Modul 3 Penyakit Degeneratif dan Neoplasma Sistem Urogenital

Skenario 3 : “Ganas Tidak??”

Jump1

1. Blast penuh: buli-buli terisi penuh oleh urine

2. Hesitensi: (susah memulai miksi) memulai kencing yang lama dan seringkali disertai dengan mengejan yang disebabkan oleh karena otot destrussor buli-buli memerlukan waktu beberapa lama meningkatkan tekanan intravesikal guna mengatasi adanya tekanan dalam uretra prostatika.

3. Slow Stream: pancaran urine yang lemah saat miksi

4. Terminal Dribbling: urine menetes pada akhir berkemih (masih ada tetesan air kemih setelah miksi/berkemih)

5. Kateter : suatu pipa yg digunakan untuk memasukkan dan mengeluarkan cairan terutama terbuat dari bahan karet atau plastik, metal, woven silk dan silicon.

Jump2

1. Apa yg menyebabkan Pak Nomeo yg berumur 70 tahun mengalami keluhan tidak bisa kencing sejak 1 hari yg lalu?

a. Ketidak seimbangan estrogen – testoteronDengan bertambahnya usia akan terjadi perubahan keseimbangan hormonal, yaitu antara hormon testosteron dan hormon estrogen, karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi estrogen pada jaringan adiposa di perifer dengan pertolongan enzim aromatase, dimana sifat estrogen ini akan merangsang terjadinya hiperplasia pada stroma, sehingga timbul dugaan bahwa testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya proliferasi sel tetapi kemudian estrogenlah yang berperan untuk perkembangan stroma.dalam keadaan normal hormon gonadotropin hipofise akan menyebabkan produksi hormon androgen testis yang akan mengontrol pertumbuhan prostat. Dengan makin bertambahnya usia, akan terjadi penurunan dari fungsi testikuler (spermatogenesis) yang akan menyebabkan penurunan yang progresif dari sekresi androgen. Hal ini mengakibatkan hormon gonadotropin akan sangat merangsang produksi hormon estrogen oleh sel sertoli. Dilihat dari fungsional histologis, prostat terdiri dari dua bagian yaitu sentral sekitar uretra yang bereaksi terhadap estrogen dan bagian perifer yang tidak bereaksi terhadap estrogen.

B. Teori Dihydro Testosteron (DHT).DHT memegang peranan penting pada pertumbuhan prostat.Testosteron yang dihasilkan oleh sel leydig pada testis (90%) dan sebagian dari kelenjar adrenal (10%) masuk dalam peredaran darah dan 98% akan terikat oleh globulin menjadi sex hormon binding globulin (SHBG). Sedang hanya 2% dalam keadaan testosteron bebas. Testosteron bebas inilah yang bisa masuk ke dalam “target cell” yaitu sel prostat melewati membran sel langsung masuk kedalam sitoplasma, di dalam sel, testosteron direduksi oleh enzim 5 alpha reductase menjadi 5 dyhidro testosteron yang kemudian bertemu dengan reseptor sitoplasma menjadi “hormone receptor complex”. Kemudian “hormone receptor complex” ini mengalami transformasi reseptor, menjadi “nuclear receptor” yang masuk kedalam inti yang kemudian melekat pada chromatin dan menyebabkan transkripsi m-RNA. RNA ini akan menyebabkan sintese protein menyebabkan terjadinya pertumbuhan kelenjar prostat.

(SKENARIO) Faktor resiko (usia, hormone dll) terutama usia yg menyebabkan perubahan pada jaringan tubuh akibat proses degenerasi yg dpt mengakibatkan kemunduran dari fisiologi (fungsi) normal traktus urinarius (mis prostat: kelenjar prostatnya mengalami perbesaran, memanjang ke atas ke dalam kandung kemih dan menyumbat aliran urin dengan menutupi orifisium uretra) menyebabkan proliferasi sel kelenjar prostat menyebabkan kelenjar periuretra membesar prostat terdesak dan mengalami pembesaran kelenjar prostat semakin lama mengobstruksi leher pd buli-buli dan uretra resistensi leher buli dan daerah prostat meningkat otot detrusor menebal dan meregang tjd sakulasi (penonjolan mukosa buli pada  sakulasi masih di dalam otot buli) dan divertikel (mukosa menonjol ke luar buli-buli, jadi divertikel buli-buli/ tonjolan mukosa keluar buli-buli tanpa dinding otot) ini merupakan fase kompensasi hingga akhirnya detrusor lelah dan tak mampu kontraksi (tmsk fase dekompensasi) retensio urine pasien tidak mengeluh miksi (tidak kencing) yg dpt menimbulkan disfungsi saluran kemih atas nantinya.

Penyebab pembesaran BPH kemungkinan berhubungan dengan faktor-faktor hormonal. Dengan diketahuinya mekanisme membukanya vesical neck dan memancarkan urin pada saat buang air kecil (BAK), BPH menyebabkanpeningkatan resistensi outflow urinKonsekuensinya, tekanan intravesicel yang lebih tinggi diperlukan untuk bisa BAKmenyebabkan hipertropi vesica urinaria (VU) dan musculus trigonumHal ini menyebabkan terbentuknya divertikel pada VU—yaitu pembentukan kantung keluar dari mukosa VU di antara otot-otot detrussor. Hipertropi trigonum menyebabkan stres intravesicel uretersehingga menghasilkan obstruksi fungsional dan menyebabkan hydroureteronephrosis pada kasus yang telah lanjut. Stagnasi urin dapat menyebabkan infeksi; onset dari sistitis akan mencetuskan gangguan-gangguan obstruksi. Pembesaran prostat periuretra dan subtrigonal paling sering menyebabkan obstruksi yang signifikan.

Penyebab lain:striktur uretraPada striktur uretra terjadi penyempitan dari lumen uretra akibat terbentuknya jaringan fibrotik pada dinding uretra. Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin keluar dari tubuh.Etiologi

Striktur uretra dapat terjadi pada1. Operasi rekonstruksi dari kelainan kongenital seperti hipospadia, epispadia2. Trauma, 3. Post operasi, beberapa operasi pada saluran kemih dapat menimbulkan striktur uretra, seperti operasi prostat, operasi dengan alat endoskopi.4. Infeksi, merupakan faktor yang paling sering menimbulkan striktur uretra, seperti infeksi oleh kuman gonokokus yang menyebabkan uretritis gonorrhoika atau non gonorrhoika telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya namun sekarang sudah jarang akibat pemakaian antibiotic.

Batu Saluran Kemih

Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner ) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan,penyumbatan aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Proses pembentukan batu ini disebut urolitiasis, dan dapat terbentuk pada : 1. Ginjal (Nefrolithiasis), 2. Ureter (Ureterolithiasis), 3. Vesica urinaria (Vesicolithiasis), 4. Uretra (Urethrolithiasis).

PatogenesisSecara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli.

2. Mengapa sejak 1 tahun yg lalu Pak Nomeo sering kencing di malam hari sehingga mengganggu tidurnya, dan sejak 6 bulan yg lalu pancaran kencingnya mulai melemah serta merasa tidak puas?

Penurunan kekuatan dan kaliber aliran yang disebabkan resistensi uretra adalah gambaran awal dan menetap dari BPH Berupa:

- Frekuensi (sering miksi) biasa terjadi pada malam hari (nokturia) karena hambatan normal dari korteks berkurang dan tonus spingter dan uretra berkuang selama tidur sehingga mengganggu tidur Pak Numeo

- Intermittency (kencing terputus-putus) terjadi karena otot detrusor tidak dapat mengatasi resistensi uretra sampai akhir miksi menyebabkan rasa tidak puas saat miksi.

Pancaran kencing melemah Proses pembesaran prostate ini terjadi secara perlahan-lahan, Sejalan dengan pertambahan umur, kelenjar prostat akan mengalami hiperplasia, jika prostat membesar akan meluas ke atas (bladder), di dalam mempersempit saluran uretra prostatica dan menyumbat aliran urine sehingga dapat meningkatkan tekanan intravesikal Sebagai kompensasi terhadap tahanan uretra prostatika, maka otot detrusor dan buli-buli berkontraksi lebih kuat untuk dapat memompa urine keluar Kontraksi yang terus-menerus menyebabkan Hipertropi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sekula dan difertikel buli-buli.

Pada fase-fase awal dari Prostat Hyperplasia, kompensasi oleh muskulus destrusor berhasil dengan sempurna. Artinya pola dan kualitas dari miksi tidak banyak berubah. Pada fase ini disebut Sebagai Prostat Hyperplasia Kompensata. Lama kelamaan kemampuan kompensasi menjadi berkurang dan pola serta kualitas miksi berubah, kekuatan serta lamanya kontraksi dari muskulus destrusor menjadi tidak adekuat sehingga tersisalah urine di dalam buli-buli saat proses miksi berakhir Apabila vesica menjadi dekompensasi maka akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin didalam vesica, hal ini menyebabkan rasa tidak bebas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut pada suatu saat akan terjadi kemacetan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi.

Gejala Klinis BPH : Gejala klinis yang menonjol dari hiperplasia prostat adalah sumbatan saluran kencing bagian bawahdisebabkan oleh dua komponen (1) adanya penekanan yang bersifat menetap pada uretra (komponen statik) dimana terjadi peningkatan volume prostat yang pada akhirnya akan menekan uretra pars prostatika dan mengakibatkan terjadinya hambatan aliran kencing.(2) disebabkan oleh peningkatan tonus kelenjar prostat yang diatur oleh sistem saraf otonom (komponen dinamik) yang akhimya dapat meninggikan tekanan dan resistensi uretrahal tersebut selanjutnya menyebabkan terjadinya sumbatan aliran kencing.Tanda dan gejala hiperplasia prostat antara lain sering buang air kecil, nocturia, pancaran urin lemah, urin yang keluar menetes-netes pada bagian akhir masa buang air kecil. Gejala hiperplasia prostat biasanya memperlihatkan dua tipe yang saling berhubungan, obstruksi dan iritasi. Gejala obstruksi terjadi karena otot detrusor gagal berkontraksi dengan cukup kuat atau gagal berkontraksi cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus (intermitten)

Tanda obstruksi § Menunggu pada permulaan miksi§ Pancaran miksi terputus-putus (intermitten)§ Rasa tidak puas sehabis miksi§ Urin menetes pada akhir miksi (terminal dribling)§ Pancaran urin jadi lemah (11)

Tanda iritasi § Rasa tidak dapat menahan kencing (urgensi)§ Terbangun untuk kencing pada saat tidur malam hari (nocturia)§ Bertambahnya frekuensi miksi§ Nyeri pada waktu miksi (disuria)

Gejala iritasi (lebih memberatkan si pasien) timbul karena pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna pada akhir miksi atau pembesaran prostat menyebabkan ransangan pada kandung kemih, sehingga kandung kemih sering berkontraksi meskipun belum penuh. Bila terjadi dekompensasi akan terjadi retensi urin sehingga urin masih berada dalam kandung kemih pada akhir miksi. Retensi urin kronik menyebabkan refluk vesiko-ureter, hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi.

Secara klinik derajat berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu:Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada DRE (digital rectal examination) atau colok dubur ditemukan penonjolan prostat dan sisa urine kurang dari 50 ml.Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba dan sisa urine lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml.Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin lebih dari 100 ml.Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.

-Derajat satu, keluhan prostatisme ditemukan penonjolan prostat 1 2 cm, sisa urine kurang 50 cc, pancaran lemah, necturia, berat + 20 gram-Derajat dua, keluhan miksi terasa panas, sakit, disuria, nucturia bertambah berat, panas badan tinggi (menggigil), nyeri daerah pinggang, prostat lebih menonjol, batas atas masih teraba, sisa urine 50  – 100 cc dan beratnya + 20  – 40 gram. -Derajat tiga, gangguan lebih berat dari derajat dua, batas sudah tak teraba, sisa urine lebih 100 cc, penonjolan prostat 3 - 4 cm, dan beratnya 40 gram. -Derajat empat, inkontinensia, prostat lebih menonjol dari 4 cm, ada penyulit keginjal seperti gagal ginjal, hydroneprosis.

Gejala obstruksi tergantung pada 3 faktor, yaitu: volume kelenjar periuretral, elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat, serta kekuatan kontraksi detrusor. Bila detrusor gagal berkontraksi dengan kuat/lama maka kontraksi akan terputus-putus.(1,3,6)

Gejala iritatif disebabkan pengosongan yang tidak sempurna pada saat miksi. Pembesaran prostat akan menyebabkan rangsangan pada vesika sehingga vesika sering berkontraksi meskipun belum penuh.

3. Apa yg sebebnarmya dialami Pak Nomeo, dan Mengapa tidak ada riwayat kencing berdarah maupun keluar batu?

Retensi kronik dapat menyebabkan terjadinya refluk vesico uretra dan meyebabkan dilatasi ureter dan sistem pelviokalises ginjal dan akibat tekanan intravesical yang diteruskam ke ureter dari ginjal maka ginjal akan rusak dan terjadi gagal ginjal. Oleh karena selalu terdapat sisa urin dalam vesica maka dapat terbentuk batu endapan didalam vesica dan batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuri. Hematuria bisa juga terjadi karena ruptur dari vena-vena yang berdilatasi pada leher vesika uninaria.

4. Bagaimana hubungan usia dan Jenis Kelamin dgn penyakit Pak Nomeo sekarang? Dan apa saja faktor resiko lain yg dpt menyebabkan hal tsb?

Hiperplasia prostat benigna ini dapat dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. Angka ini akan meningkat hingga 90% pada pria berusia di atas 80 tahun.Prevalensi BPH yang bergejala pada pria berusia 40-49 tahun mencapai hampir 15%. Angka ini meningkat dengan bertambahnya usia, sehingga pada usia 50-59 tahun prevalensinya mencapai hampir 25%, dan pada usia 60 yahun mencapai angka sekitar 43%. Banyak sekali faktor yang diduga berperan dalam proliferasi/pertumbuhan jinak kelenjar prostat, tetapi pada dasarnya BPH tumbuh pada pria yang menginjak usia tua dan masih mempunyai testis yang masih berfungsi normal menghasilkan testosteron. Di samping itu pengaruh hormon lain (estrogen, prolaktin), diet tertentu, mikrotrauma, dan faktor-faktor lingkungan diduga berperan dalam proliferasi selsel kelenjar prostat secara tidak langsung. Faktorfaktor tersebut mampu mempengaruhi sel-sel prostat untuk mensintesis protein growth factor, yang selanjutnya protein inilah yang berperan dalam memacu terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat. Fakor-faktor yang mampu meningkatkan sintesis protein growth factor dikenal sebagai faktor ekstrinsik sedangkan protein growth factor dikenal sebagai faktor intrinsik yang menyebabkan hiperplasia kelenjar prostat

Tambahan Faktor Resiko:1. Usiausia tua terjadi kelemahan umum termasuk kelemahan pada buli (otot detrusor) dan penurunan fungsi persarafan. Perubahan karena pengaruh usia tua menurunkan kemampuan buli-buli dalam mempertahankan aliran urin pada proses adaptasi oleh adanya obstruksi karena pembesaran prostat.

Testis menghasilkan beberapa hormon seks pria, yang secara keseluruhan dinamakan androgen. Hormon tersebut mencakup testosteron, dihidrotestosteron dan androstenesdion. Sesuai dengan pertambahan usia, kadar testosteron mulai menurun secara perlahan pada usia 30 tahun dan turun lebih cepat pada usia 60 tahun keatas.2. Ras Orang dari ras kulit hitam memiliki risiko 2 kali lebih besar untuk terjadi BPH dibanding ras lain. Orang-orang Asia memiliki insidensi BPH paling rendah.3. Riwayat keluarga pada penderita BPH dapat meningkatkan risiko terjadinya kondisi yang sama pada anggota keluarga yang lain. Bila satu anggota keluarga mengidap penyakit ini, maka risiko meningkat 2 kali bagi yang lain. Bila 2 anggota keluarga, maka risiko meningkat menjadi 2-5 kali. 4. Obesitasakan membuat gangguan pada prostat dan kemampuan seksual, tipe bentuk tubuh yang mengganggu prostat adalah tipe bentuk tubuh yang membesar di bagian pinggang dengan perut buncit, seperti buah apel. Beban di perut itulah yang menekan otot organ seksual, sehingga lama-lama organ seksual kehilangan kelenturannya, selain itu deposit lemak berlebihan juga akan mengganggu kinerja testis.

Pada obesitas terjadi peningkatan kadar estrogen yang berpengaruh terhadap pembentukan BPH melalui peningkatan sensitisasi prostat terhadap androgen dan menghambat proses kematian sel-sel kelenjar prostat. Pola obesitas pada laki-laki biasanya berupa penimbunan lemak pada abdomen5. Pola DietKekurangan mineral penting seperti seng, tembaga, selenium berpengaruh pada fungsi reproduksi pria. Defisiensi seng berat dapat menyebabkan pengecilan testis yang selanjutnya berakibat penurunan kadar testosteron.Selain itu, makanan tinggi lemak dan rendah serat juga membuat penurunan kadar testosteron. Risiko lebih besar terjadinya BPH adalah mengkonsumsi margarin dan mentega, yang termasuk makanan yang mengandung lemak jenuh. Konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh yang tinggi (terutama lemak hewani), lemak berlebihan dapat merusak keseimbangan hormon yang berujung pada berbagai penyakit.6. Aktivitas Seksual Kalenjar prostat adalah organ yang bertanggung jawab untuk pembentukan hormon laki-laki. BPH dihubungkan dengan kegiatan seks berlebihan dan alasan kebersihan. Saat kegiatan seksual, kelenjar prostat mengalami peningkatan tekanan darah sebelum terjadi ejakulasi. Jika suplai darah ke prostat selalu tinggi, akan terjadi hambatan prostat yang mengakibatkan kalenjar tersebut bengkak permanen. Seks yang tidak bersih akan mengakibatkan infeksi prostat yang mengakibatkan BPH. Aktivitas seksual yang tinggi juga berhubungan dengan meningkatnya kadar hormon testosteron.7. Kebiasaan merokokNikotin dan konitin (produk pemecahan nikotin) pada rokok meningkatkan aktifitas enzim perusak androgen, sehingga menyebabkan penurunan kadar testosteron.8. Konsumsi alkohol akan menghilangkan kandungan zink dan vitamin B6 yang penting untuk prostat yang sehat. Zink sangat penting untuk kelenjar prostat. Prostat menggunakan zink 10 kali lipat dibandingkan dengan organ yang lain. Zink membantu mengurangi kandungan prolaktin di dalam darah. Prolaktin meningkatkan penukaran hormone testosteron kepada DHT.9. Olah ragaPara pria yang tetap aktif berolahraga secara teratur, berpeluang lebih sedikit mengalami gangguan prostat, termasuk BPH. Dengan aktif olahraga, kadar dihidrotestosteron dapat diturunkan sehingga dapat memperkecil risiko gangguan prostat. Olahraga akan mengurangi kadar lemak dalam darah sehingga kadar kolesterol menurun.10. Penyakit Diabetes Mellitus Laki-laki yang mempunyai kadar glukosa dalam darah > 110 mg/dL mempunyai risiko tiga kali terjadinya BPH, sedangkan untuk laki-laki dengan penyakit Diabetes Mellitus mempunyai risiko dua kali terjadinya BPH dibandingkan dengan laki-laki dengan kondisi normal.

5. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan dokter dan apa yg menyebabkan hal tsb trjd?

- Blast penuh - Slow stream

- Hesitensi - Terminal Dribbling

- Blast penuh: Suatu kondisi dimana kandung kemih sudah penuh terisi oleh urine akibat proliferasi sel kelenjar prostat menyebabkan kelenjar periuretra membesar prostat terdesak dan mengalami pembesaran kelenjar prostat semakin lamaakan mengobstruksi leher pd buli-buli dan uretra resistensi leher buli dan daerah prostat meningkat resistensi uretra menghambat aliran urin bendungan pd vesica urinaria urine tdk mampu mencapai uretra utk di keluarkan akibat otot detrusor yg melemah tertumpuk di vesika urinaria (blast) blast penuh dgn urine.

Atau.. resistensi leher buli-buli dan daerah prostatyang membesar menyebabkan otot detrusor menebal (sbg fase kompensasi) bermanifestasi sbg gejala LUTS utk mengeluarkan urine suatu saat otot buli2 tsb mengalami kepayahan (fatigue)=lelah jatuh ke dlm fase dekompensasi retensi urine akut hingga inkontinensia paradoks( Pak Numeo tidak mampu kencing lagi sejak 1 hari yg lalu). Timbulnya dekompensasi buli-buli biasanya di dahului oleh : volume buli-buli tiba2 terisi penuh dan massa prostat membesar dll

- Hesitensi merupakan gejala obstruktif pada BPH terjadi karena detrusor membutuhkan waktu yang lama untuk dapat melawan resistensi uretra.

- Slow stream (pancaran lemah)

- Terminal Dribbling : Terminal dribbling dan rasa puas sehabis miksi akan terjadi karena jumlah residu urin yang banyak dalam buli – buli.

6. Apa tujuan dan indikasi dilakukannya pemasangan kateter pd Pak Nomeo? Bagaimana prosedur serta Kontraindikasi dilakukannya pemasangan kateter tsb?

Tujuan- Menghilangkan ketidaknyamanan karena distensi kandung kemih.- Mendapatkan urine untuk specimen- Pengkajian residu urine- Penatalaksanaan pasien yg di rawat karena trauma medula spinalis, gangguan neuro muscular, atau inkompeten kandung kemih, serta pascaoperasi besar.- Mengatasi obstruksi aliran urine- Mengatasi retensi perkemihan

Indikasi- kateter sementaraMengurangi ketidaknyamanan pada distensi vesika urinaria. Pengambilan urine residu setelah pengosongan urinaria.

- Kateter tetap jangka pendekObstruksi saluran kemih (pembesaran kelenjar prostat)Pembedahan untuk memperbaiki organ perkemihan.Untuk memantau output urine

- Kateter tetap jangka panjangRetensi urine pada penyembuhan penyakit ISK/UTISkin rash, ulcer dan luka yang iritatif apabila kontak dengan urine.Klien dengan penyakit terminalKontraindikasiHematoris (keluarnya darah dari urine)7. Mengapa setelah pemasangan kateter tjd pengeluaran urin +- 600mL?

8. Mengapa pada saat Rectal Toucher teraba prostat , konsistensi kenyal, permukaan rata dgn taksiran berat 40 gram? Bagaimana hal tsb dapat terjadi?

Dengan pemeriksaan colok dubur dapat memberi kesan keadaan tonus spingter anus, kelainan yang berada di mukosa rektum dan pembengkakan dalam rektum dan prostatPada pemeriksaan ini harus diperhatikan konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal) apakah simetris, adakah nodul pada prostat, apakah batas atas teraba. Apabila batas atas masih bisa diraba biasanya diperkirakan berat prostat kurang dan 60 gram. Tentu saja penentuan berat prostat dengan cara ini tidak akurat. Sebaliknya colok dubur cukup baik untuk mengetahui adanya keganasan prostat. Pada karsinoma prostat, prostat teraba keras atau teraba benjolan yang konsistensinya lebih keras dari sekitarnya atau letaknya asimetris dengan bagian yang lebih keras. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi.

Tujuan dari RT adalah :1. Menentukan konsistensi dari prostatKonsistensi prostat benigna seperti kalau kita menekan ujung hidung kita dan permukaan seluruh kelenjar biasanya rata (halus). Bila konsistensi prostat berdungkul atau terdapat bagian yang lebih keras, seperti kalau menekan daerah tulang hidung atau sendi jari maka harus dipikirkan adanya karsinoma, prostatitis kalkulosa, tbc prostat atau prostatitis granulomatosa.2. Menentukan besarnya prostatSecara RT besarnya prostat normal tersebut ditandai dengan batas batas yang jelas, yaitu sulcus lateralis mudah diraba, batas atas juga mudah diraba. Dan ditengahnya terdapat sulkus mediana yang juga mudah diraba.

Secara RT besarnya prostat dibedakan :- grade (derajat ) I : perkiraan beratnya sampai dengan 20 gram.- grade (derajat) II : perkiraan beratnya antara 20-40 gram. (Pada SKENARIO)- grade (derajat) III : perkiraan beratnya lebih dari 40 gram3. Menentukan sistem persyarafan unit vesiko urtetra.Tonus sphinter yang normal, tidak longgar waktu jari telunjuk dimasukkan dan refleks bulbo kaverosa (BCR) yang positif menandakan bahwa persyarafan unit vesiko uretra tidak intake. Bila dengan mendadak glans penis ditekan dengan tangan kiri dan pada jari telunjuk yang di rektum terasa kontarksi dari sphinter ani maka dikatakan bahwa BCR positif.

Tumor ganas tumbuhnya infiltratif yaitu tumbuh bercabang menyebuk ke dalam jaringan sehat sekitarnya, menyerupai jari kepiting (sehingga disebut kanker). Karena itu tumor ganas biasanya sukar digerakkan dari dasarnya. Tumor jinak tumbuhnya ekspansif, yaitu mendesak jaringan sehat sekitarnya sehingga jaringan sehat yang terdesak membentuk simpai/kapsul dari tumor, maka dikatakan tumor jinak umumnya bersimpai/berkapsul. Karena tidak ada perutmbuhan infiltratif biasanya tumor jinak mudah digerakkan dari dasarnya. Tumor ganas tumbuhnya cepat, maka secara klinik tumornya cepat membesar dan mikroskopik ditemukan mitosis normal (bipolar) maupun abnormal (atipik). Sebuah sel membelah menjadi dua dengan membentuk bipolar spindle. Pada tumor yang ganas terjadi pembelahan multiple pada saat bersamaan sehingga dari sebuah sel dapat menjadi tiga atau empat anak sel. Pembelahan abnormal ini memberikan gambaran mikroskopik mitosis atipik seperti mitosis tripolar atau multipolar. Tumor jinak tumbuhnya lambat, sehingga tumor tidak cepat membesar dan pemeriksaan mikroskopik tidak ditemukan gambaran mitosis abnormal. Adanya gambaran mitosis sugestif tumor itu ganas.

9. Pemeriksaan penunjang apa saja yg dapat kita lakukan utk menegakkan diagnosis pd Pak Nomeo?

a) Histopatologi (Sebagai Diagnosis Pasti) Secara mikroskopik gambaran yang terlihat tergantung pada unsur yang berproliferasi. Bila kelenjar yang banyak berproliferasi maka akan tampak penambahan jumlah kelenjar dan sering terbentuk kista-kista yang dilapisi oleh epitel silindris atau kubis dan pada beberapa tempat membentuk papila-papila ke dalam lumen. Membrana basalis masih utuh. kadang-kadang terjadi penambahan kelenjar kecil-kecil sehingga menyerupai adenokarsinoma. Di dalam lumen sering ditemukan deskuamasi sel epitel, sekret yang granuler dan kadang-kadang corpora arnylacea (hyaline concretion). Dalam stroma sering ditemukan infiltrasi sel limfosit. Bila unsur fibromuskuler yang bertambah maka tampak jaringan ikat atau jaringan otot dengan kelenjar-kelenjar yang letaknya berjauhan, disebut hiperplasia fibromatosa

b) Uroflowmetri.Salah satu gejala BPH adalah melemahnya pancaran urin Uroflowmetri merupakan cara terbaik dan paling tidak invasif dalam mendeteksi adanya obstruksi traktus urinarius bagian bawah serta menentukan derajat obstruksi tsb. Jumlah urine yang cukup untuk mendapatkan flowmetrogram yang representatif palaling sedkit 150 ml dan maksimal 400 ml, yang ideal antara 200-300 ml. (Sumber beda Angka normal untuk pancaran urin rata-rata 10-12 ml/detik dengan pancaran maksimal sampai 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan pancaran menurun antara 6-8 ml/detik, sedangkan pancaran maksimal menjadi 15 ml/detik. Tetapi pada pemeriksaan ini tidak dapat membedakan antara kelemahan otot detrusor dengan obstruksi intravesikal)Penilaian hasil :Flow rate maksimal : 15 ml/detik : non obstuktif10-15 ml/detik : border line10 ml/detik : obstruktif

c) Pemeriksaan radiologi, seperti foto polos abdomen, dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit penyerta seperti batu saluran kemih, hidronefrosis, atau difertikel saluran kemih. Pembesan prostat dapat dilihat lesi profusio prostat kontras pada dasar kandung kemih. Secara tidak langsung pembesaran prostat dapat diperkirakan apabila dasar kandung kemih pada gambaran sistogram tampak terangkat atau ujung distal ureter membengkok ke atas berbentuk seperti mata kail.

d) Ultrasonografi dapat dilakukan secara transabdominal atau transrektal (trans rectal ultrasographyof prostate = TRUS-P). Untuk mengetahui pembesaran prostat, pemeriksaan ini dapat pula menentukan volume kandung kemih, mengukur sisa urin dan keadaan patologi lain seperti defertikel, tumor dan batu.

e) Pemeriksaan CT Scan atau MRI jarang dilakukan.

f) Pemeriksaan sitoskopi dilakukan apabila pada anamesis ditemukan hematuria atau pada pemeriksaan urin ditemukan mikrohematuria. Sitoskopi dapat juga memberi keterangan mengenai besar prostat dengan mengukur panjang uretra pars prostatika dan melihat penonjolan prostat di dalam uretra.

g) Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaa darah lengkap, faal ginjal, elektrolit serum, perlu dikerjakan sebagai dasar keadaan umum penderita. Pemeriksaan kadar gula juga perlu dikerjakan terutama untuk mengetahui kemungkinan adanya neuropati diabetes yang dapat menyebabkan keluhan miksi. Pemeriksaan urinalisa juga harus dikerjakan, termasuk pemeriksaan bakteriologiknya. Adanya hematuria berarti perlu evaluasi lenjut secara lengkap. Pemeriksaan petanda tumor (Prostate Spesific Antigen = PSA) sudah banyak digunakan, juga merupakan salah satu sarana untuk menyingkirkan dugaan keganasan.Harap diingat bahwa masa prostat yang besar dapat menaikkan kadar PSA dalam darah dalam batas-batas tertentu. Hasil PSA yang normal merupakan salah satu syarat yang harus dipenuhi sebelum memulai terapi medikamentosa BPH. Sebagai pegangan penilaian PSA diintrepetasikan sebagai berikut :Nilai PSA : Interpretasi0,5-4,0 ng/ml Normal4,0-10 ng/ml Kemingkinan Ca 20 % (perlu TRUS & biopsi)> 10 ng/ml Kemingkinan Ca 50 % (Perlu TRUS & biopsi)Kenaikan > 20%/th Segera rujuk untuk TRUS & biopsi

h) Pemeriksaan Panendoskopi :Dengan pemeriksaan panendoskopi dapat ditentukan secara review : - Keadaan uretra anterior, misalnya adanya striktur uretra . - Keadaan uretra prostatika, bagian prostat mana yang membesar, panjangnya uretra yang obstruktif karena pembesaran prostat. - Keadaan didalam buli-buli yaitu ada tidaknya tumor, batu, hipertropi dari detrusor, ada tidaknya selulae atau divertikel dan keadaan muara ureter dan mengetahui kapasitas buli-buli.

10. Dari hasil pemeriksaan tsb, apa diagnosa banding dan diagnosa kerja utk Pak Nomeo?

Diagnosis Kerja : BPH (Benign Prostate Hyperplasia)

Diagnosa Banding : Proses miksi tergantung pada kekuatan kontraksi otot detrusor, elastisitas leher kandung kemih dengan tonus ototnya dan resistensi uretra. Setiap kesulitan miksi disebabkan oleh salah satu ketiga dari faktor tersebut. Kelemahan otot detrusor dapat disebabkan oleh gangguan syaraf (gangguan neorologic), misalnya pada lesi medula spinalis, neuropatia diabetes, bedah radikal yang mengorbankan persyarafan di daerah pelvis, penggunaan obat-obat penenang, alkoholisme, obat penghambat alfa, parasimpatolitilc. Kekakuan leher vesika disebabkab proses fibrosis sedangkan resistensi uretra disebabkan oleh hiperplasia prostat, tumor di leher kandung kemih, batu diuretra atau striktura uretra, uretritis akut atau kronis.

Diagnosa Banding :- CA Prostat gejala menyerupai BPH, penyebab belum diketahui, periksa serum PSA, bisa merupakan komplikasi dar BPH - Prostatitis menggigil, demam, sakit di punggung bawah dan daerah kelamin, frekuensi kencing dan urgensinya sering di malam hari, buang air kecil serasa terbakar atau nyeri, nyeri tubuh, + lab infeksi- Striktur uretra- Stenosis leher buli-buli- Batu buli-buli atau batu yang menyumbat uretra posterior- Karsinoma prostat- Buli-buli neuropati.- Pengaruh obat-obatan (Simpatolitik, Psikotropik, Alfa Adrenergik)

11. Apa tujuan dokter menyarankan dilakukannya operasi dan dirujuk ke Ahli Urologi? Bagaimana indikasi, kontraindikasi, serta prosedur operasi tsb? Apa saja kriteria rujukan tsb?

Intervensi Invasif:1) Open prostatektomiindikasi :Operasi terbuka ini dianjurkan pada BPH dengan berat lebih dari 50 gram atau yang diperkirakan tidak dapat reseksi dengan sempurna dalam waktu satu jam. BPH yang disertai penyulit, misalnya batu buli-buli yang diameternya lebih dari 2,5 cm atau multipel dan bila tidak tersedia fasilitas untuk melakukan TUR Prostat baik sarana maupun tenaga ahlinya.2) Transuretra Reseksi Prostat (TURP)sampai sekarang reseksi prostat transuretra menjadi “gold standard” dari pembedahan prostat dan merupakan tindakan endo Urologik terbanyak (90-95%) untuk mengatasi obstruksi intravesikal yang disebabkan oleh BPH.3) Transuretra Insisi Prostat (TUIP)

TUIP hanya dikerjakan untuk BPH obstruktif yang ukurannya kecil, besar RT derajat I atau kurang dari 20 gram. Keuntungan dari TUIP adalah waktu operasi dan waktu rawat inap yang lebih singkat, penyulit yang jauh lebih sedikit tetapi insiden prostat kambuh tentu lebih sering yang masih berbeda pendapat adalah permasalahan tentang panjangnya serta dalamnya insisi.

4) Transuretra Laser Insisi Prostat (TULIP)Sinar laser sudah lama berperanan dalam pembedahan dan terbukti manfaatnya. Jenis laser yang digunakan pada terapi BPH adalah Nd YAG laser. Pada tahun 1985 SHANBERG melaporkan penggunaan laser pada prostatektomi. Kendala utamanya adalah belum bisa mengarahkan sinar laser secara akurat. Juga karena yang digunakan saat itu kontak laser maka terjadi pengarangan pada ujung probe sehingga kekuatan laser berkurang. Saat ini telah berhasil dibuat peralatan untuk membelokkan sinar laser sehingga tepat mengenai lobus lateral dari prostat. Juga jenis probenya adalah non kontak probe.5 . Intervensi Invasif Minimal Meliputi :a) Transuretral Ballon Dilatasi (TUBD)Dengan menggunakan balon kateter yang berkapasitas antara 75F-110F dengan tekanan antara 3-5 atmosfir, uretra prostatika di dilatasi selama 10-30 menit. Terapi ini dikerjakan untuk BPH yang kecil dan tanpa pembesaran dari lobus medius. Terdapat perbaikan keluhan dan flowmetrik sampai 3-6 bulan sesudah tindakan walaupun secara sitoskopik ternyata tidak ada perbedaan di daerah uretra prostatika pra dan pasca tindakan.b) Prostat StentStent dibuat dari bahan kawat yang dianyam hingga berbentuk tabung. Stent dipasang di uretra prostatika untuk mencegah berdempetnya prostat.c) Terapi Termal , dibagi menjadi tiga macam antara lain :- HipertermiKelenjar prostat dipanasi 41-45° C, dan pemanasannya dikerjakan dengan menggunakan “probe” baik transrektal ataupun transuretral. Pemanasan dilakukan beberapa kali dengan frekwensi 1-2 kali/ minggu. Setiap kali pemanasan berlangsung kurang lebih satu jam.- Transuretral Mikrowave Termoterapi (TUMT)Termoterapi adalah penyempurnaan dari terapi hipertermia. Dengan menggunakan kateter 22F yang dihubungkan dengan sumber panas mikrowave 1296 MHZ, prostat dipanaskan 45-60° C, sementara itu secara terus-menerus uretra didinginkan sehingga mukosanya tidak rusak. Temperatur juga dipantau terus menerus. Dengan pemanasan yang cukup tinggi tadi akan terjadi destruksi, koagulasi dan akhirnya nekrosis. Pada termoterapi pemanasan dilakukan satu kali. Keuntungannya adalah tidak memerlukan anestesi umum maupun regional, tetapi peralatannya relatif mahalc. Transuretral Needle Ablasi (TUNA)Dengan menggunakan alat khusus yang dimasukkan ke kelenjar prostat, kemudian dengan microwave prostat dipanaskan sampai 120° C. Hasil yang pernah dilakukan menunjukkan perbaikan flow maksimal dari 9 ml/ deti menjadi 17 ml/ detik. Penelitian multi senter terus dikerjakan agar mendapat kasus yang cukup banyak untuk dapat diambilk kesimpulan guna generalisasi.

12. Selain operasi, adakah penatalaksanaan lain utk Pak Nomeo? dan Bagaimana kompetensi dokter umum (SKDI) utk penyakit ini? (tatalaksana awal boyeee)

TERAPIBebereapa modalitas terapi untuk BPH antara lain :1. Watchful Waiting (Observasi)Watchful atau observasi adalah hanya mengawasi saja secara berkala dan tidak memberikan pengobatan. Pengawasan berkala maksudnya adalah memeriksa ulang setiap 3-6 bulan kemudian setiap tahun tergantung keadaan penderita. Pada pemeriksaan ulang ini dinilai skor dari simtomnya, fisik, laboratorium dan flow urinnya. Indikasi dari sikap ”watchful“ adalah BPH yang diketemukan secara kebetulan, penderita dengan keluhan yang ringan (berdasarkan nilai skoring) serta tidak dijumpai penyulit. Watchful waiting merupakan penatalaksanaan pilihan untuk pasien BPH dengan symptom score ringan (0-7). 2. MedikamentosaIndikasi dari terapi medikamentosa adalah BPH dengan keluhan ringan, sedang, berat tanpa disertai penyulit dan BPH dengan indikasi terapi pembedahan tetapi masih terdapat indikasi kontra atau belum “well motivied”. Macam obat yang digunakan adalah :a. Supresi Androgenterapi dengan supresi androgen pada BPH akan menurunkan volume dan gejala prostat pada penderita BPH, dan pria dengan kelainan bawaan berupa defisiensi enzim 5 α reduktase, ternyata kelenjar prostat tidak berkembang. Supresi androgen dapat terjadi dengan memberikan :a) Penghambat enzim 5 α reduktaseFinasteride adalah penghambat 5α-Reduktase yang menghambat perubahan testosteron menjadi dihydratestosteronDianjurkan pemberian terapi ini selama 6 bulan, guna melihat efek maksimal terhadap ukuran prostat (reduksi 20%) dan perbaikan gejala-gejala. Terapi kombinasi antara penghambat alfa dan penghambat 5α-Reduktase memperlihatkan bahwa penurunan symptom score dan peningkatan aliran urin hanya ditemukan pada pasien yang mendapatkan hanya Terazosin.b) Anti androgenc) Analog Luteinizing hormone relasting hormone (LHRH).Anti androgen dan analog LHRH tidak dipakai untuk pengobatan BPH karena efek sampingnya sangat merugikan. Efek samping tersebut ialah hilangnya libido, impotensi, hilangnya habitus pria, ginekomastia dan rasa panas di wajah.

d) . Golongan Alpha Blocker Prostat dan dasar buli-buli manusia mengandung adrenoreseptor-α1, dan prostat memperlihatkan respon mengecil terhadap agonis. Komponen yang berperan dalam mengecilnya prostat dan leher buli-buli secara primer diperantarai oleh reseptor α1a. Penghambatan terhadap alfa telah memperlihatkan hasil berupa perbaikan subjektif dan objektif terhadap gejala dan tanda (sing and symptom) BPH pada beberapa pasien. Kontraksi otot polos prostat, yang merupakan bagian dari sindroma obstruktif BPH, dapat dihambat oleh obat-obat alpha blocker, misalnya : phenoxybenzamin, alfuzosin, doxazin, indoramin dan terazosin. Tetapi harus dimulai dengan dosis rendah dan dengan hati-hati dinaikkan, tergantung respons individual. Obat ini harus diberikan dengan cara titrasi (dosis dinaikkan bertahap), biasanya perbaikan tampak 2-3 minggu setelah pemberian dan bila tidak ada efek setelah 3-4 bulan pemberian secara titrasi, maka alternatif terapi lain harus dipertimbangkan.Flow urin membaik kurang lebih 3 ml/ detik. Efektifitas jangka panjang belum diketahui. Efek samping yang dapat terjadi meliputi takikardi, palpitasi, kelemahan, lelah dan hipertensi postural yang dapat menimbulkan masalah pada pasien-pasien pasca penyakit serebrovaskuler atau riwayat sinkop. Pusing atau vertigo dan sefalgia terjadi pada 10-15% pasien, dan hipertensi postural pada 2-5% pasien.

SKDI : 2 (Mendiagnosa dan Merujuk)

13. Bagaimana komplikasi dan prognosis untuk Pak Nomeo?

- Komplikasi : Kebanyakan prostatektomi tidak menyebabkan impotensi (meskipun prostatektomi perineal dapat menyebabkan impotensi akibat kerusakan saraf pudendal yang tidak dapat dihindari). Pada kebanyakankasus, aktivitas seksual dapat dilakukan kembali dalam 6 sampai 8 Minggu, karena saat ini fossa prostatik telah sembuh. Setelah ejakulasi, maka cairan seminal mengalir ke dalam kandung kemih dan diekskresikanbersama urin.Apabila buli-buli menjadi dekompensasi, akan terjadi retensio urin. Karena produksi urin terus berlanjut maka pada suatu saat buli-buli tidak mampu lagi menampung urin sehinnga tekanan intravesika meningkat, dapat timbul hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal.Komplikasi Ø Retensi UrineØ PerdarahanØ Perubahan VU; trabekulasi, divertikulasi.Ø Infeksi saluran kemih akibat kateterisasiØ HidroureterØ HidronefrosisØ Cystisis, prostatitis, epididymitis, pyelonefritis.Ø Hipertensi, UremiaØ Prolaps ani/rectum, hemorroid.Ø Gagal ginjalØ AterosclerosisØ Infark jantungØ ImpotenØ Haemoragik post operasiØ FistulaØ Striktur pasca operasi & inconentia urine

- Prognosis : Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker prostat. Prognosis BPH ini adalah Pembedahan tidak mengobati penyebab BPH, maka biasanya penyakit ini akan timbul kembali 8-10 tahun kemudian.