Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

31
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS MASSA PARU DI BANGSAL DAHLIA 4 RSUP DR. SARDJITO Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Praktik Klinik KMB II DISUSUN OLEH: Ajeng Kusumaningtyas P07120111001 Listyo Bekti Miranti P07120111021 Widha Kustanti P07120111038 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

description

askep efusi pleura

Transcript of Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

Page 1: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “S” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS MASSA PARU

DI BANGSAL DAHLIA 4 RSUP DR. SARDJITO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Praktik Klinik KMB II

DISUSUN OLEH:

Ajeng Kusumaningtyas P07120111001

Listyo Bekti Miranti P07120111021

Widha Kustanti P07120111038

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013

Page 2: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “S” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS MASSA PARU

DI BANGSAL DAHLIA 4 RSUP DR. SARDJITO

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ___ Januari 2013

Oleh :

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan Pembimbing Pendidikan

( ) ( )

Ajeng Kusumaningtyas P07120111001

Listyo Bekti Miranti P07120111021

Widha Kustanti P07120111038

Page 3: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari / tanggal : Senin, 14 Januari 2013

Jam : 13.00 WIB

Oleh : Ajeng, Listyo dan Widha

Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi

Dokumen

Sumber data : Klien, keluarga, studi dokumen

1. Identitas

a. Klien

Nama : Ny “S”

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Kebangsaan/suku : Jawa

Alamat : Pacitan

Nomor RM : 01.61.40.50

Diagnose medis : Massa Paru

b. Penangung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 34 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Alamat : Pacitan

Hub. Dengan klien : Anak

Page 4: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

2. Riwayat kesehatan

a. Riwayat klien sekarang

Klien menyatakan mengeluhkan sesak nafas yang memberat sudah

dirasakan sejak 2 bulan yang lalu yang disertai batuk. Klien menyatakan nyeri di

dada sebelah kiri. Klien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Pacitan yang

terdiagnosa dengan efusi pleura. Oleh pihak RS Pacitan disarankan untuk

dilakukan CT Scan namun oleh keluarga dilarikan ke RSS

b. Riwayat kesehatan dahulu

Saat klien mondok di Rumah Sakit Pacitan dengan diagnosa efusi pleura

dilakukan rongent dada dan dikatakan adanya cairan pada paru-paru kanan.

Kemudian dilakukan penyedotan sebanyak 2x (sebanyak 3 botol infuse).

Kemudian sembuh dan boleh pulang. 2 minggu setelah pulang dari RS klien

terjatuh dari motor dan pergelangan tangan kiri klien bengkak. Klien juga

menambahkan bahwa dia adalah perokok pasif yang mana suaminya adalah

perokok berat.

c. Riwayat keluarga

Di keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit serupa. Keluarga klien ada

yang memiliki riwayat Hipertensi

d. Genogram

Keterangan :

Laki-laki Menikah

Perempuan Keturunan

Laki-laki meninggal Tinggal dalam satu rumah

Page 5: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

Perempuan meninggal Ny. S

1. Pola Kebiasaan Klien

a. Aspek Fisik Biologis

1) Pola Nutrisi

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari di rumah. Klien biasa makan

dengan nasi, lauk, dan sayur. Klien menyatakan suka makan buah

terutama buah pisang. Klien biasanya minum air putih 7-8 gelas sehari.

Klien suka mengkonsumsi mie.

b) Setelah sakit

Setelah sakit klien mengatakan nafsu makan berkurang. Klien

mengatakan hanya makan 2 kali sehari dengan porsi kecil 3/4 centong.

Klien makan makanan yang disediakan oleh pihak RS. Selama sakit, klien

minum 5-6 gelas kecil/hari (gelas ukuran 250 cc)

2) Pola Eliminasi

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan b.a.b. teratur dua hari sekali. Berkonsistensi lunak dan

berbau khas feses Klien mengatakan b.a.k. 4-5 kali dalam sehari. Urine

berwarna kuning dan berbau khas urine. Klien mengatakan WC di rumah

bentuknya jongkok.

b) Selama Sakit

Klien mengatakan pola b.a.b klien tidak terpengaruh saat sakit.

Berkonsistensi lunak dan berbau khas feses. B.a.k klien tidak ada

masalah selama sakit. Klien mengatakan b.a.k dalam sehari ±5 kali (±

1200 cc) berwarna kuning dan berbau khas urine.

3) Pola Aktivitas Istirahat – Tidur

a) Sebelum Sakit

Klien mengatakan tidur 7-8 jam dalam sehari. Klien juga mengatakan

dapat melakukan kegiatan sehari-hari sendiri

b) Selama Sakit

Klien mengatakan tidur sering tidak nyenyak dan terbangun di tengah

malam. Klien menyatakan tidur mulai pukul 20.00 sampai pukul 05.00.

Selama sakit semua aktivitas klien dibantu oleh keluarganya

Page 6: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

4) Pola Kebersihan diri

a) Sebelum Sakit

Kemampuan Perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

ROM

Keterangan :

0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu 4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang lain

b) Selama Sakit

Kemampuan Perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

ROM

Keterangan :

0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu 4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang lain

b. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual

1) Psikososial

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan lancar tidak mengalami gangguan dalam

berhubungan dengan masyarakat di sekitarnya.

Page 7: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

b) Selama Sakit

Klien mengatakan lancar tidak mengalami gangguan dalam

berhubungan dengan masyarakat di sekitarnya.

2) Data Spiritual

a) Sebelum sakit

Klien mengatakan dalam beribadah selalu tepat waktu

b) Selama sakit

Klien mengatakan dalam beribadah kadang-kadang

2. Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Nilai GCS :15

d. TTV :

TD :170/110 mmHg

Suhu : 36,60 C

Nadi : 96x/menit

Respirasi : 32x/menit

e. Pengukuran Antropometri

TB : 155 cm

BB : 46 kg

f. Rambut

Warna rambut klien sudah beruban. Rambut klien tampak bersih. Tidak ada

lesi dan ketombe. Pertumbuhan rambut klien lebat.

g. Mata

Simetris, tidak ada descap di sekitar mata klien, konjungtiva anemis

h. Hidung

Tidak ada pernafasan cuping hidung. Terpasang kanul binasal 3 L/menit.

i. Mulut

Bentuk bibir normal, kering dan tidak bau mulut. palatum utuh, selaput mukosa

mulut pucat , gusinya baik dan tidak terdapat stomatitis. Gigi klien sudah banyak

yang tanggal.

j. Telinga

Simetris, telinga klien bersih, fungsi pendengaran menurun

k. Leher

Page 8: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

Leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, JVP 5+2

(normal)

l. Dada

Inspeksi : Bentuk dada asimetris, tidak ada lesi, tidak ada joundice, ikterik

maupun sikatrik. Warna kulit sama dengan kulit lain. Dyspnoe

Palpasi : Ada nyeri tekan dada kiri, ekspansi dada asimetris, taktil fremitus

menurun.

Perkusi :Interkosta 1-6 paru kiri terdengar suara redup, pada interkosta 1-5

paru kanan terdengar suara redup dan pada interkosta 6 paru kanan

terdengar suara redup

Auskultasi : suara nafas terdengar ronkhi di interkosta 1-3 paru kanan dan paru

kiri

m. Abdomen

Inspeksi : Perut tampak kembung, warna kulit sawo matang dan sama

dengan kulit sekitarnya, tidak terdapat benjolan. Tidak terdapat

bekas operasi pada perut klien.

Auskultasi : Peristaltik usus terdengar 13 kali per menit

Perkusi : Suara timpani di kuadran kiri bawah, tidak ada nyeri pada area

retroperitoneal

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada perut kuadran kanan atas, tidak ada

pembesaran hepar

n. Ekstrimitas

Atas : anggota gerak lengkap. Tidak ada odem. Tangan kanan terpasang

IV plug. Pada lengan kiri terbalut gips karena retak.

Bawah : anggota gerak lengkap tidak ada kelainan. Tidak ada odem.

o. Sistem Integumen

Turgor kulit baik, capilary refil <2 detik, integritas kulit baik, warna kulit pucat.

Kulit klien bersih.

3. Pengobatan yang pernah didapat

Paracetamol 3 x 500 mg

Kalnex 500 mg/ 8 jam

Codin 3 x 10 mg

Amlodipin 1 x 5 mg

Ceftazidime 2 x 200 mg

NaCl lini

O2 3L/menit

Page 9: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

4. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya

a. Pemeriksaan Patologi Klinik

Tanggal pemeriksaan 9 Januari 2013

No. Parameter Hasil Satuan

1. Jumlah sel pleura 600 Sel/

2. Polimorf/ segement 8 %

3. Limposit Pleura 92 %

4. Jumlah eritrosit pleura +++

5. Kadar Protein 2,62 g/dl

6. Kadar Glukosa 100 g/dl

7. Percobaan Rivaltan

Pleura

Negatif

8. Kejernihan Pleura Keruh

b. Pemeriksaan Darah

Tanggal pemeriksaan 2 Januari 2013

PARAMETERS NILAI NORMAL

WBC 6.86 [10^3/uL] M :4.8-10.8 F :4.8-10.8

RBC 3.8- [10^6/uL] M :4.7-6.1 F :4.2-5.4

HGB 10.9- [g/dL] M : 14-18 F : 12-16

HCT 34.1- [%] M : 42-52 F : 37-47

MCV 89.7 [fL] 79.0-99.0

MCH 28.7 [pg] 27.0-31.0

MCHC 32.0- [g/dL] 33.0-37.0

PLT 560+ [10^3/uL] 150-450

RDW-CV 13.0 [%] 11.5-14.5

RDW-SD 41.2 [fL] 35-47

PWD 9.9 [fL] 9.0-13.0

MPV 9.0 [fL] 7.2-11.1

P-LCR 13.4 [%] 15.0-25.0

DIFFERENTIAL

NEUT# 4.25 [10^3/uL] 1.8-8

LYMPH# 1.24 [10^3/uL] 0.9-5.2

MONO# 0.96 [10^3/uL] 0.16-1

Page 10: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

EO# 0.38 [10^3/uL] 0.045-0.44

BASO# 0.03 [10^3/uL] 0-0.2

NEUT% 62.0 [%] 50-70

LYMPH% 18.1 [%] 25-40

MONO% 14.0 [%] 2-8

EO% 5.5 + [%] 2-4

BASO% 0.4 [%] 0-1

c. Hasil CT Scan pada tanggal 4 Januari 2013

- Massa di apex lobus interna pulmo dextra disertai colaps lobus medius dan

inferior lobus dextra

- Hidropneumothorak dextra

- Efusi pleura minimal sinistra

- Tidak tampak kelainan pada mediastium

d. Hasil Sitopatologi pada tanggal 26 Desember 2012

- Makroskopik

Cairan 1 cc, kecoklatan di cat PA dan Giemsa

- Mikroskopik

Sel-sel skuamosa tersebar, diantaranya didapat sel limfosit tersebar

Latar belakang massa amorf

Tidak terdapat sel ganas

- Uraian kesan pemeriksaan

Efusi pleura dextra : tidak didapatkan sel ganas

e. Hasil Bronkoscopy pada tanggal 14 Januari 2013

Laring normal

Trakea normal

Carina normal

- Bronkus kiri :

Main bronkus : normal

Bronkus sekunder et tertier : normal

- Bronkus kanan :

Main bronkus : normal

Cab lop sup med et inf : tampak penyempitan lumen dengan edema dinding

bronkus, tidak tampak adanya nodul/mass nekrotik maupun tuberkuloma

- Kesimpulan :

Page 11: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

Stenosis lumen bronkus dextra lop sub med et inf dengan edema mukosa

susp bronkogenik karsinoma

Page 12: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

ANALISA DATA

Hari, tanggal : Senin, 14 Januari 2013

Jam : 14:00 WIB

Data Masalah Penyebab

DS:

- Klien mengeluhkan sesak

nafas yang memberat

sudah dirasakan sejak 2

bulan yang lalu yang

disertai batuk

- Klien menyatakan nyeri di

dada sebelah kiri

DO:

- RR = 32x/menit

- N = 96xmenit

- nyeri tekan pada dada kiri

- perkusi interkosta 1-5 dada

kanan redup

- suara nafas terdengar

ronkhi di interkosta 1-3

dada kanan

- Hasil CT-Scan

Massa di apex lobus

interna pulmo dextra

disertai colaps lobus

medius dan inferior

lobus dextra

Hidropneumothorak

dextra

Efusi pleura minimal

sinistra

Ketidakefektifan pola nafas Penurunan ekspansi

paru

Massa paru

Page 13: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

- Hasil bronkoskopi

tampak penyempitan

lumen dengan edema

dinding bronkus

DS:

- Klien mengatakan selama

sakit semua aktivitas klien

dibantu oleh keluarganya

DO:

- TD = 170/110 mmHg

- N = 96x/menit

- RR = 32x/menit

- Konjungtiva pucat

- Terpasang O2 3 L/menit

Defisit perawatan diri Kelemahan

DS:

-

DO:

- Pada tangan kanan

terpasang IV plug

Resiko infeksi Prosedur invasif

Page 14: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru dan massa

paru ditandai dengan :

DS:

- Klien mengeluhkan sesak nafas yang memberat sudah dirasakan sejak 2 bulan yang

lalu yang disertai batuk

- Klien menyatakan nyeri di dada sebelah kiri

DO:

- RR = 32x/menit

- N = 96xmenit

- nyeri tekan pada dada kiri

- perkusi interkosta 1-5 dada kanan redup

- suara nafas terdengar ronkhi di interkosta 1-3 dada kanan

- Hasil CT-Scan

Massa di apex lobus interna pulmo dextra disertai colaps lobus medius dan

inferior lobus dextra

Hidropneumothorak dextra

Efusi pleura minimal sinistra

- Hasil bronkoskopi

tampak penyempitan lumen dengan edema dinding bronkus

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan :

DS:

- Klien mengatakan selama sakit semua aktivitas klien dibantu oleh keluarganya

DO:

- TD = 170/110 mmHg

- N = 96x/menit

- RR = 32x/menit

- Konjungtiva pucat

- Terpasang O2 3 L/menit

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan :

DS: -

DO:

- Pada tangan kanan terpasang IV plug

Page 15: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan

penurunan ekspansi paru dan

massa paru ditandai dengan :

DS:

- Klien mengeluhkan sesak

nafas yang memberat sudah

dirasakan sejak 2 bulan

yang lalu yang disertai batuk

- Klien menyatakan nyeri di

dada sebelah kiri

DO:

- RR = 32x/menit

- N = 96xmenit

- nyeri tekan pada dada kiri

- perkusi interkosta 1-5 dada

kanan redup

- suara nafas terdengar ronkhi

di interkosta 1-3 dada kanan

- Hasil CT-Scan

Senin, 14 Januari 2013

pukul 14.00

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 2x24 jam, pola

napas klien efektif

ditandai dengan:

Tidak

menggunakan otot

tambahan untuk

bernapas

Frekuensi

pernapasan normal

10-20 kali/menit

Klien tidak

merasa sesak

Senin, 14 Januari 2013 pukul

14.00

1. Pantau kecepatan, irama,

kedalaman, usaha respirasi

2. Pantau pola pernapasan

3. Auskultasi bunyi napas

4. Ajarkan klien teknik napas

dalam

5. Posisikan klien semi fowler

6. Kelola program terapi O2

1. Pernapasan dangkal, dispnea

ada hubungan dengan hipoksia

dan akumulasi cairan dalam

pleura

2. Adanya dispnea menunjukkan

ketidakefektifan pola napas

3. Mengetahui adanya bunyi

napas tambahan

4. Membantu ekspansi paru

5. Memaksimalkan ekspansi paru

6. Membantu pernafasan klien

Page 16: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

Massa di apex lobus

interna pulmo dextra

disertai colaps lobus

medius dan inferior

lobus dextra

Hidropneumothorak

dextra

Efusi pleura minimal

sinistra

- Hasil bronkoskopi tampak

penyempitan lumen dengan

edema dinding bronkus

7. Lakukan nebulizer dengan

NaCl

7. Melembabkan saluran

pernafasan sehingga

memudahkan bernafas

2. Defisit perawatan diri

berhubungan dengan

kelemahan ditandai dengan :

DS:

- Klien mengatakan selama

sakit semua aktivitas klien

dibantu oleh keluarganya

DO:

- TD = 170/110 mmHg

- N = 96x/menit

- RR = 32x/menit

Senin, 14 Januari 2013

pukul 14.00

Setelah diberi asuhan

keperawatan selama 3 x

24 jam, aktivitas klien

meningkat dengan

kriteria:

Menurunnya

kelemahan dan

kelelahan

Berpartisipasi dalam

Senin, 14 Januari 2013 pukul

14.00

1. Kaji tingkat ketergantungan

klien

2. Bantu pemenuhan

kebutuhan ADL

1. Kondisi dasar akan menentukan

tingkat kekurangan atau

kebutuhan dan perbaikan

kemampuan dalam aktifitas

perawatan diri

2. Memenuhi kebutuhan dengan

mendukung partisipasi dan

Page 17: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

- Konjungtiva pucat

- Terpasang O2 3 L/menit

kegiatan yang

diinginkan

Memenuhi

perawatan diri

sendiri

3. Libatkan keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan ADL.

4. Anjurkan klien untuk aktif

dalam pemenuhan kebutuhan

ADL secara bertahap

kemandirian klien

3. Memberikan edukasi pada

keluarga dalam upaya

pemenuhan kebutuhan ADL

klien

4. Melatih kemampuan klien

secara bertahap

3. Resiko infeksi berhubungan

dengan prosedur invasif ditandai

dengan :

DS: -

DO:

Pada tangan kanan terpasang

IV plug

Senin, 14 Januari 2013

pukul 14.00

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama prosedur invasif

terpasang, klien tidak

menunjukkan tanda-

tanda infeksi dengan

kriteria:

Bebas dari tanda-

tanda infeksi (rubor,

Senin, 14 Januari 2013 pukul

14.00

1. Ukur tanda-tanda vital

2. Observasi tanda-tanda infeksi

1. Tekanan darah dan suhu yang

tinggi mungkin terjadi sebagai

gejala awal terjadinya infeksi

2. Area tusukan yang tampak

bengkak dan kemerahan

merupakan tanda terjadinya

infeksi

3. Mencegah terjadinya infeksi

Page 18: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

kalore, tumor, dolor

dan fungtiolaesa) 3. Cuci tangan sebelum

melakukan tindakan.

Pengunjung juga dianjurkan

melakukan hal yang sama.

4. Ganti lokasi tusukan IV plug

5. Kelola antibiotik ceftriaxone

silang.

4. Pemindahan lokasi akan

meminimalkan resiko infeksi

5. Antibiotik sebagai profilaksis

Page 19: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan

dengan penurunan ekspansi paru dan

massa paru ditandai dengan :

DS:

- Klien mengeluhkan sesak nafas yang

memberat sudah dirasakan sejak 2

bulan yang lalu yang disertai batuk

- Klien menyatakan nyeri di dada

sebelah kiri

DO:

- RR = 32x/menit

- N = 96xmenit

- nyeri tekan pada dada kiri

- perkusi interkosta 1-5 dada kanan

redup

- suara nafas terdengar ronkhi di

interkosta 1-3 dada kanan

- Hasil CT-Scan

Senin, 14 Januari 2013 pukul 13.00

Memantau pola pernapasan

Senin, 14 Januari 2013 pukul 13.10

Memposisikan semi fowler

Senin, 14 Januari 2013 pukul 13.30

Memberikan terapi O2 3 L/menit

S : klien mengatakan sedikit sesak

O : RR = 32x/menit

A : tujuan tercapai sebagian

P : posisikan semi fowler

S : klien mengatakan lebih nyaman

O : klien tampak lebih tenang

A : tujuan tercapai sebagian

P : kelola program terapi O2

S : klien mengatakan dapat bernafas

lebih baik

O : klien tampak tenang

RR = 22x/menit

Page 20: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

Massa di apex lobus interna

pulmo dextra disertai colaps

lobus medius dan inferior lobus

dextra

Hidropneumothorak dextra

Efusi pleura minimal sinistra

Hasil bronkoskopi tampak penyempitan

lumen dengan edema dinding bronkus

Selasa, 15 Januari 2013 pukul 08.00

Melakukan nebulizer dengan NaCl

A : tujuan tercapai sebagian

P : lakukan nebulizer dengan NaCl

S : klien mengatakan lebih mudah

bernafas, namun masih sedikit sesak

O : nebulizer NaCl 3 cc masuk

A : tujuan tercapai sebagian

P : lakukan nebulizer besok pagi

Defisit perawatan diri berhubungan

dengan kelemahan ditandai dengan :

DS:

- Klien mengatakan selama sakit

semua aktivitas klien dibantu oleh

keluarganya

DO:

- TD = 170/110 mmHg

- N = 96x/menit

- RR = 32x/menit

- Konjungtiva pucat

- Terpasang O2 3 L/menit

Senin, 14 Januari 2013 pukul 13.00

Mengkaji tingkat ketergantungan klien

Selasa, 15 Januari 2013 pukul 10.00

Menganjurkan klien untuk aktif dalam

pemenuhan kebutuhan ADL secara

S : klien mengatakan tidak dapat

berjalan sendiri apabila ingin ke kamar

mandi karena lemas, klien mengatakan

semua aktifitasnya dibantu oleh

keluarganya

O : klien tampak lemah

A : tujuan tercapai sebagian

P : bantu dalam pemenuhan kebutuhan

S : klien mengatakan mengerti dan akan

pelan-pelan berlatih memenuhi

Page 21: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

bertahap kebutuhannya secara mandiri

O : klien tampak mengangguk-angguk

A : tujuan tercapai sebagian

P : pantau KU klien

Resiko infeksi berhubungan dengan

prosedur invasif ditandai dengan :

DS: -

DO:

Pada tangan kanan terpasang IV plug

Senin, 14 Januari 2013 pukul 13.00

Mengukur tanda-tanda vital

Selasa, 15 Januari 2013 pukul 08.00

Mengganti lokasi tusukan IV plug

Selasa, 15 Januari 2013 pukul 09.00

S : klien mengatakan lemas

O : TD = 170/110 mmHg

S = 36,6oC

N = 96x/menit

RR = 32x/menit

A : tujuan tercapai sebagian

P : ganti lokasi tusukan IV plug

S : klien menyatakan nyeri saat IV plug

ditusukkan

O : lokasi tusukan baru, di kaki kiri. Tidak

bengkak dan kemerahan.

A : tujuan tercapai sebagian

P : injeksi antibiotik ceftriaxone

S : klien mengatakan sedikit nyeri saat

Page 22: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

Melakukan injeksi ceftriaxone 10 cc obat diinjeksi

O : ceftriaxone 10 cc masuk IV

A : tujuan tercapai sebagian

P : kelola program terapi

Page 23: Askep Efusi Pleura (Dahlia 4)

KESIMPULAN

Diagnosa yang dapat diangkat dalam kasus ini adalah:

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru dan

massa paru ditandai dengan :

DS:

- Klien mengeluhkan sesak nafas yang memberat sudah dirasakan sejak 2

bulan yang lalu yang disertai batuk

- Klien menyatakan nyeri di dada sebelah kiri

DO:

- RR = 32x/menit

- N = 96xmenit

- nyeri tekan pada dada kiri

- perkusi interkosta 1-5 dada kanan redup

- suara nafas terdengar ronkhi di interkosta 1-3 dada kanan

- Hasil CT-Scan

Massa di apex lobus interna pulmo dextra disertai colaps lobus medius

dan inferior lobus dextra

Hidropneumothorak dextra

Efusi pleura minimal sinistra

- Hasil bronkoskopi tampak penyempitan lumen dengan edema dinding

bronkus

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan :

DS:

- Klien mengatakan selama sakit semua aktivitas klien dibantu oleh

keluarganya

DO:

- TD = 170/110 mmHg

- N = 96x/menit

- RR = 32x/menit

- Konjungtiva pucat

- Terpasang O2 3 L/menit

3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif ditandai dengan :

DS: -

DO:

Pada tangan kanan terpasang IV plug