GANGGUAN DEPRESIF
description
Transcript of GANGGUAN DEPRESIF
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Gangguan depresi berat merupakan suatu gangguan mood yang paling
sering dijumpai dan paling parah. Menurut DSM– IV – TR suatu gangguan
depresif berat didefinisikan sebagai satu atau lebih episode depresif berat tanpa
adanya riwayat episode manik, campuran, atau hipomanik. Kebanyakan dari kita
pasti pernah mengalami keadaan seperti ini sepanjang perjalanan hidup kita
sebagai seorang manusia.1,2,3
Namun begitu, gangguan depresi berat secara klinis yang sebenarnya
adalah suatu gangguan mood dimana perasaan sedih, marah, kehilangan, atau
frustasi mengganggu kehidupan seharian seseorang untuk suatu jangka masa yang
lama.
2.2 Epidemiologi
2.2.1 Insiden dan prevalensi
Gangguan depresi berat, paling sering terjadi, dengan prevalensi seumur
hidup sekitar 15%. Prevalensi depresi mayor selama dua belas bulan di Amerika
Serikat adalah sekitar 7%, perbedaan berdasarkan kelompok usia 18 sampai 29
tahun tiga kali lipat lebih tinggi dari pada usia 60 tahun atau lebih. Wanita
mengalami 1,5 sampai 3 kali lipat tingkat yang lebih tinggi dan laki-laki dimulai
pada awal masa remaja. Perempuan dapat mencapai 25%. Sekitar 10% di
perawatan primer dan 15% dirawat rumah sakit. Pada anak sekolah di dapatkan
prevalensi sekitar 2%. Pada usia remaja didapatkan prevalensi sekitar 2%. Pada
usia remaja di dapatkan prevalensi 5% dari komunitas memiliki gangguan
depresif berat.3
2.2.2 Jenis kelamin
Perempuan dua kali lipat lebih besar dibanding laki-laki. Di duga adanya
perbedaan hormon, pengaruh melahirkan, perbedaan stressor psikososial antara
laki-laki dan perempuan, dan model perilaku yang dipelajari tentang ketidak
berdayaan. 3
2.2.3 Usia
Rata-rata usia sekitar 40 tahunan. Hampir 50% awitan diantara usia 20-50
tahun. Gangguan depresi berat dapat timbul pada masa anak atau lanjut usia. Data
terkini menunjukkan, gangguan depresi berat diusia kurang dari 20 tahun.
Mungkin berhubungan dengan meningkatnya pengguna alkohol dan penyalah
gunaan zat dalam kelompok usia tersebut. 3
2.2.4 Status perkawinan
Paling sering terjadi pada orang yang tidak mempunyai hubungan
interpersonal yang erat atau pada mereka yang bercerai atau berpisah. Wanita
yang tidak menikah memiliki kecenderungan lebih rendah untuk menderita
depresi di bandingkan dengan yang menikah namun hal ini berbanding terbalik
untuk laki-laki. 3
2.2.5 Faktor Sosioekonomi dan Budaya
Tidak ditemukan korelasi antara status sosioekonomi dan gangguan
depresi berat. Depresi lebih sering terjadi di daerah perdesaan dibandingkan
daerah perkotaan. Sementara temuan ini menunjukkan perbedaan budaya
substansial dalam ekspresi penyakit depresi, mereka tidak mengizinkan hubungan
sederhana antara budaya tertentu dan kemungkinan gejala spesifik. Sebaliknya,
dokter harus menyadari bahwa di sebagian besar negara mayoritas kasus depresi
tidak diketahui dalam perawatan primer dan bahwa dalam banyak kebudayaan,
gejala somatik sangat mungkin merupakan presentasi keluhan. Di antara Kriteria
gejala A, insomnia dan kehilangan energi yang paling sering dilaporkan. 3
2.3 ETIOLOGI
2.3.1 Faktor organobiologi
Dilaporkan terdapat kelainan metabolit amin biogenik seperti asam 5-
hydroxyindoleacetic (5-HIAA), asam homovanilic (HVA), dan 3-methoxy-4-
hydroxyphenyl-glycol (MHPG)- di dalam darah, urin dan cairan serebrospinal
pasien dengan gangguan mood. Paling konsisten adalah hipotesis gangguan mood
berhubungan dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik. 3
Amin biogenik. Norepinephrine dan serotonin adalah dua
neurotransmitters yang paling terlibat dalam patofisiologi gangguan mood.
Norepinefrine. Penurunan regulasi reseptor beta adrenergik dan respon klinik anti
depresan mungkin merupakan peran langsung sistem noradrenergik dalam
depresi. Bukti lain yang juga melibatkan reseptor B2-presipnatik pada depresi,
telah mengaktifkan reseptor yang mengakibatkan pengurangan jumlah pelepasan
norepinefrin. Reseptor B2-presinaptik juga terletak pada neuron serotonergik dan
mengatur jumlah pelepasan serotonin. 3
Dopamin. Aktivitas dopamin mungkin berkurang pada depresi. Penemuan
subtipe baru reseptor dopamin dan meningkatnya pengertian fungsi regulasi
presinaptik dan pascasinaptik dopamin memperkaya hubungan antara dopamin
dan gangguan mood. Dua teori terbaru tentang dopamin dan depresi adalah jalur
dopamin mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan reseptor
dopamin D1 mungkin hipoaktif pada depresi. 3
Serotonin. Aktivitas serotonin berkurang pada depresi. Serotonin
bertanggung jawab untuk kontrol regulasi afek, agresi, idur, dan nafsu makan.
Pada beberapa penelitian ditemukan jumlah serotonin yang berkurang di celah
sinap dikatakan bertanggung jawab untuk terjadinya depresi. 3
2.3.2 Faktor genetik
Genetik merupakan faktor penting dalam perkembangan gangguan mood,
tetapi jalur penurunan sangat komplek. Tidak hanya sulit untuk mengabaikan efek
psikososial, tetapi juga faktor nongenetik yang kemungkinan juga berpengaruh
sebagai penyebab berkembangnya gangguan mood setidak-tidaknya pada
beberapa orang. 3
Penelitian dalam keluarga. Generasi pertama, lebih sering 2-10 kali
mengalami depresi berat. Penelitian yang berkaitan dengan adopsi. Dua dari
tiga studi menemukan gangguan depresi berat diturunkan secara genetik. Studi
meunjukkan, anak biologis dari orang tua yang terkena gangguan mood beresiko
untuk mengalami gangguan mood walaupun anak tersebut dibesarkan oleh
keluarga angkat. Penelitian yang berhubungan dengan anak kembar. Kembar
monozigot sebesar 50% dan kembar dizigot sebesar 10-25%. Pada anak kembar
dizigot gangguan depresi berat terdapat sebanyak 13-28% sedangkan pada kembar
monozigot 53-69%.3
2.3.3 Faktor Psikososial
Peristiwa kehidupan dan stress lingkugan
Peristiwa kehidupan dengan stressful sering mendahului episode pertama
dibandingkan episode berikutnya. Ada teori yang mengemukakan adanya stres
sebelum episode pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan
lama. Perubahan ini menyebabkan perubahan berbagai neurotransmitter dan
sistem sinyal intraneuron. Termasuk hilangnya beberapa neuron dan penurunan
kontak sinap. Dampaknya, seorang individu berisiko tinggi mengalami episode
berulang gangguan mood, sekalipun tanpa stresor dari luar. 3
Data paling mendukung berhubungan dengan peristiwa kehidupan yang
paling sering berhubungan dengan depresi adalah kehilangan orang tua sebelum
berusia 11 tahun. Stresor lingkungan paling sering berhubungan dengan kejadian
episode depresi adalah kehilangan pekerjaan dimana orang yang keluar dari
pekerjaannya berisiko tiga kali lebih besar untuk timbulnya gejala dibandikan
yang bekerja. Kehilangan objek cinta pada masa perkembangan walaupun tidak
secara langsung menimbulkan gangguan depresi, namun berpengaruh pada
ekspresi dari penyakit, misalnya onset timbulnya gangguan, episode yang lebih
parah, adanya gangguan kepribadian dan keinginan untuk bunuh diri. 3
2.3.4 Faktor kepribadian
Semua orang, apapu pola kepribadiannya, dapat mengalami depresi sesuai
dengan situasinya. Orang dengan gangguan kepribadin obsesi-konpulsi, histrionik,
dan ambang, berisiko tinggi untuk mengalami depresi dibandingkan dengan
gangguan kepribadian paranoid atau antisosial. Pasien dengan gangguan distimik
dan siklotimik berisiko menjadi gangguan depresi berat. Peristiwa stresful
merupakan prediktor terkuat untuk kejadian episode depresi. Riset menunjukkan
bahwa pasien yang mengalami stresor akibat tidak adanya kepercayaan diri lebih
sering mengalami depresi. 3
2.3.5 Faktor psikodinamik pada depresi
Pemahaman psikodinamik depresii yang ditemukan oleh Sigmon Freud
dan dilanjutkan dengan Karl Abraham dikenal sebagai pandangan klasik dari
depresi. Teori tersebut termasuk empat hal utama : 3
1. Gangguan hubungan ibu-anak selama fase oral (10-18 bulan), menjadi
faktor predisposisi untuk rentan terhadap episode depresi berulang.
2. Depresi dapat dihubungkan dengan kenyataan atau bayangan kehilangan
objek
3. Introjeksi merupakan terbangkitnya mekanisme pertahanan untuk
mengatasi penderitaan yang berkaitan dengan kehilangan objek
4. Akibat kehilangan objek cinta, diperlihatkan dalam bentuk campuran
antara benci dan cinta, perasaan marah yang diarahkan pada diri sendiri.
Melanie Klein menjelaskna bahwa depresi termasuk agresi kearah
mencintai, seperti yang dijelaskan freud. Edward bibring menyatakan bahwa
depresi adalah suatu fenomena yang terjadi ketika seseorang menyadari terdapat
perbedaan antara ideal yang tinggi dengan ketidakmampuan untuk mewujudkan
cita-ita tersebut. Edith jacobson melihat depresi sebagai berkurangnya kekuatan,
misalnya pada anak tidak berdaya yang menjadi korban penyiksaan orang tua.
Silvano arieti mengamati banyak pasien depresi hidup untuk orang lain
dibandingkan untuk dirinya sendiri. Dia merujuk kepada orang yang menderita
depresi, hidup dalam dominasi orang lain, dalam prinsip, ideal, atau institusi,
secara individual. Heinz kohut’s mengkonseptualisasikan depresi, dimulai dari
teori self psychological, bahwa perkembangan jiwa mempunyai kebutuhan
spesifik yang harus dipenuhi oleh orang tua terhadap anaknya untuk memberikan
rasa positif, percaya diri dan self-cohesion. Jika orang yang diharapkan tidak
memenuhi kebutuhan ini akan terjadi kehilangan kepercayaan diri yang besar
yang muncu sebagai depresi.3
2.4 PERJALANAN PENYAKIT
Secara umum disimpulkan gangguan mood merupakan suatu gangguan
yang berlangsung lama dan cenderung kambuh. Gangguan ini dikatakan ringan
dibandingkan dengan skizofrenia. Hal lain yang dikemukakan lebih sering
ditemukan adanya stressor di episode awal dibandingkan episode berikutnya.
Kondisi ini menunjukkan bahwa stress psikososial berperan sebagai penyebab
awal gangguan mood. Meskipun episode awal dapat diatasi, namun perubahan
biologi yang menetap diotak menimbulkan resiko besar untuk timbul episode
berikutnya.
2.4.1 Gangguan depresi berat Perjalanan dan awitan
Sebelum episode pertama teridentifikasi, sekitar 50 persen gangguan
depresi berat memperlihatkan gejala depresi yang bermakna. Gejala depresi yang
teridentifikasi secara dini dan dapat teratasi lebih awal dapat mencegah
berkembangnya gejala-gejala tersebut menjadi episode depresi penuh. Pada pasien
dengan gangguan depresi berat, walaupun gejala mungkin telah ada, umumnya
belum menunjukkan suatu premorbid gangguan kepribadian. Sekitar 50% pasien
dengan episode depresi pertama terjadi sebelum usia 40 tahun biasanya
dihubungkan dengan tidak adanya riwayat gangguan mood dalam keluarga,
gangguan kepribadian anti sosial dan penyalahgunaan alkohol.
2.4.2 Durasi
Episode depresi yang tidak ditangani akan berlangsung 6-13 bulan.
Kebanyakan penanganan episode depresi sekitar 3 bulan. Namun untuk Prosedur
baku penatalaksanaan gangguan depresi maka penatalaksanaan setidaknya
dilakukan selama 6 bulan agar tidak mudah kambuh. Penghentian anti depresi
sebelum 3 bulan hampir selalu mengakibatkan kambuhnya gejal. Apabila
gangguan menjadi progresif maka episode akan cenderung lebih sering dan
berlangsung lebih lama.
Perjalannya gangguan depresi mayor cukup bervariasi, sehingga beberapa
individu jarang, jika pernah, pengalaman remisi (periode 2 atau lebih tanpa gejala,
atau hanya satu atau dua gejala tidak lebih dari derajat ringan), sementara yang
lain mengalami bertahun-tahun dengan sedikit atau tanpa gejala antara episode
diskrit. Penting untuk membedakan individu yang datang untuk perawatan selama
eksaserbasi dari penyakit depresi kronis dari mereka yang gejalanya
dikembangkan baru-baru. Gejala kronis pada depresi secara substansial
meningkatkan kemungkinan kepribadian yang mendasarinya, kecemasan, dan
gangguan penggunaan narkoba dan mengurangi kemungkinan bahwa pengobatan
akan diikuti oleh resolusi gejala penuh. Oleh karena itu berguna untuk meminta
pasien mengungkapkan gejala depresi untuk mengidentifikasi Perios terakhir
minimal 2 bulan dimana mereka sepenuhnya bebas dari gejala depresi .
Pemulihan biasanya dimulai dalam waktu 3 bulan dari onset untuk dua
dari lima orang yang depresi berat dan dalam waktu 1 tahun untuk empat dari lima
orang. Onset terkini adalah penentu kuat kemungkinan pemulihan jangka pendek,
dan banyak individu yang telah mengalami depresi hanya untuk beberapa bulan
dapat diharapkan untuk pemulihan spontan. Jenis yang berhubungan dengan
tingkat pemulihan yang lebih rendah, selain durasi episode saat ini, termasuk jenis
psikotik, kecemasan yang menonjol, gangguan kepribadian, dan keparahan gejala.
Risiko kekambuhan menjadi semakin rendah dari waktu ke waktu sebagai durasi
remisi meningkat. Risiko lebih tinggi pada individu yang episode sebelumnya
parah, pada pasien yang lebih muda, dan pada individu yang telah mengalami
beberapa episode. Bertahannya bahkan gejala depresi ringan selama remisi adalah
pemicu yang kuat untuk kekambuhan.
Banyak penyakit bipolar mulai dengan satu atau lebih episode depresi, dan
proporsi besar individu yang awalnya tampak memiliki penyakit depresi akan
terbuktikan, dalam waktu, bukan untuk memiliki gangguan bipolar. Hal ini lebih
mungkin terjadi pada individu dengan timbulnya penyakit di masa remaja, orang-
orang dengan ciri-ciri psikotik, dan mereka yang memiliki riwayat keluarga
penyakit bipolar. Kehadiran "dengan fitur campuran" specifier juga meningkatkan
risiko manik masa depan atau diagnosis hypomanic. Gangguan depresi mayor,
terutama dengan ciri psikotik, dapat di transisi ke skizofrenia, perubahan yang
jauh lebih sering yang terbalik.
2.5 Diagnosis
Kriteria DSM-V-TR Episode Depresif Berat
A. Lima/lebih gejala yang ada selama periode 2 minggu dan merupakan
perubahan dari fungsi sebelumnya. Salah satu dari gajalanya adalah (1).
Perasaan Depresi (2). Kehilangan minat atau kegembiraan.
1. Perasaan depresi hampir sepanjang hari, hampir setiap hari, seperti yang
ditunjukkan oleh salah satu laporan subjective (misalnya : merasa sedih,
kosong, putus asa) atau pengamatan yang dilakukan oleh orang lain
(misalnya: mendadak menangis). Note: pada anak-anak dan remaja,
suasana hatinya mudah tersinggung).
2. Berkurangnya minat atau kesenangan secara nyata dalam semua atau
sebagian, hal ini dirasakan hampir sepanjang hari, dan setiap hari.
3. Kehilangan berat badan yang signifikan ketika tidak diet atau peningkatan
berat badan (misalnya : perubahan lebih dari 5% berat badan setiap bulan
atau peningkatan/ penurunan nafsu makan setiap harinya).
4. Insomnia/hiperinsomnia hampir setiap hari.
5. Psikomotor agitasi atau retardasi hampir setiap hari (diamati oleh orang
lain, bukan hanya perasaan kegelisahan atau perasaan yang melemah).
6. Kelelahan atau kehilangan energi hampir setiap hari.
7. Perasaan tidak berharga atau bersalah yang berlebihan atau tidak tepat
(delusi) hampir setiap hari (bukan hanya menyalahkan diri sendiri atau
menyakiti diri).
8. Berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi, atau
keraguan, hampir setiap hari.
9. Pikiran berulang tentang kematian (tidak takut mati), ide bunuh diri
berulang tanpa rencana tertentu, atau usaha bunuh diri atau rencana khusus
untuk melakukan bunuh diri.
B. Gejala klinis yang signifikan menyebabkan distress atau gangguan dalam
bidang sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.
C. Episode ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis dari suatu zat atau kondisi
medis lain.
Note : Kriteria A-C menunjukkan episode depresi mayor
Note : Respons terhadap kerugian yang signifikan (berkabung, kehancuran
finansial, kerugian dari bencana alam, penyakit medis yang serius atau cacat)
termasuk perasaan sedih yang terus menerus, perenungan tentang hilangnya,
insomnia, kurang nafsu makan, dan penurunan berat badan dicatat dalam
kriteria A, yang mungkin menyerupai episode depresi. Meskipun gejala-gejala
tersebut mungkin dimengerti atau dianggap tepat, episode depresi mayor di
samping respons normal terhadap kerugian yang signifikan juga harus
dipertimbangkan dengan cermat. Keputusan ini pasti memerlukan pelaksanaan
penilaian klinis berdasarkan sejarah individu dan norma-norma budaya untuk
ekspresi distress dalam konteks kerugian.
D.Terjadinya episode depresi mayor tidak lebih baik dijelaskan oleh gangguan
schizoaffective, skizofrenia, gangguan schizophreniform, gangguan delusi,
atau skizofrenia lain yang ditentukan dan tidak ditentukan dan gangguan
psikotik lainnya.
E. Tidak pernah ada episode manik atau episode hypomanic.
Note : Pengecualian ini tidak berlaku jika semua seperti manik atau episode
seperti hypomanic adalah substansi diinduksi atau dapat diatribusikan pada
efek fisiologis dari kondisi medis lain.
Menurut DSM-IV juga menyebutkan mengenai kriteria diagnostik untuk
episode pertama gangguan depresif berat. Perbedaan antara pasien yang menderita
episode tunggal gangguan depresif berat dan pasien yang memiliki dua atau lebih
episode gangguan depresif berat adalah ditekankan karena ketidakpastian
perjalanan penyakit yang hanya menderita satu episode.2,3
Tabel 1. Kriteria diagnostik untuk gangguan depresif berat episode tunggal menurut DSM-IV.
Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Berat, Episode Tunggal
A. Adanya episode depresif berat tunggal
B. Episode depresif berat tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan
skizoaektif, dan tidak bertumpang tindih dengan skizofrenia, gangguan
skizofreniform, gangguan delusional atau gangguan psikotik YTT.
C. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode
hipomanik. Catatan: penyingkiran ini tidak berlaku jika semua episode
mirip manik, mirip campuran, atau mirip hipomanik adalah diakibatkan
oleh zat atau terapi dan karena efek fisiologis langsung dari kondisi medis
umum.
Sebutkan (untuk episode sekarang atau paling akhir):
- Penentu keparahan/psikotik/remisi
- Kronik
- Dengan ciri katatonik
- Dengan ciri melankolik
- Dengan ciri atipikal
- Dengan onset pascapersalinan
Pasien yang mengalami sekurang-kurangnya episode kedua depresi
diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai menderita gangguan depresif berat,
rekuren. Masalah utama di dalam mendiagnosis episode rekuren gangguan
depresif berat adalah memutuskan kriteria apa yang digunakan untuk menandakan
resolusi masing-masing periode. Dua variabel adalah derajat resolusi gejala dan
lamanya resolusi.2,3
Tabel 2. Kriteria diagnostik gangguan depresif Berat Berulang Menurut
DSM-IV
Kriteria Diagnosis Gangguan Depresif Berat Berulang
A. Terdapat dua atau lebih episode depresif berat
Catatan: dipertimbangkan sebagai episode yang terpisah, harus terdapat suatu
interval paling kurang 2 bulan berturut-turut dimana kriteria episode depresif
mayor tidak terpenuhi.
B. Episode depresi mayor tidak lebih baik dijelaskan oleh ganguan skizoafektif
dan tidak bertumpang tindih dengan Skizofrenia, Gangguan Skizofreniform,
Gangguan Waham, ata Gangguan Psikotik yang Tak Ditentukan
C. Tidak pernah terdapat episode manik episode campuran, atau episode manik
Catatan: penyingkiran ini tidak digunakan jika episode mirip manik, mirip
camputan,atau mirip hipomanik yang diinduksi zat atau pengobatan atau
karena efek fisiologis langsung dari suatu kondisi medis umum.
Jika saat ini memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan status
dan/atau gambaran klinis saat ini: Ringan, sedang, berat tanpa ciri
psikotik/berat dengan ciri psikotik, kronik, dengan ciri katatonik, dengan ciri
melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post partum
Jika saat ini tidak memenuhi kriteria suatu episode depresi mayor, sebutkan
status klinis saat ini dari gangguan depresi mayor atau ciri pada episode
paling akhir: dalam remisi parsial, dalam remisi penuh, kronik, dengan ciri
katatonik, dengan ciri melankolik, dengan ciri atipikal, dengan onset post
partum
DSM-IV mendefinisikan tiga ciri gejala tambahan yang dapat digunakan
untuk menggambarkan pasien dengan berbagai gangguan mood. Dua ciri gejala
“cross-sectional” (ciri melankolik dan ciri atipikal) adalah terbatas pada deskripsi
episode depresif. Ciri gejala “cross-sectional” ketiga (ciri katatonik) dapat
diterapkan untuk mendeskripsikan episode depresif maupun manik.2,3
Tabel 3. Kriteria Diagnostik untuk Penentu Ciri Melankolik
menurut DSM-IV
Kriteria Diagnostik untuk Penentu ciri Melankolik
Sebutkan jika: dengan ciri melankolik (dapat digunakan untuk episode depresif
berat yang terjadi dalam gangguan depresif berat , gangguan bipolar I atau
gangguan bipolar II hanya jika ini merupakan tipe episode manik yang paling
akhir)
A. Salah satu berikut ini, terjadi selama periode yang paling parah dari
episode sekarang
(1) Hilangnya kesenangan dalam semua, atau hampir semua aktivitas
(2) Hilangnya reaktivitas terhadap stimuli yang biasanya menyenangkan
(tidak merasa jauh lebih baik, walaupun sementara, jika terjadi sesuatu
yang baik)
B. Tiga (atau lebih) berikut:
(1) Kualitas mood terdepresi yang jelas (yaitu, mood terdepresi dirasakan
sebagai jelas berbeda dari jenis perasaan yang dialami setelah kematian
seseorang yang dicintai)
(2) Depresi secara teratur memburuk di pagi hari
(3) Terbangun dini hari (sekurangnya 2 jam sebelum waktu terbangun
yang biasanya)
(4) Retardasi atau agitasi psikomotor yang jelas
(5) Anoreksia atau penurunan berat badan yang bermakna
(6) Rasa bersalah yang berlebihan atau tidak sesuai
Tabel 4. Kriteria diagnostik untuk penentu ciri atipikal menurut DSM-IV
Kriteria untuk penentu Ciri Atipikal
Sebutkan jika: dengan ciri atipikal (dapat digunakan jika ciri tersebut menonjol
selama 2 minggu terakhir dari episode depresif berat dalam gangguan depresif
berat atau dalam gangguan bipolar I atau dalam gangguan bipolar II jika episode
depresif berat adalah tipe episode mood yang paling akhir, atau jika ciri tersebut
menonjol selama 2 tahun terakhir gangguan distimik)
A. Reaktivitas mood (yaitu, mood menjadi terang sebagai respon kejadian
positif yang sesungguhnya atau kemungkinan terjadi )
B. Dua (atau lebih) ciri berikut, ditemukan pada sebagian besar waktu,
selama sekurangnya 2 minggu:
(1) Penambahan berat badan yang bermakna atau peningkatan nafsu
makan
(2) Hipersomnia
(3) Paralisis timah (Leaden paralysis) (yaitu, perasaan berat seperti timah
pada lengan atau tungkai)
(4) Pola kepekaan penolakan interpersonal yang berlangsung lama (tidak
terbatas pada episode gangguan mood) yang menyebabkan gangguan
sosial atau pekerjaan yang bermakna.
C. Kriteria tidak memenuhi ciri melankolik atau dengan ciri katatonik selama
episode yang sama.
Tabel 5. Kriteria diagnostik untuk penentu ciri katatonik menurut DSM-IV
Kriteria untuk Penentu ciri Katatonik
Sebutkan jika: dengan ciri katatonik (dapat digunakan untuk epidode depresif
berat sekarang atau paling akhir, episode manik, atau episode campuran dalam
gangguan depresif berat, gangguan bipolar I atau gangguan bipolar II)
Gambaran klinis didominasi oleh sekurangnya dua dari berikut:
(1) Imobilitas motorik seperti yang ditunjukkan oleh katalepsi (termasuk
fleksibilitas lilin) atau stupor
(2) Aktivitas motorik yang berlebihan (yang tampaknya tidak bertujuan dan
tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal)
(3) Negativisme yang ekstrim (suatu resistensi yang tampaknya tanpa
motivasi terhadap semua instruksi atau mempertahankan suatu postur yang
kaku yang menentang semua usaha untuk digerakkan) atau mutisme
(4) Gerakan volunter yang aneh seperti yang ditunjukkan oleh posturing
(secara volunter mengambil postur yang tidak sesuai atau aneh), gerakan
stereotipik, mennerisme yang menonjol, atau seringai yang menonjol
(5) Ekolalia atau ekopraksia
2.6 Prosedur Coding dan Recording
Kode diagnostik gangguan depresi mayor didasarkan pada apakah ini
adalah single episode atau berulang, keparahan saat ini, adanya gejala psikotik,
dan status remisi. Keparahan dan gejala psikotik hanya diindikasikan jika semua
kriteria termasuk untuk episode depresi mayor. Remisi yang spesifik hanya
diindikasikan jika semua kriteria tidak termasuk untuk episode depresi utama.
Kodenya adalah sebagai berikut:
Keparahan/course specifier Single Episode Episode berulang
Ringan
Moderat
Berat
Dengan gejala psikotik
Dalam remisi sebagian
Dalam remisi penuh
Unspecifier
296.21 (F32.0)
296.22 (F32.1)
296.23 (F32.2)
296.24 (F32.3)
296.25 (F32.4)
296.26 (F32.5)
296.20 (F32.9)
296.31 (F33.0)
296.32 (F33.1)
296.33 (F33.2)
296.34 (F33.3)
296.35 (F33.41)
296.36 (F33.42)
296.30 (F33.9)
* Untuk sebuah episode yang harus dipertimbangkan berulang, harus ada selang
waktu minimal 2 bulan berturut-turut antara episode yang terpisah di mana
kriteria tidak terpenuhi untuk episode depresi mayor. Definisi dari penentu yang
ditemukan di halaman indikasi.
** Jika gejala psikotik yang muncul, kode "dengan gejala psikotik" yang terlepas
dari keparahan episode.
Dalam recording nama diagnosis, istilah harus tercantum dalam urutan berikut:
gangguan depresi mayor, single episode atau berulang, tingkat keparahan/psikotik
/remisi specifier, diikuti oleh banyak specifier berikut tanpa kode yang berlaku
untuk episode saat ini.
Specity:
Dengan tekanan cemas
Dengan gejala campuran
Dengan gejala melankolis
Dengan gejala atipikal
Dengan gejala psikotik mood kongruen
Dengan gejala psikotik mood inkongruen
Dengan katatonia. Catatan coding: gunakan kode tambahan 293,89 ( F06.1 )
Dengan peripartum onset
Dengan pola musiman
2.7 Gejala Diagnostik
Kriteria gejala untuk gangguan depresi mayor harus ada setiap harinya,
kecuali perubahan berat badan dan keinginan bunuh diri. Mood depresi harus ada
untuk beberapa hari. Sering insomnia atau kelelahan adalah keluhan yg tampak,
dan kegagalan untuk gejala depresi yang menyertainya akan menghasilkan
diagnosis yang salah. Kesedihan dapat ditolak pada awalnya, tetapi dapat timbul
melalui wawancara atau disimpulkan dari ekspresi wajah suatu sikap. Dengan
individu yang fokus pada keluhan somatik, dokter harus menentukan apakah
dampak dari keluhan yang berhubungan dengan gejala depresi tertentu. Kelelahan
dan gangguan tidur yang hadir dalam proporsi yang tinggi dari kasus, gangguan
psikomotor jauh kurang umum tetapi adalah indikasi keparahan keseluruhan yang
lebih besar, karena adanya delusi atau dekat bersalah delusi.
Sifat penting dari sebuah episode depresi mayor adalah periode minimal 2
minggu selama ada mood depresi atau kehilangan minat atau kesenangan dalam
awal semua kegiatan. Pada anak-anak dan remaja, mood mungkin tersinggung
daripada sedih. Individu juga harus mengalami setidaknya empat gejala tambahan
yang diambil dari daftar yang mencakup perubahan nafsu makan atau berat, tidur,
dan aktivitas pshycomotor; energi menurun, perasaan tidak berharga atau
bersalah, kesulitan berpikir, berkonsentrasi, atau membuat keputusan, atau pikiran
berulang tentang kematian atau keinginan bunuh diri atau rencana bunuh diri atau
upayanya.
Untuk menyatakan episode depresi mayor, gejala yang baik harus ada
atau harus diperjelas dibandingkan dengan statusnya pra episode seseorang.
Gejala harus ada setiap hari, setidaknya selama 2 minggu berturut-turut. episode
harus disertai dengan distress klinis signifikan atau penurunan sosial, pekerjaan,
atau bidang penting, untuk beberapa individu dengan episode ringan, mungkin
tampak normal tetapi membutuhkan peningkatan usaha yang nyata.
Mood episode depresi sering digambarkan oleh orang sebagai depresi,
sedih, putus asa, putus asa, atau "turun di dump" (Kriteria A1). Dalam beberapa
kasus, kesedihan dapat ditolak pada awalnya tetapi selanjutnya dapat ditimbulkan
melalui wawancara (misalnya dengan menunjukkan individu yang tampak seolah-
olah ia akan menangis). Pada beberapa individu yang mengeluh merasa "bla",
tidak memiliki perasaan, atau merasa cemas, kehadiran perasaan depresi dapat
disimpulkan dari ekspresi wajah seseorang dan sikap. Beberapa individu
menekankan keluhan somatik (misalnya nyeri tubuh dan nyeri) agak tampak
sedih. Banyak orang melaporkan atau menunjukkan peningkatan iritabilitas
(misalnya kemarahan gigih, kecenderungan untuk merespon peristiwa dengan
ledakan marah atau menyalahkan orang lain, rasa berlebihan frustasi atas matther
minor). Pada anak-anak dan remaja, suasana hati yang mudah marah atau rewel
dapat berkembang pada suasana hati sedih atau kesal. Presentasi ini harus
dibedakan dari pola atau lekas marah saat frustrasi.
Kehilangan minat atau kesenangan selalu ada, setidaknya untuk beberapa
saat. individu merasa kurang tertarik pada hobi, "tidak peduli lagi" atau merasa
tidak nyaman dalam kegiatan apapun yang sebelumnya dianggap menyenangkan
(kriteria A2). Anggota keluarga sering memperhatikan penarikan sosial atau
mengabaikan hobi menyenangkan (misalnya yang sebelumnya pemain golf
sekarang tidak lagi, seorang anak menyukai sepak bola menemukan alasan untuk
tidak mengerjakannya). Pada beberapa individu, ada penurunan yang signifikan
dari tingkat seksual atau keinginan sebelumnya.
Perubahan nafsu makan bisa mengalami pengurangan atau penambahan.
Beberapa individu yang mengalami depresi mengatakan bahwa mereka harus
memaksa diri untuk makan. Orang lain mungkin makan lebih banyak dan
mungkin menginginkan makanan tertentu (misalnya permen atau karbohidrat
lain). Ketika perubahan nafsu makan yang parah , bisa menyebaikan kehilangan
berat badan atau kenaikan berat badan, atau, pada anak-anak, kegagalan untuk
membuat berat badan diharapkan dapat dicatat (Critetion A3).
Gangguan tidur ada dalam bentuk kesulitan tidur atau tidur berlebihan
(Kriteria A4). Bila insomnia yang hadir, biasanya bentuk insomnia tengah
(bangun pada malam hari dan kemudian mengalami kesulitan untuk tidur
kembali) atau terminal Insomnia (yaitu sulit tidur) juga dapat terjadi. Individu
yang tidur berlebih (hyperinsomnia) mungkin mengalami episode tidur
berkepanjangan di malam hari atau meningkat tidur siang hari. Kadang-kadang
menjadi alasan individu mencari pengobatan untuk gangguan tidur.
Perubahan psikomotor termasuk agitasi (misalnya ketidakmampuan untuk
duduk diam, mondar-mandir, meremas-remas tangan, atau menarik atau
menggosok kulit, pakaian, atau benda lain) atau retardasi (misalnya melambat
pidato, pemikiran, dan gerakan tubuh, meningkat jeda sebelum menjawab; pidato
yang menurun dalam volume, infleksi, jumlah, atau berbagai konten, kebisuan)
(Kriteria A5). Psikomotor agitasi atau retardasi yang cukup parah dapat diamati
oleh orang lain dan tidak hanya mewakili perasaan subyektif.
Energi menurun, kelelahan, dan kelelahan yang umum (Kriteria A6).
Seseorang dapat melaporkan kelelahan berkelanjutan tanpa penggunaan tenaga
fisik. Bahkan tugas terkecil tampaknya membutuhkan usaha yang besar. Efisiensi
dengan tugas-tugas yang dicapai dapat dikurangi. Sebagai contoh, seorang
individu mungkin mengeluh bahwa mencuci dan berpakaian, di pagi itu
melelahkan dan menjadi dua kali lebih lama dari biasanya.
Rasa tidak berharga atau bersalah berhubungan dengan episode depresi
utama termasuk layak atau tidak layak berdasarkan evaluasi seseorang atas
kegagalan masa lalu (Kriteria A7). Orang-orang seperti ini sering salah
menafsirkan peristiwa sehari-hari atau sepele sebagai bukti cacat pribadi dan
memiliki rasa tanggung jawab yang berlebihan untuk sesuatu yang tidak
diinginkan. Rasa tidak berharga atau bersalah seperti delusi (misalnya individu
yang yakin bahwa ia secara pribadi bertanggung jawab kemiskinan dunia).
Menyalahkan diri karena sakit dan karena gagal memenuhi tanggung jawab
pekerjaan atau antarpribadi sebagai akibat dari depresi sangat umum dan, kecuali
delusi, tidak dianggap cukup untuk memenuhi kriteria ini.
Banyak orang melaporkan kemampuan terganggu untuk berpikir,
berkonsentrasi, atau membuat keputusan kecil (Kriteria A8). Mereka mungkin
tampak mudah terganggu atau mengeluh kesulitan memori. Pada anak-anak,
penurunan terjadi di kelas mungkin mencerminkan konsentrasi yang buruk. Pada
orang tua, kesulitan memori menjadi keluhan utama dan menjadi keliru untuk
tanda-tanda awal demensia ("pseudodementia"). Ketika episode depresi utama
yang berhasil diobati, masalah memori mereda. Namun, dalam beberapa individu,
terutama orang tua, episode depresi utama kadang-kadang menjadi tanda awal
dari demensia ireversibel.
Pikiran tentang kematian, keinginan bunuh diri, atau usaha bunuh diri
(kriteria A9) yang umum. Mereka dapat berkisar dari pasif yang tidak ingin
terbangun di pagi hari atau keyakinan bahwa orang lain akan lebih baik jika
individu sudah mati, pikiran-pikiran transien tapi berulang bunuh diri, dengan
rencana bunuh diri tertentu. Lebih parah individu bunuh diri mungkin telah
menarik urusan mereka (misalnya, kehendak diperbarui, utang diselesaikan),
diperoleh bahan yang dibutuhkan (misalnya tali atau pistol), dan memilih lokasi
dan waktu untuk menyelesaikan bunuh diri. Motivasi untuk bunuh diri mungkin
termasuk keinginan untuk menyerah dalam menghadapi hambatan dapat diatasi
dirasakan suatu keinginan yang kuat untuk mengakhiri apa yang dianggap sebagai
keadaan emosional tanpa akhir dan luar biasa menyakitkan, ketidak mampuan
untuk meramalkan kenikmatan apapun dalam hidup, atau tidak ingin menjadi
beban kepada orang lain. Resolusi pemikiran tersebut mungkin ukuran yang lebih
berarti risiko bunuh diri berkurang dibandingkan penolakan rencana lebih lanjut
untuk bunuh diri.
Evaluasi gejala episode depresi utama sangat sulit ketika terdapat pada
seorang yang juga memiliki kondisi medis umum (misalnya, kanker, stroke,
infark miokard, diabetes, kehamilan). Beberapa tanda dan gejala dari kriteria
episode depresi utama identik dengan kondisi medis umum (misalnya, penurunan
berat badan dengan diabetes yang tidak diobati, kelelahan pada kanker,
hipersomnia awal kehamilan, insomnia kemudian dalam kehamilan atau setelah
melahirkan). Gejala seperti menghitung menuju diagnosis depresi mayor kecuali
ketika mereka jelas dan sepenuhnya disebabkan oleh kondisi medis umum. Gejala
Nonvegetative dari disforia, anhedonia, rasa bersalah atau tidak berharga,
gangguan konsentrasi atau keraguan, dan pikiran bunuh diri harus dinilai dengan
penanganan khusus dalam kasus tersebut. Definisi episode depresi mayor yang
telah dimodifikasi untuk menyertakan hanya gejala nonvegetative muncul untuk
mengidentifikasi individu hampir sama seperti pada semua kriteria.
Menurut PPDGJ III
Gejala utama ( pada episode ringan, sedang, dan berat :
afek depresif
kehilangan minat dan kegembiraan
berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah
(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas.
Gejala lainnya :
a) konsentrasi dan perhatian berkurang;
b) harga diri dan kepercayaan diri berkurang;
c) gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna;
d) pandangan masa depan yang suram dan pesimistis;
e) gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
f) tidur terganggu
g) nafsu makan berkurang.
F32.0 Episode Depresif Ringan
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti
tersebut diatas;
Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya : (a) samapai dengan
(g).
Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya.
Lamanya seluruh episode berlangsung sekurangnya-kurangnya sekitar 2
minggu.
Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa
dilakukannya.
Karakter kelima : F32.00 = Tanpa Gejala Somatik
F32.01 = Dengan gejala somatik
F32.1 Episode Depresif Sedang
Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti
episode depresi ringan.
Ditambah sekurang-kurangnya 3 9dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya
Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu.
Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan
dan urusan rumah tangga.
Karakter kelima : F32.10 = Tanpa Gejala Somatik
F32.11 = Dengan gejala somatic
F32.2 Episode Depresif Berat tanpa Gejala Psikotik
Semua 3 gejala utama depresi harus ada
Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa
diantaranya harus berintensitas berat.
Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang
mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk
melaporkan banyak gejalnnya secara rinci.
Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode
depresif berat masih dapat dibenarkan.
Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2
minggu, akan tetapi jika gejal amat berat dan beronset sangat cepat, maka
masih dapat dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu
kurang dari 2 minggu.
Sangat tidak mungkin pasien akan mampu menerusakn kegiatan social,
pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat
terbatas.
F32.3 Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Episode depresif berat yang memenuhi criteria menurut F32.2 tersebut
diatas;
Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya
melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang
mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi
auditorik atau olfaktorik baisanya berupa suara yang menghina atau
menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor
yang berat dapat menuji pada stupor.
Jika diperlukan waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau
tidak serasi dengan afek (mood-congruent)
2.8 GEJALA YANG MENDUKUNG DIAGNOSIS
Gangguan depresi mayor berhubungan dengan tingginya angka kematian,
banyak yang tercatat oleh bunuh diri, namun, itu bukan satu-satunya penyebab.
Sebagai contoh, individu yang mengalami depresi mengaku rumah jompo
memiliki kemungkinan nyata peningkatan kematian pada tahun pertama. Orang
sering datang dengan kesedihan, mudah marah, merenung, obsesif menjadi
kecemasan, fobia, khawatir yang berlebihan atas kesehatan fisik, dan keluhan
nyeri (misalnya, nyeri kepala, sendi, perut, atau lainnya). Pada anak-anak,
enxietas pemisahan dapat terjadi.
Meskipun literatur extensive menggambarkan neuroanatomical,
neuroendokrinologi, dan neurofisiologis berkorelasi menjadi gangguan depresi
mayor, ada tes laboratorium telah ditemukan, hipotalamus-pitutary-adrenal axis
hiperaktif telah diteliti kelainanya yang berhubungan dengan episode depresi
mayor, dan tampaknya menjadi terkait dengan melankolia, jenis psikotik, dan
risiko untuk akhirnya bunuh diri. Studi molekuler juga terlibat faktor perifer,
termasuk varian genetik pada faktor neurotropik dan sitokin pro-inflamasi. Selain
itu, studi pencitraan resonansi magnetik fungsional memberikan bukti untuk
kelainan fungsional dalam sistem saraf tertentu yang mendukung pengolahan
emosi, mencari penghargaan, dan regulasi emosi pada orang dewasa dengan
depresi besar.
2.9 DIAGNOSIS BANDING
Gangguan Medis. Jika suatu kondisi medis nonpsikiatrik menyebabkan suatu
gangguan mood, diagnosis DSM-IV adalah gangguan mood karena kondisi medis
umum. Jika suatu zat menyebabkan gangguan mood, diagnosis DSM-IV adalah
gangguan mood akibat zat. Sebagian besar penyebab organik gangguan depresif
dapat dideteksi dengan riwayat medis yang lengkap, pemeriksaan fisik dan
neurologis yang lengkap, dan tes darah dan urine rutin. Pada gangguan mood
akibat penggunaan zat, aturan penting yang beralasan adalah bahwa tiap obat yang
digunakan pasien depresi harus dianggap sebagai faktor potensial di dalam
hipertensi, sedatif, hipnotik, antipsikotik, antiepileptik, obat antiparkinson,
analgesik, antibakteri, dan antineoplastik semuanya sering disertai gejala
depresif..1,3
Kondisi Neurologis. Masalah neurologis yang paling umum bermanifestasi
sebagai gejala depresif adalah penyakit parkinson, penyakit yang menimbulkan
demensia (termasuk demensia tipe Alzheimer), epilepsi, penyakit serebrovaskuler,
dan tumor.gejala depresif sering kali berespon terhadap obat antidepresan dan
terapi elektrokonvulsif (ECT).3
Pseudodemensia.Klinisi biasanya dapat membedakan pseudodemensia gangguan
depresif berat dari demensia suatu penyakit, serta demensia tipe Alzheimer, atas
dasar klinis. Gejala kognitif pada gangguan depresif berat memiliki onset yang
tiba-tiba, dan gejala lain dari gangguan depresif berat, seperti menyalahkan diri
sendiri, sering ditemukan. Pasien terdepresi dengan gangguan kognitif sering kali
mencoba menjawab pertanyaan (“saya tidak tahu”), sedangkan pasien demensia
sering kali berkonfabulasi. Pada pasien terdepresi, daya ingat belum lama adalah
lebih terganggu daripada daya ingat jauh. Dan pasien terdepresi sering kali dapat
dilatih dan didorong selama wawancara untuk mengingat, suatu kemampuan yang
tidak dimiliki oleh pasien demensia.3
2.10 TERAPI
2.10.1 Perawatan di rumah Sakit
Indikasi jelas untuk perawatan di rumah sakit adalah perlunya prosedur
diagnostik, resiko bunuh diri atau membunuh, dan penurunan jelas kemampuan
pasien dalam mendapatkan makanan atau tempat berlindung. Riwayat gejala yang
berkembang dengan cepat dan hancurnya sistem pendukung pasien juga
merupakan indikasi untuk perawatan di rumah sakit.1,3
Depresi ringan atau hipomanik dapat secara aman diobati di tempat praktik
jika dokter memeriksa pasien secara sering. Tanda klinis gangguan pertimbangan,
penurunan berat badan, atau insomnia harus minimal. Sistem pendukung pasien
harus kuat, tidak terlibat terlalu banyak maupun tidak menjauhi pasien. Pasien
dengan gangguan mood sering kali tidak bisa ke rumah sakit secara sukarela,
sedangkan pasien depresif berat sering kali tidak mampu mengambil keputusan
karena pikiran mereka yang melambat, pandangan kata yang negatif, dan putus
asa. Pasien manik sering kali tidak memiliki sama sekali tilikan secara lengkap
tentang gangguan mereka sehingga perawatan di rumah sakit tampaknya sangat
menggelikan bagi mereka.1,3
2.10.2 Terapi psikososial
Secara spesifik, beberapa data menyatakan bahwa farmakoterapi maupun
psikoterapi saja tidak efektif, sekurangnya pada pasien dengan episode depresif
berat yang ringan, dan bahwa penggunaan teratur terapi kombinasi menambah
biaya terapi dan memaparkan pasien dengan efek samping yang tidak diperlukan.
Tiga jenis terapi psikososial jangka pendek –terapi kognitif, terapi interpersonal,
dan terapi perilaku- telah diteliti tentang manfaatnya di dalam pengobatan
gangguan depresif berat. Terapi kognitif bertujuan menghilangkan episode
depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan
uji kognitif negatif; mengembangkan cara berpikir alternatif, flekibel, dan positif;
melatih kembali respon kognitif dan perilaku yang baru.1,3
Terapi interpersonal adalah efektif di dalam pengobatan gangguan depresif
berat dan mungkin, tidak mengejutkan, secara spesifik membantu menjawab
masalah interpersonal. Pada terapi perilaku, dengan memusatkan pada perilaku
maladaptif di dalam terapi, pasien belajar untuk berfungsi di dunia dengan cara
tertentu dimana mereka mendapatkan dorongan positif. Sementara itu, terapi
keluarga dapat dilakukan dengan indikasi jika gangguan membahayakan
perkawinan atau fungsi keluarga pasien atau jika gangguan mood adalah
dikembangkan atau dipertahankan oleh situasi keluarga.1,3
2.10.3 Farmakoterapi
Gangguan depresi berat. Penanganan efektif dan spesifik, seperti obat
trisiklik, untuk gangguan depresi berat telah digunakan selama 40 tahun.
Penggunaan Secara spesifik farmakoterapi diperkirakan kemungkinan sembuh
dua kali lipat Jalani waktu satu bulan.. Meskipun demikian, masih ada
permasalahan dalam penanganan gangguan depresi berat: geberapa pasien tidak
berespon dengan terapi pertama. Antidepresan membutuhkan waktu 3 sampai 4
minggu untuk rnemberikan efek terapi yang signifikan, meskipun ada yang
menunjukkan efek terapi lebih awal; dan secara relatif, semua antidepresan yang
tersedia menjadi toksik pada dosis yang kelebihan dan rnenunjukkan efek
samping. 1,3
Antidepresan lainnya adalah Selective Serotonine Reuptake Inhibitor
(SSRJs), seperti fluoxetine, paroxerine (Paxil), dan Sertraline (Zoloft). Anti-
depresan golongan lain misalnya bupropion, venlafaxine, nefazodone (Serzone)
dan mirtazapine (Remeron), menunjukkan secara klinis hasil yang sama efektif
dengan obat terdahulu tetapi lebih aman dan toleransinya lebih baik. 1,3
Prinsip indikasi untuk antidepresi adalah episode depresi berat. Gejala per-
tama yang menjadi pegangan adalah sulit tidur dan gangguan dalam pola makan.
Gejala lainnya yang dapat timbul adalah mengamuk, cemas, dan rasa putus asa.
Target gejala lainnya termasuk energi menurun, kurang konsentrasi, tidak ber-
daya, dan menurumtya libido. 1,3
Edukasi pasien yang adekuat tentang kegunaan antidepresan sebagai hal
penting untuk kesuksesan terapi termasuk pemilihan obat dan dosis yang paling
sesuai. Ketika mengenalkan penggunaan obat kepada pasien, dokter perlu
menekankan gangguan depresi berat adalah kombinasi dari faktor biologi dan
psikologi, dimana kedua-duanya menda-patkan manfaat dengan terapi
pengobatan. Dokter juga harus menekankan kepada pasien tidak akan menjadi
ketergantungan dengan obat antidepresan, karena obat tidak rnemberikan
kepuasan segera dna dosis obat akan diturunkan secara perlahanlahan sesuai
dengan evaluasi dari gejala. 1,3
Pada pemberian antidepresan, obat baru memperlihatkan efek antidepresan
yang optimal dalam 3 sampai 4 minggu. Timbulnya efek samping menunjukkan
obat bekerja, tetapi efek samping yang timbul ini harus dijelaskan secara detail.
Sebagai contoh, beberapa pasien yang meminum antidepresan golongan SSRJs
menjadi gelisah, mual dan muntah sebelum adanya penurunan gejala. Efek
samping berkurang seiring berjalannya waktu. Dengan obat trisiklik dan MAO-is,
dokter akan menjelaskan pada pasien bahwa gejala yang akan membaik lebih awal
adalah adanya perbaikan tidur dan selera makan, yang diikuti oleh perasaan
kurang energi, dan terakhir perasaan depresi, untungnya hal terakhir merupakan
gejala yang terakhir muncul. Apabila pada 3 minggu setelah pemberian obat
antidepresan, pasien belum memperlihatkan perbaikan gejala atau perbaikan
gejala kurang dari 20% maka perlu mengganti antidepresan dengan antidepresan
golongan lainnya. Namun setelah 3-6 minggu pemberian antidepresan, hanya
didapatkan respon parsial, maka dosis obat harus terus dinaikkan sampai dosis
maksimal atau dengan pemberian augmentasi, misalnya dengan litium, atau
psikostimulan, yangterbukti pada penelitan mempercepat perbaikan gejala dalam
waktu 1-2 minggu pada 25 persen pasien. 1,3
Alternatif pengobatan. ECT bi-asanya digunakan jika pasien tidak
berespon terhadap farmakoterapi dengan dosis yang sudah adekuat atau tidak
dapat mentoleransi farmakoterapi atau pada tampilan klinis yang sangat berat
yang memperlihatkan perbaikan sangat cepat dengan penggunaan ECT. 1,3
Obat yang tersedia. SSRIs merupakan obat yang secara luas digunakan di
Amerika Serikat. Merupakan obat pilihan karena efektif, gampang digunakan, dan
relatif kurang efek sampingnya, rneskipun pada dosis tinggi. Obat baru,
bupropion, venlafaxine, dan nefazodone sudah sering digunakan oleh psikiater.
Obat-obat tersebut lebih aman dari obat trisiklik, tetrasiklik dan MAOIs, dan
menunjukkan keefektifan pada uji klinik. Obat trisiklik dan tetrasiklik, trazadone
(Desyrel) dan mirtazapine dapat menyebabkan sedasi. MAOIs dibutuhkan sebagai
penghambat. obat simpato-mimerik, seperti dextroamfetamin (Dex-edrine) dan
metilfenidat (Ritalin) mungkin menghasilkann perbaikan mood yang cepat (dalam
minggu pertama) dan diindikasikan pemantauan yang ketat. 1,3
Efek samping. Hal yang paling serius dipikirkan adalah menyebabkan
kematian pada dosis berlebih. Obat trisiklik dan tetrasiklik, merupakan obat
antidepresan yang paling sering menyebabkan kemadan. SSRIs, bupropion
trazodone, nefazodone, mirtazapine venlafaxine dan MAOIs bersifat amnan
meskipun masing-masing obat ini dapat menyebabkan kematian jika
dikombinasikan dengan alkohol atau obat lain. Hal lain yang menarik perhatian
dari obat antidepresan adalah keamanan pada jan-tung. Obat trisiklik dan
tetrasiklik secara umum kurang aman. Hipotensi adalah efek samping yang serius
dari banyak antidepresan, khususnya pada orang tua. Antidepresan konvensional,
amoxapine (Asendin), maprotiline (Ludiomil), nor-triptyline (Aventyl), dan
trazodone juga sedikit menyebabkan hipotensi, demikian pula dengan bupropion
dan SSRIs. Banyak dokter tidak memperhatikan efek samping seksual pada
penggunaan antidepresan. Hampir semua antidepresan kecuali nefazodone dan
mirtazapine, menyebabkan penurunan libido, disfungsi ereksi, atau anorgasmia.
Obat serotonergik mungkin yang paling dekat berhubungannya dengan efek
samping seksual dibanding dengan campuran no-radrenergik, 1,3
Interaksi obat. Sistem isoenzim si-tokrom P450 terlibat dalam
metabolisme dari berbagai obat, tetapi beberapa orang secara genetik berisiko
meningkatlcan konsentrasi obat dalam darah }rang dime-tabolisme oleh salah satu
dari isoenzim sitokrom P450, seperti CYP 2D6. 1,3
Terapi tipe spesifik. Beberapa tipe Idinik dari episode depresi berat
mempu-nyai berbagai respon terhadap antidepre-si. Sebagai contoh, pasien
gangguan depresi berat dengan figur atipikal (kadang disebut hysteroid dysphoria)
mungkin berespon dengan MAOIs. Lithium adalah obat lini pertama untuk pasien
depresi dengan bipolar I.Antidepresan runggal kurang efektif untuk episode
depresi berat dengan ciri psikotik. Biasanya dokter mengkombinasikan
antidepresan dan antipsikotik. Beberapa penelitian menunjukkan ECT efektif
untuk indikasi ini, mungkin lebih efektif dibandingkan farmakoterapi. 1,3
Petunjuk klinis umum. Kesalahan klinis tersering berawal dari kegagalan
pengobatan berasal dari penggunaan obat antidepresan dosis sangat rendah untuk
waktu yang sangat singkat. Jika pasien tidak memberikan respon terhadap dosis
yang sesuai setelah pengobatan selama 2 atau 3 minggu, dokter dapat
memutuskan untuk melakukan tes konsentrasi plasma dari obat jika tey tersedia
untuk obat yang digunakan. 1,3
Durasi dan profilaksis. Terapi antidepresan harus dipertahankan setidak-
tidaknya 6 bulan atau sesuai lamanya pengobatan pada episode sebelumnya.
Beberapa penelitian. menunjukkan terapi profilaksis dengan antidepresan, efektif
mengurangi jumlah dan keparahan tiap kekambuhan. Satu penelitian me-
nyimpulkan jika episode depresi kurang dari 2 'A tahun secara terpisah, terapi
profilaksis selama 5 tahun mungkin merupakan indikasi. Faktor lain yang
niempengaruhi terapi profilaksis adalah keseriusan episode depresi sebelumnya.
Episode yang melibatkan pikiran untuk bunuh diri atau ketidak mampuan fungsi
psikososial mungkin merupakan indikasi yang mengharuskan dokter
mempertimbangkan terapi profilaksis. Terapi profilaksis selama 5 tahun juga
diberikan pada pasien dengan 2 atau lebih episode depresi dalam waktu 5 tahun,
onset episode depresi pada usia diatas 50 tahun, dan riwayat sulit untuk
ditatalaksana. Jika terapi antidepresian dihentikan, dosis obat harus diturunkan
secara bertahap di atas 1 atau 2 minggu, tergantung dan waktu paruh campuran
partikel. Beberapa penelitian mengindikasikan mempertahankan pengobatan
antidepresan lebih aman dan efektif untuk menangani depresi kronik. Kegagalan
dari pemberian obat. Jika obat antidepresan pertama telah digunakan dengan
adekuat dan sesuai dan dokter yakin konsentrasi plasma telah diper-oleh namun
gejala belum menunjukkan perbaikan yang memuskan maka dapat diambil
tindakan untuk menambahkan obat dengan lithium, liothyronine (the levorotatory
isomer of triiodothyronine [T3]) atau L-triptofan, atau ganti dengan obat primer
alternatif. Strategi yang jarang digunakan adalah mengkombinasikan obat
trisiklik atau tetrasiklik dengan SSRI (atau mungkin dengan MAOI), dan yang
menggunakan SSRI dengan bupropion, venlafaxine, nefazodone, obat trisiklik
dan tetrasiklik, mirtazapine, trazodone, atau mungkin dengan MAOI. 1,3
Lithium. Lithium (900 sampai 1200 mg per hari, kadar serum antara 0,6
dan 0,8 mEq/L) dapat ditambahkan pada dosis antidepresan selama 7 sampai 14
hari. Pendekatan ini meningkatkan secara signifikan antidepresan yang tidak
berespon menjadi berespon. 1,3
Liothyronine. Penambahan sebanyak 25 sampai 50mg perhari liothyronin
kedalam regimen antidepresi selama 7-14 hari mengkonversikan yang tidak
berespon menjadi berespon terhadap antidepresi. Efek samping dari lothyronine
kecil tetapi mungkin dapat menimbulkan sakit kepala dan perasaan ramah. Jika
penambahan lothyronine berhasil, penggunaan lithyronine dilanjutkan sampai 2
bulan dan diturunkan hingga 12,5mg tiap hari pada hari ke 3 atau 7. 1,3
2.11 PROGNOSIS
Gangguan depresif berat bukan merupakan gangguan yang ringan.
Keadaan ini cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung
mengalami relaps. Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama
gangguan depresif berat memiliki kemungkinan 50 persen untuk pulih di dalam
tahun pertama. Persentasi pasien yang sembuh setelah perawatan di rumah sakit
menurun dengan berjalannya waktu, dan pada waktu lima tahun pasca perawatan
di rumah sakit, 10 sampai 15 persen pasien tidak pulih. Banyak pasien yang tidak
sembuh tetap menderita gangguan distimik. Rekurensi episode depresif berat juga
sering. Kira-kira 25 persen pasien mengalami suatu rekurensi dalam enam bulan
pertama setelah pulang dari rumah sakit, kira-kira 30 sampai 50 persen dalam dua
tahun pertama, dan kira-kira 50 sampai 75 persen dalam lima tahun. Insidensi
relaps adalah jauh lebih rendah daripada angka tersebut pada pasien yang
meneruskan terapi psikofarmakologis profilaksis dan pada pasien yang hanya
mengalami satu atau dua episode depresif. Pada umumnya, saat pasien mengalami
lebih banyak episode depresif, waktu antara episode memendek, dan keparahan
masing-masing episode meningkat.3
Episode ringan, tidak adanya gejala psikotik, dan tinggal di rumah sakit
dalam waktu yang singkat adalah indikator prognostik baik. Indikator psikososial
perjalanan penyakit yang baik adalah riwayat persahabatan yang erat selama
remaja, fungsi keluarga yang stabil, dan fungsi sosial yang biasanya kokoh selama
lima tahun sebelum penyakit. Tanda prognostik baik tambahan adalah tidak
adanya gangguan psikiatrik komorbid, tidak adanya gangguan kepribadian, tidak
lebih dari satu kali perawatan di rumah sakit sebelumnya untuk gangguan depresif
berat, dan usia onset yang lanjut. Kemungkinana prognosis buruk meningkat oleh
adanya penyerta gangguan distimik, penyalahgunaan alkohol dan zat lain, gejala
gangguan kecemasan, dan riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya.
Laki-laki lebih mungkin mengalami perjalanan penyakit yang secara kronis
mengganggu dibandingkan wanita.3
Episode depresif yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13 bulan;
sebagian besar episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan. Menghentikan
antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu menyebabkan kembalinya gejala.
Saat perjalanan penyakit berkembang, pasien cenderung menderita episode
depresif yang lebih sering dan berlangsung lama.1,3
Kira-kira 5 sampai 10 persen pasien dengan diagnosis awal gangguan
depresif berat menderita suatu episode manik 6 sampai 10 tahun setelah episode
depresif awal. Usia rata-rata untuk pergantian tersebut adalah 32 tahun, dan
keadaan ini sering terjadi setelah dua sampai empat episode depresif.1,3
DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan H.I, Sadock B.J, Greb J.A. “ Sinopsis Psikiatri. Ilmu Pengetahuan
Perilaku Psikiatri Klinis, Edisi ke-7”. Hal : 777-849. Bina rupa Aksara,
Jakarta. 1997.
2. Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disordes. 4th edition.
Washington D.C; American Pschiatric Associated, 1994 : 662 – 665.
3. Sadock, BJ, Sadock, VA. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinik. Edisi
2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2010. Hal 189-217.
4. Kok DJ. FB Michael. A Research agenda for DSM V. American Psychiatri
Association’s ;2003.
5. Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.
Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa. 2003. Hal 64-65.