LI.1. MM Art. Coxae

1.1. Makro

Articulatio coxae adalah sendi yang menghubungkan antara caput femoris dan

acetabulum. Termasuk jenis sendi enarthrosis spheroidea. Terdapat tulang rawan pada fasies

lunata. Kelenjar Havers terdapat pada acetabuli.

Tulang: Antara caput femoris dan acetabulum

Jenis sendi: Enarthrosis spheroidea

Penguat sendi: Terdapat tulang rawan pada facies lunata

Ligamentum

Simpai sendi jaringan ikat di sebelah depan diperkuat oleh sebuah ligamentum yang

kuat dan berbentuk Y, yakni ligamentum ileofemoral yang melekat pada SIAI dan pinggiran

acetabulum serta pada linea intertrochanterica di sebelah distal. Ligamentum ini mencegah

ekstensi yang berlebihan sewaktu berdiri .

Di bawah simpai tadi diperkuat oleh ligamentum pubofemoral yang berbentuk

segitiga. Dasar ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis dan apex melekat

dibawah pada bagian bawah linea intertrochanterica. Ligamentum ini membatasi gerakan

ekstensi dan abduksi.

Di belakang simpai ini diperkuat oleh ligamentum ischiofemorale yang berbentuk

spiral dan melekat pada corpus ischium dekat margo acetabuli. Ligamentum ini mencegah

terjadinya hieprekstensi dengan cara memutar caput femoris ke arah medial ke dalam

acetabulum sewaktu diadakan ekstensi pada articulatio coxae

Ligamentum teres femoris berbentuk pipih dan segitiga. Ligamentum ini melekat

melalui puncaknya pada lubang yang ada di caput femoris dan melalui dasarnya pada

ligamentum transversum dan pinggir incisura acetabuli. Ligamentum ini terletak pada sendi

dan dan dibungkus membrana synovial.

Batas batas articulatio coxae

Anterior : M. Iliopsoas, m.pectineus, m. rectus femoris. M. Iliopsoas dan m.pectineus

memisahkan a.v. femoralis dari sendi.

Posterior : m.obturatorius internus, mm.gemelli, dan m.quadratus femoris memisahkan sendi

dari n.ischiadicus.

Superior : musculus piriformis dan musculus gluteus minimus

Inferior : tendo m.obturatorius externus

Perdarahan

Cabang cabang arteria circumflexa femoris lateralis dan arteria circumflexia femoris medialis

dan arteri untuk caput femoris, cabang arteria obturatoria.

1.2. Mikro

Articulatio coxae merupakan sendi diartrosis. Pada jenis sendi ini permukaan sendi dari

tulang ditutupi tulang rawan hialin yang dibungkus dalam simpai sendi. Simpai sendi ini

terdiri atas lapis fibrosa luar dari jaringan ikat padat yang menyatu dengan periosteum tulang.

Lapis dalamnya adalah lapisan sinovial. Jaringan ikat pada sinovial langsung berhubungan

dengan cairan sinovial dalam rongga sendi.

Pada permukaan atau di dekatnya ditemukan sel mirip fibroblas yang menghasilkan

kolagen, proteoglikan,dan komponen lain dari interstitium; sel makrofag yang membersihkan

debris akibat aus dari sendi. Bisa terdapat limfosit pada lapisan yang lebih dalam

Pendarahan sampai ujung os femur pada Art.Coxae dibentuk oleh tiga kelompok besar:

Cincin arteri Ekstracapsuler yang berada pada dasar collum femoris. Terdiri dari arteri

circumleksa femoral medialis dan arteri circumfleksa femoral lateralis yang menjalar

secara anterio maupun posterior.

Percabangan dari cincin arteri ascenden menjalar ke atas yang berada pada

permukaan collum femoris sepanjang linea intertrochanterica.

Arteri pada Ligamentum teres dan pembuluh darah metafisial inferior bergabung

membentuk pembuluh darah epifisial. Sehingga terbentuknya pembuluh cincin kedua

sebagai pemasok darah pada caput femori

Pada fraktur collum femoris sering terjadi terganggunya aliran darah ke caput femori.

Pembuluh darah Retinacular superior dan pembuluh epifisial merupakan sumber terpenting

untuk suplai darah. Pada fraktur terbuka dapat menyebabkan kerusakan jaringan sekitarnya

termasuk pembuluh darah dan sinovial.

1.3. Kinesiologi

Gerak sendi:

Fleksi: M. iliopsoas, M. pectineus, M. rectus femoris, M. adductor longus, M. adductor

brevis, M. adductor magnus pars anterior tensor fascia lata

Ekstensi: M. gluteus maximus, M. semitendinosus, M. semimembranosus, M. biceps femoris

caput longum, M. adductor magnus pars posterior

Abduksi: M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. piriformis, M. sartorius, M. tensor

fasciae latae

Adduksi: M. adductor magnus, M. adductor longus, M. adductor brevis, M. gracilis, M.

pectineus, M. obturator externus, M. quadratus femoris

Rotasi medialis: M. gluteus medius, M. gluteus minimus, M. tensor fasciae latae, M.

adductor magnus (pars posterior)

Rotasi lateralis: M. piriformis, M. obturator internus, Mm. gamelli, M. obturator externus,

M. quadratus femoris, M. gluteus maximus dan Mm. adductores

LI.2. MM Fraktur

2.1. Definisi

Fraktur adalah terputusnya hubungan/kontinuitas struktur tulang atau tulang rawan bisa

komplet atau inkomplet.

Fraktur adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang ditentukan

sesuai dengan jenis dan luasnya.

Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang berupa retakan, pengisutan

ataupun patahan yang lengkap dengan fragmen tulang bergeser.

2.2. Klasifikasi

Secara umum fraktur dibagi menjadi dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka.

Fraktur tertutup jika kulit diatas tulang yang fraktur masih utuh, tetapi apabila kulit diatasnya

tertembus maka disebut fraktur terbuka.

Klasifikasi

I. Menurut Penyebab terjadinya

Faktur Traumatik : direct atau indirect

Fraktur Fatik atau Stress

Trauma berulang, kronis, misal: fr. Fibula pd olahragawan

Fraktur patologis : biasanya terjadi secara spontan

II. Menurut hubungan dg jaringan ikat sekitarnya

Fraktur Simple : fraktur tertutup

Fraktur Terbuka : bone expose

Fraktur Komplikasi : kerusakan pembuluh darah, saraf, organ visera

III. Menurut bentuk

Fraktur Komplet : Garis fraktur membagi tulang menjadi 2 fragmen atau lebih. Garis

fraktur bisa transversal, oblique, spiral.

Kelainan ini menentukan arah trauma, fraktur stabil atau tidak

Fraktur Inkomplet : sifat stabil, misal greenstik fraktur

Fraktur Kominutif : lebih dari 2 segmen

Fraktur Kompresi / Crush fracture : umumnya pada tulang kanselus

Fraktur dapat dibedakan jenisnya berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar,

bentuk patahan tulang, dan lokasi pada tulang fisis.

1. Berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar

Fraktur dapat dibagi menjadi :

a) Fraktur tertutup (closed),bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia

luar.

b) Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan

dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut

R. Gustillo), yaitu:

1. Derajat I :

i. Luka <1 cm

ii. Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda luka remuk

iii. Fraktur sederhana, transversal, oblik, atau kominutif ringan

iv. Kontaminasi minimal

2. Derajat II :

i. Laserasi >1 cm

ii. Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/ avulsi

iii. Fraktur kominutif sedang

iv. Kontaminasi sedang

3. Derajat III :

Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan

neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur terbuka derajat III terbagi atas:

i. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi

luas/flap/avulsi atau fraktur segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma

berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.

ii. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi

masif.

iii. Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat

kerusakan jaringan lunak.

2. Berdasarkan bentuk patahan tulang

a) Transversal

Adalah fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang atau

bentuknya melintang dari tulang. Fraktur semacam ini biasanya mudah dikontrol dengan

pembidaian gips.

b) Spiral

Adalah fraktur meluas yang mengelilingi tulang yang timbul akibat torsi ekstremitas atau

pada alat gerak. Fraktur jenis ini hanya menimbulkan sedikit kerusakan jaringan lunak.

c) Oblik

Adalah fraktur yang memiliki patahan arahnya miring dimana garis patahnya membentuk

sudut terhadap tulang.

d) Segmental

Adalah dua fraktur berdekatan pada satu tulang, ada segmen tulang yang retak dan ada yang

terlepas menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darah.

e) Kominuta

Adalah fraktur yang mencakup beberapa fragmen, atau terputusnya keutuhan jaringan dengan

lebih dari dua fragmen tulang.

f) Greenstick

Adalah fraktur tidak sempurna atau garis patahnya tidak lengkap dimana korteks tulang

sebagian masih utuh demikian juga periosterum. Fraktur jenis ini sering terjadi pada anak –

anak.

g) Fraktur Impaksi

Adalah fraktur yang terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada

diantaranya, seperti pada satu vertebra dengan dua vertebra lainnya.

h) Fraktur Fissura

Adalah fraktur yang tidak disertai perubahan letak tulang yang berarti, fragmen biasanya

tetap di tempatnya setelah tindakan reduksi.

3. Berdasarkan lokasi pada tulang fisis

Tulang fisis adalah bagian tulang yang merupakan lempeng pertumbuhan, bagian ini relatif

lemah sehingga strain pada sendi dapat berakibat pemisahan fisis pada anak – anak. Fraktur

fisis dapat terjadi akibat jatuh atau cedera traksi. Fraktur fisis juga kebanyakan terjadi karena

kecelakaan lalu lintas atau pada saat aktivitas olahraga. Klasifikasi yang paling banyak

digunakan untuk cedera atau fraktur fisis adalah klasifikasi fraktur menurut Salter – Harris :

a) Tipe I : fraktur transversal melalui sisi metafisis dari lempeng pertumbuhan, prognosis

sangat baik setelah dilakukan reduksi tertutup.

b) Tipe II : fraktur melalui sebagian lempeng pertumbuhan, timbul melalui tulang metafisis ,

prognosis juga sangat baik denga reduksi tertutup.

c) Tipe III : fraktur longitudinal melalui permukaan artikularis dan epifisis dan kemudian

secara transversal melalui sisi metafisis dari lempeng pertumbuhan. Prognosis cukup baik

meskipun hanya dengan reduksi anatomi.

d) Tipe IV : fraktur longitudinal melalui epifisis, lempeng pertumbuhan dan terjadi melalui

tulang metafisis. Reduksi terbuka biasanya penting dan mempunyai resiko gangguan

pertumbuhan lanjut yang lebih besar.

e) Tipe V : cedera remuk dari lempeng pertumbuhan, insidens dari gangguan pertumbuhan

lanjut adalah tinggi.

2.3. Etiologi dan faktor resiko

Etiologi

Etiologi fraktur yang dimaksud adalah peristiwa yang dapat menyebabkan terjadinya

fraktur diantaranya peristiwa trauma(kekerasan) dan peristiwa patologis.

Peristiwa Trauma (kekerasan)

a) Kekerasan langsung

Kekerasan langsung dapat menyebabkan tulang patah pada titik terjadinya kekerasan itu,

misalnya tulang kaki terbentur bumper mobil, maka tulang akan patah tepat di tempat

terjadinya benturan. Patah tulang demikian sering bersifat terbuka, dengan garis patah

melintang atau miring.

b) Kekerasan tidak langsung

Kekerasan tidak langsung menyebabkan patah tulang di tempat yang jauh dari tempat

terjadinya kekerasan. Yang patah biasanya adalah bagian yang paling lemah dalam hantaran

vektor kekerasan. Contoh patah tulang karena kekerasan tidak langsung adalah bila seorang

jatuh dari ketinggian dengan tumit kaki terlebih dahulu. Yang patah selain tulang tumit,

terjadi pula patah tulang pada tibia dan kemungkinan pula patah tulang paha dan tulang

belakang. Demikian pula bila jatuh dengan telapak tangan sebagai penyangga, dapat

menyebabkan patah pada pergelangan tangan dan tulang lengan bawah.

c) Kekerasan akibat tarikan otot

Kekerasan tarikan otot dapat menyebabkan dislokasi dan patah tulang. Patah tulang akibat

tarikan otot biasanya jarang terjadi. Contohnya patah tulang akibat tarikan otot adalah patah

tulang patella dan olekranom, karena otot triseps dan biseps mendadak berkontraksi.

Faktor resiko

1. Umur

Pada kelompok umur muda lebih banyak melakukan aktivitas yang berat daripada kelompok

umur tua. Aktivitas yang banyak akan cenderung mengalami kelelahan tulang dan jika ada

trauma benturan atau kekerasan tulang bisa saja patah. Aktivitas masyarakat umur muda di

luar rumah cukup tinggi dengan pergerakan yang cepat pula dapat meningkatkan risiko

terjadinya benturan atau kecelakaan yang menyebabkan fraktur. Insidens kecelakaan yang

menyebabkan fraktur lebih banyak pada kelompok umur muda pada waktu berolahraga,

kecelakaan lalu lintas, atau jatuh dari ketinggian.

2. Jenis Kelamin

Laki – laki pada umumnya lebih banyak mengalami kecelakaan yang menyebabkan fraktur

yakni 3 kali lebih besar daripada perempuan. Pada umumnya Laki – laki lebih aktif dan lebih

banyak melakukan aktivitas daripada perempuan. Misalnya aktivitas di luar rumah untuk

bekerja sehingga mempunyai risiko lebih tinggi mengalami cedera. Cedera patah tulang

umumnya lebih banyak terjadi karena kecelakaan lalu lintas. Tingginya kasus patah tulang

akibat kecelakaan lalulintas pada laki – laki dikarenakan laki – laki mempunyai perilaku

mengemudi dengan kecepatan yang tinggi sehingga menyebabkan kecelakaan yang lebih

fatal dibandingkan perempuan.

3. Aktivitas Olahraga

Aktivitas yang berat dengan gerakan yang cepat pula dapat menjadi risiko penyebab cedera

pada otot dan tulang. Daya tekan pada saat berolah raga seperti hentakan, loncatan atau

benturan dapat menyebabkan cedera dan jika hentakan atau benturan yang timbul cukup

besar maka dapat mengarah pada fraktur. Setiap tulang yang mendapat tekanan terus menerus

di luar kapasitasnya dapat mengalami keretakan tulang. Kebanyakan terjadi pada kaki,

misalnya pada pemain sepak bola yang sering mengalami benturan kaki antar pemain.

Kelemahan struktur tulang juga sering terjadi pada atlet ski, jogging, pelari, pendaki gunung

ataupun olahraga lain yang dilakukan dengan kecepatan yang berisiko terjadinya benturan

yang dapat menyebabkan patah tulang.

4. Massa Tulang

Massa tulang yang rendah akan cenderung mengalami fraktur daripada tulang yang padat.

Dengan sedikit benturan dapat langsung menyebabkan patah tulang karena massa tulang yeng

rendah tidak mampu menahan daya dari benturan tersebut. Massa tulang berhubungan dengan

gizi tubuh seseorang. Dalam hal ini peran kalsium penting bagi penguatan jaringan tulang.

Massa tulang yang maksimal dapat dicapai apabila konsumsi gizi dan vitamin D tercukupi

pada masa kanak – kanak dan remaja. Pada masa dewasa kemampuan mempertahankan

massa tulang menjadi berkurang seiring menurunnya fungsi organ tubuh. Pengurangan massa

tulang terlihat jelas pada wanita yang menopause. Hal ini terjadi karena pengaruh hormon

yang berkurang sehingga tidak mampu dengan baik mengontrol proses penguatan tulang

misalnya hormon estrogen.

5.Faktor Perantara

Agent yang menyebabkan fraktur sebenarnya tidak ada karena merupakan peristiwa penyakit

tidak menular dan langsung terjadi. Namun bisa dikatakan sebagai suatu perantara utama

terjadinya fraktur adalah trauma benturan. Benturan yang keras sudah pasti menyebabkan

fraktur karena tulang tidak mampu menahan daya atau tekanan yang ditimbulkan sehingga

tulang retak atau langsung patah. Kekuatan dan arah benturan akan mempengaruhi tingkat

keparahan tulang yang mengalami fraktur. Meski jarang terjadi, benturan yang kecil juga

dapat menyebabkan fraktur bila terjadi pada tulang yang sama pada saat berolahraga atau

aktivitas rutin yang menggunakan kekuatan tulang di tempat yang sama atau disebut juga

stress fraktur karena kelelahan.

6. Faktor lingkungan

Faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya fraktur dapat berupa kondisi jalan raya,

permukaan jalan yang tidak rata atau berlubang, lantai yang licin dapat menyebabkan

kecelakaan fraktur akibat terjatuh. Aktivitas pengendara yang dilakukan dengan cepat di jalan

raya yang padat, bila tidak hati – hati dan tidak mematuhi rambu lalu lintas maka akan terjadi

kecelakaan. Kecelakaan lalu lintas yang terjadi banyak menimbulkan fraktur.

2.4. Diagnosis

2.4.1. Pemeriksaan fisik

A. Inspeksi / Look Deformitas : angulasi, rotasi, pemendekan, pemanjangan, bengkak

Pada fraktur terbuka : klasifikasi Gustilo

B. Palpasi / Feel ( nyeri tekan (tenderness), Krepitasi)

Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada

daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera,

daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi Neurovaskularisasi bagian distal fraktur

meliputi : pulsasi aretri, warna kulit, pengembalian cairan kapler (Capillary refill test)

sensasi

C. Gerakan / Moving, untuk mencari :

Krepitasi, terasa bila fraktur digerakan. Tetapi pada tulang spongiosa atau tulang rawan

epifisis tidak terasa kreitasi. Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan karena akan

menambah trauma. Nyeri bila digerakan, baik pada gerakan akti f maupun pasif. Seberapa

jauh gangguan – gangguan fungsi, gerakan – geraka yang tidak mampu digerakan, range

of motion ( derajat dari ruang lingkup gerakan sendi), dan kekuatan.

D. Pemeriksaan trauma di tempat lain : kepala, toraks, abdomen, pelvis

Sedangkan pada pasien dengan politrauma, pemeriksaan awal dilakukan menurut

protokol ATLS. Langkah pertama adalah menilai airway, breathing, dan circulation.

Perlindungan pada vertebra dilakukan sampai cedera vertebra dapat disingkirkan dengan

pemeriksaan klinis dan radiologis. Saat pasien stabil, maka dilakukan secondary survey.

2.4.2. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, cross-test, dan

urinalisa. Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari :

I. 2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral

II. Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur

III. Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera dan yang tidak

terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.

2.5. Penatalaksanaan

Menurut Mansjoer (2000) dan Muttaqin (2008) konsep dasar yang harus dipertimbangkan

pada waktu menangani fraktur yaitu : rekognisi, reduksi, retensi, dan rehabilitasi.

1. Rekognisi (Pengenalan )

Riwayat kecelakaan, derajat keparahan, harus jelas untuk menentukan diagnosa dan tindakan

selanjutnya. Contoh, pada tempat fraktur tungkai akan terasa nyeri sekali dan bengkak.

Kelainan bentuk yang nyata dapat menentukan diskontinuitas integritas rangka.

2. Reduksi (manipulasi/ reposisi)

Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk memanipulasi fragmen fragmen tulang yang patah

sedapat mungkin kembali lagi seperti letak asalnya. Upaya untuk memanipulasi fragmen

tulang sehingga kembali seperti semula secara optimal. Reduksi fraktur dapat dilakukan

dengan reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka. Reduksi fraktur dilakukan sesegera

mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena

edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila

cedera sudah mulai mengalami penyembuhan (Mansjoer, 2002).

3. Retensi (Immobilisasi)

Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula

secara optimal. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau di

pertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat

dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan,

gips, bidai, traksi kontinu, pin, dan teknik gips, atau fiksator eksterna. Implan logam dapat di

gunakan untuk fiksasi intrerna yang brperan sebagai bidai interna untuk mengimobilisasi

fraktur. Fiksasi eksterna adalah alat yang diletakkan diluar kulit untuk menstabilisasikan

fragmen tulang dengan memasukkan dua atau tiga pin metal perkutaneus menembus tulang

pada bagian proksimal dan distal dari tempat fraktur dan pin tersebut dihubungkan satu sama

lain dengan menggunakan eksternal bars. Teknik ini terutama atau kebanyakan digunakan

untuk fraktur pada tulang tibia, tetapi juga dapat dilakukan pada tulang femur, humerus dan

pelvis (Mansjoer, 2000).

2.6. Komplikasi

1. Sindrom Emboli Lemak

Merupakan keadaan pulmonari akut dan dapat menyebabkan kondisi fatal. Hal ini terjadi

ketika gelembung – gelembung lemak terlepas dari sumsum dan mengelilingi jaringan yang

rusak. Gelombang lemak ini akan melewati sirkulasi dan dapat menyebabkan oklusi pada

pembuluh – pembuluh darah pulmonary yang menyebabkan sukar bernafas. Gejala dari

sindrom emboli lemak mencakup dyspnea, perubahan dalam status mental (gaduh, gelisah,

marah, bingung, stupor), tachycardia, demam, ruam kulit ptechie.

2. Sindrom Kompartemen

Komplikasi ini terjadi saat peningkatan tekanan jaringan dalam ruang tertutup di otot, yang

sering berhubungan dengan akumulasi cairan sehingga menyebabkan hambatan aliran darah

yang berat dan berikutnya menyebabkan kerusakan pada otot. Gejala – gejalanya mencakup

rasa sakit karena ketidakseimbangan pada luka, rasa sakit yang berhubungan dengan tekanan

yang berlebihan pada kompartemen, rasa sakit dengan perenggangan pasif pada otot yang

terlibat, dan paresthesia. Komplikasi ini terjadi lebih sering pada fraktur tulang kering (tibia)

dan tulang hasta (radius atau ulna).

3. Nekrosis Avaskular (Nekrosis Aseptik)

Nekrosis avaskular dapat terjadi saat suplai darah ke tulang kurang baik. Hal ini paling

sering mengenai fraktur intrascapular femur (yaitu kepala dan leher), saat kepala femur

berputar atau keluar dari sendi dan menghalangi suplai darah. Karena nekrosis avaskular

mencakup proses yang terjadi dalam periode waktu yang lama, pasien mungkin tidak akan

merasakan gejalanya sampai dia keluar dari rumah sakit. Oleh karena itu, edukasi pada

pasien merupakan hal yang penting. Perawat harus menyuruh pasien supaya melaporkan

nyeri yang bersifat intermiten atau nyeri yang menetap pada saat menahan beban.

4. Osteomyelitis

Adalah infeksi dari jaringan tulang yang mencakup sumsum dan korteks tulang dapat berupa

exogenous (infeksi masuk dari luar tubuh) atau hematogenous (infeksi yang berasal dari

dalam tubuh). Patogen dapat masuk melalui luka fraktur terbuka, luka tembus, atau selama

operasi. Luka tembak, fraktur tulang panjang, fraktur terbuka yang terlihat tulangnya, luka

amputasi karena trauma dan fraktur – fraktur dengan sindrom kompartemen atau luka

vaskular memiliki risiko osteomyelitis yang lebih besar.

LI.3. MM Fraktur Femoris

3.1. Definisi

Fraktur femoris adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh

trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang atau

osteoporosis.

3.2. Klasifikasi

Fraktur Collum femoris ialah patahnya bagian collum(leher) dari os.femur yang dapat bersifat

intracapsuler atau ekstracapsuler.

Fraktur Intracapsularis(Fraktur collum femur)

Berada di antara collum dan trochanter major

Fraktur Ekstracapsularis(Fraktur intertrochanter femur)

Berada diantara trochanter major dan minor

Fraktur collum femoris merupakan salah satu bentuk fraktur pada panggul. Ada 3 kelompok

fraktur articulatio coxae:

a. Fraktur subkapitalis:

Terjadi di bawah kaput femur dan alasan paling sering atas nekrosis avaskular pada

kaput.

b. Intertrokanterika:

Fraktur yang terjadi di antara trochanter major dan minor.

c. Subtrokanterika:

Fraktur terjadi di bawah trochanter mino

Berdasarkan arah sudut garis patah dibagi menurut Pauwel :

Tipe I : garis fraktur membentuk sudut 30° dengan bidang horizontal pada posisi tegak

Tipe II : garis fraktur membentuk sudut 30-50° dengan bidang horizontal pada posisi

tegak

Tipe III: garis fraktur membentuk sudut >50° dengan bidang horizontal

Klasifikasi Pauwel’s untuk Fraktur Kolum Femur berdasarkan atas sudut yang dibentuk oleh

garis fraktur dan bidang horizontal pada posisi tegak.

Dislokasi atau tidak fragment ( menurut Garden’s) adalah sebagai berikut :

i. Grade I : Fraktur inkomplit ( abduksi dan terimpaksi)

ii. Grade II : Fraktur lengkap tanpa pergeseran

iii. Grade III : Fraktur lengkap dengan pergeseran sebagian (varus malaligment)

iv. Grade IV : Fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen yang

bersinggungungan

3.3. Etiologi dan faktor resiko

Etiologi

a. Trauma langsung (direct)

Penderita biasanya terjatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung

terbentur dengan benda keras.

b. Trauma tidak langsung (indirect)

Disebabkan gerakan eksorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Karena kepala femur

terikat kuat dengan ligament di dalam aceptabulum oleh ligament iliofemoral dan kapsul

sendi, mengakibatkan fraktur di darah collum femur. Kebanyakan terjadi pada wanita tua

dimana tulangnya sudah mengalami osteoporosis. Trauma yang dialami oleh wanita tua ini

biasanya ringan, contoh : jatuh terpleset di kamar mandi.

c. Fraktur patologis

Fraktur yang disebabkan trauma yamg minimal atau tanpa trauma. Contoh fraktur patologis:

Osteoporosis, penyakit metabolik, infeksi tulang dan tumor tulang.

Faktor resiko

1. Umur

Pada kelompok umur muda lebih banyak melakukan aktivitas yang berat daripada kelompok

umur tua. Aktivitas yang banyak akan cenderung mengalami kelelahan tulang dan jika ada

trauma benturan atau kekerasan tulang bisa saja patah. Aktivitas masyarakat umur muda di

luar rumah cukup tinggi dengan pergerakan yang cepat pula dapat meningkatkan risiko

terjadinya benturan atau kecelakaan yang menyebabkan fraktur. Insidens kecelakaan yang

menyebabkan fraktur lebih banyak pada kelompok umur muda pada waktu berolahraga,

kecelakaan lalu lintas, atau jatuh dari ketinggian.

2. Jenis Kelamin

Laki – laki pada umumnya lebih banyak mengalami kecelakaan yang menyebabkan fraktur

yakni 3 kali lebih besar daripada perempuan. Pada umumnya Laki – laki lebih aktif dan lebih

banyak melakukan aktivitas daripada perempuan. Misalnya aktivitas di luar rumah untuk

bekerja sehingga mempunyai risiko lebih tinggi mengalami cedera. Cedera patah tulang

umumnya lebih banyak terjadi karena kecelakaan lalu lintas. Tingginya kasus patah tulang

akibat kecelakaan lalulintas pada laki – laki dikarenakan laki – laki mempunyai perilaku

mengemudi dengan kecepatan yang tinggi sehingga menyebabkan kecelakaan yang lebih

fatal dibandingkan perempuan.

3. Aktivitas Olahraga

Aktivitas yang berat dengan gerakan yang cepat pula dapat menjadi risiko penyebab cedera

pada otot dan tulang. Daya tekan pada saat berolah raga seperti hentakan, loncatan atau

benturan dapat menyebabkan cedera dan jika hentakan atau benturan yang timbul cukup

besar maka dapat mengarah pada fraktur. Setiap tulang yang mendapat tekanan terus menerus

di luar kapasitasnya dapat mengalami keretakan tulang. Kebanyakan terjadi pada kaki,

misalnya pada pemain sepak bola yang sering mengalami benturan kaki antar pemain.

Kelemahan struktur tulang juga sering terjadi pada atlet ski, jogging, pelari, pendaki gunung

ataupun olahraga lain yang dilakukan dengan kecepatan yang berisiko terjadinya benturan

yang dapat menyebabkan patah tulang.

4. Massa Tulang

Massa tulang yang rendah akan cenderung mengalami fraktur daripada tulang yang padat.

Dengan sedikit benturan dapat langsung menyebabkan patah tulang karena massa tulang yeng

rendah tidak mampu menahan daya dari benturan tersebut. Massa tulang berhubungan dengan

gizi tubuh seseorang. Dalam hal ini peran kalsium penting bagi penguatan jaringan tulang.

Massa tulang yang maksimal dapat dicapai apabila konsumsi gizi dan vitamin D tercukupi

pada masa kanak – kanak dan remaja. Pada masa dewasa kemampuan mempertahankan

massa tulang menjadi berkurang seiring menurunnya fungsi organ tubuh. Pengurangan massa

tulang terlihat jelas pada wanita yang menopause. Hal ini terjadi karena pengaruh hormon

yang berkurang sehingga tidak mampu dengan baik mengontrol proses penguatan tulang

misalnya hormon estrogen.

5.Faktor Perantara

Agent yang menyebabkan fraktur sebenarnya tidak ada karena merupakan peristiwa penyakit

tidak menular dan langsung terjadi. Namun bisa dikatakan sebagai suatu perantara utama

terjadinya fraktur adalah trauma benturan. Benturan yang keras sudah pasti menyebabkan

fraktur karena tulang tidak mampu menahan daya atau tekanan yang ditimbulkan sehingga

tulang retak atau langsung patah. Kekuatan dan arah benturan akan mempengaruhi tingkat

keparahan tulang yang mengalami fraktur. Meski jarang terjadi, benturan yang kecil juga

dapat menyebabkan fraktur bila terjadi pada tulang yang sama pada saat berolahraga atau

aktivitas rutin yang menggunakan kekuatan tulang di tempat yang sama atau disebut juga

stress fraktur karena kelelahan.

6. Faktor lingkungan

Faktor lingkungan yang mempengaruhi terjadinya fraktur dapat berupa kondisi jalan raya,

permukaan jalan yang tidak rata atau berlubang, lantai yang licin dapat menyebabkan

kecelakaan fraktur akibat terjatuh. Aktivitas pengendara yang dilakukan dengan cepat di jalan

raya yang padat, bila tidak hati – hati dan tidak mematuhi rambu lalu lintas maka akan terjadi

kecelakaan. Kecelakaan lalu lintas yang terjadi banyak menimbulkan fraktur

3.4. Diagnosis

3.4.1. Pemeriksaan fisik

- Pada fraktur collum femur penderita tua (>60 tahun) penanggulangannya agak

berlainan. Bila penderita tidak bersedia dioperasi atau dilakukan prinsip

penanggulangan: do nothing dalam arti tidak dilakukan tindakan internal fiksasi,

caranya penderita dirawat, dilakukan skin traksi 3 minggu sampai rasa sakitnya

hilang. Kemudian penderita dilatih berjalan dengan menggunakan tongkat (cruth).

Kalau penderita bersedia dilakukan operasi akan digunakan prinsip pengobatan do

something yaitu dilakukan tindakan operasi arthroplasty dengan pemasangan

prothese Austine Moore.

- Pada penderita muda ditemukan riwayat mengalami kecelakaan berat (tabrakan).

Pada penderita tua biasanya traumanya ringan (kepeleset di kamar mandi). Penderita

tak dapat berdiri karena rasa sakit sekali pada panggul. Posisi panggul dalam

keadaan fleksi dan eksorotasi. Didapatkan juga adanya perpendekan dari tungkai

yang cedera. Paha dalam posisi fleksi dan abduksi dan eksorotasi. Pada palpasi

sering ditemukan adanya hematoma di panggul. Pada tipe impacted, biasanya

penderita masih dapat berjalan disertai rasa sakit yang tak begitu hebat. Posisi

tungkai masih tetap dalam posisi netral.

3.4.2. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan rontgen: Untuk menentukan lokasi, luas dan jenis fraktur

b. Scan tulang, tomogram, CT-scan/ MRI: Memperlihatkan frakur dan

mengidentifikasikan kerusakan jaringan lunak

c. Pemeriksaan darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun

(pendarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel),

Peningkatan Sel darah putih adalah respon stres normal setelah trauma.

d. Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.

Foto Rontgen

Pemeriksaan radiologis (rontgen), pada daerah yang dicurigai fraktur, harus mengikuti

aturan role of two, yang terdiri dari :

• Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral.

• Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan distal.

• Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang cidera maupun yang

tidak terkena cidera (untuk membandingkan dengan yang normal)

• Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.

Pada proyeksi AP kadang tidak jelas ditemukan adanya fraktur pada kasus yang impacted,

untuk ini diperlukan pemerikasaan tambahan proyeksi axial. Pergeseran dinilai melalui

bentuk bayangan tulang yang abnormal dan tingkat ketidakcocokan garis trabekular pada

kaput femoris dan ujung leher femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi

atau tidak bergeser (stadium I dan II Garden ) dapat membaik setelah fiksasi internal,

sementara fraktur yang bergeser sering mengalami non union dan nekrosis avaskular.4,5

Radiografi foto polos secara tradisional telah digunakan sebagai langkah pertama dalam

pemeriksaan pada fraktur tulang pinggul. Tujuan utama dari film x-ray untuk

menyingkirkan setiap patah tulang yang jelas dan untuk menentukan lokasi dan luasnya

fraktur. Adanya pembentukan tulang periosteal, sclerosis, kalus, atau garis fraktur dapat

menunjukkan tegangan fraktur. Radiografi mungkin menunjukkan garis fraktur pada

bagian leher femur, yang merupakan lokasi untuk jenis fraktur. Fraktur harus dibedakan

dari patah tulang kompresi, yang menurut Devas dan Fullerton dan Snowdy, biasanya

terletak pada bagian inferior leher femoralis. Jika tidak terlihat di film x-ray standar, bone

scan atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) harus dilakukan.

Bone Scanning

Bone scanning dapat membantu menentukan adanya fraktur, tumor, atau infeksi. Bone

scan adalah indikator yang paling sensitif dari trauma tulang, tetapi mereka memiliki

kekhususan yang sedikit. Shin dkk melaporkan bahwa bone scanning memiliki prediksi

nilai positif 68%. Bone scanning dibatasi oleh resolusi spasial relatif dari anatomi pinggul.

Di masa lalu, bone scanning dianggap dapat diandalkan sebelum 48-72 jam setelah patah

tulang, tetapi sebuah penelitian yang dilakukan oleh Hold dkk menemukan sensitivitas

93%, terlepas dari saat cedera.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI telah terbukti akurat dalam penilaian fraktur dan andal dilakukan dalam waktu 24

jam dari cedera, namun pemeriksaan ini mahal. Dengan MRI, fraktur biasanya muncul

sebagai garis fraktur di korteks dikelilingi oleh zona edema intens dalam rongga meduler.

Dalam sebuah studi oleh Quinn dan McCarthy, temuan pada MRI 100% sensitif pada

pasien dengan hasil foto rontgen yang kurang terlihat. MRI dapat menunjukkan hasil yang

100% sensitif, spesifik dan akurat dalam mengidentifikasi fraktur collum femur.

Pemeriksaan laboratorium, meliputi:

• Darah rutin,

• Faktor pembekuan darah,

• Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan operasi),

• Urinalisa,

• Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin untuk kliren ginjal).

Pemeriksaan arteriografi dilakukan jika dicurigai telah terjadi kerusakan vaskuler akibat

fraktur tersebut.

3.4.3. Diagnosis banding

a.Osteitis Pubis

b.Slipped Capital Femoral Epiphysis

c.Snapping Hip Syndrome

3.5. Penatalaksanaan

Terapi Impacted fraktur

Pada fraktur infraskapuler terdapat perbedaan pada daerah collum femur di banding fraktur

tukang di tempat lain. Pada collum femur-periosteumnya sangat tipis sehingga daya

osteogenesisnya sangat kecil, sehingga seluruh penyambungan collum femur boleh dikata

tergantung pada pembentukan callus endosteal. Lagipula aliran pembuluh darah yang

melewati collum femur pada fraktur collum femur terjadi kerusakan. Lebih-lebih lagi

terjadinya haermathrosis yang akan menyebabkan aliran darah sekitar fraktur tertekan

alirannya. Maka mudah dimengerti apabila terjadi fraktur intraskapuler dengan dislokasi akan

terjadi avaskuler nekrosis.

Penanggulangan Impacted fraktur

Pada fraktur, collum femur yang benar-benar impacted dan stabil. Maka penderita masih

dapat berjalan selama beberapa hari. Gejalanya ringan, sakit sedikit pada daerah panggul.

Kalau impactednya cukup kuat, penderita dirawat 3-4 minggu kemudian diperbolehkan

berobat jalan dengan memakai tongkat selama 8 minggu. Kalau pada X-ray foto impactednya

kurang kuat ditakutkan terjadi disimpacted, penderita dianjurkan untuk operasi dipasang

internal fixation. Operasi yang dilakukan untuk impacted fraktur biasanya dengan multipin

teknik percutaneus.

Penanggulangan Dislokasi fraktur collum femur

Penderita segera dirawat di Rumah Sakit, tungkai yang sakit dilakukan pemasangan tarikan

kulit (skin traction) dengan Buck-extension. Dalam waktu 24 jam-48 jam dilakukan tindakan

reposisi yang dilanjutkan dengan pemasangan internal fixation. Reposisi yang dilakukan

dicoba dulu dengan reposisi tertutup dengan salah satu cara yaitu: menurut Leadbetter.

Penderita terlentang di meja operasi. Asisten memfiksir pelvis. Lutut dan coxae dibuat flexi

90 untuk mengendurkan kapsul dan otot-otot sekitar panggul. Dengan sedikit adduksi paha

ditarik ke atas, kemudian pelan-pelan dilakukan endorotasi panggul 45. Kemudian sendi

panggul dilakukan gerakan memutar dengan melakukan gerakan abduksi dan ekstensi.

Setelah itu dilakukan test.

Palm heel test: tumit kaki yang cedera diletakkan di atas telapak tangan. Bila posisi kaki tetap

dalam kedudukan abduksi dan endorotasi berarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi

berhasil dilakukan tindakan pemasangan internal fiksasi dengan tekinik multi pin pecutaneus.

Kalau reposisi pertama gagal dapat diulang sampai 3 kali, dilakukan open reduksi. Dilakukan

reposisi terbuka setelah reposisi dilakukan internal fiksasi. Macam-macam alat internal

fiksasi diantaranya :

- Knowless pin

- Cancellous screw

- Plate

Pada fraktur collum femur penderita tua (>60 tahun) penanggulangannya agak berlainan. Bila

penderita tidak bersedia dioperasi atau dilakukan prinsip penanggulangan: do nothing dalam

arti tidak dilakukan tindakan internal fiksasi, caranya penderita dirawat, dilakukan skin traksi

3 minggu sampai rasa sakitnya hilang. Kemudian penderita dilatih berjalan dengan

menggunakan tongkat (cruth). Kalau penderita bersedia dilakukan operasi akan digunakan

prinsip pengobatan do something yaitu dilakukan tindakan operasi arthroplasty dengan

pemasangan prothese Austine Moore.

3.6. Komplikasi

Komplikasi umum yang biasa menyertai cedera atau operasi pada manula cenderung

akan terjadi, terutama thrombosis vena betis, embolisme paru, pneumonia dan ulkus

dekubitus: belum lagi kelainan yang mungkin telah ada sebelum fraktur dan yang

mengakibatkan kematian pada banyak kasus. Pada beberapa pusat perawatan, antikoagulan

digunakan secara rutin.

Nekrosis avaskular terjadi pada sekitar 30% pasien dengan pergeseran fraktur dan

10% pasien fraktur tanpa pergeseran. Tidak ada cara untuk mendiagnosis hal ini pada saat

terjadi fraktur. Beberapa minggu kemudian, scan nanokoloid dapat memperlihatkan

berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada sinar-X –meningkatnya kepadatan kaput femoris-

mungkin tidak nyata selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Baik fraktur itu

menyatu atau tidak, kolapsnya kaput femoris akan menyebabkan nyeri dan semakin

hilangnya fungsi. Terapinya adalah dengan penggantian sendi total.

Non-union lebih dari sepertiga fraktur leher femur tidak menyatu, dan resiko ini

terutama mengancam pasien yang mengalami pergeseran berat. Terdapat banyak penyebab:

buruknya pasokan darah, tak sempurnanya reduksi, tak mencukupinya fiksasi, dan lambatnya

penyembuhan yang merupakan tanda khas untuk fraktur intra-artikular.

Tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah dan paku atau sekrup menjebol

keluar dari tulang atau menjulur ke lateral. Pasien mengeluh nyeri, tungkai memendek dan

sukar berjalan. Sinar X menunjukkan hasil yang mengecewakan.

Metode terapi bergantung pada penyebab non union dan pada umur pasien.

Pada pasien yang relatif muda, terdapat tiga prosedur. (1) kalau fraktur terlalu

vertical, tetapi kaput tetap dapat hidup, osteotomi subtrokanter dengan fiksasi paku plat

mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang lebih horizontal. (2) kalau reduksi

atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis, sekrup itu pantas dibuang, fraktur

direduksi, sekrup yang baru disisipkan dengan benar dan juga menyisipkan cangkokan fibula

pada fraktur itu; (3) kalau kaput bersifat avaskular, kaput ini dapat diganti dengan prosthesis

logam; kalu sudah terdapat arthritis, diperlukan pergantian total.

Pada pasien yang berusia lanjut, hanya dua prosedur yang harus dipertimbangkan. (1)

kalau nyeri tidak hebat, pengangkatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat atau kruk

penopang siku sering mencukupi. (2) kalau nyerinya hebat, maka, tak peduli apakah kaput

avaskular atau tidak, kaput ini terbaik dibuang; kalau pasien cukup sehat, dilakukan

penggantian sendi total.

Osteoarthritis nekrosis avaskuler atau kolapsnya kaput femoris dapat mengakibatkan

osteoarthritis sekunder setelah bebearapa tahun. Kalau terdapat banyak kehilangan gerakan

sendi dan kerusakan meluas ke permukaan sendi, diperlukan pergantian sendi total.

3.7. Pencegahan

3.8. Prognosis

Beberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium III dan IV tidak

dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. Penggantian pinggul total

mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu dan dicurigai ada

kerusakan acetabulum dan pada pasien dengan penyakit paget atau metastatic.

Pada fraktur leher femur inpaksi biasanya penderita dapat berjalan selama beberapa

hari setelah jatuh sebelum timbul keluhan. Umumnya gejala yang timbul minimal dan

panggul yang terkena dapat secara pasif digerakkan tanpa nyeri. Fraktur ini biasanya sembuh

tiga bulan tanpa tindakan operasi, tetapi apabila tidak sembuh atau terjadi disinpaksi yang

tidak stabil atau avaskuler, penanganannya sama dengan yang di atas.