Makalah Fix Blok 17 Hepatitis A

7/18/2019 Makalah Fix Blok 17 Hepatitis A

http://slidepdf.com/reader/full/makalah-fix-blok-17-hepatitis-a 1/26

Hepatitis A Akut

Felisia Varian Wibowo

102013324

Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Waana

!alan Ar"una Utara #o$%& !akarta 'arat& (ndonesia

Felisia$varianw)*ahoo$o+

Abstrak

Virus hepatitis A menyebabkan penyakit radang akut hati. Hal ini ditularkan

melalui jalur fekal-oral dan memiliki masa inkubasi 15 sampai 50 hari

(periode rata-rata, ! hari".1 #ayoritas penduduk dunia masih di moderat-

untuk-risiko tinggi untuk hepatitis A infeksi $irus. %abah &iakui hepatitis A

biasanya ba'aan makanan terjadi ketika makanan terkontaminasi oleh

petugas pelayanan makanan yang terinfeksi pada titik penjualan ataulayanan. )leh karena itu hyegiene sanitasi makanan dan minuman sangat

penting agar tidak mudah di hinggapi oleh $irus penyebab penyakit

hepatitis A, disamping perilaku masyarakat maupun sarana dan prasarana

kesehatan lingkungan seperti kesediaan jamban, air bersih serta perilaku

masyarakat dan ini merupakan suatu tugas dari kalangan kesehatan untuk

membenahi serta menggalakkan semangat agar bisa membangun dirinya

sendiri untuk hidup sehat se*ara mandiri yang sesuai dengan *ita *ita

bangsa +ndonesia.

#asih kurang baiknya perilaku kebersihan masyarakat seperti men*u*i

tangan sebelum makan, sanitasi lingkungan kurang memadai seperti

semak yang tidak terurus, selokan tersumbat, banyak ruas jalan yang

be*ek dan keadaan % yang kurang bersih, sumber air bersih yang diambil

dari sumur artetis ditampung pada reser$oir yang didistribusikan langsung

dengan menggunakan pipa-pipa atau Polivynil Chloride (V" banyak yang

bo*or dan hanya disambung dengan ikatan karet ban. eadaan inimenyebabkan kesempatan untuk terinfeksi $irus hepatitis A sangat besar,

1



mengingat *ara penyebaran penyakit ini bersifat fe*al oral . /ehingga

dibutuhkan upaya-upaya untuk menjaga kebersihan diri,sanitasi lingkungan

dengan baik untuk menghindari terjadinya penyebaran dari $irus hepatitis

A . /alah satu faktor yang menyebarkan $irus hepatitis A adalah faktor

lingkungan seperti kualitas air bersih, sanitasi mandi, *u*i, kakus (#",

penyimpanan dan pengolahan makanan dan minuman, keberadaan lalat,

keberadaan ke*oak, keberadaan tikus, sanitasi dapur, hiegiene penjamah .

Virus hepatitis A dapat tetap menular pada permukaan lingkungan untuk

setidaknya satu bulan.

Kata kunci $irus hepatitis A, mengkonsumsi makanan dan air yang

terkontaminasi, hepatitis A

Abstract

The hepatitis A virus causes an acute infammatory disease o the liver. It is

transmitted by the ecal–oral route and has an incubation period o 15 to 50

days avera!e period" #$ days%. 1 The ma&ority o the 'orld(s population is

still at moderate)to)hi!h ris* or hepatitis A virus inection.# +eco!ni,ed

outbrea*s o oodborne hepatitis A typically occur 'hen ood is

contaminated by an inected ood)service 'or*er at the point o sale or

service.- Thereore hye!iene sanitation o ood and drin* is very important"

so is not easily aected by hepatitis A virus causes disease" as 'ell as the

behavior o the public and environmental health inrastructure such as the

'illin!ness o latrines" 'ater supply and people(s behavior and it is a duty o

the health to reor!ani,e and promotin! the spirit to be able to build itsel to

healthy livin! independently in accordance 'ith the ideals o ideals o the

Indonesian nation.

/till the lac* o !ood hy!iene practices such as 'ashin! hands beore

eatin!" inadeuate sanitation such as shrubs are not ne!lected" clo!!ed

!utters" many roads 'ere muddy and the circumstances 'ere less than

clean toilets" clean 'ater dra'n rom 'ells artetis accommodated in the

reservoir that is distributed directly usin! pipes or Polivynil Chloride PC%

many are lea*in! and only connected 'ith the bondin! o rubber tires. This

situation led to a chance or hepatitis A is very lar!e" !iven the 'ay the

disease is spread ecal)oral. /o it ta*es eort to maintain personal hy!iene"

environmental sanitation in order to avoid the spread o the hepatitis A

virus. 2ne o the actors that spread the virus o hepatitis A are



environmental actors such as 'ater uality" sanitation" bathin!" laundry"

toilet 3C4%" the stora!e and processin! o ood and bevera!es" fies"

coc*roaches eistence" the eistence o rats" *itchen sanitation" hie!iene

handlers. 6epatitis A virus can remain inectious on environmental suraces

or at least one month.7

4ey 'ord8 hepatitis A virus" consumin! contaminated ood and 'ater"

hepatitis A

Pendahuluan

Hepatitis $irus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan

menyerang hati. Hampir semua kasus hepatitis $irus disebabkan oleh salah

satu dari lima jenis $irus yaitu $irus hepatitis A (HAV", $irus hepatitis 2

(H2V", $irus hepatitis (HV", $irus hepatitis & (H&V", dan $irus hepatitiis 3

(H3V".

Hepatitis $irus merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati

di seluruh dunia. enyakit tersebut ataupun gejala sisanya bertanggung

ja'ab atas 1- juta kematian setiap tahunnya. 2anyak episode hepatitis

merupakan penyebab utama $iremia yang persisten. &i +ndonesia,

berdasarkan data yang berasal dari 4umah /akit hepatitis A masih masih

merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dira'at

yaitu berkisar ,!6-7!,6.

Hepatitis $irus akut merupakan sindrom klinis akibat infeksi $irus

hepatototropik.#anifestasi klinis dapat tampak jelas, tidak jelas8sublkinis,

atau se*ara *epat mengalami progesi dan terjadi kegagalan faal hati yang

fatal. 9ergantung pada penyebabnya, apakah terjadi infeksi se*ara

bersamaan dengan $irus yang berbeda, dan apakah terdapat manifestasi

ekstrahepatik, $irus hepatitis akut berbagai derajat morbiditas dan dapat

berkembang menjadi hepatitis kronis, sirosis hati bahkan karsinoma

hepatoseluler, ke*uali hepatitis $irus A dan 3 (self limiting disease".

&i negara bekembang dengan kondisi sanitasi yang buruk, 06 anak-

anak terinfeksi hepatitis A sebelum usia 10 tahun. ebanyakan anak-anak

yang terinfeksi ini tidak menunjukkan gejala klinis.ada umunya anak-anak

yang lebih tua dan de'asa sudah memiliki kekebalan yang baik da tidak

sampai menimbulkan kejadian luar biasa (:2".



enyakit peradangan hati atau lebih dikenal dengan hepatitis merupakan

penyakit endemik di +ndonesia./ulit untuk mengetahui insiden pasti

penyakit hepatitis karena pada sebagian kasus penyakit tersebut tidak

menunjukkan gejala.Hepatitis akut berlangsung kurang dari enam bulan,

sedangkan hepatitis kronis berlangsung lebih dari enam bulan.Hepatitis

umumnya disebabkan oleh $irus hepatitis, namun belakangan ini

perlemakan hati merupakanpenyebab penyakit hati kronik yang semakin

dominan

Skenario

:aki-laki usia tahun, mual muntah, tidak bisa makan sejak hari smrs. 1

minggu smrs )/ demam ringan selama hari. 1 hari smrs 2A seperti the

pekat. minggu smrs )/ makan di tempat yang kurang bersih

+. +denti;kasi istilah

• 9idak ada++. 4umusan masalah

• :aki-laki usia tahun, mual muntah, tidak bisa makan sejak

hari smrs.+++. Analisis masalah

+V. /asaran

embelajaranV. 2elajar #andiri (/el learnin!"

.

Isi

1. Anamnesisada anamnesis ditanyakan1.1. +dentitas pasien

• <enis kelamin laki-laki• =mur tahun

1.. eluhan utama

ro nosis

3 idemiolo

> 3tiolo i?

4umusan

#asalah

Anamnesi

%& ? && enatalaksanaa



• :aki-laki usia tahun, mual muntah, tidak bisa makan

sejak hari smrs.1.. eluhan penyerta

• 1 minggu smrs )/ demam ringan selama hari. 1 hari

smrs 2A seperti the pekat.

1.. 4i'ayat penyakit sekarang• #ual muntah, tidak bisa makan sejak hari smrs

• 1 minggu smrs )/ demam ringan selama hari. 1 hari

smrs 2A seperti the pekat.1.5. 4i'ayat penyakit dahulu

• Apakah sebelumnya pasien pernah mengalami hal yang

serupa sebelumnya@

• Apakah sembuh [email protected]. 4i'ayat penyakit keluarga

• Apakah di keluarga anda terdapat yang terkena hepatitis A,

2, ataupun @1.. 4i'ayat sosial

• Apakah di lingkungan keluarga, ataupun tempat kerja,

apakah ada yang memiliki ri'ayat penyakit hati seperti

hepatitis@1.!. 4i'ayat obat

• Apakah saat ini pasien menggunakan obat tertentu dalam

jangka 'aktu lama@. emeriksaan >isik

ada pemeriksaan ;sik yang seharusnya didapatkan dari penderita

hepatitis A adalah adanya demam mendada, badan lemas, perut

mual dan mintah, nyeri ulu hati, nafsu makan yang menurun, urin

yang ber'arna gelap dan feses yang berubah 'arna. /edangkan di

dalam skenario didapatkan hasil /B9 dan /B)9yang meningkat,

*ompos mentis dan 99V normal, kulit dan s*lera ikterik, abdomen hati

1 jari diba'ah ar*us *ostae serta jari diba'ah pro*essus

Cyphoideus, untuk hasil perabaan tajam, nyeri tekan, lunak, dan

untuk murphy sign -.emeriksaan darah lengkap hasilnya

• Hb = 12,5 (12,0-14,0 = wanita , 13,0-16,0 = pria)

• Ht = 37 (40-50 = wanita, 45-55 = pria)

• Trombosit = 263.000 (150-400)

• Leuosit = 6400 (4000-10.000)

!emerisaan "#$T %an "#!T &asi'na

5



• *"T 6+2mL

• *LT 100mL

!emerisaan bi'irubin %ire %an bi'irubin in%ire &asi'na

• i'irubin %ire = 4,25 (0.00 - 0,25)

• i'irubin in%ire = 4,1 (0,25 / 1,0)

. Working Diagnosis Hepatitis A

Hepatitis A yang kita diagnosis dari pemeriksaan-pemeriksaan

yang telah kita dapati. Hepatitis A bertransisi se*ara enteri*, yang

sama dengan $irus hepatitis 3. $irus ini tahan terhadap *airan

empedu, ditemukan di tinja, tidak dihubungkan dengan penyakit

kronik.

Hepatitis A digolongkan dalam pi*ona$irus, diameter -! nm

dengan bentuk kubus simetrik, merupakan single stranded, molekul

4DA. 4eplikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi tidak terdapat

bukti yang nyata adanya replikasi di usus. 5,7,

4. Diferential Diagnosis.1. Hepatitis 2 akut

Hepatitis 2 adalah $irus yang sering dipelajari karena dapat

diuji, pre$alensi dari penyakit. #orbiditas dan mortalitas

berhubungan dengan penyakit.+nfeksi hepatitis 2 terdapat

diseluruh dunia, menyebabkan 50.000 kematian per tahun.

/ejak 1!, $aksin efektif dari hepatitis 2 tersedia dan adanya

kampanye penurunan penyakit akan memungkinkan penurunan

dampak penyakit ini di masa depan..1.1. enularan

&aerah dimana penyakit ini endemik ( utub, Afrika,

ina, Asia /elatan dan AmaEon ", bentuk penularan yang

sering adalah se*ara perinatal dari ibu terinfeksi pada

bayinya. &i Degara berkembang dengan pre$alensi penyakit

lebih rendah, rute utama penularan adalah seksual dan

parenteral. &i Amerika /erikat, populasi risiko tinggi

meliputi laki F laki homoseksual, pengguna obat intra$ena,petugas pera'atan kesehatan dan mereka yang mendapat

transfusi darah.

7



.1.. ato;siologiVirus harus dapat masuk ke aliran darah dengan

inokulasi langsung, melalui mebran mukosa atau merusak

kulit untuk men*apai hati. &i hati, replikasi perlu inkubasi 7

minggu sampai 7 bulan sebelum penjamu mengalami

gejala. 2eberapa infeksi tidak terlihat untukmereka yang

mengalami gejala, tingkat kerusakan hati, dan

hubungannya dengan demam yang diikuti ruam,

kekuningan, arthritis, nyari perut, dan mual. ada kasus

yang ekstrem, dapat terjadi kegagalan hati yang diikuti

dengan ensefalopati. #ortalitas dikaitkan dengan keparahan

mendekati 506..7.1.-. enatalaksanaan

Vaksin hepatiis 2 dihasilkan dengan menggunakan

antigen hepatitis 2 untuk menstimulasi produksi antibodi

dan untuk memberikan perlindungan terhadap infeksi,

keamanan, dan keefektifannya mendekati 06 dari

$aksinasi. arena $irus hepatitis 2 mudah ditularkan dengan

jarum suntik di area pera'atan kesehatan. enurunan

infeksi perinatal dan risiko penularan terjadi setelah

kelahiran, $aksin hepatitis 2 diberikan se*ara rutin pada

bayi setelah lahir. Vaksinasi indi$idual ( yang sebelumnya

tidak terinfeksi " akan memiliki serologi hepetitis 2 yang

positif hanya pada H2sab. +ni menjamin kekebalan yang

dihasilkan olah $aksin yang dapat dibedakan dari produksi

alami, saat inti antbodi juga ada.

.. Hepatitis 3

Hepatitis 3 adalah infeksi $irus yang menyebar melaluikontaminasi makanan dan air melalui jalur fekal F oral. /ampai

dengan saat ini, infeksi disebut dengan hepatitis enteri* Don- A

Don- 2. &iagnosa dibuat dengan menyingkirkan hepatitis A, 2,

dan dan menentukan yang paling mungkin dari sumber

makanan atau air yang terkontaminasi. /ekarang tes untuk

antibodi untuk hepatitis 3 telah tersedia, studi epidemologi akan

sangat terfasilitasi

Hepatitis 3 telah jarang ditemukan di Amerika /erikat,

tetapi berhubungan dengan epidemi* dari air yang terkontaminasi



di Asia, Afrika, dan 4epublik /o$iet. &i Amerika /erikat, hepatitis 3

harus dipertimbangkan pada beberapa orang yang telah

melakukan perjalanan keluar negeri dan mempunyai gejala $irus

hepatitis tetapi serologi* negati$e untuk $irus hepatitis lain.

5. Pemeriksaan penunjang5.1. emeriksaan :ab

5.1.1. A/98A:9

/erum aminotransferases aspartate aminotransferase (A/9"

dan A:9 (sebelumnya dikenal sebagai /B)9 and

/B9"menunjukan peningkatan yang beragam selama fase

prodromal dari masa akut infeksi $irus hepatitis, dan

*enderung meningkat bersamaan dengan peningkatan

bilirubin. :e$el peningkatan enEim tidak selalu berhubungan

dengan derajat kerusakan sel li$er.

&iagnosis hepatitis tanpa &aundice bisa ditegakan

berdasarkan gejala klinis dan peningkatan serum

aminotransferase.!

5.1.. 2ilirubin

<aundi*e biasanya Dampak pada s*lera atau kulit apabila

serum bilirubin G mol8: (.5 mg8d:", dan biasanya

pun*aknya pada !5F0 mol8: (5F0 mg8d:".2ilirubin

serum bisa meningkat lebih lanjut 'alaupun sudah ada

penurunan serum.!

5.1.. :imfosit

ada kondisi infeksi hepatitis bisa terjadi Deutropenia dan

lymphopenia sementara dan diikuti oleh limfositosis yang

relati$e.:imfositosis biasanya meningkat antara -06 pada

fase akut.engukuran rotrombin time (9" sangat penting

pada pasien dengan infeksi hepatitis, karena menjadi

reIeksi derajat kerusakan hepar, nekrosis hepatoselular dan

mengindikasikan prognosis yang buruk.emanjangan 9

bisa saja terjadi 'alaupun hanya ada sedikit peningkatan

serum bilirubin dan aminotransferase. !

5.1.. Blukosa &arah

!



#ual dan muntah yang berkepanjangan, intakekarbohidrat

yang tidak adekuat, serta *adangan glikogen hepar yang

turun bisa menyebabkan kondisi hipoglikemia pada pasien

dengan in$eksi $irus hepatitis yang parah.Damun tidak

semua kondisi hipoglikemi adalah penyakit hepatitis.!

5.1.5. +gB8+g# anti-HAV

eningkatan J globulin umumnya ditemukan pada fase akut

infeksi $irus hepatitis,disertai peningkatan +g# dan +gB

serum, namun peningktaan +g# lebih merepresentasikan

keberadaan infeksi akut pada hepatitis A.!

6. Patofsiologi

7.1. 9ransmisi HAV

HAV umumnya ditularkan melalui rute fekal-oral baik dari

kontak orang-ke-orang atau menelan makanan atau air yang

terkontaminasi. Hepatitis A adalah infeksi enterik yang

disebarkan oleh ekskresi yang terkontaminasi. onsentrasi

$irus akan meningkat dalam kotoran pasien selama - 10 hari

sebelum onset penyakit sampai 1 F minggu setelah ikterus

mun*ul atau ketika F 7 minggu masa inkubasi. )leh karena

itu, tingginya pre$alensi infeksi pada suatu daerah dengan

standard sanitasi yang rendah dapat menyebabkan mudahnya

transmisi HAV. HAV stabil pada suhu tertentu dan pH rendah,

sehingga HAV dapat bertahan di lingkungan, ditransmisikan

melalui makanan yang terkontaminasi, dan mele'ati barrier

asam lambung.,10 3kskresi feses HAV berlangsung lama pada

anak-anak dan orang dengan immunocompromised (sampai

dengan - 5 bulan setelah infeksi" dibandingkan pada orangde'asa yang sehat.



Gambar 1. ransmisi !ecal " oral #A$

9ransmisi melalui transfusi darah jarang terjadi. &onor harus

dalam fase prodromal $iremia pada saat donor darah. )leh

karena itu, stok darah saat ini tidak diskrining infeksi HAV

aktif.Viremia yang bertahan selama beberapa minggu

menunjukkan adanya kemungkinan transmisi melalui jarum

suntik, terutama kalangan pengguna narkoba suntikan,

meskipun konsentrasi HAV dalam darah ber$ariasi dan lebih

rendah dibandingkan konsentrasi dalam feses

HAV tidak menular dari ibu yang terinfeksi kepada bayi

yang baru lahir.Anti-HAV +gB antibodi yang terbentuk saat

tahap a'al infeksi HAV mele'ati plasenta dan memberikan

perlindungan kepada bayi setelah dilahirkan.9ransmisi oleh

paparan urin, sekresi nasofaring atau droplet dari orang yang

terinfeksi tidak dapat terjadi.enularan HAV melalui gigitan

serangga dapat dimungkinkan.

6.1.1.In!eksi GI

/ejumlah besar $irus berada di fe*es pada 1 F minggu

setelah terinfeksi. Virus HAV dapat menyebabkan

perubahan jaringan epitel gastrointestinal. 9erjadi replikasi

$irus pada sel epitel kripta intestinal. Hal ini telah

dibuktikan se*ara in $itro dengan menggunakan kultur sel

epital usus (a*o-" yang diperoleh dari sel kanker kolon.

10



/el tersebut terinfeksi dari arah permukaan apikal lumen.

Virus yang terbentuk juga disekresikan keluar sel melalui

permukaan apikal dengan mekanisme transport $esikel

seluler.11

#asih belum jelas bagaimana $irus hepatitis A dapat

men*apai li$er melalui jalur oral. emungkinan $irus

menginfeksi sel dari traktus gastrointestinal dan menyebar

ke li$er. 4eseptor permukaan sel HuHAV*r-1 diketahui dapat

memfasilitasi ikatan pasif dan transport $irus ke li$er.

3kspresi antigen $irus juga terdeteksi pada sel kripta dan

sel lamina propria usus halus pada model he'an *oba. Hal

ini menunjukkan bah'a $irus dapat menyebar melalui

tempat primer infeksi ke li$er.

6.1.%.&eplikasi Intrahepatik dan Shedding 'ecal $irus

#epatitis A

+nfeksi biasanya terjadi melalui konsumsi makanan

atau *airan yang terkontaminasi HAV yang selanjutnya

dapat menembus mukosa usus dan HAV dapat mulai

bereplikasi dalam sel epitel kripta di usus. /elanjutnya, $irus

dapat men*apai hati melalui darah portal. HAV memiliki

tropisme khusus untuk sel-sel hati, tetapi non-sitopatik. HAV

masuk ke hepatosit dimediasi kemungkinan besar melalui

musin)li*e !lycoprotein reseptor . Hipotesis lain

menunjukkan bah'a HAV memasuki sel hati sebagai

kompleks $irus-+gA melalui asialo!lycoprotein receptor .

Virus bereplikasi di hati dan kemudian masuk ke dalamempedu dan kotoran dan sedikit ke dalam aliran darah,

seperti yang ditunjukkan pada gambar berikut.1

Hepatitis A memiliki masa inkubasi kurang lebih

minggu. 4eplikasi terbatas pada hati, tetapi $irus terdapat

dalam hati, empedu, tinja, dan darah selama masa inkubasi

akhir dan fase prei*teri* akut. etika i*terus terlihat,

perkembangan $irus di feses, $iremia, dan infekti$itasnya

akan berkurang meskipun $irusnya tetap berada dalam

hepar.!

11



Gambar %. Siklus #A$ intraseluler ()artin dan *emon+ %,,6-

/iklus replikasi HAV sebenarnya mirip dengan replikasi

pi*orna$irus yang lain seperti polio. /eperti yang terlihat

pada gambar , HAV berikatan dengan molekul reseptor,

HuHAV*r-1, pada permukaan sel. #ekanisme masuknya

$irus dimungkinkan se*ara endositosis, tetapi masih belum

jelas (gambar a". /elanjutnya, terjadi penetrasi dan

pelepasan kapsid $irus. /etelah masuk sel hepatosit, 4DAstrand positif HAV terlepas dari kapsulnya (gambar b".

HAV-4DA ini kemudian diterjemahkan ke dalam protein

utama dari .5 asam amino. Vpg terpotong dari 4DA dan

translasi poliprotein $irus terjadi. 9ranslasi dimediasi oleh

+43/-dependent dan 5K-*ap-independent, sehingga ribosom

akan mele'ati ujung 5K 4DA. Internal ribosome entry site

bagian 5K-nontranslated se!men pada genom HAV

memediasi translasi cap)independent poliprotein $irus

(gambar *". oliprotein $irus yang terbentuk selanjutnya

mengalami proses *o- dan post-translasional proteolitik.

oliprotein dipotong oleh *ysteine protease $irus8pro

(ke*uali pada ikatan V1-A yang dipotong oleh protease

hospes" (gambar d". rotein nonstruktural $irus yang

terbentuk bergabung menuju membrane)bound +9A

replicase, berikatan dengan ujung K 4DA dan menga'ali

sinthesis genom $irus strand negati$e (gambar e". /trand

negatif tersebut selanjutnya digunakan sebagai *etakan

1



pada sinthesis 4DA strand positif baru (gambar f".

/ebagian dari 4DA strand positif yang baru disinthesis juga

berguna untuk sinthesis 4DA atau proses translasi (gambar

g". 4DA strand positif lain diselubungi oleh partikel $irus

baru8protein struktural yang sudah terbentuk, diikuti

dengan pemotongan V1-A oleh protease seluler (gambar

h". artikel HAV yang sudah berikatan disekresikan oleh sel

mele'ati membran api*al hepatosit ke dalam kanalikuli

biliaris, sehingga akan mele'ati duktus biliaris dan

intestinal (gambar i".10,1

6.1..)ekanisme Kerusakan #epar

+nkubasi HAV selama F minggu atau lebih lama dapat

memberikan kesempatan pada $irus untuk menyebar

keseluruh populasi hepatosit.%alaupun $irus sudah

menyebar ke sebagian besar sel li$er, tetapi pembersihan

infeksi $irus dilakukan tanpa menghan*urkan sebagian

besar sel li$er. emeriksaan sampel li$er ketika masa

inkubasi dan fase klinis selanjutnya membuktikan memang

terjadi kerusakan sel hepatosit yang signi;kan ketika terjadi

pembersihan $irus.ematian sel dimungkinkan bukan satu F

satunya mekanisme eliminasi $irus, ke*uali pada kasus

langka seperti hepatitis fulminan.#ekanisme pembersihan

HAV non-sitolitik mulai diamati pada studi in $i$o. ada 06

pasien, dapat terjadi relaps setelah resolusi fase

simptomatik infeksi. #eskipun demikian, lamanya infeksi

se*ara umum tidak lebih dari 7 bulan.

erusakan hepar terjadi se*ara tiba F tiba dan

ditandai oleh peningkatan alanine aminotransferase (A:9",

peningkatan kadar serum bilirubin, J-glutamyl

transpeptidase, dan hepati* alkaline phosphatase.

eningkatan A:9 lebih tinggi dibandingkan dengan

peningkatan aspartate aminotransferase (A/9".11

#ekanisme kerusakan hepar masih kurang dipahami,

tetapi diketahui salah satunya adalah sel yang terinfeksiHAV beberapa mengalami apoptosis./e*ara in $i$o,

kerusakan hepar disebabkan oleh respon imunopatologis

1



terhadap antigen yang diekspresikan oleh sel hepatosit

yang terinfeksi. D *ell dan sel 9 sitotoksik yang spesi;k

berada dalam hepar ketika periode akut hepatitis A.

3radikasi $irus selain diperankan oleh kedua sel tersebut

juga dibantu oleh sintesis interferon./el 9 &! sitotoksik

yang spesi;k terhadap HAV dapat menyekresikan interferon

J yang memiliki akti$itas anti$irus dan rekrutmen sel

inIamasi tambahan yang nonspesi;k ke tempat replikasi

$irus .11

/ebuah penelitian yang menggunakan mikroskop

immunoIuores*ens membuktikan adanya indu*ible nitri*

oCide synthase (iD)/" dalam sitoplasma sel kupLer dan

makrofag ketika infeksi HAV akut.enemuan ini

membuktikan bah'a nitri* oCide dapat berkontribusi

terhadap kerusakan li$er.11 3liminasi $irus dimediasi oleh

kombinasi dari sel 9 sitotoksik, akti$itas anti$irus langsung

dari sitokin seperti interferon, dan produksi antibodi untuk

netralisasi $irus. omplemen * juga bisa menurun saat

fase akut hepatitis.11

/itopatologi yang disebabkan oleh $irus bukan

merupakan penyebab perubahan patologis yang terjadi

pada infeksi HAV, seperti kebanyakan penyakit hati

disebabkan terutama dari mekanisme kekebalan tubuh.

Antigen-spesi;k 9-limfosit menyebabkan kerusakan pada

hepatosit. eningkatan kadar interferon telah terdeteksi

dalam serum pasien terinfeksi HAV dan mungkin

bertanggung ja'ab atas penurunan jumlah $irus yang

terlihat pada pasien pada onset penyakit klinis dangan

gejala yang timbul .

erusakan yang terjadi di hepar karena proses

penyakit hepatitis A akut dapat diamati pada gambar di

ba'ah. +nIamasi terjadi pada sistem porta dan periporta

dengan adanya in;ltrasi limfosit (daerah kiri atas gambar "

dan terjadi lobular disarray (daerah kanan ba'ah gambar

". &idapatkan juga adanya degenerasi balloonin!

hepatoselular yang prominen (cytoplasmic vacuoli,ation".10

1



Gambar . Potongan hepar dari pasien dengan hepatitis A akut

dengan pengecatan #emato/0lineosin

Dekrosis hati yang konIuen dapat menyebabkanhepatitis fulminan dan kematian pada 0 -706 kasus.

ematian dapat terjadi ketika nekrosis terjadi 75 - !06 dari

fraksi hepatosit total. ada pasien yang bertahan dari gagal

hati akut fulminan, terjadi seMuele baik fungsional maupun

patologis selain nekrosis hari itu sendiri./elama tahap

pemulihan, terjadi regenerasi sel dan jaringan hati yang

rusak dapat dikembalikan dalam 'aktu ! sampai 1

minggu.

6.1.2.&espon Immunologis terhadap #A$

/etelah infeksi $irus pada intestinal, HAV bereplikasi pada

hepar selama beberapa minggu ketika masa inkubasi. ada

akhir periode tersebut, terdapat titer $irus yang tinggi pada

jaringan hepar, biliaris, fe*es, dan lebih sedikit pada darah.

#eskipun demikian, hanya terdapat sedikit kerusakan

jaringan. #anifestasi klinis mun*ul pada minggu F 5

infeksi bersamaan dengan bukti pertama adanya respon

imun terhadap $irus.10

eriode manifestasi klinis dengan onset lambat dapat

disebabkan oleh kemampuan $irus untuk mengganggu dari

mekanisme selular di mana infeksi $irus dikenali dan

menginduksi synthesis interferon-N. ada sel yang terinfeksi

HAV, akti$asi Intereron +e!ulatory :actor )- (+4>-" yang

15



dimediasi oleh ds&DA terhambat. +4>- adalah kun*i faktor

transkripsi yang diekspresikan di sitoplasma se*ara

konstitutif. ada saat terjadi infeksi $irus, +4>- akan

terfosforilasi, mengalami tranlokasi neklear, dan

menginduksi synthesis interferon-N. &alam hepatosit,

proses tersebut terjadi karena induksi dari signal berbeda,

yaitu ds4DA yang dipengaruhi oleh 9:4- dan interaksi

antara ds4DA dengan novel patho!en)associated molecular

pattern receptor , 4DA heli*ase, retinoi* a*id-indu*ible gene

+. Akti$asi +4>- melalui jalur retinoi* a*id-indu*ible gene +

se*ara efektif dihambat pada sel hepatosit yang terinfeksi

HAV. /ignal melalui jalur 9:4- juga terhambat se*ara

parsial. +nfeksi HV juga menghambat akti$asi +4>- melaluikedua jalur tersebut. Hal ini diperkirakan memiliki peran

dalam persistensi infeksi HV. HV juga dapat menghambat

akti$asi nu*lear fa*tor-O2 (D>-O2" yang merupakan faktor

transkripsi penting yang mengontrol jalur apoptosis. Hal ini

tidak tampak pada HAV yang mengindikasikan bah'a kedua

$irus hepatotropik tersebut memiliki *ara yang berbeda

dalam mengganggu mekanisme pertahanan anti$irus.

/edikit penelitian membuktikan bah'a HAV *ukup sensiti$e

terhadap interferon tipe +. Akan tetapi, masih belum jelas

apakah HAV dan HV mengekspresikan protein yang

mela'an mekanisme efektor anti$irus spesi;k interferon.10

Gambar 2. &espon Antibodi Anti#A$

Antibodi terhadap HAV (anti-HAV" dapat terdeteksiselama fase akut penyakit ketika akti$itas aminotransferase

serum tinggi dan perkembangan HAV fekal masih terjadi.

17



4espon antibodi a'al ini terutama respon +g# dan berlangsung

selama beberapa bulan, terkadang selama 7-1 bulan. /elama

pemulihan, +gB anti-HAV antibodi menjadi dominan. )leh

karena itu, diagnosis hepatitis A dibuat selama penyakit akut

dengan menunjukkan +g# anti-HAV. /etelah fase akut, anti-HAV

dari kelas +gB tetap terdeteksi tanpa batas dan pasien dengan

serum anti-HAV kebal terhadap reinfeksi. Akti$itas antibodi

seimbang dengan kadar anti-HAV, dan +gB anti-HAV terdapat

dalam memori immunoglobulin untuk perlindungan terhadap

infeksi HAV. 9idak seperti pada HV, imunitas adaptif sebagai

respon terhadap HAV bersifat kuat dan sangat efektif dalam

mengeliminasi $irus.10

aparan ulang terhadap indi$idu dengan seropositif

menyebabkan peningkatan titer anti-HAV, tetapi tidak

berhubungan dengan penyakit hepar. Hal ini membuktikan

tidak adanya perbedaan antigen di antara strain HAV yang

dikumpulkan dari beberapa daerah di dunia. +munoglobulin lain

yang terbentuk adalah +gA sekretori baik serum maupun fe*es.

Akan tetapi, peran imunitas sekretori tersebut dalam proteksi

mela'an HAV masih diketahui sangat terbatas. /el 9 sitotoksik

yang spesi;k juga diidenti;kasi pada hepar ketika infeksi HAV

yang kemungkinan berperan dalam pembersihan $irus dan

bertanggung ja'ab terhadap kerusakan hepar.10

1



abel 1. anda klinis dan epidemiologis in!eksi 3irus hepatitis

abel %. Pola serologis pada in!eksi hepatitis

4. pidemiologiAgen ini ditularkan se*ara fe*al-oral. enyebaran HAV dari

manusia ke manusia ditingkatkan oleh kebersihan diri yang buruk dan

kepadatan penduduk.%abah besar serta kasus sporadik disebabkan

oleh makanan dan minuman yang ter*emar. ada negara maju,

insiden hepatitis A telah menurun yang disebabkan karena

peningkatan kebersihan sanitasi .!

2erdasarkan penilaian %H) dari ;lobal <urden =isease (B2&",

hasil a'al menunjukkan peningkatan global dari 11 juta infeksi pada

10 sampai 11.000.000 infeksi pada tahun 005. #enurut penilaian

%H), peningkatan kejadian diamati pada kelompok umur -1 tahun

danG0 tahun. ematian meningkat dari 0.! pada tahun 10

menjadi 5.5 pada 005.

re$alensi keseluruhan telah diklasi;kasikan menjadi tinggi (G506

dari populasi", menengah (15-506", dan rendahnya tingkat

endemisitas (P156", berdasarkan deteksi anti-HAV imunoglobulin B

(+gB" antibodi dalam populasi. 3ndemisitas tinggi infeksi HAV

ditemukan di negara-negara dengan kondisi sanitasi dan sosial

ekonomi yang buruk, di mana infeksi biasanya terjadi sebelum usia

1!



lima tahun. 3ndemisitas menengah HAV biasanya ditemukan di

negara-negara dalam masa transisi dari status sosial ekonomi rendah

terhadap hunian yang meningkat dan kondisi higienis, terutama di

segmen penduduk kelas menengah. &i negara-negara tersebut,

populasi anak dapat lolos infeksi HAV pada anak usia dini. Akibatnya,

anak-anak dan de'asa muda menjadi rentan terhadap infeksi HAV.

+nfeksi HAV pada populasi ini dikaitkan dengan manifestasi klinis yang

parah dibandingkan dengan presentasi subklinis pada bayi. &i

negara-negara dengan endemisitas HAV rendah, risiko tertular infeksi

HAV rendah, atau sangat rendahergeseran epidemiologi tinggi ke endemisitas menengah HAV

sekarang sedang diamati di seluruh dunia. Akibatnya, lebih banyak

orang de'asa lolos dari paparan HAV saat anak F anak, tetapi

menjadi rentan terhadap infeksi selama 'abah .1

. )ani!estasi klinis

/e*ara umum, perjalanan klinis hepatitis A akan memiliki tahap,

antaralain

• #asa +nkubasi 15-5 hari, rata-rata 0 hari

• #asa prodromal8preikterik -10 hari, rasa lesu8lemah, panas,

mual muntah, anoreksia, dan nyeri di perut kanan ba'ah

• #asa +kterik didahului dengan 'arna urin yang ke*oklatan, sklera

kuning, kemudian diikuti oleh kuning di seluruh tubuh, pun*ak

ikterus dalam 1- minggu, hepatomegali ringan disertai nyeri

tekan pada abdomen bagian kanan atas

• #asa enyembuhan +kterus mulai berkurang dan bisa hilang

dalam -7 minggu, demikian pula anoreksia, lemah badan, dan

hepatomegali.

Hepatitis yang disebabkan oleh $irus hepatitis A memiliki periode

inkubasi antara 15-5 hari, rata-rata minggu dengan gejala yang

ber$ariasi, mulai dari rasa mmual, muntah, nyeri otot, nyeri sendi,

sakit kepala, faringitis,batuk, yang bisa menetap hingga 1- minggu.

ada hepatitis A, terjadi demam dengan suhu antara !Q dan Q.

=rine ber'arna ke*oklatan dan feses ber'arna pu*at bisa mun*ul

pada pasien hari pertama hingga ke lima dari onset

&aundice>i*teri* .kondisi ?aundice biasanya diikuti oleh penurunan

berat badan (,5-5kg" dan bisa berlanjut semakin turun, namun tidak

1



semua pasien dengan infeksi hepatitis A menunjukan kondisi

&aundice. embesaran li$er ditunkukan dengan adanya nyeri pada

perut bagian kanan atas dan rasa tidak nyaman di daerah tersebut.

+kterus akan terjadi apabila terjadi kerusakan hepatoseluler dan

penurunan masa li$er yang fungsional, sehingga terjadi kegagalan

dari ekskresi bilirubin.<aundi*e didahului dengan 'arna air ken*ing

yang ber'arna ke*oklatan8gelap atau ditemukan feses 'arna pu*at

selama beberapa hari

asien dengan infeksi hepatitis A karang bisa ditemukan

gambaran *holestatis, yang menunjukan adanya obstruksi bilier

ekstrahepatik./plenomegali dan ser$i*al adenopathy kadang juga

mun*ul pada 10-06 pasien dengan infeksi hepatitis fase akut./elama fase penyembuhan, gejala-gejala diatas akan hilang namun

biasanya masih ditemukan pembesaran li$er, kondisi penyembuhan

bisa ber$ariasi antara -1 minggu dan biasanya lebih panjang

fasenya pada infeksi hepatitis 2 dan . =ntuk bisa sembuh se*ara

klinis dan normal se*ara biokimia'i, memerlukan 'aktu 1- bulan.

7. Prognosis

/e*ara umum, pasien yang a'alnya sehat, kemudian

menderita hepatitis A akan sembuh sempurna tanpa ada gejala sisa.

/emakin tua usia pasien dan disertai dengan penyakit lainnya

*enderungakanan mengalami masa infeksi yang lebih lama dan

*enderung menderita hepatitis yang parah. Adanya asites, edema

perifer, dan gejala hepati* ensefalopati menunjukan prognosis yang

buruk.&itambah lagi dengan adanya pemanjangan 9, albumin serum

yang rendah, hipoglikemia, dan serum bilirubin yang tinggi

menunjukan adanya penyakit hepatoselular, dan membutuhkan

penanganan yang intensif di rumah sakit.!

1,. Komplikasi

/ebagian ke*il pasien dengan infeksi hepatitis A mengalami

relaps beberapa minggu sampai baberapa bulan setelah pulih dariinfeksi akut. 4elaps ditandai dengan mun*ulnya gejala a'al dari

infeksi hepatitis A dan peningkatan dari aminotransferase, jaundi*e,

0



dan ekskresi fe*al dari HAV.%alaupun gejala nampaknya berat, tapi

infeksi $irus hepatitis A adalah sel limitin! disease yang bisa sembuh

sendiri, tergantung dari daya tahan tubuh masing-masing.!

11. Penatalaksanaan 9irah baring pada saat gejala mun*ul adalah tindakan pertama

yang dilakukan, kemudian mobilisasi se*ara bertahap dilakukan

apabila gejala sudah mulai berkurang.ada penderita anak-anak atau

orang yang tua seringkali harus dira'at di rumah sakit untuk

dilakukan monitoring yang ketat terhadap nutrisi dan *airan sehingga

tidak sampai terjadi perburukan dari penyakit.1

Anti$irus tidak memberikan hasil baik terhadap hepatitis A,

tidak seperti antibiotik terhadap bakteri, oleh karena itu tindakan

pen*egahan adalah yang terbaik dilakukan karena tidak ada

pengobatan yang spesi;k untuk hepatitis. 9erapi utama adalah terapi

suportif dan menjaga keseimbangan giEi tinggi kalori, tinggi protein

(protein 1 g8kg, 0-5 kal8kg", 'alaupun sulit memberikan asupan

nutrisi pada pasien yang anoreksia dan sering mual dan muntah.

=ntuk mengatasi mual dan muntah, bisa diberikan obat-obatan

prokinetik (metoklopramid, domperidon, *isapride". Apabila asupanoral tidak mampu, maka bisa dipertimbangkan memberikan asupan

nutrisi parenteral.ada pasien dengan hepatitis yang disertai dengan

kolestasis yang berat, perlu diberikan suplementasi $itamin .1

4ujukan ke pusat kesehatan yang dapat melakukan

transplantasi hati dapat dilakukan pada kondisi fulminan hepatitis,

meskipun sebenarnya sulit mengidenti;kasi pasien yang perlu

mendapat transplantasi hati.

1%. Pencegahan

enyebaran $irus hepatitis A melalui rute fe*al-oral, karenanya

kebersihan diri, kualitas sumber air yang baik dan kebiasaan

membuang limbah pada tempatnya dapat menurunkan pre$alensi

infeksi $irus hepatitis A. &alam rumah tangga, higienitas dan sanitasi

yang baik, termasuk selalu men*u*i tangan setelah buang air atausebelum menyiapkan makanan adalah penting untuk menurunkan

resiko transmisi $irus dari indi$idual yang terinfeksi sebelum dan

1



sesudah klinis penyakitnya mun*ul. erlindungan sebelum paparan

adalah dengan melakukan $aksinasi hepatitis A dan pemberian +gB

juga dianjurkan. +munisasi seharusnya di prioritaskan terhadap orang

dengan resiko tinggi terserang hepatitis A. 2agi orang yang telah

terserang hepatitis A dan belum pernah imunisasi, dapat diberikan +B

yang dapat memodi;kasi gejala dari infeksi. +munisasi s*ara uni$ersal

sukses mengontrol hepatitis A, 'alaupun dengan biaya tinggi dan

keterbatasan ketersediaan $aksin.

=ntuk memberikan kekebalan terhadap hepatitis A, bisa

diberikan melalui imunisasi aktif maupun pasif

• +munisasi Aktif

Vaksin hepatitis A yang di lisensi oleh Amerika adalah VaMta

dan Ha$riC yang mengandung $irus inaktif yang menggunakan

keseluruhan struktur $irus yang ditumbuhkan dalam sel diploid

;broblas manusia. Ada pula kombinasi $irus hepatitis A dengan

hepatitis 2 yaitu 9'inriC. Virus dimurnikan dan di inaktifkan

dengan formalin dan diabsorbsi aluminium hidroksida. Ha$riC dan

t'inriC ditambahkan -fenoksietanol sebagai penga'et, dan VaMta

tanpa penga'et. /emua preparat $aksin hepatitis A digunakan

se*ara intramus*ular injeksi. /elama 1 bulan setelah menerima

dosis a'al $aksin hepatitis A, 6 anak dan remaja, 56 de'asa

terbentuk antibodi protektif, dengan pemberian dosis kedua 1006

indi$idu terlindungi dari infeksi.

abel . &ekomendasi 8ad9al dan dosis pemberian $aksin hepatitis

A



Vaksin hepatitis A memberikan proteksi sebelum paparan

$irus hepatitis A, direkomendasikan terhadap orang yang beresiko

tinggi terinfeksi dan orang yang menginginkan imunitas terhadap

$irus hepatitis A. Vaksin HA inaktif aman, imunogenik, dan

memberikan perlindungan jangka lama terhadap infeksi HAV (0

tahun". Vaksin ini bisa diberikan bersamaan dengan beberapa

$aksin lain (&9, tifoid oral, kolera, <apanese en*ephalitis, rabies,

yello' fe$er, dan Hepatitis 2" tanpa mempengaruhi

serokon$ersinya. Hepatitis A adalah infeksi yang paling dapat

di*egah dengan imunisasi pada tra$eler .

• ro;laksis asif dengan +mmunoglobulin

/ejak akhir tahun 10an pemberian human immune serum

!lobulin (+g" dianggap *ara yang e;sien untuk pro;laksis pre- dan

posteeCposure terhadap infeksi HAV. +g dimasukkan dengan injeksi

intramus*ular.3;kasi perlindungan +g terhadap infeksi HAV telah

diteliti dengan baik. &urasi perlindungan terbatas 1-- minggu

setelah pemberian 0,0-0,07 ml8kg22. ro;laksis preesCposure

di*apai dalam beberapa jam injeksi dan efektif !0-06 ketika

diberikan se*epat mungkin setelah paparan, tidak lebih dari 1

hari.

1

emberian +g dikatakan sangat aman, namun kontraindikasi

bagi pasien dengan de;siensi +gA yang dapat menimbulkan reaksi

ana;laksis. Damun, pemberian pro;laksis singkat +g untuk pre-

dan posteCposure se*ara global telah menurun dengan beberapa

alasan 1" sediaan +g nonspesi;k meningkatkan kegagalan

men*apai jumlah anti-HAV (+gB", " harga sediaan +g HAV yang

tinggi, " durasi perlindungan +g terhadap HAV hanya beberapa

bulan dibandingkan dengan $aksin, " $aksin HAV telah

menunjukkan perlindungan yang *epat terhadap HAV.1

+g masih digunakan untuk pro;laksis posteCposure. <ika

diberikan dalam minggu setelah paparan akan men*egah

perkembangan dan menurunkan keparahan penyakit.

+g aman untuk orang de'asa, anak-anak, 'anita hamil dan

menyusui serta orang dengan immunosupresi, namun hanyamemberikan durasi perlindungan terbatas setelah dosis tunggal +g



100 += (7 bulan".)leh karena itu, +g harus diberikan se*ara teratur

untuk memelihara efekti$itasnya dan untuk perlindungan lanjut.

/elain itu, +g dapat mempengaruhi sistem imun $aksin live)

attenuated measles, mumps, rubella (##4" dan $ari*ella.emberian

##4 harus ditunda sedikitnya bulan dan 5 bulan untuk $ari*ella

setelah pemberian +g.+g tidak boleh diberikan dalam minggu setelah

pemberian $aksin live)attenuated.

)rang yang menginginkan imunitas tetapi alergi dengan bahan

dari $aksin dapat menerima +B.enggunaannya harus diulang jika

menginginkan 'aktu proteksi lebih dari 5 bulan./eseorang yang

sudah terkena $irus hepatits Adan belum pernah di $aksinasi

sebelumnya harus diberi +B (0,0ml8kg" dalam 'aktu minggusesudah paparan./eseorang yang terpapar $irus hepatitis A dan

sudah menerima $aksin hepatitis A minggu sebelum papran, tidak

perlu mendapat +B.

- &osis diberikan se*ara injeksi +# pada otot deltoid dan glutea. ada

anak P tahun, injeksi diberikan pada anterolateral paha.- &iulang tiap 5 bulan jika terpapar HAV

/trategi terbaik dalam $aksinasi untuk suatu 'ilayah

bergantung pada epidemiologi infeksi $irus hepatitis A, grup beresiko

yang terlibat, durasi proteksi, kemungkinan perlindungan paska

paparan, dan biaya untuk inter$ensi. Brup yang beresiko tinggi

terhadap infeksi $irus hepatitis A dilihat dari kebiasaan higienitas,

gaya hidup dan pekerjaan dapat menjadi target program $aksin. ada

kebanyakan negara berkembang, hepatitis A tidak se*ara nyata

menjadi prioritas masalah kesehatan umum, karena sejak ke*il sudah

banyak yang terinfeksi dan asimptomatik sehingga sudah terbentuk



sistem kekbalan, negara-negara demikian tidak memerlukan program

uni$ersal untuk $aksin hepatitis A.

Kesimpulan

asien ini terkena hepatitis A, dimana hepatitis A memiliki transmisi se*ara

enterik yaitu berasal dari makanan ataupun air yang terkontaminasi. &an

dikatakan sebelumnya bapak tersebut memiliki ri'ayat makan di jalanan

sebelum mun*ulnya gejela-gejala yang dialaminya. &an penyakit ini

merupakan penyakit self limiting diseases. #ipotesis diterima

:a!tar Pustaka

1. re$ention of hepatitis A through a*ti$e or passi$e immuniEation

re*ommendations of the Ad$isory ommittee on +mmuniEation

ra*ti*es (A+". ##%4 4e*omm 4ep 007R5544-1-

. %orld Health )rganiEation. Blobal distribution of hepatitis A, 2 and ,

001. %kly 3pidemiol 4e* 00R5-

. >iore A3. Hepatitis A transmitted by food. lin +nfe*t &is 00R!05-

15

. #*austland A, )bligasi %%, 2radley &%, 3bert <%, #aynard <3.

elangsungan hidup hepatitis A $irus dalam tinja setelah pengeringandan penyimpanan selama 1 bulan. < lin #i*robiol 1!R175-5!

5



5. /udoyo A%, /etiyohadi 2, Al'i +, /imdibrata #, /etiati /. 2uku ajar

ilmu penyakit dalam. 3disi ke . <akarta +nternal

ublishingR00.h.-

7. Draha, suEanna. 2ahan ajar gastroenterohepatologi. <akarta biro

publikasi fakultas kedokteran =4+&A. hlm. 1-.

. 4ani AA, Albert <. &ispepsia. &alam 4ani AA,/imadibrata #,/yam A>.

2uku Ajar Bastroentologi. +nternaublising, <akarta, 011.hlm.11-

!. :ongo, &.:., >au*i, A./., asper, &.:., Hauser, /.:., <ameson, <.:.,

:os*also, <. 01. 6arrison@s Principles o Internal 3edicine 1$ th d. #*

Bra' Hill, page 5 F 55.

. %H). 000.6epatitis A. %H)8&/8/483&8000..

10. #artin, A. dan :emon, /.#. 007. 6epatitis A irus8 :rom

=iscovery to accines. H3A9):)BS, Vol. , Do., /uppl.1.

11. /*hiL, 3.4., /orrell, #.>., #addrey, %.. 007. /*hiLKs &iseases

of the :i$er th 3dition.

1. %H), 011.The Immunolo!ical <asis or Immuni,ation /eries"

3odule 1$8 6epatitis A. %H) &o*ument rodu*tion /er$i*es, Bene$a,

/'itEerland.

1. Dusi, A +s'anR usumobroto, Hernomo )R )esman, DiEamR Adi,

angestuR /etia'an, 2R urbayu,H. 00. 6epatitis irus A*ut . 2uku

Ajar enyakit &alam, 4/ dr./oetomo /urabaya.Airlangga =ni$ersity

ress (D2.0!80.0!8A=-13".

Makalah Fix Blok 17 Hepatitis A

Documents

Transcript of Makalah Fix Blok 17 Hepatitis A