Referat

EFUSI PLEURALiinah H.N

PEMBIMBING : dr.Hudaya,Sp.PD, Sp.PKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD CIANJUR

PENDAHULUAN

• Definisi Penumpukan cairan yang berlebihan di dalam

rongga pleura.

• Efusi pleura adalah akumulasi cairan yang berlebihan pada rongga pleura, cairan tersebut mengisi ruangan yang mengelilingi paru.

ANATOMI RONGGA PLEURA• Membran serosa yang kuat terbuat dari serosa• Berisi cairan 25-50 cc yang berfungsi sebagai pelicin• Mengandung rendah protein• Tebal rongga Pleura : 10-20 mikron• Dalam keadaan normal, hanya ditemukan selapis cairan tipis yang

memisahkan kedua lapisan pleura. • Dalam keadaan normal, cairan pleura dibentuk dalam jumlah kecil untuk

melumasi permukaan pleura (pleura adalah selaput tipis yang melapisi rongga dada dan membungkus paru-paru).

Anatomi

• Pleura parietalis diperdarahi sirkulasi sistemik:– Puncak : cab A.Subclavia– Mediastinum : A.Perikardiofrenikus– Kosta : cab A. Mamaria interna

cab A.Interkostalis– Difragma : A.Frenikurs sup

A.Muskulofrenikus

• Aliran balikpleura parietalis kembali ke V. Interkostalispleura viseralis kembali ke V. pulmonalis

Pembuluh getah bening pleura parietalis berhubungan dengan rongga pleura melalui stomata.

Patofisiologi Efusi Pleura

• Efusi pleura terjadi karena penumpukan dan timbunan cairan dalam rongga pleura akibat transudasi /eksudasi yang berlebihan

• Pembentukan > penyerapan• Pembentukan normal / penyerapan yang

terganggu

• Efusi pleura keganasan terjadi karena :– Infiltrasi tumor permeabilitas meningkat– Sumbatan aliran getah bening dan pembuluh darah– Tumor menyumbat total lumen bronkus

atelektasis tekanan negatif intrapleural bertambah – Pneumonitis permeabilitas terganggu– Hipoproteinemia– Tb paru reaksi hipersensitiviti

ETIOLOGI 2 jenis efusi yang berbeda:

• Efusi pleura transudativa, biasanya disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan normal di dalam paru-paru. Jenis efusi transudativa yang paling sering ditemukan adalah gagal jantung kongestif.

• Efusi pleura eksudativa akibat peradangan pada pleura, yang seringkali disebabkan oleh penyakit paru-paru. Kanker, tuberkulosis dan infeksi paru lainnya, reaksi obat, asbetosis dan sarkoidosis merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura eksudativa.

Perbedaan Transudat dan EksudatNo. Transudat Eksudat

1 Uji Rivalta - +

2 Protein < 3,0 gr % > 3,0 gr %

3 Nisbah Protein CP/Plasma < 0,5 > 0,5

4 Berat Jenis < 1,016 > 1,016

5 LDH < 200 / µ > 200 / µ

6 Nisbah LDH CP/Plasma < 0,6 > 0,6

7 LeukositHitung Jenis

< 1000< 50 % Limfosit

> 1000> 50 % Limfosit

8 PH > 7,3 < 7,3

9 Glukosa ≤ Plasma < Plasma

10 Amilase = Plasma Plasma

11 Alkali Fosfatase < 75 µ > 75 µ

I. Peningkatan pembentukan cairan pleuraa. Peningkatan cairan interstial di paru :

- gagal jantung kiri- pneumonia- emboli paru

b. Peningkatan tekanan intravaskuler di pleura :- gagal jantung kanan atau kiri- sindrom vena cava superior

c. peningkatan kadar protein cairan pleura :- atelektasis paru atau- peningkatan ‘elastic recoil’ paru

d. penigkatan cairan dalam rongga peritoneal asites atau dialisis peritoneal

e. sumbatan duktus torasikus

II. Penurunan absorbsi cairan pleura- obstruksi cairan limfe parietal- peningkatan tekanan vaskuler sistemik

* sindroma vena cava superior* gagal jantung kanan

Jenis-jenis efusi pleura

• Dalam keadaan normal, hanya ditemukan selapis cairan tipis yang memisahkan kedua lapisan pleura. Jenis cairan lainnya yang bisa terkumpul di dalam rongga pleura :-darah, (hemotoraks)-nanah, (empiema)-cairan seperti susu ( chylotoraks)-cairan yang mengandung kolesterol tinggi.

Hemotoraks• (darah di dalam rongga pleura) biasanya terjadi karena cedera di

dada. Penyebab lainnya adalah: - pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura - kebocoran aneurisma aorta (daerah yang menonjol di dalam aorta) yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura - gangguan pembekuan darah. Darah di dalam rongga pleura tidak membeku secara sempurna, sehingga biasanya mudah dikeluarkan melelui sebuah jarum atau selang.

Efusi pleura keganasan

• keganasan merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganansan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara

• Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada 50-60% penderita keganasan pleura primer atau metastatik. Sementara 95% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura

• Penumpukan cairan dalam rongga pleura pada penderita penyakit keganasan di dalam maupun luar rongga thorax, akibat metastasis / non – metastasis

• Efusi yang berkaitan dengan keganasan pada rongga pleura dapat dibuktikan dengan pemeriksaan sitologi, biopsi pleura/ otopsi.

PATOGENESIS

• Langsung- metastasis pleura dengan peningkatan permeabilitas- metastasis pleura dengan obstruksi pembuluh limfe pleura- nodus limfatik mediastinum → penurunan drainase limfatik pleura-Gangguan ductus torasicus- obstruksi bronkus- gangguan perikardium

• Tidak langsung- hipoproteinemia- pnrumonitis pasca obstruksi- emboli paru

• Implantasi sel – sel tumor pada permukaan pleura

• Pleuritis yang disebabkan oleh peritonitis sekunder akibat tumor paru

• Akibat obstruksi aliran limfe / pembuluh darah• Erosi pembuluh darah / limfe → pembentukan

cairan pleura meningkat• Invasi langsung tumor ke rongga pleura melalui

dinding thorax

• Efusi pleura keganasan memiliki dua sifat yang khas, yaitu cairan – pleura lazim berwarna merah (hemoragik) dan

pada umumnya – cepat terbentuk kembali setelah diaspirasi

Empiema (pleuritis eksudativa supuratif)

• (nanah di dalam rongga pleura) bisa terjadi jika pneumonia atau abses paru menyebar ke dalam rongga pleura. Empiema bisa merupakan komplikasi dari: - Pneumonia - Infeksi pada cedera di dada - Pembedahan dada - Pecahnya kerongkongan - Abses di perut. - tumor paru yang mengalami infeksi

• Penatalaksanaan :– Drainase cairan : pungsi ,WSD, bilas povidone

iodine– Obat sesuai penyebab : AB sesuai kultur– Lama pengobatan :• Aspesifik : 2 mgg- 2 bulan• Spesifik : 6 bulan-9 bulan• Pengobatan gagal operasi

Chylotoraks

• (cairan seperti susu di dalam rongga dada) disebabkan oleh suatu cedera pada saluran getah bening utama di dada (duktus torakikus) atau oleh penyumbatan saluran karena adanya tumor.

Rongga pleura yang terisi cairan dengan kadar kolesterol yang tinggi terjadi karena efusi pleura menahun yang disebabkan oleh tuberkulosis atau artritis rematoid.

Efusi pleura TB

• Tuberkulosis paling sering dijumpai• Eksudat• terjadi karena :– Perkontinuitatum– penyebaran limfogen– Penyebaran hematogen– Reaksi hipersensitiviti

• BTA (+) < 20 %• Lesi TB di paru• Orang muda : 15-35 tahun• Klinis TB :– Malaise : 4L– BB menurun– Nafsu makan menurun– Keringat malam– Berlangsung kronik

• Penatalaksanaan :– Pemeriksaan cairan untuk diagnosis– Drainase bila sesak– OAT– Kortikosteroid• I. 3x1 : 3 mg• II. 3x3 : 1 mg mencegah perlekatan dan

3x2 : 1 mg mempercepat absorbsi 3x1 : 1mg

Efusi pleura

• Peluritic pain : nyeri pleura

• Pleuritis :– Pleuritis eksudativa (efusi pleura)– Pleurits fibrinosava (sicca)

• Penatalaksanaan :– Pungsi pleura– Efusi pleura berulang : WSD, pleurodesis

Pungsi pleura :- persiapan pasien (inform concent),- persiapan alat-alat : spuit 3-10 cc, blood set, sarung

tangan steril, plester/kasa, lidokain 2%, abbocath no. 14-16, antiseptik, botol ukur penampung

• Komplikasi :– Syok– Perdarahan – Pneumotoraks– infeksi

Gejala• Gejala yang paling sering ditemukan (tanpa menghiraukan jenis

cairan yang terkumpul ataupun penyebabnya) adalah sesak nafas dan nyeri dada (biasanya bersifat tajam dan semakin memburuk jika penderita batuk atau bernafas dalam). Kadang beberapa penderita tidak menunjukkan gejala sama sekali.

Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: - batuk - cegukan - pernafasan yang cepat - nyeri perut.

Diagnosa

• Efusi pleura didiagnosis berdasarkan :- anamnesis dan pemeriksaan fisik- penurunan pergerakan dada yang terkena efusi pada

saat inspirasi- pada pemeriksaan perkusi didapatkan dullness/pekak,- auskultasi didapatkan suara pernapasan menurun, - vocal fremitus yang menurun.

- foto thoraks Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml. sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanya 300 ml. terdapat garis Ellis Domessau Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Apabila cairan yang terakumulasi lebih dari 500 ml

• pada pemeriksaan perkusi didapatkan dullness/pekak, auskultasi didapatkan suara pernapasan menurun, dan vocal fremitus yang menurun.

• Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan

Pemeriksaan

1. Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan glucose

2. Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi infeksi bakteri

3. Pemeriksaan hitung sel4. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya

keganasan

Penatalaksanaan• Penatalaksasnan tergantung pada penyakit yang mendasari terjadinya

efusi pleura.

• Aspirasi cairan menggunakan jarum dapat dilakukan untuk mengeluarkan cairan pleura

• Apabila jumlah cairan banyak dapat dilakukan pemasangan drainase interkostalis atau pemasangan WSD

• Efusi pleura yang berulang mungkin memerlukan tambahan medikamentosa atau dapat dilakukan tindakan operatif yaitu pleurodesis, dimana kedua permukaan pleura ditempelkan sehingga tida ada lagi ruangan yang akan terisi oleh cairan.

• Jika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap penyebabnya.

• Jika jumlah cairannnya banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, maka perlu dilakukan tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul).

• Cairan bisa dialirkan melalui prosedur torakosentesis

• sebuah jarum (atau selang) dimasukkan ke dalam rongga pleura. Torakosentesis biasanya dilakukan untuk menegakkan diagnosis,keluarkan cairan sebanyak 1,5 liter.

• empiema antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah.

• Jika nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat sehingga bisa dipasang selang yang lebih besar.

• Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi).

• Pada tuberkulosis atau koksidioidomikosis diberikan terapi antibiotik jangka panjang.

• Tumor pada pleura sulit untuk diobati karena cairan cenderung untuk terbentuk kembali dengan cepat.

• Pengaliran cairan dan pemberian obat antitumor kadang mencegah terjadinya pengumpulan cairan lebih lanjut.

• Jika pengumpulan cairan terus berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura:– Seluruh cairan dibuang melalui sebuah selang, lalu dimasukkan

bahan iritan (misalnya larutan atau serbuk doxicycline) ke dalam rongga pleura.

– Bahan iritan ini akan menyatukan kedua lapisan pleura sehingga tidak lagi terdapat ruang tempat pengumpulan cairan tambahan.

• darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang.

• Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah (misalnya streptokinase dan streptodornase).

• Jika perdarahan terus berlanjut atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan pembedahan.

• Pengobatan untuk chylotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening.

• Bisa dilakukan pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah bening.

TERIMA KASIH