PSORIASIS

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi

Psoriasis terjadi secara universal. Namun prevalensi pada populasi yang berbeda

bervariasi dari 0.1 persen hingga 11.8 persen, berdasarkan laporan yang telah dipublikasikan.

Kejadian tertinggi yang dilaporkan di Eropa adalah di Denmark (2.9 persen) dan Pulau Faeroe

(2.8 persen), dengan rata-rata untuk seluruh Eropa Utara adalah 2 persen. Prevalensinya sekitar

2.2 persen hingga 2.6 persen yang telah dihitung di Amerika serikat, dengan rata-rata 150.000

kasus baru yang terdiagnosis setiap tahunnya. Prevalensi tertinggi ada di Afrika Timur yang

berlawanan dengan Afrika Barat yang dapat menjelaskan bahwa prevalensi psoriasis yang relatif

rendah di Amerika Afrika (1.3 persen dibandingkan 2.5 persen pada Amerika kulit putih). Angka

kejadian psoriasis ini juga sangat rendah di Asia (0.4 persen) dan pemeriksaan dari 26.000 kasus

di lndian Amerika Utara, tidak ada satu kasuspun yang tampak. Psoriasis umumnya terjadi sama

pada laki-laki dan perempuan.

Onset usia

Psoriasis dapat dimulai pada semua tingkatan usia, tetapi umumnya jarang pada usia di

bawah 10 tahun. Biasanya timbul pada usia antara 15-30 tahun. Adanya antigen HLA kelas I

terutama HLA Cw-6, dikaitan dengan onset usia yang lebih dini dengan riwayat keluarga yang

positif. Temuan ini mendorong Henseler dan Christoper untuk mengajukan dua bentuk yang

berbeda pada psoriasis: psoriasis tipe I, dengan onset usia sebelum 40 tahun dan dikaitkan

dengan HLA, dan tipe II pada onset usia setelah 40 tahun dan tidak berkaitan dengan HLA,

meskipun banyak pasien yang tidak termasuk dalam klasifikasi ini. Tidak ada bukti bahwa

psoriasis tipe I dan II memberikan respon berbeda pada pemberian terapi yang berbeda.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Psoriasis adalah penyakit peradangan kronis pada kulit disertai dengan dasar genetika

yang kuat, ditandai oleh adanya perubahan yang kompleks dalam pertumbuhan dan diferensiasi

epidermis dan biokimia yang multipel, imunologi dan kelainan vaskular, serta hubungan yang

belum dipahami dengan baik terhadap fungsi sistem syaraf. Dasar penyebabnya masih belum

diketahui. Berdasarkan riwayat penyakit, psoriasis umumnya dianggap sebagai suatu kelainan

primer dari keratinosit. Dengan ditemukan adanya sel T spesifik imunosupresan cyclosporine A

(CsA) sangat aktif melawan psoriasis, dimana sebagian besar penelitian memfokuskan pada

sistem kekebalan.

Genetika psoriasis

Dasar genetika psoriasis telah diapresiasi selama hampir 100 tahun. Seperti diuraikan

oleh Gunnar Lomholt di tahun 1963 dalam studi klasiknya tentang psoriasis di pulau Faeroe :

“Psoriasis secara genetika masih diragukan”. Tapi ketika faktor keturunan telah menunjukan

perannya maka sekali lagi keluar dari aturan tetap yang ada. Selama bertahun-tahun, berdasarkan

atas beberapa silsilah yang sangat luas dan survei populasi, satu gen resesif, dua gen resesif,

dominan dengan pengurangan penetrasinya, dan model poligenik telah diusulkan. Analisis pada

penelitian berbasis populasi dari Lomholt dan Hellgren memanfaatkan analisis resiko

kekambuhan yang memperlihatkan bahwa λr-1, kelebihan resiko kekambuhan untuk derajat r,

telah diturunkan oleh faktor 6 - 7 seperti r meningkat dari 1 - 2, yang berbeda terhadap faktor 2

yang diprediksikan untuk kelainan monogenik. Analisis ini mendukung model poligenik.

Berdasarkan pada penelitian populasi, resiko psoriasis yang diturunkan diperkirakan sebesar 41

persen jika kedua orang tua menderita psoriasis dan 6 persen jika satu keturunan menderita

psoriasis, dibandingkan dengan 2 persen bila tidak ada orang tua atau keturunan yang penderita

psoriasis.

Kesesuaian untuk psoriasis pada kembar monozigot berkisar dari 35 persen hingga 73

persen dalam berbagai penelitian. Variabilitas ini, dan fakta bahwa angka ini tidak mencapai 100

persen, mendukung adanya faktor lingkungan. Hal yang menarik, kecocokan pada kembar

monozigot dan dizigot menurun ketika salah satunya bergerak lebih dekat ke khatulistiwa.

Memberikan efek terapi yang kuat dari sinar ultraviolet terhadap psoriasis, data ini menunjukkan

bahwa pemaparan sinar ultraviolet dapat menjadi faktor lingkungan utama yang berhubungan

dengan faktor genetika dalam psoriasis.

Penemuan adanya keterlibatan gen khusus pada psoriasis dimulai selama beberapa

dekade yang lalu dengan penelitian pada hubungan genetika (contohnya, co-transmisi dan allel

penyakit dalam keluarga)

Meskipun sudah dilakukan penelitian berbagai genom, hanya satu lokus yang disebut

psoriasis susceptibility 1 (PSORS1), yang terus menerus dilaporkan. PSORS1 terletak pada

major histocompabitity complex (MHC, kromososm 6p21.3), tempat gen HLA berada. Berbagai

Allel HLA dihubungkan dengan psoriasis, khususnya HLA-B13, HLA-B37, HLA-B46, HLA-

B57, HLA-Cwl, HLA-Cw6, HLA-DR7, dan HLA-DQ9. Beberapa alel ini berhubungan dengan

ketidakseimbangan dengan HLA Cw6 (mis: ditemukan bersamaan pada kromosom yang sama

lebih sering daripada kemungkinan yang diperkirakan). HLA-Cw6 selalu relatif lebih tinggi pada

penderita psoriasis di populasi Kaukasia.

HLA-Cw6 juga dihubungkan dengan psoriasis arthritis, dengan kecenderungan onset lesi

kulit lebih awal. HLA-B27, HLA-B38 dan HLA-B39 juga dihubungkan dengan psoriasis

arthritis, dengan HLA-B27 berhubungan erat dengan varian aksial (lihat bab 19).

HLA-Cw6 juga berhubungan erat dengan psoriasis ketika ditemukan bersamaan dengan

beberapa alel HLA-B yang berbeda, menyatakan bahwa gen PSORS1 harus terletak telomerik

terhadap HLA-B (Gbr.18-1).

Hanya 10 persen dari HLA-CW6 karier yang berkembang menjadi psoriasis dan

diperkirakan bahwa PSORS1 diperhitungkan hanya sepertiga hingga setengah dari variasi

genetik yang bertanggung jawab terhadap psoriasis. Oleh karena itu, sangat mungkin bahwa

tambahan gen non MHC juga turut berperan. Sebagai tambahan terhadap PSORS1, penelitian

terkait menemukan 18 lokus yang disangkakan berpotensi. Namun, beberapa dari lokus gen ini

terbukti sangat sulit bereplikasi. Setelah PSORS1, lokus replikasi psoriasis susceptibility

kelemahan kedua adalah PSORS2 (17q24-q25), dengan empat penelitian independen yang

memberikan konfirmasi bukti dalam mendukung laporan awal (p<0.001). Telah dilaporkan

bahwa peranan lokus terhadap psoriasis yaitu dengan mempengaruhui ekspresi gen SLC9A3R1,

NAT1, dan/atau RAPTOR yang berperan dalam regulasi imunologi, tetapi yang lain tidak

mampu mengkonfirmasi temuan ini. Lokus yang lain memperlihatkan bukti reproduksibilitas

kemampuan untuk memproduksi termasuk PSORS4 (1q21.3), PSORS5 (3q21), PSORS8 (16q12-

q13), dan PSORS9 (4q28-q31). PSORS4 tetap menetap pada difrensiasi epidermal kompleks,

sedikitnya 58 lokasi gen yang terlibat dalam difrensiasi epidermal, termasuk loricrin, involucrin,

filogrin, sebagian kecil daerah yang kaya akan prolin, S100 dan cornified envelope genes. Lokus

PSOR55 (3q21) berhubungan dengan psoriasis di dalam keluarga Swedia, bukti dari replikasi ini

berdasarkan dari dua penelitian. Lokus PSORS8 tumpang tindih dengan gen susceptibilitas gen

yang lemah untuk penyakit Crohn (NOD2/CARD15) dan berimplikasi pada psoriasis arthritis.

Lokus PSORS9 ditemukan berasal dari populasi Cina, tetapi juga sekaligus memberikan bukti

adanya hubungan dengan empat genome lainnya yang terlibat pada sebagian besar populasi

Kaukasia.

Patogenesis psoriasis

PERKEMBANGAN LESI

Pemeriksaan mikroskop cahaya, mikroskop elektron, imunohistokimia dan penelitian

molekular yang terperinci dari kulit yang terlibat dan tidak terlibat, baik yang baru muncul

maupun dari lesi psoriatik yang menetap, memberikan kerangka yang bermanfaat bagi hubungan

sebab dan akibat antara beberapa kejadian selular yang berlangsung pada lesi psoriasis.

Semuanya diilustrasikan secara skematik pada Gbr. 18-2 dan dengan fotomikrograf aktual pada

Gbr. 18-3.

Lesi awal

Pada mulanya lesi berupa makula berukuran sebesar kepala jarum pentul yang tampak

edema, dan dijumpai adanya infiltrasi sel mononuklear pada permukaan dermis. Keadaan ini

umumnya dijumpai pada satu atau dua papila. Permukaan epidermis segera menjadi spongiotik,

dengan hilangnya lapisan granular. Venul pada bagian atas dermis mengalami dilatasi dan

kemudian selanjutnya dikelilingi oleh infiltrat sel mononuklear. Keadaan yang sama iuga

ditemukan pada lesi awal makula dan papula pada psoriasis dan pada kulit yang secara klinis

tampak normal jarak 2-4 cm dari lesi aktif pada penderita psoriasis gutata yang mengalami flare

akut. Temuan ini diyakini merupakan kondisi prepsoriatik, yang kemudian dihubungkan dengan

faktor genetika.

Lesi yang berkembang

Penelitian batasan klinis pada lesi yang agak besar (0.5 -1 cm) menunjukkan kira-kira 50

persen terjadi peningkatan penebalan epidermal pada kulit normal yang berdekatan dengan lesi.

Juga terdapat peningkatan aktivitas metabolik sel epidermal pada stratum korneum, peningkatan

sintesis DNA dan peningkatan jumlah sel mast dan makrofag dermis serta peningkatan granulasi

sel mast. Penelitian berikutnya menunjukkan peningkatan jumlah sel T dermis dan sel dendritik

(DCs) pada kulit psoriasis yang terlibat maupun tidak terlibat yang relatif terhadap kulit normal.

Pada bagian tengah lesi terdapat zona marginal, dengan peningkatan ketebalan epidermal seperti

pita, peningkatan parakeratosis dan perpanjangan kapiler serta infiltrasi perivaskular limfosit dan

makrofag, tanpa eksudasi ke dalam epidermis. Lebih ketengah, rete ridges mulai berkembang ke

zona marginal, sebelum akhirnya berkembang menjadi plak psoriasis. Sel-sel skuamous tampak

memperluas ruang ekstraselular dengan hanya sedikit ikatan desmosomal. Parakeratosis dengan

ciri khas berupa tumpukan atau bernoda.

Lesi matur

Lesi matur psoriasis ditandai dengan adanya pemanjangan yang seragam pada rete ridges,

dengan penipisan epidermis yang melapisis papilla dermis. Terjadi peningkatan massa epidermis

tiga sampai lima kali, dan lebih banyak lagi mitosis yang diamati diatas lapisan basal. Sekitar 10

persen keratinosit basal mengalami siklus pada kulit normal, sedangkan nilai ini meningkat 100

persen pada lesi kulit psoriatik. Perluasan ruang ekstraseluler antara keratinosist akan menetap

tapi itu kurang menonjol dibandingkan dengan perkembangan lesi dan lebih seragam dari pada

spongiosis tipikal dari lesi kulit eksematous. Ujung rete ridges selalu clubbed atau menyatu

dengan sekitarnya, terjadi penipisan dan pemanjangan, serta papila edematosa yang melebar,

kapiler yang berliku-liku. Parakeratosis, dengan disertai kehilangan lapisan granular, yang

bertemu secara horizontal tapi bisa berganti dengan ortokeratosis, dan hiperkeratosis menjadi

lebih luas pada zona transisi. Infiltrat peradangan sekitar pembuluh darah pada papilla dermis

menjadi lebih hebat tetapi tetap berisi limfossit, makrofag, DCs, dan sel mast. Tidak seperti lesi

awal dan daerah transisional, limfosit terlihat di epidermis pada lesi matur. Neutrofil keluar dari

bagian ujung dari kapiler dermis (the “squirting papillae”), dan terkumpul diatas parakeratosis

stratum korneum (Munro’s microabscesses) dan, jarang terjadi di lapisan spinosus (spongiform

pustules of kogoj). Kumpulam serum dapat juga ditemukan di epidermis dan stratum korneum.

PERANAN SELULAR PADA SEL T PSORIASIS

Sel

Di tahun 1984, telah diperlihatkan bahwa erupsi lesi kulit psoriasis ini sesuai dengan

influk epidermal dan aktivasi sel T dan tidak lama setelah itu diperlihatkan bahwa resolusi

psoriasis selama fototerapi akan didahului oleh hilangnya sel T, yang lebih dominan dari

epidermis. CsA lebih efektif pada psoriasis dan efek ini diperlihatkan terutama melalui

penghambatan sel T daripada pada keratinosit. Lebih lanjut psoriasis juga dipicu atau diatasi

dengan transplantasi sum-sum tulang tergantung pada apakah donor atau pejamu adalah

psoriasis. Peranan sel T pada psoriasis diperlihatkan secara fungsional di tahun 1996, dimana

diperlihatkan bahwa proses psoriasis itu dapat diinduksi dengan penyuntikan sel T autologus ke

dalam kulit psoriasis yang tidak terlibat yang ditransplantasikan ke dalam tikus yang mengalami

immunodefisiensi yang berat.

Ciri khas terbaik sel T adalah subset CD4+ dan CD8+. Yang lebih dominan dari fenotip

memori (CD45RO+), sel ini mengekspresikan cutaneous lymphocyte antigen (CLA), ligan

terhadap E-selectin, dimana secara selektif diekspresikan pada kapiler kulit dan oleh karena itu

akan memberikan akses ke kulit. Sel T CD8 lebih dominan berada dalam epidermis sementara

sel T CD4 lebih dominan berada pada dermis bagian atas. Profil sitokin dari lesi psoriatik adalah

kaya akan interferon (lNF)-γ, yang menunjukkan polarisasi T helper (Th1) dari sel CD4+ dan

polarisasi T sitotoksik 1 (Tc1) dari sel sel CD8+. Dengan demikian, subset baru sel T CD4+,

distimulasi oleh interleukin (lL)-23 dan ditandai dengan adanya produksi lL-17, telah dijelaskan

akhir-akhir ini dan memainkan peranan penting dalam mempertahankan peradangan kronis pada

psoriasis dan juga kondisi autoinflamasi lainnya.

Pengaturan sel T

Beberapa perbedaan populasi pada pengaturan sel T (Tregs) tetap ada tetapi satu ciri khas

terbaik adalah subset CD4+CD25+. Penelitian subset pada psoriasis akhir-akhir ini

memperlihatkan adanya gangguan fungsi penghambat dan kegagalan untuk menekan proliferasi

sel T efektor.

Natural killer dan natural killer T cells

Sel Natural Killer merupakan penghasil utama IFN-γ dan berfungsi sebagai jembatan

antara kekebalan alami dan kekebalan yang diperoleh. Sel NK terdapat di dalam psoriasis, dan

dapat memicu pembentukan lesi psoriasis dalam xenograft model system. Sel NK sebagian

diatur oleh killer immunoglobulin-like receptors (KlRs), yang dapat mengenali HLA-C dan

molekul MHC kelas I lainnya. KIR adalah famili dari gen-15 terkait yang letaknya berdekatan

dengan kromosom 19q13.4, sebagian merangsang aktivasi sel NK dan yang lainnya menghambat

aktivasi sel NK. Akhir-akhir ini, gen KIR dihubungkan dengan psoriasis dan psoriasis arthritis.

Sel dendritik

Pengobatan ditujukan terutama terhadap molekul kunci ko-stimulator diperlihatkan oleh

antigen-presenting DCs “professional” yang secara nyata menyembuhkan psoriasis. Hal ini

menunjukan bahwa sel T pada lesi psoriatik selalu berhubungan dengan DCs, yang berperan

dalam melakukan priming pada respon imun yang didapat dan induksi dari toleransi diri.

Beberapa subsets DCs telah dijelaskan, dan banyak ditemukan pada lesi psoriatik yang matur

(lihat Gbr.18-2). Meskipun sel ini lebih diyakini sebagai inti patogenesis dari psoriasis, peranan

spesifik dari subset ini masih belum jelas.

SEL LANGERHANS

Sel Langerhans (LCs) ini dianggap sebagai DCs yang belum matang (iDCs). LCs peran

sebagai antigen-precenting cells (APCs) pada dermatitis kontak, tetapi perannya dalam psoriasis,

dimana ciri khas pada psoriasis jumlah LCs menurun, masih belum jelas. DCs tidak memiliki

karakteristik granul Birbeck, tetapi positif terhadap maturasi molekul DCLAMP yang ditemukan

pada dermis lesi psoriatik, yang menunjukan bahwa sel ini sudah matang dan keluar dari

epidermis selama pembentukan lesi. Hal yang menarik, migrasi LCs dalam merespon sitokin

peradangan yang terganggu pada epidermis psoriatic yang terlibat.

SEL DENDRITIK DERMIS

Awalnya dengan ditemukan adanya ekspresi HMC kelas II atau faktor XIIIa, DCs dermal

tidak menunjukkan tanda aktivasi pada kulit normal yang tenang dan dapat dipertimbangkan ada

tipe lain dari iDC yang menyerupai mieloid iDC yang ditemukan pada jaringan lain. Lesi

psoriasis memperlihatkan peningkatan dalam jumlah dan tingkat kematangan dari sel ini.

SEL DENDRITIK PLASMASITOID

Plasmocytoid DCs (pDCs) tidak efisien mempresentasikan antigen terhadap sel T.

namun, pDCs ini akan meregulasi peradangan dan hubungannya dengan kekebalan adaptif, serta

menghasilkan IFN-α dalam jumlah besar bila diaktivasi. pDCs tidak terdapat pada kulit normal,

dan secara signifikan meningkat pada kulit psoriatic yang terlibat maupun yang tidak terlibat,

tetapi yang diaktivasi hanya pada kulit yang terlibat. Hal yang menarik, inhibisi pDCs

menunjukkan pencegahan perkembangan psoriasis pada model xenograft pada tikus. Sebaliknya,

imiquimod dilaporkan dapat menyebabkan eksaserbasi psoriasis, tampaknya melalui sistem IFN

tipe I berikatan dengan Toll-like receptor 7 pada pDCs.

Sel mast dan makrofag

Sel mast dan makrofag terutama pada lesi psoriasis awal dan yang telah berkembang

(lihat Gbr 18-2). Banyak makrofag yang tersebar di bawah membran dasar, berdekatan dengan

proliferasi keratinosit yang mengekspresikan makrofag kemokin MCP-I. Sel yang aktif secara

fagositik ini terlibat dalam menghasilkan fenestrasi (hole) pada membran dasar epidermal.

Penelitian akhir-akhir ini pada dua model tikus psoriasis yang berbeda, dari salah satunya

tergantung pada sel T independen lainnya, hal ini memerlihatkan bahwa eliminasi selektif

makrofag terbukti menyebabkan perbaikan lesi. Temuan baru ini meyakinkan bahwa makrofag

berperan utama dalam patogenesis psoriasis, setidaknya sebagian melalui produksi tumor

necrosis factor (TNF)-α.

Neutrofil

Meskipun neutrofil umumnya terdapat pada bagian atas epidermis pada lesi psoriatik,

namun terlihat pada akhir perkembangan lesi, jumlahnya bervariasi dan peranannya dalam

pathogenesis psoriasis belum jelas. Penelitian akhir-akhir ini pada model tikus yang sama

dampak terhadap makrofag menunjukkan bahwa neutrofil kemungkinan tidak terlalu penting

bagi pengembangan lesi.

Keratinosit

Keratinosit ini adalah penghasil utama sitokin pro-inflamatori, kemokin, dan faktor

pertumbuhan, termasuk mediator peradangan lainnya seperti eukosanoid dan mediator-mediator

imunitas alami seperti cathelicidin, defensin, dan protein S100. Keratinosit psoriasis terlibat pada

jalur alternatif pada difrensiasi keratinosit yang disebut maturasi regeneratif. Maturasi regeneratif

ini diaktivasi pada respon terhadap rangsangan immunologi dalam psoriasis, tetapi mekanisme

bagaimana hal itu terjadi belum diketahui.

Tipe sel lainnya

Tipe sel lainnya, seperti sel endothelial dan fibroblas, juga terlibat dalam proses

patogenesis. Sel endothelial diaktifasi dalam pengembangan dan maturasi lesi psoriasis, dan

selain itu mengakibatkan peningkatan aliran darah ke lesi hingga 10 kali lipat, semuanya

berperan penting dalam mengatur aliran leukosit dan protein serum ke dalam jaringan psoriatik.

Fibroblast mendukung proliferasi keratinosit dengan cara parakrin dan proses ini akan dapat

terpicu dalam psoriasis. Fibroblast menghasilkan beberapa faktor kemotaktik dan mendukung

migrasi sel T dari lesi poriasis. Sehingga, fibroblas ini terlibat secara erat pada psoriasis dengan

mengarahkan lokalisasi sel T.

MOLEKUL PENSINYALAN DALAM PSORIASIS

Sitokin dan Kemokin

Jaringan sitokin dalam psoriasis sangat kompleks, melibatkan aksi dan interaksi dari

berbagai sitokin, kemokin dan juga faktor pertumbuhan dan reseptornya disamping mediator lain

yang dihasikan oleh tipe sel multipel. Kombinasi sitokin dan faktor pertumbuhan dapat

menghasilkan efek yang tidak terlihat ketika faktor ini diteliti secara individu. Misalnya, kloning

sel T akan terisolasi dari lesi kulit psoriatik yang mampu mendorong proliferasi keratinosit pada

cara yang tergantung pada IFN-γ, tetapi tentu INF-γ sendiri memiliki efek antiproliferatif pada

keratinosit yang dikultur.

Disamping INF-γ, plethora dari sitokin dan kemokin regulasinya ditingkatkan dalam

psoriasis, termasuk sitokin TNF-α, IL-2, IL-6, IL-8, IL-15, IL-17, IL-18, IL-19, IL-20 dan IL-22

dan kemokin MIG/CXCL9, IP-10/CXCL10, I-TAC/CXCL11, dan MIP3α/CCL20. Kelainan

yang kompleks juga diamati untuk sitokin imunomodulator lain dan reseptornya, termasuk IL-l

dan transforming growth factor-β. Plak psoriatik ditandai oleh adanya sitokin dominan yang

dihasilkan oleh sel Th-1 (lFN-γ, IL-2, dan TNF-α) selain itu juga dihasilkan oleh sel Th-2 (IL-4,

IL-5, dan IL-10). DCs juga berperan terhadap lingkungan sitokin termasuk IL-18, IL-20, IL-23,

dan TNF-α. IL-18 dan IL-23 merangsang produki IFN-γ, dan sekarang jelas bahwa lL-23 dan

bukan IL-12 ( yang berbagisubunit p4o dengan lL-23) adalah sumber dominan dari peningkatan

regulasi ekspresi p40 pada lesi psoriatik. Baru-baru ini disebutkan, lL-23 menyokong peradangan

kronis dengan mempertahankan sendiri subset sel T CD4+ yang ditandai dengan adanya

produksi IL-17. Akhir-akhir ini, subset Th17 dapat menjelaskan IL-22, yang memperantarai

inflamasi dermis yang diinduksi oleh IL-23 dan hiperplasia epidermis pada tikus. Sitokin yang

lebih menonjol saat ini berperan dalam patogenesis psoriasis yang diringkaskan pada Gambar

18-4.

Mediator imunitas bawaan

Selain sitokin dan kemokin, beberapa mediator imunitas bawaan ini diekspresikan secara

tidak normal pada psoriasis. Diantara mediator imunitas bawaan yang penting adalah

antimicrobial peptides human β-defensin-2 (HBD-2), dan cathelicidin (LL-37), keduanya

mengalami peningkatan pada psoriasis tetapi tidak pada dermatitis atopik. Terutama, ekspresi

HBD-2 dan LL-37 meningkat dalam respon terhadap pro-inflamatory dan sitokin tipe I (TNF-α,

IL-l, dan lFN-γ) dan disupresi oleh sitokin tipe II (lL-4, lL-10, lL-13). Perbedaan dalam ekspresi

peptida antimikrobial membantu menjelaskan mengapa hampir 30 persen penderita dengan

dermatitis atopi mengalami infeki bakteria atau virus, yang berbeda hanya 7 persen pada

penderita psoriasis, meskipun kedua kondisi ini memiliki gangguan sawar kulit. Hal ini juga

dapat menjelaskan mengapa penderita psoriasis sering mengalami kolonisasi Staphylococcus

aureus, yang terbukti tidak membaik dengan pengobatan antibiotik, sementara penderita

dermatitis atopik umumnya membaik dengan pengobatan antibiotika. Protein S100 adalah famili

dari dimer low molecular-weight proteins yang mengikat kalsium dan kation divalen lainnya.

S100A2, S100A7 (psoriasin), dan S100A8/A9 heterodimer (calprotectin) jelas diekspresikan

pada lesi psoriasis. Protein ini menggerakkan aktivitas kemotaktik dan antimikroba, dan terakhir

melalui ion seng. Nitric oxide dihasilkan dalam jumlah besar oleh DCs pada psoriasis melalui

enzim yang dapat menginduksi sintesis nitric oxide, dimana akan merangsang tranduksi beberapa

signal. Dimana komplemen komponen C5a adalah kemoatraktan yang poten terhadap neutrofil

dan berperan dalam akumulasi neutrofil dalam stratum korneum pada psoriasis. Hal yang

menarik, bahwa komplemen komponen C5a juga merupakan kemoatraktan yang lebih poten

untuk Dcs in ekstrak skuama psoriatik. Banyak mediator-mediator yang diregulasi dalam respon

terhadap toll-like receptors, yang menyediakan mekanisme dimana sistem innate immune bisa

dengan cepat mengenali berbagai pathogen yang terkait pola molekul.

Eikosanoid

Peranan eikosanoid pada psoriasis masih belum jelas. Kadar asam arakidonat bebas,

leukotrien B4, asam 12-hydroxyeicosatetraenoic, dan asam 15-hydroxyeicosatetraenoic ditandai

dengan meningkatnya lesi kulit, dimana kadar prostaglandin E dan F2α meningkat sedikitnya

dua kali lipat.

Faktor Pertumbuhan

Berbagai faktor pertumbuhan diekspresikan pada psoriasis. Anggota famili epidermal

growth factor (EGF) merangsang produksinya dalam keratinosit, termasuk transforming growth

factor-α, amphiregulin (ARE6) dan heparin berikatan dengan EGF-like growth factor. Penelitian

akhir-akhir ini yang dilakukan pada tikus menemukan terjadinya pengurangan hiperplasia

epidermis setelah netralisasi ARE6 yang dimediasidiperantarai oleh antibodi. Aktivasi reseptor

EGF merangsang produksi keratinosit pada vascular endothelial growth factor (VEGF),

barangkali diperhitungkan untuk pengamatan jangka panjang dimana daerah angiogenik kulit

normal dan kulit psoriasis yang berhubungan dengan epidermis. Polimorfisme pada gen VEGF

juga dilaporkan berkaitan dengan psoriasis. Nerve growth foctor (NGF) juga berlebihan

diekpresikan oleh keratinosit pada kulit psoriasis, dan reseptor NGF meningkat pada syaraf

perifer lesi kulit. Paracrine growth factor diproduksi di bagian luar epidermis yang juga berperan

penting dalam stimulasi hiperplasia epidermis pada psoriasis, termasuk insulin-like growth

factor-1 dan keratinosit growth factor.

Protease dan lnhibitornya

Lesi psoriatik ditandai oleh adanya ekspresi dari berbagai kelas proteinase, baik oleh

keratinosit dan leukosit. Metalloproteinase melepaskan TNF-α, dan beberapa EGF-like growth

factors dan juga beberapa sitokin lainnya dan faktor pertumbuhan dari precursor membrannya.

Leukosit yang berasal dari elastase juga berperan pada pelepasan EGF-like growth foctor. Serine

protease secara langsung mengaktivasi reseptor yang diaktivasi protease. Setiap mekanisme ini

tentu dapat memberikan rangsangan terhadap proliferasi keratinosit. Protease menghambat

elafin, serpinB3, dan serpinB13 (hurpin) merupakan salah satu gen yang paling nyata

diekspresikan pada lesi psoriasis, menunjukan bahwa mekanisme homoeostasis sangat berperan

dalam usaha pengaturan lingkungan proteolitik pada lesi psoriasis.

Integrin

Beberapa pengamatan menunjukkan peranan awal dari integrin α5 dan ligandnya

fibronectin pada psoriasis. Fibronektin meningkat pada epidermis psoriasis, dan hal ini

menunjukkan bahwa akses fibronektin menuju epidermis adalah melalui fenestrasi pada

membran dasar epidermis.

Sinyal Transduksi

Seperti yang diharapkan dalam pletora dari perubahan sinyal interselular, berbagai

mekanisme transduksi sinyal tidak teratur pada epidermis psoriasis, termasuk reseptor tyrosine

kinose, mitogen-activated protein kinase, Akt, STAT, Src family kinase, dan jalur NF-ҡB.

Kelainan ini tentu akan mempengaruhi aktivasi immunosit dan trafficking serta respon

proliferasi, diferensiasi dan pertahanan keratinosit.

PSORIASIS SEBAGAI PENYAKIT AUTOIMUN: DIPADUKAN DENGAN GENETIKA

DAN IMUNOLOGI

Sel T CD8+ terdiri dari sedikitnya 80 persen dari sel T pada epidermis lesi psoriasis, dan

juga invasinya ke dalam epidermis yang berhubungan dengan pengembangan lesi. Oleh karena

adanya antigen sel T CD8+, HLA-Cw6 merupakan kandidat yang lebih baik untuk keterlibatan

fungsional pada psoriasis. 6ambar 18-5 adalah model transisi dari psoriasis gutata menjadi

psoriasis plak kronis dan peranan HLA-Cw6 pada patogenesis psoriasis. Berbagai aspek dari

model yang telah ada diperlukan berbagai uji coba.

TEMUAN KLINIS

Gambar 18-6 adalah suatu algoritma yang memperlihatkan temuan klinis dan pengobatan

terhadap psoriasis.

Riwayat

Hal ini berguna dalam menentukan onset usia pada saat serangan terjadi dan ada tidaknya

riwayat psoriasis dalam keluarga, termasuk onset usia muda pada saat serangan dan riwayat

keluarga positif yang berkaitan dengan penyebaran dan kekambuhan penyakit. Disamping itu,

dokter seharusnya menanyakan tentang keadaan penyakit, termasuk perbedaan utama antara

penyakit akut dan kronis. Pada bentuk selanjutnya, lesi tetap tidak mengalami perubahan selama

beberapa bulan atau tahun, sementara pada penyakit akut memperlihatkan adanya lesi yang tiba-

tiba muncul dalam waktu singkat (beberapa hari). Demikian juga penderita yang memiliki

variabilitas yang besar terhadap kekambuhan. Sebagian penderita sering mengalami kekambuhan

yang terjadi setiap minggu atau setiap bulan, sementara yang lain penyakit lebih stabil dengan

kekambuhan hanya sesekali. Seringkali penderita yang mengalami kekambuhan cenderung

mengalami penyakit yang lebih parah dengan lesi yang lebih luas dan secara signifikan menutupi

permukaan tubuh, serta memerlukan pengobatan yang lebih teliti dibandingkan penyakit yang

lebih stabil. Pengobatan tertentunya bisa memperburuk prosiasis. Dokter juga akan menanyakan

mengenai keluhan pada persendian. Meskipun osteoarthritis sangat umum terjadi dan dapat

menyertai psoriasis, riwayat timbulnya gejala sendi sebelum dekade keempat dan atau riwayat

demam, pembengkakan pada persendian seharusnya menimbulkan kecurigaan terhadap psoriasis

arhtirits.

Lesi Kutaneus

Lesi klasik psoriasis berbatas tegas, meninggi, plak merah dengan skuama putih pada

permukaan (Gbr. 18-7). Ukuran lesi dapat sangat bervariasi mulai dari papul sebesar kepala

jarum pentul sampai plak yang menutupi area tubuh yang luas. Dibawah skuama, kulit eritema

berkilat yang homogeny, dan adanya bintik-bintik perdarahan ketika skuama diangkat, trauma

menyebabkan dilatasi kapiler (tanda Auspitz) (Gbr.18-8). Psoriasis cenderung mengalami erupsi

simetris, dan hal tersebut sangat membantu dalam megakkan diagnosis. Keterlibatan unilateral

dapat terjadi. Fenotip psoriasis ini dapat membuat spektrum penyakit mengalami perubahan pada

penderita yang sama.

Fenomena Koebner (iuga dikenal sebagai respon isomorfik) merupakan induksi traumatik

dari psoriasis pada kulit yang tidak ada lesi; hal ini terjadi lebih sering selama penyakit

berlangsung dan merupakan suatu fenomena keseluruhan atau tidak ada sama sekali (misalnya,

jika psoriasis terjadi pada satu tempat cedera dan ini akan terjadi pada semua tempat yang

mengalami cedera) (Gambar 18-9). Reaksi Koebner umumnya terjadi 7-14 hari setelah cedera,

dan hampir 25 persen dari penderita yang mengalami riwayat fenomena Koebner berkaitan

dengan trauma pada saat kehidupannya. Estimasi prevalensi semasa hidup meningkat hingga 76

persen ketika faktor seperti infeksi, stress emosional dan reaksi obat terjadi. Fenomena Koebner

tidak spesifik untuk psoriasis tetapi sangat membantu dalam membuat diagnosis bila terjadi.

Pola klinis dan presentasi kulit

PSORIASIS VULGARIS, PSORIASIS STASIONER KRONIS, PSORIASIS TIPE PLAK

Psoriasis vulgaris adalah bentuk psoriasis yang paling umum, tampak hingga 90 persen

dari penderita. Merah, bersisik, plak distribusi simetris secara spesifik terlokalisasi pada bagian

ekstensor anggota gerak, khususnya mengenai siku, lutut, kulit kepala, dan lumbosakral bawah,

bokong dan genital (Gambar 18-7). Tempat predileksi lainnya termasuk umbilikus dan juga

lipatan intergluteal. Cakupan keterlibatannya bervariasi dari setiap penderita. Adanya produksi

yang tetap dari skuama dalam jumlah besar dengan sedikit perubahan bentuk atau distribusi

masing-masing plak. Lesi tunggal yang kecil dapat bergabung membentuk plak dengan pinggiran

seperti peta (psoriasis geografik). Lesi dapat meluas ke lateral dan membentuk sirsinar oleh

karena beberapa plak bergabung (psoriasis gyrata). Kadangkala, bagian sentral menjadi bersih,

sehingga menghasilkan lesi yang seperti cincin (psoriasis anular) (Gbr. 18-10). Hal ini biasanya

berhubungan dengan perbaikan lesi dan menandakan prognosis yang baik. Varian klinis lainnya

dari psoriasis plak telah dijelaskan, tergantung pada morfologi lesi, khususnya yang berhubungan

dengan hyperkeratosis yang kasar (lihat Gbr. 18-10). Psoriasis rupioid mengacu pada lesi yang

berbentuk kerucut atau limpet. Ostraceous psoriasis merupakan istilah yang jarang digunakan,

mengacu kepada lesi seperti cincin, lesi cekung hiperkeratotik, yang menyerupai kulit tiram.

Akhirnya, elephantine psoriasis adalah bentuk yang tidak umum, dengan karakteristik skuama

yang tebal, plak yang luas, umumnya pada anggota gerak bawah. Kadangkala tampak

hipopigmentasi berbentuk cincin (cincin Woronoff) mengelilingi masing-masing lesi psoriasis,

dan biasanya berkaitan dengan penanganan, terutama radiasi UV atau kortikosteroid topikal

(lihat Gbr 18-10). Patogenesisnya tidak sepenuhnya dapat dipahami tetapi kemungkinan

disebabkan oleh inhibisi sintesis prostaglandin.

PSORIASIS GUTTATA (ERUPTIF)

Psoriasis gutata (dari kata Latin gutta, berarti penurunan) ditandai oleh adanya erupsi

berupa papul kecil (diameter 0.5-1.5 cm) pada bagian badan bagian atas badan dan ekstremitas

proksimal (Gbr. 18-11). Manifestasi khusus ditemukan pada usia dini dan lebih sering pada

orang dewasa muda. Bentuk psoriasis ini berhubungan erat dengan HLA-Cw6, dan juga infeksi

streptokokus pada tenggorokan atau seiring dengan onset atau kekambuhan psoriasis gutata.

Pemberian antibiotika tampaknya tidak memberikan manfaat atau memperpendek masa penyakit.

Penderita dengan riwayat psoriasis plak kronis dapat berkembang menjadi lesi guttata, dengan

atau tanpa memburuknya plak kronis.

PSORIASIS PLAK KECIL

Psoriasi plak kecil memiliki membentuk klinis yang menyerupai psoriasis gutata, tetapi

dapat dibedakan melalui onset pada penderita yang lebih tua, kronisitasnya, dan juga beberapa

lesi lebih besar (1-2 cm) serta lebih tebal dan lebih berskuama dibandingkan dengan penyakit

guttata. Juga dikatakan lebih umum onset psoriasis pada orang dewasa di Korea dan juga negara-

negara Asia lainnya.

PSORIASIS INVERSA

Lesi psoriasis dapat terlokalisir terutama pada lipatan kulit, seperti aksila, daerah genito-

crural, dan leher. Skuama umumnya minimal atau tidak ada, dan lesi tampak berkilat dan

berbatas eritema yang jelas, yang sering terlokalisir pada daerah kontak kulit ke kulit (Gbr. 18-

12). Daerah yang dikenai terjadi gangguan berkeringat.

PSORIASIS ERITRODERMA

Psoriasis eritroderma menggambarkan bentuk penyakit generalisata yang mengenai

seluruh tubuh, termasuk wajah, tangan, kaki, kuku, badan dan anggota gerak (Gbr. 18-13).

Meskipun semua gejala psoriasis ini ada, eritema adalah gambaran yang lebih dominan, dan

skuamanya berbeda dibandingkan dengan chronic stationary psoriasis. Selain skuama yang tebal,

lengket, berwarna putih, skuama juga superfisial. Penderita dengan psoriasis eritroderma akan

kehilangan panas berlebihan karena vasodilatasi menyeluruh, dan hal ini dapat menyebabkan

hipotermia. Penderita bisa menggigil dalam upaya meningkatkan suhu tubuh. Kulit psoriasis

seringkali hipohidrotik akibat oklusi saluran keringat, dan juga beresiko hipotermia pada iklim

panas. Tungkai bawah bengkak yang umumnya sekunder untuk vasodilatasi dan kehilangan

protein dari pembuluh darah ke dalam jaringan. Kegagalan jantung akibat tingginya curah

jantung dan gangguan hepatik dan fungsi ginjal juga dapat terjadi. Psoriasis eritrodermi juga

memiliki gambaran yang beragam, tapi dua bentuk yang tetap ada. Pada bentuk pertama,

psoriasis plak kronis akan mengalami keparahan dengan keterlibatan seluruh permukaan kulit,

dan penderita relatif respon terhadap terapi. Bentuk kedua, eritroderma generalisata dapat timbul

tiba-tiba dan tidak disangka-sangka atau dihasilkan dari pengobatan eksternal yang tidak dapat

ditoleransi (mis: UVB, anthralin), selanjutnya menimbulkan reaksi koebner. Psoriasis pustular

generalisata [lihat psoriasis pustular generalisata (von Zumbusch)] bisa berubah menjadi

eritorderma dengan berkurangnya atau tidak adanya bentuk pustul. Kadangkala masalah

diagnostik dapat timbul dalam membedakan psoriasis eritroderma dari penyebab yang lain.

PSORIASIS PUSTULAR

Beberapa varian klinis dari psoriasis pustular terdiri dari: psoriasis pustular generalisata

(tipe von zombusch), psoriasis pustular anular, impetigo herpetiformis, dan dua varian dari

psoriasis pustular lokalisata - palmaris et plantaris pustulosis dan acrodermatitis continua. pada

anak-anak, psoriasis pustular dapat sebagai komplikasi dari lesi steril dan litik pada tulang dan

bisa merupakan manifestasi dari sindrom SAPHO (synovitis, akne, pustulosis, hyperostosis,

osteitis).

Psoriasis Pustular Generalisata (von Zombusch)

Psoriasis pustular generalisata (von Zombusch) dibedakan dari varian psoriasis akut.

Umumnya didahului oleh berbagai bentuk penyakit lain. Serangannya ditandai oleh demam

sedikitnya dalam beberapa hari dan erupsi pustul steril generalisata yang tiba-tiba berdiameter 2 -

3 mm (Gbr. 18-14). Pustul tersebar pada badan dan ekstremitas, termasuk kuku jari, telapak

tangan dan telapak kaki. Pustul ini biasanya muncul diatas kulit eritematosa, pada mulanya

berupa bercak (Gbr. 18-15) dan kemudian akan menyatu ketika penyakit menjadi lebih parah.

Sejalan dengan perjalanan penyakit, maka ujung jari akan menjadi atrofik. Eritema disekeliling

pustul menyebar dan menyatu, menyebabkan eritroderma. Secara karakteristik, ini terjadi pada

gelombang demam dan pustul. Etiologi dari psoriasis generalisata tipe von Zombush belum

diketahui. Berbagai bahan provokasi termasuk infeksi, iritasi akibat pengobatan topikal

(fenomena Koebner), dan penghentian kortikosteroid oral. Bentuk psoriasis ini umumnya

berhubungan dengan tanda-tanda sistemik yang menonjol dan juga komplikasi yang mengancam

jiwa seperti superinfeksi bakteri, sepsis dan dehidrasi. Psoriasis pustular yang berat sangat sulit

untuk dikontrol dan membutuhkan penanganan yang cepat untuk menghindari komplikasi yang

mengancam jiwa. Obat-obat yang umum digunakan meliputi etretinate, methotrexate (MTX),

siklosporin, atau kortikosteroid oral. Pada kasus acute respirotory distress syndrome

berhubungan dengan psoriasis pustular generalisata sebagaimana telah dilaporkan.

Psoriasis Pustular Eksantematik

Psoriasis pustular eksantematik cenderung terjadi setelah infeksi virus dan terdiri dari

pustul yang luas dengan psoriasis plak generalisata. Meskipun, tidak seperti pola von Zombusch,

tidak disertai gejala konstitusional, dan kelainan yang cenderung tidak berulang. Adanya

tumpang tindih antara bentuk psoriasis pustular dan pustulosis eksantema generalisata akut, suatu

tipe erupsi obat.

Psoriasis Pustular Anular

Psoriasis pustular anular adalah suatu varian yang jarang dari psoriasis pustular.

Umumnya berbentuk sirsinar atau anular. Lesi ini juga dapat muncul pada psoriasis pustular,

dengan kecenderungan menyebar dan membentuk cincin besar, atau dapat berkembang selama

perjalanan psoriasis pustular generalisata. Gambaran karakteristik dari pustul ini kadangkala

menyerupai erythema annulare centrifugum. Lesi yang identik ditemukan pada penderita

impetigo herpetiformis, keseluruhan yang didefinisikan oleh varian psoriasis pustular yang

terjadi pada kehamilan. Onset pada kehamilan biasanya pada awal trimester ketiga dan tetap ada

sampai melahirkan. Ini cenderung berkembang lebih awal pada saat kehamilan. lmpetigo

herpetiformis seringkali dikaitkan dengan hipokalsemia. Juga tidak ada riwayat keluarga dan

pribadi dari psoriasis.

Varian Psoriasis Pustular lokalisata

Varian psoriasis pustular lokalisata termasuk pustulosis palmaris et plantaris dan

acrodermatitis continua (of Hallopeau) yang didiskusikan pada bab 21.

SEBOPSORIASIS

Gambaran klinis umum, sebopsoriasis ditandai adanya plak eritematosa dengan skuama

berminyak yang berada pada daerah seboroik (kulit kepala, glabella, lipatan nasolabial, perioral

dan presternal dan intertriginosa). Dengan tidak adanya temuan yang khas psoriasis ditempat

lain, perbedaan dari dermatitis seboroik sangat sulit. Seboprosiasis dapat menunjukkan

modifikasi dari dermatitis seboroik oleh adanya latar belakang genetika dari psoriasis dan juga

relatif resisten terhadap pengobatan. Meskipun peranan etiologi dari pityrosporum masih belum

terbukti, obat antifungal mungkin bermanfaat.

NAPKIN PSORIASIS

Napkin psoriasis umumnya dimulai antara usia 3 dan 5 bulan dan pertama kali terlihat

pada daerah popok berupa daerah merah berkonfluen yang tampak beberapa hari kemudian

berupa papul merah pada badan dan juga bisa mengenai tungkai. Papul memiliki skuama putih

yang khas pada psoriasis. Dapat mengenai wajah dengan erupsi merah berskuama. Tidak seperti

bentuk psoriasis lain, mudah respon terhadap pengobatan dan cenderung menghilang setelah usia

l tahun.

PSORIASIS LINIER

Psoriasis linier adalah bentuk yang sangat jarang. Lesi psoriatik muncul sebagai lesi linier

yang lebih umum ditemui pada bagian tungkai tetapi juga terbatas pada dermatom badan. Hal ini

kemungkinan didasari nevus, kemungkinan suatu inflamatory linear verrucous epidermal nevus

(ILVEN), sebagai lesi yang menyerupai psoriasis linier baik secara klinis maupun secara

histologis. Keberadaan bentuk liner dari psoriasis ini dibedakan dari ILVEN yang merupakan

kontroversial.

Temuan fisik yang ditemukan

PERUBAHAN KUKU PADA PSORIASIS

Perubahan kuku seringkali ditemukan pada psoriasis, ditemukan hingga 40 persen

penderita, dan jarang terjadi tanpa adanya penyakit kulit di tempat lain. Keterlibatan kuku ini

meningkat seiring dengan usia, dengan durasi dan perluasan penyakit, dan dengan adanya

psoriasis arthritis. Beberapa perubahan telah dijelaskan dan dapat dikelompokkan menurut

bagian kuku yang terkena (Tabel 18-1).

Pitting kuku itu adalah salah satu gambaran yang umum pada psoriasis, termasuk jari-jari

yang lebih sering terkena dari pada ibu jari (Gambar 18-16). Pit memiliki kisaran ukuran dari 0.5

sampai 2.0 mm dan dapat tunggal ataupun dalam bentuk multipel. Matrik kuku proksimal

membentuk bagian dorsal (superfisial) lempeng kuku, dan psoriatik yang mengenai daerah ini

menyebabkan pitting oleh karena kelainan keratinisasi . Perubahan lain pada matriks kuku yang

dihasilkan menyebabkan kelainan lempeng kuku (onikodistrofi) termasuk leukonikia, kuku

rapuh, dan bintik merah pada lunula. Onikodistrofi berhubungan erat dengan psoriasis arthritis

dari perubahan kuku lainnya. oil spot dan bercak salmon bersifat tranlusen, diskolorasi kuning-

merah yang diamati pada lempeng kuku seringkali meluas ke distal mengarah ke hiponikium,

menyebabkan psoriasiform hyperplasia, parakeratosis, perubahan mikrovaskular dan juga

neutrofil terdapat pada kuku. Tidak seperti pitting, yang juga terdapat pada alopesia areata dan

kelainan lain, oil spot dianggap spesifik untuk psoriasis. Bintik-bintik perdarahan merupakan

hasil dari pendarahan kapiler dibawah lempeng suprapapilla yang tipis dari bantalan kuku

psoriatik. Hiperkeratosis subungual berkaitan dengan hiperkeratosis pada bantalan kuku dan

sering disertai dengan onikolisis (pembatas lempeng kuku dari bantalan kuku), yang selanjutnya

mengenai bagian distal kuku. Anonikia adalah hilangnya lempeng kuku total. Meskipun

perubahan kuku jarang tampak pada pustular lokalisata varian dari pustulosis palmaris et

plantaris, anonikia dapat terlihat pada bentuk lain dari psoriasis pustular.

LIDAH GEOGRAFIS

Lidah geografis yang juga dikenal sebagai benign migratory glossitis atau glossitis areata

migrans, adalah penyakit peradangan idiopatik yang disebabkan hilangnya filiform papillae

lokal. Umumnya keadaan timbul berupa bercak eritema yang asimptomatik dengan pinggir

serpiginosa, dan menyerupai sebuah peta. Ciri khas lesi ini dapat berpindah-pindah secara alami.

lidah geografis ini telah dinyatakan menjadi varian oral psoriasis, lesi yang memperlihatkan

beberapa gambaran histologist psoriasis, termasuk akantosis, clubbing dari rete ridges,

parakeratosis fokal dan infiltrat neutrofilik. Prevalensi lidah geografik meningkat pada pasien

psoriatik. Namun, lidah geografik merupakan keadaan yang relatif sering dijumpai dan tampak

pada beberapa individu nonpsoriatik, jadi apakah keadaan ini berhubungan dengan psoriasis

diperlukan klarifikasi lebih lanjut.

PSORIASIS ARTHRITIS

Arthritis ini merupakan manifestasi ekstrakutan yang sering tampak pada psoriasis yang

dijumpai pada 40 persen penderita. Juga memiliki komponen genetika yang kuat, dan juga

beberapa subtipe yang tumpang tindih. Kondisi ini dibahas dalam Bab 19.

Tes laboratorium

Meskipun Pemeriksaan histopalogis jarang dibutuhkan dalam membuat diagnosis, tapi

dapat membantu dalam kasus yang sulit. Temuan histopatologis pada psoriasis guttata dan

psoriasis plak kronis telah dijelaskan (lihat Perkembangan Lesi). Dalam lesi awal dari psoriasis

pustular, epidermis biasanya hanya sedikit akantotik, sementara psoriasiform hiperplasia yang

terlihat pada lesi yang lama dan yang telah ada. Migrasi neutrofil dari pembuluh darah yang

dilatasi pada dermis atas kedalam epidermis dimana akan dapat mengagregasi stratum korneum

dan juga pada lapisan malfigi bagian atas membentuk pustul spongioform dari kogoj.

Kelainan laboratorium lain pada psoriasis biasanya tidak spesifik dan dapat tidak

ditemukan pada semua penderita psoriasis. Pada psoriasis vulgaris yang berat, psoriasis pustular

generalisata, dan eritroderma, dapat ditemukan keseimbangan nitrogen negatif, dimanifestasikan

oleh penurunan albumin serum.

Pada penderita psoriasis menifestasi berupa perubahan profil lipid, bahkan onset

penyakit kulit mereka. Penderita memiliki kadar high-density lipoprotein 15 persen lebih tinggi,

dan rasio cholesterol-triglyceride terhadap partikel very low-density lipoprotein adalah 19 persen

lebih tinggi. Lebih lanjut, konsentrasi plasma apolipoprotein-Al 11 persen lebih tinggi pada

penderita psoriasis. Apakah perbedaan profil lipid ini dapat menjelaskan atau berperan terhadap

peningkatan insiden kejadian kardiovaskular pada psoriasis masih harus dilihat.

Asam urat serum meningkat hingga 50 persen pada penderita dan terutama berhubungan

dengan perluasan lesi dan juga aktivitas penyakit. Terjadi peningkatan resiko berkembangnya

gout artritis. Kadar asam urat serum normal setelah pengobatan.

Tanda-tanda peradangan sistemik dapat meningkat, termasuk protein C-reaktif, α2-

makroglobulin, dan sedimentasi eritrosit. Namun, peningkatan ini jarang pada psoriasis plak

kronis yang tidak terkomplikasi oleh arthritis. peningkatan kadar serum immunoglobulin (lg)A

dan lgA imun kompleks, seperti amyloidosis sekunder, juga telah diamati pada psoriasis, dan

selanjutnya membawa prognosis yang buruk.

Tes khusus

Teknik immunostaining, fluorescence-activated cell sorting of dissociated cell

suspensions, dan penilaian susunan gen reseptor sel-T menjadi sangat penting dalam

menjelaskan patogenesis psoriasis dan karakteristik respon terapi antipsoriatik, tetapi secara

umum tidak diperlukan untuk diagnosis atau penatalaksanaan psoriasis.

DIAGNOSIS BANDING (kotak 18-1)

KOMPLIKASI

Penderita dengan psoriasis mengalami peningkatan morbiditas dan mortalitas dari

kejadian kardiovaskular, terutama dengan penyakit kulit psoriasis yang berat dan durasi yang

panjang. Resiko miokardial infark khususnya meningkat pada penderita yang lebih muda dan

dengan psoriasis yang berat.

Penderita psoriasis ini juga memperlihatkan adanya peningkatan relatif terhadap resiko

limfoma, terutama pada penderita dengan penyakit yang lebih berat.

Psoriasis ini mengakibatkan kecacatan emosional, serta membawa kesulitan psikososial

yang cukup signifikan. Kesulitan emosional muncul dari berbagai hal termasuk dalam kondisi

jati diri, penolakan sosial, perasaan bersalah, malu, kekosongan, permasalahan seksual dan juga

gangguan profesional dalam kemampuan yang ada. Keberadaan pruritus dan rasa sakit dapat

menyatu dalam gejala ini. Aspek psikologi dapat memodifiaksi penyakit; terutama, perasaan

yang terstigmatisasi dan dapat menunjukkan apakah pengobatan tidak terpenuhi dan psoriasis

bertambah buruk. Demikian juga, stress psikologi yang dapat mengarah pada depresi dan

kecemasan. Prevalensi dari ide bunuh diri dan depresi pada penderita psoriasis lebih tinggi dari

pada yang dilaporkan pada kondisi medis dan populasi umum. Sehingga, meskipun penyakit ini

tidak mengancam jiwa, psoriasis bisa menganggu secara signifikan dari kualitas hidup.

Penelitian komparatif melaporkan penurunan fungsi fisik dan mental yang sebanding dengan

yang terlihat pada kanker, arthritis, hipertensi, penyakit jantung, diabetes, dan depresi.

Berdasarkan penelitian akhir-akhir ini, 79 persen penderita dengan psoriasis berat dilaporkan

adanya pengaruh negatif pada kehidupannya.

PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS

Riwayat penyakit

Psoriasis guttata sering merupakan penyakit yang sembuh sendiri, bertahan 12-16 minggu

tanpa pengobatan. Juga telah diperkirakan bahwa sepertiga hingga dua pertiga dari penderita

mengalami psoriasis tipe plak kronis. Sebaliknya, psoriasis plak kronis pada kebanyakan kasus

merupakan penyakit yang lama, dengan gambaran pada berbagai interval. Remisi spontan,

berlangsung pada periode waktu bervariasi, dapat terjadi pada hingga 50 persen penderita. Lama

rentang remisi dari 1 tahun hingga beberapa dekade. Dalam dua penelitian terpisah, remisi

berkisar dari 17 persen hingga 55 persen. Pada penelitian lainnya penderita berusia 21 tahun,

71persen mengalami lesi persisten, 13 persen bebas dari penyakit dan 16 persen mengalami lesi

intermiten. Penyebab remisi spontan tidak diketahui, tetapi bisa mencerminkan keberhasilan dari

toleransi diri berdasarkan model dari immunologic self-reactivity yang telah dibahas sebelumnya

(lihat psoriasis sebagai penyakit autoimun).

Eritroderma dan juga psoriasis pustular generalisata memiliki prognosis yang buruk,

dengan penyakit yang cenderung menjadi lebih parah dan persisten.

Faktor modifikasi

OBESITAS

Telah diperlihatkan bahwa individu obesitas lebih sering mengalami psoriasis yang berat

(mengenai >20% dari luas permukan tubuh). Namun, obesitas ini tampaknya tidak beperan

dalam menetapkan onset psoriasis.

MEROKOK

Merokok (lebih dari 20 batang perhari) dihubungkan dengan peningkatan resiko psoriasis

yang berat hingga dua kali lipat. Tidak seperti obesitas, tampaknya merokok berperan pada onset

psoriasis. Akhir-akhir ini, peran gene-environment interaction telah teridentifikasi diantara

aktivitas rendah gen cytochrome P450 CYP1A1 dan merokok pada psoriasis.

INFEKSI

Hubungan antara infeksi streptokokus pada tenggorokan dan psoriasis guttata telah

dikonfirmasi berulang-ulang. lnfeksi streptokokus pada tenggorokan juga telah menunjukkan

eksaserbasi psoriasis plak kronis yang telah ada sebelumnya.

Eksaserbasi psoriasis yang berat dapat Keparahan psoriasis dapat tampak pada infeksi

HIV. Seperti psoriasis secara umum, psoriasis yang berhubungan dengan HIV telah memiliki

keterkaitan yang kuat dengan HLA-Cw6. Hal yang menarik, prevalensi psoriasis pada infeksi

HIV tidak lebih tinggi dari pada populasi umum (1 persen hingga 2 persen penderita),

menunjukkan infeksi ini tidak memicu psoriasis melainkan agen modifikasi. Psoriasis menjadi

lebih parah dengan berkembangnya immunodefisiensi tetapi tentu dapat telihat dalam fase

terminal. Eksaserbasi psoriasis yang bertentangan ini dapat disebabkan oleh kehilangan sel T

reguler dan peningkatan aktivitas dari subset sel T CD8. Eksaserbasi psoriasis pada penyakit

HIV secara efektif dapat diterapi dengan antiretrovirus.

OBAT-OBATAN

Obat-obat yang dapat menyebabkan eksaserbasi psoriasis meliputi antimalaria, β-blocker,

lithium, obat anti inflamasi non steroid, imiquimod, angiotensin-converting enzyme inhibitor dan

gemfibrozil. lmiquimod bekerja pada pDCs dan juga merangsang poduksi IFN-α, yang kemudian

memperkuat respon imun baik bawaan dan Th1. Lithium dikemukakan dapat menyebabkan

eksaserbasi dengan cara mempengaruhi pelepasan kalsium di dalam keratinosit, sementara β-

blocker dianggap mempengaruhi kadar cyclic adenosine monophosphate intraselular.

Mekanisme dimana obat-obatan menyebabkan eksaserbasi psoriasis sebagian besar belum

diketahui. Penderita dengan psoriasis yang tidak stabil dan aktif sebaiknya mendapat saran ketika

akan melakukan perjalanan ke negara dimana antimalaria dibutuhkan sebagai profilaksis.

PENGOBATAN

Pertimbangan umum

Pengobatan anti psoriatik spektrum luas, baik topikal dan sistemik, tersedia untuk

penatalaksanaan psoriasis. Seperti dirinci dalam Tabel 18-2 sampai 18-6, perlu dicatat bahwa

tidak semua pengobatan ini bersifat immunomodulator. Ketika memilih regimen pengobatan

(Gambar 18-16) maka sangat penting untuk mengetahui luas dan tingkat keparahan penyakit

dengan persepsi penyakit yang ada. Dalam konteks ini, perlu dicatat bahwa penelitian akhir-akhir

ini menemukan 40 persen dari penderita mengalami frustrasi dengan tidak efektifnya pengobatan

yang ada sekarang ini, dan 32 persen melaporkan bahwa pengobatan tidak cukup baik. Psoriasis

merupakan keadaan yang kronis, perlu untuk mengetahui keamanan pengobatan dalam

penggunaan jangka panjang. Pada beberapa pengobatan, lama waktu pengobatan sangat terbatas

karena potensi toksisitas kumulatif dari pengobatan perorangan dan dalam beberapa hal

kemanjurannya akan berkurang bersama waktu (takifilaksis). Beberapa pengobatan, seperti

calcipotriol, MTX, dan acitretin, dapat dikatakan sesuai untuk penggunaan terus menerus.

Pengobatan ini mempertahankan efikasi dan memiliki potensi toksik kumulatif yang rendah.

Sebaliknya, kortikosteroid topikal, dithranol, tar, foto(kemo)terapi, dan cyclosporine tidak

ditujukan untuk penggunaan kronik yang terus menerus, dan dianjurkan pengobatan kombinasi

atau rotasi. Namun, penderita dengan psoriasis plak kronis yang memberikan respon baik

therhadap pengobatan local mungkin tidak membutuhkan perubahan terapi. Pada kasus psoriasis

pruritus/gatal, pengobatan yang berpotensi iritan, seperti dithranol, analog vitamin D3, dan

foto(kemo)terapi, sebaiknya digunakan terus menerus, sedangkan pengobatan dengan efek anti

radang yang poten seperti kortikosteroid topikal penggunaanya lebih tepat.

Penderita dengan eritroderma dan psoriasis pustular, pengobatan yang berpotensi iritan

haruslah dihindari, dan acitretin, MTX atau siklosporin yang singkat merupakan pilihan pertama

untuk pengobatan.

Lihat kotak 18-2 dan 18-3 untuk pertimbangan khusus pada penanganan wanita yang

melahirkan, wanita hamil dan anak-anak.

Terapi topikal (lihat tabel 18-2)

Beberapa kasus psoriasis ditangani secara khusus. Sebagai penanganan topikal seringkali

tidak diterima secara kosmetik dan membutuhkan waktu untuk penggunaannya dan

ketidakpatuhan hingga 40 persen. Dalam beberapa kasus, sediaan salep lebih efektif

dibandingkan dengan krim tetapi kurang dapat diterima secara kosmetik. Untuk beberapa

penderita, dibutuhkan peresepan yang tepat untuk sediaan krim dan salep, krim untuk digunakan

pada pagi hari dan salep untuk malam hari.

KORTIKOSTEROID

Glukokortikoid banyak digunakan dengan efek yang terhitung dengan menstabilkan dan

menyebabkan translokasi nuklear dari reseptor glukokortikoid, yang merupakan anggota

superfamily dari reseptor hormon nuklear. Glukokortikoid topikal adalah terapi pertama pada

psoriasis yang ringan hingga sedang dan lokasi seperti fleksura dan genitalia, dimana pengobatan

topikal lain dapat menyebabkan iritasi. Perbaikan itu dapat dicapai dalam 2 - 4 minggu, dengan

terapi pemeliharaan terdiri dari aplikasi yang intermiten (selalu terbatas pada akhir minggu).

Takifilaksis terhadap pengobatan dengan kortikosteroid topikal telah ditetapkan dengan baik

dalam fenomena psoriasis. Kortikosteroid topikal jangka panjang dapat menyebabkan striae dan

juga supresi adrenal. Kelas dari obat ini dibahas lebih rinci dalam bab 25.

ANOLOG VITAMIN D3

Vitamin D memperlihatkan aksinya dengan mengikat reseptor vitamin D, anggota lain

dari superfamily reseptor hormon nuklear. Vitamin D3 ini bekerja untuk mengatur pertumbuhan

sel, diferensiasi dan fungsi kekebalan, serta metabolisme kalsium dan fosfor. Vitamin D telah

memperlihatkan hambatan proliferasi keratinosit pada kultur dan mengatur diferensiasi

epidermis. Selanjutnya, vitamin D menghambat produksi dari beberapa sitokin pro inflamasi

oleh klon sel T psoriatik, termasuk IL-2 dan IFN-γ.

Analog vitamin D telah digunakan untuk pengobatan penyakit kulit seperti calcipotriene,

(calcipotriol), tacalcitol dan maxacalcitol. Dalam penelitian singkat, kortikosteroid topikal poten

ditemukan lebih unggul dari calcipotriene. Ketika dibandingkan dengan kontak singkat dari

anthralin atau 15 persen dari tar batubara, calciprotriene adalah merupakan obat yang lebih

efektif. Kemanjuran calciprotriene tidak berkurang dengan pengobatan jangka panjang.

Penggunaan calcipotriene dua kali sehari lebih efektif dari penggunaan satu kali sehari.

Hiperkalsemia satu-satunya perhatian utama dengan menggunakan preparat vitamin D topikal.

ketika jumlah yang digunakan tidak melebihi dosis yang direkomendasikan 100 g/minggu,

calciprotriene dapat digunakan dengan margin of safety yang besar. Analog vitamin D selalu

digunakan secara kombinasi dengan atau rotasi dengan kortikosteroid topikal dalam usaha untuk

memaksimalkan efektivitas terapi sementara tetap meminimalkan atrofi kulit yang berhubungan

dengan steroid.

ANTHRALIN (DITHRANOL)

Dithranol (l,8-dihydroxy-9-anthrone) adalah zat alami yang ditemukan pada kulit pohon

araroba di Amerika Selatan. Juga dapat disintesis dari anthrone. Dithranol dibuat dalam krim,

salep, atau pasta. Dithranol ini telah disetujui untuk pengobatan psoriasis plak kronis. Secara

umum, digunakan dalam pengobatan psoriasis, terutama plak yang resisten terhadap terapi lain.

Juga dapat dikombinasikan dengan fototerapi UVB dengan hasil yang baik. Efek samping yang

sering adalah dermatitis kontak iritan dan memberikan noda pada pakaian, kulit, rambut dan

kuku. Anthratin memiliki aktivitas antiproliferatif pada keratinosit manusia dengan efek anti

peradangan yang poten. Terapi anthralin klasik dimulai dengan konsentrasi rendah (0,05 sampai

0,1 persen) yang dikombinasi dengan petrolatum atau pasta seng dan diberikan sekali sehari.

Untuk mencegah auto oksidasi, asam salisilat (1 persen sampai 2 persen) sebaiknya

ditambahkan. Konsentrasi ini mengalami peningkatan setiap minggu pada orang tertentu dengan

peningkatan hingga 4 persen sampai lesi menyembuh. Psoriasis kulit kepala sebaiknya diobati

dengan sangat hati-hati seperti anthralin yang dapat mewarnai rambut menjadi unggu sampai

hijau.

TAR BATUBARA

Penggunaan tar untuk mengobati penyakit kulit telah dimulai sejak 2000 tahun yang lalu.

Di tahun 1925, Goeckerman memperkenalkan penggunaan tar batu bara mentah dan sinar UV

untuk penanganan psoriasis. Tar merupakan produk distilasi kering dari bahan organik yang

dipanaskan tanpa okigen. Mode aksi ini tidak dipahami oleh karena adanya kompleksitas zat

kimia, tar ini tidak distandarisasi secara farmakologi, dan juga aktivitas terapi spesifik dari

komponennya yang belum diketahui. Tar ini terlihat pada aksinya melalui supresi sintesis DNA

dan juga akibat pengurangan aktivitas mitotik pada lapisan basal dari epidermis, dan beberapa

komponen dalam tar yang terlihat memiliki aktivitas anti peradangan. Tar batu bara dalam

kosentrasi hingga 20 persen (5 persen hingga 20 persen) dapat dipadukan dalam bentuk krim,

salep, dan pasta. Seringkali dikombinasikan dengan asam salisilat (2 persen hingga 5 persen),

yang merupakan aksi keratolitik yang menyebabkan penyerapan tar batu bara yang lebih baik.

kadangkala, penderita menjadi lebih peka terhadap tar batu bara dan mengalami reaksi alergi.

Folliculitis juga dapat terjadis etelah penggunaan tar batu bara. Selanjutnya, akan memiliki bau

yang tidak menyenangkan dan penampilan yang kurang baik serta menodai pakaian dan bagian

lain. Tar batubara ini bersifat karsinogenik.

TAZAROTENE

Tazarotene adalah generasi ketiga dari retinoid untuk penggunaan topikal yang mampu

mengurangi skuama dan ketebalan plak dengan efektivitas yang terbatas pada erithema. Juga

dapat bekerja melalui pengikatan pada reseptor asam retinoid, tapi target molekularnya tidak

diketahui. Tersedia dalam 0.05 persen dan 0.1 persen gel, dan juga formualsi krim yang telah

dikembangkan. Ketika obat ini digunakan sebagai monoterapi, maka bagian signifikan dari

penderita mengalami iritasi lokal. Dermatitis retinoid memburuk dengan formulasi 0.1 persen.

Efikasi atau kemanjuran obat ini dapat ditingkatkan dengan melakukan kombinasi

glukokortikoid potensi sedang sampai tinggi atau fototerapi UVB. Ketika digunakan dalam

bentuk kombinasi dengan fototerapi, maka ini akan mengurangi dosis erithema minimal (MED)

untuk UVB dan UVA. Telah direkomendasikan bahwa dosis UV dapat dikurangi hingga

sepertiga jika tazarotene ditambahkan pada pertengahan fototerapi.

KALSINEURIN INHIBITOR TOPIKAL

Takrolimus (FK-506) adalah antibodi makrolide, yang diturunkan dari bakteri

Streptomyces tsukubaensis, berikatan dengan immunofilin (FK506 mengikat protein),

menggambarkan menciptakan kompeks yang dapat berinteraksi dan juga menghambat

calcineurin, sehingga menghambat transduksi sinyal limfosit T dan transkripsi IL-2.

Pimekrolimus adalah menghambat kalsineurin dan bekerja mirip dengan takrolimus dan CsA.

Dalam penelitian terhadap 70 penderit psoriasis plak kronis ditangani dengan takrolimus

topikal, tidak ada perbaikan yang terlihat pada plasebo. Namun, untuk pengobatan psoriasis

inversa dan wajah, agen ini memberikan pengobatan yang efektif. Efek samping utama dari

pengobatan ini adalah adanya sensasi terbakar pada lokasi yang diaplikasi. Laporan anekdot dari

kelenjer getah bening atau keganasan pada kulit selanjutnya membutuhkan evaluasi penelitian

terkontrol, dan obat ini telah mendapatkan peringatan dari FDA (Food and Drug Administration).

BLAND EMOLIEN

Diantara masa pengobatan, perawatan kulit dengan emolien haruslah dilakukan untuk

menghidari kekeringan. Emolien mengurangi pembentukan skuama, yang dapat membatasi

fisura yang menyakitkan dan dapat membantu pengendalikan pruritus. Ini lebih baik dipakai

segera setelah mandi. Penambahan urea (hingga 10 persen) juga sangat membantu dalam

memperbaiki hidrasi kulit dan membuang skuama dari lesi sebelumnya. Penggunaan bland

emolien diatas kulit secara tipis pada pengobatan topikal memperbaiki hidrasi serta dapat

meminimalkan biaya pengobatan.

Fototerapi (lihat tabel 18-3)

Mekanisme aksi dari fototerapi melibatkan pengurangan selektif sel T, terutama yang

berada di epidermis. Mekanisme pengurangan ini melibatkan apoptosis dan juga disertai oleh

adanya pergeseran dari respon kekebalan Th1 hingga pada respon Th2 pada kulit yang

mengalami lesi.

SINAR ULTRAVIOLET B (290 sampai 320 nm)

Terapi awal dari dosis UVB ini terletak pada 50 persen hingga 75 persen dari MED.

Penanganan ini diberikan dua hingga lima kali per minggu. Ketika puncak eritema UVB terlihat

dalam 24 jam paparan, maka peningkatan ini dapat menunjukan penanganan yang berturut-turut.

Tujuannya adalah mempertahankan eritema tampak jelas sebagai indikator klinis dari dosis

optimal. Penanganan ini diberikan hingga remisi total telah tercapai atau hingga tidak ada

perbaikan lebih lanjut yang dapat dieproleh dengan pengobatan yang terus menerus. Efek

samping utama dari fototerapi UVB diringkaskan dalam bab 238.

Narrowband UVB (312 nm) (NB-UVB) lebih baik dari UVB broadband konvensional

(290 sampai 320 nm) dengan mengacu kepada penyembuhan dan waktu remisi. Meskipun

penelitian awal ditemukan NB-UVB menjadi seefektif psoralen dan sinar UVA (PUVA), uji

terkontrol akhir-akhir ini menemukan PUVA yang lebih efektif, meskipun kurang nyaman. Pada

penyembuhan, terapi ini tidak berlanjutkan atau penderita dapat diarahkan pada terapi

pemeliharaan selama 1 - 2 bulan. Selama periode ini, frekuensi terapi UVB diturunkan sementara

mempertahankan dosis terakhir yang diberikan pada waktu penyembuhan.

Obat-obat sistemik, seperti retinoid, meningkatkan efikasi sinar UVB, terutama pada

penderita dengan psoriasis tipe plak hiperkeratosis dan kronis. Karena semuanya telah diketahui

dapat menghambat karsinogenesis pada binatang percobaan, retinoid yang juga dapat

mengurangi potensi karsinogenik pada fototerapi UVB.

PSORALEN DAN SINAR ULTRVIOLET

PUVA adalah penggunaan kombinasi psoralens (P) dan radiasi ultraviolet gelombang

panjang (UVA). Kombinasi obat dan radiasi menghasilkan efek terapi, yang kemudian tidak

dapat dicapai oleh satu komponen saja. Remisi akan diinduksi oleh pengulangan reaksi

fototoksik terkontrol (lihat tabel 18-3). Terapi PUVA dan efek samping jangka pendek dan

jangka paniang dapat dilihat pada bab 239.

LASER EXCIMER

Fluensi supraerithemogenik dari UVB dan PUVA diketahui menghasilkan pembersihan

psoriasis yang cepat, dengan faktor pembatas untuk penggunaan seperti fluensi yang tinggi

dengan intoleransi dari kulit sekitarnya yang tidak terlibat pada lesi psoriatik sering dapat

menahan paparan UV yang lebih tinggi. Laser excimer monokromatik 308 nm dapat diberikan

dengan dosis supra erithemogenik (hingga 6 MED, biasanya pada rentang 2 sampai 6 MEDs)

pada lesi kulit (lihat tabel 18-3). Pada penelitian terhadap 124 penderita, 72 persen dari subjek

penelitian telah dicapai 75 persen dalam pembersihannya dengan rata-rata 6.2 yang diberikan

dua kali seminggu. Peranan terapi ini ditujukan untuk penderita dengan plak yang rekalsitran

khususnya di daerah siku dan lutut.

TERAPI FOTODINAMIK

Terapi fotodinamik telah diuji coba untuk beberapa dermatosis peradangan yang berat,

termasuk psoriasis. Dalam studi acak terhadap efek aminolevulinik topikal dari terapi

fotodinamik berbasis asam, 29 penderita memperlihatkan respon klinis yang tidak memuaskan

dan seringkali terjadi nyeri selama dan sesudah pengobatan, terutama bagi penulis untuk

menyatakan bahwa terapi ini tidak adekuat untuk psoriasis.

TERAPI IKLIM

Telah diketahui bahwa berpergian ke iklim cerah maka perbaikan psoriasis dapat terjadi,

meskipun sebagian penderita mengalami perburukan secara aktual. Penderita juga harus

diingatkan untuk tidak memaparkan diri secara berlebihan pada beberapa hari pertama, karena

sunburn dapat menyebabkan berkembangnya psoriasis (fenomena koebner). Efek penelitian

terbaik berasal dari daerah Laut Mati, dan efek terapi dapat dihubungkan, setidaknya secara

partial untuk karakteristik iklim yang unik pada lokasi. Karena terletak 400 m di bawah

permukaan laut, penguapan laut dalam bentuk aerosol yang tetap bertahan pada atmosfir di atas

laut dan disekitar pantai. Aerosol ini sebagian besar keluar pada cahaya UVB tetapi bukan pada

UVA. Pancampuran cahaya UV ini cukup untuk menghapus psoriasis tanpa sunburn. Dengan

demikian, penderita tetap tinggal di tepi laut mati untuk jangka waktu yang lama dengan

penurunan resiko sunburn. Terapi ini dilakukan selama 3 sampai 4 minggu, dan perbaikannya

sebanding dengan terapi menggunakan NB-UVB atau PUVA. Kelemahan utama terapi ini adalah

waktu dan biaya.

Agen sistemik oral (lihat tabel 18-4)

METHOTREXATE

MTX sangat efektif untuk psoriasis plak kronik dan ditujukan untuk penanganan jangka

panjang untuk psoriasis yang berat, termasuk psoriatik eritroderma dan psoriasis pustular (lihat

tabel 18-4). Untuk mekanisme kerjanya, lihat bab 228. Ketika pertama kali digunakan untuk

pengobatan psoriasis, MTX berperan langsung menghambat hiperproliferasi epidermis melalui

penghambatan pada dehydrofolate reductase (DHFR). Namun, ditemukan efektif pada dosis

yang lebih rendah (0,1 sampai 0,3 mg/kg perminggu) pada penanganan psoriasis, psoriasis

arthritis, dan keadaan inflamasi yang lain seperti rheumatoid arthritis. Pada konsentrasi tersebut,

MTX menghambat proliferasi limfosit, tetapi tidak menghambat proliferasi keratinosit.

Pemikiran sekarang bahwa hambatan pada DHFR bukan merupakan mekanisme utama dari

peran anti inflamasi dari MTX, melainkan penghambatan enzim yang terlibat pada metabolisme

purin [AICAR (5-aminoimidazole-4-carboxamide ribonucleotide) transformylase]. Ini

menunjukan adanya akumulasi adenosine ekstraseluler, yang merupakan aktivitas anti inflamasi

yang poten, khususnya untuk neutrofil. Sejalan dengan peran mekanisme DHFR independen,

penangan yang bersama dengan asam folat (1 sampai 5 mg/hari) dapat mengurangi efek samping

tertentu, seperti mual dan anemia megaloblastik, tanpa mengurangi efektifitas pengobatan anti

psoriatik. Sasaran seluler dari peran MTX pada psoriasis masih dalam penyelidikan, tapi

mekanisme kerjanya mungkin melibatkan modulasi dari molekul adhesi, seperti molekul adhesi

interseluler 1, dari pada menginduksi apoptosis limfosit.

Waktu paruh yang sangat panjang dari MTX dapat menjelaskan kemanjurannya setelah

pemberian seminggu dan juga dapat membantu menjelaskan mengapa onset kerjanya agak

lambat (efek terapi biasanya membutuhkan 4 sampai 8 minggu untuk menjadi jelas). MTX

diekskresikan di ginjal dan oleh karena itu tidak diberikan pada penderita dengan gangguan

fungsi ginjal, yang efek samping MTX secara umum berhubungan dengan dosis. Masalah

toksisitas jangka pendek dan jangka panjang didiskusikan pada bab 228.

Dalam petunjuk yang paling baru, penderita dengan tes fungsi hati normal tanpa adanya

riwayat penyakit hati atau alkoholisme tidak diminta untuk melakukan biopsi hati sampai mereka

diobati dengan dosis MTX kumulatif 1.0 sampai 1.5 g. Biopsi ulangan dilakukan kira-kira 1.0

sampai 1.5 g selanjutnya jika tes fungsi hati dan biopsi normal. Berapa kelompok telah

menyarankan penggunaan amino terminal type III procollagen peptide (PIIINP) assay untuk

skrining fibrosis hati. Petunjuk yang spesifik telah dikembangkan untuk evaluasi tingkat PIIINP

pada penderita psoriasis, tetapi FDA belum menyetujui penggunaan tes ini untuk penggunaan

diagnostik di Amerika Serikat.

Efek samping MTX yang lainnya adalah myelosupresi, khususnya pansitopenia, yang

biasanya terjadi dalam pengaturan defisiensi folat. Lecovorin kalsium (asam folinik) merupakan

satu-satunya antidotum untuk toksisitas hematologi MTX. Ketika dicurigai adanya kelebihan

dosis, maka dosis leucovorin 20 mg dapat diberikan secara parental atau oral, dan dosis

selanjutnya diberikan setiap 6 jam. Pneumonitis dapat berkembang, dan ulserasi mukosa dan

kulit pernah juga dilaporkan pada penderita yang diterapi dengan MTX.

Penghentian pengobatan MTX dibutuhkan pada kasus hepatotoksisitas, supresi

hematopoitik, infeksi aktif, mual, dan pneumonitis. MTX juga teratogenik oleh karena itu

sebaiknya tidak diberikan untuk wanita hamil. Beberapa kelompok obat, termasuk obat anti

inflamasi non steroid dan sulfonamide, dapat berinteraksi dengan MTX untuk meningkatnya

toksisitas.

ACITRETIN

Acitretin merupakan generasi kedua, retinoid sistemik telah ditesetujui untuk pengobatan

psoriasis sejak 1997 dan dibahas pada bab 229.

Bentuk klinis yang paling responsif terhadap etretinat atau acitretin sebagai monoterapi

adalah psoriasis pustular generalisata dan psoriasis eritroderma. Acitretin menginduksi

pembersihan psoriasis in a dose-dependent fashion. Secara keseluruhan, dimulai dengan dosis

yang tinggi untuk menimbulkan pembersihan psoriasis yang sangat cepat. Mekanisme kerja

retinoid untuk psoriasis tidak sepenuhnya dipahami.

Dosis awal acitretin yang optimal untuk psoriasis yang telah dilaporkan yaitu 25 mg/hari,

dengan dosis pemeliharaan 20-50 mg/hari (lihat tabel 18-4). Efek samping seperti rambut rontok

dan paronikia, lebih sering terjadi dengan dosis awal yang lebih tinggi (yaitu ≥50 mg/hari).

Kebanyakan penderita mengalami kekambuhan dalam 2 bulan setelah penghentian etretinat atau

acitretin. Acitretin sebaiknya dihentikan jika ada disfungsi hati, hiperlipidemia, atau hiperostosis

idiopatik difus.

CYCLOSPORIN A

CsA adalah neutral cyclic undecapeptide turunan dari jamur tolypocladium inflatum

gams. Mekanisme kerja dan efek sampingnya dibahas pada bab 234. Formulasi yang hanya

disetujui untuk pengobatan psoriasis tersedia dalam larutan oral atau kapsul. Sangat efektif

untuk psoriasis kutaneus dan juga efektif untuk psoriasis kuku (lihat Gbr. 18-17). CsA terutama

bermanfaat untuk penderita dengan penyebaran yang luas, inflamasi yang hebat, atau psoriasis

eritroderma. Dosisnya berkisar dari 2-5 mg/kg/hari (lihat tabel 18-4). Karena efek nefrotoksik

dari CsA sebagian besar irreversible, pengobatan CsA sebaiknya dihentikan jika ada disfungsi

ginjal dan/atau terjadinya hipertensi. Hipertensi yang diinduksi CsA dapat diobati dengan

antagonis kalsium seperti nifedipine. Efek samping yang paling umum yang harus diingatkan

pada penderita yang menggunakan CsA untuk jangka waktu yang singkat berupa neurologi,

termasuk tremor, sakit kepala, parestesia, dan/atau hiperestesia. Pengobatan psoriasis jangka

panjang dengan CsA dosis rendah dapat meningkatkan resiko kanker kulit non melanoma.

Namun, tidak seperti pada penderita transplantasi organ yang diterapi dengan CsA, hanya sedikit

atau tidak ada peningkatan resiko limfoma.

FUMARIC ACID ESTERS

Asam fumaric pertama kali dilaporkan pada tahun 1959 yang bermanfaat pada

pengobatan sistemik psoriasis dan berlisensi di Jerman untuk pengobatan psoriasis. Karena asam

fumaric itu sendiri kurang diserap setelah asupan oral, maka ester digunakan untuk pengobatan.

Ester diserap secara sempurna di usus kecil, dan dimethylfuramate dihidrolisasi secara cepat oleh

esterase menjadi mono-methylfuramate, yang dianggap sebagai metabolisme aktif. Peran

fumaric acid esters (FAEs) pada pengobatan psoriasis tidak sepenuhnya dipahami, tapi data

penelitian point toward a skewing of respon sel T yang didominasi Th1 pada psoriasis pola

seperti Th2 dan hambatan proliferasi keratinosit. Penderita dengan penyakit penyerta yang berat,

seperti penyakit kronik saluran gastrointestinal, penyakit ginjal kronis, atau dengan penyakit

sum-sum tulang yang menunjukan leukositopenia atau disfungsi leukosit sebaiknya tidak diobati.

Juga pada wanita hamil dan menyusui dan pada penderita penyakit keganasan (termasuk riwayat

positif keganasan) sebaiknya dikeluarkan dari pengobatan. Pengobatan yang lama (hingga 2

tahun) dapat mencegah kekambuhan penderita psoriasis dengan aktivitas penyakit yang tinggi.

Pilihan terapi lain adalah terapi jangka pendek yang intermiten. FAEs diberikan sampai terjadi

perbaikan yang besar dan kemudian dihentikan (lihat tabel 18-4). Jika penderita tetap bebas dari

lesi selama pengobatan, maka dosis FAE dapat diturunkan bertahap untuk mencapai ambang

batas individu tersebut. Pengobatan dengan FAE dapat dihentikan tiba-tiba. Rebound phenomena

belum pernah terjadi.

SULFASALAZINE

Sulfasalazine merupakan obat sistemik yang jarang digunakan pada penanganan

psoriasis. Dalam penilitian prospektif double-blind pada efektivitas sulfasalazine pada psoriasis,

efek yang terlihat berupa 41 persen penderita menunjukkan perbaikan, 41 persen efek yang

sedang, dan 18 persen dengan sedikit perbaikan setelah 8 minggu pengobatan.

STEROID SISTEMIK

Pada umumnya, steroid sistemik sebaiknya tidak digunakan untuk pengobatan psoriasis

rutin. Ketika menggunakan steroid sistemik, terjadi pembersihan psoriasis yang cepat, tetapi

penyakit ini biasanya……….., membutuhkan dosis yang lebih tinggi secara progresif untuk

mengontrol gejalanya. Jika withdrawal dilakukan, penyakit cenderung segera kambuh dan bisa

terjadi rebound dalam bentuk psoriasis eritroderma dan psoriasis pustular. Namun, steroid

sistemik mempunyai peranan dalam penanganan yang terus menerus. Sebaliknya, jika tidak

terkendali, maka psoriasis eritroderma dan psoriasis pustular generalisata fulminant (von

Zumbusch type) jika obat-obat lainnya tidak efektif.

MIKOFENOL MOFETIL

Mikofenol mofetil adalah prodrug dari asam mikofenol, penghambat inosine-5-

monophosphate dehydrogenase. Asam mikofenolik mengurangi nukleotida guanosin cenderung

pada limfosit T dan B dan menghambat proliferasinya, dengan demikian menekan respon imun

yang diperantarai oleh sel dan pembentukan antibodi. Obat ini biasanya ditoleransi baik dengan

sedikit efek samping. Sedikit penelitian yang telah dilakukan dalam pengobatan psoriasis, tapi

dalam prospective open-label trial pada 23 pasien dengan dosis antara 2-3 gram perhari, dimana

24 persen terjadi pengurangan daerah psoriasis dan severity index (PASI) yang ditemukan

setelah 6 minggu, dengan 47 persen mengalami perbaikan dalam 12 minggu.

6-THIOGUANIN

6-Thioguanin merupakan analog purin yang yang sangat efektif untuk psoriasis. Selain

mensupresi sum-sum tulang, keluhan gastrointestinal seperti mual dan diare dapat terjadi, dan

peningkatan tes fungsi hati sering terjadi. Isolasi kasus penyakit oklusif vena hepatik telah

pernah dilaporkan.

HYDROKSIUREA

Hydroksiurea merupakan anti metabolit yang telah terbukti efektif sebagai monoterapi,

hampir 50 persen penderita mengalami perbaikan yang ditandai dengan berkembangnya

toksisitas sum-sum tulang dengan leukopeni atau trombositopenia. Anemia megaloblastik juga

sering terjadi tapi jarang membutuhkan pengobatan. Reaksi kulit dapat mengenai sebagian

penderita yang diobati dengan hydroksiurea, termasuk ulserasi pada kaki yang sangat

menganggu.

Terapi kombinasi (lihat tabel 18-5)

Pengobatan kombinasi ini dapat meningkatkan efikasi dan mengurangi efek samping dan

juga dapat menghasilkan perbaikan yang cukup besar atau sebaliknya, yang dapat

memungkinkan pengurangan dosis untuk mencapai perbaikan yang sama jika dibandingkan

dengan monoterapi. Data tentang kombinasi biologi dengan zat topikal atau sistemik lainnya

belum tersedia secara luas, tetapi ada beberapa kombinasi yang sering digunakan dalam

pengobatan peradangan arthritis, seperti kombinasi MTX dan juga anti TNF, yang mungkin

diperlukan untuk pengobatan penyakit sporiatik rekalsitran.

Terapi Biologi (lihat tabel 18-6)

Berdasarkan perkembangan yang terus-menerus pada penelitian psoriasis dan kemajuan

biologi molekular, maka kelas zat yang baru yang sasarannya pengobatan biologi telah muncul.

Zat ini dirancang untuk menghambat tahap molekular spesifik yang penting dalam patogenesis

psoriasis atau juga dapat dipindahkan ke area psoriasis setelah dikembangkan untuk penyakit

peradangan lainnya. Sekarang ini, ada tiga tipe biologi yang telah disetujui dan berkembang

untuk psoriasis: (1) rekombinan sitokine manusia, (2) protein fusi dan (3) antibodi monokonal

yang kemudian bersifat chimetrik atau manusiawi. Karena adanya resiko pengembangan antibodi

pada sequence tikus, secara manusiawi atau antibody manusia sepenuhnya lebih disukai untuk

penggunaan klinis.

Penggunaan yang diakui secara internasional yang lebih aman dan manjur dengan semua

kegunaan dan manfat biologi telah diperlihatkan berdasarkan atas persentase penderita yang

mencapai setidaknya 50 persen perbaikan dalam PASI (PASI-50), 75 persen perbaikan dalam

PASI (PASI-75), dan juga dampak pengobatan terhadap kualitas hidup dan keamanan serta

toleransi. Secara umum, zat ini memiliki aktivitas antipsoriatik yang kira-kira sebanding dengan

MTX dan kurangnya resiko hepatotoksisitas. Namun, jauh lebih mahal dan membawa resiko

imunosupresif, reaksi suntikan dan pembentukan antibodi, dan keamanan jangka panjangnya

harus tetap dievaluasi. Menurut penulis, penggunaan zat biologi harus disediakan untuk

pengobatan psoriasis berat yang tidak responsif terhadap MTX atau penderita dimana

penggunaan MTX merupakan kontraindikasi.

ALEFACEPT

Alefocept adalah antigen yang berkaitan dengan fungsi limfosit manusia dengan protein

fusi (LFA)-3-IgG1 yang dirancang untuk mencegah interaksi antara LFA-3 dan CD2. Sinyal

LFA-3-CD2 ini tentu memainkan peranan penting dalam aktivasi sel T. Bagian LFA-3 dari

alefacept berikatan dengan reseptor CD2 pada sel T, menghambat interaksi antara LFA-3 dan

CD2, sehingga interfering dengan aktivasi sel T, sehungga merangsang apoptosis dan juga

memodifikasi proses peradangan. CD2 diregulasi pada efektor memori sel T, yang menjelaskan

pengurangan sel ini oleh alefacept. Sepertiga hingga setengah dari penderita psoriatik tidak

respon terhadap alefacept dengan alasan masih belum jelas. Namun, bukti menunjukan

pemberian berulang alefacept menunjukkan respon perbaikan, dan respon ini biasanya bertahan

lama.

EFALIZUMAB

Efalizumab (anti-CD11a) adalah antibodi monoklonal humanisasi yang dikembangkan

untuk pengobatan psoriasis plak. Yang diarahkan melawan CD1la, subunit α dari LFA-1, dan

dengan demikian menghambat interaksi LFA-1 dengan interselular ligan molekul adesi 1.

Blokade ini akan menghambat aktivasi sel T, trafficking sel T kulit, dan adhesi sel T pada

keratinosit. Sebagian penderita memperlihatkan bukti dari pemburukkan penyakit pada akhir

periode pemberian dosis. Penelitian saat ini menilai keamanan dan toleransi efalizumab pada

pengobatan jangka panjang.

ANTAGONIS TUMOR NECROSIS FACTOR-α

Penggunaan klinis TNF antagonis dalam penyakit peradangan telah berkembang dalam

bidang klinis yang mengingatkan kita pada aktivitas kortikosteroid. TNF-α adalah protein

homotrimeric yang ada di kedua transmembran dalam bentuk larut, yang dihasilkan dari

pembelahan dan pelepasan proteolitik. Masih belum jelas bentuk yang lebih penting dalam

mempengaruhi aktivitas pro-inflamasi atau kepentingan yang relative pada kedua p55 dan p75-

kd reseptor pengikat TNF-α.

Saat ini, ada tiga biologi anti TNF yang tersedia di amerika serikat. Infliximab adalah

antibodi monoklonol chimeric yang memiliki spesifisitas, afinitas dan aviditas yang tinggi untuk

TNF-α. Contoh dari hasil pengobatan yang sangat baik dengan infliximab ditunjukan pada Gbr.

18-17. Etanercept adalah rekombinan manusia, yang larut, reseptor TNF-α protein fusi FcIgG

yang berikatan dengan TNF-α dan mampu menetralisir aktivitasnya. Adalimumab rekombinan

manusia pertama antibodi monoclonal IgG1 dan khususnya target TNF. Saat ini, infliximab dan

adalimumab yang disetujui FDA untuk psoriasis arthritis, namun, uji coba klinis telah

menunjukkan setiap zat ini ditoleransi baik dan cocok untuk penggunaan jangka panjang pada

pengobatan psoriasis plak kronik. Namun, seperti semua target terapi biologi, mereka membawa

resiko imunosupresi (lihat tabel 18-6), dan keamanan jangka panjangnya membutuhkan

penelitian lanjutan.

Penelitian klinis telah menemukan infliximab dan adalimumab lebih efektif daripada

etanercept pada pengobatan psoriasis (lihat tabel 18-6). Efek samping zat ini dihubungkan

dengan selektivitas dalam kemampuan mereka untuk mengganggu interaksi reseptor ligannya.

Diketahui bahwa infliximab, adalimumab, dan etanercept berikatan dengan TNF yang berbeda;

infliximab dan adalimumab berikatan dengan TNF baik yang terlarut dan terikat membran,

sedangkan etanercept mengikat terutama TNF yang terlarut. Ikatan TNF yang terikat membran

dapat menginduksi peningkatan dosis pada apoptosis sel T, tapi hubungan mekanisme ini pada

psoriasis belum dievaluasi.

ANTI-INTERLEUKIN 12/ INTERLEUKIN 23 P40

Perkembangan zat khir-akhir ini telah dikembangkan dan diuji untuk pengobatan

psoriasis plak kronis memperlihatkan kemanjuran dalam percobaan fase I. Zat ini merupakan

antibodi monoklonal lgGl manusia yang berikatan dengan subunit p40 dari IL-12 dan IL-23

manusiadan mencegah interaksi dengan reseptornya. Disamping menghambat IL-12, yang

penting untuk diferensiasi Th1 pada sel T, juga penghambatan IL-23 juga lebih penting dalam

penanganan psoriasis plak kronis, seperti sitokin yang mendukung peradangan kronik dengan

pengaturan subset sel T- CD4+ yang ditandai oleh adanya produksi IL-17. Percobaan fase I

terhadap pengujian berbagai dosis pengobatan menujukkan hubungan yang jelas antara dosis anti

IL-12 p40 dan proporsi subjek mencapai sedikitnya 75% perbaikan pada skor PASI.

Banyak obat-obat baru sedang dalam uji coba klinis untuk pengobatan psoriasis seperti

diuraikan dalam tinjauan yang komprehensif.

PENCEGAHAN

Tidak ada pencegahan yang diketahui untuk psoriasis.