3

BAB IKASUS

A. IdentitasNama: An. SUsia: 10 tahunJenis kelamin: laki - lakiAgama: IslamAlamat: Kebanggan Rt.05/ Rw.02Pekerjaan: PelajarNo. rekam medis: 45-30-94Tanggal masuk RS: 20 Desember 2013

B. Anamnesis (Autoanamnesis)1. Keluhan utama: gatal di seluruh tubuh terutama di daerah kepala.2. Keluhan tambahan: timbul bercak-bercak merah yang bersisik kasar dari hari ke hari di seluruh tubuh3. Riwayat penyakit sekarangPasien adalah seorang anak laki laki berusia 10 tahun datang ke Klinik Kulit dan Kelamin RSUD Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto dengan keluhan utama gatal di seluruh tubuh terutama di daerah kepala. Gatal disertai bercak tersebut pertama kali muncul pertama kali sekitar 3 bulan yang lalu di kulit kepala yang ditunjukkan sebagai ketombe, kemudian menyebar ke punggung, perut, pantat, paha, punggung, dahi, dan wajah. Keluhan-keluhan tersebut disertai kulit yang mudah terkelupas seperti sisik yang berwarna putih mengkilat ketika pasien menggaruknya. Bercak ini muncul kambuh-kambuhan dan memberat ketika pasien banyak pikiran, terkena sinar matahari, dan kecapaian.4. Riwayat penyakit dahulua. Pernah mengalami keluhan yang sama dengan saat ini tiga bulan yang lalub. Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) disangkalc. Riwayat kencing manis (diabetes mellitus) disangkald. Riwayat penyakit jantung disangkale. Riwayat penyakit ginjal disangkalf. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal5. Riwayat penyakit keturunana. Riwayat keluhan yang sama disangkalb. Riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi) disangkalc. Riwayat kencing manis (diabetes mellitus) disangkald. Riwayat penyakit jantung disangkale. Riwayat penyakit ginjal disangkalf. Riwayat alergi makanan dan obat disangkal6. Riwayat pengobatanPasien jarang memeriksakan penyakitnya ke dokter atau layanan kesehatan. 7. Riwayat sosial ekonomiPasien tinggal bersama dengan ke dua orang tua dan satu saudaranya. Pasien merupakan siswa Sekolah Dasar Kelas V. Pasien menggunakan Jamkesmas dari orang tuanya untuk membayar biaya kesehatannya.

C. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum: tampak sedang2. Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V53. Vital sign: tekanan darah: 100/60 mmHg nadi: 88 x/menit laju pernapasan: 20 x/menit suhu tubuh: 36,5 C4. Berat badan: kg5. Tinggi badan: cm6. Status generalisa. KepalaSimetris, mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut, pada kulit kepala tampak eritema sirkumskripta yang ditutupi skuama tebal, kasar, dan berlapis, berukuran miliar-lentikular.b. MataPupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, terdapat reflek cahaya pada kedua mata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.c. HidungPada pemeriksaan hidung tidak tampak discharge, nafas cuping hidung, deviasi septum, maupun deformitas, tampak eritema sirkumskripta yang ditutupi skuama tebal, kasar, dan berlapis, berukuran miliar.d. Mulut/ GigiBibir tidak sianosis, lidah tidak kotor dan tremor, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1.e. TelingaTelinga tampak simetris dan tidak tampak discharge.f. LeherTidak ada pembesaran limfonodi regio servikal.g. ThoraksCor dan pulmo dalam batas normal.h. AbdomenTampak eritema sirkumskripta yang ditutupi skuama tebal, kasar, dan berlapis, berukuran miliar-lentikular.i. Ekstrimitas superior et inferior dekstra : tidak edem, akral hangat.7. Status dermatologisRegio generalisata : Plak eritematosa sirkumskripta, multiple, berukuran numular, berbatas tegas, yang ditutupi skuama yang tebal, kasar, berlapis, berwarna putih mengkilat.

D. Resume1. Seorang laki - laki berusia 10 tahun mengeluhkan gatal di seluruh tubuh terutama di daerah kepala. Gatal disertai bercak tersebut pertama kali muncul pertama kali 3 bulan yang lalu di kulit kepala yang ditunjukkan sebagai ketombe, kemudian menyebar ke punggung, perut, pantat, paha, punggung, dahi, dan wajah. Keluhan-keluhan tersebut disertai kulit yang mudah terkelupas seperti sisik yang berwarna putih mengkilat ketika pasien menggaruknya. Bercak ini muncul kambuh-kambuhan dan memberat ketika pasien banyak pikiran, kecapaian. 2. Riwayat keluhan serupa dibenarkan oleh pasien3. Riwayat rutin minum obat (methotrexate) disangkal, tidak rutin berobat ke dokter atau layanan kesehatan.4. Status generalis dalam batas normal.5. Status dermatologisa) Regio generalisata : Plak eritematosa sirkumskripta, multiple, berukuran numular, berbatas tegas yang ditutupi skuama yang tebal, kasar, berlapis, berwarna putih mengkilat

E. Diagnosis KerjaPsoriasis

F. Diagnosis BandingDermatitis seboroika, pitiriasis rosea, dermatofitosis

G. Usulan Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan ditujukan untuk menganalisis penyebab psoriasis, seperti pemeriksaan darah rutin, kimia darah, gula darah, kolesterol, dan asam urat, disertai dengan pemeriksaan kerokan kulit menggunakan KOH dan pemeriksaan histopatologis.

H. Terapi1. Non Farmakologia. Edukasi tentang psoriasis, perjalanannya yang kronik residif, dan pengobatannya.b. Edukasi bahwa penyakitnya merupakan penyakit yang kambuh-kambuhan dan tidak akan sembuh total.c. Anjuran untuk tidak menggaruk atau mengelupas kulit untuk mencegah fenomena Koebner.d. Menghindari faktor pencetus seperti stress psikis, infeksi, paparan sinar matahari.e. Menjelaskan pasien agar teratur dalam mengkonsumsi obat dan pemakaian obat salep.f. Menjelaskan prognosis penyakitg. Pemantauan efek samping obath. Pemantauan penggunaan metotreksat : tumbuh kembang anak, nyeri kepala, alopesia, gangguan saluran cerna (nausea, nyeri lambung, stomatitis ulserosa, dan diare), depresi sum sum tulang belakang, hepar (fibrosis dan sirosis) dan lien2. Farmakologia. Antihistamin peroral :loratadin 10 mg tablet 2 kali seharib. Sitostatik peroral :metrotrexat 2,5 mg tablet, dosis 3x2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mg.c. Asam folat 1 mg tablet 1 kali sehari.d. Curcuma 200 mg tablet 1 kali sehari.e. Kortikosteroid topikal misalnya desoximethason dikombinasikan dengan asam salisilat 3%.

I. Prognosis Ad vitam: bonamAd sanationam: dubia ad malamAd fungsionam: bonamAd kosmetikum: dubia ad malamBAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISIPsoriasis adalah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan, disertai dengan fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (Walujo et al., 2013; Djuanda, 2013).

B. EPIDEMIOLOGIKasus psoriasis semakin sering dijumpai. Penyakit ini dapat menyebabkan gangguan kosmetik yang menahun dan residif. Insidensi kejadian psoriasis pada pria lebih banyak dibandingkan pada wanita. Puncak usia terkena psoriasis berada pada usia sekitar 22 tahun, tetapi pada masa anak-anak psoriasis dapat menyerang pada usia 8 tahun. Penyakit ini juga dapat menyerang pada usia senja yakni usia 55 tahun. Serangan psoriasis yang terjadi pada usia lanjut memprediksikan penyakit ini lebih parah dan berlangsung lama dan keadaan ini menunjukkan bahwa kemungkinan adanya riwayat keluarga dengan psoriasis. Meskipun penyakit ini tidak menyebabkan kematian tetapi menyebabkan gangguan kosmetik terutama karena perjalanan penyakit ini bersifat menahun dan residif. Insidens pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit berwarna. Di Eropa dilaporkan sebanyak 3-7%, di Amerika Serikat 1-2% sedangkan di Jepang 0.6%. Pada bangsa berkulit hitam, misalnya di Afrika jarang dilaporkan demikian pula pada suku Indian di Amerika. Psoriasis dapat terkena pada pria maupun wanita. Insidens pria sedikit lebih tinggi daripada wanita. Psoriasis terdapat pada semua golongan usia tetapi umumnya pada orang dewasa (Djuanda, 2013). Onset usia pada psoriasis tipe dini dengan puncak usia 22,5 tahun (pada anak, usia onset rata-rata 8 tahun). Untuk tipe lambat, muncul pada usia 55 tahun. Onset dini memprediksikan derajat penyakit dan penyakit yang menahun, dan biasanya disertai riwayat psoriasis pada keluarga. Tidak terdapat perbedaan insidens antara pria dan wanita (Geng A et al., 2009). Psoriasis mempengaruhi 1,5 2% populasi dari negara barat. Di Amerika Serikat, terdapat 3 sampai 5 juta orang menderita psoriasis. Kebanyakan dari mereka menderita psoriasis lokal, tetapi sekitar 300.000 orang menderita psoriasis generalisata (Wolff K., 2009).

C. ETIOPATOGENESISUntuk beberapa dekade, psoriasis merupakan penyakit yang ditandai dengan terjadinya hiperplasia sel epidermis dan inflamasi dermis. Karakteristik tambahan berdasarkan perubahan histopatologi yang ditemukan pada plak psoriatik dan data laboratorium yang menjelaskan siklus sel dan waktu transit sel pada epidermis. Epidermis pada plak psoriasis menebal dan hiperplastik, dan terdapat maturasi inkomplit sel epidermal di atas area sel germinatif. Replikasi yang cepat dari sel germinatif sangat mudah dikenali, dan terdapat pengurangan waktu untuk transit sel melalui sel epidermis yang tebal. Abnormalitas pada vaskularisasi kutaneus ditandai dengan peningkatan jumlah mediator inflamasi, yaitu limfosit, polimorfonuklear, leukosit, dan makrofag, terakumulasi di antara dermis dan epidermis. Sel-sel tersebut dapat menginduksi perubahan pada struktur dermis baik stadium insial maupun stadium lanjut penyakit (Geng A et al., 2009).

Gambar 1. Perbandingan kulit normal dengan psoriasis (Yayasan Psoriasis Indonesia, 2005).

Terdapat beberapa factor yang berperan sebagai etiologi psoriasis, diantaranya adalah sebagai berikut:1. Faktor GenetikBila orangtua tidak menderita psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%, sedangkan bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka risiko terkena psoriasis meningkat menjadi 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit dikenal dua tipe yaitu: Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat nonfamilialHal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa psoriasi berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan HLA-B27 (Djuanda, 2008). 1. Faktor ImunologikDefek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari ketiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis matang umumnya penuh dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama terdiri atas limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis. Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel linfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin yang produksinya bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis dimulai dengan adanya pergerakan antigen baik endogen maupun eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis (turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit normal lamanya 27 hari. Nickoloff (1998) berkesimpulan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Lebih 90% dapat mengalami remisi setelah diobati dengan imunosupresif (Djuanda, 2008). Berbagai faktor pencetus pada psoriasis yang disebutkan dalam kepustakaan diantaranya adalah stress psikis, infeksi fokal, trauma (Fenomena Kobner), endokrin, gangguan metabolik, obat, alcohol dan merokok. Stress psikis merupakan factor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hubungan yang erat dengan salah satu jenis psoriasis yaitu psoriasis gutata, sedangkan hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Pernah dilaporkan kesembuhan psoriasis gutata setelah dilakukan tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor endokrin umumnya berpengaruh pada perjalan penyakit. Puncak insidens psoriasis terutama pada masa pubertas dan menopause. Pada waktu kehamilan umumnya membaik sedangkan pada masa postpartum umumnya memburuk. Gangguan metabolisme seperti dialysis dan hipokalsemia dilaporkan menjadi salah satu factor pencetus. Obat yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta adrenergic blocking agents, litium, anti malaria dan penghentian mendadak steroid sistemik (Djuanda, 2008). Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit ini, yaitu: 1. Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi tidak lengkap. 1. Faktor-faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosis. Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan stress, dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan hebat. 1. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga, tuberkulosis paru, dermatomikosis, arthritis dan radang menahun ginjal. 1. Penyakit metabolic, seperti diabetes mellitus yang laten.1. Gangguan pencernaan, seperti obstipasi. 1. Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan kambuh dan lebih hebat (Yayasan Psoriasis Indonesia, 2005).

D. GEJALA KLINISKeadaan umum tidak dipengaruhi, kecuali pada psoriasis yang menjadi eritroderma. Sebagian pasien mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi pada scalp, perbatasan scalp dengan wajah, ektremitas terutama bagian ekstensor di bagian siku dan lutut serta daerah lumbo sakral.

Gambar 2. Letak Predileksi Psoriasis (Yayasan Psoriasis Indonesia, 2005)

Kelainan kulit terdiri dari bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama diatasnya. Eritema sirkumskripta dan merata, tetapi pada masa penyembuhan seringkali eritema di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika serta transparan. Besar kelainan bervariasi, bisa lentikular, nummular, plakat dan dapat berkonfluensi. Jika seluruhnya atau sebagian besar berbentuk lentikular disebut psoriasis gutata, biasanya pada anak-anak, dewasa muda dan terjadi setelah infeksi oleh Streptococcus (Djuanda, 2008).Lesi primer pada pasien psoriasis dengan kulit yang cerah adalah merah, papul dan berkembang menjadi kemerahan, plak yang berbatas tegas. Lokasi plak pada umumnya terdapat pada siku, lutut, skalp, umbilikus, dan intergluteal. Pada pasien psoriasis dengan kulit gelap, distribusi hampir sama, namun papul dan plak berwarna keunguan denan sisik abu-abu. Pada telapak tangan dan telapak kaki, berbatas tegas dan mengandung pustule steril dan menebal pada waktu yang bersamaan (Wolff K., 2009).Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner (isomorfik). Kedua fenomena yaitu tetesan lilin dan Auspitz dianggap khas, sedangkan Kobner dianggap tidak khas, hanya kira-kira 47% dari yang positif dan didapat pula pada penyakit lain., misalnya Liken Planus dan Veruka plana juvenilis. Fenomena tetesan lilin ialah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan seperti lilin yang digores, disebabkan oleh perubahan indeks bias. Cara menggoresnya bisa dengan pinggir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak serum atau darah berbintik-bintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Cara mengerjakannya adalah dengan cara skuama yang berlapis-lapis itu dikerok dengan ujung gelas alas. Setelah skuama habis maka pengerokan harus dilakukan dengan pelan-pelan karena jika terlalu dalam tidak tampak perdarahan yang berupa bintik-bintik melainkan perdarahan yang merata. Trauma pada kulit penderita psoriasis misalnya trauma akibat garukan dapat menyebabkan kelainan kulit yang sama dengan psoriasis dan disebut dengan fenomena Kobner yang timbul kira-kira setelah 3 minggu (Djuanda, 2008). Psoriasis juga dapat menyebabkan kelainan kuku yakni sebanyak kira-kira 50% yang agak khas yaitu yang disebut dengan pitting nail atau nail pit yang berupa lekukan-lekukan miliar. Kelainan yang tidak khas yaitu kuku yang keruh, tebal, bagian distalnya terangkat karena terdapat lapisan tanduk dibawahnya (hyperkeratosis subungual) dan onikolisis. Disamping menimbulkan kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menimbulkan kelainan pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular, tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal dan terbanyak terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar kemudian terjadi ankilosis dan lesi kistik subkorteks. Kelainan pada mukosa jarang ditemukan (Djuanda, 2008).

Gambar 3. Psoriasis pada sendi (Yayasan Psoriasis Indonesia, 2005)

E. BENTUK KLINIS1. Psoriasis VulgarisBentuk ini adalah yang lazim terdapat karena itu disebut psoriasis vulgaris. Dinamakan juga tipe plak karena lesi-lesinya pada umumnya berbentuk plak. Tempat predileksinya yaitu pada scalp, perbatasan scalp dengan wajah, ekstremitas terutama bagian ekstensor yaitu lutut, siku dan daerah lumbosakral (Djuanda, 2008).

Gambar 4. Psoriasis vulgaris1. Psoriasis GutataDiameter kelainan biasanya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya mendadak dan diseminata, umumya setelah infeksi Streptococcus di saluran napas bagian atas sehabis influenza atau morbili terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul setelah infeksi yang lain baik bacterial maupun viral (Djuanda, 2008).

Gambar 5. Psoriasis Gutata1. Psoriasis Inversa ( Psoriasis Fleksural)Psoriasis ini mempunyai tempat predileksi di daerah fleksor sesuai dengan namanya (Djuanda, 2008).1. Psoriasis EksudativaBentuk ini sangat jarang. Biasanya kelainan pada psoriasis itu dalam bentuk kering, tetapi pada jenis ini kelaianannya bersifat eksudatif seperti pada dermatitis akut (Djuanda, 2008).1. Psoriasis SeboroikGambaran klinis psoriasis seboroik merupakan gabungan antara psoriasis dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak berminyak dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim, juga terdapat pada tempat seboroik (Djuanda, 2008).1. Psoriasis PustulosaAda 2 pendapat mengenai psoriasis pustulosa, pertama dianggap sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa yaitu (Djuanda, 2008) : 5. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber)Psoriasis pustulosa palmoplantar bersifat kronik dan residif, mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau keduanya. Kelainan kulit berupa kelompok-kelompok pustule kecil steril dan dalam, di atas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.

Gambar 7. Psoriasis Pustulosa Palmoplantar (Barber)5. Psoriasis Pustulosa Generalisata Akut (Von Zumbusch)Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch) dapat ditimbulkan oleh berbagai faktor provokatif, misalnya obat yang tersering karena penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya, penisilin dan derivatnya, serta antibiotik betalaktam yang lain, hidroklorokuin, kalium iodide, morfin, sulfapiridin, sulfonamide, kodein, fenilbutason, dan salisilat. Faktor lain selain obat ialah hipokalsemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional, serta infeksi bakterial dan virus. Penyakit ini dapat timbul pada penderita yang sedang atau telah mendapat psoriasis. Dapat pula muncul pada penderita yang belum pernah menderita psoriasis. Gejala awalnya ialah kulit nyeri, hiperalgesia disertia gejala umum berupa demam,malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah ada makin eritematosa. Setelah beberapa jam timbul banyak plak edematosa dan eritematosa pada kulit yang normal. Dalam beberapa jam timbul banyak pustul miliar pada plak-plak tersebut. Dalam sehari pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of pus berukuran beberapa cm.1 Pustul besar spongioform terjadi akibat migrasi neutrofil ke atas stratum malphigi, di mana neutrofil ini beragregasi di antara keratinosit yang menipis dan berdegenerasi.3 Kelainan-kelainan semacam itu akan terus menerus dan dapat menjadi eritroderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, kultur pus dari pustul steril.

Gambar 8. Psoriasis pustulata generalisata akut (von Zumbusch)1. Eritroderma psoriaticPsoriasis eritroderma dapat disebabkan oelh pengobatan topical yang terlalu kuat atau karena penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat eritema dan skuama tebal universal. Adakalanya lesi psoriasis masih tampak samar-samar yakni lebih eritematosa dan kulitnya lebih meninggi (Djuanda, 2013).

Gambar 9. Psoriasis eritroderma

F. HISTOPATOLOGIPsoriasis memberikan gambaran histopatologik yang khas yakni parakeratosis dan akantosis. Pada stratum spinosum terdapat kelompok leukosit yang disebut abses Munro. Selain itu terdapat pula papilomatosis dan vasodilatasi di subepidermis (Djuanda, 2013).Aktivitas mitosis sel epidermis tampak begitu tinggi, sehingga pematangan keratinisasi sel-sel epidermis terlalu cepat dan stratum korneum tampak menebal. Di dalam sel-sel tanduk ini masih ditemukan inti sel (parakeratosis). Di dalam stratum korneum dapat ditemukan kantong-kantong kecil yang berisikan sel radang polimorfonuklear yang dikenal sebagai mikro abses Munro. Terdapat parakeratosis hiperkeratosis. Pada puncak papil dermis didapati pelebaran pembuluh darah kecil yang disertai oleh sebukan sel radang limfosit dan monosit (Siregar, 2005 dan Fritzpatrick, 2003 ).

G. DIAGNOSIS BANDINGJika gambaran klininya khas, tidaklah susah untuk menegakkan diagnosis psoriasis. Jika tidak khas maka harus dibedakan dengan beberapa penyakit lain yang tergolong dalam dermatosis eritroskuamosa. Dalam mendianosis psoriasis perlu diperhatikan menganai cirri khas psoriasis yaitu skuama kasar, transparan serta berlapis-lapis disertai fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. Pada stadium penyembuhan dapat ditemukan eritema yang hanya terdapat di pinggir sehingga menyerupai dermatofitosis. Perbedaanya adalah terdapat keluhan yang sangat gatal pada dermatofitosis dan pada pemeriksaan sediaan langsung ditemukan adanya jamur (Siregar, 2005; Djuanda, 2013).Sifilis stadium II dapat menyerupai psoriasis dan disebut sifilis psoriaformis. Perbedaanya adalah pada sifilis terdapat riwayat hubungan seksual dengan tersangka yang juga menderita sifilis, pembesaran KGB menyeluruh dan tes serologic untuk sifilis positif. Dernatitis seboroik berbeda dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuning-kuningan dan tempat predileksinya pada tempat yang seboroik (Djuanda, 2013).Psoriasis gutata akut didiagnosis banding dengan erupsi obat makulopapular, sifilis sekunder dan pityriasis rosea. Plak dengan sisik kecil didiagnosis banding dengan dermatitis seboroik, likenplanus kronis simpleks, tinea korporis, dan mikosis fungoides. Psoriasis dengan plak luas didiagnosis banding dengan tinea korporis dan mikosis fungoides. Psoriasis pada daerah skalp didiagnosis banding dengan tinea kapitis dan dermatitis seboroik. Psoriasis inverse didiagnosis banding dengan tinea, kandidiasis, intertrigo, penyakit Paget ekstramamme. Psoriasis pada kuku didiagnosis banding dengan onikomikosis (Wolff, 2009).

H. PENGOBATANSecara garis besar, pengobatan pada psoriasis terdiri dari pengobatan secara sistemik, pengobatan secara topical, terapi penyinaran dengan PUVA dan pengobatan dengan cara Goeckman.1. Pengobatan Sistemik0. KortikosteroidKortikosteroid dapat mengontrol psoriasis dengan dosis ekuivalen prednisone 30mg per hari. Setelah membaik dosis diturunkan perlahan-lahan lalu diberikan dosis pemeliharaan. Penghentian obat secara mendadak akan menyebabkan kekambuhan dan dapat terjadi psoriasis pustulosa generalisata (Djuanda, 2013).0. Obat SitostatikObat sitistatik yang biasa digunakan adalah metotrexate. Obat ini bekerja dengan cara menghambat enzim dihidrofolat reduktase, sehingga menghambat sintesis timidilat dan purin. Obat ini menunjukkan hambatan replikasi dan fungsi sel T dan mungkin juga sel B karena adanya efek hambatan sintesis (Goldenstein, 2001).Indikasinya ialah untuk psoriasis, psoriasis pustulosa, psoriasis arthritis dengan lesi kulit dan eritroderma karena psoriasis yang sukar terkontrol dengan obat standar. Kontraindikasinya ialah bila terdapat kelainan hepar, ginjal, system hematopoetik, kehamilan, penyakit infeksi aktif (misalnya TBC, Ulkus peptikum, colitis ulserosa dan psikosis). Pada awalnya metotrexate diberikan dengan dosis inisial 5 mg per orang dengan psoriasis untuk melihat apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak diinginkan maka MTX diberikan dengan dosis 3 x 2.5mg dengan interval 12 jam selama 1 minggu dengan dosis total 7.5mg. Jika tidak ada perbaikan maka dosis dinaikkan 2,5 - 5 mg per minggu dan biasanya dengan dosis 3 x 5 mg akan tampak ada perbaikan. Cara lain adalah dengan pemberian MTX i.m dosis tunggal sebesr 7,5 25 mg. Tetapi dengan cara ini lebih banyak menimbulkan reaksi sensitivitas dan reaksi toksik. Jika penyakit telah terkontrol maka dosis perlahan diturunkan dan diganti ke pengobatan secara topical (Djuanda, 2013).Setiap 2 minggu dilakukan pemeriksaan hematologic, urin lengkap, fungsi ginjal dan fungsi hati. Bila jumlah leukosit < 3500/uL maka pemberian MTX dihentikan. Bila fungsi hepar baik maka dilakukan biopsy hepar setiap kali dosis mencapai dosis total 1,5 gram, tetapi bila fungsi hepar abnormal maka dilakukan biopsy hepar bila dosis total mencapai 1 gram (Djuanda, 2013). Efek samping dari penggunaan MTX adalah nyeri kepala, alopecia, saluran cerna, sumsul tulang, hepar dan lien. Pada saluran cerna berupa nausea, nyeri lambung, stomatitis ulcerosa dan diare. Pada reaksi yang hebat dapat terjadi enteritis hemoragik dan perforasi intestinal. Depresi sumsum tulang menyebabkan timbulnya leucopenia, trombositopenia dan kadang-kadang anemia. Pada hepar dapat terjadi fibrosis dan sirosis (Djuanda, 2013).0. LevodopaLevodopa sebenarnya dipakai untuk penyakit Parkinson. Pada beberapa pasien Parkinson yang juga menderita psoriasis dan diterapi dengan levodopa menunjukkan perbaikan. Berdasarkan penelitian, Levodopa menyembuhkan sekitar 40% pasien dengan psoriasis. Dosisnya adalah 2 x 250 mg 3 x 250 mg. Efek samping levodopa adalah mual, muntah, anoreksia, hipotensi, gangguan psikis dan gangguan pada jantung (Djuanda, 2013).

0. DiaminodifenilsulfonDiaminodifenilsulfon (DDS) digunakan pada pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis 2 x 100 mg sehari. Efek sampingnya adalah anemia hemolitik, methemoglobinuria dan agranulositosis (Djuanda, 2013). 0. Etretinat & AsitretinEtretinat merupakan retinoid aromatik, derivat vitamin A digunakan bagi psoriasis yang sukar disembuhkan dengan obat-obat lain mengingat efek sampingnya. Etretinat efektif untuk psoriasis pustular dan dapat pula digunakan untuk psoriasis eritroderma. Pada psoriasis obat tersebut mengurangi proliferasi sel epidermal pada lesi psoriasis dan kulit normal. Dosisnya bervariasi : pada bulan pertama diberikan 1mg/kgbb/hari, jika belum terjadi perbaikan dosis dapat dinaikkan menjadi 1 mg/kgbb/hari. Efek sampingnya berupa kulit menipis dan kering, selaput lendir pada mulut, mata, dan hidung kering, kerontokan rambut, cheilitis, pruritus, nyeri tulang dan persendian, peninggian lipid darah, gangguan fungsi hepar, hiperostosis, dan teratogenik. Kehamilan hendaknya tidak terjadi sebelum 2 tahun setelah obat dihentikan. Asitretin (neotigason) merupakan metabolit aktif etretinat yang utama. Efek sampingnya dan manfaatnya serupa dengan etretinat. Kelebihannya, waktu paruh eliminasinya hanya 2 hari, dibandingkan dengan etretinat yang lebih dari 100 hari (Djuanda, 2013).0. Terapi biologikObat biologik merupakan obat yang baru dengan efeknya memblok langkah molecular spesifik yang penting paa pathogenesis psoriasis. Contoh obatnya adalah alefaseb, efalizumab dan TNF--antagonist (Djuanda, 2013).

1. Pengobatan Topikal1. Preparat TerObat topikal yang biasa digunakan adalah preparat ter, yang efeknya adalah anti radang. Menurut asalnya preparat ter dibagi menjadi 3, yakni yang berasal dari: Fosil, misalnya iktiol. Kayu, misalnya oleum kadini dan oleum ruski. Batubara, misalnya liantral dan likuor karbonis detergens Preparat ter yang berasal dari fosil biasanya kurang efektif untuk psoriasis, yang cukup efektif ialah yang berasal dari batubara dan kayu. Ter dari batubara lebih efektif daripada ter berasal dari kayu, sebaliknya kemungkinan memberikan iritasi juga besar. Pada psoriasis yang telah menahun lebih baik digunakan ter yang berasal dari batubara, karena ter tesbut lebih efektif daripada ter yang berasal dari kayu dan pada psoriasis yang menahun kemungkinan timbulnya iritasi kecil. Sebaliknya pada psoriasis akut dipilih ter dari kayu, karena jika dipakai ter dari batu bara dikuatirkan akan terjadi iritasi dan menjadi eritroderma (Djuanda, 2013).Ter yang berasal dari kayu kurang nyaman bagi penderita karena berbau kurang sedap dan berwarna coklat kehitaman. Sedangkan likuor karbonis detergens tidak demikian. Konsentrasi yang biasa digunakan 2 5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaikkan. Supaya lebih efektif, maka daya penetrasi harus dipertinggi dengan cara menambahkan asam salisilat dengan konsentrasi 3 5 %. Sebagai vehikulum harus digunakan salap karena salap mempunyai daya penetrasi terbaik (Djuanda, 2013).1. KortikosteroidKortikosteroid topikal memberi hasil yag baik. Potensi dan vehikulum bergantung pada lokasinya. Pada skalp, muka dan daerah lipatan digunakan krim, di tempat lain digunakan salap. Pada daerah muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih potensi sedang, bila digunakan potensi kuat pada muka dapat memberik efek samping di antaranya teleangiektasis, sedangkan di lipatan berupa strie atrofikans. Pada batang tubuh dan ekstremitas digunakan salap dengan potensi kuat atau sangat kuat bergantung pada lama penyakit. Jika telah terjadi perbaikan potensinya dan frekuensinya dikurangi (Djuanda, 2013).1. Ditranol (Atralin)Obat ini dikatakan efektif. Kekurangannya adalah mewarnai kulit dan pakaian. Konsentrasi yang digunakan biasanya 0,2-0,8 persen dalam pasta, salep, atau krim. Lama pemakaian hanya jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu (Djuanda, 2013).1. Pengobatan dengan PenyinaranSeperti diketahui sinar ultraviolet mempunyai efek menghambat mitosis, sehingga dapat digunakan untuk pengobatan psoriasis. Cara yang terbaik ialah penyinaran secara alamiah, tetapi sayang tidak dapat diukur dan jika berlebihan akan memperberat psoriasis. Karena itu digunakan sinar ultraviolet artifisial, diantaranya sinar A yang dikenal dengan UVA. Sinar tersebut dapat digunakan secara tersendiri atau berkombinasi dengan psoralen (8-metoksipsoralen, metoksalen) dan disebut PUVA, atau bersama-sama dengan preparat ter yang dikenal sebagai pengobatan cara Goeckerman (Djuanda, 2013).Dapat juga digunakan UVB untuk pengobatan psoriasis tipe plak, gutata, pustular, dan eritroderma. Pada yang tipe plak dan gutata dikombinasikan dengan salep likuor karbonis detergens 5 -7% yang dioleskan sehari dua kali. Sebelum disinar dicuci dahulu. Dosis UVB pertama 12 -23 m J menurut tipe kulit, kemudian dinaikkan berangsur-angsur. Setiap kali dinaikkan sebagai 15% dari dosis sebelumnya. Diberikan seminggu tiga kali. Target pengobatan ialah pengurangan 75% skor PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Hasil baik dicapai pada 73,3% kasus terutama tipe plak (Djuanda, 2013).1. CalcipotriolCalcipotriol ialah sintetik vitamin D. Preparatnya berupa salep atau krim 50 mg/g. Perbaikan setelah satu minggu. Efektivitas salep ini sedikit lebih baik daripada salap betametason 17-valerat. Efek sampingnya pada 4 20% berupa iritasi, yakni rasa terbakar dan tersengat, dapat pula telihat eritema dan skuamasi. Rasa tersebut akan hilang setelah beberapa hari obat dihentikan (Djuanda, 2013).1. TazarotenMerupakan molekul retinoid asetilinik topikal, efeknya menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tersedia dalam bentuk gel, dan krim dengan konsentrasi 0,05 % dan 0,1 %. Bila dikombinasikan dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan dan mengurangi iritasi. Efek sampingnya ialah iritasi berupa gatal, rasa terbakar dan eritema pada 30 % kasus, juga bersifat fotosensitif (Djuanda, 2013).1. EmolienEfek emolien ialah melembutkan permukaan kulit. Pada batang tubuh (selain lipatan), ekstremitas atas dan bawah biasanya digunakan salep dengan bahan dasar vaselin 1-2 kali/hari, fungsinya juga sebagai emolien dengan akibat meninggikan daya penetrasi bahan aktif. Jadi emolien sendiri tidak mempunyai efek antipsoriasis (Djuanda, 2013).1. PUVAKarena psoralen bersifat fotoaktif, maka dengan UVA akan terjadi efek yang sinergik. Mula-mula 10 20 mg psoralen diberikan per os, 2 jam kemudian dilakukan penyinaran. Terdapat bermacam-macam bagan, di antaranya 4 x seminggu. Penyembuhan mencapai 93% setelah pengobatan 3 4 minggu, setelah itu dilakukan terapi pemeliharaan seminggu sekali atau dijarangkan untuk mencegah rekuren. PUVA juga dapat digunakan untuk eritroderma psoriatik dan psoriasis pustulosa. Beberapa penyelidik mengatakan pada pemakaan yang lama kemungkinan akan terjadi kanker kulit (Djuanda, 2013).

1. Pengobatan Cara GoeckermanPada tahun 1925 Goeckerman menggunakan pengobatan kombinasi ter berasal dari batubara dan sinar ultraviolet. Kemudian terdapat banyak modifikasi mengenai ter dan sinar tersebut. Yang pertama digunakan ialah crude coal ter yang bersifat fotosensitif. Lama pengobatan 4 6 minggu, penyembuhan terjadi setelah 3 minggu. Ternyata bahwa UVB lebih efektif daripada UVA (Djuanda, 2013).

I. PROGNOSISPsoriasis tidak menyebabkan kematian tetapi menggangu kosmetik karena perjalanan penyakitnya bersifat kronis dan residif.Psoriasis gutata akut timbul cepat. Terkadang tipe ini menghilang secara spontan dalam beberapa minggu tanpa terapi. Seringkali, psoriasis tipe ini berkembang menjadi psoriasis plak kronis. Penyakit ini bersifat stabil, dan dapat remisi setelah beberapa bulan atau tahun, dan dapat saja rekurens sewaktu-waktu seumur hidup. Pada psoriasis tipe pustular, dapat bertahan beberapa tahun dan ditandai dengan remisi dan eksaserbasi yang tidak dapat dijelaskan. Psoriasis vulgaris juga dapat berkembang menjadi psoriasis tipe ini. Pasien denan psoriasis pustulosa generalisata sering dibawa ke dalam ruang gawat darurat dan harus dianggap sebagai bakteremia sebelum terbukti kultur darah menunjukkan negatif. Relaps dan remisi dapat terjadi dalam periode bertahun-tahun (Wolff et al.,2009; Djuanda, 2013).

III. PEMBAHASAN

A. Penegakan DiagnosisPada kasus ini penegakan diagnosis dilakukan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis diketahui pasien adalah seorang anak laki - laki 10 tahun. Pasien datang dengan keluhan khas psoriasis, yaitu gatal yang disertai dengan bercak-bercak kemerahan di kulit yang di atasnya terdapat sisik berwarna putih mengkilat dan mudah terkelupas. Tempat terjadinya kelainan kulit tersebut merupakan predileksi psoriasis, meliputi kulit kepala, perbatasan daerah tersebut dengan muka, ekstrimitas bagian ekstensor, punggung, pantat, dan punggung daerah lumbosakral. Pasien kadang merasa gatal sehingga menggaruk kulitnya. Terjadi perubahan pada kuku menjadi keruh dan keras. Kulit kepala yang berambut muncul bercak seperti ketombe.Faktor keturunan dan beberapa faktor pencetus seperti stres psikis, infeksi fokal, trauma, endokrin, gangguan metabolik, obat, alkohol, merokok dapat meningkatkan terjadinya psoriasis. Pasien mengaku tidak pernah mengalami riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit, jantung, dan ginjal, tetapi pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan seperti pasien. Berdasakan hasil pemeriksaan fisik didapatkan efloresensi kulit yang khas untuk psoriasis, yaitu plak eritematosa berbatas tegas (sirkumskripta), multiple, ditutupi skuama yang tebal, kasar, berlapis, berwarna putih mengkilat, berukuran numular. Selain itu, didapatkan fenomena tetesan lilin dan fenomena Koebner dari pengakuan pasien. Fenomena tetesan lilin adalah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin yang digores. Fenomena Koebner (reaksi isomorfik) adalah munculnya lesi-lesi baru akibat trauma fisis berupa garukan di sekitar lesi lama psoriasis.Berdasarkan hasil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut, diagnosis psoriasis gutata dapat ditegakkan dan diagnosis banding dermatitis seboroika, sifilis stadium II, pitiriasis rosea, dermatofitosis dapat disingkirkan. Dermatitis seboroik dibedakan dengan psoriasis karena skuamanya berminyak dan kekuningan, bertempat predileksi pada tempat yang seboroik (banyak mengandung kelenjar sebasea). Pitiriasis rosea mempunyai efloresensi khas berupa herald patch, eritema bentuk lonjong, lentikular-numular, ditutupi skuama halus, sumbu panjang lesi seesuai dengan garis lipatan kulit. Dermatofitosis mempunyai efloresensi khas berupa makula eritematosaa dengan tepi aktif disertai papul atau vesikel, penyembuhan sentral, berbatas tegas, skuama halus, jika berlangsung kronik dijumpai likenifikasi atau hiperpigmentasi, gatal terutama jika berkeringat, dan pada sediaan langsung ditemukan jamur. Sifilis stadium II mempunyai efloresensi khas berupa bercak-bercak eritema dengan skuama berwarna merah tembaga, rering disertai demam malam hari (dolores nocturnal), pembesaran kelenjar getah bening, dan tes serologik untuk sifilis positif.

B. PenatalaksanaanPenatalaksanaan dibagi menjadi nonfarmakologi dan farmakologi.1. Non Farmakologia. Edukasi tentang psoriasis, perjalanannya yang kronik residif, dan pengobatannya.b. Edukasi bahwa penyakitnya merupakan penyakit yang kambuh-kambuhan dan tidak akan sembuh totalc. Anjuran untuk tidak menggaruk atau mengelupas kulit untuk mencegah fenomena Koebner.d. Menghindari faktor pencetus seperti stress psikis, alkohol, merokok.e. Pemantauan efek samping obatf. Pemantauan penggunaan metotreksatEfek samping penggunaan metrotreksat yaitu tumbuh kembang anak, nyeri kepala, alopesia, gangguan saluran cerna (nausea, nyeri lambung, stomatitis ulserosa, dan diare), depresi sum sum tulang belakang, hepar (fibrosis dan sirosis) dan lienSetiap 2 minggu diperiksa kadar hemoglobin, jumlah leukosit, hitung jenis, jumlah trombosit, dan urin lengkap. Setiap bulan atau 2 bulan diperiksa fungsi ginjal dan hati. Bila jumlah leukosit kurang dari 3.500 metotreksat dihentikan. Jika fungsi hepar normal, biopsi hepar dilakukan setiap dosis total mencapai 1,5 gram. Kalau fungsi hepar abnormal, biopsi tersebut dikerjakan setiap dosis total mencapai 1 gram.2. Farmakologia. Antihistamin peroral :loratadin 10 mg tablet 2 kali sehariLoratadin adalah golongan antihistamin-1 (AH1) nonsedatif yang tidak atau sangat sedikit menembus sawar darah otak sehingga pada kebanyakan pasien biasanya tidak menimbulkan kantuk. Antihistamin dapat meredakan rasa gatal sehingga mengurangi risiko terjadinya fenomena Koebner.b. Sitostatik peroral :metrotrexat 2,5 mg tablet, dosis 3x2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu dengan dosis total 7,5 mgMetotreksat merupakan golongan sitostatik yang menjadi salah satu pilihan pengobatan psoriasis. Metotreksat mempunyai efek imunosupresi sehingga bermanfaat untuk penyakit autoimun. Aktifitas imunosupresi obat tersebut menunjukkan hambatan replikasi dan fungsi sel T dan mungkin sel B karena adanya efek terhadap sintesis DNA secara selektif.c. Asam folat 1 mg tablet 1 kali sehari.Pemberian metotreksat merupakan faktor risiko defisiensi asam folat. Metotreksat dapat menghambat enzim dihidrofolat reduktase dapat menurunkan kadar asam folat. Defisiensi asam folat akan menyebabkan kegagalan sintesis DNA dan hambatan mitosis sel, termasuk sel darah dan menimbulkan anemia megaloblastik. Oleh karena itu, pemberian metotreksat disertai pemberian suplemen asam folat sebesar antara 1-5 mg dosis perhari secara oral untuk mencegah anemia megaloblastik.d. Curcuma 200 mg tablet 1 kali sehari.Efek samping pemberian metotreksat lainnya adalah hepatotoksik, sehingga diberikan curcuma 200 mg tablet 1 kali sehari sebagai hepatoprotektor.e. Kortikosteroid topikal misalnya desoximethason dikombinasikan dengan asam salisilat 3%.Kortikosteroid diberikan pada psoriasis karena memiliki efek antiinflamasi dan antiproliferatif. Efek antiinflamasi kortikosteroid merupakan akibat inhibisi pembentukan prostaglandin dan derivat jalur asam arakidonat lain. Kortikosteroid dapat menghambat pelepasan fosfolipase A2, suatu enzim yang berperan melepaskan asam arakidonat dari membran sel sehingga menghambat jalur asam arakidonat. Efek antiproliferatif glukokortikoid topikal diperankan oleh adanya inhibisi sintesis DNA dan mitosis.Asam salisilat merupakan zat keratolitik yang mempunyai efek mengurangi proliferasi epitel dan menormalisasi keratolinisasi yang terganggu. Pada konsentrasi 3% bersifat keratolitik dan dipakai untuk kondisi dermatosis yang hiperkeratotik.

C. PrognosisMeskipun psoriasis tidak menyebabkan kematian, tetapi bersifat kronis dan residif. Penyakit psoriasis merupakan kondisi seumur hidup dan obat-obat yang diberikan hanya mengontrol gejala yang timbul saja. Penyakit ini akan terus cenderung berulang. Psoriasis mungkin juga bisa menurunkan kualitas hidup seseorang. Timbulnya plak-plak psoriasis disekujur tubuh pasien akan mempengaruhi kosmetika penampilan. Penderita ini mungkin akan terlihat malu dan tidak nyaman dengan penampilannya.

BAB IVKESIMPULAN

1. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan klinis, pasien adalah seorang anak laki - laki berusia 10 tahun dengan diagnosis psoriasis.2. Pada pemeriksaan fisik didapat efloresensi kulitnya adalah plak eritematosa sirkumskripta, multiple, berukuran numular, berbatas tegas, yang ditutupi skuama yang tebal, kasar, berlapis, berwarna putih mengkilat3. Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk menganalisis penyebab psoriasis, seperti pemeriksaan darah rutin, kimia darah, gula darah, kolesterol, dan asam urat, pemeriksaan histopatologis, serta kerokan kulit dengan KOH4. Pengobatan psoriasis terbagi kedalam pengobatan sistemik dan topikal. Pada pasien ini mendapatkan obat sitostatika, antihistamin, curcuma, asam folat, dan kortikosteroid topikal.5. Pasien dengan psoriasis akan mengalami kekambuhan sepanjang hidupnya karena perjanan penyakit yang kronik residif dan menjalani perawatan untuk mengontrol tanda dan gejalanya.

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda A. 2013. Dermatosis eritroskuamosa. Dalam Djuanda A., Hamzah M.Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi keenam. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Fritzpatrick TB et al. 2001. Psoriasis. Color Atlas and Synopsi of Clinical Dermatology. 5th edition. MacGraw-Hill. Hal 54-58.Geng A., McBean J., Zeikus P.S., et al. 2009. Psoriasis. Dalam Kelly A.P., Taylor S.C., Editors. Dermatology for skin of color. New York: Mc Graw Hill;Goldenstein B., Goldenstein A. Psoriasis. Dalam Goldenstein B.,Goldenstein A., Melfiawaty., Pendit B.U., Editors. 2001. Dermatologi Praktis.Jakarta : HipokratesSiregar R.S. 2005. Psoriasis. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Jakarta: EGC.Walujo A, Sutedja E, Suwarsa O. 2007. Penurunan Kadar Soluble Inter Cellular Psoriasis Vulgaris Setelah Pengobatan Dengan Krim Klobetasol Propionat 0,05%. Artikel Penelitian. Vol XXXIX. (3) :135-141.Wolff K., Johnson R.A. 2009. Psoriasis. Dalam Wolff K., Johnson R.A. Fitzpatricks color atlas and synopsis of clinical dermatology. Edisi keenam. New York:Mc Graw Hill; Yayasan Psoriasis Indonesia. 2005. Psoriasis. Diunduh di http://www.psoriasis.or.id/psoriasis.php pada tanggal 13 Agustus 2013

PRESENTASI KASUSPSORIASIS

Disusun oleh :Rikawanto Prima PuspitoNIM. G1A212022

Dokter Pembimbing :Dr. Ismiralda Oke Putranti, Sp.KK

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU- ILMU KESEHATANSMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMINRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO2013

LEMBAR PENGESAHANPRESENTASI KASUSPSORIASIS

Diajukan untuk memenuhi syaratMengikuti Kepaniteraan Klinik SeniorDi bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Telah disetujui dan dipresentasikanPada tanggal Desember 2013

Disusun oleh :Rikawanto Prima Puspito

Purwokerto, Desember 2013Dokter Pembimbing,

Dr. Ismiralda Oke Putranti, Sp.KK