NASKAH UJIAN

PSIKIATRI

GANGGUAN PSIKOTIK LIR-

SKIZOFRENIA AKUT

11 September 2012

Oleh : Ealsa Chrisna Tabun,S.Ked

Pembimbing : dr. D. A. P. Shinta Widari, Sp. KJ

Penguji : dr. D. A. P. Shinta Widari, Sp. KJ

BAGIAN/SMF ILMU PSIKIATRI

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

NUSA CENDANA KUPANG

2012

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. JS

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat, tanggal lahir : Kupang, 31 Januari 1995

Umur : 17 tahun

Suku : Timor

Agama : Kristen Protestan

Status pernikahan : Belum menikah

Pendidikan : SMA

Alamat : Ekateta, kecamatan Fatuleu

Tanggal pemeriksaan : Jumat, 17 agustus 2012

Tempat pemeriksaan : Ruang Tenang Wanita Bangsal Empati

Pasien masuk bangsal jiwa (Empati) pada tanggal 17 agustus 2012 melalui

Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUD. Prof. W.Z. Johannes Kupang.

II. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Riwayat perjalanan penyakit didapatkan melalui autoanamnesis dan

alloanamnesis dengan ibu kandung pasien Ny. MR di bangsal Empati.

a. Keluhan Utama

Tidak mau makan dan minum selama 10 hari.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis

Pasien datang ke bangsal Empati melalui IGD RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes

Kupang diantar oleh kedua orangtuanya pada tanggal 16 agustus 2012 pada

pukul 19.08 WITA.

Pada tanggal 17 agustus 2012 pukul 13.00 pasien dibawa ke bangsal

Empati karena selama 10 hari sebelum masuk rumah sakit pasien berbicara

ngawur dan tidak dimengerti oleh keluarga. Pasien juga mengamuk dan

merusak barang. Pasien datang dengan keadaan diinfus.

Pada pukul 14.00 WITA, pemeriksa menemui pasien yang sedang gelisah

di tempat tidurnya dalam ruang tenang wanita. Pasien terlihat komat – kamit,

kemudian tertawa sendiri, menyanyi dengan suara dan bahasa yang tidak

dimengerti lalu tiba – tiba menangis sambil menunjuk tangannya yang diinfus

dan menunjuk keluar jendela. Pasien tidak peduli dengan pemeriksa ketika

disapa. Pasien hanya melihat keluar jendela dan berbicara dengan suara pelan

dan tidak jelas dan terdengar seperti “nina ninu nina ninu”. Pemeriksa

mencoba untuk menyapa lagi dan pasien menjawab “selamat siang

inanuninaninu” lalu kembali melihat keluar jendela. Lalu pemeriksa

memperkenalkan diri kepada pasien, dan menanyakan namanya, pasien

membalas menyalami tangan pasien dan menyebutkan namanya “Ati Suan”

lalu kemudian bernyanyi – nyanyi kecil sambil tertunduk.

Pasien diwawancarai dalam keadaan duduk di tempat tidur dalam ruang

tenang wanita berdampingan dengan pemeriksa yang duduk di samping pasien.

Pada saat itu pasien mengenakan baju kaos berwarna hijau muda lengan

pendek dan celana olahraga panjang berwarna hijau tua. Postur tubuh pasien

tinggi dan terlihat kurus. Pasien terlihat kurang rapi dan bersih. Rambut tidak

disisir, kuku – kuku jari tangan tampak sedikit panjang dan hitam karena kotor.

Saat melakukan wawancara pasien tampak tidak tenang. Pasien selalu

berusaha mencabut tiang infus yang diikat di tempat tidur pasien, namun terus

dihalangi ibunya. Pasien tiba – tiba menangis kencang dan memaki – maki.

Ketika ditanya siapa yang dimakinya, pasien terdiam dan cekikikan sendiri

sambil melihat ke luar jendela dan berkata “bunda nina nina bunda nina bunda

nina” dengan cepat dan volume suara yang tinggi. Pemeriksa menayakan

siapakah yang dilihat di luar jendela, pasien tidak menjawab dan terus

mengoceh. Pemeriksa bertanya siapakah bunda dan nina, pasien menjawab

“kawan”. Pemeriksa bertanya lagi kawannya itu dari mana dan seperti apa

rupanya pasien tidak menjawab lalu tertunduk dan menggeleng.

Ketika pemeriksa bertanya mengenai umur, alamat tempat tinggal, pasien

baru menjawab setelah ditanya beberapa kali. Pemeriksa bertanya apakah

mengenal orang – orang yang mengantarnya, pasien hanya tertunduk dan

mengangguk. Ketika ditanyakan hari dan tanggal saat pemeriksaan, pasien

kembali mengoceh dan berteriak “ ngone ngina nina ninu ninaaaa bundaaa”.

Kemudian ditanyakan kepada pasien bagaimana perasaannya hari ini,

pasien diam beberapa saat lalu menjawab seperti berbisik “baik – baik saja,

baik baik”. Pemeriksa menanyakan apakah dirinya senang, pasien mengangguk

namun raut wajahnya tidak mencerminkan perasaanya saat itu karena wajah

pasien terlihat murung, namun kemudian pasien meneyeringai.

Pemeriksa bertanya kepada pasien mengapa dirinya tidak mau makan dan

minum sampai saat ini, pasien menggeleng dan memegang lehernya kemudian

menangis kencang. Pemeriksa bertanya apakah lehernya sakit, pasien

mengangguk, lalu terdiam namun tetap memegang lehernya. Pemeriksa

mencoba menanyakan lagi kebenaran keterangan dari keluarga tentang

penyakitnya, pasien hanya mengangguk, kemudian mulai bernyanyi lagi.

Pemeriksa bertanya lagi kepada pasien, bagian tubuh mana yang dirasakan

sakit oleh pasien, pasien tidak menjawab dan tetap memegang lehernya.

Pemeriksa juga menanyakan apakah pasien mengetahui pemeriksaan ini

dilakukan pada waktu siang atau malam, pasien mampu menjawab “siang”.

Pemeriksa melanjutkan pertanyaan dengan menanyakan hari dan tanggal hari

ini pasien menjawab “hari jumat bunda” pemeriksa membantu dengan

menanyakan satu per satu seperti “tanggal?, Bulan?, Tahun?” lalu pasien

terdiam sesaat namun kemudian menjawab sesuai pertanyaan.

Kemudian ditanyakn kepada pasien, dimana alamat tempat tinggalnya,

pasien hanya mendengung, pemeriksa mencoba bertanya lagi dan pasien mau

menjawab “Ekateta”. Pemeriksa bertanya apakah pasien tau sekarang dirinya

berada di mana, pasien menjawab singkat “rumah sakit”. Saat pemeriksa

menanyakan mengapa pasien dibawa ke rumah sakit, pasien terdiam selama

beberapa menit, lalu pemeriksa mencoba bertanya hal yang sama, pasien

menjawab “sakit”. Ketika pemeriksa bertanya sakit apa sehingga dibawa

kerumah sakit, pasien terdiam dan senyum – senyum sendiri. Pemeriksa

mencoba bertanya lagi, pasien tetap tidak mau manjawab.

Untuk mengetahui kemampuan daya ingat pasien, pemeriksa mencoba

menanyakan kapan pasien masuk SD dan SMA pasien hanya terdiam lalu

bicara – bicara sendiri dan terdiam lagi. Pemeriksa beberapa kali mengulang

pertanyaan namun pasien tetap bersikap sama. Pemeriksa menanyakan

pertanyaan lain seperti kapan dirinya masuk rumah sakit, pasien menjawab

“kemarin ibu” setelah dipaksa tantenya menjawab. Pemeriksa menyanyakan

lagi apakah pasien sudah makan dan minum, pasien menggeleng lalu menangis

sambil memegang lehernya. Pemeriksa menanyakan apakah pasien masih ingat

nama pemeriksa pasien menjawab “ibu bidan”.

Pemeriksa lalu meminta pasien mengikuti gambar segitiga yang digambar

pemeriksa, namun pasien melempar pensil yang diberikan. Ketika pemeriksa

menanyakan perbedaan bola dan jeruk, pasien hanya menyeringai dan mulut

komat kamit, pemeriksa mengulang pertanyaan yang sama namun pasien tetap

melakukan hal yang sama.

Pemeriksa menanyakan apakah pasien ingat siapa presiden Indonesia saat

ini pasien menjawab spontan “Susilo Bambang Yudhoyono” lalu tertawa

cekikikan sambil terus melihat ke luar jendela.

2. Alloanamnesis

Anamnesis dilakukan dengan Ny. MB ibu kandung pasien. Menurut

ibunya pasien dibawa ke RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang karena tidak

mau makan sejak hari selasa minggu lalu sebelum masuk rumah sakit (10 hari).

Menurut keterangan dari ibunya, pasien mulai bersikap aneh sejak hari selasa

tanggal 07 agustus 2012. Pasien tidak mau makan dan minum karena merasa

ada yang mencekik lehernya. Sebelumnya pada pukul 03.00 WITA dini hari

saat ingin buang air kecil di kamar mandi yang letaknya di luar rumah, pasien

mengatakan melihat ada dua orang laki – laki berdiri di dekat sumur di

halaman belakang rumahnya yang kemudian datang mencekiknya, pasien

berteriak ketakutan dan kembali masuk ke dalam rumah. Informasi ini didapat

menurut cerita dari adik kandung pasien yang saat itu bersama – sama dengan

pasien. Saat di dalam kamarnya pasien duduk dan berdoa. Menurut adiknya,

pasien tidak kunjung selesai berdoa sampai matahari terbit, namun keluarga

tidak menghiraukan karena dianggap biasa saja.

Pukul 08.00 WITA pasien menghilang dari kamar. Setelah dicari beberapa

saat, ternyata pasien pergi ke puskesmas setempat mengendarai sepeda motor,

pasien mengatakan dirinya hanya ingin bertemu ibu bidan saja. Ayahnya

kemudian membawanya pulang ke rumah. Setibanya di rumah, pasien mulai

mengamuk dan membanting perabotan dalam rumah. Pasien juga bicara –

bicara sendiri menggunakan berbagai bahasa yang menurut ibunya bahasa

daerah (bahasa Timor) dan bahasa China, padahal sebelumnya pasien tidak

pernah mengerti bahasa – bahasa tersebut. Pemeriksa bertanya apakah bahasa

yang diucapkannya benar sesuai dengan bahasa daerah setempat, ibunya

menjawab menurut orang yang mengerti bahasa itu mengatakan apa yang

diucapkannya itu benar. Ibunya tidak mengetahui arti dari bahasa yang

diucapkan pasien karena ibunya tidak fasih berbahasa Timor maupun bahasa

China..

Ibunya mencoba memberinya minum, namun disemburnya tanpa ditelan

sedikitpun. Ketika diberi makanpun hal yng sama terjadi, pasien

menyemburnya lagi. Pasien juga berteriak – teriak bahwa dirinya diguna –

guna temannya. Ibunya kemudian menceritakan bahwa pasien pernah bercerita

bahwa pasien memiliki seorang kekasih yang bernama AS. AS adalah laki –

laki yang dikenalnya di sekolah, menurut ibunya mereka sedang berselisih

paham namun tidak diketahui penyebabnya. Selain itu menurut cerita dari

adiknya ada seorang laki – laki lain yang menyukai pasien dan pernah

menyatakan cintanya, namun ditolak oleh pasien. Saat ditolak, laki – laki itu

mengatakan “cinta ditolak, guna – guna berlaku”.

Pasien juga sering bertingkah aneh dengan berdiri dengan merentangkan

tangan lalu berputar seperti baling – baling. Saat itu pasien berputar sambil

menyebut – nyebut nama AS. Menurutnya saat dirinya berputar, itu adalah

helikopter yang dibawa AS untuk menjemput dan membawanya ke Atambua

yaitu kampung halaman AS.

Pemeriksa bertanya apakah selain itu ada masalah lain yang mungkin

menyebabkan pasien mengamuk. Lalu ibunya mengatakan sepertinya anaknya

stres dan frustasi karena sedang bermasalah dengan ayahnya. Pemeriksa

meminta ijin apakah boleh mengetahui masalah apa yang terjadi anatara pasien

dan ayahnya, ibu pasien lalu menceritakan bahwa sebelum anaknya sakit,

pasien sering berselisih paham denagn ayahnya. Pasien merasa ayahnya tidak

lagi menyayanginya seperti dulu. Menurutnya ayahnya lebih sayang dan

perhatian terhadap pembantu di rumahnya. Ayahnya suka membanding –

bandingkan pasien dengan pembantu yang bernama Y itu. Ayahnya

mengatakan Y adalah anaknya yang pertama dan pasien adalah anak yang

kedua. Ketika ditanyakan benarkah demikian, ibunya mengatakan bahwa

sepertinya ayah pasien menaruh hati kepada pembantu itu dan cenderung lebih

memperhatikan Y dari pada anak – anaknya.

Hal itu membuat pasien sedih dan marah kepada ayahnya. Pasien dan

ketiga adiknya meminta kepada ibu mereka untuk mengusir Y dari rumah dan

hal itu dipenuhi ibunya. Kemudian ibunya bercerita lagi bahwa Y adalah

pembantu yang kurang ajar yang mana Y menulis namanya di beberapa

perabotan rumah tangga. Hal tersebut memicu pasien mengamuk setiap kali

melihat atau membaca nama Y di perabotan – perabotan tersebut dan kemudian

membantingnya. Pasien juga mengamuk jika mendengar ada yang menyebut

nama pembantu itu.

Pasien juga kadang berteriak – teriak sendiri dalam kamar, menurutnya,

dirinya melihat buaya dan ular yang hendak menyerangnya. Ketika ditanyakan

apakah pasien sedang mangalami sakit malaria maupun sakit lainnya, ibunya

menjawab pasien tidak dalam keadaan sakit fisik, tidak ada demam

sebelumnya maupun sakit kepala.

Selama 10 hari pasien sama sekali tidak mau makan dan minum, keluarga

pasien berusaha berobat ke orang pintar dan juga berdoa kepada hamba Tuhan

namun pasien tetap tidak mau makan, sehari sebelum masuk rumah sakit,

pasien muntah beberapa kali, karena itu pasien dibawa ke rumah sakit.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Pasien sebelumnya pernah dirawat di bangsal jiwa (Bangsal Empati)

RSUD Prof.W. Z. Johannes Kupang pada tahun 2010 karena bicara – bicara

sendiri, sering tertawa sendiri dan melihat hal – hal aneh, namun tidak disertai

mengamuk seperti sekarang. Karena itu keluarga memeriksakan dirinya ke

poliklinik jiwa dan kemudian direkomendasikan untuk dirawat inap di bangsal

empati.

Menurut ibunya pasien sudah tidak minum obat selama 2 tahun terakhir

karena dianggap sudah sembuh total.

d. Riwayat Sifat Kepriadian Sebelumnya

Sebelum sakit, pasien merupakan pribadi yang pendiam dan pemalu serta

tertutup. Jika sedang memiliki masalah, sedang marah atau sedih, pasien

cenderung diam dan memendam perasaannya sendiri dan tidak menceritakan

kepada siapapun. Pasien juga anak yang baik dan sopan, sehingga dirinya

paling disayangi dalam keluarga dibanding adik – adiknya. Pasien juga

terkenal pintar dan sering juara kelas dari tingkat SD hingga SMA.

e. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien merupakan anak yang diinginkan. Pasien lahir di rumah dan

ditolong neneknya. Pasien lahir normal, cukup bulan dan tidak ada kelainan

saat dalam kehamilan maupun setelah lahir. Saat itu pasien tidak mengalami

kejang maupun trauma lahir. Ibu pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi

alkohol maupun rokok selama kehamilannya serta tidak ada gangguan

psikologis selama hamil maupun setelah pasien lahir.

2. Masa Kanak Dini (Usia 0 – 3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibunya dan diberika ASI selama 2 tahun. Pasien

tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak seusianya. Pasien tidak

pernah menderita penyakit – penyakit serius. Ibunya mengatakan pasien sejak

kecil sudah dilatih buang air besar dan buang air kecil pada tempatnya. Waktu

kecil pasien termasuk anak yang pemalu bahkan cenderung penakut jika ada

orang yang tidak dikenalnya.

3. Masa Kanak Pertengahan (Usia 3 – 11 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang baik sesuai dengan anak – anak

seusianya. Pasien memiliki banyak teman dan berhubungan baik. Pasien

berteman secara normal dengan teman – teman sebayanya. Dalam berteman

pasien lebih banyak mengalah dan tidak mudah marah. Selama duduk di

bangku SD pasien selalu juara kelas. Pasien sempat lompat kelas dari kelas 3

ke kelas 5 karena dianggap sangat pintar. Pasien juga merupakan anak yang

dimanja dalam keluarganya. Pasien cenderung dilarang melakukan pekerjaan

rumah. Menurut cerita adiknya pasien akan sakit jika terlalu banyak bekerja di

rumah. Pasien tidak pernah bersikap aneh selama masa kanaknya.

4. Masa Remaja

Pada masa remaja pasien memiliki banyak teman. Namun saat di SMA

tahun 2010, pasien tidak memiliki banyak teman lagi. Pasien sering diejek

teman – temannya dengan mengatakan dirinya gila dan malas berteman

dengannya. Pasien juga masih bisa mempertahankan prestasinya yang selalu

juara kelas sejak SD. Pasien tidak begitu aktif dalam kegiatan – kegiatan di

sekolah. Namun, pasien rajin mengikuti kegiatan – kegiatan di gereja, pasien

akan marah dan menangis jika dilarang mengikuti kegiatan di gereja tersebut di

tempat yang jaraknya jauh dari tempat tinggalnya.

5. Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Pasien masuk TK berumur 4 tahun, pendidikan TK selama 2 tahun

tanpa kendala. Pasien masuk SD berusia 6 tahun. Saat SD pasien termasuk

anak yang sangat cerda sehingga saat pasien kelas 3 SD langsung dinaikan

ke kelas 5 tanpa menduduki bangku kelas 4. Pasien masuk SMP saat berusia

12 tahun dan selalu juara kelas hingga tamat. Pasien masuk SMA di umur

15 tahun, saat itu pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa dan sempat

dirawat di bangsal empati, namun hal tersebut tidak merubah prestasinya di

sekolah. sejak saat itu dirinya dikucilkan teman – temannya dengan

mengatakan malas bergaul dengan orang gila. Menurut ibunya, karena hal

itu pasien sering terlihat murung, namun pasien tidak pernah mengeluhkan

hal tersebut ke orang lain.

Riwayat Pekerjaan

Pasien baru menamatkan pendidikan SMA – nya dan melanjutkan ke

perguruan tinggi jurusan kebidanan. Pasien belum mempunyai riwayat

pekerjaan.

Riwayat Psikoseksual

Pasien pertama kali haid pada usia 12 tahun saat pasien duduk di

bangku kelas 1 SMP. Menurut ibunya saat itu pasien memberi tahu ibunya

apa yang dialaminya dengan sedikit malu – malu, tidak terlihat takut

ataupun senang.

Riwayat Agama

Pasien merupakan anak yang rajin berdoa dan beribadah setiap hari

minggu di gereja. Pasien juga sering mengikuti kegiatan keagamaan di

gerejanya. Pasien akan marah apabila dilarang mengikuti kegiatan –

kegiatan tersebut. Beberapa kali ayahnya melarang pasien untuk mengikuti

kegiatan karena tempat kegiatan tersebut berjarak jauh dari kampung

mereka sehingga membuat pasien marah.

Aktivitas Sosial

Pasien sering terlibat dalam kegiatan keagamaan di gerejanya.

Riwayat Pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah mengalami masalah hukum.

6. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya serta tiga orang adiknya. Rumah

pasien berukuran seluas ± 9 x 10 meter dan memiliki halaman yang cukup luas

yang berisikan pepohonan seperti kelapa, pisang, nangka, mangga dan beberapa

jenis pohon lainnya. Halaman rumah pasien tidak dibatasi oleh pagar dan jarak

antara setiap rumah ± 9 - 10 meter.

Rumah pasien sendiri terdiri dari 3 kamar tidur, 1 teras yang sementara

dibangun, 1 ruang tamu dan 1 ruang keluarga. Setiap kamar hanya dibatasi oleh

kain penutup tanpa pintu. Pasien sendiri tidur bersama adik perempuannya.

Kamar mandi pasien berada terpisah dengan rumahnya yaitu jaraknya sekitar ± 4

meter. Di bagian belakang rumah utama terdapat rumah kecil untuk tempat

menyimpan barang dan dapur beratap ilalang yang terletak terpisah.

Keluarga pasien merupakan kelurga yang harmonis. Namun, setelah

kehadiran pembantu yang bernama Y tersebut, hubungan dalam keluarga menjadi

agak renggang. Ibunya mengatakan hubungan pasien dengan ayahnya belum

terlalu membaik. Menurut ibunya, sebelum sakit tahun 2010, pasien juga memiliki

banyak teman, namun setelah mengalami gangguan kejiwaan, pasien sering

dijauhi teman – temannya sehingga membuat pasien sering menyendiri dan

terlihat murung hingga saat sebelum gangguan yang sekarang dialami.

sumur

Kamar tidur II

Kamar tidur I

Ruang keluarga

Kamar tidur

pasien

gudang dapurdapur

KM

WC Ruang tamu

Denah Rumah Pasien

7. Riwayat Keluarga

Menurut ibunya, dalam keluarga kakeknya juga mengalami gangguan jiwa

yang sama dengan pasien, namun kakeknya ini sudah meninggal dunia. Selain

itu tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa.

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Perempuan yang mengalami gangguan jiwa

: Laki – laki yang mengalami gangguan jiwa

: Perempuan yang meninggal

: Laki – laki yang meninggal

Teras

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 17 agustus 2012 pukul 14.00 WITAdi ruang

tenang wanita bangsal Empati.

a. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Seorang perempuan remaja, tampak kurang rapi, pakaian yang

dikenakan baik dan sopan sesuai usia, kuku – kuku pasien sedikit panjang

dan kotor.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien agak gelisah. Kontak mata

dengan pasien ada jika namanya dipanggil, pandangan mata lebih banyak ke

luar jendela. Pasien kadang tersenyum, tertawa dan menangis tanpa sebab.

3. Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif.

b. Pembicaraan

Pasien berbicara tidak spontan, kadang nyambung, kadang tidak

nyambung karena pasien menjawab pertanyaan dengan bahasa yang tidak

dimengerti, walaupun sudah diulang pertanyaannya. Volume suaranya sangat

pelan ketika menjawab pertanyaan sehingga pemeriksa harus mendekatkan telinga

ke arah pasien.

c. Mood dan Afek

Mood : Senang

Afek : Terbatas

Keserasian : Inappooriate

d. Persepsi

Ada halusinasi visual.

e. Proses Pikir

Bentuk : Tidak logis

Arus : Koheren, Verbigerasi dan neologisme

f. Isi Pikir

Tidak ditemukan gangguan isi pikir atau waham.

g. Kesadaran dan Kognisi

1. Taraf kesadaran dan kesigapan : Compos mentis

2. Orientasi :

- Waktu : Baik (pasien mengetahui pemeriksaan dilakukan pada waktu

siang atau malam, pasien juga tahu hari, tanggal, bulan dan tahun saat

peeriksaan dilakukan)

- Tempat : Baik ( pasien mengetahui alamat tempat tinggalnya, dan

mengetahui bahwa dirinya sedang berada di rumah sakit).

- Orang : Baik (pasien mampu mengenali orangtua dan keluarganya)

3. Daya Ingat :

- Daya ingat jangka panjang : Sulit dievaluasi karena saat ditanya kapan

pasien masuk SD dan SMA pasien hanya terdiam lalu bicara – bicara

sendiri dan terdiam lagi. Pemeriksa beberapa kali mengulang pertanyaan

namun pasien tetap bersikap sama.

- Daya ingat jangka sedang : Baik (pasien mampu menjawab kapan dirinya

dibawa ke rumah sakit)

- Daya ingat jangka pendek : sulit dinilai (pasien salah dalam menjawab

pertanyaan tentang nama pemeriksa)

4. Konsentrasi dan perhatian : Kurang baik ( perhatian pasien mudah teralih

dan pasien juga kurang mampu menjawab pertanyaan yang diajukan

pemeriksa)

5. Kemampuan visuo spasial : tidak bisa dievaluasi karena pada saat

pemeriksa meminta pasien mengikuti gambar segitiga yang dibuat

pemeriksa, pasien melempar pensil yang diberikan.

6. Pikiran abstrak : sulit dievaluasi ( ketika ditanyakan perbedaan bola dan

jeruk, pasien hanya menyeringai dan komat kamit, ketika diulang

pertanyaanya, pasien tetap melakukan hal yang sama)

7. Intelegensi dan kemampuan informasi : relatif baik (pasien mau menjawab

ketika ditanyakan siapa presiden Indonesia saat ini)

8. Bakat kreatif : pasien mempunyai hobi menyanyi

9. Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu ( pasien tidak bisa makan

dan minum sendiri, mandi, BAB dan BAK harus dibantu ibunya.

h. Pengendalian Impuls

Tidak Terkendali

i. Daya nilai dan tilikan

Tilikan I

j. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

a. Status Internistik

- Tekanan darah : 110/80 mmHg

- Nadi : 86x/menit

- Suhu : 36,9o C

- Pernapasan : 24x/menit

- Pemeriksaan fisik pada thoraks, abdomen dan ekstremitas dalam batas

normal.

b. Status neurologik

GCS : E4 V5 M6

c. Laboratorium

- Tanggal 16 agustus 2012

Urea : 109,5 mg/dl

Creatinin : 0,93 mg/dl

- Tanggal 17 agustus 2012

Urea : 57,2 mg/dl

Creatinin : 0,65 mg/dl

V. RESUME

- Nn. JS, usia 17 tahun masuk rumah sakit melalui IGD RSUD Prof.

W.Z. Johannes Kupang diantar ke bangsal Empati oleh perawat, dan

keluarganya. Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan tidak mau

makan dan minum selama 10 hari sebelum masuk rumah sakit karena

merasa ada yang mencekik lehernya. Selain itu pasien juga mengamuk

dan merusak barang dalam rumahnya. Pasien juga sering bicara – bicara

sendiri, tertawa sendiri, berklakuan aneh dan kemudian menangis tanpa

sebab.

- Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa tahun 2010 dan telah

melakukan pengobatan. Pasien tidak pernah minum obat jiwa selama 2

tahun.

- Pasien termasuk pribadi yang pendiam, tertutup dan cenderung

menyimpan masalahnya sendiri. Pasien sering menyendiri karena sering

diejek teman temannya. Pasien juga merasa ayahnya lebih sayang dan

perhatian kepada pembantunya.

- Status mental :

Perilaku dan aktivitas psikomotor : agak gelisah

Pembicaraan : tidak spontan, volume suara kecil, tidak jelas dan

sulit dimengerti

Mood/Afek : Senang/terbatas/inappropriate

Ada halusinasi visual : melihat bayangan laki – laki, melihat

bayangan bunda dan nina, melihat buaya dan ular

Kemampuan menolong diri sendiri : terganggu

Konsentrasi dan perhatian : Kurang baik ( perhatian pasien mudah

teralih dan pasien juga kurang mampu menjawab pertanyaan yang

diajukan pemeriksa)

Tilikan : I

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

AXIS I : F.23.2 Gangguan Psikotik Lir – skizofrenia akut.

Pasien tidak memiliki keluhan fisik. Dari hasil anamnesis pasien tidak

mengalami demam, kejang, sakit kepala dan keluhan fisik lainnya. Hal ini

menyebabkan diagnosis F.00 – F09 (Gangguan Mental Organik) dapat

disingkirkan. Pasien dapat didiagnosis sebagai gangguan psikotik akut lir –

skizofrenia akut karena keadaan pasien memnuhi kriteria – kriteria pedoman

diagnostik dalam PPDGJ III antara lain:

Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau kurang, dari suatu

keadaan non-psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik);

Gejala – gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-) harus

sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gejala

klinis yang jelas psikotik;

Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.

Apabila gejala – gejala skizofrenia menetap untuk kurunwaktu lebih dari 1

bulan lamanya, maka diagnosis harus dirubah menjadi skizofrenia.

AXIS II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis axis II

Pasien memiliki ciri kepribadian skizoid

Pada anamnesis dan pemeriksaan tidak ditemukan adanya gangguan dalam

proses pertumbuhan dan perkembangan pasien, serta gangguan dalam

intelegensi pasien sebelum mengalami gangguan. Dengan demikian

diagnosis F.70-F.79 (Retardasi mental) dapat disingkirkan.

Berdasarkan PPDGJ III kepribadian pasien sebelum mengalami gangguan

memiliki ciri skizoid dimana memnuhi beberapa kriteria berikut:

Tidak mempunyai teman dekat (kalau ada hanya satu) dan tidak ada

keinginan untuk menjalin hubungan seperti itu.

AXIS III : Dehidrasi dan penyakit system pencernaan

AXIS IV : Masalah dengan “Primary support group” (keluarga)

Masalah psikososial

AXIS V :

GAF sekarang : 40 – 31 karena pasien memiliki beberapa disabilitas dalam

hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa

fungsi.

GAF 1 tahun sebelumnya : 100 - 91 gejala tidak ada, berfungsi maksimal,

tidak ada masalah yang tak tertanggulangi

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AXIS I : F.23.2 Gangguan Psikotik Lir – skizofrenia akut.

AXIS II : Z 03.2 Tidak ada diagnosis axis II

Ciri kepribadian skizoid

AXIS III: Dehidrasi dan penyakit system pencernaan

AXIS IV: Masalah dengan “Primary support group” (keluarga)

Masalah psikososial

AXIS V : GAF sekarang : 40 – 31

GAF sebelumnya: 100 – 91

VIII. RENCANA TERAPI

a. Psikofarmaka

- Haloperidol 2 x 2,5mg

- Diazepam 2 x 2mg

- Chlorpromazin 2 x 50mg

b. Psikoterapi

- Memotivasi pasien agar pasien mau makan dan minum obat yang

teratur

- Mengedukasi pasien untuk mengetahui pentingnya minum obat

c. Psikoedukasi pada keluarga

- Mengedukasi keluarga untuk memberikan suasana yang kondusif

bagi pasien

- Mengedukasi keluarga mengenai efek samping obat serta untuk

mengawasi pasien minum obat secara teratur

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Prognosis yang memperingan :

a. Diagnosis gangguan psikotik lir-skizofrenia : Kriteria prognosis baik

b. Penyakit organik tidak ada : Kriteria prognosis baik

c. Adanya dukungan keluarga : Kriteria prognosis baik

d. Stressor jelas : Kriteria prognosis

baik

Prognosis yang memperberat :

a. Onset umur saat usia remaja : Kriteria prognosis buruk

b. Respon terhadap pengobatan buruk : Kriteria prognosis buruk

c. Ada riwayat keluarga : Kriteria prognosis buruk

d. Ketidakpatuhan terhadap terapi : Kriteria prognosis

buruk

e. Tilikan derajat 1 : Kriteria prognosis buruk

X. DISKUSI

Untuk mendiagnosis pasti gangguan psikotik akut lir – skizofrenia harus

memenuhi criteria diagnosis yang tercantum dalam PPDGJ III dimana onset dan

gejala psikotik harus akut ( 2 minggu atau kurang dari suatu keadaan nonpsikotik

menjadi kadaan yang jelas psikotik), gejala – gejala yang memenuhi kriteria

skizofrenia (f20,-), harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak

berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotik dan kriteria untuk psikosis

polimorfik akut tidak terpenuhi.

Pasien didiagnosis gangguan psikotik lir-skizofrenia karena memenuhi

criteria diagnosis seperti onset gejala psikotik terjadi 10 hari sebelum masuk

rumah sakit dari suatu keadaan yang non psikotik menjadi keadaan yang jelas

psikotik. Selain itu, gejala – gejala yang ada jg memenuhi criteria diagnosis

skozofrenia seperti adanya halusinasi visual yang menetap, adanya pembicaraan

yang kadang tidak relevan, neologisme, keadaan gaduh gelisah dan adanya gejala

– gejala negative seperti sikap yang sangat apatis dan bicara yang jarang. Pasien

tidak didiagnosis skizofrenia karena adanya gejala – khas tersebut diatas belum

berlangsung selama satu bulan.

Pada kasus ini, gejala – gejala yang ada tidak memenuhi beberapa kriteria

diagnosis gangguan psikotik polimorfik seperti waham yang berubah dalam jenis

dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama.

Diagnosis psikotik akut dan sementara juga dapat disingkirkan karena tidak

memenuhi salah satu criteria diagnosisnya yaitu adanya stress akut yang

berkaitan, stress yang dialami oleh pasien telah berlangsung lama diaman pasien

merasa dikucilkan oleh teman – temannya.