Referat Efusi Pleura Pada Anak Final
description
Transcript of Referat Efusi Pleura Pada Anak Final
[Type text]
BAB I
PENDAHULUAN
Efusi pleura secara definisi diartikan sebagai adanya cairan di ruang pleura
yang muncul lebih sedikit pada anak-anak dibandingkan orang dewasa, serta dapat
disebabkkan oleh beragam infeksi dan penyakit non-infeksi. Kebanyakan informasi
yang ada tentang efusi pleura berasal dari penelitian pada orang dewasa. Penyebab
dari efusi pleura pada anak-anak berbeda secara nyata dibandingkan orang dewasa
tersebut. Pada orang dewasa, kebanyakan penyebab efusi pleura transudat adalah
gagal jantung kongestif dan bakteri pneumonia serta keganasan merupakan
penyebab utamadari efusi pleura yang sifat cairannya eksudat.
Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70%
efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit
(5-15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang.1,2
Efusi parapneumonik didefinisikan sebagai cairan di rongga pleura yang
berhubungan dengan adanya pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis. Bakteri
non-TB pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi
pleura pada anak. Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung dengan
usia pasien, penyakit yang mendasarinya, metode kultur laboratorium yang standar,
dan pemberian terapi antibiotic.1
Staphylococcus aureus merupakan satu-satunya penyebab utama pathogen
penyebab empyema (29-35% dari kasus), khususnya diantara anak-anak usia kurang
dari 2 tahun. Streptococcus pneumonia adalah penyebab lebih dari 25% kasus
empyema. Haemophilus influenzae lebih sedikit sebagai pathogen penyebab namun
tetap penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada anak-anak diusia
lebih dari 5 tahun. Infeksi paru anaerobic tidak biasa, dan lebih dari 90% pasien
yang terpengaruh sebagai manifestasi infeksi gigi dan gusi, kesadaran yang berubah,
dan nyeri menelan. Yang paling penting bakteri anaerobic adalah microaerophilic
streptococci, Fusobacterium nucleatum, dan Bacteroides melaninogenicus.2,3
BAB II
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 1
[Type text]
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Pleura
Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru.
Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak
kapiler limfa dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh
sel-sel (terutama fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh
selapis mesotel. Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang
membungkus dinding anterior toraks dan permukaan superior diafragma.
Lapisan tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastis 9
Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura
parietalis melapisi toraks atau rongga dada sedangkan pleura viseralis melapisi
paru-paru. Kedua pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal
terdapat perbedaan antara kedua pleura ini yaitu pleura viseralis bagian
permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis (tebalnya tidak
lebih dari 30 µm). Diantara celah-celah sel ini terdapat beberapa sel limfosit.
Di bawah sel-sel mesotelia ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan
histiosit. Seterusnya dibawah ini (dinamakan lapisan tengah) terdapat jaringan
kolagen dan serat-serat elastik. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan
intertitial subpleura yang sangat banyak mengandung pembuluh darah kapiler
dari A. Pulmonalis dan A. Brankialis serta pembuluh getah bening.
Keseluruhan jaringan pleura viseralis ini menempel dengan kuat pada jaringan
parenkim paru. Pleura parietalis mempunyai lapisan jaringan lebih tebal dan
terdiri dari sel-sel mesotelial juga dan jaringan ikat (jaringan kolagen dan
serat-serat elastik). Dalam jaringan ikat, terdapat pembuluh kapiler dari A.
Interkostalis dan A. Mammaria interna, pembuluh getah bening dan banyak
reseptor saraf-saraf sensorik yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan
temperatur. Sistem persarafan ini berasal dari nervus intercostalis dinding
dada. Keseluruhan jaringan pleura parietalis ini menempel dengan mudah, tapi
juga mudah dilepaskan dari dinding dada di atasnya. Di antara pleura terdapat
ruangan yang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan
yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara
bebas pada saat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura. Cairan ini
terletak antara paru dan thoraks. Tidak ada ruangan yang sesungguhnya
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 2
[Type text]
memisahkan pleura parietalis dengan pleura viseralis sehingga apa yang
disebut sebagai rongga pleura atau kavitas pleura hanyalah suatu ruangan
potensial. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah daripada tekanan
atmosfer sehingga mencegah kolaps paru. Jumlah normal cairan pleura adalah
10-20 cc. Pada orang dewasa. 10
Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura
parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk
mencegah pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah
kaca objek yang akan saling melekat jika ada air. Kedua kaca objek tersebut
dapat bergeseran satu dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan.
Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam
pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura
viseralis. Hal ini disebabkan karena perbedaan tekanan antara tekanan
hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan
onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di
dalam. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih
besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis
dan permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga
dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga
pleura. 9
Gambar 1.1 Gambaran Anatomi Pleura
2.2 Definisi
Efusi pleura adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan adanya
penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleural, sebagai proses penyakit
primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 3
[Type text]
dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, keruh yang
mungkin merupakan eksudat, atau dapat berupa darah atau pus.1,4
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi
namun biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara
normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml)
berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak
tanpa adanya friksi.4
Gambar 2.2 Anatomi Rongga
Pleura (Mikro)
Gambar 2.1 Anatomi Rongga Pleura
Efusi yang mengandung darah disebut dengan efusi hemoragis. Pada keadaan
ini kadar eritrosit di dalam cairan pleural meningkat antara 5.000-10.000 mm3.
Keadaan ini sering dijumpai pada keganasan pneumonia. Berdasarkan lokasi
cairan yang terbentuk, efusi pleura dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi
yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit
penyebabnya, akan tetapi efusi yang bilateral seringkali ditemukan pada penyakit :
kegagalan jantug kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus
eritematosis sistemik, tumor dan tuberkulosis.
Terdapat beberapa jenis efusi berdasarkan penyebabnya, yakni :
a. Bila efusi berasal dari implantasi sel-sel limfoma pada permukaan
pleura, cairannya adalah eksudat, berisi sel limfosit yang banyak dan
sering hemoragik.
b. Bila efusi terjadi akibat obstruksi aliran getah bening, cairannya
bisa transudat atau eksudat dan ada limfosit.
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 4
[Type text]
c. Bila efusi terjadi akibat obstruksi duktus torasikus, cairannya akan
berbentuk cairan kelenjar limfa (chylothorak)
Bila efusi terjadi karena infeksi pleura pada pasien limfoma maligna karena
menurunnya resistensinya terhadap infeksi, efusi akan berbentuk empiema akut atau
kronik9
2.3 Etiologi
Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan
seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma
meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.4
Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,
pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amoeba subfrenik yang menembus ke
rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di
Indonesia 80% karena tuberculosis.4
Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit
neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh
sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :4
Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik
Penurunan tekanan osmotic koloid darah
Peningkatan tekanan negative intrapleural
Adanya inflamasi atau neoplastik pleura
Penyebab lain dari efusi pleura adalah:
Gagal Jantung
Kadar protein yang rendah
Sirosis
Pneumonia
Blastomikosis
Koksidioidomikosis
Tuberkulosis
Histoplasmosis
Kriptokokosis
Abses subdiafragma
Artritis rematoid
Pankreatitis
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 5
[Type text]
Emboli paru
Tumor
Lupus eritematosus sistemik
Pembedahan jantung
Cedera thorax
Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid,
fenitoin,klorpromazin, nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen,
prokarbazin)
Pada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah
penyebab utama dan umum dari efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang
berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih.
Tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai
masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).5
Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak
2.4 Tanda dan Gejala
Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,
setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan
sesak napas. Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering
dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka
gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila
penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan
sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas
atau kesulitan bernafas.4,5
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 6
[Type text]
Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan
nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosis),
banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit
dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.4
Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak
dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati
daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis
melengkung (garis Ellis Damoiseu).5
Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak
karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini
didapati vesikuler melemah dengan ronki.4
2.5 Patofisiologi
Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi
seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh
kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya
tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura
viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe
sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.5
Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila
keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia
akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan
tekanan vena (gagal jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas
transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena
bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena
tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh
keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan
protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah
putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat
jenisnya rendah.5
Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara
produksi oleh pleura parientalis dan absorbsi oleh pleura viceralis. Keadaan ini
dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 7
[Type text]
pleura parientalis sebesar 9 cm H2O dan tekanan koloid osmotic pleura viceralis.
Namun dalam keadaan tertentu, sejumlah cairan abnormal dapat terakumulasi di
rongga pleura. Cairan pleura tersebut terakumulasi ketika pembentukan cairan
pleura lebih dari pada absorbsi cairan pleura, misalnya reaksi radang yang
meningkatkan permeabilitas vaskuler. Selain itu, hipoprotonemia dapat
menyebabkan efusi pleura karena rendahnya tekanan osmotic di kapiler darah 10
Menurut Hood Alsagaff dalam bukunya Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Dalam,
keadaan normal pada cavum pleura dipertahankan oleh:
1. Tekanan hidrostatik pleura parientalis 9 cm H2O
2. Tekanan osmotik pleura viceralis 10 cm H2O
3. Produksi cairan 0,1 ml/kgBB/hari
Secara garis besar akumulasi cairan pleura disebabkan karena dua hal yaitu:
1. Pembentukan cairan pleura berlebih
Hal ini dapat terjadi karena peningkatan: permeabilitas kapiler
(keradangan, neoplasma), tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke
jantung / v. pulmonalis ( kegagalan jantung kiri ), tekanan negatif
intrapleura (atelektasis ).
Ada tiga faktor yang mempertahankan tekanan negatif paru yang normal
ini. Pertama, jaringan elastis paru memberikan kontinu yang cenderung menarik
paru-paru menjauh dari rangka thoraks. Tetapi, permukaan pleura viseralis dan
pleura parietalis yang saling menempel itu tidak dapat dipisahkan, sehingga tetap
ada kekuatan kontinyu yang cenderung memisahkannya. Kekuatan ini dikenal
sebagai kekuatan negatif dari ruang pleura.
Faktor utama kedua dalam mempertahankan tekanan negatif intra pleura
menurut Sylvia Anderson Price dalam bukunya Patofisiologi adalah kekuatan
osmotic yang terdapat di seluruh membran pleura. Cairan dalam keadaan normal
akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura dan
kemudian di serap kembali melalui pleura viseralis. Pergerakan cairan pleura
dianggap mengikuti hukum Starling tentang pertukaran trans kapiler yaitu,
pergerakan cairan bergantung pada selisih perbedaan antara tekanan hidrostatik
darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein
plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan
absorbsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 8
[Type text]
perbedaan pembentukan cairan parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih
besar daripada plura parietalis sehingga pada ruang pleura dalam keadaan normal
hanya terdapat beberapa milliliter cairan.
Faktor ketiga yang mendukung tekanan negatif intrapleura adalah kekuatan
pompa limfatik. Sejumlah kecil protein secara normal memasuki ruang pleura
tetapi akan dikeluarkan oleh sistem limfatik dalam pleura parietalis. Ketiga faktor
ini kemudian, mengatur dan mempertahankan tekanan negatif intra pleura normal.
2. Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik
Hal ini disebabkan karena beberapa hal antara lain: obstruksi stomata,
gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar getah bening,
peningkatan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran limfe dan
tekanan osmotic koloid yang menurun dalam darah, misalnya pada
hipoalbuminemi. Sistem limfatik punya kemampuan absorbsi sampai
dengan 20 kali jumlah cairan yang terbentuk.
Pada orang sehat pleura terletak pada posisi yang sangat dekat satu
sama lain dan hanya dipisahkan oleh cairan serous yang sangat
sedikit, yang berfungsi untuk melicinkan dan membuat keduanya
bergesekan dengan mudah selama bernafas. Sedikitnya cairan serous
menyebabkan keseimbangan diantara transudat dari kapiler pleura dan
reabsorbsi oleh vena dan jaringan limfatik di selaput visceral dan
parietal. Jumlah cairan yang abnormal dapat terkumpul jika tekanan
vena meningkat karena dekompensasi cordis atau tekanan vena cava
oleh tumor intrathorax. Selain itu, hypoprotonemia dapat menyebabkan
efusi pleura karena rendahnya tekanan osmotic di kapailer darah.
Eksudat pleura lebih pekat, tidak terlalu jernih, dan agak menggumpal.
Cairan pleura jenis ini biasanya terjadi karena rusaknya dinding kapiler
melalui proses suatu penyakit, seperti pneumonia atau TBC, atau karena
adanya percampuran dengan drainase limfatik, atau dengan neoplasma.
Bila efusi cepat permulaanya, banyak leukosit terbentuk, dimana pada
umumnya limfatik akan mendominasi. Efusi yang disebabkan oleh
inflamasi pleura selalu sekunder terhadap proses inflamasi yang
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 9
[Type text]
melibatkan paru, mediastinum, esophagus atau ruang subdiafragmatik.
Pada tahap awal, ada serabut pleura yang kering tapi ada sedikit
peningkatan cairan pleura.selama lesi berkembang, selalu ada peningkatan
cairan pleura. Cairan eksudat ini sesuai dengan yang sudah di jelaskan
sebelumnya. Pada tahap awal, cairan pleura yang berupa eksudat ini
bening, memiliki banyak fibrinogen, dan sering disebut serous atau
serofibrinous. Pada tahap selanjutnya akan menjadi kurang jernih, lebih
gelap dan konsistensinya kental karena meningkatkanya kandungan sel
PMN.
Efusi pleura tanpa peradangan menghasilkan cairan serous yang jernih,
pucat, berwarna jerami, dan tidak menggumpal, cairan ini merupakan
transudat., biasanya terjadi pada penyakit yang dapat mengurangi tekanan
osmotic darah atau retensi Na, kebanyakan ditemukan pada pasien yang
menderita oedemumum sekunder terhadap penyakit yang melibatkan
jantung, ginjal, atau hati. Bila cairan di ruang pleura terdiri dari darah,
kondisi ini merujuk pada hemothorax. Biasanya hal ini disebabkan oleh
kecelakaan penetrasi traumatik dari dinding dada dan menyobek arteri
intercostalis, tapi bisa juga terjadi secara spontan saat subpleural rupture
atau sobeknya adhesi pleural 9
2.6 Pemeriksaan Fisik dan Diagnostik
Pada pemeriksaan fisik pasien dengan efusi pleura akan ditemukan:
1. Inspeksi: pencembungan hemithorax yang sakit, ICS melebar,
pergerakan pernafasan menurun pada sisi sakit, mediastinum terdorong ke
arah kontralateral.
2. Palpasi: sesuai dengan inspeksi, fremitus raba menurun.
3. Perkusi: perkusi yang pekak, garis Elolis damoisseaux
4. Auskultasi: suara nafas yang menurun bahkan menghilang.
Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati
menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan
dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. 4
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 10
[Type text]
Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna,
biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris
anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa
(serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila
cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil
radang).4
Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil
tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi
(glukosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk
sel-sel malignan, dan pH.4
Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya
penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan
pemeriksaan berikut:
Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
Gambar 2.3 Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan
CT-Scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa
menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 11
[Type text]
Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan
USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang
jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multipel
Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui
torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan
diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).6
Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien
dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya
memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 12
[Type text]
yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak
seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.5
Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage)
dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas,
organism tertentu (misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan
dalam bernafas, pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang
membahayakan. Chest tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari
hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa <
40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.5
Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka
dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk
dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan
menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.5
Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan.
Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki
kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi
komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.6
Analisa cairan pleura
Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat
Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber
cairan yang terkumpul.
2.6 Terapi
Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik
memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak
memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah
mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 13
[Type text]
awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan
pengurasan/pengeluaran cairan yang terinfeksi dengan torakosentesis atau
torakostomi tertutup.7
Tabel 3 Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab
Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman
penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya
telah tegak didiagnosa, pemberian antibiotic spectrum luas
diperbolehkan/dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan
kesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotic secara intravena harus
diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, telah bebas dari
penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudian
diberikan selama 1-3 minggu.5,7
Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan
lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit,
pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan
pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas
menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi
dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat
dengan indikasi :7
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 14
[Type text]
pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit dibawah pH
arterial
glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L)
LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L
Adanya pus yang terus-menerus
Terkontaminasi gram positif
Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzae
Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50
ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa
dilepaskan. Pengobatan untuk lokulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan
3) atau anak-anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan
beberapa hari setelah terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.7
Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK)
atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan
mengurangi/mengecilkan perlekatan/adhesi, meningkatkan pengurasan, dan
memutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya
di system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi
alergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah
efektif dan aman, dan bisa membantu menyingkirkan kemungkinan
operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan
seawall mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan.8
UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada
satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya
penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian
mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi
yang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada
komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada
efusi pleura termasuk :6,7
Lokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atau
Ct-Scan
Dugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasan
dengan hasil yang kurang seperti diharapkan.
Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranya
adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 15
[Type text]
yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur
dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan.
Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk
mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin
bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.8
Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga
masih menjadi controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah
lebih awal, seperti Video Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan
bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan
seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon
terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.7
Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura
berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam
bernafas, demam sehari-hari, dan leukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi
antibiotic, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai
tahap organisasi, ada sedikit kebebasan untuk tidak melakukan prosedur.6,7
VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan
efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami
perbaikan, terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi
bakteri selain dari S.aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple
atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar
penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak
dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karena
perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normal
terutama pada populasi anak-anak.5
Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema
dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan
VATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani
empyema karena membantu mengurangi length of stay (waktu rawat pasien).
2.7 Prognosis
Anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik tanpa komplikasi
memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak
sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 16
[Type text]
sembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lama
di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang
benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini,
dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1 tahun.7
BAB III
PENUTUP
Efusi pleura pada anak-anak mulai mengalami peningkatan beberapa
waktu terakhir ini. Penyebab terbanyak adalah disebabkan oleh pneumonia. Jika
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 17
[Type text]
ditangani dengan baik dan cepat efusi parapneumonik tanpa komplikasi akan
memberikan respon yang baik dan tidak ada angka kematian yang harus muncul.
Terapi yang diberikan sesuai dengan tahapan perjalanan penyakit. Pemberian
antibiotic yang sesuai dengan kuman penyebab, streptokinase, urokinase bahkan
video assisted thoracostomy (VATS) sebagai terapi efusi parapneumonik pada
anak-anak harus disesuaikan dengan indikasi penggunaan.
VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik karena dapat mengurangi length
of stay anak-anak di Rumah Sakit. Namun pemberian terapi awal yang baik
seperti antibiotic tetap menjadi pilihan terapi yang baik karena respon masih baik
dan dapat mengurangi kecendrungan penggunaan terapi bedah.
DAFTAR PUSTAKA
1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr
Rev 2002;23:417-425.
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 18
[Type text]
2. Huang Fl et al. Clinical experience of managing empyema thoracis in
children. J Microbiol Immunol Infect 2002;35:115-120.
3. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema. HK J
Paediatr 2009;14:16-21.
4. Obando I et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain. Emerging
infectious Disease 2008;14:1390-1396.
5. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion. Arch Pathol Lab Med
2006;130:e22-e23.
6. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Orki A, Arman B. Management
of postpneumonic empyemas in children. Acta Chir Belg 2008;108:208-
211.
7. Chih-Ta Y et al. Treatment of complicated parapneumonic pleural
effusion with intrapleural streptokinase in children. Chest 2004;125:566-
571.
8. Robert LG, Mark H, Samuel W, Marjorie JA. Drainage, fibrinolytic or
surgery: a comparison of treatment options in pediatric empyema. Journal
of Pediatric Surgery 2004;39:1638-1642.
9. Sylvia A, Lorraine M, Patofisiologi konsep Klinis Proses-proses
Penyakit.ECG 2005: 739
10. Hood Alsagaff ,H. Abdul Mukty.Dasar-dasar ilmu Penyakit Paru.
Airlangga University Press.2010: 786)
EFUSI PLEURA PADA ANAK | 19