Skenario 2 Blok Git fix

21
Sekenario 2 LI,1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Hepar LO.1.1. Memahami dan Menjelaskan Makroskopik Hepar merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh dan mempunyai banyak fungsi. Tiga fungsi dasar hepar: a. membe ntuk dan mensekre sikan emped u ke dalam traktu s inte stinali s;  b. berperan pada banyak metabolisme yang berhubungan dengan karbohidrat, lemak, dan  protein; c. me nyari ng dara h untuk me mbuang bakt er i da n benda asi ng yang masuk ke dalam darah dari lumen intestinum. Hepar bertekstur lunak, lentur, dan terletak di bagian atas cavitas abdominalis tepat di bawah diafragma. Seluruh hepar dikelilingi oleh kapsula fibrosa, tetapi hanya sebagian ditutupi oleh peritoneum. Sebagian besar hepar terletak di profunda arcus costalis dekstra, dan hemidiafragma dekstra memisahkan hepar dari pleura, pulmo, perikardium, dan cor. Hepar terbentang ke sebelah ki ri untuk mencapai hemi di af ragma sin ist ra. ermukaan at as hepa r ya ng cembung me le ngk un g di ba wa h kub ah dia fr ag ma. Facie s visc erali s , atau posteroinferior , membentuk cetakan visera yang letaknya berdekatan sehingga bentuknya menjadi tidak  beraturan. ermukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis esofagus, gaster, duodenum, fleksura coli dekstra, ren dekstra dan glandula suprarenalis dekstra, serta vesica  biliaris. Hepar atau hati adalah organ terbesar yang terletak di sebelah kanan atas rongga abdomen. ada kondisi hidup hati berwarna merah tua karena kaya akan persediaan darah !Sloane, 1

Transcript of Skenario 2 Blok Git fix

Page 1: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 1/21

Sekenario 2

LI,1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Hepar

LO.1.1. Memahami dan Menjelaskan Makroskopik

Hepar merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh dan mempunyai banyak fungsi. Tiga

fungsi dasar hepar:

a. membentuk dan mensekresikan empedu ke dalam traktus intestinalis;

 b. berperan pada banyak metabolisme yang berhubungan dengan karbohidrat, lemak, dan

 protein;

c. menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing yang masuk ke dalam

darah dari lumen intestinum.

Hepar bertekstur lunak, lentur, dan terletak di bagian atas cavitas abdominalis tepat di bawah

diafragma. Seluruh hepar dikelilingi oleh kapsula fibrosa, tetapi hanya sebagian ditutupi

oleh peritoneum.

Sebagian besar hepar terletak di profunda arcus costalis dekstra, dan hemidiafragma dekstra

memisahkan hepar dari pleura, pulmo, perikardium, dan cor. Hepar terbentang ke sebelah

kiri untuk mencapai hemidiafragma sinistra. ermukaan atas hepar yang cembung

melengkung di bawah kubah diafragma. Facies visceralis, atau posteroinferior,

membentuk cetakan visera yang letaknya berdekatan sehingga bentuknya menjadi tidak 

 beraturan. ermukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis esofagus, gaster,duodenum, fleksura coli dekstra, ren dekstra dan glandula suprarenalis dekstra, serta vesica

 biliaris.

Hepar atau hati adalah organ terbesar yang terletak di sebelah kanan atas rongga abdomen.

ada kondisi hidup hati berwarna merah tua karena kaya akan persediaan darah !Sloane,

1

Page 2: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 2/21

"##$%. &eratnya '"##(')## gram, dengan permukaan atas terletak bersentuhan dibawah

diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan diatas organ(organ abdomen. &atas atas

hepar sejajar dengan ruang interkosta * kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga

+ kanan ke iga *+++ kiri. ermukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah

transversal sepanjang - cm dari sistem porta hepatis !mirudin, "##/%.

Hepar terbagi menjadi lobus kiri dan lobus kanan yang dipisahkan oleh ligamentum

falciforme, diinferior oleh fissura yang dinamakan dengan ligamentum teres dan diposterior 

oleh fissura yang dinamakan ligamentum venosum !Hadi, "##"%. 0obus kanan hepar enam

kali lebih besar dari lobus kiri dan mempunyai 1 bagian utama yaitu : lobus kanan atas, lobus

caudatus dan lobus 2uadrates. 3enurut Sloane !"##$%, diantara kedua lobus terdapat portahepatis, jalur masuk dan keluar pembuluh darah, saraf dan duktus. Hepar dikelilingi oleh

kapsula fibrosa yang dinamakan kapsul glisson dan dibungkus peritoneum pada sebagian

 besar keseluruhan permukaannnya.

ada lobus hepatis de4tra, terdapat fossa sagittalis sinistra, fossa sagittalis de4tra, dan porta

hepatis. 5ossa sagittalis sinistra hepatis terdiri dari fossa ductus venosi dan fossa venae

umbilicalis. 5ossa sagittalis de4tra terdiri dari fossa vesicae fellea dan fossa venae cavae.

orta hepatis membentuk lobus 2uadratus hepatis dan lobus caudatus hepatis.

0obus 6uadratus Hepatis memiliki batas anterior pada margo anterior hepatis, batas dorsal

 pada porta hepatis, batas de4tra padafossa vesicae fellea, dan batas sinistra padavenaeumbilicalis. ada lobus 2uadratus hepatis ini, terdapat cekungan yang disebut impressio

duodeni lobi 2uadrati.

0obus 7audatus Hepatis !Spigeli% memiliki batasventro(caudal pada porta hepatis, batas

de4tra pada fossa venae cavae, dan batas sinistra padafossa ductus venosi. ada lobus

caudatus hepatis ini terdapat tonjolan yaitu processus caudatus dan processus papillaris.

0obus Hepatis Sinistra adalah lobus hepar yang berada di sebelah kiri ligamentum falciforme

hepatis. 0obus ini lebih kecil dan pipih jika dibandingkan dengan lobus hepatis de4tra.

0etaknya adalah di regio epigastrium dan sedikit pada regio hyochondrium sinistra. ada

lobus ini, terdapat impressio gastrica,tuber omentale, dan appendi4 fibrosa hepatis.

2

Page 3: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 3/21

orta hepatis terdiri dari vena porta, ductus cysticus, ductus hepaticus, dan ductus

choledochus, arteri hepatica propria de4tra danarteri hepatica sinistra, serta nervus dan

 pembuluh lymphe.

0igamenta hepatis terdiri dari:

'. 0igamentum falciforme hepatis

". 8mentum minus

1. 0igamentum coronarium hepatis

$. 0igamentum triangulare hepatis

-. 0igamentum teres hepatis

9. 0igamentum venosum rantii

. 0igamentum hepatorenale

). 0igamentum hepatocolicum

*ascularisasi hepar oleh:

'. 7irculasi portal

". . Hepatica communis

1. *ena portae hepatis

$. *ena hepatica

rteri hepatica communis berasal dari a.coeliaca. rteri ini melewati lig. Hepato

duodenale !bersama ductus choledochus, v.portae, pembuluh lymphe dan serabut saraf% dan

 bercabang menjadi a. hepatica propria de4tra dan a.hepatica propria sinistra. *ena portae

hepatis dibentuk oleh v. mesenterica superior dan v.lienalis. *ena ini berjalan melewati lig.

hepatoduodenale, bercabang menjadi ramus de4ter dan ramus sinister.

+nnervasi hepar oleh:

'. n. Splanchnici !simpatis%

". . *agus de4ter et sinister !chorda anterior dan chorda posterior%, dan

1. . hrenicus de4ter !viscero(afferent%

LO.1.2. Memahami dan Menjelaskan Mikroskopik

3erupakan kelenjar terbesar yang beratnya < '-## g. =ibungkus oleh jaringan penyambung padat fibrosa !capsula >lissoni%. 7apsula ini bercabang(cabang ke dalam hati membentuk 

sekat(sekat interlobularis, ketebalan sekat berbeda pada spesies yang berbeda, misalnya pada

 babi lebih tebal daripada pada manusia.

Terdiri dari lobulus(lobulus yang bentuknya he4agonal?polygonal, dibatasi jaringan

interlobular. @ika dilihat dari tiga dimensi, lobulus seperti prisma he4agonal?polygonal disebut

lobulus klasik, panjangnya '(" mm. Sel(sel hati? hepatocyte berbentuk polygonal tersusun

 berderet radier, membentuk lempengan yang saling berhubungan, dipisahkan oleh sinusoid

yang juga saling berhubungan.

Lobulus hati

a. 0obulus Alasik 

3

Page 4: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 4/21

&agian jaringan hati dengan pembuluh(pembuluh darah yang mendarahinya yang

 bermuara pada pusatnya vena centralis. &atas(batasnya adalah jaringan penyambung

interlobular.

 b. 0obulus ortal

&agian jaringan hati dengan aliran empedu yang menuju ductus biliris didalam

segitiga Aiernan.

Unit fungsional hati (acinus hati)

&agian jaringan hati yang mengalirkan empedu ke dalam satu ductus biliaris terkecil di dalam

 jaringan interlobular dan juga daerah ini mendapat perdarahan dari cabang terakhir vena porta

dan arteri hepatica.

Sinusoid hati0ebih lebar dari kapiler dengan bentuk tidak teratur. =indingnya dibentuk oleh sel endotel

yang mempunyai fenestra. ada dinding menempel:

'. ada dinding sebelah luar menempel fat storing cell  !pericyte%

". ada dinding sebelah dalam menempel sel Aupffer yang bersifat fagositik.

▲Gambar 12!  Anatomi mikroskopis hepar babi, potongan melintang. Dapat 

dilihat kapsula Glisson ( GC  ), septum (  S  ), area portal (  PA ), lobulus (  Lo ) yang 

berbentuk hexagonal, dan vena centralis ( VC  ) yang terdapat di dalam lobulus.

4

Page 5: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 5/21

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Hepar

Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh

sebanyak "#B serta menggunakan "# C "-B oksigen darah.

Fungsi hepar

'.   5ungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat

embentukan, perubahan dan pemecahan AH, lemak dan protein saling berkaitan ' sama

lain.Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen,

mekanisme ini disebut glikogenesis. >likogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati

akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. roses pemecahan glikogen mjd glukosa

disebut glikogenelisis.Aarena proses(proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa

dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt

dan terbentuklah pentosa. embentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan:

3enghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan T, dan membentuk?

 biosintesis senyawa 1 karbon !17%yaitu piruvic acid !asam piruvat diperlukan dalam

siklus krebs%.

". 5ungsi hati sebagai metabolisme lemak 

Hati tidak hanya membentuk? mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis

asam lemak sam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :

5

Page 6: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 6/21

a. Senyawa $ karbon C ADT8 &8=+DS

 b. Senyawa " karbon C 7T+*D 7DTTD !dipecah menjadi asam lemak dan gliserol%

c. embentukan cholesterol

d. embentukan dan pemecahan fosfolipid

Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol . =imanaserum 7holesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid

1. 5ungsi hati sebagai metabolisme protein

Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino.dengan proses deaminasi, hati

 juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino.=engan proses transaminasi, hati

memproduksi asam amino dari bahan(bahan non nitrogen. Hati merupakan satu(satunya

organ yg membentuk plasma albumin dan E ( globulin dan organ utama bagi produksi

urea.Frea merupakan end product metabolisme protein.E ( globulin selain dibentuk di

dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang G C globulin hanya dibentuk di

dalam hati.albumin mengandung -)$ asam amino dengan &3 99.###

$. 5ungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah

Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein(protein yang berkaitan dengan

koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor *, *++, +, .

&enda asing menusuk kena pembuluh darah C yang beraksi adalah faktor ekstrinsi, bila

ada hubungan dengan katup jantung C yang beraksi adalah faktor intrinsik.5ibrin harus

isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor +++, sedangakan *it A 

dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.

-. 5ungsi hati sebagai metabolisme vitamin

Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin , =, D, A 

9. 5ungsi hati sebagai detoksikasi

Hati adalah pusat detoksikasi tubuh, roses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi,

reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti Iat

racun, obat over dosis.

. 5ungsi hati sebagai fagositosis dan imunitas

Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui

 proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi E ( globulin sebagai imun

livers mechanism.

). 5ungsi hemodinamik  

Hati menerima "-B dari cardiac output, aliran darah hati yang normal '-## cc? menitatau '### C ')## cc? menit. =arah yang mengalir di dalam a.hepatica "-B dan di dalam

v.porta -B dari seluruh aliran darah ke hati. liran darah ke hepar dipengaruhi oleh

faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu

e4ercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan

aliran darah.

"etabolisme

'. Hati berperan serta dalam mempertahankan homeostatic gula darah.

". Hati menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen dan mengubahnya kembali menjadi

glukosa oleh kerja enIim jika diperlukan tubuh.

Page 7: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 7/21

1. Hati mengurai protein dari sel(sel tubuh dan sel darah merah yang rusak dan hasil

 penguraian protein menghasilkan urea dari asam amino berlebih diubah menjadi

ureum dikeluarkan dari darah oleh ginjal dalam bentuk urin.

$. Hati mensintesis lemak dari karbohidrat dan protein.

-. 0emak yang disimpan dipecah(pecah untuk membentuk energy: proses ini disebut

desaturasi.9. Aelebihan asam amino dipecah dan diubah menjadi urea.

. embentukan urea: asam amino berasal dari proses pencernaan makanan protein yang

kita makan, diabsorpsi oleh fili usus halus dan dibawa oleh vena porta ke hati. sam

amino yang diperlukan untuk menhasilkan pengguaan dan pemecahan jaringan yang

 baik serta memproduksi pertumbuhan dimungkinkan untuk melewati hati menuju

aliran darah. sam amino yang lain digunakan untuk membentuk protein darah.

Aelebihan protein atau protein kelas(kedua yang tidak cocok untuk pembentukan

 jaringan dipecah dalam hati untuk membentuk :

(a).&ahan bakar tubuh yang terdiri dari karbon, hydrogen, dan oksigen.

(b).Frea, senyawa yang bernitrogen yang terkandung pada semua protein, yang tidak 

dapat dibakar, dan selanjutnya tidak dipakai, kecuali diperlukan untuk  pembentukan jaringan. Frea ini adalah substansi yang dapat larut yang dibawa

aliran darah dari hati ke ginjal untuk diekskresi di ndalam tubuh.

). obat(obatan dan racun di detoksifikasi

/. *itamin disintesis dari karoten

'#. ertahanan suhu tubuh. Hati membantu mempertahankan suhu tubuh sebab luasnya

organ itu dan banyaknya kegiatan metabolik yang berlangsung, mengakibatkan darah

yang mengalir melalui organ itu naik suhunya.

''. lasma protein disintesis

'". Sel(sel jaringan yang dipakai dipecah untuk membentuk asam urat dan urea

'1. Aelebihan karbohidrat diubah menjadi lemak untuk disimpan sebagai lemak

'$. rotrombin dan fibrinogen disintesis dari asam amino

'-. ntibody dan antitoksin diproduksi

"etabolism #ilirubin

!

Page 8: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 8/21

'. Sekitar )-B  bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem monosit(

makrofag

". 3asa hidup rata(rata eritrosit '"# hari dan setiap hari dan setiap dihancurkan sekitar 

-# ml darah dan menghasilkan "-#(1-# mg bilirubin

1. ada katabolisme hemoglobin!terutama terjadi di limpa%,globin mua(mula dipisahkan

dari heme,setelah itu heme diubah menjadi biliverdin

$. &iliverdin diubah menjadi bilirubin tak terkonyugasi.bilirubin tak terkonyugasi larut

dalam lemak,tidak larut dalam air dan tidak dapat dieksresi dalam empedu atau urin

-. &ilirubin tak terkonyugasi berikatan dengan albumin dalam suatu kompleks larut

air,kemudian diangkut oleh darah ke sel(sel hati

9. 3etabolisme bilirubin dalam hati berlangsung dalam 1 tahap :

a. mbillan bilirubin oleh sel hati memerlukan " protein hati

 b. Aonyugasi bilirubin dengan asam glukoronat yang dikatalisis oleh enIimglukoronil transferase dalam retikulum endoplasma menjadi bilirubin

terkonyugasi.bilirubin terkonyugasi tidak larut dalam lemak tetapi larut dalam air 

sehingga dapat dieksresi dalam empedu dan urin

c. Dksresi bilirubin terkonyugasi dalam empedu dan urin

. &akteri usus mereduksi bilirubin terkonyugasi menjadi sterkobilin atu

urobilinogen.Iat(Iat ini menyebabakan feses berwarna coklat.Sekitar '#("#B

urobilinogen mengalami siklus enterohepatik sedangkan sejumlah kecil dieksresi

dalam urin

"

Page 9: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 9/21

$andung %mpedu

Semua sel hepar secara kontinu membentuk sejumlah kecil sekresi yang dinamai empedu. +ni

disekresikan ke dalam kanalikus bilifer yang kecil, yang terletak diantara sel(sel hepar di

dalam lempengan dan kemudian empedu mengalir ke perifer menuju septa interlubuler ditempat mana kanalikulus mengeluarkan isinya ke duktus biliaris terminanglis kemudian,

 progressive terus ke duktus yang lebih besar dan akhirnya mencapai duktus hepatica dan

duktus koledokus, dari mana empedu dikosongkan langsung kearah duodenum atau dibagi

kearah kantung empedu

Fungsi kandung empedu

ada orang normal, empedu mengalir ke dalam kandung empedu apabila sfingter 8ddi

menutup.=alam kandung empedu, empedu menjadi lebih pekat akibat absorbsi air. =erajat

 pemekatan ini diperlihatkan konsentrasi Iat padat, /B empedu hati terdiri dari air,

sedangkan empedu di kandung empedu rata(rata mengandung air sebesar )/B. pabila

duktus koledokus dan duktus sistikus dijepit, tekanan intrabiliaris meningkat sampai sekitar 1"# mm empedu dalam 1# menit, dan sekresi empedu terhenti. amun apabila duktus

koledokus dijepit dan dutus sistikus dibuka, air akan diserap dalam kandung empedu dan

tekanan intrabiliaris meningkat hanya sampai '## mm dalam beberapa jam.

&engaturan sekresi %mpedu

&ila makanan masuk ke dalam mulut, resistensi sfingter 8ddi menurun. sam lemak dan

asam amino dalam duodenum akan menyebabkan pengelepasan 77A, yang menyebabkan

kandung empedu berkontraksi. Jat(Iat yang menyebabkan kontraksi kandung empedu

disebut cholagogue.

#

Page 10: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 10/21

embentukan empedu ditingkatkan oleh rangsangan pada .vagus dan oleh hormone sekretin

yang meningkatkan kandungan air dan H781 dalam empedu.Jat(Iat yang meningkatkan

sekresi empedu dinamakan koleretik .

LI.3. Memahami dan Menjelaskan Hepatitis A

LO.3.1 Memahami dan Menjelaskan $e%nisi

Hepatitis A adalah pen&akit in'eksi ak(t pada hati &ang dise)a)kan oleh*ir(s hepatitis A +HA-, &ang paling sering dit(larkan melal(i jal(r 'eal/oral melal(i makanan &ang terkontaminasi ata( air min(m. 0etiap tah(n,sekitar 1 j(ta orang di sel(r(h d(nia terin'eksi *ir(s. akt( antara in'eksidan m(n(ln&a gejala, +periode ink()asi-, adalah antara d(a dan enammingg( dan rata/rata masa ink()asi adalah 2" hari.

LO.3.2 Memahami dan Menjelaskan tiologi

Hepatitis disebabkan oleh virus H*. *irus hepatitis merupakan virus K dalam family

icornaviridae. *irus hepatitis !H*% menginfeksi hati, infeksi ini dapat menyebabkan

ikterik maupun non(ikterik. da tidaknya tanda klinis ikterik tergantung oleh usia pasien

yangmengalami hepatitis . ada anak berusia kurang dari 9 tahun, lebih dari /# B yang

menderitainfeksi H* bersifat asimtomatik. Aontrasnya, lebih dari dua pertiga anak yang

lebih besar danorang dewasa mengalami tanda klinis ikterik setelah infeksi H* !7ommittee

on +nfectious=isease ediatrics, "##%.

&eberapa karakteristik H* diantaranya:

'. K virus

1

Page 11: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 11/21

". =ikenal sebagai enterovirus ", namun sekarang digolongkan menjadi heptovirus

1. Hanya memiliki ' serotif

$. Susah dikultur

-. Dmpat genotif 

9. Transmisi melalui 7lose personal contact, kontaminasi air dan makanan !fecal oral%,

darah!jarang%. =igolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus, termasuk 

infectious virus

). =iameter "(") nm dengan bentuk kubus simetrik 

/. Fntai tunggal !single stranded%, molekul K 0inier: ,-kb

'#. ada manusia terdiri atas satu serotype, tiga atau lebih genotipe.

''. 3engandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal.

'". 3engandung 1 atau $ polipeptida virion di kapsomer 

'1. Keplikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti yang nyata adanya

replikasi di usus.

'$. 3enyebar pada primate non(manusia dan galur sel manusia.

'-. *irus tanpa selubung !envelop%, Tahan terhadap cairan empedu'9. =itemukan di tinja, tidak dihubungkan dengan penyakit hati kronik 

'. Tidak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi karier intestinal.

'). Hepatitis tidak mempunyai karier.

8rang yang paling mendapat risiko adalah:

a. 8rang yang tinggal bersama seseorang yang mengidap hepatitis

 b. 8rang dengan kebersihan yang jelek, terutama pencucian tangan yang buruk.

c. 8rang dengan pekerjaan yang memungkinkan terpapar virus, termasuk taman kanak(

kanak dan pekerja limbah manusia.

d. 8rang yang mengunjungi negara lain dimana banyak hepatitis .

e. ekerjaan !misalnya, tempat penitipan anak%

f. ria homoseksual

g. enggunaan narkoba parenteral terlarang

LO.3.3 Memahami dan Menjelaskan pidemiologi

Hepatitis +nfeksi H* terjadi seluruh dunia tetapi paling sering di egara yang sedang

 berkembang, dimana angka prevalensinya mendekati '##B pada anak pada umur -tahun. =i

merika Serikat sekitar 1#B populasi dewasa mempunyai bukti infeksi H*sebelumnya.

5rekuensi infeksi serupa pada usia decade pertama, kedua , dan ketiga.

=i negara berkembang, dan di wilayah dengan standar higiene yang buruk, kejadian infeksi

virus ini adalah tinggi dan penyakit biasanya pada anak usia dini. +nfeksi hepatitis tidak 

menyebabkan tanda dan gejala klinis pada lebih dari /#B anak yang terinfeksi. =i Dropa,merika Serikat dan negara(negara industri lainnya, di sisi lain, infeksi terutama oleh orang

11

Page 12: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 12/21

dewasa muda yang rentan, kebanyakan dari mereka terinfeksi dengan virus selama perjalanan

ke negara(negara dengan kejadian penyakit yang tinggi. di +ndonesia penyakit Hepatitis

masih merupakan masalah yang besar antara 1/,)B ( 9),1B dan ini menunjukan angka yang

tinggi disusul penyakit Hepatitis & dan Hepatitis on dan &.

Aarakteristik epidemiologi infeksi terbagi atas :

a. *ariasi musim dan geografi

=idaerah dengan $ musim, infeksi *H terjadi secara epidemic musiman yang puncaknya

 biasanya terjadi pada akhir musim semi dan awal musim dingin. =i daerah tropis, puncak 

insiden yang pernah dilaporkan cenderung untuk terjadi selama musim hujan dan pola

epidemic siklik berulang setiap -('# tahun sekali.

 b. Fsia insiden

Semua kelompok umur secara umum rawan terhadap infeksi *H tetapi di banyak egara

DropaFtara dan merika Ftara ternyata sebagian kasus terjadi pada orang dewasa. =isini,

higienitas lingkungan juga sangat berpengarus terhadap terpaparnya seseorang dengan *H,

sehingga lebih dari - B anak dari berbagai egara di benua sia, frika, +ndia, beberapa

 egara mediterania dan frika Selatan menunjukan sudah memiliki antibody anti(H* pada

usia -tahun.

c. Aelompok resiko tinggi

Aelompok resiko tinggi disini mengarah kepada pekerja kesehatan, pedagang makanan,

 pekerja sanitasi, penyalahgunaan obat, kelompok homoseksual, mereka yang bepergian ke

tempa tdengan endemisitas rendah ke tinggi, tempat penitipan bayi, institusi kejiwaan dan beberapa rumah tahanan

LO.3.4 Memahami dan Menjelaskan ato%siologi

*irus Hepatiti disebarkan melalui kotoran atau tinja penderita. enyebarannya disebut

fecal(oral !tinja ke mulut% karena biasanya tangan secara tidak sengaja menyentuh benda bekas terkena tinja !misal di kamar mandi% dan kemudian digunakan untuk makan, dapat juga

melalui tranfusi darah, alat(alat tidak steril, tempat tinggal yang sesak, kebersihan yang

kurang, juga bisa melalui kontak seksual dengan penderita. *irus yang masuk ke dalam tubuh

 juga dapat menimbulkan penyakit Hepatitis.

12

Page 13: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 13/21

Transmisi:

Keplikasi virus diyakini terjadi secara eksklusif dalam hepatosit di hati. Setelah masuk ke

dalam sel, K virus melepaskan selubungnya, dan ribosom host bergabung untuk 

membentuk polysomes. Aemudian protein virus disintesis dan genom virus disalin oleh K

 polimerase virus. *irus kemudian akhirnya mengalami maturasi dan akhirnya dapat

menginfeksi sel hati. ola rusaknya Hepatocellular dimulai dari terbentuknya nekrosis diffuse

hati lalu terjadi kerusakan centrilobular prominent, peningkatan cellularity ortal Sehingga

membuat kelenjer getah bening membesar dan splenomegaly. Sel kupfer yang mengalami

 perbesaran membuat tertutupnya aliran bilirubin direk ke kandung empedu dan menumpuk dihati sehingga membuat terjadinya reflu4 dan darah yang mengandung bilirubin direk 

menyebar ke seluaruh tubuh dan menimbulkan warna kuning pada kulit ! ikterik %. =an

karena bilirubin tidak dapat mengalir ke usus maka pembentukan asam empedu pun menjadi

 berkurang hal ini menyebakan terjadinya rangsangan muntah pada lambung sehingga pasien

merasa mual dan muntah. Terjadinya gangguan fungsi sintetis hati mengakibatkan penurunan

albumin dan pemanjangan prothrombin time !T%.

13

Page 14: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 14/21

LO.3.5 Memahami dan Menjelaskan Mani'estasi linis

erjalanan klinis Hepatitis A dapat di)edakan menjadi 4 stadi(m 6a. Fase ink()asi ata( preklinik.Laman&a iremia pada Hepatitis A 2/4 mingg(. di mana pasien tetapasimtomatik meskip(n terjadi replikasi akti' *ir(s.). Fase prodromal .el(han )iasan&a tidak spesi%k, )erlangs(ng 2/! hari, nam(n selanj(tn&adisertai gejala &ang klasik seperti 6 7rine )er8arna gelap,Lelah 9 Lemas,Hilang na's( makan, :&eri dan rasa tidak enak di per(t, ;inja )er8arnap(at, M(al dan m(ntah, $emam kadang menggigil, 0akit kepala, :&erisendi, egal otot, $iare,<asa tidak enak di tenggorokan.

. Fase Ikterik.

ada fase ini setelah demam turun maka urine akan berwarna kuning pekat seperti air tehserta sklera mata dan kulitnya berwarna kekuning(kuningan dan warna kuningnya meningkat,

14

Page 15: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 15/21

menetap serta menurun secara berlahan(lahan berlangsung sekitar '# C '$ hari. di mana

 penyakit kuning berkembang di tingkat bilirubin total melebihi "#( $# mg?l. asien sering

minta bantuan medis pada tahap penyakit mereka. 5ase icteric biasanya dimulai dalam waktu

'# hari gejalaawal. =emam biasanya membaik setelah beberapa hari pertama penyakitkuning.

*iremia berakhir tak lama setelah mengembangkan hepatitis,meskipun tinja tetap menular 

selama ' ( " minggu.

Tingkat kematian rendah!#,"B dari kasus icteric% dan penyakit akhirnya sembuh sendiri.

Aadang(kadang, nekrosis hati meluas terjadi selama 9 pertama ( ) minggu pada masasakit.

=alam hal ini, demam tinggi, ditandai nyeri perut, muntah, penyakitkuning dan

 pengembangan ensefalopati hati terkait dengan koma dan kejang,ini adalah tanda(tanda

hepatitis fulminan, menyebabkan kematian pada tahun# ( /#B dari pasien. =alam kasus(

kasus kematian sangat tinggi berhubungandengan bertambahnya usia, dan kelangsungan

hidup ini jarang terjadi lebihdari -# tahun.

d. Fase en&em)(han ata( kon*alesensi=iasan&a 'ase ini dim(lai dengan hilangn&a sisa gejala ikter(s dan

penderita merasa segar 8ala(p(n masih epat lelah dan seara (m(mpen&em)(han seara klinis dan )iokimia )erlangs(ng )(lan.

LO.3. Memahami dan Menjelaskan $iagnosis $an $iagnosis =anding

. namnesis, gejala prodromal, riwayat kontak.

asien merasa lesu?lemah badan, panas, mual sampai muntah, anoreksia, nyeri perut

sebelah kanan, urine berwarna coklat

&. emeriksaan fisik 

a. +kterus pada sclera, kulit, dan selaput lender langit(langit mulut.

 b. ada kasus yang berat !fulminan% mulut berbau spesifik !foetpr hepaticum%.

c. ada perabaan, hati membengkak "(1 dibawah arcus costae dengan konsistensi

lemah, tepi tajam, dan sedikit nyeri tekan, perkusi pertama positif.

d. 0impa terkadang teraba lunak.

7. emeriksaan laboratorium

a. Tes fungsi hati !S>8T, S>T, >>T, alkali fosfatase%

 b. Tes serologi.'. +g3 anti H* dapat dideteksi selama fase akut dan 1(9 bulan setelahnya.

". nti H* yang positif tanpa +g3 anti H* mengindikasikan infeksi lampau

15

Page 16: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 16/21

1

&emeriksaan Untuk mengukur 'asilna menunukkan

lkalin fosfatase

lanin

Transaminase

!0T%?S>T

spartat

Transaminase!ST%?S>8T

&ilirubin

>amma glutamil

transpeptidase

!>>T%

0aktat

=ehidrogenase

!0=H%

 ukleotidase

lbumin

L 5etoprotein

ntibodi

mitokondria

rotombin Time

DnIim yang dihasilkan di

dalam hati, tulang,

 plasenta; yang dilepaskan

ke hati bila terjadi

cedera?aktivitas normaltertentu, contohnya :

kehamilan, pertumbuhan

tulang

DnIim yang dihasilkan oleh

hati. =ilepaskan oleh hati bila

hati terluka !hepatosit%.

DnIim yang dilepaskan ke

dalam darah bila hati, jantung, otot, otak

mengalami luka.

Aomponen dari cairan empedu

yang dihasilkan oleh hati.

DnIim yang dihasilkan

oleh hati, pankreas, ginjal.

=ilepaskan ke darah, jika jaringan(jaringan tesebut

mengalami luka.

DnIim yang dilepaskan ke

dalam darah jika organ tersebut

mengalami luka.

DnIim yang hanya tedapat

di hati. =ilepaskan bila hati

cedera.

rotein yang dihasilkan oleh

hati dan secara normal

dilepaskan ke darah.

rotein yang dihasilkan

oleh hati janin dan testis.

ntibodi untuk melawan

mitokondria. ntibodi iniadalah komponen sel

sebelah dalam.

Maktu yang diperlukan untuk

 pembekuan darah.

3embutuhkan vit A yang

dibuat oleh hati.

enyumbatan saluran

empedu, cedera hepar,

 beberapa kanker.

0uka pada hepatosit.

7ontohnya : hepatitis

0uka di hati, jantung, otot,

otak.

8bstruksi aliran empedu,

kerusakan hati, pemecahan

sel darah merah yang

 berlebihan.

Aerusakan organ,

keracunan obat,

 penyalahgunaan alkohol, penyakit pankreas.

Aerusakan hati jantung,

 paru(paru atau otak,

 pemecahan sel darah

merah yang berlebihan.

8bstruksi saluran empedu,

gangguan aliran empedu.

Aerusakan hati.

Hepatitis berat, kanker hati

atau kanker testis.

Sirosis bilier primer,

 penyakit autoimun. 7ontoh: hepatitis menahun yang

aktif.

Page 17: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 17/21

c. Tes untuk sintesis hati

+. Serum rotein

'. lbumin

". Transferin

1. realbumin

$. >lobulin-. Ketinol binding globulin

++. 5aktor pembekuan darah ++, *++, +,

+++. Serum ammonia !'-(-- mmol?0%

d. Tes untuk ekskresi hati

a. &ilirubin

'. =irect !konjugasi% meningkat berarti obstruksi

". +ndirect !tidak terkonjugasi% meningkat berarti hemolysis

1. 3eningkat nilai keduanya berarti sirosis, obstruksi, atau kanker.

 b. lkalin fosfat. 3eningkat berarti ada obstruksi, luka, atau sirosis.

c. >>T. 3eningkat: kolesitis, sirosis atau obstruksi.

 ilai normal:

'. &ilirubin total N "("# mmol?0

". &ilirubin terkonjugasi N 1(' mikromol?0

1. ST N #(1- unit?0

$. 0T N #(1- unit?0

-. 0 N "-('## unit?0

9. >>T N -($- F+?0

. lbumin N 1-(-- gr?0

). T N #('$ detik /. +K N '(',"

*+,G-.S+S #,-*+-G

enyakit >ejala opulasi

&eresiko

7ara enularan 3asa +nkubasi

Hepatitis 3endadak, =emam Tidak

enak badan, afsu makan

turun, 3ual, yeri erut,

Aulit kuning, Frine warna

gelap, 5aeces berubah

warna, 5ungsi hati ada

 perubahan, noreksia.

Semua orang =ari orang ke

orang, makanan dan

minuman yang

terkontaminasi.

'-(-# hari !")(

1# hari%

Hepatitis & =emam ringan, yeri erut,

3ual O 3untah, yeri

sendi, Aulit kuning, &isa

Spichinosis

Semua

golongan

umur 

arenteral melalui

skarifiksi, eralatan

toilet, @arum suntik,

Tranfusi darah,

roduk darah yang

terkontaminasi.

$-('9# hari !"(1

 bulan%

1!

Page 18: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 18/21

Hepatitis 7 3ual O 3untah, yeri

sendi, Aulit kuning,

noreksia, Sakit perut.

Semua

golongan

umur 

=arah dan plasma

yang syringe.

" 3inggu s?d 9

 bulan. !9(/

minggu%

Hepatitis = 3endadak, =emam, yeri

sendi, 3ual, yeri erut,

noreksia

Semua

golongan

umur 

=arah dan cairan

 beku yang

terkontaminasi,

@arum suntik,

Hubungan seks.

" ( '# minggu

 pada simpanse.

Hepatitis D 3endadak, =emam, Tidak

enak badan, afsu makan

hilang, 3ual, yeri erut,

Aulit kuning, Frine warna

gelap, 5ungsi hati ada

 perubahan.

Semua

golongan

umur

simpanse

ir yang

terkontaminasi, =ari

orang ke orang

dengan fecal oral.

9$ hari

Kata(rata "9($"

hari.

=iagnosis banding lainnya adalah infeksi virus: mononukleus infeksiosa, sitomegalovirus,

herpes simpleks, coxackie virus, to4oplsmosis, drug-induced hepatitis; hepatitis aktif kronis;

hepatitis alkoholik; kolesistitis akut; kolestasis; gagal jantung kanan dengan kongesti hepar;

kanker metastasis; dan penyakit genetik?metabolik !penyakit Milson, defisiensi alfa('(

antitripsin%.

LO.3.! Memahami dan Menjelaskan ;atalaksana

asien dirawat bila ada dehidrasi berat dengan kesulitan masukan peroral, kadar S>8T(S>T

P'#4 normal, perubahan perilaku atau penurunan kesadaran akibat ensefalopati hepatitis

fulminan, dan prolong, atau relapsing hepatitis.

Tidak ada terapi medikamentosa khusus karena pasien dapat sembuh sendiri ! self-limiting 

disease%. emeriksaan kadar S>8T(S>T terkonjugasi diulang pada minggu kedua untuk 

melihat proses penyembuhan dan minggu ketiga untuk kemungkinan prolong atau relapsinghepatitis. embatasan aktivitas fisik terutama yang bersifat kompetitif selama S>8T(S>T

tiga kali batas atas normal.

=iet disesuaikan dengan kebutuhan dan hindarkan makanan yang berjamur, yang

mengandung Iat pengawet yang hepatotoksik ataupun Iat hepatotoksik lainnya. &iasanya

antiemetik tidak diperlukan dan makan -(9 kali dalam porsi kecil lebih baik daripada makan

tiga kali dalam porsi besar. &ila muntah berkepanjangan, pasein dapat diberi antiemetik 

seperti metoklopramid, tetapi bila demikan perlu baehati(hati terhadap efek efek samping

yang timbuk karena dapat mengacaukan gejal klinis pernurukan. =alam keadaan klinis

terdapat mual dan muntah pasien diberikan diet rendah lemak. *itamin A diberikan bila

terdapat perpanjangan masa protrombin. Aortikosterosid tidak boleh digunakan. encegahaninfeksi terhadap lingkungan harus diperhatikan.

1"

Page 19: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 19/21

Sebenarnya hepatitis *irus akut tidak perlu perawatan, terutama pada penderita usia dewasa

muda, kecuali kalau keluarga karena takutnya memaksa para dokter untuk minta dirawat.

Sebaiknya jangan menolak keinginan keluarga. Sebaliknya hepatitis virus akut pada usia

yang dewasa yang lebih tua misalnya usia $# tahun lebih, keluhan dan gejalanya bisa lebih

 berat, sebaiknya para dokter harus lebih waspada dan hati(hati. @angan sekali(kali

mengatakan Qah tidak apa(apa, tidak usah kuatirR dll , karena pernah terjadi dokter mengatakan kata(kata demikian dan ternyata penderita terserang penyakit hepatitis akut

fulminan yang sangat sering bersifat fatal;.

 

=iagnosis pasti H ditegakkan jika pemeriksaan +g3(anti H* positip. @ika tidak ada

fasilitas ini, maka seringkali gambaran laboratorium awal bisa dipakai prediksi kuat bahwa

 pasien menderita hepatitis akut, yaitu angka transamianse lt dan st yang meningkat

sangat tinggi, mencapai angka ribuan dan nilai lt jauh lebih tinggi dari nilai st. Hepatitis

virus akut jarang disertai gejala sakit perut yang hebat !kolik%, karenanya jika timbulnya

warna kuning dimata dan kulit disertai serang sakit kolik, maka harus dipikirkan

kemungkinan kolesistitis?kolelitiasis. &iasanya nilai gama >T akan tinggi sekali dan jauh

lebih tinggi dari lt yang sering ikut meninggi. Fntuk mendiagnosis lebih mudah dan pasti pemeriksaan ultrasonografi akan menemukan batu empedu dengan segera.

 

&agaimana menatalaksana penyakit hepatitis virus akut. Hepatitis virus akut yang klasik 

yang merupakan bagian besar dari kasus umumnya akan menyembuh dengan sempurna

tanpa keluhan atau gejala sisa. engobatan bersifat simtomatis. ada fase preikterik penyakit

!sebelum terlihat warna kuning baik di air seni mata atau kulit%, dapat diberikan panadol jika

ada keluhan demam dan mengganggu. Tidak jarang penderita mengeluh sangat lesu dan

disertai mual dan sampai muntah, maka sebaiknya diberikan obat anti(mual atau anti(muntah

dapat diberikan. @ika penderita dirawat dapat diberikan infus cairan atau makanan. Aeluhan

 biasanya mereda dan penderita merasa baik dan bisa mulai makan dalam waktu yang singkat,

namun justru gejala kuning dimata dan kulit menjadi nyata. ilai lt !S>T% dan st

!S>8T% yang biasanya sangat tingggi pada awal(awal penyakit dan sering mencapai ribuan,

dengan cepat menurun pada akhir minggu pertama; sebaliknya nilai bilirubin direk justru

mulai meningkat.

 

ang sering merisaukan penderita adalah rasa gatal mulai timbul dan makin meningkatnya

kuning. Seringkali dokter harus memberi antihistamin, kadang(kadang cholestyramine.

Aalau kuning sangat tinggi misalnya sampai diatas '- mgB, maka kepada penderita dapat

diberikan kortikosteroid. =ewasa ini sudah terbiasa para dokter memberikan obat(obat yang

tergolong hepatoprotektor yang dapat membantu menurunkan kadar lt dan st. Aadar 

 bilirubin yang tinggi !kolestasis% sering harus dibedakan dengan kemungkinan adanyasumbatan dan kadang(kadang membutuhkan waktu yang lama untuk bisa menurunkannya.

&iasanya bilirubin akan segera menurun setelah mencapai nilai puncaknya. Kata(rata nilai

 bilirubin yang meninggi akan kembali mencapai nilai normal sekitar ' bulan. Terlalu cepat

kembali kekegiatan rutin sering mengakibatkan nilai angka laborotrium !lt dan bilirubin %

meningkat kembali.

LO.3." Memahami dan Menjelaskan omplikasi

1#

Page 20: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 20/21

H* tidak menyebabkan hepatitis kronis atau keadaan pembawa !carrier% dan hanya sekali(

sekali menyebabkan hepatitis fulminan. ngka kematian akibat H* sangat rendah, sekitar 

#,'B dan tampaknya lebih sering terjadi pada pasien yang sudah mengidap penyakit hati

akibat penyakit lain, misalnya virus hepatitis & atau alkohol.

LO.3.# Memahami dan Menjelaskan enegahan

1! +munoprofilaksis sebelum paparan

. *aksin H* yang dilemahkan

a. Dfektivitas tinggi !angka proteksi /1('##B%

 b. Sangat imunogenik !hampir '##B pada subjek sehat%

c. ntibosi protektif terbentuk dalam '- hari pada )-(/#B subjek 

d. man, toleransi baik  

e. Dfektivitas proteksi selama "#(-# tahun

f. Dfek samping utama adalah nyeri di tempat suntikan

&. =osis dan jadwal vaksin H*

a. Fsia P'/ tahun, " dosis H*K+ !'$$# Fnit Dlisa% dengan interval 9('" bulan b. nak P " tahun, 1 dosis H*K+ !19# Fnit Dlisa%, #, ', dan 9('" bulan atau "

dosis !"# Fnit Dlisa%, #, 9('" bulan

7. +ndikasi vaksinasi

a. engunjungan ke daerah resiko

 b. Homoseksual dan biseksual

c. +=*F

d. nak dewasa muda yang pernah mengalami kejadian luar biasa luas

e. nak pada daerah dimana angka kejadian H* labih tinggi dari angka

nasional

f. asien yang rentan dengan penyakit hati kronik  

g. ekerja laboratorium yang menangani H*h. ramusaji

i. ekerja pada pembuangan limbah

2! &rofilaksis pasca paparan

a. Aeberhasilan vaksin H* pada pasca paparan belum jelas

 b. Aeberhasilan imunoglobulin sudah nyata tetapi tidak sempurna

c. =osis dan jadwal pemberian imunoglobulin:

'. =osis #,#" ml?kg&&, suntikan pada daerah deltoid sesegera mungkin setelah

 paparan

". Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan

1. +ndikasi: kontak erat dan kontak rumah tangga dengan pasien H* akut

2

Page 21: Skenario 2 Blok Git fix

7/26/2019 Skenario 2 Blok Git fix

http://slidepdf.com/reader/full/skenario-2-blok-git-fix 21/21

LO.3.1 Memahami dan Menjelaskan rognosis

rognosis hepatitis sangat baik, lebih dari //B dari pasien dengan hepatitis infeksi

sembuh sendiri. Hanya #,'B pasien berkembang menjadi nekrosis hepatik akut fatal.

*,F/,0 &US/,$,

=orland, M. . ewman. "##9. amus edokteran Dorland, !disi "#. @akarta: D>7

>uyton, 7. O Hall, @D. "##. $uku A%ar &isiologi edokteran, !disi ''. @akarta: D>7

+drus, lwi dkk. "##9. $uku A%ar lmu enyakit Dalam, *ilid !disi +. @akarta: usat

enerbitan += 5AF+

0eeson, 7. Koland. '//9. $uku A%ar istologi, !disi + . @akarta: D>7

rice, Sylvia . "##-. atofisiologi onsep linis roses-proses enyakit, +olume " !disi  .

@akarta: D>7

utI, Keinhard O Keinhard abst. "##9. Atlas Anatomi /anusia 0obotta, *ilid " !disi "".

@akarta: D>7

Kobbins, Stanley 0. "##. $uku A%ar atologi 1obbins, +olume " !disi 2 . @akarta: D>7

Snell, Kichard S. "##9. Anatomi linik untuk /ahasis3a edokteran. @akarta: D>7

21