KASUS PSIKIATRI KELOMPOK

KASUS PSIKIATRI KELOMPOK Rabu, 13 Januari 2014

Oleh :A. Ali Machfud

Ayu Indriani MunggaranMaharani

M. Chalid A

Pembimbing :dr. Rahmatsjah S. Sp.KJ

I. IDENTITAS

• Nama : Tn. CB• Jenis Kelamin : Laki-laki• Umur : 26 th• Agama : Kristen• Suku bangsa : Sunda /Indonesia• Status Pernikahan : Belum menikah• Pendidikan Terakhir : S1• Pekerjaan : Tidak Bekerja• Alamat : Bogor• Tanggal Masuk RS.MM : 07 Januari 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

• Autoanamnesis di IGD pada tanggal 7 Januari 2014 dan bangsal Kresna RSMM pada tanggal 9 dan 10 Januari 2014.

• Alloanamnesis dengan keluarga pada tanggal 7 Januari 2014 di IGD

A. Keluhan Utama• Pasien marah-marah dan merusak barang-barang sejak 4

hari SMRS. Keluhan Tambahan :• Bicara dan tertawa sendiri

B. Riwayat Gangguan Sekarang

• Sejak 4 hari SMRS pasien marah-marah dan merusak barang-barang rumah tangga. Pasien menolak untuk mandi dan suka bicara serta tertawa tawa sendiri. Pasien mulai sering berbicara kacau. Pasien sempat memukul ayahnya sendiri ketika ayahnya mengajak berobat ke RS, karena pasien menganggap dirinya tidak sakit. Pasien mengaku dirinya adalah Tuhan Yesus dan Raja Kian Santang. Pasien menjelaskan dia diberi mahkota duri oleh rakyatnya. Pasien merasa dibisiki oleh iblis, disuruh untuk menjadi Tuhan dan tidak bisa menolak bisikan tersebut.


• Pasien juga mengaku pernah melihat iblis di cermin. Pasien juga berkata bahwa dirinya sangat membenci PKI yang terdiri dari Pak SBY dan Ibu Ani Yudoyono karena menurut pasien PKI itu jahat dan selalu berusaha mencelakakan dirinya. Pasien merasa bahwa PKI akan membunuhnya. Pasien merasa sudah tidak punya jiwa karena jiwanya sudah diambil secara paksa oleh PKI. Pasien juga mengaku jantungnya diambil oleh PKI dengan cara disalib dan pasien merasa tidak bisa melawannya.

• Pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di RS Marzuki Mahdi sebanyak 3 kali dan di bolehkan pulang untuk berobat jalan, tetapi di rumah pasien tidak mau minum obat. Pasien terakhr kali minum obat 1 minggu SMRS.

• Menurut keterangan keluarga, pasien mulai mengalami gangguan jiwa pada awal tahun 2011, setelah diketahui pasien gagal menjadi ketua organisasi yang dibentuknya sendiri. Setelah kegagalan tersebut, sering teriak dan tertawa sendiri, kemudian sempat bernyanyi sendiri di pinggir jalan dan terkadang berteriak seperti orasi kepada setiap orang yang lewat.



• Menurut keluarga, pasien selalu tampak seperti sediakala sebelum sakit setelah di rawat dari rumahsakit, sehingga selama di rumah pasien tidak minum obat teratur. Setiap kali di ingatkan, pasien selalu berkata bahwa tidak perlu minum obat lagi karena merasa sudah sehat. Tapi justru pasien semakin mudah marah-marah dan emosi nya tidak terkontrol lagi, sehingga harus selalu di bawa kerumah sakit kembali. Dari keterangan keluarga pasien pernah diketahui konsumsi alkhohol, namun keluarga yakin pasien tidak pernah menggunakan Narkoba.

• Saat ditemui kembali pada tanggal 8 Januari di ruang Kresna, pasien masih tampak suka marah dan teriak-teriak sendiri, dan pasien sulit diajak komunikasi. Menurut perawat ruangan pasien sempat berkelahi dengan pasien yang lainnya.

• Pada tanggal 9 dan 10 Januari, pasien menjadi lebih tenang, namun saat di wawancara pasien terkadang marah-marah, kemudian seketika bisa berubah sedih. Pasien sangat aktif dalam bercerita dan terkadang menyela saat diwawancara untuk berlari lari di sekitar bangsal. Pasien bercerita jika pasien pernah minum alkhohol dengan intensitas jarang, namun tidak konsumsi narkoba.


C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya• Pada tahun 2007, setelah pasien keluar dari

pekerjaannya, pasien jadi sering menyendiri, cepat lelah dan tidak bersemangat untuk melakukan aktivitas. Pasien juga sering merasa sedih tanpa sebab yang jelas. Hal ini berlangsung kurang lebih 2 bulan, saat itu istrinya meninggalkannya. Setelah itu pasien berobat ke alternatif selama 1 tahun


• Awal tahun 2011, keluarga pasien mengatakan perilaku pasien mulai berubah setelah kegagalan pasien dalam mencalonkan diri sebagai ketua dalam organisasi yang dibentuknya. Sebelumnya, pasien adalah anak yang aktif dalam kegiatan organisasi kampus. Pasien merupakan anak yang kritis. Pasien merupakan anak yang terakhir dari 3 bersaudara. Setelah kegagalan pasien menjadi ketua, pada awalnya pasien tampak murung dan menjadi lebih banyak menyindiri di kamar, dan sedikit makan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya• Pasien tidak pernah diketahui melakukan percobaan bunuh diri.

Beberapa hari setelahnya, pasien mulai membanting banting alat rumah tangga, sering marah dan tertawa sendiri. Pasien juga pernah keluar rumah untuk berteriak teriak, seperti orasi kepada orang yang lewat di jalan depan rumahnya.

• Menurut pengakuan pasien, saat itu pasien sering mendengar bisikan-bisikan iblis kepada dirinya. Saat itu pasien dibawa oleh keluarga ke RS. Dr. H Marzoeki Mahdi dan dirawat. Hingga pasien dapat kembali pulang untuk menjalani rawat jalan. Namun menurut pengakuan keluarga, saat dirumah pasien tidak meminum obat secara teratur sehingga hal tersebut yang membuat pasien sering kambuh dan harus keluar masuk RS Marzoeki Mahdi sebanyak 3 kali. Pasien selalu merasa dirinya sudah sehat jika sudah keluar dari rumah sakit. Keluarga pasien tidak ingat pasti berapa lama pasien pernah dirawat di rumah sakit.


2. Riwayat Penyakit Medis LainnyaPasien tidak pernah mengalami kejang, tidak pernah mengalami trauma yang mencederai kepala dan tidak pernah mengalami penyakit berat yang berpengaruh terhadap kondisinya saat ini. Selain itu pasien juga tidak mengalami penyakit lain seperti hipertensi, DM dll


3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien mengaku pernah minum alkhohol dengan intensitas jarang namun tidak pernah menggunakan narkoba. Pasien juga sering mengkonsumsi kopi dan merokok satu bungkus sehari

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

Riwayat prenatal• Adik pasien tidak mengetahui kondisi ibunya saat hamil. Namun

berdasarkan cerita ibunya, pasien lahir normal dan cukup bulan. Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)• Pasien tergolong anak yang sehat.• Pasien diasuh oleh ibunya dirumah.• Pasien dekat dengan ibu dan bapaknya.• Perkembangan jalan dan bicara pasien sama dengan anak

sebayanya.• Pasien tidak terdapat gangguan pola tidur• Pasien tidak pernah marah-marah bila keinginannya tidak

dipenuhi, tidak pernah menjatuhkan badan, membenturkan kepala dan berguling.


Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)• Pasien pemalu dan kurang suka bermain dengan

teman-temannya • Pasien tidak suka berkelahi dan termasuk anak

yang penurut (tidak pernah melawan orang tua)• Pasien suka bermain dengan teman-temannya

dan tidak pernah berkelahi.• Pasien tidak suka menyiksa binatang.• Pasien tidak memiliki perilaku menyakiti diri

sendiri dan bermain api

D. Riwayat Kehidupan PribadiMasa Kanak Akhir (pubertas dan remaja) Hubungan Sosial• Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki cukup teman, pasien

suka bermain playstation dan terkadang juga melakukan kegiatan diluar rumah, Hubungan pasien dengan keluarga dan saudara sekandung baik.

Riwayat Pendidikan• Lulus SD 6 tahun. Pasien lulus SMP 3 tahun. Pasien lulus SMA 3

tahun. Dan saat ini sudah masuk d bangku perkuliahan semester 11 di FISIP UI.

Latar Belakang Agama• Pasien beragama Kristen dan keluarga mengatakan pasien cukup taat

beribadah. Penanaman agama pada pasien dikeluarga cukup baik.

Masa dewasa Riwayat Pekerjaan• Pasien belum bekerja. Aktivitas Sosial• Pasien tinggal di rumah bersama orangtua dan

kakaknya. Pasien dulu merupakan mahasiswa yang aktif berorganisasi.

Riwayat Psikoseksual• Pasien mengaku pernah berpacaran. Dan

menyukai lawan jenis• Pasien belum menikah


E. Situasi kehidupan sekarang

• Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Sejak lahir pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Selama ini keuangan keluarga tercukupi oleh ayah sebagai kepala keluarga. Saat ini pasien tinggal dengan orangtua dan kakaknya. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga pasien tidak ada

F. Impian,Fantasi,nilai nilai• Pasien memiliki keinginan untuk segera lulus dan

melanjutkan S2, sehingga bisa menjadi dosen ilmu politik.

Genogram

II. STATUS MENTALDilakukan pemeriksaan pada tanggal 10 Januari 2014 di Bangsal KresnaA. Deskripsi Umum

- Kesadaran Compos mentis, pemusatan, pertahanan dan pengalihan perhatian adekuat.

- Penampilan UmumSeorang laki-laki berumur 26 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit sawo matang, rambut lurus berwarna hitam, tampak tenang. Pakaian cukup rapih, memakai alas kaki - Perilaku dan Aktivitas Motorik

Selama wawancara, pasien tenang, pasien banyak bicara, ada kontak mata dengan pemeriksa, perhatian tidak mudah teralih. Selama wawancara pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan, tidak terlihat kaku, dan tampak nyaman. Kadang-kadang di sela-sela pembicaraan pasien beberapa kali meminta izin untuk berjalan jalan dan berlari lari kecil sebentar, lalu kembali lagi duduk untuk diwawancara

II. STATUS MENTAL- Pembicaraan

• Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas, suara keras, lancar dan spontan dalam menjawab pertanyaan. Logoroea (+).- Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif

B. Alam PerasaanMood : EutimAfek : MeningkatEkspresi afektif

Kestabilan : StabilKeserasian : SerasiPengendalian : CukupEmpati : tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual• Taraf Pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan• Pengetahuan Umum : Baik• Kecerdasan : Baik

Daya konsentrasi: Baik. Pasien bisa berhitung mundur 10.000-7.000 (Nominal uang)

Orientasi :• Daya Orientasi Waktu : Baik. Pasien dapat

mengetahui siang atau malam.• Daya Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui

dirinya berada di Rumah Sakit• Daya Orientasi Personal : Baik. Pasien mengetahui

siapa yang memeriksanya

Daya ingat:• Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat

masa kecilnya• Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien dapat

menceritakan kegiatan pagi pada hari itu• Daya Ingat Sesaat : Baik. Pasien mampu

mengucapkan kembali apa yang sudah ia ceritakan sebelumnya

• Pikiran Abstrak : Baik. pasien mampu mengartikan tong kosong nyaring bunyinya

• Kemampuan Menolong Diri: Baik. Pasien mampu makan, mandi dan ketoilet secara mandiri

D. Gangguan Persepsi1.Halusinasi :• Halusinasi : halusinasi auditorik dan visual• Ilusi : Tidak ada

Ilusi : Tidak ada Depersonalisasi : Tidak adaDerealisasi : Tidak ada

E. Proses PikirArus Pikir• Produktivitas : Pasien berbicara secara spontan dan

lancar• Kontinuitas Pikiran : Jawaban pasien sesuai dengan

pertanyaan, terarah ketujuan dan relevan• Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan

bahasa yang tidak dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme).

Isi Pikir• Preokupasi : Tidak ada• Waham : Waham kebesaran, waham kejar,

delusion of passivity, dan delusional perception.

F. Pengendalian Impuls• Cukup baik. Selama wawancara pasien tenang.

G. Daya Nilai• Daya nilai sosial Baik. ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada saudara sekandung itu baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik• Uji daya nilai Baik. Ia mengatakan apabila menemukan dompet yang terjatuh akan dikembalikan kepemiliknya• Penilaian realita Terganggu, karena terdapat wahamH. Tilikan : Derajat II I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK• Pemeriksaan fisik dilakukan 9 Januari 2014 di Bangsa KresnaA. Status Internus• Keadaan umum : Baik• Kesadaran : Kompos mentis• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Frekuensi napas : 20x/menit• Frekuensi nadi : 80x/menit• Suhu : Afebris• Status gizi : Kesan gizi cukup(normal)• TB =170 cm BB = 68 kg: IMT = 23.529 Kg/m2• Kulit : Sawo matang

• Kepala : Normocephali, Tidak ada deformitas• Rambut : Hitam, lurus• Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik (-)• THT : Dalam batas normal• Gigi dan mulut : Dalam batas normal• Leher : Pembesaran KGB (-), Deviasi trakea (-)• Thoraks• Jantung : Bunyi jantung I-II normal,murmur (-), gallop (-)• Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-• Abdomen : Datar, supel, bising usus normal• Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

B. Status NeurologisGCS : 15 (E4,V5,M6)Tanda rangsang meningeal : (-)Pupil :Bulat, isokor.Nervus kranialis : kesan parese (-) Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasiSensorik : Tidak ada gangguan sensibilitasReflex fisiologis : NormalReflex patologis : (-)Gejala ekstrapiramidal : (-)Gaya berjalan dan postur tubuh : baikStabilitas postur tubuh : baikTremor di kedua tangan : (-)

IV. STATUS FISIK

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

• Pasien laki-laki usia 26 tahun, dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sering marah-marah dan merusak barang sejak 4 hari SMRS. Ini merupakan perawatan keempat, sebelumnya pada tahun 2011 sudah pernah tiga kali dirawat.

• Kesadaran pasien compos mentis, 3P adekuat. Pasien berpenampilan fisik sesuai usianya, tampak tenang. Pada pasien terdapat waham kejar, waham kebesaran. Daya nilai realita terganggu karena adanya waham. Tilikan derajat II dan secara keseluruhan dapat dipercaya. Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak terdapat kelainan kondisi medik lain.

Diagnosis Multiaksial

• Aksis I : Skizoafektif tipe manik (F.25)• Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis• Aksis III : Tidak ditemukan adanya kelainan

kondisi medis umum• Aksis IV : Masalah lingkungan sosial• Aksis V : GAF HLPY : 70-61

GAF Current : 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM• Organobiologis : Tidak ada• Psikologi : Waham kejar, waham

kebesaran, delusion of passivity, delusional perception, halusinasi auditorik dan halusinasi visual

• Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

IX.PROGNOSIS• Ad vitam : Ad bonam• Ad fungtionam : Dubia ad malam• Ad sanationam : Dubia ad malam

Faktor yang memperingan:• Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan

kemampuan merawat diri sendiri masih baik.• Onset timbul diusia dewasa muda• Pasien berpendidikan cukup tinggiFaktor yang memperberat:• Pasien beum menikah• Kepatuhan pasien dalam minum obat kurang

X. PENATALAKSANAAN• Psikofarmaka• Clozapin 1x50 mg• Haloperidol 3x5 mg• Triheksilfenidil 3x2 mg• Asam valproat 3x250 mg• Sosioterapi

KASUS PSIKIATRI KELOMPOK

Documents

Transcript of KASUS PSIKIATRI KELOMPOK