 60 tahun atau lebih. Wanita

mengalami 1,5 sampai 3 kali lipat tingkat yang lebih tinggi dan laki-laki dimulai

pada awal masa remaja. Perempuan dapat mencapai 25%. Sekitar 10% di

perawatan primer dan 15% dirawat rumah sakit. Pada anak sekolah di dapatkan

prevalensi sekitar 2%. Pada usia remaja didapatkan prevalensi sekitar 2%. Pada

usia remaja di dapatkan prevalensi 5% dari komunitas memiliki gangguan

depresif berat.3

2.2.2 Jenis kelamin

Perempuan dua kali lipat lebih besar dibanding laki-laki. Di duga adanya

perbedaan hormon, pengaruh melahirkan, perbedaan stressor psikososial antara

Page 2: GANGGUAN DEPRESIF

laki-laki dan perempuan, dan model perilaku yang dipelajari tentang ketidak

berdayaan. 3

2.2.3 Usia

Rata-rata usia sekitar 40 tahunan. Hampir 50% awitan diantara usia 20-50

tahun. Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak atau lanjut usia. Data

terkini menunjukkan, gangguan depresi berat diusia kurang dari 20 tahun.

Mungkin berhubungan dengan meningkatnya pengguna alkohol dan penyalah

gunaan zat dalam kelompok usia tersebut. 3

2.2.4 Status perkawinan

Paling sering terjadi pada orang yang tidak mempunyai hubungan

interpersonal yang erat atau pada mereka yang bercerai atau berpisah. Wanita

yang tidak menikah memiliki kecenderungan lebih rendah untuk menderita

depresi di bandingkan dengan yang menikah namun hal ini berbanding terbalik

untuk laki-laki. 3

2.2.5 Faktor Sosioekonomi dan Budaya

Tidak ditemukan korelasi antara status sosioekonomi dan gangguan

depresi berat. Depresi lebih sering terjadi di daerah perdesaan dibandingkan

daerah perkotaan. Sementara temuan ini menunjukkan perbedaan budaya

substansial dalam ekspresi penyakit depresi, mereka tidak mengizinkan hubungan

sederhana antara budaya tertentu dan kemungkinan gejala spesifik. Sebaliknya,

dokter harus menyadari bahwa di sebagian besar negara mayoritas kasus depresi

tidak diketahui dalam perawatan primer dan bahwa dalam banyak kebudayaan,

gejala somatik sangat mungkin merupakan presentasi keluhan. Di antara Kriteria

gejala A, insomnia dan kehilangan energi yang paling sering dilaporkan. 3

Page 3: GANGGUAN DEPRESIF

2.3 ETIOLOGI

2.3.1 Faktor organobiologi

Dilaporkan terdapat kelainan metabolit amin biogenik seperti asam 5-

hydroxyindoleacetic (5-HIAA), asam homovanilic (HVA), dan 3-methoxy-4-

hydroxyphenyl-glycol (MHPG)- di dalam darah, urin dan cairan serebrospinal

pasien dengan gangguan mood. Paling konsisten adalah hipotesis gangguan mood

berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik. 3

Amin biogenik. Norepinephrine dan serotonin adalah dua

neurotransmitters yang paling terlibat dalam patofisiologi gangguan mood.

Norepinefrine. Penurunan regulasi reseptor beta adrenergik dan respon klinik anti

depresan mungkin merupakan peran langsung sistem noradrenergik dalam

depresi. Bukti lain yang juga melibatkan reseptor B2-presipnatik pada depresi,

telah mengaktifkan reseptor yang mengakibatkan pengurangan jumlah pelepasan

norepinefrin. Reseptor B2-presinaptik juga terletak pada neuron serotonergik dan

mengatur jumlah pelepasan serotonin. 3

Dopamin. Aktivitas dopamin mungkin berkurang pada depresi. Penemuan

subtipe baru reseptor dopamin dan meningkatnya pengertian fungsi regulasi

presinaptik dan pascasinaptik dopamin memperkaya hubungan antara dopamin

dan gangguan mood. Dua teori terbaru tentang dopamin dan depresi adalah jalur

dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan reseptor

dopamin D1 mungkin hipoaktif pada depresi. 3

Serotonin. Aktivitas serotonin berkurang pada depresi. Serotonin

bertanggung jawab untuk kontrol regulasi afek, agresi, idur, dan nafsu makan.

Pada beberapa penelitian ditemukan jumlah serotonin yang berkurang di celah

sinap dikatakan bertanggung jawab untuk terjadinya depresi. 3

2.3.2 Faktor genetik

Genetik merupakan faktor penting dalam perkembangan gangguan mood,

tetapi jalur penurunan sangat komplek. Tidak hanya sulit untuk mengabaikan efek

psikososial, tetapi juga faktor nongenetik yang kemungkinan juga berpengaruh

Page 4: GANGGUAN DEPRESIF

sebagai penyebab berkembangnya gangguan mood setidak-tidaknya pada

beberapa orang. 3

Penelitian dalam keluarga. Generasi pertama, lebih sering 2-10 kali

mengalami depresi berat. Penelitian yang berkaitan dengan adopsi. Dua dari

tiga studi menemukan gangguan depresi berat diturunkan secara genetik. Studi

meunjukkan, anak biologis dari orang tua yang terkena gangguan mood beresiko

untuk mengalami gangguan mood walaupun anak tersebut dibesarkan oleh

keluarga angkat. Penelitian yang berhubungan dengan anak kembar. Kembar

monozigot sebesar 50% dan kembar dizigot sebesar 10-25%. Pada anak kembar

dizigot gangguan depresi berat terdapat sebanyak 13-28% sedangkan pada kembar

monozigot 53-69%.3

2.3.3 Faktor Psikososial

Peristiwa kehidupan dan stress lingkugan

Peristiwa kehidupan dengan stressful sering mendahului episode pertama

dibandingkan episode berikutnya. Ada teori yang mengemukakan adanya stres

sebelum episode pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan

lama. Perubahan ini menyebabkan perubahan berbagai neurotransmitter dan

sistem sinyal intraneuron. Termasuk hilangnya beberapa neuron dan penurunan

kontak sinap. Dampaknya, seorang individu berisiko tinggi mengalami episode

berulang gangguan mood, sekalipun tanpa stresor dari luar. 3

Data paling mendukung berhubungan dengan peristiwa kehidupan yang

paling sering berhubungan dengan depresi adalah kehilangan orang tua sebelum

berusia 11 tahun. Stresor lingkungan paling sering berhubungan dengan kejadian

episode depresi adalah kehilangan pekerjaan dimana orang yang keluar dari

pekerjaannya berisiko tiga kali lebih besar untuk timbulnya gejala dibandikan

yang bekerja. Kehilangan objek cinta pada masa perkembangan walaupun tidak

secara langsung menimbulkan gangguan depresi, namun berpengaruh pada

ekspresi dari penyakit, misalnya onset timbulnya gangguan, episode yang lebih

parah, adanya gangguan kepribadian dan keinginan untuk bunuh diri. 3

Page 5: GANGGUAN DEPRESIF

2.3.4 Faktor kepribadian

Semua orang, apapu pola kepribadiannya, dapat mengalami depresi sesuai

dengan situasinya. Orang dengan gangguan kepribadin obsesi-konpulsi, histrionik,

dan ambang, berisiko tinggi untuk mengalami depresi dibandingkan dengan

gangguan kepribadian paranoid atau antisosial. Pasien dengan gangguan distimik

dan siklotimik berisiko menjadi gangguan depresi berat. Peristiwa stresful

merupakan prediktor terkuat untuk kejadian episode depresi. Riset menunjukkan

bahwa pasien yang mengalami stresor akibat tidak adanya kepercayaan diri lebih

sering mengalami depresi. 3

2.3.5 Faktor psikodinamik pada depresi

Pemahaman psikodinamik depresii yang ditemukan oleh Sigmon Freud

dan dilanjutkan dengan Karl Abraham dikenal sebagai pandangan klasik dari

depresi. Teori tersebut termasuk empat hal utama : 3

1. Gangguan hubungan ibu-anak selama fase oral (10-18 bulan), menjadi

faktor predisposisi untuk rentan terhadap episode depresi berulang.

2. Depresi dapat dihubungkan dengan kenyataan atau bayangan kehilangan

objek

3. Introjeksi merupakan terbangkitnya mekanisme pertahanan untuk

mengatasi penderitaan yang berkaitan dengan kehilangan objek

4. Akibat kehilangan objek cinta, diperlihatkan dalam bentuk campuran

antara benci dan cinta, perasaan marah yang diarahkan pada diri sendiri.

Melanie Klein menjelaskna bahwa depresi termasuk agresi kearah

mencintai, seperti yang dijelaskan freud. Edward bibring menyatakan bahwa

depresi adalah suatu fenomena yang terjadi ketika seseorang menyadari terdapat

perbedaan antara ideal yang tinggi dengan ketidakmampuan untuk mewujudkan

cita-ita tersebut. Edith jacobson melihat depresi sebagai berkurangnya kekuatan,

misalnya pada anak tidak berdaya yang menjadi korban penyiksaan orang tua.

Silvano arieti mengamati banyak pasien depresi hidup untuk orang lain

dibandingkan untuk dirinya sendiri. Dia merujuk kepada orang yang menderita

Page 6: GANGGUAN DEPRESIF

depresi, hidup dalam dominasi orang lain, dalam prinsip, ideal, atau institusi,

secara individual. Heinz kohut’s mengkonseptualisasikan depresi, dimulai dari

teori self psychological, bahwa perkembangan jiwa mempunyai kebutuhan

spesifik yang harus dipenuhi oleh orang tua terhadap anaknya untuk memberikan

rasa positif, percaya diri dan self-cohesion. Jika orang yang diharapkan tidak

memenuhi kebutuhan ini akan terjadi kehilangan kepercayaan diri yang besar

yang muncu sebagai depresi.3

2.4 PERJALANAN PENYAKIT

Secara umum disimpulkan gangguan mood merupakan suatu gangguan

yang berlangsung lama dan cenderung kambuh. Gangguan ini dikatakan ringan

dibandingkan dengan skizofrenia. Hal lain yang dikemukakan lebih sering

ditemukan adanya stressor di episode awal dibandingkan episode berikutnya.

Kondisi ini menunjukkan bahwa stress psikososial berperan sebagai penyebab

awal gangguan mood. Meskipun episode awal dapat diatasi, namun perubahan

biologi yang menetap diotak menimbulkan resiko besar untuk timbul episode

berikutnya.

2.4.1 Gangguan depresi berat Perjalanan dan awitan

Sebelum episode pertama teridentifikasi, sekitar 50 persen gangguan

depresi berat memperlihatkan gejala depresi yang bermakna. Gejala depresi yang

teridentifikasi secara dini dan dapat teratasi lebih awal dapat mencegah

berkembangnya gejala-gejala tersebut menjadi episode depresi penuh. Pada pasien

dengan gangguan depresi berat, walaupun gejala mungkin telah ada, umumnya

belum menunjukkan suatu premorbid gangguan kepribadian. Sekitar 50% pasien

dengan episode depresi pertama terjadi sebelum usia 40 tahun biasanya

dihubungkan dengan tidak adanya riwayat gangguan mood dalam keluarga,

gangguan kepribadian anti sosial dan penyalahgunaan alkohol.

Page 7: GANGGUAN DEPRESIF

2.4.2 Durasi

Episode depresi yang tidak ditangani akan berlangsung 6-13 bulan.

Kebanyakan penanganan episode depresi sekitar 3 bulan. Namun untuk Prosedur

baku penatalaksanaan gangguan depresi maka penatalaksanaan setidaknya

dilakukan selama 6 bulan agar tidak mudah kambuh. Penghentian anti depresi

sebelum 3 bulan hampir selalu mengakibatkan kambuhnya gejal. Apabila

gangguan menjadi progresif maka episode akan cenderung lebih sering dan

berlangsung lebih lama.

Perjalannya gangguan depresi mayor cukup bervariasi, sehingga beberapa

individu jarang, jika pernah, pengalaman remisi (periode 2 atau lebih tanpa gejala,

atau hanya satu atau dua gejala tidak lebih dari derajat ringan), sementara yang

lain mengalami bertahun-tahun dengan sedikit atau tanpa gejala antara episode

diskrit. Penting untuk membedakan individu yang datang untuk perawatan selama

eksaserbasi dari penyakit depresi kronis dari mereka yang gejalanya

dikembangkan baru-baru. Gejala kronis pada depresi secara substansial

meningkatkan kemungkinan kepribadian yang mendasarinya, kecemasan, dan

gangguan penggunaan narkoba dan mengurangi kemungkinan bahwa pengobatan

akan diikuti oleh resolusi gejala penuh. Oleh karena itu berguna untuk meminta

pasien mengungkapkan gejala depresi untuk mengidentifikasi Perios terakhir

minimal 2 bulan dimana mereka sepenuhnya bebas dari gejala depresi .

Pemulihan biasanya dimulai dalam waktu 3 bulan dari onset untuk dua

dari lima orang yang depresi berat dan dalam waktu 1 tahun untuk empat dari lima

orang. Onset terkini adalah penentu kuat kemungkinan pemulihan jangka pendek,

dan banyak individu yang telah mengalami depresi hanya untuk beberapa bulan

dapat diharapkan untuk pemulihan spontan. Jenis yang berhubungan dengan

tingkat pemulihan yang lebih rendah, selain durasi episode saat ini, termasuk jenis

psikotik, kecemasan yang menonjol, gangguan kepribadian, dan keparahan gejala.

Risiko kekambuhan menjadi semakin rendah dari waktu ke waktu sebagai durasi

remisi meningkat. Risiko lebih tinggi pada individu yang episode sebelumnya

parah, pada pasien yang lebih muda, dan pada individu yang telah mengalami

Page 8: GANGGUAN DEPRESIF

beberapa episode. Bertahannya bahkan gejala depresi ringan selama remisi adalah

pemicu yang kuat untuk kekambuhan.

Banyak penyakit bipolar mulai dengan satu atau lebih episode depresi, dan

proporsi besar individu yang awalnya tampak memiliki penyakit depresi akan

terbuktikan, dalam waktu, bukan untuk memiliki gangguan bipolar. Hal ini lebih

mungkin terjadi pada individu dengan timbulnya penyakit di masa remaja, orang-

orang dengan ciri-ciri psikotik, dan mereka yang memiliki riwayat keluarga

penyakit bipolar. Kehadiran "dengan fitur campuran" specifier juga meningkatkan

risiko manik masa depan atau diagnosis hypomanic. Gangguan depresi mayor,

terutama dengan ciri psikotik, dapat di transisi ke skizofrenia, perubahan yang

jauh lebih sering yang terbalik.

2.5 Diagnosis

Kriteria DSM-V-TR Episode Depresif Berat

A. Lima/lebih gejala yang ada selama periode 2 minggu dan merupakan

perubahan dari fungsi sebelumnya. Salah satu dari gajalanya adalah (1).

Perasaan Depresi (2). Kehilangan minat atau kegembiraan.

1. Perasaan depresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang

ditunjukkan oleh salah satu laporan subjective (misalnya : merasa sedih,

kosong, putus asa) atau pengamatan yang dilakukan oleh orang lain

(misalnya: mendadak menangis). Note: pada anak-anak dan remaja,

suasana hatinya mudah tersinggung).

2. Berkurangnya minat atau kesenangan secara nyata dalam semua atau

sebagian, hal ini dirasakan hampir sepanjang hari, dan setiap hari.

3. Kehilangan berat badan yang signifikan ketika tidak diet atau peningkatan

berat badan (misalnya : perubahan lebih dari 5% berat badan setiap bulan

atau peningkatan/ penurunan nafsu makan setiap harinya).

4. Insomnia/hiperinsomnia hampir setiap hari.

5. Psikomotor agitasi atau retardasi hampir setiap hari (diamati oleh orang

lain, bukan hanya perasaan kegelisahan atau perasaan yang melemah).

6. Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari.

Page 9: GANGGUAN DEPRESIF

7. Perasaan tidak berharga atau bersalah yang berlebihan atau tidak tepat

(delusi) hampir setiap hari (bukan hanya menyalahkan diri sendiri atau

menyakiti diri).

8. Berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi, atau

keraguan, hampir setiap hari.

9. Pikiran berulang tentang kematian (tidak takut mati), ide bunuh diri

berulang tanpa rencana tertentu, atau usaha bunuh diri atau rencana khusus

untuk melakukan bunuh diri.

B. Gejala klinis yang signifikan menyebabkan distress atau gangguan dalam

bidang sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

C. Episode ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari suatu zat atau kondisi

medis lain.

Note : Kriteria A-C menunjukkan episode depresi mayor

Note : Respons terhadap kerugian yang signifikan (berkabung, kehancuran

finansial, kerugian dari bencana alam, penyakit medis yang serius atau cacat)

termasuk perasaan sedih yang terus menerus, perenungan tentang hilangnya,

insomnia, kurang nafsu makan, dan penurunan berat badan dicatat dalam

kriteria A, yang mungkin menyerupai episode depresi. Meskipun gejala-gejala

tersebut mungkin dimengerti atau dianggap tepat, episode depresi mayor di

samping respons normal terhadap kerugian yang signifikan juga harus

dipertimbangkan dengan cermat. Keputusan ini pasti memerlukan pelaksanaan

penilaian klinis berdasarkan sejarah individu dan norma-norma budaya untuk

ekspresi distress dalam konteks kerugian.

D.Terjadinya episode depresi mayor tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan

schizoaffective, skizofrenia, gangguan schizophreniform, gangguan delusi,

atau skizofrenia lain yang ditentukan dan tidak ditentukan dan gangguan

psikotik lainnya.

E. Tidak pernah ada episode manik atau episode hypomanic.

Page 10: GANGGUAN DEPRESIF

Note : Pengecualian ini tidak berlaku jika semua seperti manik atau episode

seperti hypomanic adalah substansi diinduksi atau dapat diatribusikan pada

efek fisiologis dari kondisi medis lain.

Menurut DSM-IV juga menyebutkan mengenai kriteria diagnostik untuk

episode pertama gangguan depresif berat. Perbedaan antara pasien yang menderita

episode tunggal gangguan depresif berat dan pasien yang memiliki dua atau lebih

episode gangguan depresif berat adalah ditekankan karena ketidakpastian

perjalanan penyakit yang hanya menderita satu episode.2,3

Tabel 1. Kriteria diagnostik untuk gangguan depresif berat episode tunggal menurut DSM-IV.

Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Berat, Episode Tunggal

A. Adanya episode depresif berat tunggal

B. Episode depresif berat tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan

skizoaektif, dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan

skizofreniform, gangguan delusional atau gangguan psikotik YTT.

C. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode

hipomanik. Catatan: penyingkiran ini tidak berlaku jika semua episode

mirip manik, mirip campuran, atau mirip hipomanik adalah diakibatkan

oleh zat atau terapi dan karena efek fisiologis langsung dari kondisi medis

umum.

Sebutkan (untuk episode sekarang atau paling akhir):

- Penentu keparahan/psikotik/remisi

- Kronik

- Dengan ciri katatonik

- Dengan ciri melankolik

- Dengan ciri atipikal

- Dengan onset pascapersalinan

Pasien yang mengalami sekurang-kurangnya episode kedua depresi

diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai menderita gangguan depresif berat,

Page 11: GANGGUAN DEPRESIF

rekuren. Masalah utama di dalam mendiagnosis episode rekuren gangguan

depresif berat adalah memutuskan kriteria apa yang digunakan untuk menandakan

resolusi masing-masing periode. Dua variabel adalah derajat resolusi gejala dan

lamanya resolusi.2,3

Tabel 2. Kriteria diagnostik gangguan depresif Berat Berulang Menurut

DSM-IV

Kriteria Diagnosis Gangguan Depresif Berat Berulang

A. Terdapat dua atau lebih episode depresif berat

Catatan: dipertimbangkan sebagai episode yang terpisah, harus terdapat suatu

interval paling kurang 2 bulan berturut-turut dimana kriteria episode depresif

mayor tidak terpenuhi.

B. Episode depresi mayor tidak lebih baik dijelaskan oleh ganguan skizoafektif

dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan Skizofreniform,

Gangguan Waham, ata Gangguan Psikotik yang Tak Ditentukan

C. Tidak pernah terdapat episode manik episode campuran, atau episode manik

Catatan: penyingkiran ini tidak digunakan jika episode mirip manik, mirip

camputan,atau mirip hipomanik yang diinduksi zat atau pengobatan atau

karena efek fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum.

Jika saat ini memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan status

dan/atau gambaran klinis saat ini: Ringan, sedang, berat tanpa ciri

psikotik/berat dengan ciri psikotik, kronik, dengan ciri katatonik, dengan ciri

melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post partum

Jika saat ini tidak memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan

status klinis saat ini dari gangguan depresi mayor atau ciri pada episode

paling akhir: dalam remisi parsial, dalam remisi penuh, kronik, dengan ciri

katatonik, dengan ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post

partum

DSM-IV mendefinisikan tiga ciri gejala tambahan yang dapat digunakan

untuk menggambarkan pasien dengan berbagai gangguan mood. Dua ciri gejala

Page 12: GANGGUAN DEPRESIF

“cross-sectional” (ciri melankolik dan ciri atipikal) adalah terbatas pada deskripsi

episode depresif. Ciri gejala “cross-sectional” ketiga (ciri katatonik) dapat

diterapkan untuk mendeskripsikan episode depresif maupun manik.2,3

Tabel 3. Kriteria Diagnostik untuk Penentu Ciri Melankolik

menurut DSM-IV

Kriteria Diagnostik untuk Penentu ciri Melankolik

Sebutkan jika: dengan ciri melankolik (dapat digunakan untuk episode depresif

berat yang terjadi dalam gangguan depresif berat , gangguan bipolar I atau

gangguan bipolar II hanya jika ini merupakan tipe episode manik yang paling

akhir)

A. Salah satu berikut ini, terjadi selama periode yang paling parah dari

episode sekarang

(1) Hilangnya kesenangan dalam semua, atau hampir semua aktivitas

(2) Hilangnya reaktivitas terhadap stimuli yang biasanya menyenangkan

(tidak merasa jauh lebih baik, walaupun sementara, jika terjadi sesuatu

yang baik)

B. Tiga (atau lebih) berikut:

(1) Kualitas mood terdepresi yang jelas (yaitu, mood terdepresi dirasakan

sebagai jelas berbeda dari jenis perasaan yang dialami setelah kematian

seseorang yang dicintai)

(2) Depresi secara teratur memburuk di pagi hari

(3) Terbangun dini hari (sekurangnya 2 jam sebelum waktu terbangun

yang biasanya)

(4) Retardasi atau agitasi psikomotor yang jelas

(5) Anoreksia atau penurunan berat badan yang bermakna

(6) Rasa bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai

Tabel 4. Kriteria diagnostik untuk penentu ciri atipikal menurut DSM-IV

Kriteria untuk penentu Ciri Atipikal

Sebutkan jika: dengan ciri atipikal (dapat digunakan jika ciri tersebut menonjol

Page 13: GANGGUAN DEPRESIF

selama 2 minggu terakhir dari episode depresif berat dalam gangguan depresif

berat atau dalam gangguan bipolar I atau dalam gangguan bipolar II jika episode

depresif berat adalah tipe episode mood yang paling akhir, atau jika ciri tersebut

menonjol selama 2 tahun terakhir gangguan distimik)

A. Reaktivitas mood (yaitu, mood menjadi terang sebagai respon kejadian

positif yang sesungguhnya atau kemungkinan terjadi )

B. Dua (atau lebih) ciri berikut, ditemukan pada sebagian besar waktu,

selama sekurangnya 2 minggu:

(1) Penambahan berat badan yang bermakna atau peningkatan nafsu

makan

(2) Hipersomnia

(3) Paralisis timah (Leaden paralysis) (yaitu, perasaan berat seperti timah

pada lengan atau tungkai)

(4) Pola kepekaan penolakan interpersonal yang berlangsung lama (tidak

terbatas pada episode gangguan mood) yang menyebabkan gangguan

sosial atau pekerjaan yang bermakna.

C. Kriteria tidak memenuhi ciri melankolik atau dengan ciri katatonik selama

episode yang sama.

Tabel 5. Kriteria diagnostik untuk penentu ciri katatonik menurut DSM-IV

Kriteria untuk Penentu ciri Katatonik

Sebutkan jika: dengan ciri katatonik (dapat digunakan untuk epidode depresif

berat sekarang atau paling akhir, episode manik, atau episode campuran dalam

gangguan depresif berat, gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II)

Gambaran klinis didominasi oleh sekurangnya dua dari berikut:

(1) Imobilitas motorik seperti yang ditunjukkan oleh katalepsi (termasuk

fleksibilitas lilin) atau stupor

(2) Aktivitas motorik yang berlebihan (yang tampaknya tidak bertujuan dan

tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal)

(3) Negativisme yang ekstrim (suatu resistensi yang tampaknya tanpa

Page 14: GANGGUAN DEPRESIF

motivasi terhadap semua instruksi atau mempertahankan suatu postur yang

kaku yang menentang semua usaha untuk digerakkan) atau mutisme

(4) Gerakan volunter yang aneh seperti yang ditunjukkan oleh posturing

(secara volunter mengambil postur yang tidak sesuai atau aneh), gerakan

stereotipik, mennerisme yang menonjol, atau seringai yang menonjol

(5) Ekolalia atau ekopraksia

2.6 Prosedur Coding dan Recording

Kode diagnostik gangguan depresi mayor didasarkan pada apakah ini

adalah single episode atau berulang, keparahan saat ini, adanya gejala psikotik,

dan status remisi. Keparahan dan gejala psikotik hanya diindikasikan jika semua

kriteria termasuk untuk episode depresi mayor. Remisi yang spesifik hanya

diindikasikan jika semua kriteria tidak termasuk untuk episode depresi utama.

Kodenya adalah sebagai berikut:

Keparahan/course specifier Single Episode Episode berulang

Ringan

Moderat

Berat

Dengan gejala psikotik

Dalam remisi sebagian

Dalam remisi penuh

Unspecifier

296.21 (F32.0)

296.22 (F32.1)

296.23 (F32.2)

296.24 (F32.3)

296.25 (F32.4)

296.26 (F32.5)

296.20 (F32.9)

296.31 (F33.0)

296.32 (F33.1)

296.33 (F33.2)

296.34 (F33.3)

296.35 (F33.41)

296.36 (F33.42)

296.30 (F33.9)

* Untuk sebuah episode yang harus dipertimbangkan berulang, harus ada selang

waktu minimal 2 bulan berturut-turut antara episode yang terpisah di mana

kriteria tidak terpenuhi untuk episode depresi mayor. Definisi dari penentu yang

ditemukan di halaman indikasi.

** Jika gejala psikotik yang muncul, kode "dengan gejala psikotik" yang terlepas

dari keparahan episode.

Dalam recording nama diagnosis, istilah harus tercantum dalam urutan berikut:

Page 15: GANGGUAN DEPRESIF

gangguan depresi mayor, single episode atau berulang, tingkat keparahan/psikotik

/remisi specifier, diikuti oleh banyak specifier berikut tanpa kode yang berlaku

untuk episode saat ini.

Specity:

Dengan tekanan cemas

Dengan gejala campuran

Dengan gejala melankolis

Dengan gejala atipikal

Dengan gejala psikotik mood kongruen

Dengan gejala psikotik mood inkongruen

Dengan katatonia. Catatan coding: gunakan kode tambahan 293,89 ( F06.1 )

Dengan peripartum onset

Dengan pola musiman

2.7 Gejala Diagnostik

Kriteria gejala untuk gangguan depresi mayor harus ada setiap harinya,

kecuali perubahan berat badan dan keinginan bunuh diri. Mood depresi harus ada

untuk beberapa hari. Sering insomnia atau kelelahan adalah keluhan yg tampak,

dan kegagalan untuk gejala depresi yang menyertainya akan menghasilkan

diagnosis yang salah. Kesedihan dapat ditolak pada awalnya, tetapi dapat timbul

melalui wawancara atau disimpulkan dari ekspresi wajah suatu sikap. Dengan

individu yang fokus pada keluhan somatik, dokter harus menentukan apakah

dampak dari keluhan yang berhubungan dengan gejala depresi tertentu. Kelelahan

dan gangguan tidur yang hadir dalam proporsi yang tinggi dari kasus, gangguan

psikomotor jauh kurang umum tetapi adalah indikasi keparahan keseluruhan yang

lebih besar, karena adanya delusi atau dekat bersalah delusi.

Sifat penting dari sebuah episode depresi mayor adalah periode minimal 2

minggu selama ada mood depresi atau kehilangan minat atau kesenangan dalam

awal semua kegiatan. Pada anak-anak dan remaja, mood mungkin tersinggung

daripada sedih. Individu juga harus mengalami setidaknya empat gejala tambahan

yang diambil dari daftar yang mencakup perubahan nafsu makan atau berat, tidur,

Page 16: GANGGUAN DEPRESIF

dan aktivitas pshycomotor; energi menurun, perasaan tidak berharga atau

bersalah, kesulitan berpikir, berkonsentrasi, atau membuat keputusan, atau pikiran

berulang tentang kematian atau keinginan bunuh diri atau rencana bunuh diri atau

upayanya.

Untuk menyatakan episode depresi mayor, gejala yang baik harus ada

atau harus diperjelas dibandingkan dengan statusnya pra episode seseorang.

Gejala harus ada setiap hari, setidaknya selama 2 minggu berturut-turut. episode

harus disertai dengan distress klinis signifikan atau penurunan sosial, pekerjaan,

atau bidang penting, untuk beberapa individu dengan episode ringan, mungkin

tampak normal tetapi membutuhkan peningkatan usaha yang nyata.

Mood episode depresi sering digambarkan oleh orang sebagai depresi,

sedih, putus asa, putus asa, atau "turun di dump" (Kriteria A1). Dalam beberapa

kasus, kesedihan dapat ditolak pada awalnya tetapi selanjutnya dapat ditimbulkan

melalui wawancara (misalnya dengan menunjukkan individu yang tampak seolah-

olah ia akan menangis). Pada beberapa individu yang mengeluh merasa "bla",

tidak memiliki perasaan, atau merasa cemas, kehadiran perasaan depresi dapat

disimpulkan dari ekspresi wajah seseorang dan sikap. Beberapa individu

menekankan keluhan somatik (misalnya nyeri tubuh dan nyeri) agak tampak

sedih. Banyak orang melaporkan atau menunjukkan peningkatan iritabilitas

(misalnya kemarahan gigih, kecenderungan untuk merespon peristiwa dengan

ledakan marah atau menyalahkan orang lain, rasa berlebihan frustasi atas matther

minor). Pada anak-anak dan remaja, suasana hati yang mudah marah atau rewel

dapat berkembang pada suasana hati sedih atau kesal. Presentasi ini harus

dibedakan dari pola atau lekas marah saat frustrasi.

Kehilangan minat atau kesenangan selalu ada, setidaknya untuk beberapa

saat. individu merasa kurang tertarik pada hobi, "tidak peduli lagi" atau merasa

tidak nyaman dalam kegiatan apapun yang sebelumnya dianggap menyenangkan

(kriteria A2). Anggota keluarga sering memperhatikan penarikan sosial atau

mengabaikan hobi menyenangkan (misalnya yang sebelumnya pemain golf

sekarang tidak lagi, seorang anak menyukai sepak bola menemukan alasan untuk

Page 17: GANGGUAN DEPRESIF

tidak mengerjakannya). Pada beberapa individu, ada penurunan yang signifikan

dari tingkat seksual atau keinginan sebelumnya.

Perubahan nafsu makan bisa mengalami pengurangan atau penambahan.

Beberapa individu yang mengalami depresi mengatakan bahwa mereka harus

memaksa diri untuk makan. Orang lain mungkin makan lebih banyak dan

mungkin menginginkan makanan tertentu (misalnya permen atau karbohidrat

lain). Ketika perubahan nafsu makan yang parah , bisa menyebaikan kehilangan

berat badan atau kenaikan berat badan, atau, pada anak-anak, kegagalan untuk

membuat berat badan diharapkan dapat dicatat (Critetion A3).

Gangguan tidur ada dalam bentuk kesulitan tidur atau tidur berlebihan

(Kriteria A4). Bila insomnia yang hadir, biasanya bentuk insomnia tengah

(bangun pada malam hari dan kemudian mengalami kesulitan untuk tidur

kembali) atau terminal Insomnia (yaitu sulit tidur) juga dapat terjadi. Individu

yang tidur berlebih (hyperinsomnia) mungkin mengalami episode tidur

berkepanjangan di malam hari atau meningkat tidur siang hari. Kadang-kadang

menjadi alasan individu mencari pengobatan untuk gangguan tidur.

Perubahan psikomotor termasuk agitasi (misalnya ketidakmampuan untuk

duduk diam, mondar-mandir, meremas-remas tangan, atau menarik atau

menggosok kulit, pakaian, atau benda lain) atau retardasi (misalnya melambat

pidato, pemikiran, dan gerakan tubuh, meningkat jeda sebelum menjawab; pidato

yang menurun dalam volume, infleksi, jumlah, atau berbagai konten, kebisuan)

(Kriteria A5). Psikomotor agitasi atau retardasi yang cukup parah dapat diamati

oleh orang lain dan tidak hanya mewakili perasaan subyektif.

Energi menurun, kelelahan, dan kelelahan yang umum (Kriteria A6).

Seseorang dapat melaporkan kelelahan berkelanjutan tanpa penggunaan tenaga

fisik. Bahkan tugas terkecil tampaknya membutuhkan usaha yang besar. Efisiensi

dengan tugas-tugas yang dicapai dapat dikurangi. Sebagai contoh, seorang

individu mungkin mengeluh bahwa mencuci dan berpakaian, di pagi itu

melelahkan dan menjadi dua kali lebih lama dari biasanya.

Rasa tidak berharga atau bersalah berhubungan dengan episode depresi

utama termasuk layak atau tidak layak berdasarkan evaluasi seseorang atas

Page 18: GANGGUAN DEPRESIF

kegagalan masa lalu (Kriteria A7). Orang-orang seperti ini sering salah

menafsirkan peristiwa sehari-hari atau sepele sebagai bukti cacat pribadi dan

memiliki rasa tanggung jawab yang berlebihan untuk sesuatu yang tidak

diinginkan. Rasa tidak berharga atau bersalah seperti delusi (misalnya individu

yang yakin bahwa ia secara pribadi bertanggung jawab kemiskinan dunia).

Menyalahkan diri karena sakit dan karena gagal memenuhi tanggung jawab

pekerjaan atau antarpribadi sebagai akibat dari depresi sangat umum dan, kecuali

delusi, tidak dianggap cukup untuk memenuhi kriteria ini.

Banyak orang melaporkan kemampuan terganggu untuk berpikir,

berkonsentrasi, atau membuat keputusan kecil (Kriteria A8). Mereka mungkin

tampak mudah terganggu atau mengeluh kesulitan memori. Pada anak-anak,

penurunan terjadi di kelas mungkin mencerminkan konsentrasi yang buruk. Pada

orang tua, kesulitan memori menjadi keluhan utama dan menjadi keliru untuk

tanda-tanda awal demensia ("pseudodementia"). Ketika episode depresi utama

yang berhasil diobati, masalah memori mereda. Namun, dalam beberapa individu,

terutama orang tua, episode depresi utama kadang-kadang menjadi tanda awal

dari demensia ireversibel.

Pikiran tentang kematian, keinginan bunuh diri, atau usaha bunuh diri

(kriteria A9) yang umum. Mereka dapat berkisar dari pasif yang tidak ingin

terbangun di pagi hari atau keyakinan bahwa orang lain akan lebih baik jika

individu sudah mati, pikiran-pikiran transien tapi berulang bunuh diri, dengan

rencana bunuh diri tertentu. Lebih parah individu bunuh diri mungkin telah

menarik urusan mereka (misalnya, kehendak diperbarui, utang diselesaikan),

diperoleh bahan yang dibutuhkan (misalnya tali atau pistol), dan memilih lokasi

dan waktu untuk menyelesaikan bunuh diri. Motivasi untuk bunuh diri mungkin

termasuk keinginan untuk menyerah dalam menghadapi hambatan dapat diatasi

dirasakan suatu keinginan yang kuat untuk mengakhiri apa yang dianggap sebagai

keadaan emosional tanpa akhir dan luar biasa menyakitkan, ketidak mampuan

untuk meramalkan kenikmatan apapun dalam hidup, atau tidak ingin menjadi

beban kepada orang lain. Resolusi pemikiran tersebut mungkin ukuran yang lebih

Page 19: GANGGUAN DEPRESIF

berarti risiko bunuh diri berkurang dibandingkan penolakan rencana lebih lanjut

untuk bunuh diri.

Evaluasi gejala episode depresi utama sangat sulit ketika terdapat pada

seorang yang juga memiliki kondisi medis umum (misalnya, kanker, stroke,

infark miokard, diabetes, kehamilan). Beberapa tanda dan gejala dari kriteria

episode depresi utama identik dengan kondisi medis umum (misalnya, penurunan

berat badan dengan diabetes yang tidak diobati, kelelahan pada kanker,

hipersomnia awal kehamilan, insomnia kemudian dalam kehamilan atau setelah

melahirkan). Gejala seperti menghitung menuju diagnosis depresi mayor kecuali

ketika mereka jelas dan sepenuhnya disebabkan oleh kondisi medis umum. Gejala

Nonvegetative dari disforia, anhedonia, rasa bersalah atau tidak berharga,

gangguan konsentrasi atau keraguan, dan pikiran bunuh diri harus dinilai dengan

penanganan khusus dalam kasus tersebut. Definisi episode depresi mayor yang

telah dimodifikasi untuk menyertakan hanya gejala nonvegetative muncul untuk

mengidentifikasi individu hampir sama seperti pada semua kriteria.

Menurut PPDGJ III

Gejala utama ( pada episode ringan, sedang, dan berat :

afek depresif

kehilangan minat dan kegembiraan

berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya

aktivitas.

Gejala lainnya :

a) konsentrasi dan perhatian berkurang;

b) harga diri dan kepercayaan diri berkurang;

c) gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;

d) pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;

e) gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

f) tidur terganggu

g) nafsu makan berkurang.

Page 20: GANGGUAN DEPRESIF

F32.0 Episode Depresif Ringan

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti

tersebut diatas;

Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya : (a) samapai dengan

(g).

Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.

Lamanya seluruh episode berlangsung sekurangnya-kurangnya sekitar 2

minggu.

Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa

dilakukannya.

Karakter kelima : F32.00 = Tanpa Gejala Somatik

F32.01 = Dengan gejala somatik

F32.1 Episode Depresif Sedang

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti

episode depresi ringan.

Ditambah sekurang-kurangnya 3 9dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya

Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.

Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan

dan urusan rumah tangga.

Karakter kelima : F32.10 = Tanpa Gejala Somatik

F32.11 = Dengan gejala somatic

F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik

Semua 3 gejala utama depresi harus ada

Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa

diantaranya harus berintensitas berat.

Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang

mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk

melaporkan banyak gejalnnya secara rinci.

Page 21: GANGGUAN DEPRESIF

Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode

depresif berat masih dapat dibenarkan.

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2

minggu, akan tetapi jika gejal amat berat dan beronset sangat cepat, maka

masih dapat dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu

kurang dari 2 minggu.

Sangat tidak mungkin pasien akan mampu menerusakn kegiatan social,

pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat

terbatas.

F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Episode depresif berat yang memenuhi criteria menurut F32.2 tersebut

diatas;

Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya

melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang

mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi

auditorik atau olfaktorik baisanya berupa suara yang menghina atau

menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor

yang berat dapat menuji pada stupor.

Jika diperlukan waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau

tidak serasi dengan afek (mood-congruent)

2.8 GEJALA YANG MENDUKUNG DIAGNOSIS

Gangguan depresi mayor berhubungan dengan tingginya angka kematian,

banyak yang tercatat oleh bunuh diri, namun, itu bukan satu-satunya penyebab.

Sebagai contoh, individu yang mengalami depresi mengaku rumah jompo

memiliki kemungkinan nyata peningkatan kematian pada tahun pertama. Orang

sering datang dengan kesedihan, mudah marah, merenung, obsesif menjadi

kecemasan, fobia, khawatir yang berlebihan atas kesehatan fisik, dan keluhan

nyeri (misalnya, nyeri kepala, sendi, perut, atau lainnya). Pada anak-anak,

enxietas pemisahan dapat terjadi.

Page 22: GANGGUAN DEPRESIF

Meskipun literatur extensive menggambarkan neuroanatomical,

neuroendokrinologi, dan neurofisiologis berkorelasi menjadi gangguan depresi

mayor, ada tes laboratorium telah ditemukan, hipotalamus-pitutary-adrenal axis

hiperaktif telah diteliti kelainanya yang berhubungan dengan episode depresi

mayor, dan tampaknya menjadi terkait dengan melankolia, jenis psikotik, dan

risiko untuk akhirnya bunuh diri. Studi molekuler juga terlibat faktor perifer,

termasuk varian genetik pada faktor neurotropik dan sitokin pro-inflamasi. Selain

itu, studi pencitraan resonansi magnetik fungsional memberikan bukti untuk

kelainan fungsional dalam sistem saraf tertentu yang mendukung pengolahan

emosi, mencari penghargaan, dan regulasi emosi pada orang dewasa dengan

depresi besar.

2.9 DIAGNOSIS BANDING

Gangguan Medis. Jika suatu kondisi medis nonpsikiatrik menyebabkan suatu

gangguan mood, diagnosis DSM-IV adalah gangguan mood karena kondisi medis

umum. Jika suatu zat menyebabkan gangguan mood, diagnosis DSM-IV adalah

gangguan mood akibat zat. Sebagian besar penyebab organik gangguan depresif

dapat dideteksi dengan riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik dan

neurologis yang lengkap, dan tes darah dan urine rutin. Pada gangguan mood

akibat penggunaan zat, aturan penting yang beralasan adalah bahwa tiap obat yang

digunakan pasien depresi harus dianggap sebagai faktor potensial di dalam

hipertensi, sedatif, hipnotik, antipsikotik, antiepileptik, obat antiparkinson,

analgesik, antibakteri, dan antineoplastik semuanya sering disertai gejala

depresif..1,3

Kondisi Neurologis. Masalah neurologis yang paling umum bermanifestasi

sebagai gejala depresif adalah penyakit parkinson, penyakit yang menimbulkan

demensia (termasuk demensia tipe Alzheimer), epilepsi, penyakit serebrovaskuler,

dan tumor.gejala depresif sering kali berespon terhadap obat antidepresan dan

terapi elektrokonvulsif (ECT).3

Page 23: GANGGUAN DEPRESIF

Pseudodemensia.Klinisi biasanya dapat membedakan pseudodemensia gangguan

depresif berat dari demensia suatu penyakit, serta demensia tipe Alzheimer, atas

dasar klinis. Gejala kognitif pada gangguan depresif berat memiliki onset yang

tiba-tiba, dan gejala lain dari gangguan depresif berat, seperti menyalahkan diri

sendiri, sering ditemukan. Pasien terdepresi dengan gangguan kognitif sering kali

mencoba menjawab pertanyaan (“saya tidak tahu”), sedangkan pasien demensia

sering kali berkonfabulasi. Pada pasien terdepresi, daya ingat belum lama adalah

lebih terganggu daripada daya ingat jauh. Dan pasien terdepresi sering kali dapat

dilatih dan didorong selama wawancara untuk mengingat, suatu kemampuan yang

tidak dimiliki oleh pasien demensia.3

2.10 TERAPI

2.10.1 Perawatan di rumah Sakit

Indikasi jelas untuk perawatan di rumah sakit adalah perlunya prosedur

diagnostik, resiko bunuh diri atau membunuh, dan penurunan jelas kemampuan

pasien dalam mendapatkan makanan atau tempat berlindung. Riwayat gejala yang

berkembang dengan cepat dan hancurnya sistem pendukung pasien juga

merupakan indikasi untuk perawatan di rumah sakit.1,3

Depresi ringan atau hipomanik dapat secara aman diobati di tempat praktik

jika dokter memeriksa pasien secara sering. Tanda klinis gangguan pertimbangan,

penurunan berat badan, atau insomnia harus minimal. Sistem pendukung pasien

harus kuat, tidak terlibat terlalu banyak maupun tidak menjauhi pasien. Pasien

dengan gangguan mood sering kali tidak bisa ke rumah sakit secara sukarela,

sedangkan pasien depresif berat sering kali tidak mampu mengambil keputusan

karena pikiran mereka yang melambat, pandangan kata yang negatif, dan putus

asa. Pasien manik sering kali tidak memiliki sama sekali tilikan secara lengkap

tentang gangguan mereka sehingga perawatan di rumah sakit tampaknya sangat

menggelikan bagi mereka.1,3

2.10.2 Terapi psikososial

Page 24: GANGGUAN DEPRESIF

Secara spesifik, beberapa data menyatakan bahwa farmakoterapi maupun

psikoterapi saja tidak efektif, sekurangnya pada pasien dengan episode depresif

berat yang ringan, dan bahwa penggunaan teratur terapi kombinasi menambah

biaya terapi dan memaparkan pasien dengan efek samping yang tidak diperlukan.

Tiga jenis terapi psikososial jangka pendek –terapi kognitif, terapi interpersonal,

dan terapi perilaku- telah diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan

gangguan depresif berat. Terapi kognitif bertujuan menghilangkan episode

depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan

uji kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir alternatif, flekibel, dan positif;

melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru.1,3

Terapi interpersonal adalah efektif di dalam pengobatan gangguan depresif

berat dan mungkin, tidak mengejutkan, secara spesifik membantu menjawab

masalah interpersonal. Pada terapi perilaku, dengan memusatkan pada perilaku

maladaptif di dalam terapi, pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara

tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan positif. Sementara itu, terapi

keluarga dapat dilakukan dengan indikasi jika gangguan membahayakan

perkawinan atau fungsi keluarga pasien atau jika gangguan mood adalah

dikembangkan atau dipertahankan oleh situasi keluarga.1,3

2.10.3 Farmakoterapi

Gangguan depresi berat. Penanganan efektif dan spesifik, seperti obat

trisiklik, untuk gangguan depresi berat telah digunakan selama 40 tahun.

Penggunaan Secara spesifik farmakoterapi diperkirakan kemungkinan sembuh

dua kali lipat Jalani waktu satu bulan.. Meskipun demikian, masih ada

permasalahan dalam penanganan gangguan depresi berat: geberapa pasien tidak

berespon dengan terapi pertama. Antidepresan membutuhkan waktu 3 sampai 4

minggu untuk rnemberikan efek terapi yang signifikan, meskipun ada yang

menunjukkan efek terapi lebih awal; dan secara relatif, semua antidepresan yang

tersedia menjadi toksik pada dosis yang kelebihan dan rnenunjukkan efek

samping. 1,3

Page 25: GANGGUAN DEPRESIF

Antidepresan lainnya adalah Selective Serotonine Reuptake Inhibitor

(SSRJs), seperti fluoxetine, paroxerine (Paxil), dan Sertraline (Zoloft). Anti-

depresan golongan lain misalnya bupropion, venlafaxine, nefazodone (Serzone)

dan mirtazapine (Remeron), menunjukkan secara klinis hasil yang sama efektif

dengan obat terdahulu tetapi lebih aman dan toleransinya lebih baik. 1,3

Prinsip indikasi untuk antidepresi adalah episode depresi berat. Gejala per-

tama yang menjadi pegangan adalah sulit tidur dan gangguan dalam pola makan.

Gejala lainnya yang dapat timbul adalah mengamuk, cemas, dan rasa putus asa.

Target gejala lainnya termasuk energi menurun, kurang konsentrasi, tidak ber-

daya, dan menurumtya libido. 1,3

Edukasi pasien yang adekuat tentang kegunaan antidepresan sebagai hal

penting untuk kesuksesan terapi termasuk pemilihan obat dan dosis yang paling

sesuai. Ketika mengenalkan penggunaan obat kepada pasien, dokter perlu

menekankan gangguan depresi berat adalah kombinasi dari faktor biologi dan

psikologi, dimana kedua-duanya menda-patkan manfaat dengan terapi

pengobatan. Dokter juga harus menekankan kepada pasien tidak akan menjadi

ketergantungan dengan obat antidepresan, karena obat tidak rnemberikan

kepuasan segera dna dosis obat akan diturunkan secara perlahanlahan sesuai

dengan evaluasi dari gejala. 1,3

Pada pemberian antidepresan, obat baru memperlihatkan efek antidepresan

yang optimal dalam 3 sampai 4 minggu. Timbulnya efek samping menunjukkan

obat bekerja, tetapi efek samping yang timbul ini harus dijelaskan secara detail.

Sebagai contoh, beberapa pasien yang meminum antidepresan golongan SSRJs

menjadi gelisah, mual dan muntah sebelum adanya penurunan gejala. Efek

samping berkurang seiring berjalannya waktu. Dengan obat trisiklik dan MAO-is,

dokter akan menjelaskan pada pasien bahwa gejala yang akan membaik lebih awal

adalah adanya perbaikan tidur dan selera makan, yang diikuti oleh perasaan

kurang energi, dan terakhir perasaan depresi, untungnya hal terakhir merupakan

gejala yang terakhir muncul. Apabila pada 3 minggu setelah pemberian obat

antidepresan, pasien belum memperlihatkan perbaikan gejala atau perbaikan

gejala kurang dari 20% maka perlu mengganti antidepresan dengan antidepresan

Page 26: GANGGUAN DEPRESIF

golongan lainnya. Namun setelah 3-6 minggu pemberian antidepresan, hanya

didapatkan respon parsial, maka dosis obat harus terus dinaikkan sampai dosis

maksimal atau dengan pemberian augmentasi, misalnya dengan litium, atau

psikostimulan, yangterbukti pada penelitan mempercepat perbaikan gejala dalam

waktu 1-2 minggu pada 25 persen pasien. 1,3

Alternatif pengobatan. ECT bi-asanya digunakan jika pasien tidak

berespon terhadap farmakoterapi dengan dosis yang sudah adekuat atau tidak

dapat mentoleransi farmakoterapi atau pada tampilan klinis yang sangat berat

yang memperlihatkan perbaikan sangat cepat dengan penggunaan ECT. 1,3

Obat yang tersedia. SSRIs merupakan obat yang secara luas digunakan di

Amerika Serikat. Merupakan obat pilihan karena efektif, gampang digunakan, dan

relatif kurang efek sampingnya, rneskipun pada dosis tinggi. Obat baru,

bupropion, venlafaxine, dan nefazodone sudah sering digunakan oleh psikiater.

Obat-obat tersebut lebih aman dari obat trisiklik, tetrasiklik dan MAOIs, dan

menunjukkan keefektifan pada uji klinik. Obat trisiklik dan tetrasiklik, trazadone

(Desyrel) dan mirtazapine dapat menyebabkan sedasi. MAOIs dibutuhkan sebagai

penghambat. obat simpato-mimerik, seperti dextroamfetamin (Dex-edrine) dan

metilfenidat (Ritalin) mungkin menghasilkann perbaikan mood yang cepat (dalam

minggu pertama) dan diindikasikan pemantauan yang ketat. 1,3

Efek samping. Hal yang paling serius dipikirkan adalah menyebabkan

kematian pada dosis berlebih. Obat trisiklik dan tetrasiklik, merupakan obat

antidepresan yang paling sering menyebabkan kemadan. SSRIs, bupropion

trazodone, nefazodone, mirtazapine venlafaxine dan MAOIs bersifat amnan

meskipun masing-masing obat ini dapat menyebabkan kematian jika

dikombinasikan dengan alkohol atau obat lain. Hal lain yang menarik perhatian

dari obat antidepresan adalah keamanan pada jan-tung. Obat trisiklik dan

tetrasiklik secara umum kurang aman. Hipotensi adalah efek samping yang serius

dari banyak antidepresan, khususnya pada orang tua. Antidepresan konvensional,

amoxapine (Asendin), maprotiline (Ludiomil), nor-triptyline (Aventyl), dan

trazodone juga sedikit menyebabkan hipotensi, demikian pula dengan bupropion

dan SSRIs. Banyak dokter tidak memperhatikan efek samping seksual pada

Page 27: GANGGUAN DEPRESIF

penggunaan antidepresan. Hampir semua antidepresan kecuali nefazodone dan

mirtazapine, menyebabkan penurunan libido, disfungsi ereksi, atau anorgasmia.

Obat serotonergik mungkin yang paling dekat berhubungannya dengan efek

samping seksual dibanding dengan campuran no-radrenergik, 1,3

Interaksi obat. Sistem isoenzim si-tokrom P450 terlibat dalam

metabolisme dari berbagai obat, tetapi beberapa orang secara genetik berisiko

meningkatlcan konsentrasi obat dalam darah }rang dime-tabolisme oleh salah satu

dari isoenzim sitokrom P450, seperti CYP 2D6. 1,3

Terapi tipe spesifik. Beberapa tipe Idinik dari episode depresi berat

mempu-nyai berbagai respon terhadap antidepre-si. Sebagai contoh, pasien

gangguan depresi berat dengan figur atipikal (kadang disebut hysteroid dysphoria)

mungkin berespon dengan MAOIs. Lithium adalah obat lini pertama untuk pasien

depresi dengan bipolar I.Antidepresan runggal kurang efektif untuk episode

depresi berat dengan ciri psikotik. Biasanya dokter mengkombinasikan

antidepresan dan antipsikotik. Beberapa penelitian menunjukkan ECT efektif

untuk indikasi ini, mungkin lebih efektif dibandingkan farmakoterapi. 1,3

Petunjuk klinis umum. Kesalahan klinis tersering berawal dari kegagalan

pengobatan berasal dari penggunaan obat antidepresan dosis sangat rendah untuk

waktu yang sangat singkat. Jika pasien tidak memberikan respon terhadap dosis

yang sesuai setelah pengobatan selama 2 atau 3 minggu, dokter dapat

memutuskan untuk melakukan tes konsentrasi plasma dari obat jika tey tersedia

untuk obat yang digunakan. 1,3

Durasi dan profilaksis. Terapi antidepresan harus dipertahankan setidak-

tidaknya 6 bulan atau sesuai lamanya pengobatan pada episode sebelumnya.

Beberapa penelitian. menunjukkan terapi profilaksis dengan antidepresan, efektif

mengurangi jumlah dan keparahan tiap kekambuhan. Satu penelitian me-

nyimpulkan jika episode depresi kurang dari 2 'A tahun secara terpisah, terapi

profilaksis selama 5 tahun mungkin merupakan indikasi. Faktor lain yang

niempengaruhi terapi profilaksis adalah keseriusan episode depresi sebelumnya.

Episode yang melibatkan pikiran untuk bunuh diri atau ketidak mampuan fungsi

psikososial mungkin merupakan indikasi yang mengharuskan dokter

Page 28: GANGGUAN DEPRESIF

mempertimbangkan terapi profilaksis. Terapi profilaksis selama 5 tahun juga

diberikan pada pasien dengan 2 atau lebih episode depresi dalam waktu 5 tahun,

onset episode depresi pada usia diatas 50 tahun, dan riwayat sulit untuk

ditatalaksana. Jika terapi antidepresian dihentikan, dosis obat harus diturunkan

secara bertahap di atas 1 atau 2 minggu, tergantung dan waktu paruh campuran

partikel. Beberapa penelitian mengindikasikan mempertahankan pengobatan

antidepresan lebih aman dan efektif untuk menangani depresi kronik. Kegagalan

dari pemberian obat. Jika obat antidepresan pertama telah digunakan dengan

adekuat dan sesuai dan dokter yakin konsentrasi plasma telah diper-oleh namun

gejala belum menunjukkan perbaikan yang memuskan maka dapat diambil

tindakan untuk menambahkan obat dengan lithium, liothyronine (the levorotatory

isomer of triiodothyronine [T3]) atau L-triptofan, atau ganti dengan obat primer

alternatif. Strategi yang jarang digunakan adalah mengkombinasikan obat

trisiklik atau tetrasiklik dengan SSRI (atau mungkin dengan MAOI), dan yang

menggunakan SSRI dengan bupropion, venlafaxine, nefazodone, obat trisiklik

dan tetrasiklik, mirtazapine, trazodone, atau mungkin dengan MAOI. 1,3

Lithium. Lithium (900 sampai 1200 mg per hari, kadar serum antara 0,6

dan 0,8 mEq/L) dapat ditambahkan pada dosis antidepresan selama 7 sampai 14

hari. Pendekatan ini meningkatkan secara signifikan antidepresan yang tidak

berespon menjadi berespon. 1,3

Liothyronine. Penambahan sebanyak 25 sampai 50mg perhari liothyronin

kedalam regimen antidepresi selama 7-14 hari mengkonversikan yang tidak

berespon menjadi berespon terhadap antidepresi. Efek samping dari lothyronine

kecil tetapi mungkin dapat menimbulkan sakit kepala dan perasaan ramah. Jika

penambahan lothyronine berhasil, penggunaan lithyronine dilanjutkan sampai 2

bulan dan diturunkan hingga 12,5mg tiap hari pada hari ke 3 atau 7. 1,3

2.11 PROGNOSIS

Gangguan depresif berat bukan merupakan gangguan yang ringan.

Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung

Page 29: GANGGUAN DEPRESIF

mengalami relaps. Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama

gangguan depresif berat memiliki kemungkinan 50 persen untuk pulih di dalam

tahun pertama. Persentasi pasien yang sembuh setelah perawatan di rumah sakit

menurun dengan berjalannya waktu, dan pada waktu lima tahun pasca perawatan

di rumah sakit, 10 sampai 15 persen pasien tidak pulih. Banyak pasien yang tidak

sembuh tetap menderita gangguan distimik. Rekurensi episode depresif berat juga

sering. Kira-kira 25 persen pasien mengalami suatu rekurensi dalam enam bulan

pertama setelah pulang dari rumah sakit, kira-kira 30 sampai 50 persen dalam dua

tahun pertama, dan kira-kira 50 sampai 75 persen dalam lima tahun. Insidensi

relaps adalah jauh lebih rendah daripada angka tersebut pada pasien yang

meneruskan terapi psikofarmakologis profilaksis dan pada pasien yang hanya

mengalami satu atau dua episode depresif. Pada umumnya, saat pasien mengalami

lebih banyak episode depresif, waktu antara episode memendek, dan keparahan

masing-masing episode meningkat.3

Episode ringan, tidak adanya gejala psikotik, dan tinggal di rumah sakit

dalam waktu yang singkat adalah indikator prognostik baik. Indikator psikososial

perjalanan penyakit yang baik adalah riwayat persahabatan yang erat selama

remaja, fungsi keluarga yang stabil, dan fungsi sosial yang biasanya kokoh selama

lima tahun sebelum penyakit. Tanda prognostik baik tambahan adalah tidak

adanya gangguan psikiatrik komorbid, tidak adanya gangguan kepribadian, tidak

lebih dari satu kali perawatan di rumah sakit sebelumnya untuk gangguan depresif

berat, dan usia onset yang lanjut. Kemungkinana prognosis buruk meningkat oleh

adanya penyerta gangguan distimik, penyalahgunaan alkohol dan zat lain, gejala

gangguan kecemasan, dan riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya.

Laki-laki lebih mungkin mengalami perjalanan penyakit yang secara kronis

mengganggu dibandingkan wanita.3

Episode depresif yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13 bulan;

sebagian besar episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan. Menghentikan

antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu menyebabkan kembalinya gejala.

Saat perjalanan penyakit berkembang, pasien cenderung menderita episode

depresif yang lebih sering dan berlangsung lama.1,3

Page 30: GANGGUAN DEPRESIF

Kira-kira 5 sampai 10 persen pasien dengan diagnosis awal gangguan

depresif berat menderita suatu episode manik 6 sampai 10 tahun setelah episode

depresif awal. Usia rata-rata untuk pergantian tersebut adalah 32 tahun, dan

keadaan ini sering terjadi setelah dua sampai empat episode depresif.1,3

DAFTAR PUSTAKA

Page 31: GANGGUAN DEPRESIF

1. Kaplan H.I, Sadock B.J, Greb J.A. “ Sinopsis Psikiatri. Ilmu Pengetahuan

Perilaku Psikiatri Klinis, Edisi ke-7”. Hal : 777-849. Bina rupa Aksara,

Jakarta. 1997.

2. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disordes. 4th edition.

Washington D.C; American Pschiatric Associated, 1994 : 662 – 665.

3. Sadock, BJ, Sadock, VA. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinik. Edisi

2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2010. Hal 189-217.

4. Kok DJ. FB Michael. A Research agenda for DSM V. American Psychiatri

Association’s ;2003.

5. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.

Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa. 2003. Hal 64-65.