Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

30
[Type text] BAB I PENDAHULUAN Efusi pleura secara definisi diartikan sebagai adanya cairan di ruang pleura yang muncul lebih sedikit pada anak-anak dibandingkan orang dewasa, serta dapat disebabkkan oleh beragam infeksi dan penyakit non- infeksi. Kebanyakan informasi yang ada tentang efusi pleura berasal dari penelitian pada orang dewasa. Penyebab dari efusi pleura pada anak-anak berbeda secara nyata dibandingkan orang dewasa tersebut. Pada orang dewasa, kebanyakan penyebab efusi pleura transudat adalah gagal jantung kongestif dan bakteri pneumonia serta keganasan merupakan penyebab utamadari efusi pleura yang sifat cairannya eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5- 15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang. 1,2 Efusi parapneumonik didefinisikan sebagai cairan di rongga pleura yang berhubungan dengan adanya pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis. Bakteri non-TB pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi pleura pada anak. Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung dengan usia pasien, penyakit yang mendasarinya, metode kultur laboratorium yang standar, dan pemberian terapi antibiotic. 1 Staphylococcus aureus merupakan satu-satunya penyebab EFUSI PLEURA PADA ANAK | 1

description

referat vya

Transcript of Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

Page 1: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

BAB I

PENDAHULUAN

Efusi pleura secara definisi diartikan sebagai adanya cairan di ruang pleura

yang muncul lebih sedikit pada anak-anak dibandingkan orang dewasa, serta dapat

disebabkkan oleh beragam infeksi dan penyakit non-infeksi. Kebanyakan informasi

yang ada tentang efusi pleura berasal dari penelitian pada orang dewasa. Penyebab

dari efusi pleura pada anak-anak berbeda secara nyata dibandingkan orang dewasa

tersebut. Pada orang dewasa, kebanyakan penyebab efusi pleura transudat adalah

gagal jantung kongestif dan bakteri pneumonia serta keganasan merupakan

penyebab utamadari efusi pleura yang sifat cairannya eksudat.

Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70%

efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit

(5-15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang.1,2

Efusi parapneumonik didefinisikan sebagai cairan di rongga pleura yang

berhubungan dengan adanya pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis. Bakteri

non-TB pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi

pleura pada anak. Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung dengan

usia pasien, penyakit yang mendasarinya, metode kultur laboratorium yang standar,

dan pemberian terapi antibiotic.1

Staphylococcus aureus merupakan satu-satunya penyebab utama pathogen

penyebab empyema (29-35% dari kasus), khususnya diantara anak-anak usia kurang

dari 2 tahun. Streptococcus pneumonia adalah penyebab lebih dari 25% kasus

empyema. Haemophilus influenzae lebih sedikit sebagai pathogen penyebab namun

tetap penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada anak-anak diusia

lebih dari 5 tahun. Infeksi paru anaerobic tidak biasa, dan lebih dari 90% pasien

yang terpengaruh sebagai manifestasi infeksi gigi dan gusi, kesadaran yang berubah,

dan nyeri menelan. Yang paling penting bakteri anaerobic adalah microaerophilic

streptococci, Fusobacterium nucleatum, dan Bacteroides melaninogenicus.2,3

BAB II

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 1

Page 2: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Pleura

Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru.

Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak

kapiler limfa dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh

sel-sel (terutama fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh

selapis mesotel. Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang

membungkus dinding anterior toraks dan permukaan superior diafragma.

Lapisan tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastis 9

Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura

parietalis melapisi toraks atau rongga dada sedangkan pleura viseralis melapisi

paru-paru. Kedua pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal

terdapat perbedaan antara kedua pleura ini yaitu pleura viseralis bagian

permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis (tebalnya tidak

lebih dari 30 µm). Diantara celah-celah sel ini terdapat beberapa sel limfosit.

Di bawah sel-sel mesotelia ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan

histiosit. Seterusnya dibawah ini (dinamakan lapisan tengah) terdapat jaringan

kolagen dan serat-serat elastik. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan

intertitial subpleura yang sangat banyak mengandung pembuluh darah kapiler

dari A. Pulmonalis dan A. Brankialis serta pembuluh getah bening.

Keseluruhan jaringan pleura viseralis ini menempel dengan kuat pada jaringan

parenkim paru. Pleura parietalis mempunyai lapisan jaringan lebih tebal dan

terdiri dari sel-sel mesotelial juga dan jaringan ikat (jaringan kolagen dan

serat-serat elastik). Dalam jaringan ikat, terdapat pembuluh kapiler dari A.

Interkostalis dan A. Mammaria interna, pembuluh getah bening dan banyak

reseptor saraf-saraf sensorik yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan

temperatur. Sistem persarafan ini berasal dari nervus intercostalis dinding

dada. Keseluruhan jaringan pleura parietalis ini menempel dengan mudah, tapi

juga mudah dilepaskan dari dinding dada di atasnya. Di antara pleura terdapat

ruangan yang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan

yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara

bebas pada saat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura. Cairan ini

terletak antara paru dan thoraks. Tidak ada ruangan yang sesungguhnya

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 2

Page 3: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

memisahkan pleura parietalis dengan pleura viseralis sehingga apa yang

disebut sebagai rongga pleura atau kavitas pleura hanyalah suatu ruangan

potensial. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah daripada tekanan

atmosfer sehingga mencegah kolaps paru. Jumlah normal cairan pleura adalah

10-20 cc. Pada orang dewasa. 10

Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura

parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk

mencegah pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah

kaca objek yang akan saling melekat jika ada air. Kedua kaca objek tersebut

dapat bergeseran satu dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan.

Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam

pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura

viseralis. Hal ini disebabkan karena perbedaan tekanan antara tekanan

hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan

onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di

dalam. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih

besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis

dan permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga

dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga

pleura. 9

Gambar 1.1 Gambaran Anatomi Pleura

2.2 Definisi

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan adanya

penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleural, sebagai proses penyakit

primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 3

Page 4: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, keruh yang

mungkin merupakan eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.1,4

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak

diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi

namun biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara

normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml)

berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak

tanpa adanya friksi.4

Gambar 2.2 Anatomi Rongga

Pleura (Mikro)

Gambar 2.1 Anatomi Rongga Pleura

Efusi yang mengandung darah disebut dengan efusi hemoragis. Pada keadaan

ini kadar eritrosit di dalam cairan pleural meningkat antara 5.000-10.000 mm3.

Keadaan ini sering dijumpai pada keganasan pneumonia. Berdasarkan lokasi

cairan yang terbentuk, efusi pleura dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi

yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit

penyebabnya, akan tetapi efusi yang bilateral seringkali ditemukan pada penyakit :

kegagalan jantug kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus

eritematosis sistemik, tumor dan tuberkulosis.

Terdapat beberapa jenis efusi berdasarkan penyebabnya, yakni :

a. Bila efusi berasal dari implantasi sel-sel limfoma pada permukaan

pleura, cairannya adalah eksudat, berisi sel limfosit yang banyak dan

sering hemoragik.

b. Bila efusi terjadi akibat obstruksi aliran getah bening, cairannya

bisa transudat atau eksudat dan ada limfosit.

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 4

Page 5: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

c. Bila efusi terjadi akibat obstruksi duktus torasikus, cairannya akan

berbentuk cairan kelenjar limfa (chylothorak)

Bila efusi terjadi karena infeksi pleura pada pasien limfoma maligna karena

menurunnya resistensinya terhadap infeksi, efusi akan berbentuk empiema akut atau

kronik9

2.3 Etiologi

Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan

seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma

meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.4

Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,

pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amoeba subfrenik yang menembus ke

rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di

Indonesia 80% karena tuberculosis.4

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit

neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh

sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :4

Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

Penurunan tekanan osmotic koloid darah

Peningkatan tekanan negative intrapleural

Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

Gagal Jantung

Kadar protein yang rendah

Sirosis

Pneumonia

Blastomikosis

Koksidioidomikosis

Tuberkulosis

Histoplasmosis

Kriptokokosis

Abses subdiafragma

Artritis rematoid

Pankreatitis

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 5

Page 6: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

Emboli paru

Tumor

Lupus eritematosus sistemik

Pembedahan jantung

Cedera thorax

Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid,

fenitoin,klorpromazin, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen,

prokarbazin)

Pada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah

penyebab utama dan umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang

berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih.

Tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai

masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).5

Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak

2.4 Tanda dan Gejala

Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,

setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan

sesak napas. Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering

dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka

gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila

penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan

sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas

atau kesulitan bernafas.4,5

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 6

Page 7: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan

nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosis),

banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit

dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.4

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,

karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak

dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati

daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis

melengkung (garis Ellis Damoiseu).5

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani

dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak

karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini

didapati vesikuler melemah dengan ronki.4

2.5 Patofisiologi

Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi

seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh

kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya

tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura

viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe

sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.5

Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila

keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia

akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan

tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas

transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena

bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena

tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh

keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan

protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah

putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat

jenisnya rendah.5

Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara

produksi oleh pleura parientalis dan absorbsi oleh pleura viceralis. Keadaan ini

dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 7

Page 8: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

pleura parientalis sebesar 9 cm H2O dan tekanan koloid osmotic pleura viceralis.

Namun dalam keadaan tertentu, sejumlah cairan abnormal dapat terakumulasi di

rongga pleura. Cairan pleura tersebut terakumulasi ketika pembentukan cairan

pleura lebih dari pada absorbsi cairan pleura, misalnya reaksi radang yang

meningkatkan permeabilitas vaskuler. Selain itu, hipoprotonemia dapat

menyebabkan efusi pleura karena rendahnya tekanan osmotic di kapiler darah 10

Menurut Hood Alsagaff dalam bukunya Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Dalam,

keadaan normal pada cavum pleura dipertahankan oleh:

1. Tekanan hidrostatik pleura parientalis 9 cm H2O

2. Tekanan osmotik pleura viceralis 10 cm H2O

3. Produksi cairan 0,1 ml/kgBB/hari

Secara garis besar akumulasi cairan pleura disebabkan karena dua hal yaitu:

1. Pembentukan cairan pleura berlebih

Hal ini dapat terjadi karena peningkatan: permeabilitas kapiler

(keradangan, neoplasma), tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke

jantung / v. pulmonalis ( kegagalan jantung kiri ), tekanan negatif

intrapleura (atelektasis ).

Ada tiga faktor yang mempertahankan tekanan negatif paru yang normal

ini. Pertama, jaringan elastis paru memberikan kontinu yang cenderung menarik

paru-paru menjauh dari rangka thoraks. Tetapi, permukaan pleura viseralis dan

pleura parietalis yang saling menempel itu tidak dapat dipisahkan, sehingga tetap

ada kekuatan kontinyu yang cenderung memisahkannya. Kekuatan ini dikenal

sebagai kekuatan negatif dari ruang pleura.

Faktor utama kedua dalam mempertahankan tekanan negatif intra pleura

menurut Sylvia Anderson Price dalam bukunya Patofisiologi adalah kekuatan

osmotic yang terdapat di seluruh membran pleura. Cairan dalam keadaan normal

akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura dan

kemudian di serap kembali melalui pleura viseralis. Pergerakan cairan pleura

dianggap mengikuti hukum Starling tentang pertukaran trans kapiler yaitu,

pergerakan cairan bergantung pada selisih perbedaan antara tekanan hidrostatik

darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein

plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan

absorbsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 8

Page 9: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

perbedaan pembentukan cairan parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih

besar daripada plura parietalis sehingga pada ruang pleura dalam keadaan normal

hanya terdapat beberapa milliliter cairan.

Faktor ketiga yang mendukung tekanan negatif intrapleura adalah kekuatan

pompa limfatik. Sejumlah kecil protein secara normal memasuki ruang pleura

tetapi akan dikeluarkan oleh sistem limfatik dalam pleura parietalis. Ketiga faktor

ini kemudian, mengatur dan mempertahankan tekanan negatif intra pleura normal.

2. Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik

Hal ini disebabkan karena beberapa hal antara lain: obstruksi stomata,

gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar getah bening,

peningkatan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran limfe dan

tekanan osmotic koloid yang menurun dalam darah, misalnya pada

hipoalbuminemi. Sistem limfatik punya kemampuan absorbsi sampai

dengan 20 kali jumlah cairan yang terbentuk.

Pada orang sehat pleura terletak pada posisi yang sangat dekat satu

sama lain dan hanya dipisahkan oleh cairan serous yang sangat

sedikit, yang berfungsi untuk melicinkan dan membuat keduanya

bergesekan dengan mudah selama bernafas. Sedikitnya cairan serous

menyebabkan keseimbangan diantara transudat dari kapiler pleura dan

reabsorbsi oleh vena dan jaringan limfatik di selaput visceral dan

parietal. Jumlah cairan yang abnormal dapat terkumpul jika tekanan

vena meningkat karena dekompensasi cordis atau tekanan vena cava

oleh tumor intrathorax. Selain itu, hypoprotonemia dapat menyebabkan

efusi pleura karena rendahnya tekanan osmotic di kapailer darah.

Eksudat pleura lebih pekat, tidak terlalu jernih, dan agak menggumpal.

Cairan pleura jenis ini biasanya terjadi karena rusaknya dinding kapiler

melalui proses suatu penyakit, seperti pneumonia atau TBC, atau karena

adanya percampuran dengan drainase limfatik, atau dengan neoplasma.

Bila efusi cepat permulaanya, banyak leukosit terbentuk, dimana pada

umumnya limfatik akan mendominasi. Efusi yang disebabkan oleh

inflamasi pleura selalu sekunder terhadap proses inflamasi yang

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 9

Page 10: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

melibatkan paru, mediastinum, esophagus atau ruang subdiafragmatik.

Pada tahap awal, ada serabut pleura yang kering tapi ada sedikit

peningkatan cairan pleura.selama lesi berkembang, selalu ada peningkatan

cairan pleura. Cairan eksudat ini sesuai dengan yang sudah di jelaskan

sebelumnya. Pada tahap awal, cairan pleura yang berupa eksudat ini

bening, memiliki banyak fibrinogen, dan sering disebut serous atau

serofibrinous. Pada tahap selanjutnya akan menjadi kurang jernih, lebih

gelap dan konsistensinya kental karena meningkatkanya kandungan sel

PMN.

Efusi pleura tanpa peradangan menghasilkan cairan serous yang jernih,

pucat, berwarna jerami, dan tidak menggumpal, cairan ini merupakan

transudat., biasanya terjadi pada penyakit yang dapat mengurangi tekanan

osmotic darah atau retensi Na, kebanyakan ditemukan pada pasien yang

menderita oedemumum sekunder terhadap penyakit yang melibatkan

jantung, ginjal, atau hati. Bila cairan di ruang pleura terdiri dari darah,

kondisi ini merujuk pada hemothorax. Biasanya hal ini disebabkan oleh

kecelakaan penetrasi traumatik dari dinding dada dan menyobek arteri

intercostalis, tapi bisa juga terjadi secara spontan saat subpleural rupture

atau sobeknya adhesi pleural 9

2.6 Pemeriksaan Fisik dan Diagnostik

Pada pemeriksaan fisik pasien dengan efusi pleura akan ditemukan:

1. Inspeksi: pencembungan hemithorax yang sakit, ICS melebar,

pergerakan pernafasan menurun pada sisi sakit, mediastinum terdorong ke

arah kontralateral.

2. Palpasi: sesuai dengan inspeksi, fremitus raba menurun.

3. Perkusi: perkusi yang pekak, garis Elolis damoisseaux

4. Auskultasi: suara nafas yang menurun bahkan menghilang.

Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati

menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan

dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. 4

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 10

Page 11: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna,

biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris

anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa

(serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila

cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil

radang).4

Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil

tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi

(glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk

sel-sel malignan, dan pH.4

Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya

penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan

pemeriksaan berikut:

Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

Gambar 2.3 Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan

CT-Scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa

menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 11

Page 12: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multipel

Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan

melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui

torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan

diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).6

Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien

dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya

memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 12

Page 13: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak

seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.5

Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage)

dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas,

organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan

dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang

membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari

hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa <

40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.5

Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka

dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk

dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan

menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.5

Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan.

Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki

kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi

komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.6

Analisa cairan pleura

Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat

Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber

cairan yang terkumpul.

2.6 Terapi

Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik

memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak

memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah

mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 13

Page 14: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan

pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau

torakostomi tertutup.7

Tabel 3 Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab

Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman

penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya

telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luas

diperbolehkan/dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan

kesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotic secara intravena harus

diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, telah bebas dari

penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudian

diberikan selama 1-3 minggu.5,7

Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan

lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit,

pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan

pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas

menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi

dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat

dengan indikasi :7

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 14

Page 15: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit dibawah pH

arterial

glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L)

LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L

Adanya pus yang terus-menerus

Terkontaminasi gram positif

Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzae

Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50

ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa

dilepaskan. Pengobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan

3) atau anak-anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan

beberapa hari setelah terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.7

Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK)

atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan

mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan

memutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya

di system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi

alergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah

efektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan

operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan

seawall mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan.8

UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada

satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya

penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian

mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi

yang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada

komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada

efusi pleura termasuk :6,7

Lokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atau

Ct-Scan

Dugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasan

dengan hasil yang kurang seperti diharapkan.

Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranya

adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 15

Page 16: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur

dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan.

Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk

mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin

bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.8

Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga

masih menjadi controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah

lebih awal, seperti Video Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan

bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan

seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon

terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.7

Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura

berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam

bernafas, demam sehari-hari, dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi

antibiotic, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai

tahap organisasi, ada sedikit kebebasan untuk tidak melakukan prosedur.6,7

VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan

efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami

perbaikan, terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi

bakteri selain dari S.aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple

atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar

penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak

dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karena

perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normal

terutama pada populasi anak-anak.5

Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema

dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan

VATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani

empyema karena membantu mengurangi length of stay (waktu rawat pasien).

2.7 Prognosis

Anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi

memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak

sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 16

Page 17: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

sembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lama

di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang

benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini,

dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1 tahun.7

BAB III

PENUTUP

Efusi pleura pada anak-anak mulai mengalami peningkatan beberapa

waktu terakhir ini. Penyebab terbanyak adalah disebabkan oleh pneumonia. Jika

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 17

Page 18: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

ditangani dengan baik dan cepat efusi parapneumonik tanpa komplikasi akan

memberikan respon yang baik dan tidak ada angka kematian yang harus muncul.

Terapi yang diberikan sesuai dengan tahapan perjalanan penyakit. Pemberian

antibiotic yang sesuai dengan kuman penyebab, streptokinase, urokinase bahkan

video assisted thoracostomy (VATS) sebagai terapi efusi parapneumonik pada

anak-anak harus disesuaikan dengan indikasi penggunaan.

VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik karena dapat mengurangi length

of stay anak-anak di Rumah Sakit. Namun pemberian terapi awal yang baik

seperti antibiotic tetap menjadi pilihan terapi yang baik karena respon masih baik

dan dapat mengurangi kecendrungan penggunaan terapi bedah.

DAFTAR PUSTAKA

1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr

Rev 2002;23:417-425.

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 18

Page 19: Referat Efusi Pleura Pada Anak Final

[Type text]

2. Huang Fl et al. Clinical experience of managing empyema thoracis in

children. J Microbiol Immunol Infect 2002;35:115-120.

3. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema. HK J

Paediatr 2009;14:16-21.

4. Obando I et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging

infectious Disease 2008;14:1390-1396.

5. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion. Arch Pathol Lab Med

2006;130:e22-e23.

6. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Orki A, Arman B. Management

of postpneumonic empyemas in children. Acta Chir Belg 2008;108:208-

211.

7. Chih-Ta Y et al. Treatment of complicated parapneumonic pleural

effusion with intrapleural streptokinase in children. Chest 2004;125:566-

571.

8. Robert LG, Mark H, Samuel W, Marjorie JA. Drainage, fibrinolytic or

surgery: a comparison of treatment options in pediatric empyema. Journal

of Pediatric Surgery 2004;39:1638-1642.

9. Sylvia A, Lorraine M, Patofisiologi konsep Klinis Proses-proses

Penyakit.ECG 2005: 739

10. Hood Alsagaff ,H. Abdul Mukty.Dasar-dasar ilmu Penyakit Paru.

Airlangga University Press.2010: 786)

EFUSI PLEURA PADA ANAK | 19