Kasus Psikiatri Resti Cahyani10910300003

STATUS PSIKIATRIIDENTITASNama: Tn. I SJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 34 thTanggal Lahir: Jakarta, 18 Februari 1977Agama: IslamSuku/warga Negara : Sunda / IndonesiaStatus Pernikahan: Belum MenikahPendidikan Terakhir: SMAPekerjaan: Tidak BekerjaAlamat: Kp. Gedong RT 02/01 Desa Bojong Gede Kec. Bojong Gede Kab. BogorTanggal Masuk RS.MM: IGD tanggal 3 Desember 2013

Autoanamnesis & Alloanamnesis dengan Adik Ipar Pasien di IGD Psikiatri RSMM pada tanggal 3 Desember 2013.Keluhan UtamaPasien marah-marah dan merusak pintu rumah sejak tadi siang sebelum masuk RS.

Riwayat Gangguan SekarangSeminggu sebelum masuk RS (26 November 2013) pasien mengeluh sulit tidur, pasien sering keluyuran ke luar rumah saat malam hari, sambil berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Jika siang hari pasien sering merusak barang-barang dirumah, merusak tanaman di depan rumah dan rumah tetangga, mengganggu lingkungan, dan sempat memukul orangtuanya. Perilaku pasien sudah meresahkan masyarakat sekitar. Sejak 1 bulan yang lalu pasien memang sudah mulai menampakkan keluhan sering marah-marah kepada orang tuanya, pasien marah jika keinginannya tidak dituruti. Pasien sudah 1 bulan ini tidak minum obat (terakhir kontrol akhir bulan Oktober 2013).Saat diwawancara pasien mengatakan sedang mengurusi anaknya padahal pasien belum menikah dan tidak mempunyai anak. Pasien mengaku pemilik kebun holtikultura, pasien merasa paling kaya, memiliki kebun holtikultura berhektar-hektar. Setiap hari pasien merasa sibuk karena mengurusi kebunnya tersebut. Saat malam hari, pasien tidak bisa tidur karena sibuk dengan kebunnya, pasien merasa punya banyak karyawan, setiap malam selalu berdiskusi dengan karyawannya untuk membahas masalah perkebunannya.

Riwayat Psikiatri SebelumnyaSejak 1 tahun (November 2012) yang lalu pasien sudah mengalami gangguan jiwa, pasien juga sempat dirawat di RSMM selama 2 bulan (Januari-Februari 2013). Awal mula timbulnya gangguan jiwa setelah pasien ditinggal menikah oleh pacarnya, setelah itu pasien keluar dari pekerjaan dan mulai timbul gejala-gejala halusinasi, berbicara sendiri, dan marah-marah.

Riwayat Penyakit Medis LainnyaPasien tidak pernah dirawat dirumah sakit karena penyakit medis lainnya, tidak pernah operasi dan tidak pernah mengalami kecelakaan.Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien mengaku pernah menggunakan sabu-sabu dan minum alcohol 5 tahun yang lalu sebelum pasien mengalami gangguan jiwa.

Grafik Perjalanan Gangguan PsikiatriNovember Thn 2012

Mulai timbul gejala psikotik (halusinasi, waham)

1 bulan lalu (akhir nov 2013)Pasien putus obat,Pasien jadi sering marah-marah, susah tidur, sering keluyuran malam hari, memukul orang tua

Seminggu ini (26 Nov- 3 Des 2013)Gejala semakin memburuk, pasien merusak pintu rumah, mengganggu lingkungan

Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat prenatal dan perinatalWaktu dikandung pasien lahir normal. Data yang lain tidak didapatkan.Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)Tidak didapatkan data.Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)Tidak didapatkan data.

Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)Hubungan SosialKeluarga pasien mengatakan pasien sedikit memiliki teman, pasien lebih suka menyendiri. Menurut kakanya pasien adalah prang yang pendiam, jika ada masalah tidak pernah menceritakan kepada orang lain, selalu dipendam sendiri.Riwayat PendidikanPasien berpendidikan sampai SMA, selama SMA pasien adalah siswa yang biasa-biasa saja.Latar Belakang AgamaPasien beragama islam dan keluarga mengatakan pasien kurang taat beribadah.

Masa dewasaRiwayat PekerjaanSebelum sakit, pasien bekerja sebagai buruh pabrik sejak lulus dari SMA.Aktivitas SosialPasien tinggal di rumah bersama orang tuanya. Pasien jarang keluyuran ke luar rumah.Riwayat PsikoseksualPasien belum menikah, pasien pernah berpacaran 1 kali dengan seorang wanita kemudian ditinggal menikah oleh pacarnya tersebut.

Situasi kehidupan sekarangPasien merupakan anak kelima dari enam bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh ibunya. Selama ini pasien hidup bertiga dengan kedua orangtuanya, kakak dan adiknya semuanya sudah menikah dan sudah tidak ada yang serumah dengan pasien dan orangtuanya.Impian,Fantasi,nilai nilaiPasien tidak mempunyai cita cita atau harapan tertentu.

GENOGRAMPASIENMENINGGALTinggal satu rumah

STATUS MENTALDilakukan pada tanggal 3 Desember 2013 di IGD Psikiatri RSMMDeskripsi UmumKesadaran : Compos mentis, 3 P inadekuatPenampilan UmumSeorang laki-laki berpenampilan sesuai lebih tua dari usianya 34 tahun, kulit hitam, rambut pendek berwarna hitam tidak disisir, tampak gelisah. Pakaian terlihat lusuh dan kotor. Pasien memakai alas kaki sandal cepit.

Perilaku dan Aktivitas MotorikPasien gaduh gelisah, mengamuk dan marah-marah. Saat masuk ke IGD kedua tangan pasien diikat.PembicaraanPasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan sangat terbatas, suara keras dengan emosi.Sikap Terhadap Pemeriksatidak kooperatif

Alam PerasaanMood: IritabelAfek : MenyempitEkspresi afektifKestabilan: Tidak stabilKeserasian: Tidak SerasiPengendalian: KurangEmpati: tidak dapat diraba rasakan

Fungsi IntelektualTaraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:Taraf Pendidikan : Pasien berpendidikan sampai SMAPengetahuan Umum : Tidak Baik. Pasien tidak mampu menceritakan Kecerdasan : Baik. pasien mampu mengkali dan membagi angka-angkaDaya konsentrasi:Kurang. Pasien tidak bisa berhitung mundur 100-7-7

Orientasi :Daya Orientasi Waktu : kurang. Pasien hanya dapat mengetahui siang dan malam, pasien tidak mengetahui tahun, bulan, hari, dan tanggal berapa.Daya Orientasi Tempat: Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit.Daya Orientasi Personal: Baik. Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya.

Daya ingat:Daya Ingat Jangka Panjang: Baik. Pasien masih ingat masa-masa sekolah di SD, SMP, dan SMA.Daya Ingat Jangka Pendek: Tidak baik. Pasien tidak mengingat menu sarapan tadi pagiDaya Ingat Sesaat : Tidak baik. Pasien tidak mampu mengulangi perkataan pemeriksa untuk mengucapkan angka mulai dari 1 sampai 10.Pikiran AbstrakTidak baik. Pasien tidak mampu menyamakan 2 objek seperti bola dengan apel.Kemampuan Menolong DiriKurang. Pasien masih bias makan dan mandi sendiri, namun harus dipaksa.

Gangguan PersepsiHalusinasi: Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (+)Ilusi: Tidak adaDepersonalisasi: tidak adaDerealisasi: tidak ada

Proses PikirArus PikirProduktivitas: Pasien tidak dapat menceritakan keadaannya.Kontinuitas Pikiran: inkoheren, blocking.Hendaya Berbahasa: Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.Isi PikirPreokupasi : Tidak adaWaham : Waham Kebesaran, pasien merasa punya perkebunan holtikultura dan orang paling kaya.

Pengendalian ImpulsPasien tidak dapat mengendalikan emosi dan amarahnya.Daya NilaiDaya nilai sosialBuruk, pasien tidak tahu jika merusak barang-barang dirumah itu adalah perbuatan yang jelek.Uji daya nilaiBuruk, pasien tidak tahu apa yang harus dilakukan jika menemukan dompet dijalan.Penilaian realitaTerganggu, karena terdapat halusinasi auditorik.

TilikanDerajat I (Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit/ mengalami gangguan jiwa).Taraf Dapat Dipercaya: Tidak Dapat dipercaya

STATUS FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 3 Desember 2013 pada pukul 01:00 wibStatus InternusKeadaan umum: BaikKesadaran: Kompos mentisTekanan darah: 130/90 mmHgFrekuensi napas: 18x/menitFrekuensi nadi: 84x/menitSuhu: AfebrisStatus gizi: Kesan gizi cukup(normal)Kulit: HitamKepala: dbnRambut: Hitam, lurus, pendekMata: CA -/- , SI +/+THT: Dalam batas normalGigi dan mulut: Dalam batas normalLeher: Pembesaran KGB (-)ThoraksJantung: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)Paru: Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-Abdomen: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)Ekstremitas: Akral hangat, edema (-)

Status NeurologisGCS: 15 (E4,V5,M6)Kaku kuduk: Tidak diperiksaPupil: Bulat, isokor,refleks cahaya langsung (+)Kesan parase nervus kranialis: (-)Motorik: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik: NormalReflex fisiologis: NormalReflex patologis: (-)Gejala ekstrapiramidal : (-)Gaya berjalan dan postur tubuh: NormalStabilitas postur tubuh: NormalTremor di kedua tangan : (-)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 34 tahun, dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sering marah-marah dan mengamuk, memukul orang dan mengganggu lingkungan.Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaan dan perbuatan terganggu. Pasien berpenampilan fisik lebih tua dari usianya, kulit hitam, terlihat lusuh. Terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham kebesaran. Daya nilai realita terganggu karena adanya waham dan halusinasi. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan tidak dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan kondisi medik lain.

EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: Skizofrenia paranoidAksis II: Tidak adaAksis III: Tidak adaAksis IV: Masalah psikososial dan ekonomiAksis V: GAF HLPY : 90-81 GAF Current : 50-41VIII. DAFTAR PROBLEMOrganobiologis: Tidak terdapat faktor herediterPsikologis: Halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham kebesaranSosiobudaya: Hendaya dalam fungsi sosial

PROGNOSISAd vitam : Ad bonamAd fungtionam : Dubia ad malamAd sanationam : Dubia ad malam

PENATALAKSANAANPsikofarmakaHaloperidol 3x5 mg/hariChlorpromazine 1 x 100 mg/hariTriheksilpenidil 3x2mg/hari

Non PsikofarmakaSosioterapi