Presentasi Kasus

SEORANG LAKI-LAKI USIA 80 TAHUN DENGAN TB PARU BTA (+)

LESI LUAS KASUS BARU DENGAN DESTROYED PARU KANAN

DENGAN SCHWARTE PARU KANAN DENGAN MASALAH

ANEMIA RINGAN DAN GIZI KURANG

Oleh:

Margareta Grace G9911112102Dimas Sigit W G9911112085Shinta Rizkiasih G9911112118Agung Nugroho G9911112039I G A A Eka Putri Sunari G9911112124Wegig Amanu G9911112075

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

A. IdentitasPasien

Nama Pasien : Tn. G

Usia : 80 tahun

Jenis Kelamin : Laki laki

Status : Menikah

Pekerjaan : Tidak bekerja (dulu bekerja sebagai petani)

Agama : Islam

Alamat : Grogol, Sukoharjo

Tanggal Masuk : 4 September 2012

Tanggal Pemeriksaan : 8 September 2012

No. RM :

B. Keluhan Utama

Sesak napas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak kurang lebih 3

hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan terus

menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi

cuaca maupun aktivitas. Sesak tidak disertai dengan mengi. Tidak ada

keluhan sesak pada malam hari.

Sejak kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit,

pasien mengeluh adanya demam sumer – sumer. Pasien sudah periksa

ke dokter dan diberi obat turun panas dan vitamin, demam berkurang,

kemudian kambuh lagi. Pasien tidak mengeluhkan nyeri dada, mual

maupun muntah. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Sejak kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien

juga mengeluhkan batuk yang hilang timbul. Batuk berdahak berwarna

putih kental. Dahak tidak mengalami perubahan warna. Batuk darah

tidak didapatkan. Pasien sebelumnya pernah berobat ke klinik dan

1

diberikan obat batuk, keluhan batuk berkurang kemudian batuk kambuh

lagi. Pasien juga merasakan berat badannya berkurang sekitar 5

kilogram dalam 3 bulan terakhir ini. Nafsu makan pasien menurun sejak

2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan adanya

keringat malam.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat OAT : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal

Riwayat Alergi obat/makanan : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Mondok : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi Obat/Makan : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat Merokok : (+) 51 tahun

Satu hari merokok sekitar 12 batang

Indeks Brinkman = 612 (risiko

berat)

Riwayat minum alkohol : disangkal

Riwayat Olahraga : jarang

Berat Badan = 37 kg

Tinggi Badan = 159 cm

BMI = 14,63 (underweight)

2

Sehari hari pasien makan 3 kali dengan porsi nasi, sayur, dan lauk

(tahu, tempe, telur, kadang ikan atau ayam).

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien tidak bekerja, pernah bekerja sebagai petani. Pasien

menggunakan pelayanan jamkesmas.

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum tampak lemah, sakit sedang, Compos Mentis E4V5M6,

gizi kurang

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 96 x/ menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur

Respirasi : 32 x/menit, irama teratur

Suhu : 37,30C per aksiler

C. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venectasi (-),

spidernaevi (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).

D. Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak

beruban semua, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot

(-).

E. Mata

Conjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung

dan tak langsung (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra

(-/-), sekret (-/-).

F. Hidung

Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).

G. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).

3

H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, lidah tremor

(-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), T1-T1, stomatitis (-), mukos

apucat (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-).

I. Leher

Simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak

membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-).

J. Thoraks

Retraksi (+) suprasternal

a. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II linea para

sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea mid

clavicularis dextra

Batas jantung kiri atas : SIC II linea para

sternalis dextra

Batas jantung kiri bawah : SIC V linea

parasternlis dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal,

reguler, bising (-).

b. Paru (anterior )

Inspeksi statis : Simetris dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan < kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan < kiri

Perkusi : Dada kanan : redup

Dada kiri : sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan : menurun

Suara dasar vesikuler kiri : normal

Suara tambahan : RBK (+/+)

4

Paru (posterior )

Inspeksi statis : Simetris dinding dada kanan = kiri

Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kanan < kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan < kiri

Perkusi : Dada kanan : redup

Dada kiri : sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler kanan : menurun

Suara dasar vesikuler kiri : normal

Suara tambahan : RBK (+/+)

A. Trunk

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis(-).

Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-).

Perkusi : nyeri ketok kostovertebra (-).

B. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.

Auskultasi : peristaltik (+) normal.

Perkusi : timpani.

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

C. Ekstremitas

Oedem _ _ Akral dingin _ _

5

III. Pemeriksaan Penunjang

A.Hasil Laboratorium

Pemeriksaan lab darah

PEMERIKSAAN 4 SEPTEMBER 2012 RUJUKANHemoglobin 9,6 g/dl 13,5-17,5Hematokrit 31 % 33-45Leukosit 8,3 ribu/ul 4,5-11,0Trombosit 734 ribu/ul 150-450Eritrosit 4,40 juta/ul 4,50-5,90Golongan darah - -GDS 140 mg/dl 60-140MCV - 80,00-96,00MCH - 28,00-33,00MCHC - 33,00-36,00RDW - 11,6-14,6HDW - 2,2-3,2MPV - 7,2-11,1PDW - 25-65Eosinofil - 0,00-4,00Basofil - 0,00-2,00Netrofil - 55,00-80,00Limfosit - 22,00-44,00Monosit - 0,00-7,00LUC/AMC - -SGOT 19 u/l 0-35SGPT 12 u/l 0-45Bilirubin Total - 0,00-1,00Bilirubin Direk - 0,00-0,30Bilirubin Indirek - 0,00-0,70Albumin - 3,5-5,2Kreatinin 1,0 mg/dl 0,9-1,3Ureum 40 mg/dl <50Natrium 133 mmol/L 136-145Kalium 4,9 mmol/L 4,8Klorida 97 mmol/L 104HbsAg Non Reaktif Non reaktifAnti Hbc - NegatifHBeAg - Non reaktifPT - 10,0-15,0APTT - 20,0-40,0

6

Analisa Gas Darah (O2 ambil 4 lpm ~ 0,32 (kanul nasal))

pH : 7,435

BE : 2,2 mmol/L

PCO2 : 40,6 mmHg

PO2 : 163,5 mmHg

Hct : 29%

HCO3 : 26,1 mmol/L

Total CO2 : 25,1 mmol/L

O2 saturasi : 99,5%

Kesan : tidak ada gangguan keseimbangan asam basa

B. Foto Thorax

Foto tanggal 4 September 2012

Foto PA

7

Foto lateral

Hasil pemeriksaan foto thorax PA :

- Cor besar dan bentuk normal

8

- Pulmo : tampak fibroinfiltrat di suprahiller, parahiller, paracardial

kanan dengan multiple cavitas di dalamnya, kiri normal. Corakan

bronvaskuler meningkat. Tampak perselubungan berbentuk

segitiga dengan ujung menuju ke hilus di suprahiller kanan.

- Sinus phrenicocostalis kanan posterior tertutup perselubungan, kiri

anterior tumpul.

- Retrosternal dan retrocardial space normal.

- Tampak opasitas inhomogen di hemithoraks kanan bawah

- Tampak penyempitan sela iga kanan.

- Tampak penebalan dinding pleura bilateral

- Trakea tertarik ke kanan.

- Sistema tulang baik.

Kesan : destroyed paru kanan

Efusi pleura bilateral

Pleuritis sicca

III. RESUME

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak kurang lebih 3

hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan terus

menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi

cuaca maupun aktivitas, mengi (-), sesak pada malam hari (-).

Sejak kurang lebih satu minggu sebelum masuk rumah sakit,

pasien mengeluh adanya demam sumer – sumer. Nyeri dada (-), mual

(-), muntah (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien mengeluh

batuk hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu, dahak (+) putih kental,

darah (-), berat badan turun (+) 5 kg dalam 3 bulan terakhir. Nafsu

makan turun (+), keringat malam (+).

Pada pemeriksaan fisik keadaan pasien tampak lemah dan

compos mentis, tensi 110/70 mmHg, nadi 96 x/ menit, isi dan tegangan

cukup, irama teratur, respiratory rate 36x/menit, irama teratur, suhu

37,30C per aksiler.

9

Pada pemeriksaan paru anterior dan posterior didapatkan

pengembangan dinding dada kanan tertinggal, fremitus kanan menurun,

suara dasar vesikuler kanan menurun dan didapatkan suara tambahan

RBK (+/+).

Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin (4 September 2012)

didapatkan penurunan kadar hemoglobin yaitu 9,6 g/dl, penurunan

kadar hematokrit yaitu 31%, penurunan jumlah eritrosit yaitu 4,40

juta/ul, dan peningkatan kadar trombosit 734 ribu/ul. Pemeriksaan

kadar SGPT dan SGOT normal. Kadar elektrolit terdapat penurunan

kadar natrium 133 mmol dan penurunan kadar klorida 96 mmol.

Pemeriksaan radiologis foto thorax PA lateral tanggal 4

September 2012 pada pulmo tampak gambaran fibroinfiltrat di

suprahiller, parahiller, paracardial kanan dengan multiple cavitas di

dalamnya, kiri normal. Corakan bronvaskuler meningkat. Tampak

perselubungan berbentuk segitiga denganujung menuju ke hilus di

suprahiller kanan. Sinus phrenicocostalis kanan posterior tertutup

perselubungan, kiri anterior tumpul. Tampak penebalan dinding pleura

bilateral.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang hasil pemeriksaan tersebut mengarah ke diagnosis TB paru

BTA (?) lesi luas kasus baru dengan destroyed lung dan schwarte paru

kanan dengan masalah anemia ringan dan gizi kurang.

IV. DIAGNOSIS

TB Paru BTA (+) lesi luas kasus baru dengan destroyed lung dan

schwarte paru kanan dengan masalah anemia ringan dan gizi kurang.

V. TERAPI

1. O2 2 lpm

2. Inf RL selang seling D5 20 tpm

3. R/H/Z/E : 300/300/750/750 mg

10

4. OBH Syrup 3 xCI

5. Ambroxol 3x30 mg

6. Vitamin B6 1 x 10 mg

7. Vitamin B Complex 3 x 1

8. Tablet Fe 2 x 1

VI. PLANNING

1. Pemeriksaan sputum BTA 3x, K/R

2. Pemeriksaan DR2, albumin

3. Foto rontgen thorax lateral decubitus

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

11

TINJAUAN PUSTAKA

I. TUBERKULOSIS

A. Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium

tuberculosis complex.

B. Patogenesis

Tuberkulosis disebabkan Mycobacterium tuberculosis. Kuman

berbentuk batang, tahan asam dalam pewarnaan® bakteri tahan asam

(BTA). Cepat mati dengan sinar matahari langsung tetapi dapat bertahan

hidup di tempat gelap dan lembab. Cara penularan, melalui droplet

(percikan dahak). Kuman dapat menyebar secara langsung jaringan

sekitar, pembuluh limfe, pembuluh darah. Daya penularan ditentukan

banyaknya kuman yang dikeluarkan dari paru.

Bakteri tuberculosis berada di udara dalam bentuk droplet

kemudian masuk ke saluran pernafasan atas. Basil yang tertelan atau

masuk ke saluran pernafasan merupakan gumpalan basil (unit) yang terdiri

dari 2-3 basil, yang lebih besar dari itu biasanya tidak bias masuk karena

12

terlalu besar dan tertahan di bronkus/bronkiolus, saluran hidung, dan tidak

menimbulkan penyakit. Setelah berhasil masuk kesaluran pernafasan

bagian bawah sampai ke alveolus biasanya daerah yang disenangi oleh

bakteri TB adalah di daerah-daerah yang memiliki tekanan oksigen yang

tinggi yaitu di lobus tengah pada paru-paru kanan, atau pada apex paru

bagian bawah sampai lobus atas bagian bawah, kemudian lobus inferior

bagian atas. Basil tuberkel yang berada di alveolus akan difagositosis oleh

antigen prencenting cell (APC) di dalam alveolus, termasuk ke dalam sel

APC ini adalah makrofag alveolar dan sel denditik. Selanjutnya, sel APC

membangkitkan reaksi radang berupa odema mukosa, pelebaran pembuluh

darah, produksi cytokine, senyawa kimia yang bersifat kemotaktik bagi

PMN. PMN yang datang ke alveolus kemudian berkumpul, berakumulasi

dan bertambah bayak untuk memfagosit basil tersebut. Dalam tubuh PMN

basil tersebut tidak mati melainkan berkembang biak didalam sel PMN

dikarenakan basil tuberculosis resisten terhadap proses digesti kuman oleh

phagolysosome. Basil TB dapat mencegah menyatunya phagosome dan

lyosome sehingga dalam makrofag jumlah phagosome semakin banyak

dan akhirnya makrofag menjadi nekrosis. Bakteri yang difagosit oleh

makrofag yang seharusnya mati justru berkembang biak lagi di dalam

makrofag. Basil kemudian keluar dari sel makrofag dan difagosit kembali

oleh sel PMN atau makrofag yang lain. Beberapa sel APC yang sampai

pada kelenjar limfe mempresentasikan basil TB tersebut ke sel T helper,

kemudian sel T tersebut datang ke fokus infeksi dengan bantuan mediator

inflamasi di daeah tersebut. Sesudah hari pertama terjadinya infeksi

leukosit yaitu PMN dan makrofag tersebut berkumpul menjadi banyak

akhirnya terjadilah konsolidasi alveolus akibat terdapatnya makrofag dan

PMN yang berkumpul disertai cairan-cairan dari pembuluh darah yang

vasodilatasi akibat reaksi peradangan tadi. Ketika terjadi konsolidasi inilah

ditemukan adanya pembentukan granuloma. Sampai pada proses ini

banyak yang menamainya proses fokus primer Ghon. Basil yang sudah

banyak ini melalui pembuluh darah yang rusak dan aliran limfatik paru

13

menyebar ke nodus limfatikus regional. Sampai pada penyebaran ini

dinamakan proses infeksi primer kompleks Ranke. Proses ini berjalan dan

memakan waktu 3-8 minggu. Pada tahap ini pada sebagian orang dapat

sembuh sendiri tanpa cacat. Sebagian orang meninggalkan sedikit berkas-

berkas berupa garis fibrotic, kalsifikasi di hilus yang berpotensi untuk

kambuh lagi karena kuman yang dormant. Dan pada sebagian orang lagi

ada yang terus berlanjut menyebar secara perkontinuitatum, secara

bronkogen menyebabkan paru sebelahnya ikut terinfeksi. Kuman juga

dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga sampai ke usus dan

secara limfogen ke oragan tubuh lainnya, secara hematogen ke organ

tubuh yang lainnya. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka akan menjadi

TB milier karena menjalar keseluruh lapang paru.

Basil tuberkel yang didalam makrofag berhasil mengambil alih

makrofag sehingga mengatur makrofag agar dapat menyatu satu sama

lainnya menjadi Tuberkel yaitu suatu granuloma yang terdiri dari histiosit

dan sel datia langerhans yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai

jaringan ikat. Keadaan ini biasanya memakan waktu 3-10 minggu setelah

gejala pneumonia yang berupa konsolidasi. Sarang-sarang granuloma ini

dapat direabsorbsi kembali tanpa cacat atau sarang-sarang tadi meluas

namun sembuh dengan meninggalkan bekas sebukan jaringan fibrosis.

Ada yang membungkus diri menjadi keras dan menimbulkan pengapuran.

Selanjutnya yang paling parah adalah keadaan granuloma yang terus

meluas dan menyebar sehingga jumlahnya juga banyak pada lapang paru

sehingga bagian yang meluas tadi akan menghancurkan jaringan ikat

sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis menjadi lembek

membentuk jaringan keju kejadian inilah yang disebut perkejuan. Bila

jaringan keju tadi copot dan dibatukkan keluar maka akan terbentuklah

kavitas pada tengah-tengahnya. Mula-mula dinding kavitasi ini tipis

namun semakin lama semakin tebal karena sebukan fibroblast membentuk

jaringan fibrositik yang pada akhirnya menjadi kronik dinamai kavitas

sklerotik. Terjadinya perkejuan tersebut dikarenakan pada jaringan

14

nekrotik tersebut dihasilkan TNF dan sitokin yang berlebihan oleh

jaringan sekitar dan oleh leukosit, selain itu juga dihasilkannya enzim-

enzim hidrolisis protein, lipid dan asam nukleat yang dihasilkan makrofag

yang sebetulnya ditujukan pada basil TB namun karena makrofagnya

rusak maka enzim tersebut keluar ke jaringan.

Banyak komplikasi yang terjadi akibat dari persarangan ini

diantaranya adalah meluasnya lesi tersebut dan membuat sarang

pneumonia baru. Bila masuk dalam arteri pulmonalis maka akan menjadi

TB millier. Tertelan akan menjadi TB ekstra paru. Apabila sampai pada

bronchial dan tracea makan akan menjadi TB endobronchial dan TB

endotracheal dan bisa menjadi empiema bila rupture ke pleura. Sarang-

sarang ini bisa memadat dan membentuk suatu pengerasan yang

dinamakan tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat cair yang membentuk

kavitas baru. Komplikasi kronik kavitas adalah apabila berinteraksi dan

kolonisasi dengan fungus seperti Aspergillus dan kemudian menjadi

mycetoma.

C. Klasifikasi

1. Tuberkulosis paru: tuberkulosis yang menyerang jaringan paru tidak

termasuk pleura.

a. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak

i. TB paru BTA (+):

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan

hasil BTA (+)

Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA (+)

dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran TB aktif

Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA

positif dan biakan positif

ii. TB paru BTA (-)

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA (-),

gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan TB aktif

15

Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA (-) dan

biakan positif

b. Berdasarkan tipe pasien

c. Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan

sebelumnya. Ada beberapa tipe pasien, yaitu:

i. Kasus baru

Pasien yang belum pernah mendapat pengobatan dengan OAT

atau sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan.

ii. Kasus kambuh

Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat OAT dan telah

dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian

kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA (+)

atau biakan (+). Bila BTA (-) atau biakan (-) tetapi gambaran

radiologi dicurigai lesi aktif/ perburukan dan terdapat gejala

klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan:

- Lesi nontuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur,

keganasan, dll)

- TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis

yang berkompeten menangani kasus tuberkulosis

iii. Kasus defaulted atau drop out

Adalah pasien yang telah menjalani pengobatan ≥ 1 bulan dan

tidak mengambil obat 2 bulan berturut- turut atau lebih sebelum

masa pengobatannya selesai.

iv. Kasus gagal

Pasien BTA (+) yang masih tetap (+) atau kembali (+) pada

akhir bulan kelima atau akhir pengobatan

v. Kasus kronik

Pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif setelah

selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan

pengawasan yang baik

vi. Kasus bekas TB

16

Hasil pemeriksaan BTA (-) (biakan juga (-) kalau ada) dan

gambaran radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif,

atau foto serial menunjukkan gambaran yang menetap. Riwayat

pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung

Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah

mendapat pengobatan OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang

tidak ada perubahan gambaran radiologi

2. Tuberkulosis ekstra paru

Tuberkulosis ekstra paru adalah tuberkulosis yang menyerang organ tubuh

lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang,

ginjal, saluran kencing dan lain-lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas

kultur positif atau patologi anatomi tempat lesi. Untuk kasus-kasus yang

tidak dapat dilakukan pengambilanspesimen maka diperlukan bukti klinis

yang kuat dan konsisten dengan TB ekstra paru aktif.

D. Diagnosis

1. Gambaran Klinis

Diagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinik,

pemeriksaan fisik/jasmani, pemeriksaan bakteriologik, radiologik dan

pemeriksaan penunjang lainnya.

Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala

lokal dan gejala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala

lokal ialah gejala respiratorik (gejala lokal sesuai organ yang terlibat)

a. Gejala respiratorik

i. batuk 2 minggu

ii. batuk darah

iii. sesak napas

iv. nyeri dada

Gejala respiratorik ini sangat bervariasi, dari mulai tidak ada

gejala sampai gejala yang cukup berat tergantung dari luas lesi.

Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila bronkus

belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada

17

gejala batuk. Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan

selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak ke luar.

b. Gejala sistemik

i. demam

ii. gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat

badan menurun

c. Gejala tuberkulosis ekstra paru

Gejala tuberkulosis ekstra paru tergantung dari organ yang

terlibat, misalnya pada limfadenitis tuberkulosa akan terjadi

pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening,

pada meningitis tuberkulosa akan terlihat gejala meningitis, sementara

pada pleuritis tuberkulosa terdapat gejala sesak napas & kadang nyeri

dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan.

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai tergantung dari

organ yang terlibat.

Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan

struktur paru. Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit umumnya

tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. Kelainan paru pada umumnya

terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen

posterior, serta daerah apeks lobus inferior.

Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas

bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan

paru, diafragma & mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosa, kelainan

pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada

perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah

sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis

tuberkulosa, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah

leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah

ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”

18

Gambar paru : apeks lobus superior dan apeks lobus inferior

3. Pemeriksaan Bakteriologi

a. Bahan pemeriksasan

Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman

tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan

diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal

dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus,

bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar

lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum

halus/BJH)

b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

i. Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

ii. Pagi ( keesokan harinya )

iii. Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)

atau setiap pagi 3 hari berturut-turut

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan

dikumpulkan/ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6

cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor.

19

Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada

gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.

Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering

di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat

ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.

Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek

dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium,

harus dipastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan

formulir permohonan pemeriksaan laboratorium.

Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari klinik/tempat

pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring

melalui jasa pos.

Cara pembuatan dan pengiriman dahak dengan kertas saring:

a. Kertas saring dengan ukuran 10 x 10 cm, dilipat empat agar terlihat

bagian tengahnya

b. Dahak yang representatif diambil dengan lidi, diletakkan di bagian

tengah dari kertas saring sebanyak + 1 ml

c. Kertas saring dilipat kembali dan digantung dengan melubangi pada

satu ujung yang tidak mengandung bahan dahak

d. Dibiarkan tergantung selama 24 jam dalam suhu kamar di tempat

yang aman, misal di dalam dus

e. Bahan dahak dalam kertas saring yang kering dimasukkan dalam

kantong plastik kecil

f. Kantong plastik kemudian ditutup rapat (kedap udara) dengan

melidahapikan sisi kantong yang terbuka dengan menggunakan lidi

g. Di atas kantong plastik dituliskan nama pasien dan tanggal

pengambilan dahak

h. Dimasukkan ke dalam amplop dan dikirim melalui jasa pos ke

alamat laboratorium.

4. Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain.

20

Pemeriksaan bakteriologik dari spesimen dahak dan bahan lain

(cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung,

kurasan bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk

BJH) dapat dilakukan dengan cara :

a. Pemeriksaan mikroskopik:

Mikroskopik biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen

Mikroskopik fluoresens: pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya

untuk screening)

lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah

bila :

i. 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif

ii. 1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali kecuali bila

ada fasiliti foto toraks, kemudian

iii. bila 1 kali positif, 2 kali negatif ® BTA positif

iv. bila 3 kali negatif ® BTA negatif

Interpretasi pemeriksaan mikroskopik dibaca dengan skala

IUATLD (rekomendasi WHO).

Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and

Lung Disease) :

i. Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut

negatif

ii. Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis

jumlah kuman yang ditemukan

iii. Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut

+ (1+)

iv. Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++

(2+)

v. Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++

(3+)

b. Pemeriksaan biakan kuman:

21

Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional

ialah dengan cara :

Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh

Agar base media : Middle brook

Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan

diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis

dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Untuk

mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan

melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji

niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat

pigmen yang timbul.

5. Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas

indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan.

Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran

bermacam-macam bentuk (multiform).

Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

a. Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas

paru dan segmen superior lobus bawah

b. Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak

berawan atau nodular

c. Bayangan bercak milier

d. Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif :

a. Fibrotik

b. Kalsifikasi

c. Schwarte atau penebalan pleura

Luluh paru (destroyed Lung ) :

a. Gambaran radiologik yang menunjukkan kerusakan jaringan paru

yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran

radiologik luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan

22

fibrosis parenkim paru. Sulit untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit

hanya berdasarkan gambaran radiologik tersebut.

b. Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologik untuk memastikan aktiviti

proses penyakit

Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan

dapat dinyatakan sbb (terutama pada kasus BTA negatif) :

a. Lesi minimal , bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru

dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang

terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan

prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra

torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti

b. Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.

6. Pemeriksaan khusus

Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah

lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis

secara konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang

lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih

cepat.

a. Pemeriksaan BACTEC

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah

metode radiometrik. M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang

kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya

oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif

pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan

diagnosis dan melakukan uji kepekaan.

b. Polymerase chain reaction (PCR):

Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat

mendeteksi DNA, termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah

dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara

pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati masih

memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya.

23

Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan

diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang

benar dan sesuai standar internasional.

Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain

tidak ada yang menunjang kearah diagnosis TB, maka hasil tersebut

tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB.

Pada pemeriksaan deteksi M.tb tersebut diatas, bahan / spesimen

pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstra paru sesuai dengan

organ yang terlibat.

c. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda a.1:

i. Enzym linked immunosorbent assay (ELISA)

Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat

mendeteksi respon humoral berupa proses antigenantibodi yang

terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah

kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama.

ii. ICT

Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis)

adalah uji serologik untuk mendeteksi antibodi M. tuberculosis

dalam serum. Uji ICT merupakan uji diagnostik TB yang

menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran

sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.tb 38 kDa. Ke 5

antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada

membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung

dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa

sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum

akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum mengandung

antibodi IgG terhadap M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan

dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji

dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan

minimal satu dari empat garis antigen pada membran.

iii. Mycodot

24

Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh

manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM)

yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir

plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien, dan bila di

dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam

jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan

timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan

mudah

iv. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)

Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi

serologi yang terjadi dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan

serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak

variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.

v. Uji serologi yang baru / IgG TB (dr. Erlina)

Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai

pegangan untuk diagnosis.

7. Pemeriksaan lain

a. Analisis Cairan Pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura & uji Rivalta cairan pleura

perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan

diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis

tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta

pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa

rendah.

b. Pemeriksaan histopatologi jaringan

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah

pemeriksaan histologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi

atau otopsi, yaitu:

i. Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening

(KGB)

25

ii. Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope

dan Veen Silverman)

iii. Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy/TBLB) dengan

bronkoskopi, trans thoracal biopsy/TTB, biopsi paru terbuka).

iv. Otopsi

Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu

sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium

mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk

pemeriksaan histologi.

c. Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator

yang spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah (LED) jam pertama

dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien.

LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang

normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik.

d. Uji tuberkulin

Uji tuberkulin yang positif menunjukkan adanya infeksi

tuberkulosis. Di Indonesia dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi,

uji tuberkulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti

pada orang dewasa. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan

konversi, bula atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar

sekali. Pada malnutrisi dan infeksi HIV uji tuberkulin dapat

memberikan hasil negatif.

Skema alur diagnosis TB paru pada orang dewasa

Alur diagnosis P2TB Alternatif 1:

26

Alur diagnosis P2TB Alternatif 2:

27

E. Pengobatan Tuberkulosis

28

Tujuan pengobatan TB adalah :

1. Menyembuhkan pasien dan mengembalikan kualitas hidup dan

produktivitas

2. Mencegah kematian karena penyakit TB aktif atau efek lanjutnnya

3. Mencegah kekambuhan

4. Mengurangi transmisi atau penularan kepada yang lain

5. Mencegah terjadinya resistensi obat serta penularannya

Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif dan fase

lanjutan. Pada umumnya lama pengobatan adalah 6-8 bulan (PDPI, 2011)

Fase intensif (Depkes RI, 2007)

1. Pada fase intensif pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

2. Bila pengobatan fase intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya

pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

3. Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi)

dalam 2 bulan

Fase Lanjutan (Depkes RI, 2007)

1. Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam

jangka waktu yang lebih lama

2. Fase lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga

mencegah terjadinya kekambuhan

Obat Anti Tuberkulosis

Obat yang dipakai:

1. Jenis obat lini pertama adalah:

a. INH

b. Rifampisin

c. Pirazinamid

d. Etambutol

e. Streptomisin

2. Jenis obat lini kedua adalah:

29

a. Kanamisin

b. Kapreomisin

c. Amikasin

d. Kuinolon

e. Sikloserin

f. Etionamid/Protionamid

g. Para-Amino Salisilat (PAS)

h. Obat-obatan yang efikasinya belum jelas (Makrolid,

amoksisilin + asam klavulanat, linezolid, clofazimin)

OAT lini kedua hanya digunakan untuk kasus resisten obat,

terutama TB multidrug resistant (MDR). Beberapa obat seperti

kapreomisin, sikloserin, etionamid dan PAS belum tersedia di

pasaran Indonesia tetapi sudah digunakan pada pusat

pengobatan TB-MDR (PDPI, 2011).

Kemasan

- Obat tunggal, obat disajikan secara terpisah, masing-masing

INH, rifampisin, pirazinamid dan etambutol.

- Obat kombinasi dosis tetap/KDT (Fixed Dose

Combination/FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 2

sampai 4 obat dalam satu tablet (PDPI, 2011).

Dosis OAT

Jenis dan dosis OAT

Obat Dosis(Mg/KgBB/hari

Dosis yang dianjurkan Dosis Maks/hari (mg)

Dosis (mg)/ berat badan (kg)/hr

Harian(mg/KgBB/kali)

Intermitten (mg/Kg/BB/kali)

<40 40-60

>60

R 8-12 10 10 600 300 450 600H 4-6 5 10 300 300 300 300

Z 20-30 25 35 750 1000 1500

E 15-20 15 30 750 1000 1500

S* 15-18 15 15 1000 Sesuai BB 750 1000

30

*Pasien berusia lebih dari 60 tahun tidak bisa mendapatkan dosis lebih dari 500

mg perhari

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang

penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari TB MDR. Pengembangan

strategi DOTS untuk mengontrol epidemic TB merupakan prioritas utama WHO.

International Union Againts Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO

menyarankan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan Kombinasi Dosis

Tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Dosis obat TB kombinasi

dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada tabel 3 (PDPI, 2011)

Dosis obat antituberkulosis Kombinasi Dosis Tetap (PDPI, 2011)

Fase Intensif Fase Lanjutan2-3 bulan 4 bulan

BB Harian Harian 3x/minggu(RHZE)150/75/400/275

(RH)150/75

(RH)150/150

30-37 2 2 238-54 3 3 355-70 4 4 4>71 5 5 5

Penentuan dosis terapi KDT 4 obat berdasarkan rentang dosis yang telah

ditentukan oleh WHO, merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam

batas dosis terapi dan non toksik.

Pada kasus yang mendapat obat KDT tersebut, bila mengalami efek samping

serius harus dirujuk ke rumah sakit/dokter spesialis paru/fasilitas yang mampu

menanganinya.

1. Panduan Obat Anti Tuberkulosis (PDPI, 2011)

Pengobatan TB standar dibagi menjadi

a. Pasien baru

b. Pada pasien dengan riwayat pengobatan TB lini pertama,

pengobatan sebaiknya berdasarkan hasil uji kepekaan secara

individual. Selama menunggu hasil uji kepekaan, diberikan paduan

obat 2HRZES/HRZE/5HRE.

31

c. Pasien multi-drug resistant (MDR)

Catatan:

Tuberkulosis paru kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru

sedangkan kasus TB-MDR dirujuk ke pusat rujukan TB-MDR

Tuberkulosis paru dan ekstraparu diobati dengan regimen pengobatan

yang sama dan lama pengobatan berbeda yaitu(PDPI, 2011):

a. Meningitis TB,lama pengobatan 9-12 bulan karena berisiko

kecacatan dan mortalitas. Etambutol sebaiknya digantikan dengan

streptomisin.

b. TB tulang, lama pengobatan 9 bulan karena sulit untuk menilai

respon pengobatan

c. Kortikosteroid diberikan pada meningitis TB dan perikarditis TB

d. Limfadenitis TB, lama pengobatan minimal 9 bulan

2. Efek Samping Obat

Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa

efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh

karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat

penting dilakukan selama pengobatan.

Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat (terlihat pada

tabel 4). Bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat

simptomatis maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. Pendekatan

berdasarkan gejala untuk penatalaksanaan efek samping OAT.

Pendekatan berdasarkan gejala digunakan untuk penatalaksanaan

efek samping umum yaitu mayor dan minor. Pada umumnya, pasien yang

mengalami efek samping minor sebaiknya tetap melanjutkan pengobatan

TB dan diberikan pengobatan simptomatis. Apabila pasien mengalami

efek samping berat (mayor), OAT penyebab dapat dihentikan dan segera

pasien dirujuk ke pusat kesehatan yang lebih besar atau dokter paru untuk

tatalaksana selanjutnya (PDPI, 2011).

32

Pendekatan berdasarkan masalah untuk penatalaksanaan OAT

Gejala Penyebab TindakanKemerahan kulit dengan atau tanpa gatal

Streptomisin, isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid

Hentikan OAT

Tuli (bukan disebabkan oleh kotoran)

Streptomisin Hentikan Streptomisin

Pusing (vertigo dan nistagmus)

Streptomisin Hentikan Streptomisin

Kuning (setelah penyebab lain disingkirkan), hepatitis

Isoniazid, pirazinamid, Rifampisin

Hentikan pengobatan TB

Bingung (diduga gangguan hepar berat bila bersamaan dengan kuning)

Sebagian besarOAT

Hentikan pengobatan TB

Gangguan penglihatan (setelah gangguan lain disingkirkan)

Etambutol Hentikan etambutol

Syok, purpura, gagal ginjal akut

Rifampisin Hentikan Rifampisin

Penurunan jumlah urin Streptomisin Hentikan streptomisinTidak nafsu makan, mual dan nyeri perut

Pirazinamid,RifampisinIsoniazid

Berikan obat bersamaan dengan makanan ringan atau sebelum tidur dan anjurkan pasien untuk minum obat dengan air sedikit demi sedikit. Apabila terjadi muntah yang terus menerus, atau ada tanda perdarahan segera pikirkan sebagai efek samping mayor dan segera rujuk

Nyeri sendi Pirazinamid Aspirin atau NSAID atau parasetamol

Rasa terbakar, kebas atau kesemutan pada tangan kaki

Isoniazid Piridoksin dosis 100-200 mg/hari selama 3 minggu. Sebagai profilaksis 25-100 mg/hari

Mengantuk Isoniazid Yakinkan kembali, berikan obat sebelum

33

tidurUrin berwarna kemerahan atau oranye

Rifampisin Yakinkan pasien dan sebaiknya pasien diberi tahu sebelum mulai pengobatan

Sindrom flu (demam, menggigil, malaise, sakit kepala, nyeri tulang)

Dosis Rifampisin intermiten

Ubah pemberian dari intermiten ke pemberian harian

Tatalaksana reaksi kutaneus

Apabila terjadi reaksi gatal tanpa kemerahan dan tidak ada pnyebab lain

maka pengobatan yang direkomendasikan adalah simptomatis seperti

menggunakan antihistamin. Pengobatan dengan OAT dapat diteruskan

dengan mengobservasi pasien. Apabila terjadi kemerahan pad kulit maka

OAT harus dihentikan (PDPI, 2011).

3. Pengobatan Suportif/Simptomatis

Pengobatan Supportif/ Simptomatis

a. Pasien Rawat Jalan

i. Pada pasien TB perlu dilihat keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis

baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien diperbolehkan pulang.

Selain OAT kadang perlu pengobatan suportif/ simptomatis untuk

meningkatkan daya tahan tubuh atau gejala. Selain OAT kadang

perlu ditambahkan pengobatan lainnya yang bersifat supportyif

atau simptomatis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau

mengatasi gejala dan keluhan. Terdapat banyak bukti bahwa

perjalanan klinis dan hasil akhir penyakit infeksi termasuk TB

sangat dipengaruhi kondisi kurangnya nutrisi. Beberapa

rekomendasi pemberian nutrisi untuk penderita TB adalah:

- Pemberian makan dalam porsi kecil sebanyak 6 kali perhari

- Bahan- bahan makanan rumah tangga seperti gula,

mentega, telur dan susu untuk menambah asupan kalori

dan protein tanpa menambah besar ukuran makanan.

34

- Minimal 500-750 ml perhari susu atau yoghurt dikonsumsi

untuk mencukupi asupan vitamin D dan kalsium yang

adekuat.

- Minimal 5-6 porsi buah dan sayuran dikonsumsi tiap hari.

- Sumber terbaik vitamin B6 antara lain jamur, seereal,

kentang, dan pisang.

- Alkohol harus dihindari karena hanya memiliki kalori

tinggi, tidak mengandung vitamin dan bisa memperberat

fungsi hepar.

- Menjaga asupan cairan yang adekuat (minum 6-8 gelas per

hari)

- Prinsipnya pada penderita TB tidak ada pantangan

i. Obat penurun panas bila demam

ii. Diberikan obat untuk mengatasi batuk, sesak, atau keluhan lain jika

diperlukan.

b. Pasien Rawat Inap

Indikasi:

i. TB Paru disertai: Batuk darah massif, Keadaan umum buruk,

Pneumothoraks, Empiema, Efusi pleura massif/ bilateral, Sesak

napas berat (bukan karena efusi pleura)

ii. TB Ektraparu yang mengancam nyawa: TB paru milier, Meningitis

TB

Pengobatan yang diberikan sesuai dengan indikasi rawat dan

keadaan klinis.

4. Terapi Pembedahan

Indikasi operasi

a. Indikasi mutlak

i. Pasien batuk darah masif yang tidak dapat diatasi dengan terapi

konservatif

ii. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak

teratasi secara konservatif

35

b. Indikasi relatif

i. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang

ii. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan

iii. Sisa kavitas yang menetap

Tindakan invasif (selain pembedahan):

a. Bronkoskopi

b. Punksi pleura

c. Pemasangan WSD

5. Evaluasi pengobatan

Evaluasi klinis:

a. Pasien dievaluasi secara periodik

b. Evaluasi terhadap respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping

obat serta ada tidaknya komplikasi

c. Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisis

Evaluasi bakteriologi (0-2-6/8 bulan pengobatan):

a. Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak

b. Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis

i. Sebelum pengobatan dimulai

ii. Setelah dua bulan pengobatan (setelah fase intensif)

iii.Akhir pengobatan

c. Pemeriksaan biakan dan uji kepekaan bila tersedia fasilitas biakan

Evaluasi radiologi:

Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:

a. Sebelum pengobatan

b. Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan

kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)

c. Pada akhir pengobatan

Evaluasi pasien yang telah sembuh

Pasien TB yang sudah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi

minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh, dimaksudkan untuk

mengetahui kekambuhan. Pasien sembuh adalah pasien dengan hasil

36

sputum BTA atau kultur positif sebelum pengobatan, dan hasil

pemeriksaan sputum BTA atau kultur negatif pada akhir pengobatan serta

sedikitnya satu kali pemeriksaan sputum sebelumnya negatif, pada foto

toraks, gambaran radiologi serial (minimal 2 bulan) tetap sama /

perbaikan, dan bila ada fasilitas biakan maka kriteria ditambah biakan

negatif.

37