LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI

Skizofren paranoid

SUPERVISIOR :dr. Kartidjo, Sp.KJ

Oleh :

Moch.Ridwan Nur HakimNPM. 10310242

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

TAHUN 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.RNo. CM : 15296829Jenis Kelamin : Laki laki Umur : 32 thnStatus Martial : belum menikahPendidikan Terakhir : S1Agama : KristenPekerjaan : WiraswastaPenghasilan : Rp.1.000.000 ; Penanggung : -Alamat : Perum BKR blok E no 5. TasikmalayaTanggal Periksa : 10 Agustus 2015Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercayaNo. kontak (Pasien / Keluarga) : 081321859648Penanggung : Kakak Kandung osPengantar / Pengasuh : Kakak kandung os

ANAMNESA

Keluhan UtamaoSuka merasa curiga

Riwayat Penyakit SekarangAutoanamnesis : Keluhan muncul sejak tahun 207sering merasa curiga terhadap orang disekitarSering mendengar bisikan bisikanSering berpikiran negatifSering berpikiran bahwa orang orang selalu membicarakannya

ANAMNESA

Alloanamnesa : Menurut keluarga OS ,OS sering marah marah ketika berada dirumah ,dan selalu berpikiran negative terhadap anggota keluarga yang lain .OS selalu merasa di kucilkan di dalam keluarga.keluarga bercerita bahwa OS menderita seperti ini semenjak ditinggal oleh kekasihnya.

Riwayat penyakit dahulu: Os belum pernah mengalami gejala seperti sekarang dan tidak ada riwayat penyakit dahulu Riwayat keluarga: Tidak ada yang mengalami seperti Os dikeluarganya

Riwayat Hidup pasien• Masa Prenatal

Tidak ada kelainan daam kandungan. Persalinan normal • Masa Bayi

Tidak ada kelainan. Pada saat bayi pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usianya.

• Masa Kanak-kanak

Tidak ada kelainan. • Masa Pubertas

Os adalah anak pandai di sekolahnya , Os juga orang yang ramah dan pendiam, selau bersikap baik terhadap guru dan teman-temannya

• Masa Dewasa

OS sering main keluar rumah, dan pergi bersama teman-temannya ,namun semenjak OS ditinggal oleh kekasihnya,OS merasa seperti teringat ingat terus dengan kekasihnya.

• Riwayat perkawinan

OS belum menikah• Riwayat Pelanggaran hukum

Os tidak pernah melakukan pelanggaran hukum• Riwayat penggunaan zat psikotropika

Os tidak pernah menggunakan zat psikotropika

Genogram

Anak ke 3

Anak ke 2

Anak ke 7

OS3

Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : tidak tampak sakit• Kesadaran : Compos Mentis• Vital Sign : Tensi = 120/90 mmHg• Nadi : 80x/menit• RR : 20x/menit• Suhu : 36,5ºC• Kepala : DBN• Leher : DBN• Thorax : DBN • Abdomen : DBN • Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan• Ekstermitas : DBN• Status Neurologi: Reflek fisiologis : tidak dilakukan

pemeriksaanReflek patologis : tidak dilakukan

pemeriksaan

Pemeriksaan Psikiatri khusus• Gambaran Umum

Roman Muka :appropiate affect

Kontak/rapport : (+/+)• Gangguan kognitifGangguan persepsi

-> Ilusi : (-)

-> Halusinasi : (+) auditori(+)Gangguan perhatian

-> Distractibility : (-)

-> Hipovigility : (-)

-> Hipervigility : (-)

Gangguan ingatan

Amnesia : Dini : (-)

Lanjut : (-)

Retregrade : (-)

Anterograde : (-)

Paraamnesia : De javu : (-)

Jamais vu : (-)

Konfabulasi ` : (-)Gangguan kesadaran

Tidak ada gangguan (kesadaran dalam compos mentis)

Gangguan orientasiWaktu : (-)Tempat : (-)Suasana : (-)Personal : (-)Gangguan pikiranBentuk : AutistikJalan : baik Isi : waham (+)Gangguan konasi : (-)Gangguan emosi : labil

Penilaian• Norma sosial : baik• Waham : +(waham Curiga)• Insight of illness : buruk• Emosi : labil• Tingkah laku dan berbicara :baik• Decorum : (buruk)

Sopan santun = Tidak baikKerapihan = BaikKebersihan = Baik Cara berpakian = baik

Usulan pemeriksaan

• Darah Rutin (HB, Trombosit, Hitung Leukosit)• Faal hati (SGOT & SGPT) • Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)• EKG

PsikodinamikaOS merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara

dan memiliki 2 orang kakak dan 1 adik. Saat kecil OS terlihat seperti anak kecil yang lainnya bermain bersama teman temannya dan , Pada masa sekolah, OS termasuk siswa yang rajin, OS tidak pernah memiliki masalah dengan teman teman ataupun pelajarannya disekolah.

• Beranjak dewasa OS memiliki kekasih,namun setelah sekian lama OS ditingalkan oleh kekasih ,sejak saat itu os sering merasakan bisikan bisikan bahwa orang orang disekitarnya sering membicarakan os ,dan os merasa dikucilkan ,os pun sering emosi dan marah marah .

Diagnosis Multiaksial

• AKSIS 1 : F.20.0. Skizofrenia tipe paranoid• DD : F.22.8.Keadaan paranoid involusional• F.22.0.Paranoia• AKSIS 2 : F.60.0. Gangguan kepribadian

paranoid• AKSIS 3 : Tidak ada (none)• AKSIS 4 : Tidak ada(none)• AKSIS 5 : GAF Scale 60 – 51 (Gejala

Sedang“Moderate” Disabilitas Sedang)

Rencana terapiFarmakoterapi : – R/clozapine 100mg 2x1/2

Konseling : • Individual

Memberikan kesempatan pada OS untuk menceritakan semua masalah yang mengganjal dipikiran OS, kemudian mencoba memberikan solusi yang terbaik untuk OS

• KeluargaMemberikan pengarahan dan penjelasan pada keluarga OS mengenai gangguan yang dialami OS sehingga keluarga dapat mendukung kea rah kesembuhan. Menyarankan kepada keluarga OS untuk berpartisipasi dalam pengobatan, yaitu dengan membawa OS control secara teratur dan mengingatkan OS untuk minum obat secara teratur.

• KonsultasiTidak diusulkan konsultasi ke dokter spesialis lain

• Prognosa Que Ad Vitam : Dubia Ad bonamQue Ad Fungtionam : Dubia Ad bonamQue Ad Sanationam : Dubia Ad bonam