Presentasi Laporan Kasus Psikiatri

7/22/2019 Presentasi Laporan Kasus Psikiatri

1/10

LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRIDEPRESI BERULANG EPISODE KINI BERAT

DENGAN GEJALA PSIKOTIKSUPERVISIOR :

dr. Kartidjo, Sp.KJ

Oleh :

GUMAM M. BINTANG RAMANDANPM. 09310168

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

TAHUN 2013


2/10

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Rohana

Jenis Kelamin : LakiLaki

TTL / Umur : Tasikmalaya, 05 Februari 1974 / 39 th 8 bln 4 hari

Status Martial : Cerai Hidup

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak BekerjaPenghasilan : Pasien = Rp. 0; (Tidak Bekerja)

Yang Menanggung (Keluarga) = Rp. 200.000;

(Tidak Menentu)

Alamat : Kp. Sindang Hurip RT.02 / RW.03 Kelurahan

Cikalong Kecamatan Cikalong Kabupaten Tasikmalaya

Jawa BaratTanggal : Rabu, 09 Oktober 2013

Kebenaran Anamnesa : Dapat Dipercaya

No. Kontak (Pasien/Keluarga) : 0853 2180 3505

Penanggung : Ibu (Keluarga dari Os)


3/10

ANAMNESA

Keluhan Utama

Os sering berbicara sendiri dan kadang mengamuk.

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa : Os mengeluh sering ada yang berbisik ke telinganya.bisikkan itu sangat mengganggu Os sehingga Os sulit untuk tidur dan kadang

bisikkan itu membuat Os marah.

Alloanamnesa : Keluarga Os mengatakan bahwa Os sering berbicara

sendiri sejak 1 bulan yang lalu. Os kadang suka mengamuk/marah tanpa sebab.

Os menjadi kurang sosialisasi dengan lingkungan sekitar. Os lebih suka menyendiri

dan sering jalan keluar rumah tanpa sepengetahuan keluarga.


4/10

Riwayat Penyakit Dahulu

Beberapa tahun yang lalu Os mengalami trauma kepala (dipukuli masa),karna dituduh sebagai maling. Os juga pernah mengalami masalah dalam bisnis

(ekonomi/pekerjaan) karena dikhianati rekan sepekerjaannya. Setelah masalah

bisnisnya tersebut Os mengalami guncangan mental (depresi).

Lalu tidak lama dari itu, Os digugat cerai oleh istrinya. Menurut keluarga,

setelah kejadian tersebut keadaan Os menjadi semakin buruk.Os sempat berobat ke dokter jiwa selama 3 bulan dan Os sembuh (membaik).

Tetapi setelah 3 bulan itu Os menghentikan pengobatannya.

Dalam waktu 1 bulan terakhir ini gejala yang pernah Os alami itu

muncul kembali. Os adalah seorang perokok (2 bungkus perhari).

Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal sama dengan Os.


5/10

Riwayat Hidup Pasien

- Masa Dalam Kandungan dan Persalinan (Normal)

- Masa Bayi (Normal)

- Masa Pra Sekolah (Normal)- Masa Pubertas (Normal)

- Masa Dewasa

Dipukuli masa (trauma kepala) karena dituduh maling.

Ada masalah dalam bisnis/usaha.- Riwayat Perkawinan

Digugat cerai oleh istri. Dan Os juga mempunyai satu orang anak dari

istrinya tersebut.

- Riwayat Pelanggaran Hukum

Os dituduh sebagai maling.

- Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika

Pernah berobat selama 3 bulan dan keadaan membaik, tapi

sekitar 1 bulan terakhir Os berhenti minum obat.


6/10

STATUS FISIK

Keadaan Umum: Baik

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign : (T = 120/80 mmHg), (N = 80x/), (R = 19x/), (S = 37oC)

Kepala : DBN

Leher : DBNThorax : DBN

Abdomen : DBN

Genitalia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Ekstremitas : DBN

Status Neurologis : - Refleks Fisiologis: Tidak Dilakukan Pemeriksaan

- Refleks Patologis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Genogram

IbuAyah

Os 3 52 4


7/10

STATUS PSIKIATRIKUSPenilaian Umum

[Roman Muka : Tumpul],[Kontak/Rapport : (-/+)]

Gangguan Kognitif/KognisiGangguan Persepsi [Ilusi : (-)], [Halusinasi : (+) auditorik]

Gangguan Perhatian [Distractibility : (-)], [Aproseksia : (+)], [Hiperproseksia : (-)]

Gangguan Ingatan [Amnesia : (-)], [Paramnesia : (-)]

Gangguan Kesadaran (-)

Gangguan Orientasi [Waktu : (-)], [Tempat : (-)], [Suasana : (+)],[Personal : (-)]

Gangguan Pikiran [Bentuk : Realistik], [Jalan : Inkoherensi, Flight Of Idea (Whold Salad)],

[Isi : (-)]

Gangguan Konasi : Hipoaktivitas

Gangguan Emosi : Afek dan Emosi Labil

PenilaianNorma Sosial : Menyendiri, Sering Bicara Sendiri,Pembicaraan Inkoheren

Waham : (-)

Insight Of Ilness : Buruk

Emosi : Labil / Tidak Terkendali

Tingkah Laku & Bicara : Hipoaktiv, Bicara Sendiri

Decorum : [Sopan Santun = Baik][Kerapihan= Buruk], [Kebersihan = Buruk]


8/10

USULAN PEMERIKSAAN

Usulan Lab : - Darah Rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)

- Faal Hati (SGOT, SGPT)

- Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)- EKG

- CT-Scan

RINGKASAN

Os datang diantar oleh keluarga ke Poli Jiwa RSUD Kota Tasikmalaya dengan

keluhan Os sering berbicara sendiri dan kadang mengamuk. Os mempunyai riwayat

guncangan psikis diantaranya,

Os pernah dipukuli massa (trauma kepala) karena dituduh sebagai maling.

Os mengalami mengalami kegagalan dalam bisnisnya karena dikhianati rekan sepekerjaannya.

Setelah itu Os mengalami depresi.Tidak lama dari itu, Os pun digugat cerai hidup oleh istrinya. Keadaan Os semakin memburuk.

Setelah beberapa bulan Os mengalami depresi berat tersebut,

Os lalu dibawa berobat oleh keluarga ke klinik dr. Kartidjo. Dalam

jangka waktu 3 bulan masa pengobatan, keadaan Os membaik.

Dan Os tidak melanjutkan proses pengobatan. Setelah 1 bulan keadaan

Os pun kembali memburuk.


9/10

PSIKODINAMIKAOs mengalami masalah social dimana dia dipukuli massa (trauma kepala) karena dituduh

sebagai maling. Os juga mengalami kegagalan dalam bisnis karena dikhianati rekan

sepekerjaannya dalam bisnis tersebut. Os mengalami depresi. Tidak lama dari itu Os digugat

cerai oleh istrinya. Keadaan Os semakin buruk sering berbicara sendiri, menarik diri darilingkungan, kadang mengamuk. Satu bulan yang lalu Os putus obat.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F33.3 Depresi Berulang Episode Kini Berat dengan Gejala PsikotikDD

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

Aksis II : F60.3 Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil

Aksis III : Tidak Ada

Aksis IV : 1) Masalah Berkaitan dengan Lingkungan Sosial

Pernah dituduh sebagai maling dan dipukuli massa (trauma kepala).2) Masalah Pekerjaan dan Ekonomi

Pernah mengalami kegagalan dalam bisnis karena dikhianati rekan sepekerjaannya.

3) Masalah dengan primary support group(keluarga) dan Perumahan

Digugat cerai oleh istrinya.

Aksis V : GAF Scale 6051 (Gejala Sedang Moderate, Disabilitas Sedang


10/10

PENGOBATANUsulan Terapi :

R/ Nudep 50 mg tab No. XV

S.1.d.d.1-0-0

R/ Risperidin 2 mg tab No. XXX

S.2.d.d.1

KONSULUsulan Konsul :

Konsul ke Dokter Spesialis Bedah Saraf

PROGNOSAQue Ad Vitam : BonamQue Ad Fungtional : Dubia Ad Bonam

Que Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

Presentasi Laporan Kasus Psikiatri

Documents

Transcript of Presentasi Laporan Kasus Psikiatri