Skenario C Blok 18

Ny ani, 48 tahun, seorang pegawai bagian administrasi sebuah perusahaan penerbitan, datang ke

UGD RS dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Nyeri hilang timbul dan menjalar ke perut, nyeri timbul

tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik.

Tiga bulan yang lalu Ny Ani beberapa kali mengalami nyeri seperti ini, dan biasanya nyeri

menghilang setelah diberikan obat penghilang rasa nyeri oleh dokkter puskesmas. Tapi sejak 1 hari ini

nyeri bertambah berat dan tidak menghilang dengan obat-obatan yang biasa diberikan, sehingga penderita

dibawa keluarga ke RS. Selain nyeri, Ny. Ani juga mengeluhkan mual dan muntah 3 kali sejak kemarin,

badan terasa demam dan urin berwarna keruh. Selama ini buang air besar dan kecil tidak ada masalah.

Pemeriksaan fisik:

KU : gelisah dan tidak bisa diam (tampak kesakitan)

TD : 120/80 mmHg, nadi 99x/menit, RR: 26 x/menit Temp: 38oC

Kepala dan leher : dalam batas normal

Thoraks: dalam batas normal

Abdomen: inspeksi: sedikit kembung

Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan atas

Perkusi: timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan

Auskultasi: bising usus menurun

Pemeriksaan penunjang laboratorium:

Hb: 14gr%, leukosit: 14.000/mm3

Fungsi ginjal: ureum 24 mg/dl, creatinin 1,5 mg/dl

Urinalisa: leukosit penuh, RBC 50/LPB

Penunjang imaging:

USG TUG: hidronefrosis sedang ginjal kanan

BNO IVP: tampak bayangan radioopak ukuran 8x10 mm setinggi vertebra lumbal IV kanan. Fungsi

kedua ginjal masih baik, terdapat hidroureter dan hidronefrosis ginjal kanan grade II

I. Klarifikasi istilah

1. Nyeri hilang timbul : berupa nyeri abdomen berupa nyeri paroxismal akut2. Mobilitas : gerakan berpindah-pindah3. Obat penghilang nyeri : obat yang mengandung bahan yang mengurangi nyeri tanpa

menyebabkan kehilangan kesadaran4. Mual : sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan abdomen

dengan kecenderungan untuk muntah5. Muntah : semburan isi lambung yang keluar dengan paksa melalui mulut6. Demam : peningkatan suhu tubuh diatas normal7. Urin bewarna keruh : urin mengandung zat-zat terlalut lebih banyak dari biasanya ( contohnya :

leukosit,eritrosit ,granular,pospat ,dll)8. Nyeri ketok CVA : nyeri yang diketok pada daerah sudut iga dan vertebra,untuk

mengindikasikan ada kelainan ginjal9. Leukosit penuh : ditemukan banyak leukosit dalam urin (positif 4) secara mikroskopik10. Hidronefrosis ginjal kanan grade 2 : distensi pelvis dan calises ginjal oleh urin akibat obstruksi

ureter disertai atrofi pada parenkim ginjal11. Hidroureter : distensi abnormal ureter oleh urin atau cairan seperti air ,akibat obstruksi12. Radioopaque : kualitas atau jumlah penghambat jalannya energy radian,sperti sinar x,daerah

yang diwakilinya tampak terang atau putih pada film13. Ureum : hasil akhir metabolism protein berasal dari asam amino,dimana ammonia dirombak

dalam hati dan dikeluarkan melalui ginjal14. Kreatinin : suatu anhidrida keratin, hasil akhir metabolism pospokreatin15. IVP : alat yang digunakan untuk melihat pelvis renalis dan ureter dengan memasukan kontras

melalui intravena

II. Identifikasi masalah

1. Ny Ani,48 tahun seorang pegawai admin mengeluh nyeri pinggang kanan,nyeri hilang timbul dan menjalar keperut,timbul tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik

2. 3 bulan yang lalu nyonya Ani mengalami beberapa kali nyeri dan menghilang setelah minum obat penghilang nyeri dari puskesmas

3. Sejak satu hari ini nyeri bertambah berat dan tidak mengilang dengan obat-obat yang biasa diberikan

4. Sejak kemarin,Ny Ani juga mengeluh mual dan muntah tiga kali,demam dan urin bewarna keruh5. Selama ini tidak ada masalah buang air besar dan kecil 6. Pemeriksaan fisik7. Pemeriksaan penunjang laboratorium8. Pemeriksaan imaging

III.Analisis masalah (diputer)

Masalah pertamaNy Ani,48 tahun seorang pegawai admin mengeluh nyeri pinggang kanan,nyeri

hilang timbul dan menjalar keperut,timbul tiba-tiba dan tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik.

1.anatomi dan fisiologi ginjal dan traktus urinarius? Jawab : sintesis

2.histologi ginjal dan traktus urinarius? Jawaban :

Histology:

Ginjal dibungkus oleh lapisan jaringan ikat longgar yang disebut

kapsula.

Bagian paling luar dari ginjal disebut korteks (1), bagian lebih

dalam lagi disebut medulla (2). bagian paling dalam disebut pelvis

(3).

NEFRON

- Unit fungsional ginjal, berjumlah lebih dari satu juta buah (kortikal dan

justamedula)

- Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula

(atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus), yaitu tubulus

kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, dan lengkung Henle.

BADAN MALPIGHI/KORPUSKULUM

RENAL

- Terdiri atas glomerulus (gulungan kapiler)

dikelilingi kapsula Bowman

- Glomerulus ditutupi lapisan visceral,

kapsula bowman ditutup lapisan parietal. Di

antaranya terdapat ruang kapsul utk tempat

filtrate

- Lapisan parietal terdiri atas selapis epitel

pipih, lamina basalis, dan serat retikulin.

- Lapisan visceral, sel epitel menjadi sel

podosit dgn tonjolan2 (processus) primer dan sekunder (pedikel).

- Pedikel selang-seling membentuk celah filtrasi

- Kapiler glimerulus memiliki sel mesangial (dinding) sbg makrofag

TUBULUS KONTORTUS PROXIMAL

- Sambungan dari kutub urinarius, epitel menjadi silindris atau kuboid selapis.

- Mikrovili membentuk brushborder

- Vesikel pinositik dengan lisosom

TUBULUS KONTORTUS DISTAL

- Bagian terakhir nefron

- Epitel selapis kuboid

- Sel lebih kecil dan banyak, lumen lebih besar, lebih banyak mitokondria, tanpa

mikrovili

TUBULUS KOLEKTIVUS

- Urin mengalir dari tubulus distal ke tubulus koligen, slg bergabung membentuk

DUKTUS PAPILARIS BELLINI

- Tubulus koligens dilapisi epitel kuboid, sel tampak pucat

HISTOLOGI VESICA URINARIA, URETER, URETRA

- Mukosa terdiri atas epitel transitional dan lamina propria

- Dikelilingi selubung otot polos

3.Bagaimana etiologi umum nyeri pinggang kanan?Jawaban :Etiologi paling umum adalah melintasnya batu ginjal. Bertambah parahnya nyeri bergantung pada derajat dan tempat terjadinya obstruksi; bukan pada keras, ukuran, atau sifat abrasi batu ginjal.

Nyeri pada kuadran kanan atas abdomen, mual dan muntah yang menetap, abdominal tenderness adalah gejala kolik bilier. Jika terdapat infeksi ginjal, kolik ini juga dapat disertai demam, leukositosis, dan ikterus ringan. Kolesistitis akut dapat menyebabkan nyeri ke bahu kanan atau subskapula

Ureter bagian atas dan pelvis renal: Nyeri dari batu ureter bagian atas condong untuk menjalar ke area pinggang dan area lumbar. Di sisi kanan, hal ini bisa disalahartikan dengan kolelitiasis atau kolesistisis.Ureter bagian tengah: Nyeri pada daerah ini menjalar ke bagian kaudoanterior. Nyeri ini bisa menyerupai apendisitis jika berada di kanan.

Ureter distal: Nyeri pada daerah ini menjalar ke lipat paha, testikel pada pria maupun labia mayor pada wanita karena nyeri ini dialihkan melalui n. ilioinguinal atau n. genitofemoral. Jika batu berada di ureter intramural, gejala yang muncul mirip dengan sistitis atau uretritis. Gejala ini meliputi nyeri suprapubis, urgensi, disuria, nyeri pada ujung penis, dan terkadang berbagai gejala GI seperti diare dan tenesmus. Gejala ini bisa disalahartikan dengan penyakit inflamasi pelvis, ruptur kista ovarium.

Kanan bagian atas, kemungkinan yang mengalami gangguan adalah organ-organ yang terletak pada bagian kanan atas adalah Gangguan Hati, Radang pada kandung empedu akibat adanya batu, serta kadang-kadang bisa terjadi radang usus kecil. 

Nyeri kantung empedu sifat nyeri hebat, tetap/konstan, nyeri kuadran kanan atas/ epigastrik dan sering memburuk setelah makan makanan yang berlemak (fatty foods).

Tetapi kalau tempat nyeri berada agak ditengah dan rasa nyerinya sampai menembus kebelakang, kemungkinan gangguan Ginjal harus dicurigai. Kolik renal atau gangguan nyeri disebabkan gangguan ginjal:

nyeri kolik pada sudut tertentu bagian ginjal, yang nyeri bila ditekan, menjalar ke panggul. Khasnya  pasien tidak dapat menemukan posisi yang dapat mengurangi nyeri. Namun pada kolik ginjal dapat juga terjadi di bagian sebelah kiri. 

Iskemik usus atau usus yang rusak, nyeri bersifat tumpul, hebat, tetap/konstan, nyeri abdomen kuadran kanan atas yang meningkat saat makan.

4.Bagaimana mekanisme nyeri pinggang kanan?

Jawaban : Batu ginjal yang bergerak sepanjang ureter dan hanya menyebabkan obstruksi

intermiten sebenarnya menyebabkan rasa nyeri yang lebih hebat daripada batu yang

tidak bergerak. Suatu obstruksi konstan akan memicu berbagai mekanisme autoregulasi

dan refleks yang akan membantu meredakan nyeri. Dua puluh empat jam setelah

obstruksi ureteral total, tekanan hidrostatik akan menurun karena (1) penurunan

peristalsis ureteral, (2) penurunan aliran darah arteri renal, yang menyebabkan

penurunan produksi urin, dan (3) edema interstitial yang menyebabkan peningkatan

lymphatic drainage. Faktor-faktor ini menyebabkan kolik renal yang berintensitas tinggi

berdurasi kurang dari 24 jam. Kalau obstruksi bersifat parsial, perubahan-perubahan

yang sama terjadi, namun pada derajat yang lebih ringan dan waktu yang lebih lama.

Serabut saraf nyeri pada renal umumnya saraf simpatis preganglion yang mencapai

korda spinal T-11 sampai L-2 melalui dorsal nerve roots. Transmisi sinyal nyeri terjadi

melalui traktus spinotalamikus asenden. Pada ureter bagian bawah, sinyal nyeri juga

didistribusikan melalui saraf genitofemoral dan n. ilioinguinal. N. erigentes, yang

mempersarafi ureter intramural dan kandung kemih, bertanggung jawab untuk beberapa

gejalakandungkemih

* Ureter bagian atas dan pelvis renal: Nyeri dari batu ureter bagian atas condong untuk

menjalar ke area pinggang dan area lumbar. Di sisi kanan, hal ini bisa disalahartikan

dengan kolelitiasis atau kolesistisis. Di sisi kiri, diagnosis banding meliputi pancreatitis

akut,ulkuspeptikumdangastritis.

* Ureter bagian tengah: Nyeri pada daerah ini menjalar ke bagian kaudoanterior. Nyeri

ini bisa menyerupai apendisitis jika berada di kanan ataupun divertikulitis akut pada sisi

kiri.

* Ureter distal: Nyeri pada daerah ini menjalar ke lipat paha, testikel pada pria maupun

labia mayor pada wanita karena nyeri ini dialihkan melalui n. ilioinguinal atau n.

genitofemoral. Jika batu berada di ureter intramural, gejala yang muncul mirip dengan

sistitis atau uretritis. Gejala ini meliputi nyeri suprapubis, urgensi, disuria, nyeri pada

ujung penis, dan terkadang berbagai gejala GI seperti diare dan tenesmus. Gejala ini

bisa disalahartikan dengan penyakit inflamasi pelvis, ruptur kista ovarium.

Kebanyakan reseptor nyeri di traktus urinarius atas yang bertanggung jawab atas

persepsi kolik renal berada di submukosa dari pelvis renal, kalix dan ureter bagian atas.

Di ureter, peningkatan peristaltik proksimal melalui aktivasi intrinsic ureteral

pacemakers berperan penting pada persepsi nyeri. Spasme otot, peningkatan peristaltik

proksimal, inflamasi lokal, iritasi, dan edema di tempat obstruksi berperan terhadap

perkembangan nyeri melalui aktivasi kemoreseptor dan peregangan ujung saraf bebas

submukosa. Mual dan muntah sering dikaitkan dengan kolik renal akut dan terjadi

setidaknya pada 50% pasien. Mual disebabkan oleh jalur persarafan yang umum dari

pelvis renal, lambung, usus melalui serabut saraf aferen vagal dan sumbu celiac.

Hal ini sering diperkuat lagi melalui efek analgesik narkotik yang menginduksi mual

dan muntah melalui efek langsung terhadap motilitas GI dan efek tidak langsung pada

chemoreceptor trigger zone (CTZ) di medulla oblongata. Nonsteroidal anti-

inflammatory drugs (NSAIDs) seringkali dapat menyebabkan iritasi lambung dan

masalah GI. Kolik biasanya mengikuti pola yang khas yang mudah untuk dikenali,

tetapi bentuk yang atipikal dapat menimbulkan kesulitan diagnostik.

5.Bagaimana hubungan jenis kelamin,usia,pekerjaan dengan keluhan yang dialami?

Jawaban :

Faktor pekerjaan dan olahraga dapat mempengaruhi penyakit batu ginjal. Risiko terkena penyakit ini pada orang yang pekerjaannya banyak duduk lebih tinggi daripada orang yang banyak bediri atau bergerak; dan orang yang kurang berolahraga. Karena tubuh kurang bergerak (baik olahraga maupun aktivitas bekerja) menyebabkan peredaran darah maupun aliran air seni menjadi kurang lancar. Bahkan tidak hanya penyakit batu ginjal yang diderita, penyakit lain bisa dengan gampang menyerang.( http://batuginjal.net/)

Umur : faktor resiko besar pada usia 30-50 tahun.Hal ini mungkin karena pada usia tersebut sudah mulai terjadi osteoporosis. Pada keadaan ini kalsium tulang dipecah ke dalam darah, sehingga kadar kalsium darah menjadi lebih tinggi. Kadar kalsium yang melebihi ambang batas akan diekskresi melalui urin. Sehingga batu kalsium oksalat menjadi lebih mudah terbentuk.

Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki lebih banyak dari perempuan.Hal ini berhubungan dengan adanya hormon testosteron.

6.Bagaimana mekanisme nyeri hilang timbul?

Jawaban :

Kolik renal dikarakterisasikan sebagai nyeri hebat yang intermiten (hilang-timbul) biasanya di daerah antara iga dan panggul, yang menjalar sepanjang abdomen dan dapat berakhir pada area genital dan paha bagian dalam. Kolik renal biasanya berawal di punggung bagian mid-lateral atas dan menjalar anteroinferior menuju daerah lipatan paha dan kelamin. Nyeri yang timbul akibat kolik renal terutama disebabkan oleh dilatasi, peregangan, dan spasme traktus urinarius yang disebabkan oleh obstruksi ureter akut.Kebanyakan reseptor nyeri di traktus urinarius atas yang bertanggung jawab atas persepsi kolik renal berada di submukosa dari pelvis renal, kalix dan ureter bagian atas. Di ureter, peningkatan peristaltik proksimal melalui aktivasi intrinsic ureteral pacemakers berperan penting pada persepsi nyeri. Pada saat ureter proksimal menerima bolus urine, otot polos ureter akan teregang dan menimbulkan rangsangan untuk berkontraksi, sedangkan segmen sebelah distalnya akan relaksasi. Selanjutnya bolus urine akan dialirkan ke distal secara berantai. Gelombang peristaltik saluran kemih sebelah atas dibangkitkan dan dikontrol oleh sel pacemaker yang terletak di bagian paling proksimal kalises ginjal. Jumlah pacemaker pada satu ginjal ditentukan oleh jumlah kalises minor pada ginjal itu. Kontreksi peristaltik dimulai dari sinyal yang dipancarkan oleh sel pacemaker yang mengirimkan sinyal untuk memulai aktivitas peristaltik pada sel otot polos saluran kemih sebelah atas.

Spasme otot, peningkatan peristaltik proksimal, inflamasi lokal, iritasi, dan edema di tempat obstruksi berperan terhadap perkembangan nyeri melalui aktivasi kemoreseptor dan peregangan ujung saraf bebas submukosa.

Fase-fase serangan kolik kenal akut

Nyeri ini terjadi di sekitar dermatom T-10 sampai S-4. Keseluruhan proses ini terjadi selama 3-18 jam. Ada 3 fase:

1. Fase akut / onset

Serangannya secara tipikal terjadi pada pagi atau malam hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya. Jika terjadi pagi hari, pasien umumnya mendeskripsikan serangan tersebut sebagai serangan yang mulanya perlahan sehingga tidak dirasakan. Sensasi

dimulai dari pinggang, unilateral, menyebar ke sisi bawah, menyilang perut ke lipat paha (groin). Nyerinya biasanya tetap, progresif, dan kontinu; beberapa pasien mengalami serangan intermiten yang paroksismal dan sangat parah. Derajat nyeri bisa meningkat ke intensitas maksimum setelah 30 menit sampai 6 jam atau lebih lama lagi. Pasien umumnya mencapai nyeri puncak pada 1-2 jam setelah onset.

2. Fase konstan / plateau

Saat nyeri telah mencapai intensitas maksimum, nyeri akan menetap sampai pasien diobati atau hilang dengan sendirinya. Periode dimana nyeri maksimal ini dinamakan fase konstan. Fase ini biasanya berlangsung 1-4 jam tetapi dapat bertahan lebih lama lebih dari 12 jam pada beberapa kasus. Kebanyakan pasien datang ke UGD selama fase ini. Pasien yang menderita kolik biasanya banyak bergerak, di atas tempat tidur atau saat berjalan, untuk mencari posisi yang nyaman dan mengurangi nyeri. Walaupun ginjal dan traktus urinarius terletak retroperitoneal, mual dan muntah disertai bising usus menurun / hipoaktif adalah tanda yang dominan; sehingga memungkinkan kesalahan diagnosis intraperitoneal. Contohnya terutama adalah obstruksi ureteropelvis junction pada ginjal kanan.

3. Fase hilangnya nyeri (Relieve)

Pada fase terakhir ini, nyeri hilang dengan tiba-tiba, cepat, dan pasien merasakan

kelegaan. Kelegaan ini bisa terjadi secara spontan kapanpun setelah onset. Pasien

kemudian dapat tidur, terutama jika diberikan analgesik. Fase ini berlangsung 1,5 – 3

jam.

7.Bagiamana mekanisme nyeri menjalar ke perut?

Jawaban : Serabut-serabut saraf yang menuju ke ureter berasal dari nervus thoracalis 10 –

12, nervus lumbalis 1 – 2 dan nervus sacralis 4. Serabut-serabut tersebut mencapai ureter

melalui plexus renalis, plexus aorticus, plexus hypogastricus superior dan plexus

hypogastricus inferior. Nervus thoracalis 10-12 turut mempersarafi abdomen (sekitar

umbilicus). Sehingga apabila terjadi nyeri di ureter akan dialihkan ke sepanjang segmen

medulla spinalis tersebut.

8.Mengapa nyeri tidak dipengaruhi mobilitas fisik?Jawaban : Karena nyeri pada kasus ini berasal dari spasme otot polos ureter sebagai

usaha untuk mendorong batu, jadi tidak dipengaruhi oleh mobilitas fisik. Rasa nyeri

yang dipengaruhi oleh mobilitas fisik berasal dari nyeri akibat gangguan

muskuloskeletal.

Masalah kedua3 bulan yang lalu nyonya Ani mengalami beberapa kali nyeri dan menghilang

setelah minum obat penghilang nyeri dari puskesmas.

1.Obat apa yang diberikan untuk menghilangkan rasa nyeri?Jawaban : Obat-obat yang diberikan untuk menghilangkan nyeri biasanya disebut

golongan obat analgetik. Obat analgetik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :

Golongan non opioid. Obat-obatan dalam kelompok ini memiliki target aksi pada

enzim, yaitu enzim siklooksigenase (COX). COX berperan dalam sintesis mediator

nyeri, salah satunya adalah prostaglandin. Mekanisme umum dari analgetik jenis ini

adalah mengeblok pembentukan prostaglandin dengan jalan menginhibisi enzim COX.

a. Salicylates Aspirin

b. P-Aminophenol Derivates Acetaminophen (Tylenol)

c. Indoles and Related Compounds Indomethacin (Indocin)

d. Fenamates Meclofenamate (Meclomen)

e. Arylpropionic Acid Derivates Ibuprofen (Advil)

f. Pyrazolone Derivates Phenylbutazone (Butazolidin)

g. Oxicam Derivates Piroxicam (Feldene)

h. Acetic Acid Derivates Diclofenac (Voltaren)

i. Miscellaneous Agents Oxaprozin (Daypro)

Golongan opioid. Golongan obat ini mempunyai daya penghalang nyeri yang sangat

kuat dengan titik kerja yang terletak di susunan syaraf pusat (SSP). Umumnya dapat

mengurangi kesadaran dan  menimbulkan perasaan nyaman (euforia). Analgetik

opioid ini merupakan pereda nyeri yang paling kuat dan sangat efektif untuk

mengatasi nyeri yang hebat.

a. Fenantren Morfin, Hidromorfin, Oksimorfon, Heroin

b. Fenilheptilamin Metadon, Levometadil asetat (turunan metadon)

c. Fenilpiperidin Meperidin, Fentanil

d. Morfinan Levorfanol

2.jelaskan Farmakologi obat penghilang nyeri?

Jawaban : Narkotik mula kerjanya (onset) cepat, tetapi dapat memicu mual, muntah,

mempunyai efek sedasi dan menyebabkan ketergantungan.

NSAID merupakan analgesik non-opioid yang cocok untuk nyeri yang berpangkal pada

inflamasi, hal ini berbeda dengan cara kerja narkotik. Obat tersebut adalah suatu

inhibitor enzim siklooksigenase (cyclooxigenase/COX), yaitu suatu enzim yang

merubah asam arakhidonat menjadi prostanoid (prostaglandin, prostasiklin, dan

tromboksan). Prostaglandin ini dapat mempotensiasi rasa nyeri, sehingga dengan

menghambat aktivasi enzim COX, sintesis prostaglandin berkurang, yang hal ini dapat

mencegah potensiasi nosiseptor. NSAID mempunyai efek analgesik, antipiretik,

antiinflamasi, dan antitrombotik; dan harus berhati-hati akan kemungkinan timbulnya

iritasi atau perdarahan saluran cerna, pasien dengan gangguan fungsi platelet, kelainan

jantung, dan insufisiensi ginjal.

Meningkatnya tekanan sistem kalises dan dinding ureter adalah mekanisme timbulnya

kolik. Oleh karena itu, jika tekanan tersebut diturunkan, akan menurunkan nyeri kolik.

NSAID ternyata mampu menurunkan tekanan tersebut pada binatang percobaan hingga

25-58%, melalui mekanisme penurunan RBF. Oleh sebab itu sebaiknya tidak

dipergunakan pada pasien insufisiensi ginjal, karena dapat memperburuk kondisi ginjal

dengan menurunnya RBF.

Selektif inhibitor COX-2 bekerja secara spesifik terhadap jaringan yang mengalami

inflamasi, sehingga mengurangi terjadinya iritasi lambung. Namun, obat ini dapat

menimbulkan terjadinya insufisiensi ginjal ginjal, serangan jantung, trombosis,dan

stroke. Meskipun opioidlebih banyak menimbulkan efek samping yang tidak

diinginkan, tetapi obat ini dapat dipakai untuk mengobati kolik, jika dengan pemberian

NSAID tidak memberikan respon yang baik. Obat-obatan yang sering dipakai untuk

mengatasi serangan kolik adalah: antispasmodik, aminofilin, antiinflamasi non steroid,

meperidin, atau morfin.

Masalah ketiga Sejak satu hari ini nyeri bertambah berat dan tidak mengilang dengan obat-obat

yang biasa diberikan.

1.Bagaiman etiologi dan mekanisme dari a. mual Jawaban : Kemungkinan mual dalam skenario ini ada beberapa, yaitu1. Hidronefrosis kapsula ginjal tertarik sensitasi serabut rasaf aferen diginjal

inpuls melalui flexus renalis N. splanchnicus imus (didalam rongga thorax)

trunchus symphaticus medulla spinalis setinggi T-12 nyeri terasa di perut

jika nyeri sangan hebat impuls aferen akan diteruskan ke system saraf pusat pusat

muntah dibatang otak (postrema medulla ventrikel keempat) muntah.

2. Nyeri kolik diteruskan melalui serabut saraf afferent (nervus vagus, nervus

glossopharyngea, nervus gastrointestinal, nervus pharyngeal) pada gastrointestinal

tract mengaktivasi chemoreceptor trigger zone mengeluarkan : dopaminergic

(D2), 5-hidroksitriptamin (5HT3), Muscarinic (M1), Histaminic (H1), NK1

pengeluaran ini masuk Pusat muntah (tereletak pada postrema medulla oblongata di

dasar ventrikel ke 4 (ventricular quartus) ) terjadinya gerakan ekspulsif otot

abdomen, gastrointestinal dan pernafasan yang terkoordinasi dengan epifenomena

emetik

3. Efek samping dari penggunaan NSAID. Akan tetapi, efek dari obat ini hanya bersifat memperberat pemicu mual yang terjadi.

b.muntah

jawaban : Mekanisme: gerakan paristaltik ureter semakin kuat untuk mendorong batu

keluar sentitasi serabut aferen yang ada di ureter bagian atas impuls syaraf dikirim

ke medulla spinalis setinggi T11, T12, L1,L2 terasa nyeri diperut dan lipatan paha

jika nyeri sangat hebat impuls aferen akan diteruskan diteruskan ke system saraf

pusat pusat muntah dibatang otak (postrema medulla ventrikel keempat) muntah.

c.demamJawaban : Urolitiasis Obstruksi saluran kemih Retensi urin akibat obtruksi

kemampuan untuk eliminasi kuman dari saluran kemih kuman berkembang biak

kuman tembus mukosa saluran kemih kuman masuk ke sirkulasi darah bakteremia

leukositosis

d.urin bewarna keruh

Jawaban :

Fosfat amorf dan karbonat dalam jumlah besar.

Mungkin terjadi setelah seseorang makan banyak makanan mengandung fosfat dan

karbonat. Kekeruhan itu hilang jika urin diberikan asam asetat encer. Sediment

mengandung banyak Kristal fosfat atau karbonat

Bakteri.

Kekeruhan yang terjadi bukan saja disebabkan oleh berkembangbiaknya kuman,tetapi

juga oleh bertambahnya unsur sediment seperti sel epitel,leukosit,dsb.

Unsur-unsur sediment dalam jumlah besar.

Eritrosit, eritosit yang menyebabkan urin menjadi keruh dan berupa serupa air

dagingLeukosit, adanya dibenarkan dengan pemeriksaan mikroskopik sediment.Sel sel

epitel.akan terlihat juga dalam sediment pada pemeriksaan lebih lanjut.

Chylus dan lemak .

Urin keruh menyerupai susu encer.Jika kekeruhan disebabkan oleh adanya butir- butir

lemak (lipuria), pada pemeriksaan mikroskop dapat dilihat butir-butir lemak. Kalau urin

yang bercampur chylus atau lemak kocok dengan ether ,kemudian ether itu diteteskan

kepada sepotong kertas,akan ketinggaalan bercak lemak pada kertas tadi.

Benda benda koloid

adanya bakteri dan leukosit pada urin akibat infeksi pada saluran kemih.

2.Bagaimana hubungan nyeri dengan gejala-gejala yang lain?Jawaban:

Pelvis renalis dan ureter mengirimkan saraf-saraf aferen ke medulla spinalis pada

segmen T11 dan T12 serta L1 dan L2. Pada kolik ginjal, gelombang peristaltik yang

kuat berjalan turun sepanjang ureter sebagai usaha untuk mendorong batu. Spasme otot

polos menyebabkan nyeri kolik hebat yang dialihkan ke kulit yang mendapat persarafan

oleh segmen-segmen medulla spinalis tersebut, yaitu dari pinggang sampai lipat paha.

Bila batu sampa ke bagian bawah ureter, rasa nyeri dirasakan pada bagian bawah dan

sering dialihkan ke testis atau ujung penis pada laki-laki dan labium majus pudendi pada

perempuan. Kadang-kadang nyeri ureter dialihkan ke sepanjang ramus femoralis nervus

genitofemoralis (L1 dan L2), sehingga rasa nyeri dirasakan di paha bagian depan. Nyeri

ini sering demikian hebatnya sehingga impuls aferen nyeri diteruskan ke dalam sistem

saraf pusat dan menimbulkan nausea.

Masalah keempatSejak kemarin,Ny Ani juga mengeluh mual dan muntah tiga kali,demam dan urin

bewarna keruh

1.Mengapa nyeri bertambah berat? Jawaban : Jika batu ureter menyerang, maka ureter akan meregang kuat akibat menahan air seni yang tak bisa keluar.Penyebab: Batu di saluran kencing (batu ureter). Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan intensitas rasa sakitnya akan makin bertambah hebat ketika pasien urgensi (kebelet kencing

2.Mengapa nyeri tidak menghilang dengan obat denga obat analgetik dari puskesmas?Jawaban : Kebanyakan reseptor nyeri di traktus urinarius atas yang bertanggung jawab atas persepsi kolik renal berada di submukosa dari pelvis renal, kalix dan ureter bagian atas. Di ureter, peningkatan peristaltik proksimal melalui aktivasi intrinsic ureteral pacemakers berperan penting pada persepsi nyeri. Spasme otot, peningkatan peristaltik proksimal, inflamasi lokal, iritasi, dan edema di tempat obstruksi berperan terhadap perkembangan nyeri melalui aktivasi kemoreseptor dan peregangan ujung saraf bebas submukosa. Mual dan muntah sering dikaitkan dengan kolik renal akut dan terjadi setidaknya pada 50% pasien. Mual disebabkan oleh jalur persarafan yang umum dari pelvis renal, lambung, usus melalui serabut saraf aferen vagal dan sumbu celiac.

3.Bagaimana indikasi seorang pasien dirawat dirumah sakit?

Gangguandiginjal

Eksitasi impuls saraf

Transmisi masuk ke medula spinalis

Kornu Dorsalis medula spinalis

Traktus spinotalamikus anteri-lateralis

Talamus & Otak

Persepsi nyeri

Jaras Simpatis dalam medula spinalis

Pusat muntah di medula dekat traktus

solitarius

Reaksi motorik melalui jaras saraf kranialis

Menuju GI tract

Reaksi motorik melalui jaras saraf spinalis

Menuju ke diafragma dan abdomen

Aksi Antiperistaltis

Vomit

Nausea

Ref : Guyton hal 1057-1058

Jawaban :

Obstruksi komplit

Obstruksi pada single kidney

Terkait infeksi (panas, lekositosis, bakteriuria)

Azotemia

Kolik atau nyeri yang tidak terkontrol

dan mual, muntah, dgn dehidrasi yang berat

Masalah kelimaSelama ini tidak ada masalah buang air besar dan kecil

1.Bagaimana hubungan tidak ada masalah BAK dan BAB dengan keluhan Ani?Jawaban : Pertamanya pada BAKnya berarti belum ada gangguan untuk fungsi ginjal

mengeksresikan urin dan dengan BABnya menandakan bahwasanya muntah mual-mual.

Masalah keenam

Pemeriksaan fisik:

KU : gelisah dan tidak bisa diam (tampak kesakitan),TD : 120/80 mmHg, nadi 99x/menit, RR: 26

x/menit Temp: 38oC,Kepala dan leher : dalam batas normal,Thoraks: dalam batas

normal,Abdomen: inspeksi: sedikit kembung,Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan atas,Perkusi:

timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan,Auskultasi: bising usus menurun

1.interpretasi dan mekanisme abnormal

No Pemeriksaan Ny. A Normal Interpretasi

1 Keadaan umum Gelisah (tampak

kesakitan)

- Penurunan

status mental

2 Tekanan darah 110/70 mmHg 120/80

mmHg

Normal

3 Nadi 115x/menit 60-100x/

menit

Takikardi

4 RR 26x/menit 16-24x/menit Takipneu

5 Temperatur 38,7°C 36,5-37,2°C Febris

6 Kepala dan

leher

Dalam batas normal Normal Normal

7 Thoraks Dalam batas normal Normal Normal

8 Abdomen:

Inspeksi Sedikit kembung Normal

9 Palpasi Nyeri tekan kuadran

kanan atas

-

10 Perkusi Timpani pada

abdomen dan nyeri

ketok CVA kanan

Nyeri ketok

CVA:

Adanya batu

11 Auskultasi Bising usus menurun normal 5 -

35x/mnt atau

tiap 5-15

detik sekali

Hipoperfusi

ke usus

karena sepsis

a. KU : gelisah dan tidak bisa diam (tampak kesakitan)

Jawaban : Mengalami gelisah dikarenakan terjadinya nyeri kolik akibat gerakan

peristaltic ureter dan pelvis ginjal untuk mengeluarkan batu yang mengobstruksi

lumen ureter. Nyeri kolik dikatakan sebagai perasaan nyeri yang begitu luar biasa

sehingga dapat menghntikan aktivitas seseorang saat periode nyeri berlangsung.

Akibat perasaan nyeri yang sangat tersebut, pasien akan tampak gelisah dan kesakitan

dan berupaya terus bergerak untuk mendapatkan posisi yang dapat menghilangkan

nyeri.

b.TD : 120/80 mmHg, nadi 99x/menit, RR: 26 x/menit Temp: 38oC

Jawaban : Takipneu

Pada Ny.A mengalami sepsis dengan kemungkinan adanya infeksi saluran kemih.

Pada sepsis terjadi bakterimia, bakteri mengeluarkan endotoxin dan endotoxin ini

beredar ke seluruh tubuh. Oleh karena itu, infeksi menyebar ke seluruh tubuh. Pada

proses inflamasi terjadi vasodilatasi pembuluh darah untuk meningkatkan aliran

darah agar mempermudahkan leukosit, monosit menuju tempat inflamasi. Juga

terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga kebocoran kapiler

terjadi, protein plasma dapat keluar, begitu juga neutrofil, monosit. Jika kebocoran

plasma ini terjadi pada alveoli, alveoli akan dipenuhi cairan. Cairan ini akan

menghambat pengambilan oksigen. Untuk mencapai keadaan homeostatis, tubuh

mengintruksikan paru-paru untuk mengambil banyak oksigen, terjadila takipneu

- t 38,7oCSuhu normal berkisar antara C. Peningkatan suhu (demam) yang terjadi pada Tn.

Joko merupakan tanda terjadinya infeksi seperti yang telah dijelaskan sebelumnya

-Febris(demam)

Obstruksi batu di ureter urin terbendung mekanisme mengeliminasi

mikroorganisme terganggu mikroorganisme yang berada dalam urin yang

terbendung berkembangbiak dan kemungkinan menembus mukosa saluran kemih

masuk ke dalam sirkulasi darah mengeluarkan endotoksin difagosit leukosit,

monosit, dan limfosit pengeluaran pirogen endogen (IL-1) merangsang sel-sel

endotel hipotalamus pengeluaran asam arakhidonat memicu pengeluaran

prostaglandin (PGE2) mempengaruhi kerja thermostat hipotalamus

peningkatan set point suhu tubuh suhu tubuh dinilai rendah pusat motorik

primer untuk menggigil teraktivasi terbentuk sinyal yang meningkatkan tonus otot

rangka di seluruh tubuh dengan meningkatkan aktivitas neuron-neuron motorik

anterior ketika tonus meningkat di atas nilai kritis tertentu menggigil terjadi

pembentukan panas tubuh suhu tubuh meningkat demam

c.Kepala dan leher : dalam batas normal

d.Thoraks: dalam batas normal

e.Abdomen: inspeksi: sedikit kembung

Jawaban :

Interpretasi : abnormal

Mekanisme : obstruksi saluran kemih oleh batu stagnasi urin hidronefrosis dan

hidroureter inspeksi terlihat kembung karena banyak cairan.

Atau stagnasi urin bakteri berkembang biak dalam urin urosepsis ileus paralitik

banyak sisa makanan di dalam usus diolah oleh bakteri bakteri menghasilkan gas H2

kembung

f.Palpasi: nyeri tekan kuadran kanan atas

Jawaban : Interpretasi: abnormal. Biasanya terjadi pada pembesaran hepar pada

hepatitis, dan ginjal.

Mekanisme: Nyeri tekan terjadi disebabkan kapsul renal yang teregang/distensi

menimbulkan nyeri saat dilakukan palpasi dengan cara Ballotement oleh karena

rangsangan nyeri.

g.Perkusi: timpani pada abdomen dan nyeri ketok CVA kanan

jawaban :

Pemeriksaan

Fisik

Norma

l

Kasus Intrpretasi

Thoraks - Perkus

i :

timpani

pada

abdomen

dan nyeri

ketok

CVA

kanan

Palpasi dan

perkusi :

adanya

Hidronefrosis

dan

hidroureter

Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA (+) :

Adanya sumbatan di ureter yang berlangsung lama → aliran urin terganggu, dan akan

mengalir balik ke saluran ginjal → penekanan yang akan menggelembungkan ginjal

→ hidronefrosis →nyeri saat tekan dan nyeri ketok CVA

Adanya sumbatan di ureter yang berlangsung lama → aliran urin terganggu, dan akan

mengalir balik ke saluran ginjal → dilatasi pada tot-otot pada bagian yang kena dan

berkontraksi untuk mendorong urine untuk melewati obstruksi. Apabila obstruksinya

memberat, tekanan pada dinding ureter akan meningkat dan mengakibatkan dilasi pada

uereter (hydroureter) → nyeri saat tekan dan nyeri ketok CVA

h.Auskultasi: bising usus menurun

Jawaban : Bila terjadi nyeri kolik yang hebat maka tubuh berada pada keadaan stress

sistemik. Stress akan meningkatkan aktivitas saraf simpatis yang pada saluran cerna

bertugan untuk memperlambat perislattik dan menutup spinchter. Akibat terjadinya

perlambatan peristaltic usus maka proses pencanpuran makanan akan terhambat. Hal

ini akan mengakibatkan suara bising usus untuk kegiatan peristaltic menurun dalam

hal frekuensi

2.cara pemeriksaan CVA?

Jawaban : nyeri pada saat perkusi pemeriksaan fisik abdomen pada area costo vertebra

angel. CVA adalah salah satu dari dua sudut yang menguraikan ruang atas ginjal.

Sudut dibentuk oleh kurva lateral dan ke bawah dari tulang rusuk terendah dan kolom

vertikal dari tulang belakang itu sendiri. Nyeri ketok CVA saat perkusi adalah umum

ditemukan pada pielonefritis dan infeksi lain dari ginjal dan struktur lain yang

berdekatan

letakkan satu tangan pada sudut kostovertebra, dan pukullah dengan sisi unler kepalan

tangan Anda.

Masalah ketujuh

Pemeriksaan penunjang laboratorium:,Hb: 14gr%, leukosit: 14.000/mm3,Fungsi ginjal: ureum 24

mg/dl, creatinin 1,5 mg/dl,Urinalisa: leukosit penuh, RBC 50/LPB

1.interpretasi dan mekanisme abnormal?

a.Hb: 14gr%, leukosit: 14.000/mm3

Jawaban :

No Pemeriksaan Ny. A Normal Interpretasi

1 Hemoglobin 14 gr% 12-16 gr% Normal

2 Leukosit 14.000/mm³ 4.000-

10.000/mm³

Leukositosis

3 Ureum 24 mg/dl 20-40 mg/dl Normal

4 Creatinin 1,5 mg/dl 0,6-1,3

(pria)

0,5-0,9

(wanita)

↑

5 Urinalisis:

Leukosit penuh 0-5/LPB Leukosituria

6 RBC 50/LPB 0-3/LPB Hematuria

b.Fungsi ginjal: ureum 24 mg/dl, creatinin 1,5 mg/dl (risa,oby)

Jawaban :

Obstruksi saluran kemih akan menyebabkan kerusakan ginjal, baik struktur maupun

fungsinya. Kerusakan itu tergantung pada 1) lama obstruksi, 2) derajat obstruksi, 3)

unilateral atau bilateral, dan 4) adanya infeksi yang menyertainya. Perubahan yang

terjadi pada berbagai variabel pada saat obstruksi berlangsung, dibagi dalam tiga

waktu kritis, yang dikenal sebagai trifase obstruksi. Ketiga waktu tersebut adalah fase

I atau akut (0-90 menit), fase II atau pertengahan (2-5 jam), dan fase III atau lanjut (24

jam). Ditambahkan pula fase pascaobstruksi. Pengaruh dari ketiga fase tersebut

terhadap tekanan intrakalises, RBF, GFR, dan fungsi tubulus distalis (DTF).

Tekanan hidrostatik sistem pelvikalises

Tekanan hidrostatik intraureter dan intrapelvis pada saat istirahat (ureter tidak

berkontraksi) adalah 0-10 cm H2O. Tekanan peristaltik untuk pengaliran urine

bervariasi sekitar 20 dan 60 cm H2O. Pada obstruksi akut, terjadi kenaikan tekanan

intraureter dan intrarenal yang terjadi mendadak, yang sejalan dengan keadaan

diuresis. Kenaikan tekanan tersebut akan ditransmisikan balik ke dalam lumen tubulus.

Kenaikan tekanan tidak berlanjut lama, kemudian diikuti oleh penurunan tekanan

secara perlahan-lahan. Penurunana tekanan tersebut disebabkan karena: 1) kenaikan

dilatasi pelvis renalis sebagai bagian dari sistem komplians otot polos saluran kemih

(sesuai dengan hukum Fisika Lapalace, yakni tekanan di dalam suatu sistem akan

menurun sebagai bagian dari kenaikan volume sistem), 2) penurunan aliran darah ke

ginjal atau renal blood flow (RBF) dan laju filtrasi glomerulus (GFR), dan 3) aliran

balik (backflow) pielolimfatik dan pielovenus.

Aliran darah ginjal (RBF)

Pada fase awal obstruksi akut, RBF meningkat perlahan-lahan, terutama pada korteks

sebelah dalam dan daerah kortiko-medular. Hal ini disebabkan karena vasodilatasi,

yang diinduksi oleh prostaglandin E2 (dibuktikan bahwa jika sebelumnya diberi obat

anti prostaglandin, yaitu indomentasin, efeknya akan berkurang). Jika obstruksi

berlangsung lama, terjadi vasokontriksi (dimediasi oleh tromboksan A2, faktor lain

yang berperan dalam sistem renin-angiotensin, peningkatan aktivitas saraf ginjal, dan

agonis adrenergik lokal), sehingga menimbulkan penurunan RBF yang sangat

bermakna, yakni mencapai 40-70% dari harga normal pada 24 jam.

Rerata Laju Filtrasi Glomerulus (GFR)

Penurunan RBF dengan sendirinya akan menurunkan GFR. Setelah 1 minggu

obstruksi unilateral, GFR menurun hingga 20% dari nilai pre-obstruksi, tetapi akan

dikompensasi dengan meningkatnya GFR sisi lain menjadi 165%.

Fungsi tubulus sebelah distal (DTF)

Pada obstruksi akut, aliran urine menjadi lambat sehingga kolum cairan yang

diteruskan ke nefron distal berkurang. Pembentukan cairan berkurang, reabsorbsi

garam bertambah, dan tubulus menjadi tidak responsif terhadap hormon antidiuretik

sehingga ginjal tidak dapat memproduksi urine yang pekat. Penurunan GFR

menyebabkan terjadinya retensi nitrogen, dan beban solut termasuk nitrogen ini

dikirim ke nefron yang akan menjadikan nefron (tubuli) lebih tidak mampu dalam

fungsi pemekatan urine. Hal ini menghasilkan urine yang sangat encer dengan

kandungan natrium tinggi.

Sistem limfatik

Drainase cairan limfatik ginjal melalui sistem limfatik yang berada di kapsul maupun

di hilus ginjal. Obstruksi saluran kemih diikuti oleh dilatasi saluran limfatik eferen

ginjal. Aliran limfe mirip dengan produksi urine, karena selama obstruksi aliran ini

meningkat, sebagai akibat dari peningkatan tekanan vena intrarenal. Fungsi ginjal

masih dipertahankan karena adanya aliran balik pielo-limfatik. Reabsorbsi urine di

dalam pelvis renalis ke dalam sistem limfatik sementara mempertahankan filtrasi

glomerulus tetap berlangsung. Di samping itu akan terjadi imbibisi urine ke rongga

interstisial yang selanjutnya akan menginduksi terbebasnya histamin, yang akan

meningkatkan permeabilitas kapiler.

c.Urinalisa: leukosit penuh, RBC 50/LPB

Jawaban :

Leukositosis

Batu ginjal turun ke ureter abrasi dinding ureter luka infeksi bakteri

leukositosis.

Atau

Obstruksi saluran kemih kemampuan untuk eliminasi kuman dari saluran kemih

kuman berkembang biak kuman tembus mukosa saluran kemih kuman masuk ke

sirkulasi darah bakteremia leukositosis

Hematuria

Batu ginjal turun ke ureter abrasi dinding ureter luka eritrosit pada urin

Masalah kedelapan

Penunjang imaging:

USG TUG: hidronefrosis sedang ginjal kanan,BNO IVP: tampak bayangan radioopak ukuran 8x10

mm setinggi vertebra lumbal IV kanan. Fungsi kedua ginjal masih baik, terdapat hidroureter dan

hidronefrosis ginjal kanan grade II

1.interpretasi dan mekanisme abnormal?

a. USG TUG: hidronefrosis sedang ginjal kanan

Jawaban :

Hasil Pemeriksaan Normal Interpretasi

USG TUG:

Hidronefrosis

sedang ginjal kanan

- Pembesaran ginjal

Kristal-kristal unmetastable presipitasi kristal nukleasi agregasi kristal ++

menempel pada epitel saluran kemih retensi kristal kristal-kristal tersebut

membentuk batu di ureter (nefrolithiasis, terjadi nyeri yang hilang timbul akibat

gerakan peristaltic ureter, sel epitel rupture dan masuk ke urin) terjadi bendungan

urin di daerah pelvis dan kaliks ginjal Hidronefrosis sedang pembesaran ginjal

(khususnya pada pelvis renalisnya)

b.BNO IVP: tampak bayangan radioopak ukuran 8x10 mm setinggi vertebra lumbal IV kanan.

Fungsi kedua ginjal masih baik, terdapat hidroureter dan hidronefrosis ginjal kanan grade II

Jawaban : Bayangan radioopak ukuran 8x10 mm setinggi vertebra lumbal IV kanan

Ada batu radioopak berukuran 8x10 mm di ureter. Kemungkinan terbentuknya batu ureter ini

karena :

- Faktor genetik

- Pekerjaan : sebagai pegawai bagian administrasi, Ny. Ani lebih banyak duduk, hal ini

bisa menyebabkan terjadinya pengendapan dari mineral urin yang berpeluang

terbentuknya kristal dan menjadi batu.

- Asupan air yang kurang : jika asupan cairan Ny. Ani kurang bisa menyebabkan

terbentuknya batu. Karena asupan air yang kurang dapat menyebabkan zat terlarut

dalam urin lebih banyak dari pelarutnya sehingga konsentrasinya meningkat dan

mempermudah terbentuknya batu.

- Diet tinggi kalsium oksalat : jika kadar kalsium di tulang maupun di darah telah

mencukupi, selanjutnya kalsium ini akan dibuang melalui ginjal. Terbentuklah urin

yang tinggi kalsium, kalsium dapat bergabung dengan oksalat maupun fosfat,

terbentuklah kalsium fosfat/kalsium oksalat dengan konsentrasi tinggi didalam urin.

Ini mempermudah pengendapan. Ada beberapa faktor yang dapat mempercepat

pengendapan batu, antara lain pH, suhu urin.

Hidroureter dan hidronefrosis ginjal kanan grade II

Adanya penumpukan cairan pada ureter, terdapat dilatasi ringan dari pelvis renalis, dan

tidak ada dilatasi kalik.

Batu di ureter terjadi obstruksi penumpukan urin di ureter sampai ke proksimal

dilatasi ureter sampai ke proksimal hidroureter dan hidronefrosis

2.indikasi dan cara pemeriksaan?

Jawaban USG

USG dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. USG ginjal merupakan pencitraan yang lebih peka untuk mendeteksi batu ginjal dan batu radiolusen daripada foto polos abdomen. Cara terbaik untuk mendeteksi BSK (Batu Saluran Kemih) ialah dengan kombinasi USG dan foto polos abdomen. USG dapat melihat bayangan batu baik di ginjal maupun di dalam kandung kemih dan adanya tanda-tanda obstruksi urin.

Indikasi USG

• Kolik renal / ureter • Curiga massa pada ginjal • Fungsi ginjal turun / tidak berfungsi pada IVU• Hematuria • Infeksi tractus urinarius berulang

• Trauma abdomen• Curiga polikistik • Gagal ginjal dengan penyebab lain febris, causa

IVP

Pielografi intravena untuk menilai obstruksi urinaria dan mencari etiologi kolik (pielografi adalah radiografi pelvis renalis dan ureter setelah penyuntikan bahan kontras). Seringkali batu atau benda obstruktif lainnya sudah dikeluarkan ketika pielografi, sehingga hanya ditemukan dilatasi unilateral ureter, pelvis renalis, ataupun calyx. IVP dapat menentukan dengan tepat letak batu, terutama batu-batu yang radiolusen dan untuk melihat fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semi opaque ataupun batu non opaque yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Pielografi retrograde (melalui ureter) dilakukan pada kasus-kasus di mana IVP tidak jelas, alergi zat kontras, dan IVP tidak mungkin dilakukan., walaupun prosedur ini tidak menyenangkan dan berkemungkinan kecil menyebabkan infeksi atau kerusakan ureteral

Indikasi ivp

–Tanda2 tumor ginjal –Tanda2 infeksi ginjal kronis –Curiga batu tractus urinarius –Trauma abdomen – trauma tractus urinarius –Flank pain–Kelainan kongenital –Staging Ca Cervix

–Cara IVP–Kontras disuntikkan, lihat foto 5’,15’, 30’, 60’, post mictie –Dugaan reno vascular hypertension, dilakukan IVP Rapid Sequence, cara sama pengambilan foto 1’, 2’, 3’, 4’, 5’ lalu 15’, 30’, 60’ dan post mictie

–Untuk melihat perbedaan fungsi ren dextra & sinistra

Cara ivp

Dalam ujian IVP, suatu yodium yang mengandung bahan kontras disuntikkan melalui vena di lengan. Bahan kontras kemudian mengumpulkan pada ginjal, ureter dan kandung kemih, tajam mendefinisikan penampilan mereka dalam putih terang di x-ray.

9. Bagaimana cara penegakan diagnosis?

Jawaban :

cara penegakan diagnosis :

UROLITIASIS

1. Anamnesis :

Adanya nyeri pada pinggang, nyeri yang hilang timbul, BAK berwarna keruh,

demam, mual, muntah.

2. Pemeriksaan fisik:

Didapatkan nyeri ketok CVA, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis,

terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urin, dan jika disertai infeksi didapatkan

demam/mengigil.

3. Pemeriksaan sedimen urin :

Adanya leukosituria, hematuria, dan adanya kristal pembentuk batu.

4. Pemeriksaan kadar elektrolit untuk melihat penyebab timbulnya batu saluran kemih.

(antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam darah ataupun urin)

5. Pemeriksaan radiologi :

i. FOTO POLOS ABDOMEN: untuk melihat kemungkinan adanya batu radio-opak

disaluran kemih (contoh : batu kalsium oksalat dan batu kalsium fosfat)\

ii. INTRAVENOUS PIELOGRAPHY (IVP): untuk menilai keadaan anatomi dan

fungsi ginjal. Ivp dapat mendeteksi adany batu semi opak ataupun batu non opak

yang tidak terlihat di foto polos abdomen.

iii. USG : untuk menilai adanya batu diginjal atau dibuli-buli, hidronefrosis,

pionefrosis, atau pengkerutan ginjal.

UROSEPSIS

1. Dari anamnesa, data yang positif adalah adanya demam, panas badan dan menggigil

dengan didahului atau disertai gejala dan tanda obstruksi aliran urin seperti nyeri

pinggang, kolik dan atau benjolan diperut atau pinggang.

2. Pada pemeriksaan fisik yang ditemukan dapat sangat bervariasi berupa takipneu,

takikardi, dan demam kemerahan dengan gangguan status mental. Pada keadaan yang

dini, keadaan umum penderita masih baik, tekanan darah masih normal, nadi biasanya

meningkat dan temperatur biasanya meningkat antara 38-40 C. Dilakukan palpasi

pada daerah costophrenikus, abdomen bawah, regio pubis, kelenjar limfe inguinal,

genital, serta pemeriksaan transvaginal dan transrektal.

3. Pemeriksaan laboratorium yang mendukung diagnosa urosepsis adalah adanya

lekositosis dengan hitung deferensial ke kiri, lekosituria dan bakteriuria.

4. Untuk menegakkan diagnosis urosepsis harus dibuktikan bahwa bakteri yang berada

dalam darah (kultur darah) sama dengan bakteri yang ada dalam saluran kemih (kultur

urin). Kultur urin disertai dengan test kepekaan antibiotika sangat penting untuk

menentukan jenis antibiotika yang diberikan.

5. Pemeriksaan roentgen yang sederhana yang dapat dikerjakan adalah foto polos

abdomen. Pemeriksaan ini membantu menunjukkan adanya kalsifikasi, perubahan

posisi dan ukuran dari batu saluran kemih yang mungkin merupakan fokus infeksi.

Yang diperhatikan pada hasil foto adalah adanya bayangan radio opak sepanjang

traktus urinarius, kontur ginjal dan bayangan/garis batas muskulus psoas. Pemeriksaan

pyelografi intravena (IVP) dapat memberikan data yang penting dari kaliks, ureter, dan

pelvis yang penting untuk menentukan diagnosis adanya refluk nefropati dan nekrosis

papilar. Bila pemeriksaan IVP tidak dapat dikerjakan karena kreatinin serum terlalu

meningkat, maka pemeriksaan ultrasonografi akan sangat membantu menentukan

adanya obstruksi dan juga dapat untuk membedakan antara hidro dan pyelonefrosis.

10. DD?Jawaban :

Nefrolithiasis: Nyeri abdomen umumnya terasa di pinggang (kolik), hematuri

makroskopik atau mikroskopik, piuria, mual dan muntah, kembung, nyeri ketok CVA.

Apendisitis: Nyeri viseral di daerah epigastrium di sekitar umbilikus dan beralih

ke kuadran kanan bawah yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk,

mual, kadang muntah, kembung bila terjadi perforasi (pengumpulan udara bebas di

bawah diafragma), suhu sekitar 37,5°C-38,5°C (demam ringan)

Batu empedu: Keluhan utamanya berupa nyeri (biasanya hilang timbul) yang

sangat hebat di perut kanan atas yang menjadi semakin hebat seiring dengan waktu

(dalam beberapa jam). Dapat juga dirasakan nyeri pada punggung (diantara kedua tulang

belikat) atau pada pundak kanan. Selain nyeri, terdapat beberapa gejala lainnya. Seperti

mual dan muntah, kentut, dan diare. Jika gejala yang telah disebutkan terdahulu disertai

dengan demam (tidak terlalu tinggi), mata atau kulit menjadi kuning, dan tinja berwarna

seperti dempul.

Ileus obstruktif (strangulasi usus) : Syok, oliguri, hipovolemi, perut

menggelembung (kelebihan cairan usus, kelebihan gas di dalam usus, kolik (nyeri perut

berkala), muntah, mual, gelisah, obstipasi, tidak ada kentut.

Pielonefritis : Kurang enak dan nyeri perut yang tidak khas, disuria, kemih berbau

dan keruh, hematuria, demam, takikardia, nyeri ketok CVA

11. WD?Jawaban :

Diagnosis etiologi : Urolithiasis

Diagnosis fungsional : Urosepsis

Diagnosis anatomis : Hidronefrosis grade II

12. Etiologi?Jawaban :

Pembentukan Batu :

Etiologi pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih, gangguan

metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease

(Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati (nekrosis papil) dan multifaktor

Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga

kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.

Beberapa teori pembentukan batu adalah :

a.Teori Nukleasi

Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-

partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap di

dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau

benda asing di saluran kemih.

b.Teori Matriks

Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein)

merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.

c.Penghambatan kristalisasi

Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain :

magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau

beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih.

Secara umum (infeksi) :

Masih belum dapat dipastikan kemungkinan adanya, namun secara umum penyebab dari

penyakit ini adalah sebagai berikut:

a. Faktor infeksi, dimana penyebab tersering dari infeksi ini adalah adanya Escherichia

Coli.

b. Peningkatan vitamin D

c. Diet yang salah.

d. Kekurangan minum atau dehidrasi.

e. Hyperparathiroidisme, penyakit metabolic bawaan.

f. Faktor lingkungan yang secara umum berasal dari faktor sumber pemerolehan air

minum.

g. Tirah baring yang lama

Urosepsis

Etiologi :

Bakteri penyebab sepsis paling sering adalah bakteri gram negatif yang hidup komensal

di saluran cerna, yaitu kurang lebih 30-80%; sedangkan bakteri gram positif merupakan

penyebab 5-24% sepsis. E.coli adalah bakteri yang paling sering menyebabkan sepsis,

kemudian disusul Klebsiella, Enterobakter, Serratia, dan Pseudomonas spp. Proteus,

Citrobakter.

Urosepsis timbul karena adanya obstruksi saluran kemih sehingga kemampuan urin untuk

mengeliminasi kuman dari saluran kemih menjadi terganggu. Keadaan ini menyebabkan

kuman dengan mudah berbiak didalam saluran kemih, menembus mukosa saluran kemih,

dan masuk ke dalam sirkulasi darah sehingga menyebabkan bakterimia. Kelainan urologi

yang sering menimbulkan urosepsis adalah batu saluran kemih, hyperplasia prostat, dan

keganasan saluran kemih yang menyebabkan timbulnya hidronferosis dan bahkan

pionefrosis.

Berikut adalah abnormalitas struktur dan fungsional traktus urogenital berhubungan

dengan urosepsis.

Obstruksi Kongenital: striktura uretra, fimosis,

ureterokel, policystic kidney disease

Didapat: calkuli, hipertrofi prostat, tumor

traktus urinarius, trauma, kehamilan,

radioterapi

Instrumentasi Kateter ureter, stent ureter, nephrostomy tube,

prosedur urologik.

Impaired voiding Neurogenic bladder, sistokel, refluk

vesikoureteral

Abnormalitas

metabolik

Nefrokalsinosis, diabetes, azotemia

Imunodefisiensi Pasien dengan obat-obatan imunosupresif,

neutropenia.

13. Epidemiologi?Jawaban :

14. Factor resiko?Jawaban : Faktor resiko urosepsis:

Usia lanjut

Sistem kekebalan tubuh yang menurun akibat kondisi seperti HIV dan AIDS , konsumsi

kortikosteroid, transplantasi organ, atau kanker dan pengobatan kanker

Diabetes

Tinja inkontinensia (ketidakmampuan untuk mengontrol buang air besar)

Jenis kelamin perempuan

Imobilitas

Pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna atau retensi urin

Polikistik penyakit ginjal

Kehamilan

Operasi atau prosedur yang melibatkan saluran kemih

Obstruksi saluran kemih oleh batu, atau lainnya

Penggunaan kateter untuk mengalirkan urin

15. Patofisiologi?

Jawaban : Obstruksi saluran kemih akan menyebabkan kerusakan ginjal, baik struktur

maupun fungsinya. Kerusakan itu tergantung pada 1) lama obstruksi, 2) derajat obstruksi, 3)

unilateral atau bilateral, dan 4) adanya infeksi yang menyertainya. Perubahan yang terjadi

pada berbagai variabel pada saat obstruksi berlangsung, dibagi dalam tiga waktu kritis, yang

dikenal sebagai trifase obstruksi. Ketiga waktu tersebut adalah fase I atau akut (0-90 menit),

fase II atau pertengahan (2-5 jam), dan fase III atau lanjut (24 jam). Ditambahkan pula fase

pascaobstruksi. Pengaruh dari ketiga fase tersebut terhadap tekanan intrakalises, RBF, GFR,

dan fungsi tubulus distalis (DTF).

Tekanan hidrostatik sistem pelvikalises

Tekanan hidrostatik intraureter dan intrapelvis pada saat istirahat (ureter tidak berkontraksi)

adalah 0-10 cm H2O. Tekanan peristaltik untuk pengaliran urine bervariasi sekitar 20 dan 60

cm H2O. Pada obstruksi akut, terjadi kenaikan tekanan intraureter dan intrarenal yang terjadi

mendadak, yang sejalan dengan keadaan diuresis. Kenaikan tekanan tersebut akan

ditransmisikan balik ke dalam lumen tubulus. Kenaikan tekanan tidak berlanjut lama,

kemudian diikuti oleh penurunan tekanan secara perlahan-lahan. Penurunana tekanan

tersebut disebabkan karena: 1) kenaikan dilatasi pelvis renalis sebagai bagian dari sistem

komplians otot polos saluran kemih (sesuai dengan hukum Fisika Lapalace, yakni tekanan di

dalam suatu sistem akan menurun sebagai bagian dari kenaikan volume sistem), 2)

penurunan aliran darah ke ginjal atau renal blood flow (RBF) dan laju filtrasi glomerulus

(GFR), dan 3) aliran balik (backflow) pielolimfatik dan pielovenus.

Aliran darah ginjal (RBF)

Pada fase awal obstruksi akut, RBF meningkat perlahan-lahan, terutama pada korteks

sebelah dalam dan daerah kortiko-medular. Hal ini disebabkan karena vasodilatasi, yang

diinduksi oleh prostaglandin E2 (dibuktikan bahwa jika sebelumnya diberi obat anti

prostaglandin, yaitu indomentasin, efeknya akan berkurang). Jika obstruksi berlangsung

lama, terjadi vasokontriksi (dimediasi oleh tromboksan A2, faktor lain yang berperan dalam

sistem renin-angiotensin, peningkatan aktivitas saraf ginjal, dan agonis adrenergik lokal),

sehingga menimbulkan penurunan RBF yang sangat bermakna, yakni mencapai 40-70% dari

harga normal pada 24 jam.

Rerata Laju Filtrasi Glomerulus (GFR)

Penurunan RBF dengan sendirinya akan menurunkan GFR. Setelah 1 minggu obstruksi

unilateral, GFR menurun hingga 20% dari nilai pre-obstruksi, tetapi akan dikompensasi

dengan meningkatnya GFR sisi lain menjadi 165%.

Fungsi tubulus sebelah distal (DTF)

Pada obstruksi akut, aliran urine menjadi lambat sehingga kolum cairan yang diteruskan ke

nefron distal berkurang. Pembentukan cairan berkurang, reabsorbsi garam bertambah, dan

tubulus menjadi tidak responsif terhadap hormon antidiuretik sehingga ginjal tidak dapat

memproduksi urine yang pekat. Penurunan GFR menyebabkan terjadinya retensi nitrogen,

dan beban solut termasuk nitrogen ini dikirim ke nefron yang akan menjadikan nefron

(tubuli) lebih tidak mampu dalam fungsi pemekatan urine. Hal ini menghasilkan urine yang

sangat encer dengan kandungan natrium tinggi.

Sistem limfatik

Drainase cairan limfatik ginjal melalui sistem limfatik yang berada di kapsul maupun di

hilus ginjal. Obstruksi saluran kemih diikuti oleh dilatasi saluran limfatik eferen ginjal.

Aliran limfe mirip dengan produksi urine, karena selama obstruksi aliran ini meningkat,

sebagai akibat dari peningkatan tekanan vena intrarenal. Fungsi ginjal masih dipertahankan

karena adanya aliran balik pielo-limfatik. Reabsorbsi urine di dalam pelvis renalis ke dalam

sistem limfatik sementara mempertahankan filtrasi glomerulus tetap berlangsung. Di

samping itu akan terjadi imbibisi urine ke rongga interstisial yang selanjutnya akan

menginduksi terbebasnya histamin, yang akan meningkatkan permeabilitas kapiler.

16. Manifestasi klinis?

Jawaban : Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya dan morfologinya. Walaupun demikian penyakit ini mempunyai tanda umum yaitu hematuria, baik hematuria makroskopik atau mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih dapat juga ditemukan kelainan endapan urin bahkan mungkin demam atau tanda sistemik lain.

Berdasarkan jenisnya dan sesuai dengan skenario di atas, batu kemungkinan masuk ke dalam kategori batu ureter.

Anatomi ureter menunjukkan beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu ureter dapat terhenti, karena adanya peristaltis maka akan terjadi gejala kolik yaitu nyeri yang hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas. Selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu kolik akan datang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan pada air kemih untuk lewat

Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis, sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum

17. Komplikasi?

Jawaban :

Syok sepsis

Keadaan sepsis, ditambah hipotensi, hypoperfusion, lactic acidosis, oliguria, dan

perubahan pada status mental.

Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS)

-Cardiovaskular

Arterial systolic blood pressure ≤ 90 mm Hg or mean arterial blood pressure ≤ 70 mm

Hg, ≥ 1 jam meskipun telah resusitasi cairan yang adekuat atau agen vasopresure.

-Kidney

Produksi urin < 0.5 mL kg−1 BB/jam meskipun telah resusitasi cairan yang adequate.

-Paru-paru

PaO2 ≤ 75 mm Hg or PaO2/FiO2 ≤ 250 (assisted respiration)

[(PaO2, arterial O2-partial pressure; FiO2, inspiratory O2-concentration)].

-Platelets

Platelets < 80 000 μL−1 atau menurun ≥ 50% dalam 3 hari.

-Asidosis metabolik

pH darah ≤ 7.30 atau kelebihan basa ≥ 5 mmol L−1

; plasma-lactate ≥ 1.5 fold of normal.

-Encephalopathy

Somnolen, agitasi, bingung, koma.

Gagal ginjal

Penyumbatan lengkap aliran urin dari ginjal menyebabkan penurunan laju filtrasi

glomerulus (GFR) dan, jika terus berlanjut selama lebih dari 48 jam, dapat menyebabkan

kerusakan ginjal ireversibel.

18. Tatalaksana dan pencegahan?Jawaban : Jika terjadi urosepsis, maka hal yang perlu kita lakukan adalah penanganan

pada urosepsis yang terjadi. Secara umum tatalaksana pada urosepsis adalah

penanganan pada vital sign.

Support Hemodinamik:

Perfusi organ yang memadai harus terjamin. Hipotensi harus dikelola dengan

pemberian cairan intravena dan tujuan harus maintenance tekanan kapiler paru pada

12-16 mm Hg atau tekanan vena sentral pada 8-12 cm H2O. Urine output harus

dijaga pada lebih dari 0,5 mL / kg / jam. Tekanan darah arteri rata-rata lebih besar

dari 65 mmHg (tekanan darah sistolik lebih besar dari 90 mmHg) dan cardiac index

lebih besar dari atau sama dengan 4 L / menit / m2 harus dipertahankan. Terapi

vasopressor harus dimulai jika terjadi kegagalan untuk mencapai tujuan tersebut

dengan cairan intra vena saja. Ini termasuk dopamin, dobutamin dan norepinefrin.

Support respirasi:

Bantuan ventilasi harus disediakan untuk pasien dengan hipoksemia progresif,

hypercapnea, sensorium yang terganggu atau kelelahan otot pernapasan. Sebuah

studi tentang ‘early goal directed therapy’ (EGDT) menemukan bahwa resusitasi

segera untuk mempertahankan SvO2> 70% dikaitkan dengan peningkatan survival

pada pasien sepsis berat. Pasien yang memerlukan ventilasi mekanis harus cukup

dibius dan stres profilaksis ulkus harus diberikan.

Support metabolik:

Kadar glukosa darah harus dipertahankan sebesar kurang dari 150 mg / dL selama

beberapa hari awal sepsis berat dan normoglycemic dapat ditargetkan kemudian.

Monitoring gula darah harus sering dilakukan untuk menghindari hipoglikemia pada

pasien pada terapi insulin intensif.

Sebelum memulai terapi antimikroba, perlu dilakukan kultur darah dan kultur urin.

Sebelum hasil kultur darah dan kultur urin keluar(keluar 2-3 hari), terapi antimikroba

empirik harus dilakukan. Terapi antimikroba yang diberikan harus efektif terhadap

gram positif dan gram negatif. Terapi antimikroba yang tepat dapat mengurangi

angka kematian.

Durasi terapi

Kebanyakan pasien memerlukan pengobatan selama sekitar 14-21 hari. Terapi

antimikroba yang bagus biasanya akan memperbaiki gejala dengan segera, dengan

perbaikan klinis substansial dalam 48 sampai 72 jam. Pasien yang gagal untuk

merespon dalam waktu tersebut harus ditinjau kembali untuk mengecualikan

obstruksi kemih atau abses (yang memerlukan drainase), untuk mengecualikan

resistensi dari organisme penyebab infeksi pada agen antimikroba, atau untuk

mempertimbangkan diagnosis alternatif selain infeksi kemih. Tindak lanjut kultur

harus dilakukan 2-4 minggu setelah penghentian terapi untuk melihat hasil

pengobatan.

Pengobatan terhadap batu ureter

Batu dapat dikeluarkan dengan cara medikamentosa, dipecahkan dengan

ESWL, melalui tindakan endourologi, bedah laparoskopi, atau pembedahan terbuka.

1. Medika mentosa

Terapi medika mentosa ditunjukkan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5

mm, karena di harapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang di berikan

bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pembeian

diuritikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran

kemih.

2. ESWL (Extracorporeal shockwave lithotrispy)

Alat eswl adalah pemecahan batu yang diperkenalkan pertama kali oleh

caussy pada athun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal,batu ureter proksimal

, atau batu buli buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu

pecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikelurkan melalui saluran

kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan

perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria.

3. Endourologi

Tindakan endoulrologi adalah tindakan invasif minimal untuk

mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian

mengeluarkan dari saluran kemih melalui alat yang di masukkan langsung ke

dalam saluran kemih . alat ini dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil

pada kulit(perkutam). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik,

dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan enersi

laser. Beberpa tindakan endourologi itu adalah :

PNL (Percutaneous nepro litholapaxy) adalah usaha mengeluarkan batu yang

berada didalam slauran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke

sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian di keluarkan atau

dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.

Litotripsi adalah memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan

alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli.pecahan batu dikeluarkan

dengan evakuator ellik.

Ureteroskopi atau uretero-renoskopia adalah dengan memasukkan alat

ureteroskopi per-uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks

ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter

maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan

ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.

Ekstrasi dormia adalah mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya

melalui alat kerangjang dormia.

4. Bedah laporaskopi

Pembedahan laporoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini

sedang berkembang. Cara ini banyakdi pakai untuk mengambil batu ureter.

5. Bedah terbuka

Di klinik –klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk

tindakan-tindakan endourologi,laparaskopi,maupun ESWL, pengambilan batu

masih dilakukan melalui pembedahn terbuka . pembedahan terbuka itu antara

lain; pielotptpmi atau nefrolitotomi i ureuntuk mengambil batu pada saluran

ginjal, dan ureterolitotomi untuk batu di ureter . tidak jarang pasien harus

menjalani tindakan nefretomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah

tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis, atau

mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang menimbulkan obstruksi

dan infeksi yang menahun.

Pencegahan Primer

Tujuan pencegahan primer adalah untuk mencegah agar penyakit tidak terjadi, dengan mengendalikan faktor penyebab suatu penyakit. Kegiatan yang dilakukan meliputi promosi kesehatan, pendidikan kesehatan dan perlindungan kesehatan. Pencegahan primer penyakit BSK seperti minum air putih yang banyak. Konsumsi air putih minimal 2 liter per hari akan meningkatkan produksi urin. Konsumsi air putih juga akan mencegah pembentukan kristal urin yang dapat menyebabkan terjadinya batu. Selain itu, dilakukan pengaturan pola makan yang dapat meningkatkan risiko pembentukan BSK seperti, membatasi konsumsi daging, garam dan makanan tinggi oksalat (sayuran berwarna hijau, kacang, coklat), dan sebagainya. Aktivitas fisik seperti olahraga juga sangat dianjurkan, terutama bagi yang pekerjaannya lebih banyak duduk.

Pencegahan SekunderPencegahan sekunder bertujuan untuk mengurangi keparahan penyakit dengan melakukan diagnosis dan pengobatan dini. Untuk jenis penyakit yang sulit diketahui kapan penyakit timbul, diperlukan pemeriksaan teratur yang dikenal dengan pemeriksaan “Check-up”. Pemeriksaan urin dan darah dilakukan secara berkala, bagi yang pernah menderita BSK sebaiknya dilakukan setiap tiga bulan atau minimal setahun sekali. Tindakan ini juga untuk mendeteksi secara dini apabila terjadi pembentukan BSK yang baru. Untuk pengobatan, pemberian obat-obatan oral dapat diberikan tergantung dari jenis gangguan metabolik dan jenis batu. Pengobatan lain yang dilakukan yaitu melakukan kemoterapi dan tindakan bedah (operasi).

Pencegahan TersierPencegahan tersier mencakup pembatasan terhadap segala ketidakmampuan dengan menyediakan rehabilitasi saat penyakit, cedera atau ketidakmampuan sudah terjadi dan menimbulkan kerusakan. Kegiatan yang dilakukan meliputi rehabilitasi (seperti konseling kesehatan) agar orang tersebut lebih berdaya guna, produktif dan memberikan kualitas hidup yang sebaik mungkin sesuai dengan kemampuannya.

19. Prognosis?Jawaban :

Ad vitam: bonam

Ad functionam: bonam

20. KDU?

Jawaban : Tingkat kemampuan 3A:

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium

sederhana atau X-Ray). Dokter dapat memutuskan dan membuat terapi pendahuluan,

serta merujuk ke spesialis yang relevan. (bukan kasus gawat darurat).

Hipotesis

Ny Ani mengalami hidronefrosis dan hidroureter e.c obstruksi batu ureter

Kerangka konsep

Pekerjaan,umurPembentukan batu saluran

kemih

Obstruksi ureter

Retensi urin

kolik

Hematuria

SINTESIS

1 .Anatomi, fisiologi , dan Histologi1. Anatomi

Pengertian

Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjdinya proses penyaringan

darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh

dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak

dipergunakan lagi oleh tubuh larut dlam air dan dikeluarkan berupa urin (air

kemih).

Multiplikasi bakteri Dilatasi ureter Dilatasi pyleokalises ginjal

urosepsis

-demam

-takipnue

-takikardi

leukositosis

Hidroureter Hidronefrosis

Rangsangan n .vagusDistensi kapsul

Mual dan muntahNyeri pinggang kanan

Susunan Sistem Perkemihan

Sistem perkemihan terdiri dari: a) dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin, b)

dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih), c)

satu vesika urinaria (VU), tempat urin dikumpulkan, dan d) satu urethra, urin

dikeluarkan dari vesika urinaria.

Ginjal (Ren)

Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada

kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal

seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena

adanya lobus hepatis dexter yang besar.

Fungsi ginjal

Fungsi ginjal adalah

a) memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun,

b) mempertahankan suasana keseimbangan cairan,

c) mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan

d) mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan

amoniak.

Fascia Renalis terdiri dari:

Fascia renalis terdiri dari

a) fascia (fascia renalis),

b) Jaringan lemak peri renal, dan

c) kapsula yang sebenarnya (kapsula fibrosa), meliputi dan melekat dengan

erat pada permukaan luar ginjal

Struktur Ginjal

Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat

cortex renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, dan medulla renalis di

bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian

medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi

menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis.

Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya

pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus.. Pelvis renalis berbentuk

corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga

calices renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau

tiga calices renalis minores.

Potongan membujur ginjal

Jaringan ginjal. Warna biru menunjukkan satu tubulus

Struktur halus ginjal terdiri dari banyak nefron yang merupakan unit fungsional

ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari :

Glomerulus, tubulus proximal, ansa henle, tubulus distal dan tubulus urinarius.

2. Fisiologi

1.    Ginjal

Fungsi vital ginjal ialah sekresi air kemih dan pengeluarannya dari tubuh

manusia. Di samping itu, ginjal juga merupakan salah satu dari mekanisme

terpenting homeostasis. Ginjal berperan penting dalam pengeluaran zat-zat

toksin/racun, memperlakukan suasana keseimbangan air. mempertahankan

keseimbangan asam-basa cairan tubuh, dan mempertahankan keseimbang¬an

garam-garam dan zat-zat lain dalam darah.

Urin terbentuk di nefron. Proses pembentukan urin dimulai ketika darah mengalir

lewat glomerulus. Ketika darah berjalan melewati sruktur ini, filtrasi terjadi. Air,

elektrolit dan molekul kecil akan dibiarkan lewat, sementara molekul besar

(protein, sel darah merah dan putih, trombosit) akan tetap tertahan dalam aliran

darah. Cairan disaring lewat dinding jonjot-jonjot kapiler glomerulus dan

memasuki tubulus, cairan ini disebut “filtrat”. Di dalam tubulus ini sebagian

substansi secara selektif diabsorpsi ulang ke dalam darah,sebagian lagi

disekresikan dari darah ke dalam filtrate yang mengalir disepanjang tubulus.

Filtrat ini akan dipekatkan dalam tubulus distal serta duktus pengumpul, dan

kemudian menjadi urin yang akan mencapai pelvis ginjal. Kemudian urin yang

terbentuk sebagai hasil dari proses ini diangkut dari ginjal melalui ureter ke

dalam kandung kemih (tempat sementara urin disimpan). Pada saat urinasi,

kandung kemih berkontraksi dan urin akan diekskresikan dari tubuh lewat uretra.

Fungsi utama ginjal adalah :

A.  Fungsi Ekskresi

1. Mempertahankna osmolalitas plasma (285 m Osmol) dengan mengubah-ubah

ekskresi air.

2. Mempertahankan kadar elektrolit plasma.

3. Mempertahankan pH plasma (7,4) dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan

membentuk kembali HCO3.

4. Mengekskresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (urea, asam

urat dan kreatinin)

B.  Fungsi Non Ekskresi

1. Menghasilkan renin untuk pengaturan tekanan darah.

2. Menghasilkan eritropoietin untuk stimulasi produksi sel darah merah oleh

sumsum tulang.

3. Metabolisme vitamin D.

4. Degradasi insulin.

5. Menghasilkan prostaglandin.

FUNGSI STRUKTUR MIKROSKOPIK GINJAL NEFRON

Nefron adalah unit fungsional ginjal setiap ginjal terdpt 1 juta nefronSetiap

nefron terdiri dari kapsula bowman yg mengitari rumbai glomerolus, tubulus

kontortus proksimal, lengkung henle, tubulus kontortus distal, duktus

pengumpulSeorang masih bisa bertahan hidup walau dengan susah payah dengan

jumlah nefron kurang dari 20 000 atau 1% dari nefron total

a.       Korpuskulus Ginjal

Korpuskulus ginjal terdiri dari dari kapsula bowman dan rumbai kapiler

glomerolus

Kapsula bowman dilapisi oleh sel-sel yaitu:Sel epitel parietal (bagian terluar dari

kapsular) ,sel epitel visceral (bagian dalam kapsula dan juga melapisi bagian luar

dari rumbai kapiler)Membrana basalis ( lapisan tengah dinding kapiler)  Sel-sel

endotel (bagian terdalam dari rumbai kapiler). Sel-sel endotel, membran basalis

dan sel-sel epitel visceral merupakan tiga lapisan yg membentuk membrana

filtrasi glomerolus.

b.       Aparatus jukstaglomerolus

Sel jukstaglomerolus dinding arteriol aferen mengeluarkan renin, aparatus

jukstaglomerolus pengatur pengeluaran renin. Renin adalah enzim yg penting pd

pengaturan tekanan darah.

c.       Sistem Renin Angiotensin

Skema sistem renin angiotensin

Renin + Angiotensinogen Angiotensinogen I Angiotensinogen II Vasokonstriksi.

Sekresi Aldosteron A. aferen Retensi Na dan H2O Peningkatan Volume Plasma

Peningkatan tekanan darah

2.      Ureter

dengan gerak peristaltik ureter mendorong urine menuju vesika urinaria,

banyaknya urine yang masuk ke dalam vesika urinaria adalah 1-5 tetes/menit.

dalam ureter bisa terjadi penyumbatan bila tertekuk, tertekan dari luar, dan

adanya batu. penyumbatan tersebut menimbulkan akumulasi urine dalam pyelum

sehingga  menimbulkan infeksi. Panjang ureter 25-30 cm dengan diameter 0,5

cm, terdiri dari 3 lapisan yaitu lapisan mukosa, otot polos, dan jaringan fibrosa.

3.       Vesika Urinaria

rangsangan berkemih muncul bila volume urine telah mencapai 300 cc. pada saat

itu muskulus detrusor contraksi akan menciut dan muskulus sphincter relaksasi

atau mengendor, rangsangan ini di kontrol oleh pusat refleks dari syaraf autonom

sacralis.

pikiran mendapat stres. stres pikiran musculus detrusor relaksasi dan musculus

sphincter kontraksi, rangsangan ini di kontrol oleh corteks motorik cerebri

4.      Uretra

Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang

berfungsi menyalurkan air kemih ke luar dan juga untuk menyalurkan semen.

Pada laki-laki, uretra berjalan berkelok-kelok, menembus prostat, kemudian

melewati tulang pubis, selanjutnya menuju ke penis. Oleh karera itu, pada laki-

laki, uretra terbagi menjadi 3 bagian, yaitu pars proetalika, pars membranosa, dan

pars kavernosa. Muara uretra ke arah dunia luar disebut meatus. Pada perempuan,

uretra terletak di belakang simfisis pubis, berjalan miring, sedikit ke atas,

panjangnya kurang lebih 3-4 cm. Muara uretra pada perempuan terletak di

sebelah atas vagina, antara klitoris dan vagina. Uretra perempuan berfungsi

sebagai saluran ekskretori.

PROSES BERKEMIH

Suatu proses refleks yang diatur oleh pusat-pusat refleks di otak.Rangsang

(impuls) yang terjadi akibat teregangnya dinding VU dihantarkan oleh neuron-

neuron sensoris viseral aferen melalui n. splanchnicus memasuki medulla spinalis

segmen sacral 2,3,dan 4.Rangsang saraf menyebabkan otot-otot polos VU

berkontraksi, m. sphincter vesicae melemas. Neuron-neuron eferen para simpatis

mengambil jalan melalui  pudendus menuju ke sphincter urethra.Pengontrolan

berkemih anak-anak mulai umur 3-4 tahun.

2.Urolitiasis

Urolitiasis

3.1 Pengertian

Urolitiasis adalah batu ginjal (kalkulus) bentuk deposit mineral, paling umum oksalat Ca2+ dan

fosfat Ca2+, namun asam urat dan kristal lain juga membentuk batu, meskipun kalkulus ginjal

dapat terbentuk dimana saja dari saluran perkemihan, batu ini paling sering ditemukan pada

pelvis dan kalik ginjal.(Marilynn E,Doenges 2002).

Urolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam sistem urinarius.Batu tersebut dibentuk oleh

kristalisasi larutan urine (kalsium oksalat, asam urat, kalsiumfosfat, struvit dan sistin).( Sandra M

Nettina 2002). Urolitiasis mengacu pada adanya batu (kalkuli) ditraktus urinarius. Batu terbentuk

di dalam traktus ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fospat, dan

asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat defisiensi substansi tertentu,

seperti sitrat yang secara normal mencegah kristalisasi dalam urine. Kondisi lain yang

mempengaruhi laju pembentukan batu mencakup pH urine dan status cairan klien (batu

cenderung terjadi pada klien dehidrasi) (Brunner & Suddarth 2002).

Urolitiasis adalah terbentuknya batu (kalkulus) dimana saja pada sistem penyalur urine, tetapi

batu umumnya tebentuk diginjal. (Robbins 2007).

3.2 Etiologi

Secara epidemiologis, terdapat dua faktor yang mempermudah/mempengaruhi terjadinya batu

pada saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor ini adalah faktor intrinsik, yang merupakan

keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dan

lingkungan di sekitarnya.

1. Faktor intrinsik itu antara lain adalah:

a. Umur

Penyakit batu saluran kemih paling sering didapatkan pada usia 30 - 50 tahun.

b. Hereditair (keturunan).

Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. Dilaporkan bahwa pada orang yang secara

genetika berbakat terkena penyakit batu saluran kemih, konsumsi vitamin C yang mana dalam

vitamin C tersebut banyak mengandung kalsium oksalat yang tinggi akan memudahkan

terbentuknya batu saluran kemih, begitu pula dengan konsumsi vitamin D dosis tinggi, karena

vitamin D menyebabkan absorbsi kalsium dalam usus meningkat.

c. Jenis kelamin

Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibanding dengan pasien perempuan.

2. Faktor ekstrinsiknya antara lain adalah:

a. Asupan air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat

meningkatkan insiden batu saluran kemih.

b. Diet

Obat sitostatik untuk penderita kanker juga memudahkan terbentuknya batu saluran kemih,

karena obat sitostatik bersifat meningkatkan asam urat dalam tubuh. Diet banyak purin, oksalat,

dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.

c. Iklim dan temperatur

Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan

cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D3 (memicu peningkatan

ekskresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden batu saluran kemih akan meningkat.

d. Pekerjaan

Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaanya banyak duduk atau kurang aktifitas

( sedentary life ).

e. Istirahat ( bedrest ) yang terlalu lama, misalnya karena sakit juga dapat menyebabkan

terjadinya penyakit batu saluran kemih.

f. Geografi pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih lebih tinggi

daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah ston belt (sabuk batu). ( Ragil 2009)

3.3 Patofisiologi

Uroliasis merupakan kristalisasi dari mineral dari matrik seputar, seperti: pus, darah, jaringan

yang tidak viral, tumor atau urat. Peningkatan konsentrasi di larutan urine akibat intake cairan

rendah dan juga peningkatan bahan-bahan organik akibat ISK atau urine statis, mensajikan

sarang untuk pembentukan batu.

1. Proses perjalanan panyakit:

Proses terbentuknya batu terdiri dari beberapa teori (Prof.dr.Arjatmo Tjokronegoro,

phd.dkk,1999) antara lain:

a. Teori Intimatriks

Terbentuknya Batu Saluran Kencing memerlukan adanya substansi organik Sebagai inti.

Substansi ini terdiri dari mukopolisakarida danmukoprotein A yang mempermudah kristalisasi

dan agregasi substansi pembentukan batu.

b. Teori Supersaturasi

Terjadi kejenuhan substansi pembentuk batu dalam urine seperti sistin, santin, asam urat,

kalsium oksalat akan mempermudah terbentuknya batu.

c. Teori Presipitasi-Kristalisasi

Perubahan pH urine akan mempengaruhi solubilitas substansi dalam urine. Urine yang bersifat

asam akan mengendap sistin, santin dan garam urat, urine alkali akan mengendap garam-garam

fosfat.

d. Teori Berkurangnya Faktor Penghambat

Berkurangnya Faktor Penghambat seperti peptid fosfat, pirofosfat, polifosfat, sitrat magnesium,

asam mukopolisakarida akan mempermudah terbentuknya Batu Saluran Kencing.

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang

sering mengalami hambatan aliram urine, yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Batu

terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang

terlarut di dalam uerine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam merastable (tetap terlarut)

dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi

kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang

kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal

yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum

cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epital saluran

kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu

sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.

Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid dalam urine, laju aliran

urine di dalam saluran kemih, atau adanya korpus alienum di dalam saluran kemih yang

bertindak sebagai inti batu.

Meskipun patogenesis pembentukan batu-batu hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran

kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini misalkan batu

asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium amonium fosfat

tebentuk karena urine bersifat basa.

Penghambat pembentukan batu saluran kemih

Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan juga oleh adanya keseimbangan

antara zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat yang mampu mencegah timbulnya batu.

Dikenal beberapa zat yang dapat menghambat terbentuknya batu saluran kemih, yang bekerja

mulai dari proses reabsorbsi kalsium di dalam usus, proses pembentukan inti batu atau kristal,

proses agregasi kristal, hingga retensi kristal.

Ion magnesium (Mg++) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan

dengan oksalat, membentuk garan magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan

berikatan dengan kalsium (Ca++) untuk membentuk kalsium oksalat menurun. Demikian pula

sitrar jika berikatan dengan ion kalsium (Ca++) membentuk garam kalsium sitrat; sehingga

jumlah kalsium yang akan berikatan dengan oksalat ataupun fosfat berkurang. Hal ini

menyebabkan kristal kalsium oksalat ataupun fosfat berkurang. Hal ini menyebabkan kristal

kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnya berkurang.

Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara

menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat

pertumbuhan kristal. Senyawa itu antara lain adalah glikosaminoglikan (GAG), protein Tamm

Horsfall (THP) atau uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin.

3.4 Klasifikasi Batu Saluran Kemih

Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan

menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium,

karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.

a. Batu kalsium 3,26

Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari

seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam

bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari

kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium

yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe

yang berbeda, yaitu:

a.1 Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi

asam oksalat yang tinggi pada air kemih.

a.2 Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu berwarna kuning,

mudah hancur daripada whewellite.

b. Batu asam urat26,3

Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60

tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet

tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut

dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu

asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn

(tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan.

Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis.

c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) 3,18,26

Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya

infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau

urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa

melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya

adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.

Ditemukan sekitar 15-20% pada penderita BSK

Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi

karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada batu struvit volume air

kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari

fosfat.

d. Batu Sistin 18,26

Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu

yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin,

arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor

keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu

dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang

statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan

pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi

menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.

3.5 Epidemiologi Penyakit Batu Saluran Kemih

3.5.1 Distribusi dan Frekuensi

Berdasarkan data dari Urologic Disease in America pada tahun 2000, insidens rate tertinggi

kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada kelompok umur 55-

64 tahun 11,2 per-100.000 populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 10,7

per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran

kemih atas adalah pada jenis kelamin laki-laki 74 per-100.000 populasi, sedangkan pada

perempuan 51 per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak

batu yaitu saluran kemih bawah adalah pada kelompok umur 75-84 tahun 18 per-100.000

populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 11 per-100.000 populasi. Insidens

rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih bawah adalah jenis

kelamin laki-laki 4,6 per-100.000 populasi sedangkan pada perempuan 0,7 per-100.000

populasi.4

Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Amerika Serikat pada tahun 2005, jenis kelamin

laki-laki dengan batu kalsium 75%, batu asam urat 23,1%, batu struvit 5%, dan batu cysteine

0,5%, sedangkan pada perempuan jenis batu kalsium 86,2%, batu asam urat 11,3%, batu struvit

1,3%, dan batu cysteine 1,3%. Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Australia Selatan

pada tahun 2005 yaitu pada jenis kelamin laki-laki jenis batu kalsium oksalat 73%, batu asam

urat 79%, sedangkan pada perempuan jenis batu struvit 58%. Analisis jenis batu berdasarkan

kelompok umur, jenis batu kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam urat 60-65 tahun dan batu

struvit 20-55 tahun.7

Penelitian yang dilakukan oleh Hardjoeno dkk pada tahun 2002-2004 di RS dr.Wahidin

Sudirohusodo Makasar berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki-

laki 79,9 % sedangkan wanita 20,1%.12 Di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2007 jumlah

pasien rawat inap BSK 113 orang, berdasarkan kelompok umur proporsi tertinggi adalah

kelompok umur 46-60 tahun 39,8%, berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis

kelamin laki-laki 80,5%, dan berdasarkan jenis batu proporsi yang tertinggi adalah jenis batu

kalsium oksalat 100%, struvite 96,5%, dan Cystine 66,4% .

3.6 Manifestasi Klinis

Manifestai klinis adanya batu dalam traktus urinarius tergantung pada adanya obstruksi, infeksi,

dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan

tekanan hidrostatik dan sistem piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi (pielonefritis dan

sistitis yang disertai menggigil, demam, dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang terus

menerus. Beberapa batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala umum secara perlahan merusak

unit fungsional (nefron) ginjal: sedangkan yang lain menyebabkan nyeri yang luar biasa dan

ketidaknyamanan. Batu di piala ginjal mungkin berkaitan dengan sakit yang dalam dan terus

menerus diarea kostovertebral. Hemeturia dan piuria dapat dijumpai. Nyeri yang berasal dari

area renal menyebar secara anterior dan pada wanita mendekati kandung kemih sedangkan pada

pria mendekati testis. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan ke seluruh area

kostovertebral, dan muncul mual dan muntah, maka pasien mengalami episode kolik renal.

Diare dan ketidaknyamanan abdominal dapat terjadi. Gejala gastrointestinal ini akibat dari reflex

renointestinal dan proktimitas anatomik ginjal ke lambung, pankreas dan usus besar. Batu yang

terjebak di ureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar

ke paha dan genitalia. Pasien merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit urin yang keluar, dan

biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu. Kolompok gejala ini disebut kolik ureteral.

Umumnya pasien akan mengeluarkan batu dengan diameter 0,5 sampai 1 cm secara spontan.

Batu dengan diameter lebih dari 1 cm biasanya harus diangkat atau dihancurkan sehingga dapat

diangkat atau dikeluarkan secara spontan.

Batu yang terjebak di kandung kemih biasanya menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan

dengan infeksi traktus urinarius dan hematuria. Jika batu menyebabkan obstruksi pada leher

kandung kemih, akan terjadi retensi urin.Jika infeksi berhubungan dengan adanya batu, maka

kondisi ini jauh lebih serius, disertai sepsis yang mengancam kehidupan pasien.( Brunner

&Suddarth 2005).

3.7 Komplikasi

Jika batu dibiarkan dapat menjadi sarang kuman yang dapat menimbulkan infeksi saluran kemih,

pylonetritis, yang akhirnya merusak ginjal, kemudian timbul gagal ginjal dengan segala

akibatnya yang jauh lebih parah. (Abdul Haris Awie, 2009)

3.Hidronefrosis

DEFINISI

Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan perifer ginjal pada satu atau kedua ginjal akibat adanya

obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik sehingga tekanan diginjal

meningkat.

Hidronefrosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung kemih dapat

mengakibatkan penimbunan cairan bertekanan dalam pelviks ginjal dan ureter yang dapat

mengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim ginjal.

Apabila obstruksi ini terjadi di ureter atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi

kedua ginjal tetapi jika obstruksi terjadi disalah satu ureter akibat adanya batu atau kekakuan

maka hanya satu ginjal yang rusak.

ETIOLOGI

Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan ureteropelvik

(sambungan antara ureter dan pelvis renalis):

a.       Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis terlalu tinggi

b.      Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah

c.       Batu di dalam pelvis renalis

d.      Penekanan pada ureter oleh:

- jaringan fibrosa

- arteri atau vena yang letaknya abnormal

- tumor.

Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan dibawah sambungan ureteropelvik

atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih:

a.       Batu di dalam ureter

b.      Tumor di dalam atau di dekat ureter

c.       Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran atau

pembedahan

d.      Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter

e.      Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat pembedahan,

rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid)

f.       Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih)

g.      Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul lainnya

h.   Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke uretra akibat

pembesaran prostat, peradangan atau kanker

i.        Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera

j.        Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi kontraksi

ureter.

Kadang hidronefrosis terjadi selama kehamilan karena pembesaran rahim menekan ureter.

Perubahan hormonal akan memperburuk keadaan ini karena mengurangi kontraksi ureter yang

secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih.

Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilan berakhir, meskipun sesudahnya pelvis renalis dan

ureter mungkin tetap agak melebar.

Pelebaran pelvis renalis yang berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi otot ritmis yang

secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan fibrosa lalu akan

menggantikan kedudukan jaringan otot yang normal di dinding ureter sehingga terjadi kerusakan

yang menetap.

PATOFISIOLOGI

Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik, sehingga tekanan di ginjal

meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan

mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu

atau kekakuan maka hanya satu ginjal saja yang rusak.

Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu yang terbentuk di piala ginjal tetapi

masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan

ureter atau berkas jaringan parut akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran

tersebut. Gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal

yang salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku. Pada pria lansia , penyebab tersering

adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis juga

dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus.

Apapun penyebab dari hidronefrosis, disebabkan adanya obstruksi baik parsialataupun

intermitten mengakibatkan terjadinya akumulasi urin di piala ginjal. Sehinggamenyebabkan

disertasi piala dan kolik ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi ketikasalah satu ginjal sedang

mengalami kerusakan bertahap maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertrofi

kompensatori), akibatnya fungsi renal terganggu.

MANIFESTASI KLINIS

Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap. Obstruksi akutdapat

menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika terjadi infeksi maja disuria,menggigil,

demam dan nyeri tekan serta piuria akan terjadi. Hematuri dan piuriamungkin juga ada. Jika

kedua ginjal kena maka tanda dan gejala gagal ginjal kronik akan muncul, seperti:

1.Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium).

2.Gagal jantung kongestif.

3.Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi).

4.Pruritis (gatal kulit).

5.Butiran uremik (kristal urea pada kulit).

6.Anoreksia, mual, muntah, cegukan.

7.Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang.

8.Amenore, atrofi testikuler.

PEMERIKSAAN DIAGNOSA

Dokter bisa merasakan adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama

jika ginjal sangat membesar.

Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu

membuang limbah metabolik ini.

Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidronefrosis:

· USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih

· Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal

· Sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara langsung.

Gambaran radiologis dari hidronefrosia terbagi berdasarkan gradenya. Ada 4 grade hidronefrosis,

antara lain :

a.       Hidronefrosis derajat 1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks. Kaliks

berbentuk blunting, alias tumpul.

b.      Hidronefrosis derajat 2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor. Kaliks

berbentuk flattening, alias mendatar.

c.       Hidronefrosis derajat 3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Tanpa

adanya penipisan korteks. Kaliks  berbentuk clubbing, alias menonjol.

d.      Hidronefrosis derajat 4.  Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan kaliks minor. Serta

adanya penipisan korteks Calices berbentuk ballooning  alias menggembung

PENATALAKSANAAN

Tujuannya adalah untuk mengaktivasi dan memperbaiki penyebab darihidronefrosis (obstruksi,

infeksi) dan untuk mempertahankan dan melindungi fungsiginjal.Untuk mengurangi obstruksi

urin akan dialihkan melalui tindakan nefrostomiatau tipe disertasi lainnya. Infeksi ditangani

dengan agen anti mikrobial karena sisa urindalam kaliks akan menyebabkan infeksi dan

pielonefritis. Pasien disiapkan untuk  pembedahan mengangkat lesi obstrukstif (batu, tumor,

obstruksi ureter). Jika salah satufungsi ginjal rusak parah dan hancur maka nefrektomi

(pengangkatan ginjal) dapatdilakukan

Pada hidronefrosis akut:

- Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka air kemih yang

terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan (biasanya melalui sebuah jarum yang

dimasukkan melalui kulit).

- Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka bisa dipasang

kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu.

Hidronefrosis kronis diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air

kemih.

Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui pembedahan dan ujung-ujungnya

disambungkan kembali.

Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa.

Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan pembedahan untuk

melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang berbeda.

Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi: – terapi hormonal untuk kanker prostat

- pembedahan

- melebarkan uretra dengan dilator.

Berikut adalah jenis dan langkah nefrostomi

A. Drainase Nefrostomi

Selang nefrostomi dimasukkan langsung ke dalam ginjal untuk pengalihan aliran urin temporer

atau permanen secara percutan atau melalui luka insisi. Sebuah selang tunggal atau selang

nefrostomi sirkuler atau U-loop yang dapat tertahan sendiri dapat digunakan. Drainase

nefrostomi diperlukan utuk drainase cairan dari ginjal sesudah pembedahan, memelihara atau

memulihkan drainase dan memintas obstruksi dalam ureter atau traktus urinarius inferior. Selang

nefrostomi dihubungkan ke sebuah system drainase tertutup atau alat uostomi.

B. Nefrostomi Perkutaneus

Pemasangan sebuah selang melalui kulit ke dalam pelvis ginjal. Tindakan ini dilakukan untuk

drainase eksternal urin dari ureter yang tersumbat, membuat suatu jalur pemasangan stent ureter,

menghancurkan batu ginjal, melebarkan striktur, menutup fistula, memberikan obat,

memungkinkan penyisipan alat biopsy bentuk sikat dan nefroskop atau untuk melakukan

tindakan bedah tertentu.

Daerah kulit yang akan dinsisi dipersiapkan serta dianestesi, dan pasien diminta untuk menarik

nafas serta menahannya pada saat sebuah jarum spinal ditusukkan ke dalam pelvis ginjal. Urin

diaspirasi untuk pemeriksaan kultur dan media kontras dapat disuntikkan ke dalam system

pielokaliks.Seutas kawat pemandu kateter angografi disisipkan lewat jarum tersebut ke dalam

ginjal. Jarum dicabut dan saluran dilebarkan dengan melewatkan selang atau kawat pemandu.

Selang nefrostomi dimasukkan dan diatur posisinya dalam ginjal atau ureter, difiksasi dengan

jahitan kulit serta dihubungkan dengan system drainase tertutup.

PROGNOSIS

Pembedahan pada hidronefrosis akut biasanya berhasil jika infeksi dapat dikendalikan dan ginjal

berfungsi dengan baik.

Prognosis untuk hidronefrosis kronis belum bisa dipastikan.

4.Hidroureter

Pengertian

Hidroureter merupakan gangguan aliran urine karena ada penumpukan air/urine atau gangguan

obstruksi lainnya dalam ureter. Ureter yang mengalami hidroureter akan terjadi

pelebaran/dilatasi. Penyebab paling sering dari gangguan ini adalah adanya obstruksi atau

sumbatan di dalam ureter. Penyebab lain dari hidroureter antara lain :

- Penyimpangan pembuluh darah dan katub

- Tumor

- Batu

- Lesi dari medula spinalis

Obstruksi menyebabkan hipertrofi otot kandung kemih sebagai kompensasi untuk mengatasi

obstruksi. Pada hipertrofi otot defrusor ini tekanan di dalam kandung kemih akan meningkat.

Bila tekanan yang tinggi ini dibiarkan akan terjadi pelebaran ureter dan pielum, hidroureter dan

hidronefrosis sampai akhirnya hipertrofi atau atrofi ginjal yang berarti gagal ginjal.

Patofisiologi

Diawali dengan hambatan aliran urin secara anatomik ataupun fifiologik. Hambatan ini dapat

terjadi di mana saja sepanjang ginjal sampai meatus uretra. Peningkatan tekanan ureter

menyebabkan perubahan dalam filtrasi glomerulus (GFR), fungsi tubulus, dan aliran darah

ginjal. GFR menurun dalam beberapa minggu. Fungsi tubulus juga terganggu. Berat dan durasi

kelainan ini tergantung pada berat dan durasi hambatan aliran. Hambatan aliran yang singkat

menyebabkan kelainan yang reversibel. Sedangkan sumbatan kronis menyebabkan atrofi tubulus

dan hilangnya nefron secara permanen. Peningkatan tekanan ureter juga aliran balik pielouena

dan pielolimfatik. Dalam duktus kolektivus, dilatasi dibatasi oleh parenkim ginjal. Namun

komponen di luar ginjal berdilatasi maksimal.

DAFTAR PUSTAKA

Purnomo, B.B. 2003.Dasar-Dasar Urologi Edisi 2.Sagung Seto, Jakarta, Indonesia.

Sudoyo AW dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed 4. Jakarta: Pusat Penerbitan

IPD FKUI

Luvina, Evi Dwisang, (2003), Inti Sari Biologi Untuk SMA, Jakarta : Gramedia.

Prawirohartono Slamet, (1991), IPA Biologi SMP, Jakarta : Gramedia.

Syamsuri Istamar, (2004), Biologi Untuk SMA, Jakarta : Erlangga.

Syarifuddin, (1992), Anatomi dan Fisiologi Untuk Keperawatan, Jakarta : EGC.

Gambar ginjal, (2008), www.geoogle.com