BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Efusi pleura (adanya cairan di ruang pleura) yang muncul lebih sedikit pada anak-anak

dibandingkan orang dewasa dapat disebabkan oleh beragam infeksi dan penyakit bukan

infeksi.Kebanyakan informasi yang ada tentang efusi pleura berasal dari penelitian

orang dewasa.Penyebab dari efusi pleura pada anak-anak berbeda secara nyata

dibandingkan orang dewasa tersebut.Pada orang dewasa, kebanyakan penyebab efusi

pleura adalah gagal jantung kongestif (transudat), dan bakteri pneumonia serta

keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. Efusi pleura pada anak-

anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal

jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5-15%) dan keganasan adalah

kasus yang jarang.1,2

Efusi parapneumonik didefinisikan sebagai cairan di rongga pleura sehubungan

dengan adanya pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis.Bakteri non-TB pneumonia

merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi pleura pada anak.

Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung dengan usia pasien, penyakit

yang mendasarinya, metode kultur laboratorium yang standar, dan pemberian terapi

antibiotic.1

Staphylococcus aureus merupakan satu-satunya penyebab utama pathogen

penyebab empyema (29-35% dari kasus), khususnya diantara anak-anak usia kurang

dari 2 tahun. Streptococcus pneumonia adalah penyebab lebih dari 25% kasus

empyema.Haemophilus influenzae lebih sedikit sebagai pathogen penyebab namun

tetap penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada anak-anak diusia lebih

dari 5 tahun. Infeksi paru anaerobic tidak biasa, dan lebih dari 90% pasien yang

terpengaruh sebagai manifestasi infeksi gigi dan gusi, kesadaran yang berubah, dan

nyeri menelan. Yang paling penting bakteri anaerobic adalah microaerophilic

streptococci, Fusobacterium nucleatum, dan Bacteroides melaninogenicus.2,3

1.2 Batasan Masalah

1.3 Tujuan Penulisan

1.4 Manfaat Penulisan

1.5 Metode Penulisan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga

pleura. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit

primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat

berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa

darah atau pus.1,4

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak

diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi

biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang

pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas

yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi.4

Gambar 2.1 Anatomi Rongga Pleura

Sumber:

Gambar 2.2 Anatomi Rongga Pleura (Mikro)

Sumber:

2.2 Etiologi

Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada

dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium)

dan sindroma vena kava superior.4

Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia,

virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena

tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena

tuberculosis.4

Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik,

tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat

mekanisme dasar :4

Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

Penurunan tekanan osmotic koloid darah

Peningkatan tekanan negative intrapleural

Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

Penyebab lain dari efusi pleura adalah:

Gagal Jantung

Kadar protein yang rendah

Sirosis

Pneumonia

Blastomikosis

Koksidioidomikosis

Tuberkulosis

Histoplasmosis

Kriptokokosis

Abses dibawah diafragma

Artritis rematoid

Pankreatitis

Emboli paru

Tumor

Lupus eritematosus sistemik

Pembedahan jantung

Cedera di dada

Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin,klorpromazin, nitrofurantoin,

bromokriptin, dantrolen, prokarbazin)

Pemasanan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang baik.

Pada anak-anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah

penyebab utama dan umum dari efusi pleura.Ada tiga tingkatan/tahap yang berhubungan

dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih. Tahap eksudatif (tahap

efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai masuknya kuman/bakteri) dan

tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).5

Tabel 1. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak

Sumber :

2.3 Tanda dan Gejala

Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah

cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas.

Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering dikeluhkan.Apabila

dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka gejala yang muncul adalah

batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila penyebabnya bukan pneumonia, maka

gejala pada anak mungkin tidak ditemukan sampai efusi yang timbul telah mencukupi

untuk menimbulkan gejala sesak nafas atau kesulitan bernafas.4,5

Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri

dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak

keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi

jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.4

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena

cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam

pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak,

dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis

Damoiseu).5

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian

atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan

mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler

melemah dengan ronki.4

2.4 Patofisiologi

Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh

permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura

parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis.

Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil

lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini

mencapai 1 liter seharinya.5

Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila

keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat

inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal

jantung).Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat

pleura.Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai

peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang

menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar

langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga

mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali

atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.5

2.5 Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati

menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak cairan dengan

permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum.4

Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan

tampilan, sitologi, berat jenis.Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior,

pada sela iga ke-8.Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah

(hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa

transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).4

Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam

(untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase,

laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.4

Pada pemeriksaan fisik, dengan bantuan stetoskop akan terdengar adanya

penurunan suara pernafasan. Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan

pemeriksaan berikut:

1. Rontgen dada

Pada pemeriksaan foto thoraks rutin tegak, cairan pleura tampak

berupaperselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya

relative radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke

arah medialbawah dan selalu mengisi angulus costofrenicus. Karena cairan

mengisi ruanghemithoraks sehingga jaringan paru akan terlihat mendorong ke

arah sentral / hilus,dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah

kontralateral.

Gambar 2.3 Gambaran radiologis efusi pleura daerah hemitoraks kanan

Posisi Rontgen Foto Thoraks:

• Foto toraks AP

Pada bayi atau anak dengan sakit berat posisi anak terlentang dengan arah sinar

vertical dari anterior ke posterior Pada anak besar berdiri dengan sinar AP.

Tujuan: melihat bayangan isi rongga dada secara keseluruhan dari arah depan.

Gambar. Posisi AP pada anak yang cukup besar

Gambar. Posisi AP pada bayi atau anak sakit berat

Gambar.posisi AP berdiri

Gambar.posisi AP terlentang

• Foto toraks lateral:

Pada neonatus atau anak yang tidak dapat berdiri pemeriksaan dilakukan dengan

posisi anak dimiringkan ke kanan atau kiri dengan arah sinar vertikal dari lateral ke

lateral. Pada neonatus/anak sakit berat posisi anak tetap terlentang dengan arah sinar

horizontal/cross table /lateral-lateral.

Tujuan: untuk melihat kelainan dalam rongga dada dari arah samping.

• Foto toraks Lateral dekubitus: bayi berbaring pada satu sisi tubuh dengan arah sinar

horizonal/cross table/ antero-posterior.

Tujuan: untuk melihat atau memastikan adanya cairan atau udara dalam jumlah

sedikit di pleura yang dicurigai dari foto toraks AP.

Upright chest radiograph in a 3-year-old child with dyspnea and fever obtained 1 day before the development of the pleural effusion reveals pneumonia on the left side.

Upright chest radiograph in a 3-year-old child with dyspnea and fever reveals a large opacity on the left, with obliteration of the left costophrenic angle and a fluid stripe.

Posteroanterior view in a patient with reaccumulated pleural effusion in the

left side of the chest. http://emedicine.medscape.com/article/1003121-overview

Figure 82 – PA and left lateral decubitus radiographs of the chest demonstrate a moderate-sized free flowing left pleural effusion and associated left lower lobe airspace disease. http://www.pediatriceducation.org/2010/05/31/what-are-the-complications-of-pneumonia-2/

. A chest radiograph showed a hyperinflated right lung with a shift of the mediastinal contents into the left

hemithorax, suggestive of air trapping and consolidation in the right upper lobe and hilar region 

http://www.pediatricsconsultantlive.com/display/article/1803329/1443032

CT-Scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa

menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.

Gambar 2.4 CT-Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan

Figure 83 – CT scan of the chest performed with intravenous contrast shows a left-sided pleural effusion on soft tissue windows (above) and associated left lower lobe pneumonia on lung windows (below). There is no enhancement of the pleura to suggest emphyema and no lung abscess was seen. http://www.pediatriceducation.org/2010/05/31/what-are-the-complications-of-pneumonia-2/

there was no thymic shadow. A CT scan of the chest showed diffuse mediastinal and right hilar adenopathy 

http://www.pediatricsconsultantlive.com/display/article/1803329/1443032

USG dada

INDIKASI PENGGUNAAN USG TORAKS

Indikasi penggunaan USG toraks pada awalnya hanya terbatas pada kasus kasus gawat darurat. Penggunaan pada kasus darurat dikarenakan pemeriksaan radiologi membutuhkan ruang khusus dan alat yang lebih besar dan rumit untuk dijalankan sedang USG toraks lebih kecil dan tidak memerlukan ruangan khusus. Penggunaan USG toraks dapat langsung dikerjakan disamping tempat tidur pasien tanpa harus memindahkan pasien. Pemeriksaan juga dapat langsung dilakukan oleh dokter diruang gawat darurat tanpa perlu dokter ahli radiologi.Berikut ini indikasi penggunaan USG toraks :1. Membedakan efusi pleura atau penebalan pleura2. Mendeteksi efusi pleura dan pemandu untuk punksi terutama efusi yang minimal dan terlokalisir3. Membedakan efusi pleura dan kelumpuhan diafragma, dilihat dari gambaran radiologi meragukan4. Menentukan pneumotoraks terutama dalam keadaan gawat darurat dan peralatan radiologi tidak tersedia atau masih menunggu lama hasil radiologi5. Menilai invasi tumor ke pleura atau dinding dada dan memandu biopsi jarum untuk tumor

6. Mengevaluasi pasien dengan pleuritis yang sangat nyeri

PRINSIP DASAR USG TORAKS

Hasil pemeriksaan USG toraks yang baik tergantung pada keterampilan dan pengalaman operator (pemeriksa) juga didukung oleh alat yang baik. Kadang-kadang USG sudah baik tapi karena salah pemakaian probe hasil yang didapat tidak optimal. Gambaran yang ditampilkan USG toraks bersifat dinamis sebagian besar didasarkan pada analisis artefak. Keakraban dengan berbagai artefak dan kecakapan teknis adalah kebutuhan dasar untuk pemeriksa USG toraks.12 Posisi pasien yang akan diperiksa tidak diharuskan dalam keadaan tidur terlentang seperti pada pemeriksaan CT scan dan MRI. Pemeriksaan USG toraks ini sangat bergantung keterampilan individu operator maka hasil gambaran USG toraks tidak sama tepat seperti imaging lain.

Efusi pleura tampak seperti lapisan hipoechoic diantara pleura parietal dan visceral. Gerakan bagian paru yang atelektasis dapat terlihat melalui cairan pleura. Efusi pleura paling baik terlihat dari dinding luar dada dibelakang linea midaksilaris pada posisi terlentang dengan probe mengarah ke atas. Pasien yang duduk atau berdiri dapat terlihat dari posterior atau lateral dinding dada. Gambaran efusi pleura dapat dilihat pada gambar10 Transudat dan eksudat terlihat anechoic atau hypoechoic. Efusi pleura dengan echogenicity merata tampak seperti badai salju umumnya menandakan empiema yang mengandung protein atau sisa jaringan. Lokulasi atau kantong-kantong empiema menandakan empiema kompleks dan lebih bagus terlihat dengan USG toraks dari CT scan. Perbedaan antara abses paru dan empiema kadang sulit karena pusat hypoechoic atau daerah echogenic digambarkan sama pada lapisan darah. Penebalan pleura, empiema dan pelebaran pleura digambarkan hypoechoic.Efusi ganas, lesi metastasis atau mesotelioma umumnya terlihat hypoechoic.(USG thorak)

Gambar 10. Efusi pleura luas dan minimal

Ultrasonogram of the pleural effusion in a 3-year-old child with dyspnea and fever reveals many septa (arrowheads) and several large, loculated portions of fluid (arrows).

Ultrasonogram of the effusion in a 3-year-old child with dyspnea and fever reveals several fluid loculations (arrows) separated by septa (arrowheads). The lung is seen under the effusion.(Medscape)

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya

sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

Gambar 2.5 USG Efusi pleura dengan celah yang multiple

Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan

pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan

cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada

dibawah pengaruh pembiusan lokal).6

Pada orang dewasa, torakosentesis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien

dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya

memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang

dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak seharusnya

mendapat prosedur torakosentesis.5

Torakosentesis atau penyaluran saluran dada (chest tube drainage) dianjurkan

pada pasien anak-anak yang memiliki demam menetap, toksisitas, organism tertentu

(misalnya S.aereus atau pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas,

pergeseran mediastinum, gangguan pernafasan yang membahayakan.Chest tube drainage

semestinya segera dilakukan apabila dari hasil analisa cairan pleura menunjukkan pH

kurang dari 7,2 kadar glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.5

Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan

biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar

20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi

pleura tetap tidak dapat ditentukan.5

Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak bisa dijelaskan.Teknik

ini memiliki peran yang terbatas pada anak-anak namun memiliki kepentingan yang besar

dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi komplikasi utama adalah

pneumotoraks dan perdarahan.6

Analisa cairan pleura

Tabel 2. Perbedaan Transudat dan Eksudat

Sumber :

\

Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang

terkumpul.