DINDA KEMALA RANTIH 1102014075

LO 1 Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis dari femur & coxae1.1 FemurFemur adalah tulang paling panjang dan paling berat pada tubuh. Tulang tersebut mentransmisi berat tubuh dari os coxae ke tibia ketika seseorang berdiri. Panjangnya sekitar seperempat tinggi badan seseorang. Femur terdiri dari corpus dan dua ujung , superior atau proksimal dan inferior atau distal. Ujung superior (proksimal) femur terdiri dari caput, collum, dan dua trochanter (major dan minor). Caput femoris yang bulat merupakan dua pertiga sferis yang ditutupi oleh cartilage articularis , kecuali untuk bagian depresi atau cekungan yang terletak dimedial.

1.2 Os Coxae Os Coxae adalah tulang panggul besar dan rata yang terbentuk

melalui fusi tiga tulang primer – ilium, ischium, dan pubis – pada akhir masa remaja. Setiap tulang dari tiga tulang tersebut terbentuk dari pusat osifikasi primernya sendiri. Saat lahir, tiga tulang primer disatukan oleh cartilage hyaline. Saat pubertas, ketiga tulang masih dipisahkan oleh kartilago triradiata berbentuk Y yang berpusat pada acetabulum meskipun dua bagian ramus ischiopubicus menyatu pada usia 9 tahun. Tulang mulai menyatu pada usia 15-17tahun; fusi lengkap terjadi pada usia 20-25 tahun.

Ilium

Os ilium merupakan bagian paling besar pada os coxae dan menjadi bagian superior acetabulum. Os ilium memiliki bagian medial tebal (columna) untuk menahan beban dan bagian posterolateral berbentuk seperti sayap dan tipis yang disebut alae (L.sayap) yang memiliki permukaan lebar untuk perlekatan otot. Corpus ossis ilii menggabungkan pubis dan ischium untuk membentuk acetabulum.

Ischium

Ischium merupakan bagian posteroinferior os coxae. Bagian superior corpus ossis ischii menyatu dengan pubis dan ilium, yang membentuk aspek posteroinferior acetabulum. Ramus ossis ischia menyatu dengan ramus inferior ossis pubis untuk membentuk suatu batang tulang, ramus ischiopubicum, yang merupakan batas inferomedial foramen obturatorum.

Pubis

Pubis membentuk bagian anteromedial os coxae, yang berperan sebagai bagian anterior acetabulum dan memberikan pelekatan proksimal untuk otot-otot paha medial. Pubis dibagi menjadi corpus rata dan dua ramus, superior dan inferior. Ramus merupakan “penyangga” (brace) skeletal yang kuat namun relative ringan yang mempertahankan arcus yang terdiri dari sacrum dan dua ilium.

Kinesiologi :

1. Articulationes cinguli pelviciGelang panggul dibentuk oleh os. Coxae dan os. Sacrum Os. Ilium, ischidium dan pubis pada mulanya terpisah kemudian bersatu membentuk suatu sendi disebut sinostosis. Gelang panggul ini merupakan penghantar tekanan atau berat batang badan ke tungkai.

A. Articulatio CoxaeTulang : Antara caput femoris dan acetabulumJenis sendi : Enarthrosis spheroideaPenguat Sendi : terdapat tulang rawan pada facies lunata. Kelenjar havers terdapat pada acetabuli.- Ligamentum iliofemorale yang berfungsi mempertahankan art.

Coxae tetap ekstensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang badan berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi tegak.

- Ligamentum pubofemorale >> mencegah abduksi, ekstensi, dan rotasi eksterna.

- Ligamentum transversum acetabula dan lig. CapitisfemorisBagian yang bolong disebut zona orbicularis.

- Capsula articularis : membentang dari lingkar acetabulum ke linea intertrichanterica dan crista intertrochanterica.

-B. Articulatio sacra-iliaca

Tulang : Facies auricularis sacri dan facies auricularis ileiJenis Sendi : ampiarthrosisPenguat sendi : lig. Sacroiliaca anterior, lig. Sacroiliaca interossea, lig sacroiliaca posterior, lig. Sacrotuberale dan lig. Sacrospinale.

2. Articulatio coxae

Tulang : Antara caput femoris dan acetabulumJenis sendi : Enarthrosis spheroideaPenguat sendI :Terdapat tulang rawan pada facies lunata, kelenjar Havers terdapat pada acetabulum

Ligamentum iliofemorale yang berfungsi mempertahankan art. coxae tetap extensi, menghambat rotasi femur, mencegah batang

badan berputar ke belakang pada waktu berdiri sehingga mengurangi kebutuhan kontraksi otot untuk mempertahankan posisi regak.

Ligamentum ischiofemorale yang berfungsi mencegah rotasi interna.

Ligamentum pubofemorale berfungsi mencegah abduksi, ekstensi, dan rotasi externa.

Selain itu diperkuat juga oleh Ligamentum transversum acetabuli dan

Ligamentum capitisfemoris . Bagian bolong disebut zona orbicularis.

Capsula articularis: membentang dari lingkaran acetabulum ke linea intertrochanterica dan crista intertrochanterica.

Gerak sendi: Fleksi : m. iliopsoas, m. pectinus, m. rectus

femoris, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. adductor magnus pars anterior tensor fascia lata

Ekstensi : m. gluteus maximus, m. semitendinosis, m. semimembranosus, m. biceps femoris caput longum, m. adductor magnus pars posterior

Abduksi :m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. pirirformis, m. sartorius, m. tensor fasciae lata

Adduksi : m. adductor magnus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis, m. pectineus, m. obturator externus, m. quadratus femoris

Rotasi medialis : m. gluteus medius, m. gluteus minimus, m. tensor fasciae latae, m. adductor magnus (pars posterior)

Rotasi lateralis : m. piriformis, m. obturator internus, mm. gameli, m. obturator externus, m. quadratus femoris, m. gluteus maximus dan mm. adductores.

Articulatio ini dibungkus oleh capsula articularis yang terdiri dari jaringan ikat fibrosa. Capsula articularis berjalan dari pinggir acetabulum os. coxae menyebar ke latero-inferior mengelilingi colum femoris untuk melekat pada linea introchanterica bagian depan dan meliputi pertengahan bagian posterior colum femoris kira-kira sebesar jari di aytas crista introchanterica. Oleh karena itu, bagian lateral dan distal belakang colum femoris adalah di luar capsula articularis. Sehubungan dengan itu fraktur colum femoris dapat extracapsular dan dapat pula intracapsular.

LO 2 Memahami dan menjelaskan fraktur2.1 Definisi

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis, atau tulang rawan sendi. Ditentukan oleh umur. Pada anak-anak tulang lebih flexible dan tidak gampang patah. Semakin tua, tulang akan menjadi semakin rapuh.

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. (Kapita Selekta Kedokteran; 2000).

Fraktur collum femoris adalah fraktur intrakapsuler yg terjadi di femur proximal pd daerah yg berawal dari distal permukaan artikuler caput femur hingga berakhir di proximal daerah intertrochanter .

Fraktur adalah pemecahan suatu bagian, khususnya tulang atau pecah (ruptur) pada tulang. (Dorland, 2011)

2.2 Etiologi

Fraktur pada regio femur sering disebabkan oleh beberapa faktor : Osteoporosis Kecelakaan lalu lintas Jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi (seperti terpeleset di kamar

mandi) Trauma memuntir Trauma yang hebat Jatuh dari tempat yang tinggi Trauma langsung Trauma angulasi Tekanan varus/valgus

Pada dasarnya tulang bersifat relatif rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur dapat terjadi akibat :

1. Peristiwa trauma tunggal

Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba – tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan.

Bila terkena kekuatan langsung tulang dapat patah pada tempat yang terkena; jaringan lunak juga pasti rusak. Pemukulan (pukulan sementara) biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya; penghancuran kemungkinan akan menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.

Bila terkena kekuatan tidak langsung tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu; kerusakan jaringan lunak di tempat fraktur mungkin tidak ada.Kekuatan dapat berupa :

1. Pemuntiran (rotasi), yang menyebabkan fraktur spiral2. Penekukan (trauma angulasi atau langsung) yang menyebabkan fraktur

melintang3. Penekukan dan Penekanan, yang mengakibatkan fraktur sebagian melintang

tetapi disertai fragmen kupu – kupu berbentuk segitiga yang terpisah4. Kombinasi dari pemuntiran, penekukan dan penekanan yang menyebabkan

fraktur obliq pendek5. Penarikan dimana tendon atau ligamen benar – benar menarik tulang

sampai terpisah

a. Tekanan yang berulang – ulangRetak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda lain, akibat tekanan berulang – ulang.

b. Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik) Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget )

Sedangkan menurut Smeltzer & Bare (2001) penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga yaitu :

Cidera TraumatikCidera traumatic pada tulang dapat di sebakan oleh : Cedera langsung bearti pukulan langsung terhadap

tulang sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintangdan kerusakan pada kulit diatasnya.

Cedera tidak langsung bearti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan.

Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat.

Fraktur PatologikDalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut : Tumor tulang (jinak atau ganas): pertumbuhan jaringan

baru yang tidak terkendali dan progesif. Infeksi seperti osteomielitis : dapat terjadi sebagai

akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai sebagai salah satu proses yang progesif, lambat dan nyeri.

Rakhitis : suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi Vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan oleh

kegagalan absorbs Vitamin D atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.

Secara spontan : disebakan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas dikemiliteran.

2.3 Klasifikasi Berdasarkan sifat fraktur (luka yang ditimbulkan).1. Faktur Tertutup (Closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen

tulang dengan dunia luar, disebut juga fraktur bersih (karena kulit masih utuh) tanpa komplikasi.

2. Fraktur Terbuka (Open/Compound), merupakan fraktur dengan luka pada kulit (integritas kulit rusak dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit) atau membran mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka digradasi menjadi: Grade I : luka bersih dengan panjang kurang dari 1 cm. Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang

ekstensif. Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan

jaringan lunak Ekstensif.

Berdasarkan komplit atau ketidak klomplitan fraktur.1. Fraktur Komplit, bila garis patah melalui seluruh penampang tulang

atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.2. Fraktur Inkomplit, bila garis patah tidak melalui seluruh penampang

tulang seperti: Hair Line Fraktur (patah retidak rambut) Buckle atau Torus Fraktur, bila terjadi lipatan dari satu korteks

dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya. Green Stick Fraktur, mengenai satu korteks dengan angulasi

korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang.

Berdasarkan bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma.

1) Fraktur Transversal: fraktur yang arahnya melintang pada tulang dan merupakan akibat trauma angulasi atau langsung.

2) Fraktur Oblik: fraktur yang arah garis patahnya membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan meruakan akibat trauma angulasi juga.

3) Fraktur Spiral: fraktur yang arah garis patahnya berbentuk spiral yang disebabkan trauma rotasi.

4) Fraktur Kompresi: fraktur yang terjadi karena trauma aksial fleksi yang mendorong tulang ke arah permukaan lain.

5) Fraktur Avulsi: fraktur yang diakibatkan karena trauma tarikan atau traksi otot pada insersinya pada tulang.

Berdasarkan jumlah garis patah.1. Fraktur Komunitif: fraktur dimana garis patah lebih dari satu dan saling

berhubungan.2. Fraktur Segmental: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak

berhubungan.3. Fraktur Multiple: fraktur dimana garis patah lebih dari satu tapi tidak

pada tulang yang sama.

Berdasarkan pergeseran fragmen tulang.1. Fraktur Undisplaced (tidak bergeser): garis patah lengkap ttetapi kedua

fragmen tidak bergeser dan periosteum masih utuh.

2. Fraktur Displaced (bergeser): terjadi pergeseran fragmen tulang yang juga disebut lokasi fragmen, terbagi atas:

Dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping).

Dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut). Dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling

menjauh).

Berdasarkan posisi frakurSebatang tulang terbagi menjadi tiga bagian :1. 1/3 proksimal2. 1/3 medial3. 1/3 distal

Fraktur femur.a. Klasifikasi menurut Garden

Tingkat I : fraktur impaksi yang tidak total Tingkat II : fraktur total tetapi tidak bergeser Tingakt III : fraktur total isertai dengan sedikit pergesekan Tingkat IV : fraktur disertai dengan pergeseran yang hebat

b. Klasifikasi menurut PauwelKlasifikasi ini berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur Tipe I : fraktur dengan garis fraktur 30 derajat Tipe II : fraktur dengan garis fraktur 50 derajat Tipe III : fraktur dengan garis fraktur 70 derajat

2.4 Patofisiologi

Ketika tulang mengalami fraktur, maka periosteum , pembuluh darah di korteks, sumsum tulang, dan jaringan disekitarnya rusak. Terjadi pendarahan dan kerusakan jaaringan di ujung tulang. Terbentuklah hematoma di canal medulla. Pembuluh pembuluh kapiler dan jaringan ikat tumbuh ke dalamnya, menyerap hematoma tersebut dan menggantikannya. Jaringan ikat berisi sel-sel tulang (osteoblast) yang berasal dari periosteum. Sel ini menghasilkan endapan garam kalsium dalam jaringan ikat disebut callus. Callus kemudian secara bertahap dibentuk menjadi profil tulang melalui pengeluaran kelebihannya oleh osteoclast yaitu sel yang melarutkan tulang.

Pada permulaan akan terjadi pendarahan disekitar patah tulang, yang disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada tilang dan periosteum, fase ini disebut fase hematoma. Hematoma ini kemudian akan menjadi medium pertumbuhan sel jaringan fibrosis dengan kapiler didalamnya. Jaringan ini yang menyebabkan fragmen tulang-tulang saling menempel, fae ini disebut fase jaringan fibrosis dan jaringan yang menempelkan fragmen patah tulang tersebut dinamakan kalus fibrosa. Kedalam hematoma dan jaringan fibrosis ini kemudian juga tumbuh sel kondroblast yan membentuk kondroid yang merupakan bahan dasar tulang rawan. Kondroid dan osteoid ini mula-mula tidak mengandung kalsium hingga tidak terlihat foto rontgen. Pada tahap selanjutnya terjadi penulangan atau osifikasi. Kesemuanya ini menyebabkan kalus fibrosa berubah menjadi kalus tulang.

2.5 Manifestasi Klinis 1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang

diimobilisasi.2. Deformitas dapat disebabkan pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan

eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena

fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.Deformitas ada 4 yaitu :

• Penonjolan yang abnormal• Angulasi• Rotasi• Pemendekan

3. Pemendekan tulang, karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5,5 cm.

4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.

5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah cedera.

6. Spasme otot involunter dekat fraktur7. Kehilangan sensasi karena putusnya saraf atau terjadi pendarahan.8. Syok hipovolemik.

2.6. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya patah tulang terdiri atas empat langkah: tanyakan (anamnesis, adakah cedera khas), lihat (inspeksi, bandingkan kiri dan kanan), raba (analisis nyeri), dan gerakan (akif dan/atau pasif).

1. Riwayat pasienSering kali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa

tulangnya patah karena jelasnya keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. Sebaliknya juga mungkin, fraktur tidak disadari oleh penderita dan mereka datang dengan keluhan keseleo, terutama patah yang disertai dislokasi fragmen yang minimal. Dalam persepsi penderita trauma tersebut bisa dirasa berat meskipun sebenarnya ringan, sebaliknya bisa dirasakan ringan meskipun sebenarnya berat.

Diagnosis fraktur juga dimulai dengan anamnesis adanya trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa

kuatnya trauma tersebut. Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. Selain riwayat trauma, biasanya didapati keluhan nyeri meskipun fraktur yang fragmen patahannya stabil, kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Banyak fraktur mempunyai cedera yang khas.

Perlu ditanyakan mengenai keluhan penderita dan lokasi keluhannya. Keluhan klasik fraktur komplet adalah sakit, bengkak, deformitas, dan penurunan fungsi. Sakit akan bertambah apabila bagian yang patah digerakkan. Deformitas fraktur harus dijelaskan dengan lengkap. Kita harus mengetahui bagaimana terjadinya kecelakaan, tempat yang terkena dan kemungkinan adanya faktor presipitasi fraktur (misal, tumor tulang, dll). Untuk itu, perlu ditanyakan riwayat pasien sebelumnya, apakah pasien mengalami osteoporosis, hipertensi, mengkonsumsi kortikosteroid, dll. Perlu pula diketahui riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dikonsumsi, merokok, riwayat alergi, dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain.

2. Pemeriksaan fisika. Inspeksi / look

Pada pemeriksaan fisik mula-mula dilakukan inspeksi dan terlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar, pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Adanya luka kulit, laserasi atau abrasi, dan perubahan warna di bagian distal luka meningkatkan kecurigaan adanya fraktur terbuka. Pasien diinstruksikan untuk menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat.

b. Palpasi / feelNyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam

anamnesis, didapat juga secara objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang patah searah

dengan sumbunya. Keempat sifat nyeri ini didapatkan pada lokalisasi yang tepat sama.

Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi. Neurovaskularisasi yang perlu diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna kulit, pengembalian cairan kapiler (capillary refill test), sensibilitas.

Palpasi harus dilakukan di sekitar lesi untuk melihat apakah ada nyeri tekan, gerakan abnormal, kontinuitas tulang, dan krepitasi. Juga untuk mengetahui status vaskuler di bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Pada tes gerakan, yang digerakkan adalah sendinya. Jika ada keluhan, mungkin sudah terjadi perluasan fraktur.

c. Gerakan / movingGerakan antar fragmen harus dihindari pada

pemeriksaan karena menimbulkan nyeri dan mengakibatkan cedera jaringan. Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur. Gerakan sendi terbatas karena nyeri, akibat fungsi terganggu (Loss of function)

3. Pemeriksaan penunjang

A. Plain radiografi Radiografi polos sebagai langkah awal dalam hasil

pemeriksaan patah tulang panggul. Tujuan utama film x-ray adalah untuk menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan untuk menentukan lokasi dan luasnya fraktur. radiografi polos memiliki kepekaan yang kurang. Adanya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus, atau garis fraktur dapat menunjukkan fraktur stres, namun, radiograf polos mungkin tampak normal pada pasien dengan fraktur leher femur stress.

Radiografi dapat menunjukkan garis fraktur pada aspek superior dari leher femur, yang merupakan lokasi ketegangan patah tulang. tensionfraktur harus dibedakan dari patah tulang kompresi, yang menurut Devas dan Fullerton dan Snowdy, biasanya terletak pada aspek inferior dari leher femur.

Pemeriksaan radiografi standar pinggul mencakup pandangan anteroposterior panggul dan lateral panggul. Jika fraktur leher femur disarankan untuk melakukan rotasi internal panggul sehingga dapat membantu untuk mengidentifikasi dampak nondisplaced atau patah tulang impaksi. Jika patah tulang pinggul namun tidak terlihat pada film x-ray standar, scan tulang atau magnetic resonance imaging (MRI) harus dilakukan. (7)

Pada pemeriksaan radiologis dengan pembuatan foto Rontgen dua arah 90o didapatkan gambaran garis patah. Pada patah yang fragmennya mengalami dislokasi, gambaran garis patah biasanya jelas. Dalam banyak hal, pemeriksaan radiologis tidak dimaksudkan untuk diagnostik karena pemeriksaan klinisnya sudah jelas, tetapi untuk menentukan pengelolaan yang tepat dan optimal. Sehingga pemeriksaan radiologi untuk fraktur ini dapat digunakan untuk diagnosis, konfirmasi diagnosis dan perencanaan terapi, serta untuk mengetahui prognosis trauma.

Pada tulang, panjang persendian proksimal maupun yang distal harus turut difoto. Bila ada kesangsian atas adanya fraktur atau tidak, sebaiknya dibuat foto yang sama dari anggota gerak yang sehat untuk perbandingan. Bila tidak diperoleh kepastian adanya kelainan, seperti fisura, sebaiknya foto diulang setelah satu minggu, retak akan menjadi nyata karena hiperemia setempat sekitar tulang yang retak itu akan tampak sebagai “dekalsifikasi”.Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut “rule of two”, terdiri dari :a. Memuat 2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateralb. Memuat 2 sendi di proksimal dan distal frakturc. Memuat gambaran foto 2 ekstremitas, yaitu ekstremitas yang tidak terkena cedera (pada anak)

d. Dilakukan foto sebanyak 2 kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan ketidaknyamanan. Nyeri sering berkurang dengan istirahat dan aktivitas berkurang

B.

Bone scanning Bone scan dapat membantu ketika patah stres,

tumor, atau infeksi. Bone scan adalah indikator yang paling sensitif dari stres tulang, tetapi mereka memiliki kekhususan. Shin et al melaporkan bahwa scan tulang memiliki prediksi positif 68%.Bone scan dibatasi oleh resolusi spasial relatif kurang pada anatomi pinggul. Di masa lalu, bone scan dianggap tidak dapat dipercaya sebelum 48-72 jam setelah patah tulang, namun, sebuah studi oleh Pemegang et al menemukan sensitivitas 93%, tanpa memandang waktu dari cedera. (7)

C. MRI Telah terbukti akurat dalam penilaian okultisme patah

tulang dan dapat diandalkan apabila dilakukan dalam waktu 24 jam dari cedera, namun mahal. Dengan MRI, fraktur stress biasanya muncul sebagai garis patahan pada korteks dikelilingi oleh zona intens edema di rongga medula. Dalam sebuah studi oleh Quinn dan McCarthy, T1-tertimbang MRI temuan yang ditemukan menjadi 100% sensitive. MRI menunjukkan bahwa temuan yang 100% sensitif, spesifik, dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur leher femur.

Gambar 7.1. MRI stress fraktur leher femur

Pemeriksaan darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun (pendarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel), Peningkatan Sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma.

Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal

2.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Dilakukan anamnesa untuk mendapatkan riwayat mekanisme terjadinya cidera, posisi tubuh saat berlangsungnya trauma, riwayat fraktur sebelumnya, pekerjaan, obat-obatan yang dikomsumsi, merokok, riwayat alergi, riwayat osteoporosis serta riwayat penyakit lainnya.

Menurut Doenges, Moorhouse & Geissler (1999) pemeriksaan diagnostic pada pasien fraktur adalah sebagai berikut :

A. Pemeriksaan sinar-X untuk membuktikan fraktur tulang

B. Scan tulang untuk membuktikan adanya fraktur stress.

Fraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut :

Diagnosis Banding

Fraktur collum femur di diagnosis banding dengan kelainan berikut : a.Osteitis Pubis

Sejak 1924, osteitis pubis telah dikenal sebagai peradangan menular dari simfisis pubis (juga dikenal sebagai simfisis pubis, simfisis pubis, atau simfisis pubica), menyebabkan berbagai tingkat nyeri perut dan panggul lebih rendah.

Gejala pubis osteitis dapat mencakup hilangnya fleksibilitas di daerah selangkangan, sakit kusam nyeri di selangkangan, atau dalam kasus yang lebih berat, rasa sakit menusuk tajam ketika menjalankan, menendang, arah perubahan, atau bahkan selama kegiatan rutin seperti berdiri atau keluar dari mobil.

b.Slipped Capital Femoral Epiphysisistilah yang merujuk patah tulang melalui physis (lempeng

pertumbuhan), yang menghasilkan selip epiphysis atasnya.kepala femur harus duduk tepat di leher femoralis. Abnormal pergerakan sepanjang hasil pertumbuhan piring di slip. Seringkali kondisi ini akan hadir dalam obesitas remaja laki-laki , laki-laki kulit hitam khususnya kaum muda, dan kadang-kadang perempuan , dengan onset berbahaya nyeri paha atau lutut dengan pincang menyakitkan. Gerak pinggul akan dibatasi, terutama rotasi internal.

c.Snapping Hip SyndromeAdalah suatu kondisi medis yang ditandai oleh sensasi

gertakan terasa saat pinggul yang tertekuk dan diperpanjang. Hal ini dapat disertai oleh gertakan terdengar atau muncul kebisingan dan nyeri atau

2.8 Komplikasi

Adapun komplikasi dari fraktur (Smeltzer & Bare, 2001) yaitu :

a. Komplikasi segera (immediate)

Komplikasi yang terjadi segera setelah fraktur antara lain syok neurogenik, syok hipovolemik (karena perdarahan & kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak), kerusakan organ, kerusakan syaraf, injuri atau perlukaan kulit, trombo emboli vena (Berhubungan dengan penurunan aktivitas/kontraksi otot/bedrest). osteomelitis, emboli, nekrosis, dan syndrome compartemen

b. Komplikasi lambat

Sedangkan komplikasi lanjut yang dapat terjadi antara lain stiffnes (kaku sendi), degenerasi sendi, penyembuhan tulang terganggu (malunion)a) Delayed union

Proses penyembuhan fraktur sangat lambat dari yang diharapkan biasanya lebih dari 4 bulan. Proses ini berhubungan dengan proses infeksi. Distraksi/tarikan bagian fragmen tulang

b) Non unionProses penyembuhan gagal meskipun sudah diberi pengobatan. Hal ini disebabkan oleh fobrous union atau pseudoarthrosis

c) Mal unionProses penyembuhan terjadi tetapi tidak memuaskan (ada perubahan bentuk)

d) Nekrosis avaskuler di tulangKarena suplai darah menurun sehingga menurunkan fungsi tulang

2.9 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Awal Sebelum dilakukan pengobatan, maka diperlukan :1. Pertolongan pertama

Membebaskan jalan nafas, menutup luka dengan perban bersih, steril dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum ambulans datang.

2. Penilaian klinisMisalnya apakah luka terkena tulang, atau ada trauma pembuluh darah atau saraf

3. ResusitasiKebanyakan penderita dengan cidera fraktur multipel datang dengan keadaan syok, sehingga diperlukan resusitasi berupa cairan infus atau transfusi darah serta obat-obat anti nyeri

A. Terapi konservatifa. Proteksi sajab. Immobilisasi saja tanpa reposisi

Pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik

c. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gipsReposisi dapat dengan anestesi umum atau anestesi local dengan menyuntikkan obat anestesi dalam hematoa fraktur

d. Traksi (penarikan)Traksi dapat digunakan untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dapat juga dipasang gips setelah tidak sakit lagi. Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban <5kg

B. Terapi operatifa. Reposisi tertutup – fiksasi eksternab. Reposisi tertutup dengan control radiologis diikuti

fiksasi internac. Reposisi terbuka dengan fiksasi interna

a) ORIF (Open Reduction and Internal Fixation) keuntungan nya adalah reposisi anatomis dan mobilisasi dini tanpa fiksasi luar

b) Indikasi: 1) Fraktur yang tidak bisa sembuh seperti

fraktur collum femur

2) Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup sperti fraktur dislokasi

3) Fraktur yang dapat direposisi tapi sulit dipertahankan seperti fracture antebrachii

c) Excisional Arthroplasty yaitu membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi contohnya pada fracture collum femoris yang dilakukan operasi Girdlestone

d) Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis

Ada lima konsep dasar yang harus diperhatikan/pertimbangkan pada waktu menangani fraktur:

1. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan kemudian di rumah sakit. Riwayat kecelakaan Parah tidaknya luka Diskripsi kejadian oleh pasien Menentukan kemungkinan tulang yang patah

Krepitus2. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan

letak normalnya. Reduksi terbagi menjadi dua yaitu:a) Reduksi tertutup: untuk mensejajarkan tulang secara

manual dengan traksi atau gipsb) Reduksi terbuka: dengan metode insisi dibuat dan

diluruskan melalui pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya; pin, plat yang langsung kedalam medula tulang.

3. Immobilisasi: Setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi untuk membantu tulang pada posisi yang benar hingga menyambung kembali.

4. Retensi: menyatakan metode-metode yang dilaksanakan untuk mempertahankan fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan (gips/traksi)

5. Rehabilitasi: langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan dengan pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program pengobatan hasilnya kurang sempurna (latihan gerak dengan kruck).

Terapi pada Fraktur Terbuka

Banyak pasien dengan fraktur terbuka mengalami cidera ganda dan syok hebat. Bagi mereka, terapi di tempat seperti pada prinsip diatas merupakan hal penting. Semua fraktur terbuka, tak peduli seberapa ringannya harus dianggap terkontaminasi karena itu penting untuk mencegahnya dari infeksi.Untuk hal ini, ada beberapa hal yang penting :

1) Pembalutan luka dengan segera2) Profilaksis antibiotik3) Debridemen luka sedini mungkin

Pengangkatan benda asing atau jaringan yang mati misalnya kulit, Fasia, Otot mati (makanan bagi bakteri), vaskuler, nervous, Tendon dan tulang

4) Stabilisasi fraktura. Penutupan luka

Pada luka setelah debridemen, dapat ditutup dengan dijahit, atau dengan cangkokan kulit.

b. Perawatan setelahnya

Tungkai ditinggikan di atas tempat tidur, jika luka dibiarkan terbuka, periksa setelah 5-7 hari, jika terjadi toksemia atau septikemia dilakukan drainase.

Tindakan terhadap fraktur terbuka:a. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa

steril serta pembidaian anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan.

b. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta tindakan reposisi terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (golden period 4 jam)

c. penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin.

Terapi Pada Fraktur Collum Femur Tertutup

Perawatan fraktur leher femur tergantung pada usia pasien. Pada anak-anak di bawah usia 16 tahun dengan fraktur undisplaced dan berdampak patah tulang dapat ditangani dengan gips atau traksi. Untuk mendeteksi dislokasi, pemeriksaan Roentgen sangat penting pada setiap minggu selama satu bulan. Jika fraktur terdapat dislokasi maka harus tetap dilakukan pembedahan dengan pin atau sekrup.

Antara umur16 sampai 60 tahun (orang yang aktif dengan deposit tulang baik) dengan patah leher femur baik yang tidak ada dislokasi dan ada dislokasi tetap dilakukan fiksasi dengan sekrup pinggul dinamis (Kompresi platewith plat) atau beberapa sekrup.

Gambar 8.1. Dynamic hip screw

Fraktur impaksi dapat dirawat dengan istirahat dan traksi untuk beberapa minggu diikuti dengan latihan yang lembut.Jika bagian fraktur terpisah maka operasi dilakukan.

Di luar usia 60 tahun (orang yang kuang aktif atau dengan deposit tulang yang sedikit) semua patah leher femur undisplaced dan dislokasi dilakukan perawatan dengan pemindahan kepala femoralis dan penggantian dengan prostesis (ujung atas femur tulang buatan) seperti Austin Moore atau bipolar. Fraktur impaksi dirawat sama dengan sebelumnya.

Gambar 8.2. Prosthesis Austin Moore

Berikut foto sinar x menunjukkan fraktur leher femur pada anak laki-laki berusia 13 tahun.Foto pertama diambil 20 hari setelah fraktur.Anda dapat melihat rekahan dislokasi.Foto selanjutnya diambil 1 hari setelah pembedahan memperbaiki fraktur dengan sekrup.Foto yang paling bawah menunjukkan fraktur bersatu setelah 2 bulan.

Gambar 8.3. pemasangan sekrup pada fraktur leher femur

Gambar 8.4. Penyatuan fraktur

Berikut foto seorang pasien laki-laki berusia 35 tahun yang datang berobat 1 bulan setelah mempertahankan fraktur leher femur dislokasi. Foto pertama menunjukkan fraktur. Dia berhasil dioperasi dengan osteotomy valgus (berbentuk baji memotong tulang) dan fiksasi dari fraktur dengan plat samping dan sekrup.Foto kedua diambil 2 bulan setelahnya.Sekarang memungkinkan pasien untuk berjalan dengan bantalan berat parsial pada ekstremitas. Foto ketiga diambil lima bulan setelah operasi. Sekarang fraktur telah bersatu.

Gambar 8.5. Fraktur dan 2 bulan setelah pemasangan sekrup

Gambar 8.6.Lima bulan setelah pemasangan sekrup

Gambar 8.7. Fraktur leher femur dan penatalaksanaan

Proses penyembuhan tulang sebagai berikut:

1. Tahap Inflamasi. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cidera dan pembentukan hematoma di tempat patah tulang.Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cidera kemudian akan diinvasi oleh magrofag (sel darah putih besar), yang akan membersihkan daerah tersebut. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri.

2. Tahap Proliferasi Sel. Kira-kira 5 hari hematom akan mengalami organisasi, terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, dan invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast dan osteoklast (berkembang dari osteosit, sel endotel, dan sel periosteum) akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan (osteoid).Dari periosteum, tampak pertumbuhan melingkar.Kalus tulang rawan

tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah tulang. Tetapi gerakan yang berlebihan akan merusak sruktur kalus. Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.

3. Tahap Pembentukan Kalus

Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan tulang serat matur.Bentuk kalus dan volume dibutuhkan untuk

menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan pergeseran tulang.Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.Secara klinis fargmen tulang tidak bisa lagi digerakkan.

4. Tahap Osifikasi

Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah tulang, melalui

proses penulangan endokondral. Patah tulang panjang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan.Mineral terus menerus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras.Permukaan kalus tetap bersifat elektronegatif.

5. Tahap Menjadi Tulang Dewasa (Remodeling)

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan

struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun – tahun tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang, dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan kanselus – stres fungsional pada tulang. Tulang kanselus mengalami penyembuhan dan remodeling lebih cepat daripada tulang kortikal kompak, khususnya pada titik kontak langsung.Selama pertumbuhan memanjang tulang, maka daerah metafisis mengalamiremodeling (pembentukan) dan pada saat yang bersamaan epifisis menjauhi batang tulang secara progresif. Remodeling tulang terjadi sebagai hasil proses antara deposisi dan resorpsi osteoblastik tulang secara bersamaan. Proses remodeling tulang berlangsung sepanjang hidup, dimana pada anak-anak dalam masa pertumbuhan terjadi keseimbangan (balance) yang positif, sedangkan pada orang dewasa terjadi keseimbangan yang negative. Remodeling juga terjadi setelah penyembuhan suatu fraktur.(Rasjad. C, 1998)