Referat EFUSI PLEURA, PNEUMOTORAKS, HEMATOTORAKS, ATELEKTASIS

7/21/2019 Referat EFUSI PLEURA, PNEUMOTORAKS, HEMATOTORAKS, ATELEKTASIS

http://slidepdf.com/reader/full/referat-efusi-pleura-pneumotoraks-hematotoraks-atelektasis 1/60

BAB I

EFUSI PLEURA

Anatomi dan Fisiologi

Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleura

disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfa dan

kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutama

fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh selapis mesotel. Pleura

merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anterior toraks

dan permukaan superior diafragma. Lapisan tipis ini mengandung kolagen dan

jaringan elastik.

Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura iseralis. Pleura

parietalis melapisi toraks atau rongga dada sedangkan pleura iseralis melapisi paru-

paru. !edua pleura ini bersatu pada hilus paru. "alam beberapa hal terdapat

perbedaan antara kedua pleura ini yaitu pleura iseralis bagian permukaan luarnya

terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis (tebalnya tidak lebih dari #$ %m).

"iantara celah - celah sel ini terdapat beberapa sel limfosit. "i ba&ah sel-sel

mesotelia ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. 'eterusnya

diba&ah ini (dinamakan lapisan tengah) terdapat jaringan kolagen dan serat-serat

elastik. Pada lapisan terba&ah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat

banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari A. Pulmonalis dan A. rankialis

serta pembuluh getah bening. !eseluruhan jaringan pleura iseralis ini menempel

dengan kuat pada jaringan parenkim paru. Pleura parietalis mempunyai lapisan

jaringan lebih tebal dan terdiri dari sel-sel mesotelial juga dan jaringan ikat (jaringan

kolagen dan serat-serat elastik). "alam jaringan ikat, terdapat pembuluh kapiler dari

A. nterkostalis dan A. *ammaria interna, pembuluh getah bening dan banyak

reseptor saraf-saraf sensorik yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur.

'istem persarafan ini berasal dari nerus intercostalis dinding dada. !eseluruhan

jaringan pleura parietalis ini menempel dengan mudah, tapi juga mudah dilepaskan

+



dari dinding dada di atasnya. "i antara pleura terdapat ruangan yang disebut spasium

pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan

memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat entilasi. airan tersebut

dinamakan cairan pleura. airan ini terletak antara paru dan thoraks. idak ada

ruangan yang sesungguhnya memisahkan pleura parietalis dengan pleura iseralis

sehingga apa yang disebut sebagai rongga pleura atau kaitas pleura hanyalah suatu

ruangan potensial. ekanan dalam rongga pleura lebih rendah daripada tekanan

atmosfer sehingga mencegah kolaps paru. umlah normal cairan pleura adalah +$-2$

cc.

airan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura

parietalis dan pleura iseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah

pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang

akan saling melekat jika ada air. !edua kaca objek tersebut dapat bergeseran satu

dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan. airan pleura dalam keadaan

normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura

kemudian diserap kembali melalui pleura iseralis. /al ini disebabkan karena

perbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong

cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan

cairan agar tetap di dalam. 'elisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura

iseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura

parietalis dan permukaan pleura iseralis lebih besar dari pada pleura parietalis

sehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga

pleura.

2



0ambar 2.+ 0ambaran Anatomi Pleura#

Definisi

1fusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari

dalam kaum pleura diantara pleura parietalis dan pleura iseralis dapat berupa cairan

transudat atau cairan eksudat. Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung

cairan sebanyak +$-2$ ml, cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma,

kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu +,3 gr4dl.

Etiologi

2.+.+ erdasarkan enis airana. 1fusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang

mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami

perubahan.

b. 1fusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi

pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. 1fusi

#



pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran

kadar Laktat "ehidrogenase (L"/) dan protein di dalam cairan pleura.

1fusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria

berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga

kriteria ini 5

+. Protein cairan pleura 4 protein serum 6 $,3

2. L"/ cairan pleura 4 cairan serum 6 $,7#. L"/ cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai L"/ yang

normal didalam serum.

Transudat Eksudat

!adar protein dalam efusi (g4dl) # 6#!adar protein dalam efusi $,3 6$,3

Kadar Protein dalam serum

!adar L"/ dalam efusi (.8) 2$$ 62$$

!adar L"/ dalam efusi $,7 6$,7

Kadar LDH dalam serum

erat jenis cairan efusi +.$+7 6+.$+79ialta :egatif Positif

abel 2.+ Perbedaan iokimia 1fusi Pleura

1fusi pleura berupa 5

A. 1ksudat, disebabkan oleh 5+. Pleuritis karena irus dan mikoplasma5 irus co;sackie, 9ickettsia,

hlamydia. airan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara

+$$-7$$$4cc. 0ejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala,

demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis.

"iagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap

irus dalam cairan efusi.

2. Pleuritis karena bakteri piogenik5 permukaan pleura dapat ditempeli

oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar

secara hematogen. akteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob

maupun anaerob ('treptococcus paeumonie, 'taphylococcus aureus,

Pseudomonas, /emophillus, 1. oli, Pseudomonas, akteriodes,

<



=usobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan

pemberian antibotika ampicillin dan metronida>ol serta mengalirkan

cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura.

#. Pleuritis karena fungi penyebabnya5 Aktinomikosis, Aspergillus,

!riptococcus, dll. 1fusi timbul karena reaksi hipersensitiitas lambat

terhadap organisme fungi.

<. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak terjadi

melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening,

dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral.

imbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari

jaringan nekrosis perkijuan, sehingga tuberkuloprotein yang ada

didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi

hipersensitiitas tipe lambat. 1fusi yang disebabkan oleh biasanya

unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada pasien

pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan,

dyspneu, dan nyeri dada pleuritik.3. 1fusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paru-

paru, mammae, kelenjar linife, gaster, oarium. 1fusi pleura terjadi

bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. Patofisiologi

terjadinya efusi ini diduga karena 5

a. nasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi

kebocoran kapiler.

b. nasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura,

bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan gangguan

aliran balik sirkulasi.

c. ?bstruksi bronkus, menyebabkan peningkatan tekanan-tekanan

negatif intra pleural, sehingga menyebabkan transudasi. airan pleura

yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan

pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan

pleura cukup tinggi. "iagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik

3



cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan jarum

(needle biopsy).

7. 1fusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia

bakteri, abses paru atau bronkiektasis. !has dari penyakit ini adalah

dijumpai predominan sel-sel P*: dan pada beberapa penderita

cairannya ber&arna purulen (empiema). *eskipun pada beberapa kasus

efusi parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik, namun

drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang

terlokalisir. *enurut Light, terdapat < indikasi untuk dilakukannya tube

thoracostomy pada pasien dengan efusi para pneumonik5a. Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kaum pleura

b. *ikroorganisme terlihat dengan pe&arnaan gram pada cairan pleurac. !adar glukosa cairan pleura kurang dari 3$ mg4dl

d. :ilai p/ cairan pleura diba&ah @,$$ dan $,+3 unit lebih rendah

daripada nilai p/ bakteri.

Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi

parapneumonik yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam

&aktu beberapa jam saja.

@. 1fusi pleura karena penyakit kolagen5 systemic lupus erythematosus,

Pleuritis 9heumatoid, 'kleroderma.

. Penyakit A"', pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi

parapneumonik.) ransudat, disebabkan oleh 5

+. 0angguan kardioaskular

Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. 'edangkan penyebab

lainnya adalah perikarditis konstriktia, dan sindroma ena kaa

superior. Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan

ena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi

peningkatan filtrasi pada pleura parietalis. "i samping itu peningkatan

tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi

pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun

7



(terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru

meningkat.

ekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga dada

dapat juga menyebabkan efusi pleura yang bilateral. api yang agak

sulit menerangkan adalah kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi

pada sisi kanan.

erapi ditujukan pada payah jantungnya. ila kelainan

jantungnya teratasi dengan istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura

juga segera menghilang. !adang-kadang torakosentesis diperlukan juga

bila penderita amat sesak.

2. /ipoalbuminemia

1fusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura

dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. 1fusi yang terjadi

kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah

dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. api

pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin.

#. /idrothoraks hepatik

*ekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui

lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. 1fusi

biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan

dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol

asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan tindakan

yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-enosa

(peritoneal enous shunt, torakotomi) dengan perbaikan terhadap

kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipa dengan suntikan agen

yang menyebakan skelorasis.

<. *eigBs 'yndrom

@



'indrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-

penderita dengan tumor oarium jinak dan solid. umor lain yang dapat

menimbulkan sindrom serupa 5 tumor oarium kistik, fibromyomatoma

dari uterus, tumor oarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya

metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh

tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk

ke pleura melalui porus di diafragma. !linisnya merupakan penyakit

kronis.

3. "ialisis Peritoneal

1fusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. 1fusi terjadi

unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga

peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. /al ini

terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan

dialisat.

) "arah

Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks.

!adar /b pada hemothoraks selalu lebih besar 23C kadar /b dalam

darah. "arah hemothorak yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa

menit. /al ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan

fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. ila darah aspirasi segera

membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding

dada.

Patofisiologi

"alam keadaan normal hanya terdapat +$-2$ ml cairan dalam rongga pleura

berfungsi untuk melicinkan kedua pleura iseralis dan pleura parietalis yang saling

bergerak karena pernapasan. "alam keadaan normal juga selalu terjadi filtrasi cairan

ke dalam rongga pleura melalui kapiler pleura parietalis dan diabsorpsi oleh kapiler



dan saluran limfe pleura iseralis dengan kecepatan yang seimbang dengan kecepatan

pembentukannya .

0angguan yang menyangkut proses penyerapan dan bertambahnya kecepatan

proses pembentukan cairan pleura akan menimbulkan penimbunan cairan secara

patologik di dalam rongga pleura. *ekanisme yang berhubungan dengan terjadinya

efusi pleura yaitu 5

+. !enaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekan onkotik pada sirkulasi

kapiler

2. Penurunan tekanan kaum pleura#. !enaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran limfe dari rongga

pleura.

PATHWA

D

ekanan ?smotik

!oloid Plasma

Penghambatatan drainase

limfatik

infeksi

ransudasi cairan

intraaskular

ekanan kapiler paru

meningkat

Peradangan permukaan

pleura1demaekanan /isdrostatikPermeabilitas Eascular

aum Pleuraransudasi



'kema 2.+ 5 1fusi Pleura

Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh

peradangan. ila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus4nanah,

sehingga empiema4piotoraks. ila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura

dapat menyebabkan hemothoraks. Proses terjadinya pneumothoraks karena pecahnya

aleoli dekat parietalis sehingga udara akan masuk ke dalam rongga pleura. Proses ini

sering disebabkan oleh trauma dada atau aleoli pada daerah tersebut yang kurangelastik lagi seperti pada pasien emfisema paru.

1fusi cairan dapat berbentuk transudat, terjadinya karena penyakit lain bukan

primer paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis

peritoneum. /ipoalbuminemia oleh berbagai keadaan. Perikarditis konstriktia,

keganasan, atelektasis paru dan pneumothoraks.

1fusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang menyebabkan

permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial

berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam rongga

pleura. Penyebab pleuritis eksudatia yang paling sering adalah karena

mikobakterium tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudatia tuberkulosa

Penting untuk menggolongkan efusi pleura sebagai transudatif atau eksudatif .

Diagnosis

"iagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis baik dan pemeriksaan

fisik yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi percobaan, biopsi dan

analisa cairan pleura.

!anifestasi Klinis

0ejala 8tama.

0ejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika

paru terganggu. 0ejala yang paling sering timbul adalah sesak , berupa rasa

+$

1fusi Pleura



penuh dalam dada atau dispneu. :yeri bisa timbul akibat efusi yang

banyak, berupa nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Adanya gejala-

gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada

pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi),

banyak keringat, batuk, banyak riak. "eiasi trachea menjauhi tempat yang

sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.

Pemeriksaan =isik.a. nspeksi 5 Pengembangan paru menurun, tampak sakit, tampak lebih

cembung b. Palpasi 5 Penurunan fremitus ocal atau taktil

c. Perkusi 5 Pekak pada perkusi,d. Auskultasi 5 Penurunan bunyi napas

ika terjadi inflamasi, maka dapat terjadi friction rub. Apabila terjadi

atelektasis kompresif (kolaps paru parsial) dapat menyebabkan bunyi napas

bronkus.

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan

berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. agian yang sakit akan

kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan ocal),

pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan

cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).

"idapati segitiga Garland , yaitu daerah yang pada perkusi redup

timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. 'egitiga Grocco-Rochfusz , yaitu

daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada

auskultasi daerah ini didapati esikuler melemah dengan ronki. Pada

permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

++



0ambar 2.2 5 0aris melengkung (garis Ellis Damoiseu)

Pemeriksaan Penun"ang#

=oto thoraks

Pada foto dada posterior anterior (PA) permukaan cairan yang terdapatdalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kura, dengan

permukaan daerah lateral lebih tinggi dari pada bagian medial, tampak

sudut kostrofrenikus menumpu. Pada pemeriksaan foto dada posisi lateral

dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi graitasi.

+2



0ambar 2.# 5 0ambaran thoraks dengan efusi pleura

orakosentesis.

Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik

maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk.

Aspirasi dilakukan pada bagian ba&ah paru sela iga garis aksilaris posterior

dengan jarum abbocath nomor +< atau +7. Pengeluaran cairan pleura

sebaiknya tidak melebihi +$$$-+3$$ cc pada setiap aspirasi. 8ntuk

diagnosis cairan pleura dilakukan pemeriksaan 5

a. Farna cairan.

airan pleura be&arna agak kekuning-kuningan (serous-santrokom).

b. iokimia.

erbagi atas efusi pleura transudat dan eksudat. Perbedaannya dapat

dilihat pada tabel diba&ah5

'itologi.

+#



"igunakan untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-

sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu.

a. 'el neutrofil5 pada infeksi akut

b. 'el limfosit5 pada infeksi kronik (pleuritis tuberkulosa atau limfoma

maligna).

c. 'el mesotel5 bila meningkat pada infark paru

d. 'el mesotel maligna5 pada mesotelioma

e. 'el giant5 pada arthritis rheumatoid

f. 'el L.15 pada lupus eritematous sistemik

g. 'el maligna5 pada paru4metastase.

akteriologi

airan pleura umumnya steril, bila cairan purulen dapat mengandung

mikroorganisme berupa kuman aerob atau anaerob. Paling sering

pneumokokus, 1.coli, klebsiela, pseudomonas, enterobacter.

iopsi Pleura.

"apat menunjukkan 3$C-@3C diagnosis kasus pleuritis tuberkulosis dan

tumor pleura. !omplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks,

penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada.

DIA$%&SIS BA%DI%$

"ifferential "iagnosis 1ffusi Pleura 25

+. umor paru

+<



- 'inus tidak terisi

- Permukaan tidak concaf tetapi sesuai bentuk tumor

- ila tumor besar dapat mendorong jantung2. Pneumonia

- atas atas rata 4 tegas sesuai dgn bentuk lobus

- 'inus terisi paling akhir - idak tampak tanda pendorongan organ

- Air bronchogram ( G )

#. Pneumothorak

<. fibrosis paru

Penatalaksanaan

erapi penyakit dasarnya antibiotika dan terapi paliatif (1fusi pleurahaemorrhagic). ika jumlah cairannya sedikit, mungkin hanya perlu dilakukan

pengobatan terhadap penyebabnya. ika jumlah cairannnya banyak, sehingga

menyebabkan penekanan maupun sesak nafas, mak perlu dilakukan tindakan drainase

(pengeluaran cairan yang terkumpul). airan bisa dialirkan melalui prosedur

torakosentesis, dimana sebuah jarum (atau selang) dimasukkan ke dalam rongga

pleura. orakosentesis biasanya dilakukan untuk menegakkan diagnosis, tetapi pada

prosedur ini juga bisa dikeluarkan cairan sebanyak +,3 liter. ika jumlah cairan yang

harus dikeluarkan lebih banyak, maka dimasukkan sebuah selang melalui dinding

dada. Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah. ika

nanahnya sangat kental atau telah terkumpul di dalam bagian fibrosa, maka

pengaliran nanah lebih sulit dilakukan dan sebagian dari tulang rusuk harus diangkat

sehingga bias dipasang selang yang lebih besar. !adang perlu dilakukan pembedahan

untuk memotong lapisan terluar dari pleura (dekortikasi). Pada tuberkulosis atau

koksidioidomikosis diberikan terapi antibiotik jangka panjang. Pengumpulan cairan

karena tumor pada pleura sulit untuk diobati karena cairan cenderung untuk terbentuk

kembali dengan cepat. Pengaliran cairan dan pemberian obat antitumor kadang

mencegah terjadinya pengumpulan cairan lebih lanjut. ika pengumpulan cairan terus

berlanjut, bisa dilakukan penutupan rongga pleura. 'eluruh cairan dibuang melalui

sebuah selang, lalu dimasukkan bahan iritan (misalnya larutan atau serbuk

+3



do;icycline) ke dalam rongga pleura. ahan iritan ini akan menyatukan kedua lapisan

pleura sehingga tidak lagi terdapat ruang tempat pengumpulan cairan tambahan. ika

darah memasuki rongga pleura biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang. *elalui

selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan

darah (misalnya streptokinase dan streptodornase). ika perdarahan terus berlanjut

atau jika darah tidak dapat dikeluarkan melalui selang, maka perlu dilakukan tindakan

pembedahan.

orakosentesis

Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis,

aspirasi juga dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik. orakosentesis dapat

dilakukan sebagai berikut 5

+ penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau

diletakkan diatas bantalH jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat

dilakukan pada penderita dalam posisi tidur terlentang.

2 Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks, atau di

daerah sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media di

ba&ah batas suara sonor dan redup.

# 'etelah dilakukan anastesi secara memadai, dilakukan penusukan dengan

jarum berukuran besar, misalnya nomor +. !egagalan aspirasi biasanya

disebabkan karena penusukan jarum terlampaui rendah sehingga mengenai

diahfragma atau terlalu dalam sehingga mengenai jaringan paru, atau jarum

tidak mencapai rongga pleura oleh karena jaringan subkutis atau pleura

parietalis tebal.

+7



0ambar 2.<5 *etode torakosentesis< Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi +$$$-+3$$ cc pada

setiap aspirasi. 8ntuk mencegah terjadinya edema paru akibat

pengembangan paru secara mendadak. 'elain itu pengambilan cairan dalam

jumlah besar secara mendadak menimbulkan refle; agal, berupa batuk,

bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi.3 Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga

ke-. "idapati cairan yang mungkin serosa (serothoraks), berdarah

(hemothoraks), pus (piothoraks) atau kilus (kilothoraks), nanah (empiema).

ila cairan serosa mungkin berupa transudat (cairan putih jernih) atau

eksudat (cairan kekuningan).

ndikasi pungsi pleura 5

+ Adanya gejala subyektif seperti sakit atau nyeri, dipsneu, rasa berat dalam

dada.

2 airan mele&ati sela iga ke-2, terutama bila dihemithoraks kanan, karena

dapat menekan ena caa superior.# ila penyerapan cairan terlambat (lebih dari 7- minggu).

Pemasangan F'"ika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks

dihubungkan dengan F'", sehingga cairan dapat dikeluarkan secara

lambat dan aman. Pemasangan F'" dilakukan sebagai berikut 5

+@



+ empat untuk memasukkan selang toraks biasanya di sela iga @, , D linea

aksilaris media atau ruang sela iga 2 atau # linea medioklaikuralis.

2 'etelah dibersihkan dan dianastesi, dilakukan sayatan transersal selebar

kurang lebih 2 cm sampai subkutis.

# "ibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang.< aringan subkutis dibebaskan secara tumpul dengan klem sampai

mendapatkan pleura parietalis.

3 'elang dan trokar dimasukkan ke dalam rongga pleura dan kemudian trokar

ditarik. Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisi selang toraks.

7 'etelah posisi benar, selang dijepit dan luka kulit dijahit serta dibebat

dengan kasa dan plester.

@ 'elang dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. 8jung selang

dihubungkan dengan botol penampung cairan pleura. 8jung selang

diletakkan diba&ah permukaan air sedalam sekitar 2 cm, agar udara dari

luar tidak dapat masuk ke dalam rongga pleura. F'" perlu dia&asi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada

selang, kemungkinan cairan sudah habis dan jaringan paru mengembang.

8ntuk memastikan dilakukan foto toraks.D 'elang torak dapat dicabut jika produksi cairan4hari +$$ml dan jaringan

paru telah mengembang. 'elang dicabut pada saat ekspirasi maksimum.Pleurodesis#

ertujuan melekatkan pleura iseralis dengan pleura parietalis,

merupakan penanganan terpilih pada efusi pleura keganasan. ahan yang

digunakan adalah sitostatika seperti tiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 3-

fluorourasil, adramisin, dan doksorubisin. 'etelah cairan efusi dapat

dikeluarkan sbanyak-banyaknya, obat sitostatika (misalH tiotepa <3 mg)

diberikan selang &aktu @+$ hariH pemberian obat tidak perlu pemasangan

F'". 'etelah +# hari, jika berhasil, akan terjadi pleuritis obliteratif yang

menghilangkan rongga pleura, sehingga mencegah penimbunan kembali

cairan dalam rongga tersebut.

Prognosa

+



ergantung penyakit yang mendasari, pada kasus tertentu, dapat sembuh

sendiri setelah diberi pengobatan adekuat terhadap penyakit dasarnya.

/ematothoraks atau hemothoraks adalah akumulasi darah pada rongga

intrapleura. Perdarahan dapat berasal dari pembuluh darah sistemik maupun

pembuluh darah paru. Pada trauma, yang tersering perdarahan berasal dari arteri

interkostalis dan arteri mammaria interna.

Akumulasi darah dalam dada , atau hematothora; adalah masalah yang relatif

umum , paling sering akibat cedera untuk intrathoracic struktur atau dinding dada .

/ematothora; yang tidak berhubungan dengan trauma jarang terjadi dan dapat

disebabkan oleh berbagai penyebab . dentifikasi dan pengobatan traumatik hematothora; adalah bagian penting dari pera&atan pasien yang terluka .

/ematothora; mengacu pada mengumpulnya darah dalam rongga pleura .

Falaupun beberapa penulis menyatakan bah&a nilai hematokrit setidaknya 3$ C

diperlukan untuk mendefinisikan hematothora; ( dibandingkan dengan berdarah

efusi pleura ) , sebagian besar tidak setuju pada perbedaan tertentu . *eskipun

etiologi paling umum adalah hematothora; tumpul atau trauma tembus , itu juga

dapat hasil dari sejumlah nontraumatic menyebabkan atau dapat terjadi secara

spontan .Pentingnya eakuasi a&al darah melalui luka dada yang ada dan pada saat yang

sama , menyatakan bah&a jika perdarahan dari dada tetap , luka harus ditutup dengan

harapan bah&a adanya tekanan intrathoracic akan menghentikan perdarahan. ika

efek yang diinginkan tercapai , luka dapat dibuka kembali beberapa hari kemudian

untuk eakuasi tetap beku darah atau cairan serosa.*engukur frekuensi hematothora; dalam populasi umum sulit . /ematothora;

yang sangat kecil dapat dikaitkan dengan satu patahan tulang rusuk dan mungkin

tidak terdeteksi atau tidak memerlukan pengobatan ."islokasi fraktur dari ertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya

hemotoraks. iasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan interensi

operasi. /ematotoraks akut yang cukup banyak yang terlihat pada foto toraks,

sebaiknya diterapi dengan selang dada kaliber besar. 'elang dada tersebut akan

+D



mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan

darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah

selanjutnya. Falaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya

indikasi operasi pada penderita hematotoraks, status fisiologi dan olume darah yang

keluar dari selang dada merupakan faktor utama. 'ebagai patokan bila darah yang

dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak +.3$$ ml, atau bila darah yang

keluar lebih dari 2$$ ml tiap jam untuk 2 sampai < jam, atau jika membutuhkan

transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan.

?leh karena itu,penting bagi kita untuk mengetahui dan memahami tentang

penyebab, penegakan diagnosis, serta penatalaksanaan pasien hematothora;.

2$



BAB II

HE!AT&T&RAKS

/ematothora; adalah adanya kumpulan darah di dalam ruang antara dinding

dada dan paru-paru (rongga pleura). 'umber darah mungkin dari dinding dada,

parenkim paruIparu, jantung atau pembuluh darah besar. !ondisi biasanya

merupakan akibat dari trauma tumpul atau tajam. ni juga mungkin merupakan

komplikasi dari beberapa penyakit. (Puponegoro, +DD3).

/emathothoraks (hemotoraks) adalah terakumulasinya darah pada rongga

thoraks akibat trauma tumpul atau tembus pada dada. /emathothoraks biasanya

terjadi karena cedera di dada. Penyebab lainnya adalah pecahnya sebuah

pembuluh darah atau kebocoran aneurisma aorta yang kemudian mengalirkan

darahnya ke rongga pleura.

ETI&L&$I

Penyebab utama hematothoraks adalah trauma, seperti luka penetrasi pada

paru, jantung, pembuluh darah besar, atau dinding dada. rauma tumpul pada

dada juga dapat menyebabkan hematothoraks karena laserasi pembuluh darah

internal (*ancini, 2$++).

*enurut *agerman (2$+$) penyebab hematothoraks antara lain 5+. Penetrasi pada dada

2. rauma tumpul pada dada

#. Laserasi jaringan paru

<. Laserasi otot dan pembuluh darah intercostal3. Laserasi arteri mammaria interna

'ecara umum, penyebab terjadinya /ematotoraks adalah sebagai berikut 5

a. raumatis

2+



- rauma tumpul.

- Penetrasi trauma (rauma tembus, termasuk iatrogenik).

b. :on traumatic atau spontan

- :eoplasia (primer atau metastasis).

- "iskrasia darah, termasuk komplikasi antikoagulasi.

- 1mboli paru dengan infark.

- 9obek adhesi pleura berkaitan dengan pneumotora; spontan.

- ullous emfisema.

- uberkulosis.

- Paru atrioenosa fistula.

- :ekrosis akibat infeksi.

- elangiektasia hemoragik herediter.

- !elainan askular intratoraks non pulmoner.

- 'ekuestrasi inralobar dan ekstralobar.

- Patologi abdomen.

/emothoraks massif lebih sering disebabkan oleh luka tembus yang

merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru.

PAT&FISI&L&$I

/emothoraks adalah adanya darah yang masuk ke areal pleura (antara pleura

iseralisdan pleura parietalis). iasanya disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma

tajam pada dada, yang mengakibatkan robeknya membran serosa pada dinding dada

22



bagian dalam atau selaput pembungkus paru. 9obekan ini akan mengakibatkan darah

mengalir ke dalam rongga pleura, yang akan menyebabkan penekanan pada paru.

'umber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria

interna. 9ongga hemitoraks dapat menampung # liter cairan, sehingga pasien

hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan

yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul di dalam rongga

toraks.

Pendarahan di dalam rongga pleura dapat terjadi dengan hampir semua

gangguan dari jaringan dada di dinding dan pleura atau struktur intrathoracic. 9espon

fisiologis terhadap perkembangan hemothora; di&ujudkan dalam 2 area utama5

hemodinamik dan pernafasan. ingkat respon hemodinamik ditentukan oleh jumlah

dan kecepatan kehilangan darah.

Perubahan hemodinamik berariasi tergantung pada jumlah perdarahan dan

kecepatan kehilangan darah. !ehilangan darah hingga @3$ mL pada seorang pria @$-

kg seharusnya tidak menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan.

/ilangnya @3$-+3$$ mL pada indiidu yang sama akan menyebabkan gejala a&al

syok (yaitu, takikardia, takipnea, dan penurunan tekanan darah).

anda-tanda signifikan dari shock dengan tanda-tanda perfusi yang buruk

terjadi dengan hilangnya olume darah #$C atau lebih (+3$$-2$$$ mL). !arena

rongga pleura seorang pria @$-kg dapat menampung < atau lebih liter darah,

perdarahan dapat terjadi tanpa bukti eksternal dari kehilangan darah.

1fek pendesakan dari akumulasi besar darah dalam rongga pleura dapat

menghambat gerakan pernapasan normal. "alam kasus trauma, kelainan entilasi dan

oksigenasi bisa terjadi, terutama jika berhubungan dengan luka pada dinding dada.

'ebuah kumpulan yang cukup besar darah menyebabkan pasien mengalami dyspnea

dan dapat menghasilkan temuan klinis takipnea. Eolume darah yang diperlukan untuk

memproduksi gejala pada indiidu tertentu berariasi tergantung pada sejumlah

faktor, termasuk organ cedera, tingkat keparahan cedera, dan cadangan paru dan

jantung yang mendasari.

2#



"ispnea adalah gejala yang umum dalam kasus-kasus di mana hemothora;

berkembang dengan cara yang membahayakan, seperti yang sekunder untuk penyakit

metastasis. !ehilangan darah dalam kasus tersebut tidak akut untuk menghasilkan

respon hemodinamik terlihat, dan dispnea sering menjadi keluhan utama.

"arah yang masuk ke rongga pleura terkena gerakan diafragma, paru-paru,

dan struktur intrathoracic lainnya. /al ini menyebabkan beberapa derajat

defibrination darah sehingga pembekuan tidak lengkap terjadi. "alam beberapa jam

penghentian perdarahan, lisis bekuan yang sudah ada dengan en>im pleura dimulai.

Lisis sel darah merah menghasilkan peningkatan konsentrasi protein cairan

pleura dan peningkatan tekanan osmotik dalam rongga pleura. ekanan osmotik

tinggi intrapleural menghasilkan gradien osmotik antara ruang pleura dan jaringan

sekitarnya yang menyebabkan transudasi cairan ke dalam rongga pleura. "engan cara

ini, sebuah hemothora; kecil dan tanpa gejala dapat berkembang menjadi besar dan

gejala efusi pleura berdarah.

"ua keadaan patologis yang berhubungan dengan tahap selanjutnya dari

hemothora; adalah empiema dan fibrothora;. 1mpiema hasil dari kontaminasi bakteri

pada hemothora;. ika tidak terdeteksi atau tidak ditangani dengan benar, hal ini

dapat mengakibatkan syok bakteremia dan sepsis.

=ibrothora; terjadi ketika deposisi fibrin berkembang dalam hemothora; yang

terorganisir dan melingkupi baik parietal dan permukaan pleura iseral. Proses

adhesie ini menyebkan paru-paru tetap pada posisinya dan mencegah dari

berkembang sepenuhnya.

/emotoraks traumatik

trauma laserasi pembuluh darah atau struktur parenkim paru perdarahan darah

berakumulasi di rongga pleura hemotoraks.

2<



$am'ar ( # Skema Patofisiologi Trauma Toraks

KLASIFIKASI

Pada orang de&asa secara teoritis hematothoraks dibagi dalam # golongan, yaitu5

a. /ematothoraks ringan

• umlah darah kurang dari <$$ cc

• ampak sebagian bayangan kurang dari +3 C pada foto thoraks

• Perkusi pekak sampai iga J

b. /ematothoraks sedang

• umlah darah 3$$ cc sampai 2$$$ cc

• +3C - #3C tertutup bayangan pada foto thoraks

• Perkusi pekak sampai iga E

c. /ematothoraks berat• umlah darah lebih dari 2$$$ cc

• #3C tertutup bayangan pada foto thoraks

• Perkusi pekak sampai iga E

23



a# '# )#

$am'ar * # Klasifikasi +emotoraks a# Ringan '# Sedang )# Berat

$E,ALA KLI%IS

/emothorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di

dinding dada. Luka di pleura iseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri.

!adang-kadang anemia dan syok hipoalemik merupakan keluhan dan gejala

yang pertama muncul. 'ecara klinis pasien menunjukan distress pernapasan

berat, agitasi, sianosis, takipnea berat, takikardia dan peningkatan a&al tekanandarah, di ikuti dengan hipotensi sesuai dengan penurunan curah jantung (/udak

K 0allo, +DD@).

9espon tubuh degan adanya hemothoraks dimanifestasikan dalam 2 area

mayor5

a. 9espon hemodinamik

9espon hemodinamik sangat tergantung pada jumlah perdarahan yang

terjadi. anda-tanda shock seperti takikardi, takipnea, dan nadi yang lemah

dapat muncul pada pasien yang kehilangan #$C atau lebih olume darah

b. 9espon respiratoriAkumulasi darah pada pleura dapat menggangu pergerakan napas. Pada

kasus trauma, dapat terjadi gangguan entilasi dan oksigenasi, khususnya

jika terdapat injuri pada dinding dada. Akumulasi darah dalam jumlah yang

besar dapat menimbulkan dispnea.

27



(*ancini, 2$++)

ingkat respon hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan hilangnnya

darah. Perdarahan hingga @3$ mL biasanya belum mengakibatkan perubahan

hemodinamik. Perdarahan @3$-+3$$ mL akan menyebabkan gejala gejala a&al syok

(takikardi, takipneu, " turun).

Adapun tanda dan gejala adanya hemotoraks dapat bersifat simptomatik namun

dapat juga asimptomatik. Asimptomatik didapatkan pada pasien dengan hemothoraks

yang sangat minimal sedangkan kebanyakan pasien akan menunjukan symptom,

diantaranya5

• :yeri dada yang berkaitan dengan trauma dinding dada

• anda-tanda syok, seperti hipotensi, nadi cepat dan lemah, pucat, dan akral

dingin

- !ehilangan darah olume darah ardiac output " - !ehilangan banyak darah asokonstriksi perifer pe&arnaan kulit oleh

darah berkurang

• achycardia

- !ehilangan darah olume darah ardiac output hipoksiakompensasi tubuh takikardia

• "yspnea

- Adanya darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura

pengembangan paru terhambat pertukaran udara tidak adekuat sesak

napas.

- "arah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura pengembangan

paru terhambat pertukaran udara tidak adekuat kompensasi tubuh

takipneu dan peningkatan usaha bernapas sesak napas.

• /ypo;emia

- /emotoraks paru sulit mengembang kerja paru terganggu kadar

?2 dalam darah

2@



• akipneu

- Akumulasi darah pada pleura M hambatan pernapasan M reaksi tubuh

meningkatkan usaha napas M takipneu.

- !ehilangan darah M olume darah M ardiac output M hipoksia

M kompensasi tubuh M takipneu.

• Anemia

• "eiasi trakea ke sisi yang tidak terkena.

- Akumulasi darah yang banyak M menekan struktur sekitar M mendorong

trakea ke arah kontralateral.

• 0erak dan pengembangan rongga dada tidak sama (parado;ical).

• Penurunan suara napas atau menghilang pada sisi yang terkena

- 'uara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan

masuk paru saat bernapas. Adanya darah dalam rongga pleura M

pertukaran udara tidak berjalan baik M suara napas berkurang atau hilang.

• "ullness pada perkusi (perkusi pekak)

- Akumulasi darah pada rongga pleura M suara pekak saat diperkusi ('uara

pekak timbul akibat carian atau massa padat).

• Adanya krepitasi saat palpasi.

DIA$%&SA

Penegakkan diagnosis hemothoraks berdasarkan pada data yang diperoleh

dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. "ari anamnesa

didapatkan penderita hemothoraks mengeluh nyeri dada dan sesak napas. uga

bisa didapatkan keterangan bah&a penderita sebelumnya mengalami kecelakaan

pada dada. Pada pemeriksaan fisik dari inspeksi biasanya tidak tampak kelainan,

mungkin didapatkan gerakan napas tertinggal atau adanya pucat karena

2



perdarahan. Pada perkusi didapatkan pekak dengan batas tidak jelas, sedangkan

pada auskultasi didapatkan bunyi napas menurun atau bahkan menghilang.

Pemeriksaan penunjang untuk diagnostik, diantaranya5

• hest ;-ray 5 adanya gambaran hipodense (menunjukkan akumulasi

cairan) pada rongga pleura di sisi yang terkena dan adanya mediastinum

shift (menunjukkan penyimpangan struktur mediastinal (jantung)). hest

;-ray sebagi penegak diagnostik yang paling utama dan lebih sensitif

dibandingkan lainnya.

$am'ar - # .+est /ra0 Hematotoraks Kanan

• 'can 5 diindikasikan untuk pasien dengan hemothoraks minimal, untuk

ealuasi lokasi clotting (bekuan darah) dan untuk menentukan kuantitas

atau jumlah bekuan darah di rongga pleura.

$am'ar 1 # .T2s)an Hematotoraks

2D



• 8'0 5 8'0 yang digunakan adalah jenis =A' dan diindikasikan untuk

pasien yang tidak stabil dengan hemothoraks minimal.

$am'ar 3 # US$ toraks 4ada 4asien Hematotoraks

• :ilai A0" 5 /ipoksemia mungkin disertai hiperkarbia yang menyebabkan

asidosis respiratori. 'aturasi ?2 arterial mungkin menurun pada a&alnya

tetapi biasanya kembali ke normal dalam &aktu 2< jam.

• ek darah lengkap 5 menurunnya /b dan hematokrit menunjukan jumlah

darah yang hilang pada hemothoraks.

• orakosentesis 5 *enunjukkan darah4cairan serosanguinosa

(hemothoraks).

Diagnosis banding

!?:"' P1:LAA:

ension pneumothora; N "eiasi racheal

N "istensi ena leher

N /ipersonor

N ising nafas (-)

*assie hemothora; N O "eiasi racheal

#$



N Eena leher kolaps

N Perkusi 5 dullness

N ising nafas (-)

ardiac tamponade N "istensi ena leher

N unyi jantung jauh dan lemah

N 1!0 abnormal

PE%ATALAKSA%AA%

ujuan utama terapi dari hemothoraks adalah untuk menstabilkan

hemodinamik pasien, menghentikan perdarahan dan mengeluarkan darah serta

udara dari rongga pleura. Langkah pertama untuk menstabilkan hemodinamik

adalah dengan resusitasi seperti diberikan oksigenasi, cairan infus, transfusi

darah, dilanjutkan pemberian analgetik dan antibiotik.

Langkah selanjutnya untuk penatalaksanaan pasien dengan hemothoraks

adalah mengeluarkan darah dari rongga pleura yang dapat dilakukan dengan

cara5

• hest tube (ube thoracostomy drainage) 5 tube thoracostomy drainage

merupakan terapi utama untuk pasien dengan hemothoraks. nsersi chest

tube melalui dinding dada untuk drainase darah dan udara.

Pemasangannya selama beberapa hari untuk mengembangkan paru ke

ukuran normal.

ndikasi untuk pemasangan thoraks tube antara lain5

Adanya udara pada rongga dada (pneumothora;)

Perdarahan di rongga dada (hemothora;)

Post operasi atau trauma pada rongga dada (pneumothora; or

hemothora;)

abses paru atau pus di rongga dada (empyema).

Adapun langkah-langkah dalam pemasangan chest tube

thoracostomy adalah sebagai berikut5

#+



*emposisikan pasien pada posisi trandelenberg

"isinfeksi daerah yang akan dipasang chest tube dengan

menggunakan alkohol atau poidin iodine pada ' E atau

' E posterior A;illary Line

!emudian dilakukan anastesi local dengan menggunakn

lidokain

'elanjutnya insisi sekitar #-<cm pada *id A;illary Line

Pasang cured hemostat diikuti pemasangan tube dan

selanjutnya dihubungkan dengan F'" (Fater 'ealed

"rainage)

Lakukan jahitan pada tempat pemasangan tube

0ambar pemasangan chest tube

• horacotomy 5 merupakan prosedur pilihan untuk operasi eksplorasi rongga

dada ketika hemothoraks massif atau terjadi perdarahan persisten.

horacotomy juga dilakukan ketika hemothoraks parah dan chest tube sendiri

tidak dapat mengontrol perdarahan sehingga operasi (thoracotomy) diperlukan

untuk menghentikan perdarahan. Perdarahan persisten atau berkelanjutan yang

segera memerlukan tindakan operasi untuk menghentikan sumber perdarahan

di antaranya seperti ruptur aorta pada trauma berat.

?perasi (horacotomy) diindikasikan apabila 5

#2



+ liter atau lebih dieakuasi segera dengan chest tube

Perdarahan persisten, sebanyak +3$-2$$cc4jam selama 2-< jam

"iperlukan transfusi berulang untuk mempertahankan stabilitas

hemodinamik

Adanya sisa clot sebanyak 3$$cc atau lebih

$am'ar - # Prosedur torakotomi

• rombolitik agent 5 trombolitik agent digunakan untuk memecahkan bekuan

darah pada chest tube atau ketika bekuan telah membentuk massa di rongga

pleura, tetapi hal ini sangat berisiko karena dapat memicu terjadinya

perdarahan dan perlu tindakan operasi segera.

K&!PLIKASI

!omplikasi dapat berupa 5

a. !egagalan pernafasan (Paru-paru kolaps sehingga terjadi gagal napas dan

meninggal).

b. =ibrosis atau skar pada membran pleura.

##



Definisi

Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam

pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena.

Klasifikasi

*enurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua,

yaitu5

+. Pneumotoraks spontan

aitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumotoraks

tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu 5

a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara

tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya.

b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi

dengan didasari oleh ri&ayat penyakit paru yang telah dimiliki

sebelumnya, misalnya fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis

(PP?!), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.

#3



2. Pneumotoraks traumatik,

aitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik

trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding

dada maupun paru.

Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua

jenis, yaitu 5

a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang

terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada,

barotrauma.

b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadiakibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun masih

dibedakan menjadi dua, yaitu 5

+) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental

Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan

medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut,

misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura.

2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)

Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan

cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura. iasanya tindakan

ini dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan

tuberkulosis sebelum era antibiotik, maupun untuk menilai

permukaan paru.

"an berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan

ke dalam tiga jenis, yaitu 5

+. Pneumotoraks ertutup (Simple Pneumothorax)

#7



Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka

pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. ekanan

di dalam rongga pleura a&alnya mungkin positif, namun lambat laun berubah

menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi

tersebut paru belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada rongga

pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada &aktu

terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura tetap negatif.

2. Pneumotoraks erbuka (pen Pneumothorax)!

aitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura

dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka

terbuka pada dada). "alam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan

tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar

nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang

disebabkan oleh gerakan pernapasan.

Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada &aktu ekspirasi

tekanan menjadi positif. 'elain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam

keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi

dinding dada yang terluka (suc"ing #ound).

$% Pneumotoraks Eentil (&ension Pneumothorax)

Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan

makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura iseralis yang

bersifat entil. Pada &aktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus

serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang

terbuka. Faktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar.

Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan

melebihi tekanan atmosfer. 8dara yang terkumpul dalam rongga pleura ini

dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas .

'edangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka

pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu 5

#@



+. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian

kecil paru ( 3$C olume paru).

2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar

paru (6 3$C olume paru).

A# Peng+itungan Luas Pneumotoraks

Penghitungan luas pneumotoraks ini berguna terutama dalam penentuan

jenis kolaps, apakah bersifat parsialis ataukah totalis. Ada beberapa cara yang bisa

dipakai dalam menentukan luasnya kolaps paru, antara lain 5

+. 9asio antara olume paru yang tersisa dengan olume hemitoraks, dimana

masing-masing olume paru dan hemitoraks diukur sebagai olume kubus.

#



*isalnya 5 diameter kubus rata-rata hemitoraks adalah +$cm dan diameter

kubus rata-rata paru-paru yang kolaps adalah cm, maka rasio

diameter kubus adalah 5

# 3+2 QQQQQQ R QQQQQQQQ R O 3$ C+$# +$$$

2. *enjumlahkan jarak terjauh antara celah pleura pada garis ertikal, ditambah

dengan jarak terjauh antara celah pleura pada garis hori>ontal, ditambah

dengan jarak terdekat antara celah pleura pada garis hori>ontal, kemudian

dibagi tiga, dan dikalikan sepuluh.

#. 9asio antara selisih luas hemitoraks dan luas paru yang kolaps dengan luas

hemitoraks.

#D

% luas pneumotoraks

A + B + C (cm) = __________________ x 10

3



B# $e"ala klinis

erdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah 5

+. 'esak napas, didapatkan pada hampir $-+$$C pasien. 'eringkali sesak

dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas

tersengal, pendek-pendek, dengan mulut terbuka.

2. :yeri dada, yang didapatkan pada @3-D$C pasien. :yeri dirasakan tajam pada

sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak

pernapasan.

#. atuk-batuk, yang didapatkan pada 23-#3C pasien.

<. "enyut jantung meningkat.

3. !ulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.

7. idak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 3-+$C pasien, biasanya

pada jenis pneumotoraks spontan primer.

erat ringannya keadaan penderita tergantung pada tipe pneumotoraks

tersebut 5

+. Pneumotoraks tertutup atau terbuka, sering tidak berat

<$

(L) hemitorak – (L) kolaps paru(AxB) (ax!) _______________ x 100 % AxB



2. Pneumotoraks entil dengan tekanan positif tinggi, sering dirasakan lebih

berat

#. erat ringannya pneumotoraks tergantung juga pada keadaan paru yang lain

serta ada tidaknya jalan napas.

<. :adi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih ringan, tetapi bila

penderita mengalami sesak napas berat, nadi menjadi cepat dan kecil

disebabkan pengisian yang kurang.

.# Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik torak didapatkan 5

+. nspeksi 5

a. "apat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi

dinding dada)

b. Pada &aktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal

c. rakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat

2. Palpasi 5

a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar

b. ktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat

c. =remitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit

#. Perkusi 5

a. 'uara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak

menggetar

b. atas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan

intrapleura tinggi

<. Auskultasi 5

a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang

b. 'uara okal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif

<+



D# Pemeriksaan Penun"ang

+. =oto 9Sntgen

0ambaran radiologis yang tampak pada foto rSntgen kasus

pneumotoraks antara lain 5

a. agian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps

akan tampak garis yang merupakan tepi paru. !adang-kadang paru yang

kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai

dengan lobus paru.

b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaTue

yang berada di daerah hilus. !eadaan ini menunjukkan kolaps paru yang

luas sekali. esar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan

sesak napas yang dikeluhkan.

c. antung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium

intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke ba&ah.

Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat,

kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks entil dengan tekanan

intra pleura yang tinggi.

d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan

sebagai berikut 5

+) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi

jantung, mulai dari basis sampai ke apeks. /al ini terjadi apabila

pecahnya fistel mengarah mendekati hilus, sehingga udara yang

dihasilkan akan terjebak di mediastinum.

2) 1mfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam diba&ah

kulit. /al ini biasanya merupakan kelanjutan dari

pneumomediastinum. 8dara yang tadinya terjebak di mediastinum

lambat laun akan bergerak menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu

daerah leher. "i sekitar leher terdapat banyak jaringan ikat yang

<2



mudah ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udara yang

terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut,

bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang.

#) ila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan

tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma

=oto 9hontgen pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panah merupakan

bagian paru yang kolaps

2. Analisa 0as "arah

Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi

meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien

dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas

sebesar +$C.

$% '&-scan thorax

-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema

bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan

ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer

dan sekunder.

<#



E# Penatalaksanaan

ujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan

udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi.

Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut 5

+. ?bserasi dan Pemberian ?2

Apabila fistula yang menghubungkan aleoli dan rongga pleura telah

menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan

diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan

?2. ?bserasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap

+2-2< jam pertama selama 2 hari. indakan ini terutama ditujukan untuk

pneumotoraks tertutup dan terbuka.

2. indakan dekompresi

/al ini sebaiknya dilakukan sea&al mungkin pada kasus pneumotoraks

yang luasnya 6+3C. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengurangi

tekanan intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan

udara luar dengan cara 5

a. *enusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura,

dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan

berubah menjadi negatif karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut.

b. *embuat hubungan dengan udara luar melalui kontra entil 5

+) "apat memakai infus set

<<



arum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam rongga

pleura, kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal

saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air. 'etelah

klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang

keluar dari ujung infus set yang berada di dalam botol.

2) arum abbocath

arum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan

jarum dan kanula. 'etelah jarum ditusukkan pada posisi yang

tetap di dinding toraks sampai menembus ke rongga pleura,

jarum dicabut dan kanula tetap ditinggal. !anula ini kemudian

dihubungkan dengan pipa plastik infus set. Pipa infuse ini

selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi air. 'etelah klem

penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar

dari ujung infuse set yang berada di dalam botol.

$) Pipa #ater sealed drainage (SD)

Pipa khusus (tora"s "ateter) steril, dimasukkan ke rongga

pleura dengan perantaraan troakar atau dengan bantuan klem

penjepit. Pemasukan troakar dapat dilakukan melalui celah yang

telah dibuat dengan bantuan insisi kulit di sela iga ke-< pada

linea mid aksilaris atau pada linea aksilaris posterior. 'elain itu

dapat pula melalui sela iga ke-2 di garis mid klaikula.

'etelah troakar masuk, maka toraks kateter segera

dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian troakar dicabut,

sehingga hanya kateter toraks yang masih tertinggal di rongga

pleura. 'elanjutnya ujung kateter toraks yang ada di dada dan

pipa kaca F'" dihubungkan melalui pipa plastik lainnya. Posisi

ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm di

ba&ah permukaan air supaya gelembung udara dapat dengan

mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut.

<3



Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan

intrapleura tetap positif. Penghisapan ini dilakukan dengan

memberi tekanan negatif sebesar +$-2$ cm /2?, dengan tujuan

agar paru cepat mengembang. Apabila paru telah mengembang

maksimal dan tekanan intra pleura sudah negatif kembali, maka

sebelum dicabut dapat dilakukuan uji coba terlebih dahulu

dengan cara pipa dijepit atau ditekuk selama 2< jam. Apabila

tekanan dalam rongga pleura kembali menjadi positif maka pipa

belum bisa dicabut. Pencabutan F'" dilakukan pada saat pasien

dalam keadaan ekspirasi maksimal.

#. orakoskopi

aitu suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks

dengan alat bantu torakoskop.

<. orakotomi

3. indakan bedah

<7



a. "engan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari

lubang yang menyebabkan pneumotoraks kemudian dijahit

b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang

menyebabkan paru tidak bias mengembang, maka dapat dilakukan

dekortikasi.

c. "ilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami robekan

atau terdapat fistel dari paru yang rusak

d. Pleurodesis. *asing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang,

kemudian kedua pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.

F# Pengo'atan Tam'a+an

+. Apabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan ditujukan

terhadap penyebabnya. *isalnya 5 terhadap proses paru diberi ?A,

terhadap bronkhitis dengan obstruksi saluran napas diberi antibiotik dan

bronkodilator.

2. stirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat.

#. Pemberian antibiotik profilaksis setelah setelah tindakan bedah dapat

dipertimbangkan, untuk mengurangi insidensi komplikasi, seperti emfisema.

I# Re+a'ilitasi

+. Penderita yang telah sembuh dari pneumotoraks harus dilakukan pengobatan

secara tepat untuk penyakit dasarnya.

2. 8ntuk sementara &aktu, penderita dilarang mengejan, batuk atau bersin

terlalu keras.

#. ila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah laksan

ringan.

<. !ontrol penderita pada &aktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk,

sesak napas.

<@



BAB I5

ATELEKTASIS

DEFI%ISI

<



Atelektasis paru adalah ekspansi tak lengkap atau kolapsnya semua atau

sebagian paru. !eadaan ini sering disebabkan oleh obstruksi bronkus dan kompresi

pada jaringan paru.

(a) (b)

$am'ar 1# 6a7 Paru-paru normal, perfusi askular dan inflasi aleolar yang

tidak mengalami cedera. 6'7 1pitel yang cedera oleh karena pembuluh darah

yang mengalami kompresi dan rusaknya endotel yang disebabkan oleh

gangguan mikroaskular. 1pitel dan endotel yang mengalami cedera merupakan

keadaan a&al yang menginisiasi terjadinya cedera paru. edera a&al yang

terjadi adalah kolaps aleoli, kemudian akan terjadi reaksi inflamasi dan

hilangnya integritas epitel.

ETI&PAT&$E%ESIS

erdapat tiga mekanisme yang dapat menyebabkan atau memberikan kontribusi

terjadinya atelektasis, diantaranya adalah5 ?bstruksi saluran pernapasan, kompresi

jaringan parenkim paru pada bagian ekstratoraks, intratoraks, maupun proses pada

dinding dada , penyerapan udara dalam aleoli, dan gangguan fungsi dan defisiensi

surfaktan. !etiga penyebab ini dapat menjelaskan dasar fisiologis penyebab

atelektasis.

8# Atelektasis Resor4si

<D



erjadi akibat adanya udara di dalam aleolus. Apabila aliran masuk udara ke

dalam aleolus dihambat, udara yang sedang berada di dalam aleolus akhirnya

berdifusi keluar dan aleolus akan kolaps.

$am'ar 3# Atelektasis 9esorpsi. erjadi akibat obstruksi total pada saluran napas.

!eadaan ini bersifat reersible jika obstruksi dihilangkan.

Penyumbatan aliran udara biasanya akibat penimbunan mukus dan obstruksi

aliran udara bronkus yang mengaliri suatu kelompok aleolus tertentu. 'etiap

keadaan yang menyebabkan akumulasi mukus, seperti 5 fibrosis kistik, pneumonia,

atau bronkitis kronik yang meningkatkan resiko atelektasis resorpsi. ?bstruksi

saluran napas menghambat masuknya udara ke dalam aleolus yang terletak distal

terhadap sumbatan. 8dara yang sudah terdapat dalam aleolus tersebut diabsorpsi

sedikit demi sedikit ke dalam aliran darah dan aleolus menjadi kolaps.

Atelektasis absorpsi dapat disebabkan oleh obstruksi bronkus intrinsik atau

ekstrinsik. ?bstruksi bronkus intrinsik paling sering disebabkan oleh sekret atau

eksudat yang tertahan. ekanan ekstrinsik pada bronkus biasanya disebabkan oleh

neoplasma, pembesaran kelenjar getah bening, aneurisma atau jaringan parut.

Pembedahan merupakan faktor resiko terjadinya atelektasis resorpsi karena efek

anastesia yang menyebabkan terbentuknya mukus serta keengganan membatukkan

mukus yang terkumpul setelah pembedahan. /al ini terutama terjadi pada

pembedahan di daerah abdomen atau toraks karena batuk akan menimbulkan nyeri

yang hebat. irah baring yang lama setelah pembedahan meningkatkan resiko

3$



terbentuknya atelektasis resorpsi karena berbaring menyebabkan pengumpulan sekret

mukus di daerah dependen paru sehingga entilasi di daerah tersebut berkurang.

Akumulasi mukus meningkatkan resiko pneumonia karena mukus dapat berfungsi

sebagai media perkembangbiakan mikroorganisme.

Atelektasis resorpsi juga dapat disebabkan oleh segala sesuatu yang menurunkan

pembentukan atau konsentrasi surfaktan. anpa surfaktan tegangan permukaan

aleolus sangat tinggi, meningkatkan kemungkinan kolapsnya aleolus. ayi

premature dikaitan dengan penurunan produksi surfaktan dan tingginya insiden

atelektasis resorpsi. !erusakan sel aleolus tipe yang menghasilkan surfaktan juga

dapat menyebabkan atelektasis resorpsi. 'el sel ini dihancurkan oleh dinding aleolusyang rusak, hal ini terjadi selama proses beberapa jenis penyakit pernapasan.

"emikian juga dengan terapi tinggi oksigen dalam periode lebih dari 2< jam. Akibat

tidak adanya sel sel ini produksi surfaktan mengalami penurunan.

9# Atelektasis Kom4resi

erjadi bila rongga pleura sebagian atau seluruhnya terisi dengan eksudat,darah,

tumor,atau udara. !ondisi ini ditemukan pada pneumotoraks, efusi pleura, atau tumor

dalam toraks. !eadaan ini terjadi ketika sumber dari luar aleolus menimpakan gayayang cukup besar pada aleolus sehingga aleolus menjadi kolaps.

$am'ar :# Atelektasis !ompresi. erjadi ketika rongga pleura mengembang karena

cairan, atau karena udara. !eadaan ini bersifat reersible jika udara dan cairan

dihilangkan.

3+



Atelektasis kompresi terjadi jika dinding dada tertusuk atau terbuka, karena

tekanan atmosfir lebih besar daripada tekanan yang menahan paru mengembang

(tekanan pleura), dan dengan pajanan tekanan atmosfir paru akan kolaps. Atelektasis

kompresi juga dapat terjadi jika terdapat tekanan yang bekerja pada paru atau aleoli

akibat pertumbuhan tumor, distensi abdomen yang mendorong diafragma ke atas,

atau edema dan penimbunan ruang interstisial yang mengelilingi aleolus. ekanan

ini yang mendorong udara ke luar dan mengakibatkan kolaps. Atelektasis tekanan

lebih jarang terjadi dibandingkan dengan atelektasis absorpsi. entuk atelektasis

kompresi biasanya dijumpai pada penyakit payah jantung, penyakit peritonitis atau

abses diafragma yang dapat menyebabkan diafragma terangkat keatas dan

mencetuskan terjadinya atelektasis. Pada atelektasis kompresi diafragma bergerak

menjauhi atelektasis.

(# Atelektasis Kontraksi

erjadi akibat perubahan perubahan fibrotik jaringan parenkim paru lokal atau

menyeluruh, atau pada pleura yang menghambat ekspansi paru secara sempura.

Atelektasis kontraksi bersifat irreersible%

$am'ar ;# Atelektasis !ontraksi (sikatrisasi) terjadi ketika terdapat fibrosis umum

atau lokal yang menghambat ekspansi paru atau pleura dan meningkatkan elastisitas

recoil selama ekspirasi.

32



*# !ikroatelektasis

*ikroatelektasis (atelektasis adhesie) adalah berkurangnya ekspansi paru-paru

yang disebabkan oleh rangkaian peristi&a kompleks yang paling penting yaitu

hilangnya surfaktan. 'urfaktan memilki phospholipid dipalmitoyl

phosphatidylcholine yang mencegah kolaps paru dengan mengurangi tegangan

permukaan aleolus. erkurangnya produksi atau inaktiasi surfaktan, keadaan ini

biasanya ditemukan pada :9"' ( *eonatal Respiratory Distress Syndrome), A9"'

( +dult Respiratory Distress Syndrome), dan proses fibrosis kronik.

$am'ar 8<# *ikroatelektasis terjadi akibat gangguan pada fungsi dan produksi

surfaktan.

:9"' atau dikenal sebagai hyaline membrane disease merupakan keadaan akut

yang terutama ditemukan pada bayi prematur, lebih sering pada bayi dengan usia

gestasi diba&ah #2 minggu yang mempunyai berat diba&ah +3$$ gram. ayi

prematur lahir sebelum produksi surfaktan memadai. 'urfaktan, suatu senya&a

lipoprotein yang mengisi aleoli, mencegah aleoli kolaps dan menurunkan kerja

respirasi dengan menurunkan tegangan permukaan. Pada defisiensi surfaktan,

tegangan permukaan meningkat, menyebabkan kolapsnya aleolar dan menurunnya

komplians paru, yang akan mempengaruhi entilasi aleolar sehingga terjadi

hipoksemia dan hiperkapnia dengan asidosis respiratorik.A9"' ( +dult Respiratory Distress Syndrome) merupakan sindrom yang ditandai

oleh peningkatan permeabilitas membran aleolar kapiler terhadap air, larutan,dan

protein plasma, disertai kerusakan aleolar difus dan akumulasi cairan dalam

3#



parenkim paru yang mengandung protein. airan dan protein tersebut merusak

integritas surfaktan di aleolus dan terjadi kerusakan yang lebih parah. Penyebab

langsung A9"' adalah in,ury pada epitel aleolus, seperti aspirasi isi gaster, infeksi

paru difus, contusio paru, tenggelam, inhalasi toksik, sedangkan penyebab tidak

langsung ialah sepsis, trauma non toraks, pankreatitis, dan transfuse darah yang

massif.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ATELEKTASIS PARU

8# &'esitas

"ijelaskan bah&a selama anestesi umum, pasien yang mengalami obesitas

memiliki resiko lebih besar terbentuk atelektasis dibandingkan pada pasien non-

obesitas.

$am'ar 88. 'ampel perbandingan pasien yang mengalami obesitas dengan non

obesitas sebelum anastesi, setelah ekstubasi, dan setelah 2< jam.

Atelektasis berlangsung selama setidaknya 2< jam pada pasien yang

mengalami obesitas dibandingkan pada pasien yang non-obesitas. 'isa kapasitas

fungsional (=9) lebih rendah pada pasien yang obesitas, dimana gradien oksigenasi

aleolar arterial meningkat dan terjadi peningkatan tekanan intra-abdomen.

Perbedaan mekanik pada sistem respirasi dan ditemukannya hipoksia pada pasien

obesitas sebagian besar dikarenakan oleh penurunan olume paru-paru dan

peningkatan tekanan intraabdominal.

9# Ti4e Anastesi

3<



Atelektasis terbentuk akibat anastesi inhalasi dan intraena, terlepas dari apakah

pasien bernapas spontan atau lumpuh dan menggunakan entilasi mekanis. !etamine

adalah satu satunya anastesi yang tidak mencetuskan terjadinya atelektasis ketika

digunakan secara tunggal, meskipun terdapat hubungan dengan blokade

neuromuskular, keadaan ini dapat mengakibatkan atelektasis. 1fek entilasi dari

anestesi regional bergantung pada jenis dan luasnya blockade motorik. lokade

:euroa;ial dapat megurangi kapasitas inspirasi hingga 2$C dan olume cadangan

ekspirasi yang mendekati nol, efek blokade yang kurang luas dapat mempengaruhi

pertukaran gas paru yang hanya minimal, oksigenasi arteri dan eliminasi

karbondioksida yang baik. !eadaan ini dipertahankan selama anestesi spinal dan

epidural.

(# Pengaru+ Posisi

Penurunan olume sisa fungsional paru merupakan faktor predisposisi terjadinya

atelektasis, yaitu penutupan bronkus bagian ba&ah, sehingga dapat menciptakan pola

khas atelektasis basis. Pada orang de&asa, terjadi perubahan =9 dari posisi tegak ke

posisi terlentang, yaitu terjadi penurunan =9 dari $,3 liter ke +,$ liter,ketika pasien

terjaga. 'etelah anestesi, =9 berkurang dari $,3 ke $,@. Posisi trendelenburg

memungkinkan isi perut mendorong diafragma sehingga terjadi penurunan =9.

Posisi terlentang pada pasien pasca bedah yang terbaring dalam &aktu yang lama

dapat menyebabkan pengurangan =9 dan dapat mencetuskan terjadinya atelektsis.

*# Fraksi &ksigen Terins4irasi

=raksi oksigen terinspirasi (=i?2) adalah jumlah oksigen yg dihantarkan atau

diberikan ke pasien melalui entilator. !onsentrasi berkisar 2+-+$$C, 9ekomendasi

untuk pengaturan =i?2 pada a&al pemasangan entilator adalah +$$C. :amun pemberian +$$C tidak boleh terlalu lama sebab resiko keracunan oksigen akan

meningkat. !eracunan ?2 menyebabkan perubahan struktur pada membran aleolar

kapiler, dan keadaan ini dapat menyebabkan edema paru, atelektasis, dan penurunan

Pa?2 yg refrakter (A9"').

33



!etika gradien konsentrasi kapiler aleoli meningkat, kapiler akan menyerap oksigen

secara berulang dan terjadilah atelektasis. Falaupun terdapat perbedaan pengguanaan

konsentrasi oksigen, lebih baik jika =i?2 diberikan lebih dari $,.

!A%IFESTASI KLI%IS

0ejala yang paling umum didapatkan pada atelektasis adalah sesak napas,

pengembangan dada yang tidak normal selama inspirasi, dan batuk. 0ejala gejala

lainnya adalah demam, takikardi, adanya ronki, berkurangnya bunyi pernapasan,

pernapasan bronkial,dan sianosis. ika kolaps paru terjadi secara tiba-tiba, maka

gejala yang paling penting didapatkan pada atelektasis adalah sianosis. ika obstruksi

melibatkan bronkus utama, mengi dapat didengar, dapat terjadi sianosis dan asfiksia,

dapat terjadi penurunan mendadak pada tekanan darah yang mengakibatkan syok.

ika terdapat sekret yang meningkat pada aleolus dan disertai infeksi, maka gejala

atelektasis yang didapatkan berupa demam dan denyut nadi yang meningkat

(takikardi). Pada pemeriksaan klinis didapatkan tanda atelektasis pada inspeksi

didapatkan berkurangnya gerakan pada sisi yang sakit, tkabunyi nafas yang

berkurang, pada palpasi ditemukan okal fremitus berkurang, trakea bergeser ke arah

sisi yang sakit, pada perkusi didapatkan pekak dan uskustasi didapatkan penurunan

suara pernapasan pada satu sisi.

DIA$%&SIS

"iagnosis atelektasis ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda yang

didapatkan, serta pemeriksaan radiografi . =oto radiografi dada digunakan untuk

konfirmasi diagnosis. scan digunakan untuk memperlihatkan lokasi obstruksi.

=oto radigrafi dada dilakukan dengan menggunakan proyeksi anterior-posterior dan

lateral untuk mengetahui lokasi dan distribusi atelektasis. 'ebagai dasar gambaran

radiologi pada atelektasis adalah pengurangan olume paru baik lobaris,segmental,

atau seluruh paru, yang akibat berkurangnya aerasi sehingga memberi bayangan

yang lebih suram (densitas tinggi) dan pergeseran fissura interlobaris. anda-tanda

tidak langsung dari atelektasis adalah sebagian besar dari upaya kompensasi

37



pengurangan olume paru, yaitu 5 penarikan mediastinum kearah atelektasis, eleasi

hemidiafragma,sela iga menyempit, pergeseran hilus. Adanya USiluet U merupakan

tanda memungkinkan adanya lobus atau segmen dari paru-paru yang terlibat.

$am'ar 89# Atelektasis pada lobus kiri ba&ah. Panah biru menunjukkan tepi daerah

segitiga menunjukkan kepadatan yang meningkat pada sulkus cardiophrenikus kiri.

Panah merah pada 'can aksial menunjukkan atelektasis pada lobus kiri ba&ah

dibatasi oleh celah besar pengungsi.

$am'ar 8(# =oto rontgen dada posteroanterior yang memperlihatkan atelektasis

disertai efusi pleura. ampak gambaran opak pada hemithoraks kiri disertai deiasi

trakea ke kiri.

3@



$am'ar 8*# Atelektasis pada lobus paru bagian kanan atas. ampak eleasi dari

fissura hori>ontal dan deiasi trakea ke arah kanan.

$am'ar 8-# Atelektasis pada lobus paru bagian medial de;tra. Pada foto dada lateral

tampak gambaran opak berbentuk segitiga pada bagian hilus.

$am'ar 81. Atelektasis pada lobus paru bagian ba&ah de;tra. ampak siluet pada

bagian hemidiafragma de;tra dengan densitas triangular posteromedial.

TATALAKSA%A

ujuan utama dari pengobatan adalah untuk mengeluarkan dahak dan kembali

mengembangkan jaringan paru yang kolaps. erapi bisa dimulai dengan fisioterapi

thoraks agresif, tetapi mungkin memerlukan bronkoskopi untuk melepaskan

sumbatan pada paru dan reekspansi segmen paru yang kolaps. ika penyebab

atelektasis adalah obstruksi parsial, maka langkah pertama adalah menghilangkan

obstruksinya. 'ebuah benda asing dapat dihilangkan dengan cara membuat pasien

batuk, dengan suction, dan bronkoskopi. 'umbatan lendir dapat di dilakukan dengan

cara drainase postural V, yaitu cara klasik untuk mengeluarkan sekret dari paru

dengan mempergunakan gaya berat dan sekret itu sendiri. "rainase postural dapat

3



dilakukan untuk mencegah terkumpulnya sekret dalam saluran nafas dan

mempercepat pengeluaran sekret sehingga tidak terjadi ateletaksis. 'elain itu, pasien

juga dianjurkan untuk berbaring pada sisi normal sehingga paru-paru yang kolaps

mendapat kesempatan untuk kembali berkembang. Pasien dapat melakukan

pernapasan yang dalam dengan tujuan agar paru dapat mengembang. "alam kasus

atelektasis yang dikarenakan oleh pengumpulan cairan di rongga pleura dilakukan

drainase interkostalis. ika aleoli mengalami kompresi karena beberapa tumor di

rongga dada, maka pengangkatan tumor dengan operasi harus dilakukan. etapi jika

jaringan paru-paru yang rusak diperbaiki dan tidak dapat dikembalikan secara normal

maka satu-satunya jalan untuk jenis atelektasis adalah lobektomi.

PR&$%&SIS

Prognosis sangat bergantung pada penyebab yang mendasari, dan luasnya paru-paru

yang kolaps. ika hanya sebagian kecil daerah paru-paru yang kolaps, prognosis

sering sangat baik. "i sisi lain, atelektasis bisa menjadi kondisi yang mengancam

hidup jika sebagian besar paru-paru terlibat, atau gejala-gejala muncul dengan cepat.

K&!PLIKASI

8# Pnemonia. !eadaan ini diakibatkan oleh berkurangnya oksigen dan

kemampuan paru untuk mengembang sehingga secret mudah tertinggal dalam

aleolus dan mempermudah menempelnya kuman dan mengakibatkan

terjadinya peradangan pada paru.

9# /ypo;emia dan gagal napas. ila keadaan atelektasis dimana paru tidak

mengembang dalam &aktu yang cukup lama dan tidak terjadi perfusi ke

jaringan sekitar yang cukup maka dapat terjadi hypo;emia hingga gagalnapas. ila paru yang masih sehat tidak dapat melakukan kompensasi dan

keadaan hipoksia mudah terjadi pada obstruksi bronkus.

(# 'epsis. /al ini dapat terjadi bila penyebab atelektasis itu sendiri adalah suatu

proses infeksi, dan bila keadaan terus berlanjut tanoa diobati maka mudah

3D



terjadi sepsis karena banyak pembuluh darah di paru, namun bila keadaa

segera ditangani keadaan sepsis jarang terjadi.

*# ronkiektasis. !etika paru paru kehilangan udara, bentuknya akan menjadi

kaku dan mengakibatkan dyspnea, jika obstruksi berlanjut dapat

mengakibatkan fibrosis dan bronkiektasis.

Referat EFUSI PLEURA, PNEUMOTORAKS, HEMATOTORAKS, ATELEKTASIS

Documents

Transcript of Referat EFUSI PLEURA, PNEUMOTORAKS, HEMATOTORAKS, ATELEKTASIS