PRESENTASI KASUSPSORIASIS

Disusun oleh :Raninda Pramesti GIA210042

Dokter Pembimbing :Dr. Ismiralda Oke, Sp.KK

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU- ILMU KESEHATANSMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMINRSUD Prof.Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO2011LEMBAR PENGESAHANPRESENTASI KASUSPSORIASIS

Diajukan untuk memenuhi syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Di bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Telah disetujui dan dipresentasikanPada tanggal April 2012

Disusun oleh :Raninda Pramesti

Purwokerto, April 2012 Dokter Pembimbing,

Dr. Ismiralda Oke, Sp.KK

I. STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. YUsia: 37 tahunAlamat `: Kedungwuluh Lor 05/02, PurwokertoNo. RM: 82-21-87Tanggal Periksa: 26 Maret 2012

B. ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS) Keluhan utama : gatal di daerah punggung yang menyebar ke tengkukKeluhan tambahan : timbul beberapa bercak-bercak merah yang bersisik kasar dari hari ke hari.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien wanita datang dengan keluhan utama gatal di daerah punggung yang menjalar ke bagian tengkuk sejak kurang lebih dua bulan yang lalu. Sebenarnya pasien telah mengalami keluhan tersebut sudah hampir dua tahun dan pasien rutin kontrol berobat. Awalnya pasien mengira keluhan tersebut hanya sebagai biang keringat dengan ditandai muncul bintik-bintik kemerahan. Tetapi, makin lama makin melebar menjadi bercak-bercak kemerahan tersebut lalu bersisik kasar. Muncul bercak-bercak merah yang disertai dengan sisik kasar hampir diseluruh tubuh, termasuk sampai ke bagian kepala pasien yang ditunjukkan sebagai ketombe. Tetapi, beberapa bercak-bercak tersebut kini telah beberapa menunjukkan perbaikan, dan saat ini kambuh kembali di bagian punggung. Gatal terutama dirasakan pada saat berkeringat dan membaik bila dioleskan salep dari dokter.Riwayat Penyakit Dahulu :Pernah mengalami keluhan yang sama dengan saat iniPasien menyangkal adanya penyakit darah tinggi, kencing manis dan alergi makanan maupun obat.

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang sama dengan pasien.Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien tinggal bersama suami dengan dua orang anak dalam satu rumah dengan profesi sebagai ibu rumah tangga saja.C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: baik Kesadaran : composmentisTanda vital : Tekanan darah : 130/80 Nadi: 80 kali per menit Respiratory rate : 16 kali permenit Suhu : 36.8oC BB: 58.5 kgTB: 148 cmKepala : normocephalMata : konjungtiva dekstra et sinistra tidak anemis sklera dekstra et sinistra tidak ikterusHidung: discharge tidak adaTelinga : discharge tidak adaMulut : tidak sianosisLeher : tidak ada pembesaran limfonodi regio servikalThoraks : cor et pulmo dalam batas normalAbdomen : dalam batas normalEkstrimitas superior et inferior dekstra : tidak edem, akral hangat.

Status regionalis: Region scapularis dekstra Efloresensi : tampak plak eritema sirkumstrip yang multiple berukuran numular dengan skuama yang menebal dan transparan.

Resume Anamnesis Pasien wanita usia 37 tahun datang ke poli kulit dan kelamin RSMS tanggal 26 Maret 2012 dengan keluhan gatal di bagian punggung yang menjalar ke tengkuk sejak dua bulan lalu. Sudah mengalami keluhan yang serupa hamper dua tahun dan sering berobat ke RSMS. Penyakit sering kambuh-kambuhan. Ditandai dengan bercak bercak kemerahan yang awalnya seperti gigitan nyamuk, kemudian makin lama melebar dan diatasnya terdapat skuama yang kasar tanpa digaruk. Seluruh tubuh pasien ada bercak-bercak tersebut, tetapi kini telah membaik, hanya kambuh pada bagian punggung. Keluhan dirasakan memberat jika dalam kondisi berkeringat dna membaik jika diobati salep dari dokter, tidak ada riwayat alergi dan penyakit yang sama dalam keluarga. Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : baikKesadaran : composmentisTanda vital : Tekanan darah : 130/80 Nadi : 80 kali permenit Respiratory rate : 16 kali permenit Suhu : 36.8oCStatus generalis : dalam batas normalStatus lokalis :Regio scapularis dekstra :Efloresensi : tampak plak eritema sirkumstrip yang multiple berukuran numular dengan skuama yang menebal dan transparan.D. DiagnosisPsoriasis E. Differential DiagnosisParapsoriasisPitiaris roseaDermatitis seboroikF. Pemeriksaan penunjang Tidak ada ususlan pemeriksaan penunjang pada pasien ini G. PenatalaksanaanMedikamentosa :Metotrexat tablet 2.5 mg 1 kali per hari selama 14 hari (diminum sesuai jadwal)Asam folat tablet 5 mg 1 kali sehariCurcuma tablet 1 kali sehariAntihistamin 10 mg 2 kali sehariObat topikalSalep deksametason Preparat TerPreparat TartarozenEmolienEdukasi Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnyaMenjelaskan prognosis penyakitMenghindari faktor-faktor kekambuhan penyakit. Menjelaskan pasien agar teratur dalam mengkonsumsi obat dan pemakaian obat salep

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiPsoriasis merupakan suatu penyakit kulit autoimun yang bersifat kronik dan residitif ditandai dengan bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan transparan. Apabila skuama yang kasar itu dikerok maka hasil kerokan tersebut menyerupai tetesan lilinyang dikenal dengan fenomena Auspitz dan Kobner. Nama lain dari psoriasis juga biasa disebut dengan psoriasis vulgaris. (Djuanda, 2006)

B. EpidemiologiPsoriasis dapat terjadi pada usia dini. Puncak usia terkena psoriasis berada pada usia sekitar 22 tahun, tetapi pada masa anak-anak psoriasis dapat menyerang pada usia 8 tahun. Penyakit ini juga dapat menyerang pada usia senja yakni usia 55 tahun. Serangan psoriasis yang terjadi pada onset yang ini memprediksikan penyakit ini lebih parah dan berlangsung lama dan keadaan ini menunjukkan juga adanya riwayat keluarga dengan psoriasis. Perbandingan antara pria dan wanita sama pada kasus ini. Psoriasis dapat diturunkan bila terdapat anggota keluarga yang mengalami psoriasis. Apabila salah satu dari orang tua menderita psoriasi, kemudian penyakit ini akan diturunkan kepada anaknya berkisar 8% ; sedangkan jika kedua orangtua menderita psoriasis, persentase penyakit akan diturunkan 41% kepada anaknya. Terdapat bukti adanya system imun tipe gen HLA pada suatu keluarga yang berkaitan mengenai psoriasis. Beberapa tipe HLA yang berpengaruh dalam patogenesis psoriasis yakni HLA-B13, -B17, -Bw157 dan yang paling penting adalah HLA-Cw6. (Fritzpatrick, 2003)

C. Etiologi Beberapa etiologi dapat mencetuskan seseorang menderita psoriasis. Etiologi tersebut berasal dari faktor keadaan lingkungan, kebiasaan hidup, genetik dan faktor imunologis. ( Meffert et al, 2012)a. Faktor lingkunganStress diketahui paling berpengaruh terhadap ekasaserbasi dari kejadian psoriasis. Selain stress, faktor lain yang berpengaruh adalah udara dingin, adanya trauma, infeksi (Staphylococcus aureus, Streptococcus aureus, Human Immunodeficiency Virus), alkohol dan obat-obatan (penghentian tiba-tiba konsumsi kortikosteroid sistemik, aspirin, litium, beta blocker, obat antimalaria, botulinum A). Stress diduga dapat memperparah psoriasis, beberaap peneliti menyatakan psoriasis merupakan penyakit yang berhubungan dengan stress. Hal ini dibuktikan adanya peningkatan neurotransmitter pada plak psoriasis.b. Faktor imunologisBukti menunjukkan bahwa psoriasis merupakan penyakit autoimun. Penelitian menunjukkan adanya peningkatan sirkulasi TNF- dalam kulit. Pemberian TNF- sebagai terapi berhasil dengan sukses. Peningkatan aktivitas sel limfosit T memainkan peran penting dalam pathogenesis psoriasis dalam pembentukan plak. c. Faktor genetikPsoriasis dapat dikatakan sebagai penyakit genetik seperti yang telah diterangkan sebelumnya. Terdapat peran dari alel Human Leukocyte Antigents (HLA), terutama HLA-Cw6. Psoriasi dalam keluarga memiliki pola dominan autosomal. Sebuah penelitian meta-analisis menunjukkam terdapatnya dua gen LCE yang terhapus, yakni LCE3C dan LCE3B. Kedua gen tersebut menjadi faktor genetik umum kerentanan seseorang terhadap psoriasis. (Riviera Munoz, 2011)

D. Patofisiologi Psoriasis Kulit sebagai organ terluar tubuh memiliki system imun dan komponen leuler yang penting. Lapisan epidermis kulit tersusun sistem imun yang utama, seperti keratinosit, sel Langerhans, sel Dendritik, limfodit intraepidermal. Lapisan dermis juga terdapat komponen sel imun berupa sel T dan makrofag. Keratinosit sendiri menghasilkan berbagai sitokin yang merupakan bagian dari proses terjadinya reaksi imun. Sitokin-sitokin tersebut IL-1, IL-6, IL-10, TGF- dan TNF-. Sel Langerhans, dendritik, makrofag dan sel T mempunyai reseptor TCR dan Fc-R yang akan memberikan spesifisitas terhadap respon imun.sel dermis mengandung dua subtype dari sel T yakni CD4+ dan CD 8+ . Komponen sistem imun kulit memiliki istilah SALT yang terdiri dari sel keratinosit, sel Langerhans intraepitel sebagai sel APC dan respon imun. (Baratawidjaja, 2006) Seperti yang telah diketahui sebelumnya, psoriasis merupakan suatu penyakit autoimun yang terjadi akibat respon imun seluler atau humoral spesifik terhadap konstituen-konstituen jaringan tubuh sendiri. (Dorland, 2000). Mekanisme terjadinya psoriasis melibatkan beberapa sistem imun kulit yang telah disebutkan sebelumnya. Berdasarkan hipotesis yin dan yang, proses pembentukan lesi psoriasis melibatkan sel keratinosit dan sel polimorfonukelar pada lapisan epidermis. Mekanisme berjalan sangat komplek melibatkan keseimbanagan antara dua tipe sistem imun baik sistem imun bawaan dan yang didapat, serta berbagai faktor dari produksi keratinosit yang memberikan efek terhadap sel T dan sel dendritik atau sebaliknya. Berbagai faktor pencetus yang telah diketahui mampu menrespon sistem imun di kulit. Antigen arau faktor pencetus akan merespon sistem imun yakni sel keratonosit akan memproduksi sitokin-sitokin yang akan menarik sel neutrofil untuk masuk ke jaringan kulit. Selain itu, palsmatocid sel Dendritik akan teraktivasi dan menghasilkan CD11c+ sel dendritik. Sel dendritik CD11c + akan memproduksi sejumlah sitokin (IL-23 dan IL-20) yang berpotensi mengaktivasi sel T dan keratinosit. Produksi sitokin sitokin oleh keratinosit yang telah teraktivasi juga akan menyebabkan penarikan sel T (CD4+ dan CD 8+) ke lapisan epidermis dan dermis. Adanya reaktivasi sel T, sel-sel polimorfonuklear, sejumlah sitokin (TNF-) yang menyebabkan peradangan menyebabkan kerusakan lapisan epidermis, hiperproliferasi epidermis, angiogenesis pada dermis dan peningkatan akumulasi sebukan sel radang yang dapat dijumpai pada lesi psoriasis. (Lowes et al, 2007) Perbandingan lapisan kulit normal dengan lesi psoriasis.

E. Manifestasi Klinis Penderita psoriasis umumnya mengeluh gatal-gatal. Biasanya gatal semakin diperberat saat tubuh berkeringat. Lesi bisa terdapat dimana saja, seperti scalp . perbatasan daerah kepala dengan wajah, ekstrimitas bagian ekstensor (siku dan lutut), punggung dan bagian lumbosaral. Lesi awal yang muncul dikulit berupa makula dan papula eritematosa dengan ukuran mencapai lentikular-numular yang menyebar secara sentrifugal. Efloresensi yang dapat dijumpai adalah plak eritematosa besarnya dapat dari miliar hingga nummular dan dengan bentuk yang beragam, dapat arsinar, sirsinar ataupun polisklik. Plak eritem sirkumstrip dan merata dan diatasnya terdapat skuama yang berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih mika transparan. Apabila psoriasis ini dalam masa penyembuhan, eritema yang berada di tengah kaan menghilang dan hanya terdapat pada bagian tepi. Pada skuama, apabila skuama digoreskan dengan menggunakan benda tajam menunjukkan tanda tetesan lilin. Jika penggoresan diteruskan akan timbul fenomena Auspitz dengan bintik-bintik darah. Daerah bekas trauma atau garukan tadi akan menimbulkan fenomena Kobner 3 minggu kemudian. Kelainan psoriasis tidak hanya terjadi di kulit. kuku dan sendi juga dapat menunjukkan kelainan penderita psoriasis. Kelaianan kuku yang muncul berupa pitting nail yakni lekukan-lekukan miliar di kuku. ( Djuanda, 2006 ; Siregar. 2005)Bentuk klinis :1. Psoriasis vulgaris Psoriasis yang paling sering ditemukan. Lesi berupa plak eritema multiple sirkumpstrip dengan skuama yang tebal di atasnya.

2. Psoriasis Gutata

Lesi yang ditimbulkan berukuran kecil seperti tetesan air dengan diameter 1 cm. munculnya secara mendadak, biasanya muncul setelah penderita mengalami penyakit saluran nafas atas sehabis influenza atau morbili. Infeksi yang paling sering oleh bakteri Streptococcus aureus. Psoriasis bentuk gutata sering dijumpai pada anak-anak dan dewas muda. Umumnya bentuk sisik tidak tampat, tetapi akan tampak setelah ada goresan atau gesekan. Lesi tersebar terpisah antara satu lesi dnegan lesi lainnya. Biasanya lesi psoriasis dapat sembuh secara spontan selama beberapa minggu, tetapi biasanya akan kembali muncul dan akan menjadi psoriasis kronik atau permanen psoriasis. 3. Psoriasis Inversa

Psoriasis yang terletak pada daerah fleksor, seperti siku, lutut dan lipatan-lipatan tubuh lainnya. 4. Psoriasis eksudativaKelainan yang ditampakkan kering dan kelainan menyerupai dermatitis akut.

5. Psoriasis seboroikKelainan yang diperlihatkan merupakan gabungan antara psoriasis dengan dermatitis seboroik. Pada lesi ini akan didapatkan skuama yang berminyak dan sedikit lunak. Berlokasi didaerah seboroik. 6. Psoriasis pustulosaBentuk ini terbagi menjadi dua :1. Psoriasis pustulosa palmoplantar

Psoriasis jenis ini bersifat kronik dan residitif, mengeni telapak tangan atau telapak kaki atau keduana. Lesi yang tampak berupa kelompok-kelompok pustule yang kecil steril dan dalam di atas kulit yang eritema serta disertai dengan rasa gatal.

2. Psoriasis pustulosa generalisata akut

Psoriasis yang muncul akibat pengkonsumsian obat-obatan seperti kortikosteroid, antibiotic golongan penisilin dan derivatnya serta antibiotic betalaktam lainnya berupa sulfapiridin, morfin, sulfanomida. Selain itu juga bisa dicetuskan oleh keadaan hipokalsemi, sinar matahari, stress emosional dan infeksi bakteri ataupun virus. Psoriasis ini dapat menyerang pada penderita yang sedang atau telah menderita psoriasis atau bahkan pada penerita yang belum pernah mengalami psoriasis. Lesi yang diperlihatkan berupa plak psoriasis yang sudah ada semakin eritematosa, dan diikuti eritemosa dan edematosa pada kulit yang normal selama beberapa jam kemudian. Timbul pula pustule-pustul miliar diatas plak tersebut. Gejala awal sebelum muncul lesi tersebut, penderita akan mengalami nyeri, hiperalgesia yang juga disertai dengan gejala prodormal seperti demam, nausea, malaise dan anoreksia.

7. Eritroderma psoriatik

Bentuk ini muncul sebagai akibat penggunaan obat topical yang terlalu kuat atau penyakit yang semakin meluas. Lesi yang timbul umumnya sudah sangat eritema dengan skuama yang semakin menebal secara universal.(Djuanda, 2006 ; Frtzpatrick, 2003)

F. HistopatologiGambaran histopatologi psoriasis menunjukkan adanya penebalan pada lapisan epidermis (akantosis) dan penipisan dari epidermis atas yang memanjang sampai papilla dermis. Peningkatan permbelahan mitosis dari keratinosit, fibroblas, dan sel endothelial. Terdapat parakeratosis hyperkeratosis. Sel dermis yang mengalami inflamasi terdapat akumulasi sel radang limfosit dan monosit, sedangkan di lapisan epidermis terdapat sebukan sel radang polimorfonuklear. (Frtzpatrick, 2003)G. Penegakkan Diagnosis Penegakkan diagnosis psoriasis didasarkan atas anamnesis dan pemeriksaan klinis kulit. anamnesis akan didapatkan informasi dari pasien berupa adanya rasa gatal dan timbul kelainan lesi kemerahan padat dengan sisik yang makin lama makin menebal tanpa adanya garukan. Adanya riwayat keluarga yang sama dengan keluhan pasien mengindikasikan bahwa penyakit tersebut diturunkan genetik. Hasil pemeriksaan klinis akan ditemukan lesi plak eritema yang sirkumstrip, berskuama tebal, kasar dan berwarna putih mika transparan. Predileksi dapat terjadi di scalp . perbatasan daerah kepala dengan wajah, ekstrimitas bagian ekstensor (siku dan lutut), punggung dan bagian lumbosaral. H. Diagnosis Banding1. Parapsoriasis en plaqueParapsoriasis juga tergolong pada penyakit dermatosis eritoskuamosa yang perjalananan penyakitnya juga kronik dan munculnya perlaha-lahan. Efloresensi yang ditampakkan eritema dan skuama. Bercak eritema umumnya permukaannya datar, bulat atau lonjong dengan sedikit skuama, berwarna merah jambu, coklat atau agak kuning.2. Pitiariasis roseaPenyakit kulit golongan dermatosis eritroskuamosa yang penyebabnya belum diketahui. Lesi berupa eritema dan skuama yang halus. Lesi memberi gambaran anular dan soliter, bentuk lonjong dan hampit tidak nyata meninggi. Lesi berjumlah multiple dan sejajar dengan dengan kosta menyerupai pohon cemara terbalik.3. Dermatitis seboroikDermatitis seboroik menunjukkan lesi berupa eritema dengan skuama yang berminyak dan agak kekuningan dengan batas yang kurang tegas dan lebih terkena pada daerah yang seboroik.

I. Penatalaksanaan 1. Medikamentosa sistemik1. Kortikosteroid Kortikosteroid diketahui memiliki efek anti-inflamasi dan immunosupresif. Kortisol dan analog sintetik dapat mencegah atau menekan timbulnya gejala inflamasi akibat radiasi, infeksi, zat kimia,mekanik, atau alergen. Secara mikroskopik obat ini menghambat fenomena inflamasi dini, yaitu edema, deposit fibrin, dilatasi kapiler, migrasi leukosit ke jaringan yang mengalami inflamasi aktivitas fagositosis. Kortikosteroid juga menekan inflamasi yang telah lanjut, seperti proliferasi fibroblast dan kapiler, pengumpulan kolagen dan pembentukan sikatriks. Hal ini dikarenakan efek kortisol yang menekan cytokine dan chemokyn inflamasi serta mediator inflamasi lainnya seperti lipid dan glikoprotein. Pemberian kortikosteroid sistemik hanya pada kasus psoriasis eritroderma, arthritis psoriasis dan psoriasis pustulosa. Preparat yang diberikan adalah prednisone dengan dosis rendah antara 30-60 mg. jika gejala klinis telah kurang, dosis di tapering off.2. Obat sitostatikBerdasarkan National Psoriasis Foundation Consensus Conference 2009 metotrexat sebagai terapi dalam penatalaksanaan psoriasis dan psoriasis bentuk apapun. Metotrexat merupakan sebuah obat sitostatik antimetabolit dan antifolat. Obat ini bekerja pada penyakit autoimun seperti psoriasis dengan cara menghambat aktivasi sel T dan menekan molekul adhesi intraseluler yang diaktivasi oleh sel T. Pemberian metotrexat harus memperhatikan kondisi penderita. Berikut ini kontraindikasi relative dalam peresepan metotrexat :1. Adanya kelainan fungsi ginjal2. Adanya peningkatan enzim hepar3. Hepatitis yang kronik atau rekuren4. Sirosis 5. Penderita denga riwayat meminum alcohol6. Penderita dengan defisiensi imun, seperti HIV7. Penyakit infeksi yang aktif, seperti TB yang tidak tertangani dengan baik8. Vaksin sebelumnya, terutama vaksin dengan bibit yang masih hidup9. Obesitas10. Diabetes militusSedangkan kontraindikasi absolut pemberian metotrexat adalah :1. Wanita hamil2. Keadaan anemia, leucopenia dan trombositopeni yang signifikan.Mengingat metotrexat merupakan obat antifolat, maka efek samping yang tidak diinginkan adalah anemia megaloblastik. Peresepan metotrexat seharusnya juga diberikan suplemen asam folat sebesar antara 1-5 mg dosis perhari secara oral. Kemudian karena memiliki efek yang tidak baik terhadap hepar, juga harus diberikan curcuma dengan dosis 1 x 200mg tablet sebagai hepatoprotektan. Metotrexat dalam pengobatan psoriasis diberikan selama 14 hari dalam rentang dosis antara 2.5 5 mg/hari. Dapat diberikan secara mingguan dengan dosis 25 mg dan 50 mg pada minggu berikutnya. Efek toksik yang berbahaya pada pemberian metotrexat berupa myelosuppresion, hepatotoxicity, dan pembentukan fibrosis pada paru. ( Kalb et al,2009 ; Djuanda, 2006 ; Siregar, 2005) 3. DDSDiaminodifenilsulfon dipakai sebagai pengobatan psoriasis pustulosa tipe Barber dengan dosis 2x100 mg / hari. Efek samping yang dirasakan adalah anemia hemolitik, methemoglobinemia dna agranulositosis. (Djuanda, 2006)2. Medikamentosa topikal 1. Kortikosteroid topikalPengolesan obat berupa kortikosteroid topical memberikan hasil yang baik pada penyakit psoriasis. Pengolesan dapat dilakukan dengan cara pada daerah skalp, muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih kortikosteroid potensi sedang. Seperti hidrokortison 0.2%. Sedangkan pada bagian badan dan ekstrimitas dapat diberikan salep kortikosteroid potensi kuat seperti dexamethasone 0.25%. Efek jangka panjang penggunaan salep kortikosteroid topikal dapat berupa tealngiektasis .

2. Preparat TerPreparat Ter memperlihatkan hasil yang baik dalam pengobatan psoriasis karena efeknya sebagai antiradang. Preparat ter ini sering sekali digunakan oleh dokter. Preparat Ter yang paling efektif untuk mengobati psoriasis menahun yang berasal dari batubara, sedangkan untuk psoriasis yang akut dengan preparat Ter yang berasal dari kayu. Konsentrasi yang digunakan sebesar 2-5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaiikan. Agar lebih efektif bisa digabung dengan asam salisilat 3-3% dan gunakan sebagai salep karena memiliki daya penetrasi yang baik.

3. Tazaroten Tazaroten merupakan molekul retinoid asetilinik topikal yang bekerja dengan menghambat proliferasi dan normalisasi petanda differensiasi keratinosit dan menghambat petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit. Tazaroten tersedia dalam bentuk gel dan krim dengan konsentrasi 0.05% dan 0.1%. apabila tazaroten dikombinasi dengan steroid topikal potensi sedang dan kuat akan mempercepat penyembuhan penyakit. Efek samping yang ditimbulkan berupa rasa gatal, terbakar, dan eritema pada 30% kasus bersifat fotosintesis. 4. Emolien Efek obat ini melembutkan permukaan kulit pada badan, ekstrimitas atas dan bawah. Biasanya diberikan dalam bentuk salep dengan bahan dasar vaselin untuk meninggikan daya penetrasi bahan aktif. (Djuanda, 2006)J. PrognosisPsoriasis akut gutata timbulnya secara mendadak dan muncul sebagai bercak-bercak kemerahan. Psoriasis dapat membaik bila diobati secara adekuat. Tetapi, penyakit ini bisa mnegalami rekurent sewaktu-waktu. Ketidaknyamanan pasien dalam hal kosmetik akibat plak-plak pasoriasis yang timbul.

III. PEMBAHASAN

I. Cara penentuan diagnosis Gatal merupakan keluhan utama dari pasien penyakit kulit secara umum. Namun, untuk menentukan diagnosis dari berbagai jenis penyakit kulit yang ada harus didasarkan dari anamnesis yang mendalam dan pemeriksaan klinis. Setiap penyakit kulit memiliki ke khasan nya masing-masing dilihat dari bentuk efloresensinya. Penyakit kulit tersebut dapat bersifat akut atau kronik, dapat hilang seterusnya bila diobati secara adekuat bahkan ada yang bersifat residitif. Etiologi nya pun bervariasi dapat Karena adanay infeksi bakteri, virus atau jamur, penyakit alergi dan autoimun.Pasien wanita dalam kasus ini mengeluhkan gatal-gatal yang telah dirasakan kurang lebih sudah 2 tahun lalu ini. Gatal dirasakan terutama pada bagian punggung dan menjalar ke tengkuk. Beliau rajin kontrol ke rumah sakit mengenai penyakitnya.Gatal yang beliau rasakan kambuh-kambuhan bila obat yang telah diberikan telah habis. Baru dua bulan ini keluhan tersebut timbul kembali. Keluhan gatal dirasakan memberat jika dalam kondisi tubuh yang berkeringat. Pasien selain mengeluh gatal-gatal, juga timbul suatu bintik bintik merah yang melebar dan bersisik dari hari ke hari pada daerah punggung. Pasien juga menyatakan sebelumnya bintik-bintik merah juga didapatkan pada seluruh tubuh, tetapi sudah mengalami perbaikan di bagian lain. Pada kepala pasien juga ada keluhan gatal-gatal dalam bentuk seperti ketombe. Beliau baru merasakan keluhan tersebut saat dua tahun lalu dan tidak pernah saat masih kecil. Riwayat keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama oleh pasien. Pasien menyangkal tidak adanya riwayat alergi makanan apapun. Pemeriksaan klinis pada kulit pasien menunjukkan efloresensi berupa plak eritema yang sirkumstrip dan diatasnya terdapat skuama yang menebal dan berlapis-lapis serta transparan pada bagian punggung. Lesi multiple, berukuran plakat dan diskrit. Apabila ditelaah dari kasus diatas, penyakit kulit pada pasien termasuk bersifat kronik dan residitif. Hal itu terdapat dari informasi yang didapatkan dari informasi pasien yang mengatakan pasien telah mengalami keluhan yang serupa sudah sejak dua tahun lalu dan kambuh-kambuhan. Penyakit ini bukan disebabkan oleh alergi karena pasien tidak memiliki riwayat alergi. Riwayat keluarga pasien tidak ada yang mengeluh keluhan yang sama dengan pasien, sehingga penyakit kulit tersebut tidak diturunkan secara genetik. Lesi yang berbentuk plak eritema yang sirkumstrip dengan skuama yang menebal dan transparan pada hasil pemeriksaan klinis menunjukkan penyakit kulit yang diderita merupakan penyakit golongan dermatosis eritroskuamosa. Penegakan diagnosis penyakit kulit pada pasien dalam kasus ini adalah psoriasis karena ciri-ciri dan ke-khasan yang ditunjukkannya. Penyakit pasien kasus ini bersifat kronik dan residitif serta ditandai dengan lesi kulit yang berupa plak eritema yang sirkumstrip dengan skuma transparan yang berlapis-lapis. Hal tersebut sesuai dengan definisi dari psoriasis yang menunjukkan suatu penyakit kulit golongan eritoskuamosa disebabkan oleh autoimun, yang bersifat kronik dan residitif dan ditandai dengan bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar (Djuanda, 2006). Penyakit autoimun sendiri merupakan penyakit yang terjadi akibat respon imun seluler atau humoral spesifik terhadap konstituen-konstituen jaringan tubuh sendiri (Dorland, 2000). Terdapat faktor genetik yang mempengaruhi kejadian psoriasis. Kasus psoriasis ini sepertinya bukan bersifat genetik. Pasien dalam kasus ini baru mengalami keluhan bukan dari usia dini dan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang serupa dengan pasien. Menurut pustaka, bahwa psoriasis yang terjadi pada usia lebih dini (masa anak-anak) menunjukkan adanya penyakit genetik yang diturunkan dari kedua orangtuanya (Fritzpatric, 2003). Kasus psoriasis yang ditemukan pada kedua orang tuanya, presentase resiko mengalami psoriasis pada anak-anaknya mencapai 30-39%, sedangkan bila kedua orangtuanya tidak mengalami psoriasis, resiko psoriasis mencapai 12% (Djuanda, 2006). II. Penyingkiran diagnosis banding Diagnosis banding kasus : parapsoriasis, pitiariasis rosea, dermatitis seboroik1. Parapsoriasis en plaqueParapsoriasis juga tergolong pada penyakit dermatosis eritoskuamosa yang perjalananan penyakitnya juga kronik dan munculnya perlaha-lahan. Efloresensi yang ditampakkan eritema dan skuama. Bercak eritema umumnya permukaannya datar, bulat atau lonjong dengan sedikit skuama, berwarna merah jambu, coklat atau agak kuning. Diagnosis banding parapsoriasis en plaque dapat disingkirkan karena lesi yang ditunjukkan pasien dalam kasus berupa plak eritema yang meninggi, berbatas tegas dengan skuama yang menebal dan trasnparan. 2. Pitiariasis roseaPenyakit kulit golongan dermatosis eritroskuamosa yang penyebabnya belum diketahui. Lesi berupa eritema dan skuama yang halus. Lesi memberi gambaran anular dan soliter, bentuk lonjong dan hampit tidak nyata meninggi. Lesi berjumlah multiple dan sejajar dengan dengan kosta menyerupai pohon cemara terbalik. Diagnosis ini dapat disingkirkan karena skuama pada pitiariasis halus, sedangkan pada pasien ini diatas plak eritema terdapat skuama yang kasar. 3. Dermatitis seboroikDermatitis seboroik menunjukkan lesi berupa eritema dengan skuama yang berminyak dan agak kekuningan dengan batas yang kurang tegas dan lebih terkena pada daerah yang seboroik. Diagnosis banding dermatitis seboroik dapat disingkirkan melihat skuama yang ditunjukkan pada pasien tidak berminyak dan berwarna kekuningan.III. Penatalaksanaan 1. MetotrexatPemberian metotrexat efektif dalam mengobati kasus psoriasis. Bisa mengobati kasus psoriasis dalam bentuk apapun. Obat ini bekerja pada penyakit psoriasis dengan cara menghambat aktivasi sel T dan menekan molekul adhesi intraseluler yang diaktivasi oleh sel T. Pemberian metotrexat harus memperhatikan kondisi penderita. Pemberian dosis metotrexat dalam pasien ini sebesar 2.5 mg. Selain itu, senyawa ini menghambat asam dihidrofolat reduktase yang menyebabkan penghambatan asam folat. Defisiensi asam folat menyebabkan anemia megaloblastik. Metotrexat juga bersifat hepatotoksik, untuk sangat dikotraindikasikan pemberian obat ini pada pasien dengan gangguan hepar. Peresepan metotrexat dalam pengobatan psoriasis juga harus diberikan suplemen asam folat 5 mg / hari dan curcuma sebagai hepatoprotektan.

2. Antihistamin H1Pemberian antihistamin H1 pada kasus ini diindikasikan karena gatal sebagai keluhan utama pasien. Obat ini bekerja dengan menghambat mediator histamine 1di perifer yang terbentuk dari reaksi imunologi. Sediaan yang diberikan pada pasien ini loratadine 10 mg yang diminum dua kali sehari. Pemberian obat topikalKortikosteroid, preparat Ter, tazaroten dan emolien1. Kortikosteroid topikalPengolesan obat berupa kortikosteroid topical memberikan hasil yang baik pada penyakit psoriasis. Pengolesan dapat dilakukan dengan cara pada daerah skalp, muka, lipatan dan genitalia eksterna dipilih kortikosteroid potensi sedang. Seperti hidrokortison 0.2%. Sedangkan pada bagian badan dan ekstrimitas dapat diberikan salep kortikosteroid potensi kuat seperti dexamethasone 0.25%. Efek jangka panjang penggunaan salep kortikosteroid topikal dapat berupa telangiektasis. Karena predileksi lesi berada di bagian punggung, maka salep kortikosteroid yang diberikan pada pasien ini deksametason. (Lebwohl, 2005)2. Preparat Ter Peraparat ter memperlihatkan hasil yang baik dalam pengobatan psoriasisn karena efeknya sebagai antiradang. Preparat ter ini sering sekali digunakan oleh dokter. Preparat ter hanya dipakai pada kasus kronik. Hal ini sesuai kondisi penyakit pasien yang bersifat kronik karena sudah berlangsung hamper 2 tahun. Preparat Ter yang paling efektif untuk mengobati psoriasis menahun yang berasal dari batubara, sedangkan untuk psoriasis yang akut dengan preparat Ter yang berasal dari kayu. Konsentrasi yang digunakan sebesar 2-5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada perbaikan konsentrasi dinaiikan. Agar lebih efektif bisa digabung dengan asam salisilat 3-3% dan gunakan sebagai salep karena memiliki daya penetrasi yang baik. Sediaan preparat ter berupa salep hidrofilik, yakni likuor karbonis deterjen 5%. (Djuanda, 2006)

3. Emolien Efek obat ini melembutkan permukaan kulit pada badan, ekstrimitas atas dan bawah. Kerja emolien dalam melembutkan kulit dengan meningkatkan hidrasi kulit dengan cara menurunkan evaporasi. Biasanya diberikan dalam bentuk salep dengan bahan dasar vaselin untuk meninggikan daya penetrasi bahan aktif. (Djuanda, 2006) PrognosisPenyakit psoriasis merupakan kondisi seumur hidup dan obat-obat yang diberikan hanya mengontrol gejala yang timbul saja. Penyakit ini akan terus cenderung berulang seperti yang dialami oleh pasien dalam kasus ini. Psoriasis mungkin juga bisa menurunkan kualitas hidup seseorang. Timbulnya plak-plak psoriasis disekujur tubuh pasien akan mempengaruhi kosmetika penampilan. Penderita ini mungkin akan terlihat malu dan tidak nyaman dengan penampilannya. Biaya pengobatan juga perlu dipertimbangkan.

IV. KESIMPULAN

1. Diagnosis pasien dalam kasus adalah psoriasis dengan bentuk gutata yang didasaarkan pada hasil anamnesis dan pemeriksaan klinis.2. Tidak ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan dalam menegakkan diagnosis ini3. Pengobatan psoriasis terbagi kedalam pengobatan sistemik dan topical4. Pasien dengan psoriasis akan mengalami kekambuhan sepanjang hidupnya dan menjalani perawatan untuk mengontrol tanda dan gejalanya5. Psoriasis dapat mempengaruhi kualitas hidup seseorang dilihat dari ketidaknyamanan penderita terhadap plak-plak psoriasis yang timbul ditubuh penderita.

Daftar Pustaka

1. Baratawidjaja, G. Karnen. 2006. Imunologi Kulit. Dalam :Imunologi Dasar. Edisi 7. Penerbit : FKUI. Jakarta. Hal. 269 2. Djuanda, Adhi. 2006. Dermatosis Eritroskuamosa. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi ke empat. FK UI : Jakarta. Hal 189-1943. Dorland. 2000. Dalam : Kamus Kedokteran. Penerbit Buku Kedokteran : EGC. Jakarta. Hal 215.4. Fitzpatrick TB et al. 2001. Psoriasis. Color Atlas and Synopsi of Clinical Dermatology. 5th edition. MacGraw-Hill. Hal 54-585. Kalb, E. Robert, Bruce Strober, Gerald Weinstein, Mark Lebwohl. 2009. Review Metotrexat and Psoriasis : 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference. Journals of American Academy of Dermatology. Volume 60. Nomor 5. pp. 824-8376. Lebwohl, M., PT Ting, J Y M Koo. 2005. Psoriasis Treatment : Traditional Therapy. Report : Ann Rheum Dis. Volume 64. pp 83-86. 7. Lowes, A. Michael, Anne M. Bowcock, James G. Krueger. 2007. Pathogenesis and Therapy of Psoriasis. Review Insight. Volume 445. pp : 866-8728. Mefret, Jeffrey. 2012. Psoriasis. Review Article : Medscape. Available from URL :http://emedicine.medscape.com/article/1943419-overview#a0104.Diakses tanggal 29 Maret 2012. 9. Riveira-Munoz E, He SM, Escarams G, et al. 2011. Meta-Analysis Confirms the LCE3C_LCE3B Deletion as a Risk Factor for Psoriasis in Several Ethnic Groups and Finds Interaction with HLA-Cw6. J Invest Dermatol. May;131(5):1105-910. Siregar, Robert. 2005. Psoriasis. Dalam : Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran : EGC. Jakarta. Hal. 94-95