Askep Efusi

Askep Efusi PleuraDitulis pada September 21, 2011

ASUHAN KEPERAWATAN EFUSI PLEURA

a. TINJAUAN FISIOLOGIS

Pleura adalah membran yang melapisi paru. Pleura ada 2 macam yaitu

pleura visceralis (dalam) dan pleura parietalis (luar). Antara pleura

parietalis dan pleura visceralis terdapat ruangan yang disebut rongga

(cavum) pleura.

Didalam rongga pleura terdapat cairan ± 5 ml yang berfungsi untuk

membasahi seluruh permukaan pleura visceralis dan pleura parietalis.

Cairan serosa ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya

tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastisitas. Sebagian

cairan akan akan diserap kembali oleh kapiler paru pleura visceralis dan

sebagian lagi mengalir keluar masuk ke dalam pembuluh limfe.

Kelebihan cairan pada rongga pleura dapat terjadi disebabkan salah satu

dari mekanisme dibawah ini yaitu :

Peningkatan tekanan kapiler sub pleural atau limpatik

Penurunan tekanan osmotik koloid darah

Peningkatan tekanan positif intrapleural

Adanya inflamasi atau neoplastik

b. PENGERTIAN

Efusi pleura adalah penumpukan cairan berlebih dalam rongga atau

cavum pleura. Efusi pleura dapat berupa cairan jernih (serosa), transudat,

eksudat atau berupa darah pus. Proses efusi pleura dapat terjadi primer,

tetapi seringnya terjadi sekunder akibat penyakit lain.

c. ETIOLOGI

Beberapa keadaan yang dapat mengakibatkan efusi pleura adalah :

1. Gangguan sirkulasi

Gangguan sirkulasi darah seperti gagal ginjal kongestif (GJK), emboli

pulmonal dan hipoalbuminemia dapat mengakibatkan terjadinya efusi

pleura.

2. Infeksi atau peradangan pada paru.

Penyakit infeksi atau peradangan pada paru dapat mengakibatkan efusi

pleura. Beberapa penyakit yang dapat mengakibatkan efusi pleura adalah

pneumonia dan tuberculosis paru.

3. Neoplasma atau karsinoma pada paru

4. Trauma

Trauma seperti trauma tumpul ataupun luka tusuk pada dada dapat

mengakibatkan penumpukan cairan atau darah dalam rongga pleura.

d. PATOFISIOLOGI

Membran pleura sama dengan membran yang lain mempunyai sifat

permeabel terhadap gas dan cairan. Ada beberapa kondisi yang dapat

menyebabkan penumpukan cairan dalam cavum atau rongga pleura.

Diantaranya adalah gangguan sirkulasi darah seperti gagal jantung

kongestif, emboli pulmonal dan hipoalbuminemia.

Gagal jantung kongestif (GJK) mengakibatkan peningkatan tekanan

sistemik vena dan tekanan hidostatik kapiler paru sehingga dapat

meningkatkan pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Emboli paru

yang disertai infark paru dapat menurunkan aliran darah ke paru sehingga

dapat mengakibatkan peradangan jaringan dan atau merusak kapiler

paru. Keadaan ini dapat meningkatkan filtrasi cairan ke rongga pleura.

Hipoalbuminemia seperti yang terjadi pada pasien sindrom nefrotik dapat

mengakibatkan efusi pleura karena penurunan tekanan osmotik kapiler

sehingga cairan dapat mudah berpindah masuk ke rongga pleura.

Infeksi atau peradangan yang disebabkan oleh bakteri, jamur atau virus

dapat mengakibatkan tertimbunnya cairan dan protein dalam cavum

pleura.

Efusi pleura yang disebabkan karena neoplasma baik primer atau

sekunder terjadi karena tumor dapat meningkatkan peningkatan

permeabilitas pleura terhadap protein dan cairan serta mengakibatkan

tersumbatnya aliran pembuluh vena dan getah bening sehingga cairan

gagal dipindahkan.

Trauma dada seperti luka tusuk juga dapat mengakibatkan efusi pleura

karena pecahnya pembuluh darah disekitar paru yang dapat masuk ke

dalam rongga pleura.

e. PATHWAYS

f. MANIFESTASI KLINIK

Beberapa manifestasi klinik yang muncul pada efusi pleura adalah :

1. Berhubungan dengan penyebab dasar.

C/ : pneumonia à demam, menggigil, nyeri pleuritis.

2. Sesak nafas

3. Dispneu

4. Bunyi nafas minimal

5. Suara pekak pada paru saat perkusi

6. Terdengar bunyi egofoni (penyimpangan bunyi : e à a)

g. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa efusi

pleura adalah :

1. Foto Rontgen Dada

Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk

bayangan karena pengaruh gravitasi cairan pleura akan membentuk

kurva (efusi sub pulmonik) dan pada foto dada terlihat seperti diafragma

terangkat.

2. Ultrasonografi

Hasilnya bias menunjukkan adanya cairan dalam rongga pleura.

3. Torakosentesis

Yaitu merupakan tindakan aspirasi untuk mengambil cairan pleura untuk

mendapatkan spesimen atau mengurangi volume cairannya.

Klien pada posisi duduk, kemudian dilakukan aspirasi pada bagian bawah

paru sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath no

14 atau 16.

4. Pemeriksaan Laboratorium cairan

Cairan pleura yang terambil kemudian diperiksa secara makroskopis dan

mikroskopis.

Pemeriksaan makroskopis antara lain meliputi warna, jumlah.

Warna cairan pleura normalnya jernih, jika ada perubahan seperti

kemerahan kemungkinan adanya trauma infark, keganasan atau

kebocoran. Warna kehijauan dan agak purulen menunjukkan adanya

proses peradangan. Warna merah coklat menunjukkan adanya abses

karena amoeba.

Secara makroskopis dapat dilakukan kultur cairan untuk mengetahui

adanya bakteri/ kuman.

5. Biopsi Pleura

Pemeriksaan biopsi atau histology pada jaringan pleura untuk mengetahui

adanya pertumbuhan sel tidak normal.

h. PENATALAKSANAAN

1. Pengobatan Penyebab dasar

Pengobatan terhadap penyebab dasar penting untuk mengurangi proses

terjadinya efusi pleura. Misalnya penyebab efusi pleura adalah GJK, maka

untuk mengurangi terjadinya efusi GJK harus diberikan.

2. Torakosentesis

Torakosintesis merupakan aspirasi untuk mengambil cairan dalam rongga

pleura, selain untuk mengambil specimen juga untuk mengurangi volume.

3. WSD (Water Seal Drainage)

WSD digunakan untuk mengambil dan menampung cairan dalam rongga

pleura.

4. Pemberian Tetrasiklin

Untuk mengobliterasi rongga pleura dan mencegah akumulasi cairan lebih

lanjut.

5. Radiasi dinding dada, bedah pleurektomi

6. Terapi diuretik

i. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1.Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru.

2.Gangguan pertukaran gas b.d kerusakan jaringan paru

3.Resti infeksi b.d diskontinuitas jaringan.

KARAKTERISTIK DAN PENYEBAB EFUSI PLEURA PADA PENDERITA YANG

DIRAWAT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARYADI SEMARANG

PADA BULAN NOVEMBER TAHUN 2002

TATIK ARIYANTI -- E2A300127.

(2003 - Skripsi)

Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dan dapat mengancam jiwa

penderita.Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah

berlebihan dalam rongga pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain

karena tuberkulosis,neo plasma atau karsinoma,gagal jantung,pnemonia,dan

infeksi virus maupun bakteri.

Berdasarkan catatan medik Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang jumlah

prevalansi penderita efusi plura semakin bertambah setiap tahunnya yaitu

terdapat 133 penderita pada tahun 2001.Penelitian ini bertujuan untuk

mengetahui dan mencari gambaran lebih lanjut megenai karakteristik dan

faktor penyebab kejadian efusi pleura pada penderita yang di rawat di Rumah

Sakit Dokter Kariadi Semarang,meliputi umur,jenis kelamin tempat

tinggal,lama di rawat.

Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan menggunakan

pendekatan cross sectional,sedangkan metode yang di gunakan adalah

metode survei,sampel dalam penelitian ini adalah semua penderita yang

didiagnosa efusi pleura dan di rawat di Rumah Sakit Dokter Kariadi

Semarang.Teknik pengumpulan data di lakukan dengan wawancara

menggunakan kuisioner.

Dalam penelitian ini di dapatkan 18 penderita efusi pleura,distribusi jumlah

penderita perempuan 12 orang(66,7)dan penderita laki-laki6

orang(33,3%).Sebagian besar penderita yaitu 13 orang(72,2%)berasal dari

luar kota Semarang,dan 5 orang (27,8%)dari kota Semarang.Sebanyak 10

orang(55,6%)penderita efusi pleura memerlukan perawatan antara 1-10

hari.Penyebab efusi pleura terbanyak dalam penelitian ini adalah karena

neoplasma yaitu di dapatkan 5 penderita(27,8%),kemudian DHF(Dengue

Haemoragic Fever)4 penderita,TBC 3 penderita,gagal ginjal 2 penderita,gagal

jantung 2 penderita,pnemonia 1 penderita dan SLE (Lupus eritematosus

sistematik)1 penderita.Dan 18 penderita efusi pleura di temukan penyebab

terbanyak adalah neoplasma,yang terjadi pada usia dewasa (>14tahun)yang

di sebabkan karena mempunyai riwayat penyakit kronis.

Penderita perempuan lebih banyak dari penderita laki-laki.Perlu di adakan

penelitian yang lebih mendalam mengenai faktor-faktor penyebab lainnya

yang berpengaruh terhadap kejadian efusi pleura bagi penelitian yang akan

datang.

Kata Kunci: Karakteristik,Penyebab,Efusi Pleura,Penderita,RSDK,2002

5

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Efusi Pleura Ganas (EPG)

Dinamakan sebagai efusi pleura ganas (EPG) bila ditemukan sel tumor ganas

pada pemeriksaan sitologi cairan pleura atau histopatologi jaringan pleura melalui

biopsi pleura perkutaneus, torakoskopi, torakotomi, ataupun otopsi.

4,19,20,21

Dari sejumlah pasien kanker yang disertai efusi pleura, meskipun telah

diduga kuat bahwa efusi yang muncul disebabkan oleh proses keganasan namun

belum dapat ditemukan sel ganas pada cairan pleura atau pada jaringan pleura

tersebut maka efusi pleura disebut sebagai efusi yang berhubungan dengan kanker

atau disebut sebagai efusi pleura paramalignan, dimana tidak terdapat keterlibatan

langsung pleura dengan tumor, sementara penyebab terjadinya efusi pleura

tersebut belum dapat diketahui.

13,21

Istilah efusi paramalignan diberikan untuk

efusi yang terjadi secara tidak langsung akibat keterlibatan tumor terhadap pleura

tetapi masih berhubungan dengan tumor primer, contohnya meliputi postobstruksi pneumonia yang berlanjut menjadi efusi parapneumoni, obstruksi

duktus torasikus yang berkembang menjadi chylothorax, emboli paru, dan efusi

transudatif sekunder terhadap post-obstruksi atelektasis dan/atau rendahnya kadar

tekanan plasma onkotik sekunder terhadap kaheksia.

1,2

Efusi pleura ganas (EPG) dapat dibagi dalam 3 kelompok :

10,20,22

1. Efusi pleura yang terbukti ganas pada pemeriksaan sitologi cairan pleura dan

atau histologi biopsi pleura.

Universitas Sumatera Utara6

2. Efusi pleura pada penderita dengan riwayat dan atau terbukti jelas tumor

ganas dari intra toraks maupun ekstra toraks.

3. Efusi pleura yang sifatnya hemoragik, masif, progresif, rekuren dan tidak

responsif terhadap pengobatan anti infeksi.

Kebanyakan kasus EPG simptomatis meskipun sekitar 15% datang tanpa

gejala, terutama pasien dengan volume cairan kurang dari 500 mL. Sesak nafas

adalah gejala tersering pada kasus EPG terutama jika volume cairan sangat

banyak. Sesak nafas terjadi karena refleks neurogenik paru dan dinding dada

karena penurunan compliance paru, menurunnya volume paru ipsilateral,

pendorongan mediastinum ke arah kontralateral dan penekanan diafragma

ipsilateral. Gejala lain berupa nyeri dada sebagai akibat reaksi inflamasi pada

pleura parietal, batuk, batuk darah, anoreksia, dan berat badan turun.

22

Foto toraks postero-anterior (PA) dibutuhkan untuk menyokong dugaan efusi

pleura pada pemeriksaan fisik dan jika volume cairan tidak terlalu banyak maka

dibutuhkan foto toraks lateral untuk menentukan lokasi cairan secara lebih tepat.

22

Foto toraks standar dapat mendeteksi adanya efusi pleura yang berjumlah

sedikitnya 50 mL yang terlihat dari tumpulnya sinus kostofrenikus posterior pada

foto lateral, dan berjumlah sedikitnya 200 mL jika terlihat konsolidasi pada

tampilan posterior-anterior pada foto lateral. Foto toraks dekubitus dapat

mendeteksi 100 mL cairan efusi yang bergerak bebas. EPG yang luas

menghasilkan tanda meniskus di sepanjang dinding dada lateral, dengan efusi

masif yang menyebabkan pendorongan mediastinum kontralateral atau inversi

diafragma.

23

Rata-rata volume paru kasus-kasus EPG adalah 500-2000 mL.

22


2.2. Epidemiologi

Di Amerika, keganasan menduduki urutan kedua sesudah efusi

parapneumonia sebagai penyebab terbanyak pada efusi pleura eksudativa.

19

Di

Indonesia, keganasan merupakan penyebab efusi pleura terbanyak sesudah

tuberkulosis paru.

20,24

Dari hasil penelitian di poliklinik BP4 dan RS.Dr.Pirngadi

Medan (Sinaga; 1988) dijumpai EPG 24% dari seluruh kasus efusi pleura

eksudativa yang terjadi.

25

Dalam kurun waktu 3 tahun (1994-1997) di

RS.Persahabatan Jakarta ditemukan EPG sebanyak 120 dari 229 kasus efusi

pleura.

22

Sementara di RS.Dr.Sutomo Surabaya (1999) kejadian EPG tercatat

sebanyak 27,23% dengan hanya 25% diantaranya yang menunjukkan sitologi

positif.

9

Jumlah kasus terbanyak kanker paru adalah kanker paru jenis karsinoma

bukan sel kecil (KPKBSK) sekitar 75% dari seluruh kasus kanker paru.

26

Efusi pleura karena kanker paru dapat terjadi pada semua jenis sel, tetapi

penyebab yang paling sering adalah adenokarsinoma.

20

Berdasarkan penderajatan

internasional kanker paru menurut sistem TNM tahun 1997, KPKBSK dengan

EPG yang diklasifikasikan sebagai stadium IIIB (T4NxMx) prognosisnya tidak

dapat disamakan dengan stadium IIIB lain tanpa EPG. Penampakan EPG pada

KPKBSK menggambarkan kondisi terminal (end stadium) penyakit keganasan

dengan prognosis buruk tetapi penatalaksanaan EPG yang baik dapat

meningkatkan kualitas hidup penderita.

22

Pada tahun 2009, penderajatan

internasional dengan sistem TNM tersebut telah mengalami revisi, dimana kanker

paru yang disertai EPG termasuk sebagai metastase (M1a) dan dimasukkan

kedalam stadium IV.

27


2.3. Etiologi Efusi Pleura Ganas (EPG)

Tumor dari berbagai organ dapat bermetastase ke pleura. Dari gabungan

beberapa hasil penelitian melaporkan sepertiga dari keseluruhan kasus EPG

berasal dari tumor paru (tabel 1).

20,21

Tabel 1. Penyebab efusi pleura ganas (EPG)

4

Tumor Jumlah Persentase

Paru 641 36

Payudara 449 25

Limfoma 187 10

Ovarium 88 5

Perut 42 2

Primer tidak diketahui 129 7

Kanker lainnya 257 14

Obstruksi limfatik merupakan penyebab terbanyak terjadinya efusi pleura

paramalignan dan merupakan mekanisme paling sering menyebabkan

terakumulasinya sejumlah cairan dalam volume yang besar. Efek lokal lainnya

dari suatu tumor juga menyebabkan terbentuknya efusi pleura paramalignan, yaitu

obstruksi bronkus yang mengakibatkan pneumonia ataupun atelektasis.

Selanjutnya, sangat penting untuk mengenali efusi yang berasal dari efek sistemik

tumor dan efek samping terapi (tabel 2).

2,21


Tabel 2. Penyebab efusi pleura paramalignan

21

Penyebab Keterangan

Efek lokal tumor

Obstruksi limfatik Mekanisme utama akumulasi efusi pleura

Obstruksi bronkial dengan pneumonia Efusi parapneumonia: tidak menghapus

kemungkinan dapat dioperasi pada kanker paru

Obstruksi bronkial dengan atelektasis Transudat: tidak menghapus kemungkinan dapat

dioperasi pada kanker paru

Paru terperangkap Transudat: berhubungan dengan perluasan tumor

yang melibatkan pleura viseral

Chylothorax Terganggunya duktus torasikus: limfoma merupakan

penyebab paling sering

Sindrom vena kava superior Transudat: berhubungan dengan meningkatnya

tekanan vena sistemik

Efek sistemik tumor

Emboli paru Keadaan hiperkoagulasi

Tekanan onkotik plasma rendah Albumin serum < 1.5 g/dL: dihubungkan dengan

anasarka

Komplikasi terapi

Terapi radiasi

- Cepat Pleuritis 6 minggu - 6 bulan sesudah radiasi komplit

- Lambat Fibrosis mediastinum ; Perikarditis konstriktif

Obstruksi vena kava

Kemoterapi

- Metotreksat Pleuritis atau efusi; ± eosinofilia darah

- Prokarbezin Eosinofilia darah; demam dan menggigil

- Siklofosfamid Pleuroperikarditis

- Mitomisin Berhubungan dengan penyakit interstisial

- Bleomisin Berhubungan dengan penyakit interstisial

2.4. Patofisiologi dan Patogenesis Efusi Pleura Ganas (EPG)

Pleura adalah membran serous yang menutupi permukaan parenkim paru,

mediastinum, diafragma, dan rongga toraks. Struktur tersebut terbagi atas pleura


viseralis dan pleura parietalis. Pleura viseralis melindungi permukaan parenkim

paru terhadap dinding toraks, diafragma, mediastinum dan fisura interlobaris.

Pleura parietalis melapisi permukaan rongga toraks, yang terbagi atas pleura

parietalis kostalis, mediastinalis, dan diafragmatik.

28

Kedua pleura membran

tersebut bertemu di akar hilus paru.

28,29

Diantara keduanya terdapat rongga

ataupun rongga potensial yang disebut sebagai rongga pleura.

28

Pleura terdiri dari lima bagian utama, yaitu: sirkulasi sistemik parietal

(percabangan arteri interkostalis dan arteri mamaria interna), ruang interstisial

parietal, rongga pleura yang sisi-sisinya dibatasi oleh sel mesotelial, interstisial

paru, dan sirkulasi viseral (arteri bronkial dan arteri pulmonalis).

13

Pada keadaan normal, rongga pleura berisi sekitar 10-20 ml cairan yang

bermanfaat sebagai pelicin agar paru dapat bergerak dengan leluasa saat bernapas.

Produksinya sekitar 0,01 mg/kgBB/jam hampir sama dengan kecepatan

penyerapan. Dari sirkulasi sistemik, cairan normal dan protein memasuki rongga

pleura. Cairan pleura tersebut mengandung kadar protein rendah (<1,5 g/dl) yang

dibentuk oleh pleura viseral dan parietal.

20,28,29

Cairan pleura difiltrasi di kompartemen pleura parietalis dari kapiler sistemik

menuju rongga pleura karena terdapat sedikit perbedaan tekanan diantara

keduanya.

13

Rongga pleura bertekanan sub-atmosfer dan mendukung inflasi

paru.

29

Cairan yang diproduksi oleh pleura parietal dan viseral selanjutnya akan

diserap oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah mikro pleura viseral.

22

Mekanisme ini mengikuti hukum Starling yaitu jumlah pembentukan dan

pengeluaran seimbang sehingga volume dalam rongga pleura tetap.

20,28,29

Jika


produksi cairan melebihi kemampuan penyerapan dan sebaliknya maka akan

terjadi akumulasi cairan melebihi volume normal, dimana hal tersebut dapat

disebabkan oleh beberapa kelainan antara lain infeksi dan kasus keganasan di paru

atau organ luar paru.

10,13,22

Terjadinya penumpukan cairan pleura dalam rongga pleura dapat disebabkan

hal-hal sebagai berikut:

20

1. Meningkatnya tekanan hidrostatik dalam sirkulasi mikrovaskuler.

2. Menurunnya tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskuler.

3. Menurunnya tekanan negatif dalam rongga pleura.

4. Bertambahnya permeabilitas dinding pembuluh darah pleura.

5. Terganggunya penyerapan kembali cairan pleura ke pembuluh getah bening.

6. Perembesan cairan dari rongga peritoneum ke dalam rongga pleura.

Gambar 1. Terjadinya cairan pleura

23


Sedangkan efusi pleura pada penyakit keganasan dapat terjadi melalui:

20

1. Implantasi sel-sel tumor pada permukaan pleura.

2. Pleuritis yang disebabkan pneumonitis sekunder akibat tumor paru.

3. Akibat obstruksi aliran limfe atau pembuluh darah.

4. Erosi pembuluh darah atau limfe sehingga pembentukan cairan pleura

meningkat.

5. Invasi langsung tumor ke rongga pleura melalui dinding toraks.

Patofisiologi EPG belum jelas benar tetapi berkembang beberapa hipotesis

untuk menjelaskan mekanisme EPG tersebut.

22

Tabel 3. Mekanisme terjadinya efusi pleura ganas (EPG)

19

Akibat langsung

- Metastasis pleura dengan peningkatan permeabilitas

- Metastasis pleura dengan obstruksi pembuluh limfatik pleura

- Keterlibatan limfe node mediastinal dengan menurunnya drainase limfatik

pleura

- Robeknya duktus torasikus (chylothorax)

- Obstruksi bronkus (menurunnya tekanan pleura)

- Keterlibatan perikardial

Akibat tidak langsung

- Hipoproteinemia

- Post-obstruktif pneumonitis

- Emboli paru

- Pos-radiasi terapi


Obstruksi limfatik lebih sering dianggap sebagai patofisiologi abnormalitas

primer terjadinya EPG.

19

Cairan pleura didrainase keluar dari rongga pleura

terutama melalui stomata limfatik parietal yang berada diantara sel-sel mesotelial

parietal. Jumlah limfatik parietal paling banyak di diafragma dan mediastinum.

Stomata-stomata tersebut bergabung kedalam saluran kecil limfatik yang

selanjutnya menuju pembuluh limfe yang lebih besar dan akhirnya didrainase

melalui limfe node mediastinal. Jika terdapat gangguan seperti terjadinya blokade

limfatik yang menyebabkan penurunan pembersihan (clearance) cairan pleura

ataupun obstruksi oleh deposit sel tumor di sepanjang jaringan limfatik yang rumit

maka akan menyebabkan efusi pleura.

13,19,22

Mekanisme atas terakumulasinya

cairan pleura telah dikonfirmasi oleh pemeriksaan postmortem dimana

menunjukkan keterlibatan limfe node regional yang biasanya dihubungkan dengan

kejadian efusi pleura.

13

Gambar 2. Skema anatomi pleura

13

(s.c=kapiler sistemik; p.c=kapiler paru)


Tumor primer paru atau metastasis tumor di paru yang menginfiltrasi pleura

viseralis dan pleura parietalis menyebabkan reaksi inflamasi sehingga

permeabilitas pembuluh darah akan meningkat. Studi posmortem menyebutkan

bahwa metastasis tumor lebih banyak ke permukaan pleura viseral daripada

parietal.

20,22

Hanya pada kasus tumor dengan perluasan langsung, tumor

ditemukan pada pleura parietal tetapi tidak pada viseral. Berdasarkan hasil itu

disimpulkan bahwa implikasi sel ganas di pleura viseral terjadi akibat emboli

tumor ke paru sedangkan pada pleura parietal adalah akibat kelanjutan proses

yang terjadi di pleura viseral.

22

Mekanisme lain yang mungkin adalah invasi langsung tumor yang berdekatan

dengan pleura.

22

Pada adenokarsinoma paru, sel tumor menyebar ke pleura

parietal dari pleura viseral di sepanjang tempat perlengketan pleura. Hal ini

didahului dengan bermigrasinya sel-sel tumor ke pleura viseral dari kapiler paru

yang mendasarinya, disebut sebagai penyebaran hematogen. Metastasis sel tumor

ke pleura dari lokasi primernya selain paru maka penyebarannya berlangsung

secara hematogen ataupun limfatik.

13

Teori lain yang dapat menimbulkan EPG menyebutkan terjadinya

peningkatan permeabilitas pleura. Bagaimana mekanisme pastinya belum jelas

diketahui. Namun diduga penjelasannya berkaitan dengan dihasilkannya vascular

endotelial growth factor (VEGF) oleh tumor. VEGF merupakan agent yang

paling berpengaruh terhadap peningkatan permeabilitas vaskular sehingga terjadi

ekstravasasi cairan.

19,22

Terjadi gangguan fungsi beberapa sitokin antara lain


tumor necrosing factor-α (TNF-α), tumor growth factor (TGF-β) dan VEGF

tersebut.

22

Tumor ganas juga dapat menyebabkan efusi pleura dengan adanya obstruksi

duktus torasikus yang disebut chylothorax. Chylothorax yang penyebab terjadinya

tidak traumatik maka kemungkinan penyebabnya adalah proses keganasan yang

melibatkan duktus torasikus, dengan 75% berupa limfoma.

19

Terjadinya EPG juga dikaitkan dengan adanya gangguan metabolisme,

menyebabkan hipoproteinemia dan penurunan tekanan osmotik yang

memudahkan perembesan cairan ke rongga pleura.

19,22

2.5. Karakteristik Cairan Efusi Pleura Ganas (EPG)

Cairan pleura yang berasal dari suatu proses keganasan biasanya lebih sering

merupakan suatu eksudat.

19

Untuk membedakan antara eksudat dan transudat

biasanya terutama dengan menilai kadar protein dan LDH cairan pleura. Untuk

menentukan eksudat maka kadar protein > 3 gr/dl dan kadar LDH > 200 U/L, di

samping itu dengan jumlah sel > 500/mm

3

. Selain itu, menurut Light, pada

eksudat dijumpai rasio protein cairan pleura terhadap protein serum > 0,5 ; rasio

LDH cairan pleura terhadap LDH serum > 0,6 ; atau kadar LDH cairan pleura

lebih besar dari dua pertiga batas atas nilai normal LDH serum.

30

Warna tampilan suatu cairan pleura sebaiknya senantiasa diperhatikan.

31

Cairan pleura ganas dapat berupa serous, serosanguinus, atau hemoragik.

7

Cairan

pleura hemoragik dengan jumlah sel darah merah >100.000/mm

3

diduga suatu

EPG. Cairan EPG hemoragik berkisar 55%. Sedangkan hampir 30-50% EPG


dengan jumlah sel darah merah <10.000/mm

3

tidak tampak sebagai hemoragik.

19

Jika cairan pleura tampak hemoragik maka pemeriksaan hematokrit harus

dilakukan. Jika nilai hematokrit cairan pleura <1% maka darah pada cairan pleura

tidak dianggap signifikan, maka kemungkinan diagnosanya adalah akibat proses

keganasan, emboli paru ataupun trauma.

31

Efusi pleura hemoragik pada EPG disebabkan invasi langsung pada

pembuluh darah, oklusi vena, induksi angiogenesis tumor atau peningkatan

permeabilitas kapiler yang disebabkan bahan-bahan vasoaktif.

9,13,21

Kanker paru

jenis adenokarsinoma paling sering menyebabkan EPG karena lokasi di perifer

sehingga terjadi penyebaran langsung ke pleura dan cenderung invasi ke

pembuluh darah.

9

Jumlah sel berinti sebanyak 1500-4000/μl yang terdiri dari sel-sel limfosit,

makrofag dan sel-sel mesotelial. Pada hitung jenis sel, dijumpai sel limfosit ±

45%, sel mononuklear (MN) lainnya ± 40%, dan sel leukosit polimorfonuklear

(PMN) ± 15%. Hampir sepertiga populasi sel merupakan sel-sel limfosit (50-70%

sel berinti). Sel leukosit polimorfonuklear (PMN) biasanya terlihat <25% dari

populasi sel, namun jika terjadi inflamasi pleura yang aktif maka leukosit PMN

akan tampak lebih dominan. Prevalensi eosinofil pleura pada efusi ganas

dilaporkan sekitar 8-12%. Namun frekuensi EPG eosinofilik (eosinofil >10%) dan

non-eosinofilik tidak jauh berbeda sehingga bila ditemukan EPG eosinofilik

belum dapat menyingkirkan dugaan proses keganasan.

4,19

EPG biasanya merupakan suatu eksudat dengan konsentrasi protein sekitar 4

g/dl. Konsentrasi protein yang pernah dilaporkan berkisar 1,5-8 g/dl. EPG yang


merupakan suatu transudat hanya kurang dari 5%.

7

Rasio cairan pleura terhadap

kadar protein serum <0,5 hampir pada 20% EPG; diantara 20% tersebut rasio

cairan pleura terhadap laktat dehidrogenase (LDH) serum ataupun LDH cairan

pleura absolut hampir selalu masuk kriteria eksudat. EPG lebih banyak memenuhi

kriteria eksudat berdasarkan kadar LDH-nya bukan karena kadar proteinnya.

19

Hampir sepertiga EPG memiliki pH cairan pleura dibawah 7,3, (pH berkisar

6,95-7,29). Hal ini dihubungkan dengan produksi asam yang dihasilkan oleh

kombinasi cairan pleura dan pleura membran serta dihambatnya pengeluaran CO2

dari rongga pleura. Konsentrasi laktat tinggi, pCO2 tinggi, dan pO2 rendah.

1,4,19

Kadar glukosa cairan pleura pada EPG rendah < 60 mg/dl pada sekitar 15-

20% EPG. Rasio cairan pleura terhadap glukosa serum <0,5. Rendahnya kadar

glukosa tersebut mengindikasikan adanya beban tumor yang tinggi di rongga

pleura. Pemeriksaan sitologi dan biopsi pleura lebih sering dijumpai positif pada

pasien EPG dengan kadar glukosa rendah. Adanya beban tumor yang tinggi

sehingga kadar glukosa menurun maka pasien menghadapi prognosis yang buruk.

Rendahnya kadar glukosa pada EPG dihubungkan dengan terganggunya

pengangkutan glukosa dari darah ke cairan pleura. Meningkatnya penggunaan

glukosa oleh tumor di pleura kemungkinan juga menyebabkan rendahnya kadar

glukosa.

19

2.6. Petanda Tumor Carcinoembryonic Antigen (CEA)

Petanda tumor adalah substansi biologi yang diproduksi oleh sel-sel tumor,

masuk ke dalam aliran darah atau jaringan dan dapat dideteksi konsentrasinya

dengan pemeriksaan tertentu.

32

Petanda tumor tersebut dapat dideteksi pada


jaringan seperti pada tumor solid, limfe node, sumsum tulang, atau sirkulasi sel

tumor pada darah, dan juga dapat diperoleh dari cairan tubuh seperti cairan asites,

cairan pleura, ataupun serum (petanda tumor serologis).

33

Petanda tumor dapat digunakan dengan tujuan untuk:

32

1. Alat skrining populasi yang sehat dan populasi dengan resiko tinggi.

2. Menentukan diagnosis kanker ataupun jenis kanker yang spesifik.

3. Menentukan prognosis pasien.

4. Evaluasi terapi.

Petanda tumor meliputi berbagai ragam substansi seperti antigen permukaan

sel, protein sitoplasmik, enzim, hormon, antigen onkofetal, reseptor, onkogen,

beserta zat-zat yang diproduksinya.

33

Kanker paru diduga turut menghasilkan

beberapa substansi. Carcinoembryonic Antigen (CEA) merupakan petanda tumor

yang pertama kali dideskripsikan pada kanker paru. CEA ditemukan pada tahun

1965 oleh Phil Gold dan Samuel O. Freedman dari ekstrak kanker

adenokarsinoma kolon manusia. Penelitian CEA terhadap kanker paru dimulai

sejak tahun 1970 hingga kemudian terutama lebih banyak dihubungkan pada

kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK).

34

Carcinoembryonic Antigen (CEA) merupakan suatu antigen onkofetal yang

dihasilkan oleh beberapa kanker (~carcino) dan dihasilkan saat perkembangan

fetus (~embryonic). Selain dihasilkan oleh sel tumor dan sel embrio, senyawa

antigen onkofetal seperti CEA ini juga dihasilkan oleh sel normal yang tidak

mengalami diferensiasi dalam jumlah sangat kecil. Sehingga tentunya kadar CEA

akan meningkat secara bermakna pada penderita kanker. Antigen onkofetal


disebut juga sebagai antigen tumor, atau antibodi monoklonal dan antisera

poliklonal. Substansi onkofetal yang terdapat pada embrio atau fetus akan

berkurang ke kadar yang rendah pada saat dewasa namun akan kembali meningkat

bila terdapat tumor.

32,35

CEA termasuk kedalam kelompok Tumor Associated Antigen (TAA).

Antigen tersebut disandi oleh gen yang diekspresikan selama embriogenesis dan

perkembangan janin, namun transkripsional tenang pada saat dewasa. Gen

tersebut menyandi protein yang diduga berperan dalam pertumbuhan cepat sel

embrio dan diaktifkan kembali untuk fungsi yang sama pada tumor yang tumbuh

cepat.

36

CEA merupakan suatu komponen glikoprotein kompleks dengan berat

molekul 200.000, yang berhubungan dengan plasma membran permukaan sel dari

glikokaliks epitel entodermal, dimana dalam hal ini dapat dilepaskan kedalam

darah.

32

Karena kemajuan dalam teknologi antibodi monokonal, saat ini banyak

petanda tumor yang dapat terdeteksi pada cairan tubuh. Saat ini kadar CEA cairan

pleura secara kuantitatif dapat membedakan suatu efusi pleura ganas dengan efusi

pleura yang tidak ganas. Konsentrasi CEA pada EPG biasanya akan lebih tinggi

daripada plasma dimana diduga hal ini berhubungan dengan mekanisme seluler

akibat sekresi aktif dari sel tumor. CEA adalah salah satu petanda tumor pertama

yang menunjang tumor paru terutama untuk kanker paru jenis karsinoma bukan

sel kecil.

34,35

Pemeriksaan CEA cairan pleura terutama ditujukan untuk pasien

yang menolak biopsi ulangan ataupun tindakan yang jauh lebih invasif lainnya.

11


2.7. Kadar CEA Cairan Pleura

Pemeriksaan CEA cairan pleura sangat diperlukan pada kasus EPG dengan

hasil sitologi negatif. Berbagai penelitian terhadap kadar CEA cairan pleura untuk

membedakan efusi pleura akibat keganasan atau bukan akibat keganasan telah

mulai dilakukan sejak tahun 1977 hingga sekarang. Hasil-hasil yang diperoleh

dari berbagai penelitian tersebut bervariasi dan menggunakan metode

pemeriksaan yang berbeda-beda. Metode yang digunakan dapat berupa electrochemiluminescence immunoassay (ECIA); enzyme immunoassay (EIA); latex

agglutination (LA); dan radioimmunoassay (RIA).

17

Kadar CEA serum akan meninggi pada keadaan malignansi diantaranya yaitu

pada: paru (60%), payudara (50%), kolon (60%), pankreas (60%), lambung

(50%), ovarium (50%). Kadar CEA meninggi pada keadaan yang bukan akibat

keganasan seperti pada penyakit ulkus peptikum, inflamasi kolon, pankreatitis,

hipotiroidisme, sirosis dan perokok berat.

34,37,38

CEA cairan pleura meningkat

pada sekitar 19% perokok berat dengan nilai batas atas ≤ 5 ng/ml, sedangkan pada

orang sehat dan tidak merokok kadar CEA normal berkisar < 2,5 - 3 ng/ml.

32,38-41

Riantawan dkk (Thailand; 2000) melaporkan bahwa pemeriksaan CEA cairan

pleura pada kanker paru memiliki sensitivitas 77% dan spesifisitas 94% dengan

10 ng/ml sebagai nilai cut-off. Dijumpai sensitivitas gabungan pemeriksaan

sitologi cairan pleura dan biopsi pleura tertutup sebanyak 73%.

11

Pasaoglu dkk

(Turki; 2007) juga menggunakan nilai cut-off CEA cairan pleura 10 ng/ml untuk

menentukan EPG terhadap 35 kasus EPG karena kanker paru dengan sensitivitas

41,6% dan spesifisitas 100%.

5


Romero dkk (Spanyol;1996) menjumpai sensitivitas CEA cairan pleura lebih

tinggi daripada petanda tumor CA 15-3 dan CYFRA 21-1 pada semua kanker

yaitu 57% dengan spesifisitas 99%.

16

Paganuzzi dkk (Italia; 2001) dengan cut-off

5 ng/ml menemukan sensitivitas CEA cairan pleura karena keganasan sebesar

30,6% dan spesifisitas 91%.

42

Sedangkan Sthaneshwar dkk (Malaysia; 2002)

dengan cut-off 5 ng/ml menjumpai sensitivitas 64% dan spesifisitas 98% pada

EPG karena kanker paru.

43

Kemudian Lee dkk (Korea; 2005) dengan cut-off 5

ng/ml menemukan sensitivitas CEA cairan pleura karena kanker paru 82% dan

spesifisitas 94%.

4

Dari kesimpulan suatu hasil penelitian meta-analisis oleh Shi dkk (China;

2008) menyebutkan bahwa pengukuran kadar CEA cairan pleura bermanfaat

sebagai alat diagnostik dalam mengkonfirmasi suatu EPG. Hasil dari pemeriksaan

CEA cairan pleura tersebut sebaiknya diinterpretasikan paralel dengan

pemeriksaan klinis dan hasil-hasil pemeriksaan konvensional lainnya yang umum

dilakukan.

17


2.8. Kerangka Konseptual

EFUSI PLEURA

Punksi

Transudat Eksudat

Gangguan jantung Pleuritis Keganasan

Gangguan ginjal Pleuritis TB, atau Tumor primer di Paru (+)

Gangguan metabolisme Pleuritis Non-TB

Penyakit sistemik lain

Pemeriksaan Tumor Marker: Sitologi cairan pleura

Carcinoembryonic Antigen (CEA) Histologi biopsi pleura

Sitologi bilasan/sikatan bronkus

Sitologi sputum

Sitologi TTLB

Sitologi BJH KGB/nodul superfisial

Sitologi / Histologi (+)

Efusi Pleura Ganas (EPG)

M1a dalam TNM Kanker Paru

(stadium IV)

Universitas Sumatera Utara

Askep Efusi

Documents

Transcript of Askep Efusi