EFUSI PLEURA

A. Definisi

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari

dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat

berupa cairan transudat atau cairan eksudat.Cairan pada efusi pleura dapat

bebas yg generalized atau setempat (circumscribed) dan encapsulated

(terbungkus kapsul).

Pada keadaan normal rongga pleura hanya mengandung cairan sebanyak 10-

20 ml, cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma, kecuali pada

cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5 gr/dl.

B. Fisiologi Cairan Pleura

Volume cairan pleura selalu konstan, akibat dari:

- P. hidrostatik : 9 mmHg, produksi oleh pleura parietalis

- P. koloid osmotik : 10 mmHg, absorbsi oleh pleura viseralis

B. Etiologi

Pembentukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh banyak

keadaan yang berasal dari :

- Kelaian paru : infeksi, baik oleh bakteri maupun virus aau jamur, tumor

paru, tumor mediastinum, metastase.

- Kelainan sistemik : penyakit-penyakit yang mengakibatkan hambatan

aliran getah bening, hipoproteinemia pada penyakit ginjal, hati, dan

kegagalan jantung.

- Trauma kecelakaan atau tindakan pembedahan.

- Ideopatik.

1

Cairan pada efusi pleura dapat berupa :

- Cairan transudat

Terdiri atas cairan yang bening, biasanya ditemukan pada kegagalan

jantung, kegagalan ginjal akut atau kronik, keadaan hipoproteinemia pada

kegagalan fungsi hati, pemberian cairan infuse yang berlebihan, dan

fibroma ovarii (meig’s syndrome).

- Cairan eksudat

Berisi cairan kekeruhan, paling sering ditemukan pada infeksi tuberculosa,

atau nanah (empiema) dan penyakit-penyakit kolagen (SLE, RA)

- Cairan darah

Dapat disebabkan trauma tertutup atau terbuka, infark paru dan karsinoma

paru

- Cairan getah bening

Meskipun jarang terjadi tetapi dapat diakibatkan oleh sumbatan aliran

getah bening thoraks, misalnya pada filiariasis atau metastasis pada

kelenjar getah bening dari suatu keganasan.

C. Manifestasi Klinis

Gejala Utama

Gejala-gejala timbul jika cairan bersifat inflamatoris atau jika mekanika paru

terganggu. Gejala yang paling sering timbul adalah sesak, berupa rasa penuh

dalam dada atau dispneu . Nyeri bisa timbul akibat efusi yang banyak, berupa

nyeri dada pleuritik atau nyeri tumpul. Pada efusi unilateral, biasanya

penderita mengeluh lebih nyaman tidur miring kearah bagian paru yang

mengalami efusi. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam,

menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus),

subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea

menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan

pleural yang signifikan

2

D. Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : pengembangan paru menurun, gerakan dada sisi sakit

tertinggal, tampak lebih cembung

Palpasi : penurunan fremitus vocal atau taktil, gerak dada sisi sakit

tertinggal

Perkusi : perkusi pada sisi yang sakit redup pada bagian bawah garis Ellis

Damoiseu

Auskultasi : penurunan bunyi napas Jika terjadi inflamasi, maka dapat

terjadi friction rub.

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena

cairan akan berpindah tempat.

E. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi

a. Rontgen thorak

Jumlah cairan minimal yang terdapat pada thoraks tegak adalah 250-

300ml. bila cairan kurang dari 250ml (100-200ml), dapat ditemukan

pengisian cairan di sudut costofrenikus posterior pada foto thorak lateral

tegak. Cairan yang kurang dari 100ml (50-100ml), dapat diperlihatkan

dengan posisi lateral dekubitus dan arah sinar horizontal dimana caran

akan berkumpul disisi samping bawah.

- Posisi tegak posteroanterior (PA)

Pada pemeriksaan foto thorak rutin tegak, cairan pleura tampak

berupa perselubungan homogeny menutupi struktur paru bawah yang

biasanya relative radioopak dengan permukaan atas cekung berjalan

dari lateral atas ke medial bawah. Karena cairan mengisi ruang

hemithorak sehingga jaringan paru akan terdorong kea rah sentral /

hilus, dan kadang-kadang mendorong mediastinum kearah

kontralateral.

3

Gambar 1. Efusi pleura sinistra. Sudut Costophrenicus yang tumpul karena efusi pleura

Gambar 2. Efusi pleura dextra

Gambar 3. Efusi pleura sinistra massif. Tampak mediastinum terdorong kontralateral

4

Gambar 4. Efusi pleura bilateral

Gambar 5. Loculated pleural effusion. Tampak berbatascukup tegas dan biconvex. Sering disebabkan oleh empiema dengan perlekatan pleura

- Posisi lateral

Bila cairan kurang dari 250ml (100-200ml), dapat ditemukan

pengisian cairan di sudut costofrenikus posterior pada foto thorak

lateral tegak. Pada penelitian mengenai model roentgen patologi

5

Collins menunjukkan bahwa sedikitnya 25ml dari cairan pleura

( cairan saline yang disuntikkan ) pada radiogram dada lateral tegak

lurus dapat dideteksi sebagai akumulasi cairan subpulmonic di

posterior sulcus costophrenic, tetapi hanya dengan adanya

pneumoperitoneum yang terjadi sebelumnya.

Gambar 6. Gambaran efusi pleura pada foto posisi lateral

- Posisi Lateral Decubitus

Radiografi dada lateral decubitus digunakan selama bertahun-tahun

untuk mendiagnosis efusi pleura yang sedikit. Cairan yang kurang dari

100ml (50-100ml), dapat diperlihatkan dengan posisi lateral dekubitus

dan arah sinar horizontal dimana caran akan berkumpul disisi samping

bawah.

6

Gambar 7. Efusi pleura pada posisi right lateral decubitus (penumpukan cairan yang ditunjukkan dengan panah biru).

Gambar 8. Efusi pleura pada posisi left lateral decubitus

b. Computed Tomography Scan

CT scan dada akan terlihat adanya perbedaan densitas cairan dengan

jaringan sekitarnya. Pada CT scan, efusi pleura bebas diperlihatkan

sebagai daerah berbentuk bulan sabit di bagian yang tergantung dari

hemithorax yang terkena. Permukaan efusi pleura memiliki gambaran

cekung ke atas karena tendensi recoil dari paru-paru. Karena kebanyakan

CT pemeriksaan dilakukan dalam posisi terlentang, cairan mulai

menumpuk di posterior sulkus kostofrenikus. Pada efusi pleuran yang

banyak, cairan meluas ke aspek apikal dan anterior dada dan kadang-

7

kadang ke fisura tersebut. Dalam posisi tengkurap atau lateral, cairan

bergeser ke aspek yang tergantung dari rongga pleura. Pergeseran ini

menegaskan sifat bebas dari efusi tersebut.

Gambar 9. CT Scan pada efusi pleura (kiri atas : foto rontgen thoraks PA)

Gambar 10. CT Scan thorak pada seorang pria 50-tahun dengan limfoma non-Hodgkin dan efusi pleura yang ditunjukan tanda panah

8

Gambar 11.CT Scan thorax pada pria 50-tahun dengan limfoma non-Hodgkin menunjukkan daerah tergantung dengan redaman yang sama dengan air dan

margin atas lengkung (E). Temuan khas dari efusi pleura. Perhatikan pergeseran lokasi cairan pada gambar ini dibandingkan dengan radiografi dada

posteroanterior dan lateral. Limfadenopati mediastinum dapat dilihat di mediastinum tengah dan posterior (panah)

c. Ultrasonografi

Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic antara

pleura visceral dan pleura parietal. Bentuk efusi dapat bervariasi dengan

respirasi dan posisi.

Para peneliti memperkenalkan metode pemeriksaan USG dengan apa

yang disebut sebagai “elbow position”. Pemeriksaan ini dimulai dengan

pasien diletakkan pada posisi lateral decubitus selama 5 menit ( serupa

dengan radiografi dada posisi lateral decubitus) kemudian pemeriksaan

USG dilakukan dengan pasien bertumpu pada siku (gambar 12).

Maneuver ini memungkinkan kita untuk mendeteksi efusi subpulmonal

yang sedikit, karena cairan cenderung akan terakumulasi dalam pleura

diaphragmatic pada posisi tegak lurus.

9

Gambar 12. Menunjukkan posisi siku dengan meletakaan transduser selama pemeriksaan untuk melihat keadaan rongga pleura kanan.

Ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan

ronggapleura. Pada dekade terakhir ultrasonografi (USG) dari rongga

pleura menjadi metode utama untuk mendemonstrasikan adanya efusi

pleura yang sedikit. Kriteria USG untuk menentukan efusi pleura adalah :

setidaknya zona anechogenic memiliki ketebalan 3mm diantara pleura

parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan lapisan cairan antara

ekspirasi dan inspirasi, dan juga perbedaan letak posisi pasien. Karena

USG adalah metode utama maka sangatlah penting untuk melakukan

pengukuran sonografi dengan pemeriksaan tegak lurus terhadap dinding

dada.

Gambar 13.. Sonogram pada pasien dengan kanker paru lobus kanan atas. Gambar menunjukkan adanya akumulasi cairan selama inspirasi (setebal 6 mm; berbentuk kurva,-gambar kiri) dimana gambar tersebut lebih jelas dibanding selamaekspirasi

( setebal 11 mm ; berbentuk kurva-gambar kanan).

10

Gambar 14. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada pasien laki-laki dengan penyebaran lymphangitic dari adenokarsinoma. Ini studi sagital

dan pemeriksaan dilakukan dengan pasien duduk. Cairan Echogenic (E) dapat dilihat pada hemithorax kiri. Perhatikan diafragma lengkung

Echogenic (panah). The pleura cairan positif untuk sel-sel ganas (efusi pleura ganas)

Gambar 15. Ultrasonogram dari kiri dada bagian bawah pada wanita 47 tahun dengan efusi pleura metastasis. Ini studi sagital dan pemeriksaan dilakukan dengan pasien duduk. Cairan anechoic (E) dapat dilihat pada

hemithorax kiri. Perhatikan diafragma lengkung Echogenic (panah)

Gambaran anechoic terutama diamati pada transudat. Dalam sebuah

penelitian terhadap 320 pasien dengan efusi, transudat memberikan

gambaran anechoic, sedangkan efusi anechoic dapat transudat atau

eksudat. Adanya penebalan pleura dan lesi parenkim di paru-paru

menunjukkan adanya eksudat. Cairan pleura yang memberikan gambaran

echoic dapat dilihat pada efusi hemoragik atau empiema.

11

Doppler berwarna ultrasonografi dapat membantu dalam membedakan

efusi kecil dari penebalan pleura dengan menunjukkan tanda-warna cairan

(yaitu, adanya sinyal warna dalam pengumpulan cairan).

d. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dapat membantu dalam mengevaluasi etiologi efusi pleura.

Nodularity dan / atau penyimpangan dari kontur pleura, penebalan pleura

melingkar, keterlibatan pleura mediastinal, dan infiltrasi dari dinding dada

dan / atau diafragma sugestif penyebab ganas kedua pada CT scan dan

MRI.

Gambar 16. Seorang neonatus 2-bulan-tua disajikan di gawat darurat dalam kesulitan jantung dan respiratory distress. Resusitasi tidak berhasil. Coronal T2-W MRI menunjukkan hematopericard (panah terbuka),

hematothorax (panah) dan efusi pleura (kepala panah) (ketebalan irisan: 1 mm, TR: 4000, TE: 80, FA: 90 °). Ada vena paru abberant mengalir ke ventrikel kiri (buka panah). Perut menunjukkan asites (tanda bintang)

Torakosentesis

Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun

terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi

dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan

12

jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak

melebihi 1000-1500 cc pada setiap aspirasi.

F. Penatalaksanaan

Torakosentesis.

Aspirasi cairan pleura selain bermanfaat untuk memastikan diagnosis, aspirasi

juga dapat dikerjakan dengan tujuan terapetik. Torakosentesis dapat dilakukan

sebagai berikut:

1. Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau

diletakkan diatas bantal; jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat

dilakukan pada penderita dalam posisi tidur terlentang.

2. Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks, atau di

daerah sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media

di bawah batas suara sonor dan redup.

3. Setelah dilakukan anastesi secara memadai, dilakukan penusukan dengan

jarum berukuran besar, misalnya nomor 18. Kegagalan aspirasi biasanya

disebabkan karena penusukan jarum terlampaui rendah sehingga

mengenai diahfrahma atau terlalu dalam sehingga mengenai jaringan

paru, atau jarum tidak mencapai rongga pleura oleh karena jaringan

subkutis atau pleura parietalis tebal.

Gambar 16. Metode torakosentesis

13

4. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada

setiap aspirasi. Untuk mencegah terjadinya edema paru akibat

pengembangan paru secara mendadak. Selain itu pengambilan cairan

dalam jumlah besar secara mendadak menimbulkan reflex vagal, berupa

batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi.

Pemasangan WSD

Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks

dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat

dan aman. Pemasangan WSD dilakukan sebagai berikut:

1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea

aksillaris anterior dan media.

2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.

3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai

muskulus interkostalis.

4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan.

Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai

rongga pleura / menyentuh paru.

5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan

menggunakan Kelly forceps

6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke

dinding dada

7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.

8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

14

Gambar 17. Pemasangan jarum WSD

WSD perlu diawasi tiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada

selang, kemungkinan cairan sudah habis dan jaringan paru mengembang.

Untuk memastikan dilakukan foto toraks. Selang torak dapat dicabut jika

produksi cairan/hari <100ml dan jaringan paru telah mengembang. Selang

dicabut pada saat ekspirasi maksimum.

Pleurodesis.

Bertujuan melekatkan pleura viseralis dengan pleura parietalis, merupakan

penanganan terpilih pada efusi pleura keganasan. Bahan yang digunakan

adalah sitostatika seperti tiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5-

fluorourasil, adramisin, dan doksorubisin. Setelah cairan efusi dapat

dikeluarkan sbanyak-banyaknya, obat sitostatika (misal; tiotepa 45 mg)

diberikan selang waktu 710 hari; pemberian obat tidak perlu pemasangan

WSD. Setelah 13 hari, jika berhasil, akan terjadi pleuritis obliteratif yang

menghilangkan rongga pleura, sehingga mencegah penimbunan kembali

cairan dalam rongga tersebut.

15

Obat lain adalah tetrasiklin. Pada pemberian obat ini WSD harus dipasang

dan paru dalam keadaan mengembang. Tetrasiklin 500 mg dilarutkan

dalam 3050 ml larutan garram faal, kemudian dimasukkan ke dalam

rongga pleura melalui selang toraks, ditambah dengan larutan garam faal

1030 ml larutan garam faal untuk membilas selang serta 10 ml lidokain

2% untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan obat ini. Analgetik

narkotik diberikan 11,5 jam sebelum pemberian tetrasiklin juga berguna

mengurangi rasa nyeri tersebut. Selang toraks diklem selama 6 jam dan

posisi penderita diubah-ubah agar penyebaran tetrasiklin merata di seluruh

bagian rongga pleura. Apabila dalam waktu 24 jam - 48 jam cairan tidak

keluar, selang toreaks dapat dicabut.

16

DAFTAR PUSTAKA

Ewingsa. 2009. Efusi Pleura. Diakses dari

http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/efusipleura.pdf

Halim, Hadi. Penyakit Penyakit Pleura. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II.

2007. Balai Penerbit FK UI Jakarta.

Haryadi. 2010. Thorax ppt. Lampung : RSUAM Lampung

Maryani. 2008. Efusi Pleura. Diakses dari

http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/pleura.pdf

Omar Lababede, dkk. 2011. Pleural Effsion Imaging,

www.emedicine.medscape.com

Rasad, Sjahriar.2009. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Jakarta : FKUI

17