PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

Oleh

: Penaten O. M. K. Tokan, S.Ked

Pembimbing : dr. Benediktus Eli Lie, SpKJ

BAGIAN PSKIATRI RSUD PROF.W.Z.JOHANNES/ FK UNIVERSITAS NUSA CENDANA KUPANG 2012

I. IDENTITAS PASIEN Nama Tempat/ tgl lahir Suku Agama Status pernikahan Alamat poliklinik jiwa. II. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT Riwayat perjalanan penyakit didapatkan melalui autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu kandung pasien Ny. JS, berusia 73 tahun pada tanggal 5 Maret 2012 pada pukul 09.30 di bangsal Empati. a. Keluhan Utama Mengamuk dan merusak barang-barang b. Riwayat Gangguan Sekarang Autoanamnesis Ketika pemeriksa menemui pasien, pasien sedang duduk di lantai sambil menulis di buku. Pasien tersenyum kepada pemeriksa dan membalas sapaan pemeriksa. Ketika ditanyakan mengapa pasien dibawa ke rumah sakit, pasien menjawab kurang tahu juga, lagi duduk-duduk, tiba-tiba BRIMOB datang, lalu dibawa ke sini naik motor. Ketika ditanyakan apakah pasien sadar bahwa dirinya sakit, dan dibawa ke rumah sakit karena menderita sakit, pasien tertawa lalu menjawab saya tidak sakit, saya ke sini karena rumah ini jenis baru, kan tadinya di situ gak ada jalanan ke belakang toh? Tapi ada jurang, baru rumahnya di bukit-bukit, sekarang dia datar. dan juga karena lambung rumah sakit untuk kol, buncis, kangkung, sawi kosong. Ketika pemeriksa meyakinkan kembali maksud pertanyaan kepada pasien, beliau menjawab firasat saya gitu, tapi pengadaan air juga, kesempurnaan air, misalnya tadi airnya itu jenis yang masih bening misalnya, nanti saya adakan sampai banyak 2 : Tn. M : 07 januari 1968 : Jawa Timur (Malang) : Islam : belum menikah : Pasir Panjang- Kelapa Lima

Pendidikan terakhir : STM (Sekolah Teknik Mesin) Pasien masuk bangsal jiwa (Empati) pada tanggal 22 Februari 2012 lewat

sekali campurannya. Ketika pemeriksa menanyakan apakah pasien suka mengamuk di rumah, pasien menjawab tidak, itu mereka bohongin saya atau mengada-ada, memang ada, tapi itu buku-bukunya, itu karena bukunya kurang dikoreksikan akhirnya menganggu si pabrik di rumah, lalu ditulis bukunya sampai amburadul tiga ratus ribu miliaran itu, lalu disimpan dan dibakar karena kualitas sarinya kurang sakti, misalnya kereta api, orang-orang bank, kantor post, taspen. Ketika pemeriksa bertanya apakah pasien suka main air, dan mengapa ia suka bermain air, apakah ada sesuatu di air. Pasien menjawab ya gara-gara airnya kurang sempurna, misalnya campuran air untuk pesawat terbang, dia punya kemampuan air pabrik masih 1, 2, 3, belum bisa. Pokoknya diisi sampai air menunjukkan 1.000. Ketika pemeriksa memperjelas maksudnya pasien mengenai kebiasaan bermain airnya, pasien menjawab gak sering juga, itu karena kandungan air pabriknya kurang, kan misalnya untuk gelontong besar toh, misalnya 1 bumi ini ada lima ratus tujuh puluh miliar gelontong yang di dinding itu, tunjuk ini walab doli amin langsung jadi. Ketika pemeriksa bertanya apakah obat gangguan jiwa sebelumnya diminum secara teratur, pasien menjawab minum memang, tapi lihat rupa obat itu kok kayak rupa hewan, kayaknya itu obat harimau kalau gak salah, jadi nanti kita berteriak-teriak atau ada sari kita berubah jadi harimau gimana, jadi saya hanya minum yang putih dan orange, yang merah jangan. Menurut pasien pikirannya tidak bisa dibaca orang lain, pikirannya juga tidak bergema dalam pikirannya, ia menjawab gak bisa, itu mengada-ngada ketika pemeriksa bertanya apakah pasien merasa ada yang bisa mengontrol atau mengendalikannya, pasien menjawab, juga gak bisa, jarang ada yang tujuannya begitu, tapi rata-rata bumi klong, bumi yang bundar, banyak orang yang gak bisa tapi saya bisa, dia terbuat dari timah putih, bumi yang gede pelindung air, nanti kalau malam dia kehitaman nanti anak-anak tunjuk, saya juga tunjuk. Ketika pemeriksa bertanya apakah pasien sering mendengar bisikan-bisikan atau suara-suara, pasien menjawab, ohh itu ma sering juga ada, ada yang bilang tolong ngajarin elektronika, rumus design pesawat, ketika ke kamar mandi ini, suara sayup-sayup nyuruh tetap di kamar mandi.

3

Ketika pemeriksa bertanya apakah pasien sudah pernah sakit sebelumnya, pasien menjawab tidak., ketika pemeriksa bertanya mengenai riwayat pengobatan pasien ke RSJ Bangli, Lawang, dan Makassar, pasien menjawab sambil tertawa waktu pertama kali, diajak lihat bandara di travel di Makassar sana, bandara yang saya punya itu, mereka bilang bandara ini sapa yang punya, katanya pramugari dan pegawai-pegawai bilang ada satu anak di Kupang. Ketika pemeriksa bertanya mengenai suasana perasaan pasien di rumah sakit, selama sehari ini dan seminggu ini, pasien menjawab, yah baik-baik saja, senang-senang, tapi ada marah juga tapi sekarang sudah hilang, karena saya diam-diam mereka kasih borgol dengan cara gaibnya, plafon ini juga marah, coba lihat senyumannya tua (pasien tertawa sambil menunjuk ke arah plafon). Alloanamnesis Menurut ibu pasien, pasien mengamuk dan merusak barang-barang di rumah sejak kurang lebih seminggu sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien cukup tenang, namun keberadaan saudara ipar pasien yang juga sedang sakit dan berteriak-teriak, membuat pasien kurang nyaman dan tidak dapat tidur nyenyak malam hari. Hal ini menyebabkan pasien mulai mengamuk namun tidak memukul keluarganya, pasien hanya merusak barang-barang di rumah. Pasien juga senang bermain air dan bicara ngelantur. Nafsu makan pasien baik. Pasien tidak mengalami demam atau kejang, pasien juga tidak merokok dan tidak minum alcohol. Pasien hanya mengkonsumsi obat gangguan jiwa sebelumnya, (warna merah muda, putih dan orange), dikatakan pasien minum obat tidak teratur dan harus dipaksa karena pasien merasa ada kotoran di obatnya. Keadaan pasien menyebabkan keluarga meminta pertolongan BRIMOB untuk mengurung pasien di tahanan BRIMOB, kemudian pasien dibawa ke rumah sakit. c. Riwayat Gangguan Sebelumnya Pasien pernah menderita gangguan jiwa sejak tahun 1992. Pada saat itu, emosi pasien tidak stabil, pasien sering marah- marah tanpa sebab, dan tiba-tiba menghilang dan lari ke masjid raya. Keluarga membawa pasien berobat ke Denpasar dan pasien dirawat di RSJ Bangli Denpasar selama 9 bulan. 4

Selanjutnya pasien dibawa pulang ke Kupang, dan dikatakan keadaan pasien cukup tenang dan pasien meminum obatnya secara teratur. Pada tahun 1996 pasien mulai mengamuk dan merusak barang-barang, perilakunya sulit dikontrol, dikatakan bahwa pasien tidak meminum obatnya lagi. Hal ini menyebabkan keluarga meminta bantuan BRIMOB untuk mengurung pasien di tahanan mereka. Pada tahun 2000 pasien dibawa ke RSJ Lawang dan dirawat sampai bulan Maret tahun 2003. Selanjutnya, pasien dibawa pulang ke Kupang, keadaan pasien tenang namun pengobatannya kurang teratur, sehingga dalam tahun yang sama, keadaan pasien kembali memburuk, pasien kembali marah-marah, mengamuk, dan merusak barang di rumah, selain itu pasien juga senang bermain air. Keadaan pasien menyebabkan keluarga memasung pasien dan mengurungnya dalam kamar khusus. Keluarga pasien merasa kasihan pada pasien dan takut terjadi kelemahan pada tungkai pasien, sehingga pada tahun 2004 keluarga melepaskan pasungannya dan membawa pasien berobat ke Makassar. Keadaan pasien di Makassar mengalami perubahan ke arah yang lebih baik, pasien tenang, pasien mampu berinteraksi dengan orang sekitarnya, pasien juga sering membantu petugas rumah sakit dengan membersihkan lantai di rumah sakit. Keadaan pasien yang membaik membuat keluarga menjemput pasien pada bulan Agustus 2010. Pada bulan Desember 2010 keadaan pasien kembali memburuk sehingga pasien dirawat di RSUD Johannes Kupang selama 16 hari, setelah keadaan membaik pasien dirawat jalan. Pada bulan September 2011, pasien mulai malas minum obat dan harus dipaksa untuk meminum obatnya, pasien tidak ingin minum obat tablet pink merah muda lagi. Pada mengamuk. bulan Oktober 2011, pasien pernah marah-marah dan

5

d. Riwayat Sifat Kepribadian Sebelumnya Sebelum sakit, pasien merupakan pribadi yang baik dan murah hati. Pasien sering membelikan makanan untuk anak-anak di sekitar rumahnya. Pasien juga rajin dalam bekerja. Pasien juga termasuk pribadi yang pendiam, dan jika sedang marah atau sedih, pasien lebih memilih untuk memendam perasaannya. e. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak yang diinginkan. Pasien lahir di rumah sakit, lahir cukup bulan, spontan, dan tanpa komplikasi persalinan. Saat lahir, kondisi pasien sehat, tidak ada demam, kejang maupun trauma lahir. Ibu pasien mengaku tidak pernah sakit ketika mengandung pasien dan tidak merokok serta minum alkohol selama kehamilannya. 2. Masa Kanak Dini (Usia 0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ibunya dan diberikan ASI selama 2 tahun. Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak seusianya. Pasien tidak menderita penyakit-penyakit serius. Tidak ada riwayat kejang. 3. Masa Kanak Pertengahan (Usia 3-11 tahun) Pasien bertumbuh dan berkembang dengan baik sesuai anak seusianya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak ada gangguan belajar, pasien selalu naik kelas dan mendapat peringkat di kelasnya. Pasien termasuk anak yang cerdas. 4. Masa Remaja Pasien memiliki teman yang banyak, di sekolah pasien termasuk anak yang cerdas. Pasien pernah mengajukan beasiswa saat SMA, namun tidak lolos dan teman sekelasnya yang mendapatkan beasiswa. Menurut ibu pasien, pasien merasa bahwa ada ketidakadilan karena pasien merasa kemampuannya lebih baik dari temannya tersebut. Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya baik. 5. Masa Dewasa

6

Ayah pasien meninggal pada saat pasien berusia 21 tahun, tahun 1989 karena hipertensi. Menurut ibu pasien, pasien tidak mengalami stress berat dan pasien dapat menerima kematian ayahnya. Riwayat Pendidikan pasien masuk SD saat berusia 7 tahun, pasien tidak mengalami permasalahan dalam sekolahnya, pasien termasuk anak yang cerdas, pasien lulus tanpa mengulang kelas. Pasien masuk SMP saat berusia 13 tahun dan bersekolah dengan baik tanpa permasalahan selama pendidikannya. Pada tahun 1984, pasien masuk ke Sekolah Teknik Mesin jurusan Elektro. Pasien sangat menikmati masa pendidikannya karena pasien mengemari hal-hal yang berhubungan dengan listrik. Pasien termasuk anak yang cerdas, oleh karena itu pasien mengajukan beasiswa namun tidak diterima. Setelah lulus dari STM Negeri, pasien tidak melanjutkan lagi ke perguruan tinggi dan langsung bekerja. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja di Parpostel selama 2 tahun. Prestasi kerjanya cukup memuaskan, pasien sampai dikirim ke jakarta untuk melakukan pelatihan selama 1 bulan, dan menurut ibu pasien, pasien termasuk 5 besar terbaik di NTT. Pasien berhenti bekerja karena sakit yang dideritanya. Pasien akhirnya mengambil pensiun dini. Riwayat Psikoseksual Menurut pasien ia mulai mimpi basah saat kelas 3 SMP, pasien mengaku sudah pernah berpacaran 1 kali. Riwayat Agama Menurut ibu pasien, pasien termasuk taat beragama. Pasien selalu menunaikan sholat sesuai waktunya. Selama bulan puasa, pasien taat berpuasa. Aktivitas Sosial Menurut ibu pasien, pasien jarang mengikuti aktivitas-aktivitas sosial. Riwayat Pelanggaran Hukum Menurut ibu pasien, pasien tidak pernah mengalami masalah hukum.

7

6.

Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama ibunya, adik perempuan pasien, saudara iparnya, dan keponakannya. Ketiga saudaranya pindah ke Balik Papan karena takut dengan kondisi penyakit pasien. Kondisi rumah kurang nyaman, karena saudara ipar pasien menderita penyakit yang menyebabkan dia bertingkah laku aneh, sering teriak-teriak dan bicara tidak karuan. Lingkungan tempat tinggal pasien temasuk padat. Dalam keluarga, ekonomi ditanggung oleh saudara pasien dan suaminya yang bekerja sebagai pedagang, namun sekarang saudara dan suaminya sulit bekerja akibat kondisi saudara ipar pasien yang sedang sakit. Selain itu penghasilan juga didapatkan dari uang pensiun pasien dan uang pensiun ayah pasien. Menurut keluarga pasien, ekonomi keluarga mereka tercukupi. Tempat tinggal pasien cukup luas untuk anggota keluarganya (5 orang), luas tempat tinggal 12 x 10 meter. Tempat tinggalnya cukup bersih, tata ruangnya baik, terdapat ventilasi. Terdapat 2 bangunan rumah yang bersisian, salah satu di antaranya bangunan bertingkat lantai 2. saudari pasien dan suaminya tinggal di lantai 2 bangunan bertingkat, sedangkan pasien, ibu dan ponakannya tinggal di lantai satu gedung rumah yang bertingkat dan gedung rumah sebelahnya yang bersisian. 7. Riwayat Keluarga Menurut ibu pasien, tidak ada keluarga baik dari pihak ibu maupun bapak yang mengalami penyakit seperti pasien.

8

Keterangan: : laki-laki : perempuan : meninggal : pasien

9

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 5 Maret 2012 pukul 11.00 WITA di bangsal Empati a. Deskripsi Umum 1. 2. 3. Penampilan : pasien tampak sesuai usianya, kurus, dan rapi. pasien tampak tenang, Rambut pasien rapi, kuku-kuku pasien terpotong pendek dan bersih Perilaku dan Aktivitas Psikomotor: tersenyum, dan sering cekikikan atau tertawa Sikap terhadap Pemeriksa:pasien kooperatif, ramah, dan bersahabat terhadap pemeriksa b. Pembicaraan Pasien berbicara secara spontan, namun pembicaraannya tidak sesuai. Volume suaranya relatif normal, dan kecepatannya sedang. c. Mood dan Afek Mood : Senang Afek : Tumpul Keserasian: Inappopriate d. Persepsi Ada Halusinasi Auditorik. Pasien mendegar ada suara wanita bertanya soal rumus untuk medesign pesawat. Selain itu, ketika pasien hendak ke kamar mandi untuk mandi, pasien mendengar suara yang menyuruh pasien untuk nantinya lebih lama di dalam kamar mandi. e. Proses Pikir Bentuk: tidak realistik/ logis Arus: Inkoheren, asosiasi longgar, neologisme( pasien berkata tentang bumi klong, walab doli amin, di tulisan pasien terdapat kata-kata: sotdan, bultdunder, watuwan wali wudt stodan) f. Isi Pikir Adanya waham bizzare: Pasien berkata bahwa ia memurnikan air dengan menunjuk tiang tempat tidur, pasien juga berkata bahwa ia memiliki tangan yang ngilang pada tubuhnya (walaupun ketika diminta untuk menunjukkan

10

tangannya pasien tidak mau), pasien juga berkata bahwa plafon sedang marah karena senyumannya tua. g. Kesadaran dan Kognisi 1. Taraf Kesadaran dan Kesigapan: compos mentis 2. Orientasi: Waktu : Baik (Pasien mengetahui hari,tanggal, bulan, dan tahun saat dilakukan pemeriksaan) Tempat : Baik (Pasien mengetahui alamat tempat tinggalnya, dan pasien juga tahu sekarang sedang berada di rumah sakit) Orang : Baik (Pasien mampu mengenali keluarganya dan teman sekamarnnya) 3. Daya Ingat: Daya ingat jangka panjang: Baik (Pasien masih mengingat kapan masuk SD, lalu cerita mengenai masa sekolahnya di STM) Daya ingat jangka sedang: bagaimana beliau dibawa ke RS) Daya ingat jangka pendek: Baik (Pasien mengingat bahwa beliau sudah selesai makan dan minum obat) 4. Konsentrasi dan perhatian : relatif baik (pasien menaruh perhatian terhadap apa yang ditanyakan pemeriksa kepadanya, dan pasien mampu menjawabnya serta fokus terhadap tanggapan pemeriksa) 5. Kemampuan visuo spasial: Baik (Pasien mampu menggambarkan jajar genjang bersusun dan jam pukul 3 dengan benar dan tepat) 6. Pikiran abstrak: Baik (Pasien mampu membedakan ungkapan panjang tangan dan tangan panjang. Menurut pasien panjang tangan artinya pencuri, sedangkan tangan panjang artinya ukuran tangan yang panjang, selain itu pasien juga mengerti maksud peribahasa air susu di balas dengan air tuba berarti kebaikan dibalas dengan kejahatan) 7. Intelegensi dan kemampuan informasi: relatif baik sesuai dengan latar belakang pendidikannya (pasien mampu menjawab pertanyaan pemeriksa. Pemeriksa bertanya rangkaian listrik terdiri dari apa saja, pasien mejawab Baik ( Pasien mampu menceritakan

11

seri dan paralel, dalam pembicaraanga pasien juga terkadang mengucapkan istilah-istilah di bidang elektro seperti 1000 Hz, reservoir, arus listrik, dll. Selain itu, pasien juga mampu menulis buku harian secara sistematis urutan bab-babnya, seperti terdiri dari judul, pendahuluan, isi, penutup, saran) 8. Bakat Kreatif: Pasien mengemari hal-hal yang berkaitan dengan listrik atau elektro, seperti memperbaiki alat-alat elektronik. 9. Kemampuan menolong diri sendiri: relatif baik (pasien mampu makan, minum, mandi dan mengurus diri) h. Pengendalian Impuls: terkendali i. Daya Nilai dan Tilikan 1. Penilaian realita: terganggu 2. Tilikan: 1 j. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT a. Status Internistik: TD: 110/80 mmHg Nadi: 72 kali/menit, regular, isi cukup Suhu: 36,9C RR: 22 kali/ menit, regular, abdominothoraco Pemeriksaan fisik pada thorax, abdomen dan ekstremitas dalam batas normal b. c. Status Neurologik: Dalam batas normal Laboratorium: Tidak ada pemeriksaan laboraturium

V. TEMUAN- TEMUAN POSITIF Tn. M, 44 tahun, diantar keluarga ke rumah sakit dengan keluhan mengamuk dan merusak barang. Keluhan ini dialami selama kurang lebih seminggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga sering bermain air, sulit tidur dan bicara ngelantur. Riwayat minum obat jiwa tidak teratur.

12

Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa sejak tahun 1992 dan telah melakukan pengobatan di beberapa rumah sakit jiwa, namun keadaan selalu kembali memburuk karena putus obat.

Pasien termasuk pribadi yang pendiam, dan pasien lebih suka memendam perasaannya jika sedang marah atau sedih. Selain itu, saat SMA pasien juga pernah kecewa karena merasa adanya ketidakadilan ketika pasien tidak mendapat beasiswa.

Situasi keadaan rumah yang kurang nyaman akibat saudara ipar pasien yang tinggal serumah menderita penyakit yang membuatnya berteriak-teriak dan bertingkah laku aneh

Status Mental: o Pembicaraan tidak sesuai o Afek tumpul o Ada halusinasi auditorik: suara perempuan menanyakan rumus design pesawat dan suara yang menyuruh pasien lebih lama di kamar mandi o Bentuk pikir tidak relevan, arus pikiran inkoheren, asosiasi longgar, dan neologisme o Isi pikir terdapat waham bizzare/ waham yang aneh o Daya nilai realita terganggu, tilikan 1

VI.FORMULASI DIAGNOSTIK AXIS I : F.20.11 Skizofrenia Hebefrenik Episodik dengan Kemunduran Progresif dan Z91.1 Ketidakpatuhan terhadap Pengobatan Pasien tidak memiliki keluhan fisik. Dari hasil anamnesis pasien tidak mengalami demam, kejang, dan keluhan fisik lainnya. Hal ini menyebabkan diagnosis F.00F19 (Gangguan Mental Organik) dapat disingkirkan. Selain itu pasien juga tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan atau zat-zat adiktif dan psikoaktif selain obat untuk gangguan jiwa sebelumnya. Hal ini menyebabkan diagnosis F.10-F19(Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat Psikoaktif) dapat disingkirkan.

13

Pasien dapat didiagnosis sebagai skizofreniasaz karena keadaan pasien memenuhi kriteria-kriteria pedoman diagnostik skizofrenia dalam PPDGJ III antara lain lebih dari 2 gejala skizofrenia yakni: Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja (pada pasien halusinasi auditorik) dapat disertai waham yang mengambang (pada pasien ada waham bizzare) maupun yang setengah bentuk tanpa kandungan afektif yang jelas Arus pikiran yang terputus, mengalami sisipan yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme (pembicaraan pasien tidak sesuai, pikirannya tidak relevan, arus pikirnya inkoheren, asosiasi longgar, dan neologisme) sejak tahun 1992) Adanya distress dalam fungsi kehidupan sehari-hari (pasien tidak dapat melanjutkan pekerjaannya) Dari gejala-gejala yang dialami pasien maka pasien dapat didiagnosis skizofrenia hebefrenik karena telah memenuhi kriteria pedoman diagnostik skizofrenia hebefrenik menurut PPDGJ III antara lain: Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Diagnosis ditegakkan pertama kali pada usia dewasa muda 15-25 tahun Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan (pasien Afek pasien tumpul dan inappopriate Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu/ Perilaku katatonik (pada pasien ada riwayat gaduh gelisah Gejala-gejala negatif dan respon emosional yang mengamuk dan merusak barang) menumpul atau tidak wajar (afek pasien tumpul dan inappopriate) Sudah terjadi lebih dari 1 bulan (pasien sudah menderita

(Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa sejak usia 24 tahun) mengamuk, marah-marah, dan bermain air)

rambling serta inkoheren (pembicaraan pasien tidak sesuai, pikirannya tidak

14

relevan, inkoheren, asosiasi longgar, neologisme, serta isi pikir terdapat waham bizzare) Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir yang menonjol Kondisi pasien dapat digolongkan dalam skizofrenia hebefrenik episodik dengan kemunduran progresif oleh karena pasien telah sering mengalami relaps dengan gejala dan keluhan-keluhan yang makin memburuk. Selain itu, pasien juga dapat didiagnosis dengan Z91.1 Ketidakpatuhan terhadap pengobatan oleh karena terdapat riwayat putus obat berulang kali yang menyebabkan kekambuhan pada pasien. AXIS II : Z03.2 tidak ada diagnosis Ciri kepribadian cemas menghindar Pada anamnesis dan pemeriksaan tidak ditemukan adanya gangguan dalam proses pertumbuhan dan perkembangan pasien, serta gangguan dalam intelegensi pasien sebelum mengalami gangguan. Dengan demikian, diagnosis F.70-F79 (Retardasi Mental) dapat disingkirkan. Berdasarkan PPDGJ III, kepribadian pasien sebelum mengalami gangguan memiliki ciri cemas menghindar, dengan memenuhi salah satu kriteria yakni: Preokupasi berlebihan terhadap kritik dan penolakan dalam situasi sosial (pasien lebih suka memendam perasaanya jika sedang sedih dan marah, selain itu pasien juga pernah merasa kecewa dan menganggap ada ketidakadilan ketika tidak mendapat beasiswa sewaktu SMA) AXIS III : tidak mengalami gangguan fisik atau suatu keadaan medis umum AXIS IV : Masalah dengan primary support group (keluarga) Pasien tinggal dengan saudara iparnya yang sedang sakit dan bertingkah laku aneh seperti berteriak-teriak sehingga suasana rumah kurang nyaman untuk pasien dan menyebabkan pasien sulit tidur dan mulai mengamuk. AXIS V : GAF sekarang: 60-51 karena pasien memiliki gejala yang sedang (moderate) dengan disabilitas sedang GAF 1 tahun sebelumnya: 70-61 karena pasien memiliki beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik. 15

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL AXIS I : F.20.11 Skizofrenia Hebefrenik Episodik dengan kemunduran progresif dan Z91.1 Ketidakpatuhan terhadap Pengobatan AXIS II : Z03.2 tidak ada diagnosis Ciri kepribadian cemas menghindar AXIS III : Tidak ada gangguan atau penyakit fisik AXIS IV : Masalah dengan primary support group (keluarga) AXIS V : GAF saat ini: 60-51 GAF tahun sebelumnya : 70-61

VIII.

DAFTAR MASALAH a. Organobiologik : tidak ada masalah b. inappopriate) c. Gangguan persepsi (ada halusinasi auditorik) Gangguan pada bentuk dan arus pikir (bentuk pikir tidak Gangguan isi pikir ( ada waham aneh atau bizzare) Gangguan pada daya nilai dan tilikan (daya nilai realita Ciri kepribadian cemas menghindar Masalah dalam primary support group (keluarga) Psikologik : Gangguan pada pembicaraan (pembicaraan tidak sesuai) Gangguan pada mood dan afek (afek tumpul dan

relevan, proses pikir inkoheren, asosiasi longgar, dan neologisme)

terganggu dan tilikan 1)

IX.RENCANA TERAPI a. Psikofarmaka : Haloperidol 2 x 7,5 mg Trihexiphenidil 2 x 2 mg Chlorpromazine 50 mg 0 100 mg

16

Setelah pasien pulang dapat dipertimbangkan pemberian Haloperidol long acting (Haldol Decanoas 50 mg/cc IM, untuk 2-4 minggu) untuk mencegah terjadinya putus obat lagi. b. Psikoterapi : Mengedukasi pasien untuk mengenal penyakit yang diderita, pentingnya minum obat dan akibat yang terjadi jika obat diminum tidak teratur Memotivasi pasien untuk meminum obat secara teratur dengan membuat jadwal minum obat Memberikan aktivitas kepada pasien seperti menulis untuk mengasah proses dan isi pikirnya Mengedukasi pasien untuk dapat mengontrol halusinasinya dengan mencari kesibukan lain seperti mendengarkan musik atau menonton TV c. pasien Mengedukasi keluarga mengenai efek samping obat obat Mengedukasi keluarga untuk membawa pasien memeriksakan diri ke rumah sakit secara teratur X. PROGNOSIS Dubia ad malam Faktor yang memperingan: Riwayat premorbid sosial dan pekerjaan yang baik Gejala positif: halusinasi dan waham Tidak ada riwayat keluarga Onset perlahan dengan faktor pemicu yang tidak jelas Ketidakpatuhan minum obat 17 serta untuk mengawasi pasien minum obat secara teratur sehingga tidak terjadi putus Psikoedukasi pada keluarga: Mengedukasi keluarga untuk memberikan suasana yang kondusif bagi

Faktor yang memperberat:

XI. DISKUSI

Kondisi

keluarga

yang

kurang

kondusif

untuk

mengawasi pengobatan pasien Ciri kepribadian cemas menghindar Skizofrenia tipe hebefrenik Tidak menikah Gejala negatif: alogia, afek tumpul Terjadi banyak relaps

Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa sejak tahun 1992, dan Pasien menerima terapi Haloperidol dosis maksimal 2x 7,5

sering terjadi relaps akibat putus obat. mg karena kondisi pasien yang lebih memburuk dibanding tahun sebelumnya. Pada tahun sebelumnya dosis haloperidol 2x 5mg. Selain itu pasien juga mendapat obat trihexiphenidil 2x 2mg untuk mencegah efek samping sindrom ekstrapiramidal dari penggunaan haloperidol, dan chlorpromazine 50mg-0100mg sebagai antipsikotik kedua untuk mengatasi perilaku pasien yang sering mengamuk atau tak terkontrol serta mengatasi keluhan sulit tidur. Selain itu, untuk mencegah terjadinya putus obat berulang, maka dapat dipertimbangkan untuk mengganti terapi oral dengan injeksi IM Haldol Decanoas 50 mg/cc tiap 2-4 minggu. Terapi perilaku pasien untuk patuh minum obat secara teratur serta edukasi keluarga untuk mengawasi pasien minum obat, serta membawa pasien kontrol ke rumah sakit secara teratur setelah dipulangkan sehingga tidak terjadi relaps.

18

FOLLOW UP Selasa, 6 Maret 2012, pkl 07.35 WITA S: keluhan (-) O: a. Deskripsi umum Penampilan: Rapi, sesuai usia Psikomotor: tenang Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif b. Pembicaraan: Spontan, tidak sesuai, volume sedang, kecepatan normal c. M/A: mood: senang, afek: tumpul, keserasian: inappopriate d. Persepsi: halusinasi auditorik (+) : suara perempuan mengajak ulang e. Proses pikir: inkoheren, neologisme f. Isi pikir: waham aneh/ bizzare g. Kesadaran dan kognitif Kesadaran dan kesigapan : CM Orientasi Waktu/Tempat/Orang: baik Daya Ingat : baik Konsentrasi dan perhatian : baik Kemampuan menolong diri: baik h. Pengendalian impuls: terkendali i. Penilaian realita: terganggu, tilikan: 1 j. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya A: Skizofrenia hebefrenik P: Haloperidol 2 x 7,5 mg Trihexiphenidil 2 x 2 mg Chlorpromazine 50 mg 0 100 mg Psikoterapi perilaku dan aktivitas Rabu, 7 Maret 2012 S: keluhan (-) O: a. Deskripsi umum Penampilan: Rapi, sesuai usia Psikomotor: tenang 19

Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif dan bersahabat b. Pembicaraan: Spontan, tidak sesuai, volume sedang, kecepatan normal c. M/A: mood: senang, afek: tumpul, keserasian: inappopriate d. Persepsi: halusinasi auditorik (+) : suara sayup-sayup menyuruh ke kamar mandi untuk mandi dan suara dari jarak jauh menyuruh membuat jalan tol dengan menghilangkan pasir panjang e. Proses pikir: inkoheren, asosiasi longgar, neologisme f. Isi pikir: waham aneh/ bizzare g. Kesadaran dan kognitif Kesadaran dan kesigapan : CM Orientasi Waktu/Tempat/Orang: baik Daya Ingat : baik Konsentrasi dan perhatian : baik Kemampuan menolong diri: baik h. Pengendalian impuls: terkendali i. Penilaian realita: terganggu, tilikan: 1 j. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya A: Skizofrenia hebefrenik P: Haloperidol 2 x 7,5 mg Trihexiphenidil 2 x 2 mg Chlorpromazine 50 mg 0 100 mg Psikoterapi perilaku dan aktivitas HOME VISIT Minggu, 18 Maret 2012, pukul 11.30-12-45 S: keluhan (-) O: a. Deskripsi umum Penampilan: Rapi, sesuai usia Psikomotor: tenang Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif dan bersahabat b. Pembicaraan: Spontan, tidak sesuai, volume sedang, kecepatan normal 20

c. M/A: mood: senang, afek: tumpul, keserasian: inappopriate d. Persepsi: halusinasi auditorik (+) : suara burung pipit moncong abu-abu yang berkata bahwa bandara lasiana sudah selesai dibuat, sehingga pasien harus pergi mengeceknya e. Proses pikir: inkoheren, asosiasi longgar, neologisme f. Isi pikir: waham aneh/ bizzare g. Kesadaran dan kognitif Kesadaran dan kesigapan : CM Orientasi Waktu/Tempat/Orang: baik Daya Ingat : baik Konsentrasi dan perhatian : baik Kemampuan menolong diri: baik h. Pengendalian impuls: terkendali i. Penilaian realita: terganggu, tilikan: 1 j. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya A: Skizofrenia hebefrenik P: Haloperidol 2 x 7,5 mg Trihexiphenidil 2 x 2 mg Chlorpromazine 50 mg 0 100 mg

21