Preskes Anak Dr. Evi

LAPORAN KASUS

SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 2,5 BULAN DENGAN DIARE AKUT

DEHIDRASI SEDANG, MIKROCEPHAL e.c CRANIOSINOSTOSIS DD

INFEKSI TORCH DAN GIZI BURUK TIPE

MARASMIK FASE STABILISASI

Oleh :

Dian Fikri Rachmawan G99141053/F02-2015

Dendy Raharjo G99141054/F03-2015

Engine Rabindra A.P G99141120/F19-2015

Ginanjar Tenri G99141121/F20-2015

Zefania Yonisa Pretikasari G99141008/G17-2015

Arum Alfiyah Fahmi G99141009/G18-2015

Pembimbing :

Evi Rokhayati, dr., Sp.A., M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan kepaniteraan klinik Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/ RSUD DR. Moewardi

Surakarta. Presentasi kasus dengan judul :

SEORANG BAYI LAKI-LAKI USIA 2,5 BULAN DENGAN DIARE AKUT

DEHIDRASI SEDANG, MICROCEPHAL E.C CRANIOSINOSTOSIS

DD INFEKSI TORCH DAN GIZI BURUK TIPE

MARASMIK FASE STABILISASI

Hari/tanggal :

Oleh:

Dian Fikri Rachmawan G99141053/F02-2015

Dendy Raharjo G99141054/F03-2015

Engine Rabindra A.P G99141120/F19-2015

Ginanjar Tenri G99141121/F20-2015

Zefania Yonisa Pretikasari G99141008/G17-2015

Arum Alfiyah Fahmi G99141009/G18-2015

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

Evi Rokhayati, dr., Sp.A., M.Kes

1

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A

Umur : 2,5 BULAN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Berat badan : 2,8 kg

Tinggi badan : 54 cm

Alamat : Laweyan, Surakarta

Tanggal masuk : 02 Agustus 2015

Tanggal Pemeriksaan : 05 Agustus 2015

No. RM : 01 30 xx xx

II. ANAMNESIS

Anamnesis diperoleh dengan cara aloanamnesis terhadap ibu pasien.

A. Keluhan Utama

Mencret

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan mencret.

Mencret dirasakan sejak 3 jam SMRS. Mencret 5 kali sehari, berwarna kuning

kecoklatan, cair disertai ampas, masing-masing kurang lebih 2 sendok makan,

lendir (-), darah (-). Keluhan demam, mual dan muntah disangkal.

Ibu pasien juga mengatakan pasien minum berkurang, menangis kuat dan

mengeluarkan air mata. Saat masuk rumah sakit, pasien tampak rewel, pasien

masih mau minum ASB (+), demam (-), BAB (+) terakhir saat di IGD dengan

air > ampas, BAK (+) terakhir saat di IGD.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Diare : (+) 1,5 bulan yang lalu.

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

2

Riwayat mondok : (+) 2x. Setelah lahir dirawat di

HCU Neonatus karena riwayat kelahiran dengan KPD dan ibu mengalami

PEB. Pada usia 1 bulan mondok di RSDM selama 1 bulan karena diare

disertai demam.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat anggota keluarga diare : disangkal

Riwayat lingkungan diare : disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan & Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama

keluarganya. Anggota keluarganya terdiri dari ayah, ibu, 1 orang kakak dan

penderita sendiri. Ayah pasien bekerja sebagai pedagang, ibu pasien adalah ibu

rumah tangga.

F. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal

Ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan, dilakukan setiap

bulan sekali. Pada usia kehamilan 7 bulan ibu pasien mengeluh batuk-batuk dan

didapatkan PEB.

G. Riwayat Kelahiran

Lahir dengan vacum ekstraksi ditolong dokter dan bidan di RSUD Dr. Moewardi

pada usia kehamilan 37 minggu, dengan berat badan lahir 4000 gram, panjang

badan 50 cm, dan langsung menangis kuat, tidak tampak biru saat lahir, gerak

aktif.

H. Riwayat Postnatal

Pasien di rawat di HCU Neonatus RSUD Dr. Moewardi selama 1 minggu atas

indikasi potensial infeksi.

I. Riwayat Imunisasi

3

Pasien baru mendapatkan imunisasi Hepatitis B-0 di RSUD Dr. Moewardi saat

lahir. Imunisasi yang lain belum dilakukan karena pasien sakit.

J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pasien baru bisa tersenyum pada usia 1 bulan. Pasien belum dapat mengangkat

kepala.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai usia.

J. Riwayat Makan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir sampai 1,5 bulan, diberikan tiap kali menangis, lama

menyusui 10-15 menit. Sejak usia 1,5 bulan ASI tidak lagi keluar sehingga

pasien mendapatkan ASB LLM F 75 sebanyak 8 kali sehari.

K. Pohon Keluarga

I

II

III

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Keadaan umum : kompos mentis, tampak sakit sedang

Status gizi : gizi kesan kurang

B. Tanda vital

BB : 2,8 kg

4

Àn. A, 2,5 bulan

TB : 54 cm

Nadi : 112 x/menit, reguler, isi tegangan cukup, simetris

RR : 36x/menit, reguler, kedalaman cukup

Suhu : 37,5º C (per aksiler)

C. Kulit

Warna sawo matang, ikterik (-), turgor menurun (+)

D. Kepala

Mikrocephal (+) LK 35 cm, craniosinostosis (+), old man face (+)

E. Mata

konjungtiva pucat (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)

F. Hidung

Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)

G. Mulut

Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), rasa haus (-), gusi berdarah (-)

H. Telinga

Normotia, sekret (-)

I. Tenggorok

Uvula di tengah, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

J. Leher

Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar

K. Thorax

Bentuk : retraksi (-), iga gambang (+)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / sonor

Batas paru-hepar : SIC V kanan

Batas paru-lambung : SIC VI kiri

Redup relatif : SIC V kanan

Redup absolut : SIC VI kanan (hepar)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

5

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas nomal, regular,

bising (-)

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, spasme (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak alih (-)

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, massa abdomen (-),

turgor kulit kembali lambat

M. Anorektal : hiperemis (-)

N. Ekstremitas

Akral dingin - - oedema - - ADP kuat

- - - - CRT < 2’

wasting muscle + + Baggy pants (+)

+ +

O. Perhitungan Status Gizi

Status gizi secara antropometris :

BB : 2,8 kg TB : 54 cm

Usia : 2,5 bulan

BB : 2,6 x 100% = 46 % severe underweight

U 6

TB : 54 x 100% = 90 % underheight

U 60

BB : 2,8 x 100% = 68 % gizi buruk

TB 4,1

Status gizi secara antropometris: gizi buruk dengan underweight dan

underheight.

6

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium darah tanggal 02 Agustus 2015

Pemeriksaan 02/08/15 Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin 9,2 g/dl 9,4-13,0

Hematokrit 28 % 28-42

Leukosit 11,0 ribu/ul 5,0-19,5

Eritrosit 3,06 juta/ul 3,10-4,30

Trombosit 613 ribu/ul 150 – 450

INDEX ERITROSIT

MCV 90,7 /um 80,0- 96,0

MCH 30,1 pg 28,0 – 33,0

MCHC 33,1 g/dl 33,0 – 36,0

RDW 16,0 % 11,6 – 14,6

MPV 8,0 fl 7,2 – 11,1

PDW 16 % 25 – 65

HITUNG JENIS

Eosinofil 0,80 % 0,00 – 4,00

Basofil 0,40 % 0,00 – 1,00

Neutrofil 54,10 % 18,00 – 74,00

Limfosit 35,30 % 60,00 – 66,00

Monosit 9,40 % 0,00– 6,00

Golongan darah B

KIMIA KLINIK

GDS 217 mg/dl 50-80

ELEKTROLIT

Natrium darah 129 mmol/L 129-147

Kalium darah 2,5 mmol/L 3,6-6,1

Calcium darah 1,34 mmol/L 1,17-1,29

7

V. RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan mencret

sejak 3 jam SMRS sebanyak 5 kali sehari, berwarna kuning kecoklatan, cair

disertai ampas, @ ± 2 sendok makan, lendir (-), darah (-). Keluhan demam, mual

dan muntah disangkal. Pasien minum berkurang, menangis kuat dan

mengeluarkan air mata.

Saat di IGD, pasien tampak rewel, pasien masih mau minum ASB (+),

demam (-), BAB (+) terakhir saat di IGD dengan air > ampas, BAK (+) terakhir

saat di IGD. Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum tampak sakit

sedang, compos mentis, gizi kesan kurang. Tanda vital nadi 112 x/menit, RR

36x/menit, suhu = 37,5º C (per aksiler). Didapatkan turgor kulit menurun,

mikrocephal (+) LK 35 cm, craniosinostosis (+),old man face (+), iga gambang

(+), turgor kulit abdomen kembali lambat, baggy pants (+) dan wasting muscle

(+).

Pada saat di IGD dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

darah lengkap, hasilnya didapatkan Hb = 9,2 mg/dL, AE = 3,06 ribu/L, AT =

613 ribu/L, GDS = 217 mg/dL dan Kalium darah 2,5 mmol/L, Calcium darah

1,34 mmol/L.

VII. DAFTAR MASALAH

1. Mencret sejak 3 jam SMRS 5 kali sehari, warna kuning kecoklatan, cair

disertai ampas, @ ± 2 sendok makan, lendir (-), darah (-).

2. Pasien minum berkurang, menangis kuat dan mengeluarkan air mata.

3. Pemeriksaan fisik keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, gizi

kesan kurang, turgor kulit menurun, mikrocephal (+) LK 35 cm,

craniosinostosis (+), iga gambang (+), turgor kulit abdomen kembali lambat,

baggy pants (+) dan wasting muscle (+),old man face (+).

4. Pemeriksaan penunjang darah lengkap Hb = 9,2 mg/dL, AE = 3,06 ribu/L,

AT = 613 ribu/L, GDS = 217 mg/dL dan Kalium darah 2,5 mmol/L,

Calcium darah 1,34 mmol/L.

8

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Diare akut dehidrasi sedang

2. Intolerasi laktosa

3. Mikrocephal e.c tsk Craniosinostosis

4. Infeksi TORCH

5. Gizi buruk tipe marasmik

VIII. DIAGNOSIS KERJA

1. Diare akut dehidrasi sedang

2. Mikrocephal

3. Gizi buruk tipe marasmus

IX. PENATALAKSANAAN

Terapi

1. Rawat bangsal gastroenterologi anak

2. Diet susu F75 12 x 70 ml

3. O2 nasal canul 2 lpm

4. Resomal via NGT 5ml/kgBB/30 menit

5. Tatalaksana gizi buruk

a. Mineral mix 1 x 1 cth

b. Vit A 1 x 50.000 IU

c. Vit C 1 x 50 mg

d. Asam folat 1 x 5 mg, selanjutnya 1 x 1 mg

Planning

Cek darah rutin, gambaran darah tepi, elektrolit

Urin/feses rutin

Foto Thorax AP/Lat

Monitoring KU dan VS per 4 jam

Balance cairan per 8 jam

Diuresis per 8 jam

9

Edukasi

Motivasi keluarga tentang penyakitnya

Edukasi tentang gizi, pemberian diet dan kebersihan

X. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanam : bonam

Ad fungsionam : bonam

FOLLOW UP HARIAN

DPH Tanggal Keluhan/KUVS Pemeriksaan/Diagnosis TerapiI 2/8/15 Demam (-),

mual (-),muntah (-),makan (+),minum (+),BAK (+),BAB (+) 4x ampas>cair, lendir (-),darah (-)

KU: CM, sakit sedang, gizi kesan kurangVS:HR: 110x/menitRR: 40x/menitT: 37,5oCBC: -60,2 mlD:3,3 ml/kg/jam

PF: kepala microcephal, old man face (+), iga gambang (+), wasting muscle (+/+), baggy pants (+/+),

Ass:1. Diare akut dehidrasi sedang

(terehidrasi)2. Mikrocephal e.c tsk

Craniosinostosis DD Infeksi3. Gizi buruk tipe marasmik fase

stabilisasi hari I dengan lethargi

Terapi:Diet F75 12 x 45 mlInj Ampicillin 150g/6 jam (I)Inj gentamcin 20g/24 jam (I)Mineral mix 1x1 cthVit C 1x50 mgAsam folat 1 mgZinc 1 x 10 mg (I)

Planning:Cek FT4/TSHCek urin/feses rutinAnalisa diet/hariTimbang BB/hariHistogram/hariUkur LILA/mingguMonitoring KUVS/4 jamBCD/8 jam

II 3/8/15 Demam (-)mual (-),muntah (-),makan (+),minum (+),BAK (+),BAB (+) 5x cair>ampas, berwarna kuning, lendir (+),darah (-)

KU: CM, sakit sedang, gizi kesan kurangVS:

PF: kepala microcephal, LK 35 cm, old man face (+), iga gambang (+), wasting muscle (+/+), baggy pants (+/+),



Craniosinostosis DD Infeksi TORCH

3. Gizi buruk tipe marasmik fase stabilisasi hari II dengan lethargi

Terapi:Diet F75 12 x 45 mlInj Ampicillin 100g/6 jam (II)Inj Gentamcin 20g/24 jam (II)Mineral mix 1x1 cthVit C 1x50 mgAsam folat 1x1 mgZinc 1 x 10 mg (II)

Planning:Urin/feses rutinTatalaksana gizi buruk dengan lethargi

10

HR: 112x/menitRR: 24x/menitT: 37,1oCBC:+220,2 mlD:1,3 ml/kg/jam

III 4/8/15 Demam (-)mual (-),muntah (-),makan (+),minum (+),kembung (+)BAK (+),BAB (+) 5x ampas>cair, lendir (-),darah (-)


PF: kepala microcephal, old man face (+), iga gambang (+), wasting muscle (+/+), baggy pants (+/+)




3. Gizi buruk tipe marasmik fase stabilisasi hari III dengan lethargi (teratasi)

Terapi:Diet F75 12 x 45 mlInj Ampicillin 100g/6 jam (III)Inj gentamcin 20g/24 jam (III)Mineral mix 1x1 cthVit C 1x50 mgAsam folat 1 mgZinc 1 x 10 mg (III)

Planning:Konsul sub neurologiCek FT4/TSHCek urin/feses rutinAnalisa diet/hariTimbang BB/hariHistogram/hariGDS/24 jamUkur LILA/mingguMonitoring KUVS/8 jamBCD/8 jam

IV 5/8/15 Demam (-)mual (-),muntah (-),makan (+),minum (+),BAK (+),BAB (+) 4x ampas>cair, lendir (-),darah (-)






3. Gizi buruk tipe marasmik fase stabilisasi hari III dengan lethargi (teratasi)

Terapi:Diet F75 8x 70 mlInj Ampicillin 150g/6 jam (IV)Inj gentamcin 20g/24 jam (IV)Mineral mix 1x1 cthVit C 50 mgAsam folat 1 mgZinc 1 x 10 mg (IV)

Planning:Cek FT4/TSHCek urin/feses rutinAnalisa diet/hariTimbang BB/hariHistogram/hariUkur LILA/mingguMonitoring KUVS/8 jamBCD/8 jam

V 6/8/15 Demam (-)mual (-),muntah (-),makan (+),minum (+),BAK (+),BAB (+) 5x ampas>cair, lendir (-),darah (-)



(terehidrasi) e.c tsk CMPA DD intoleransi laktosa

2. Mikrocephal e.c tsk

Terapi:Diet F75 8x 70 mlInj Ampicillin 150g/6 jam (V)Inj gentamcin 20g/24 jam dengan lethargi(V)Mineral mix 1x1 cthVit C 1x50 mgAsam folat 1 mgZinc 1 x 10 mg (V)

11

KU: CM, sakit sedang, gizi kesan kurangVS:HR: 138x/menitRR: 34x/menitT: 37oCBC: + 120 mlD:4,44 ml/kg/jam


3. Gizi buruk tipe marasmik fase stabilisasi hari IV dengan lethargi (teratasi)

Planning:Cek darah lengkap, GDS, SGOT, SGPT, Ur, Cr, elektrolitCek urin/feses rutinAnalisa diet/hariTimbang BB/hariHistogram/hariUkur LILA/mingguRo Thorak/Baby gramMonitoring KUVS/8 jamBCD/8 jam

12

Preskes Anak Dr. Evi

Documents

Transcript of Preskes Anak Dr. Evi