SKENARIO A BLOK 19 TAHUN 2014

Seorang anak berumur 7 tahun dibawah ibunya berobat ke Poli Klinik Mata dengan keluhan

melihat ganda dan sering menonton televisi terlalu dekat.

Pemeriksaan Oftalmologi:

Mata kanan dan kiri (ODS) tenang, kedudukan bola mata ortoforia, gerakan bola mata baik

kesegala arah, AVOD: 6/9 dengan lensa Spheris (+) 0.75 D menjadi 6/6. AVOS: 5/60 dengan

lensa Spheris (+) 3.00 D menjadi 6/30. Tes Crowding Phenomena (+) maju satu baris Snellen

chart (OS). Pupil distance 45 mm. Segmen anterior: dalam batas normal. Pemeriksaan

funduskopi (Oftalmoskopik) tidak ditemukan kelainan. Pemeriksaan WFDT (Worth Four Dot

Test) didapatkan 5 lampu (Diplopia).

I. Klarifikasi Istilah

1. Melihat Ganda (Diplopia) : Persepsi adanya 2 bayangan dari 1 object

2. Ortoforia : kesetimbangan normal otot-otot mata atau

keseimbangan muskuler

3. ODS tenang : keadaan mata yang tidak merah

4. AVOD : acies visus oculi dextra ketajaman penglihatan sebelum

dikoreksi pada mata kanan

5. Lensa Spheris : lensa yang merukan satu segmen spheris (bulat), lensa

yang memiliki kekuatan yang sama pada bagianya

tetapi hanya memiliki satu titik fokus

6. AVOS : acies visus oculi sinistra ketajaman penglihatan

sebelum dikoreksi pada mata kiri

7. Dioptri : satuan untuk kekuatan refraktif lensa yaitu satu

perpanjang focus yang dinyatakan dalam ukuran meter

8. Crowding fenomena test : karakteristik dari ambliopia jika didapatkan hasil test +

yang ditunjukan oleh pengelihatan yang lebih baik

hanya dengan 1 mata

9. Snellen Chart : Sederetan huruf dengan ukuran berbeda dan bertingkat

1

serta disusun dalam baris mendatar

10. Funduskopi

(optolmoskopi)

: alat yang dilengkapi sebuah cermin berlubang dan

lensa yang digunakan untuk memeriksa struktur dalam

mata

11. Pupil distance : jarak antara pupil mata kanan ke mata kiri

12. Segmen anterior : bagian yang berbatas jelas dari suatu entitas ( sclera,

konjungtiva, kornea, bilik mata depan, iris dan lensa)

13. WFDT : uji untuk melihat penglihatan binocular, adanya fusi,

korespondensi retina abnormal, supresi pada satu mata

dan juling

II. Identifikasi Masalah

1. Seorang anak berumur 7 tahun dibawah ibunya berobat ke poli klinik mata dengan

keluhan melihat ganda dan sering menonton televisi terlalu dekat.

2. Pemeriksaan Oftalmologi:

Mata kanan dan kiri (ODS) tenang, kedudukan bola mata ortoforia, gerakan bola mata

baik kesegala arah, AVOD: 6/9 dengan lensa Spheris (+) 0.75 D menjadi 6/6. AVOS:

5/60 dengan lensa Spheris (+) 3.00 D menjadi 6/30. Tes Crowding Phenomena (+) maju

satu baris Snellen chart (OS). Pupil distance 45 mm. Segmen anterior: dalam batas

normal. Pemeriksaan funduskopi (Oftalmoskopik) tidak ditemukan kelainan.

Pemeriksaan WFDT (Worth Four Dot Test) didapatkan 5 lampu (Diplopia).

III. Analisis Masalah

1. Seorang anak berumur 7 tahun dibawah ibunya berobat ke poli klinik mata dengan

keluhan melihat ganda dan sering menonton televisi terlalu dekat.

a. Anatomi dan fisiologi mata anak usia 7 tahun? (monokuler dan binokuler)

Jawab: ANATOMI MATA

2

FISIOLOGI PERKEMBANGAN PENGLIHATAN

1. Perkembangan Penglihatan Monokular (Menggunakan Satu Mata)

Pada saat lahir, tajam penglihatan berkisar antara gerakan tangan sampai hitung jari.

Hal ini karena pusat penglihatan di otak yang meliputi nukleus genikulatum lateral

dan korteks striata belum matang. Setelah umur 4-6 minggu, fiksasi bintik kuning

atau fovea sentral timbul dengan pursuit halus yang akurat. Pada umur 6 bulan

respon terhadap stimulus optokinetik timbul. Perkembangan penglihatan yang cepat

terjadi pada 2-3 bulan pertama yang dikenal sebagai periode kritis perkembangan

penglihatan. Tajam penglihatan meningkat lebih lambat setelah periode kritis dan

pada saat berumur 3 tahun mencapai 20/30 (Wright et al; 1995; Xie et al,2007).

2. Perkembangan Penglihatan Binokular (Penglihatan dengan Dua Mata

Bersamaan)

Perkembangan penglihatan binokular terjadi bersamaan dengan meningkatnya

penglihatan monokular. Kedua saraf dari mata kanan dan kiri akan bergabung

memberikan penglihatan binokular (penglihatan tunggal dua mata). Di korteks striata

jalur aferen kanan dan kiri berhubungan dengan sel-sel korteks binokular yang

mempunyai respon terhadap stimuli kedua mata, dan sel-sel korteks monokular yang

bereaksi terhadap rangsangan hanya satu mata. Kirakira 70% sel-sel di korteks striata

adalah sel-sel binokular. Sel-sel tersebut berhubungan dengan saraf di otak yang

menghasilkan penglihatan tunggal binokular dan stereopsis (penglihatan tiga

dimensi). Fusi penglihatan binokular berkembang pada usia 1,5 hingga 2 bulan,

sementara stereopsis berkembang kemudian pada usia 3 hingga 6 bulan.

3. Penglihatan binokular tunggal dan stereopsis

Penglihatan binokular normal adalah proses penyatuan bayangan di retina dari dua

mata ke dalam persepsi penglihatan tunggal tiga dimensi. Syarat penglihatan

binokular tunggal adalah memiliki sumbu mata yang tepat sehingga bayangan yang

sama dari masing-masing mata jatuh pada titik di retina yang sefaal, yang akan

diteruskan ke sel-sel binokular korteks yang sama. Obyek di depan atau belakang

horopter akan merangsang titik nonkorespondensi. Titik di belakang horopter empiris

3

merangsang retina binasal, dan titik di depan horopter merangsang retina bitemporal.

Ada daerah yang terbatas di depan dan di belakang garis horopter tempat obyek

merangsang titik-titik retina non korespondensi sehingga masih dapat terjadi fusi

menjadi bayangan binokular tunggal. Area ini disebut area fusi Panum. Obyek dalam

area ini akan menghasilkan penglihatan binokular tunggal dengan penglihatan

stereopsis atau tiga dimensi. Fovea atau bintik kuning mempunyai resolusi atau daya

pisah ruang yang tinggi, sehingga perpindahan kecil pada garis horopter pada lapang

pandang sentral dapat terdeteksi, menghasilkan stereopsis derajat tinggi.

4. Adaptasi sensoris pada gangguan rangsangan penglihatan

Hal ini terjadi karena kedua mata kita terpisah dan masingmasing mata mempunyai

perbedaan penglihatan saat melihat obyek. Perkembangan sistem penglihatan

menyesuaikan dengan kekacauan bayangan retina yang tidak sama dengan

menghambat aktivitas korteks dari satu mata. Hambatan korteks ini biasanya

melibatkan bagian sentral lapang pandang dan disebut supresi kortikal. Bayangan

yang jatuh dalam lapang supresi kortikal tidak akan dirasakan dan area ini disebut

skotoma supresi. Supresi tergantung pada adanya penglihatan binokular,dengan satu

mata berfiksasi sedang mata satunya supresi. Ketika mata fiksasi ditutup, skotoma

supresi hilang. Supresi korteks mengganggu perkembangan sel-sel kortikal bilateral

dan akan menghasilkan penglihatan binokular abnormal tanpa stereopsis atau

stereopsis yang buruk. Jika supresi bergantian antara kedua mata, tajam penglihatan

akan berkembang sama meskipun terpisah tanpa fungsi binokular normal sehingga

terjadi penglihatan bergantian atau alternating. Supresi terus menerus terhadap

aktivitas korteks pada satu mata akan mengakibatkan gangguan perkembangan

penglihatan binokularitas dan tajam penglihatan yang buruk.

b. Bagaimana visual development pada anak?

Jawab:

1. Bayi Baru Lahir

BBL sudah dapat melihat, tapi untuk penglihatan jarak kurang dari 8 inci (20 cm)

atau lebih jauh dari 18 inci (45 cm) penglihatan akan kabur dan tidak fokus. Pada

4

tahap ini bayi lebih mudah melihat wajah manusia dan objek yang terang seperti pola

hitam putih dan warna – warna yang cerah.

BBL tidak dapat melihat secara detail. Diperkirakan bahwa visus pada 75% BBL

mencapai 20/300. Koordinasi mata pada BBL masih lemah dan belum bisa

memfiksasi sebuah objek pada kedua mata. BBL kurang dapat melihat pada malam

hari, ini disebabkan karena lensa lebih cembung dibanding lensa dewasa, selain itu

BBL belum memiliki cukup pigmen dalam fotoreseptor.

2. 3 – 8 minggu.

Pada tahap ini penglihatan mulai memperhatikan objek yang bergerak terutama yang

berwarna cerah. Penglihatan binokuler mulai berkembang dan juga koordinasi kedua

mata mulai meningkat.

3. 2 – 3 Bulan

Mulai mengenal detail seperti pengenalan wajah dan mata.

4. 3 – 4 Bulan

Pada tahap ini mata mulai dapat melakukan akomodasi karena lensa mulai mendatar

dan otot siliaris mulai menguat. Penglihatan binokuler menjadi lebih baik, dan telah

dapat memfiksasi objek dengan kedua mata secara bersamaan. Selain itu bayi juga

telah dapat menggabungkan informasi visual dengan indera lainnya seperti suara dan

sentuhan. Mereka mulai menggengam benda yang mereka lihat dan melihat ke arah

suara yang mereka dengar. Pada tahap ini makula telah mulai matur.

5. 5 – 7 Bulan

Di usia ini koordinasi mata dan tangan mulai berkembang. Biasanya bayi telah

mampu untuk mempertahankan fiksasi mata pada benda yang diam untuk beberapa

detik. Visus pada usia 6 bulan telah mencapai 50/200 dan terus berkembang seiring

dengan perkembangan makula di retina. Pada tahap ini penglihatan malam mulai

sensitif sudah seperti penglihatan pada orang dewasa.

6. 8 – 9 Bulan

5

Usia 8 bulan makula telah matang dan penglihatan mulai jernih. Bayi juga mulai

menggunakan jari untuk menunjuk benda yang ada di lapangan penglihatan mereka.

7. 1 tahun

Pada usia 1 tahun visus telah mencapai 20/100. Fusi pada kedua mata juga telah

berkembang baik, tapi reflek tersebut masih mudah diganggu. Pada usia ini bayi

sudah dapat membedakan bentuk seperti kotak, bulat, dll.

8. 2 tahun

Visus balita usia 2 tahun telah mencapai visus 20/40. Balita usia ini sangat tetarik

dengan benda – benda kecil.

9. 3 tahun

Visus balita 3 tahun rata – rata 20/300. Kedua mata telah mampu

mengkonvergensikan lensa ketika melihat dekat.

10. 4 tahun

Visus telah mampu mencapai 20/20. Pada usia ini, balita telah siap untuk membaca.

11. 5 tahun

Pada usia 5 tahun telah memiliki penglihatan yang berkembang sempurna.

12. 6 tahun

Pada usia ini penglihatan sentral telah sempurna. Visus normalnya 20/20. Anak ini

dapat memperhatikan banyak aktivitas di sekitarnya selama +_ 20 menit.

13. 8 tahun

Pada usia ini ukuran bola mata telah mencapai ukuran dewasa.

c. Apa akibit bila dalam masa visual development terdapat gangguan?

Jawab:

Perkembangan sistem penglihatan menyesuaikan dengan kekacauan bayangan retina

yang tidak sama dengan menghambat aktivitas korteks dari satu mata. Hambatan

korteks ini biasanya melibatkan bagian sentral lapang pandang dan disebut supresi

kortikal. Bayangan yang jatuh dalam lapang supresikortikal tidak akan dirasakan dan

6

area ini disebut skotoma supresi. Supresi tergantung pada adanya penglihatan

binokular, dengan satu mata berfiksasi sedang mata satunya supresi. Ketika mata

fiksasi ditutup, skotoma supresi hilang. Supresi korteks mengganggu perkembangan

sel-sel kortikal bilateral dan akan menghasilkan penglihatan binokular abnormal

tanpa stereopsis atau stereopsis yang buruk. Jika supresi bergantian antarakedua mata,

tajam penglihatan akan berkembang sama meskipun terpisah tanpa fungsi binokular

normal sehingga terjadi penglihatan bergantian atau alternating. Supresi terus

menerus terhadap aktivitas korteks pada satu mata akan mengakibatkan

gangguan perkembangan penglihatan binokularitas dan tajam penglihatan yang

buruk.

d. Bagaimana etiologi dari melihat ganda?

Jawab:

Tabel 1. Penyebab Diplopia Monokuler

Kelainan refraksi

Defek kornea (astigmatisme ireguler)

Luka pada iris, iridektomi

Katarak

Defek makular (misal membran epiretinal, choroidal fold)

Opasitas media refraksi

Disfungsi kortikal serebral (diplopia monokuler bilateral)

Diplopia Binokuler

Dari mata hingga ke otak, terdapat 7 mekanisme berikut dan lokasi yang terkait

mengenai diplopia binokuler:

1. Displacement orbital atau okuler: trauma, massa atau tumor, infeksi, oftalmopati

terkait-tiroid.

2. Restriksi otot ekstraokuler: oftalmopati terkait-tiroid, massa atau tumor,

penjepitan otot ekstraokuler, lesi otot ekstraokuler, atau hematom karena

pembedahan mata.

7

3. Kelemahan otot ekstraokuler: miopati kongenital, miopati mitokondrial, distrofi

muskuler.

4. Kelainan neuromuscular junction: miastenia gravis, botulism.

5. Disfungsi saraf kranial III, IV, atau VI: iskemia, hemoragik, tumor atau massa,

malformasi vaskuler, aneurisme, trauma, meningitis, sklerosis mutipel.

6. Disfungsi nuklear saraf kranial di batang otak: stroke, hemoragik, tumor atau

massa, trauma, malformasi vaskuler.

7. Disfungsi supranuklear yang melibatkan jalur ke dan antara nukleus saraf kranial

III, IV atau VI: stroke, hemoragik, tumor atau massa, trauma, sklerosis multipel,

hidrosefalus, sifilis, ensefalopati Wernicke, penyakit neurodegeneratif.

e. Bagaimana mekanisme melihat ganda (patofis)?

Jawab:

Dua mekanisme utama diplopia adalah misalignment okuler dan

aberasiokuler (misal defek kornea, iris, lensa, atau retina). Kunci paling

penting untuk mengidentifikasi mekanisme diplopia adalah dengan

menentukan termasuk diplopia monokuler atau diplopia binokuler.

Misalignment okuler pada pasien dengan penglihatan binokuler yang normal

akan menimbulkan diplopia binokuler, karena menggangu kapasitas pengelihatan

binokuler. Misalignment okuler menyebabkan terganggunya kapasitas fusional

sistem binokuler. Koordinasi neuromuskuler yang normal tidak dapat menjaga

korespondensi visual objek pada retina kedua mata. Dengan kata lain, sebuah objek

yang sedang dilihat tidak jatuh pada fovea kedua retina, maka objek akan tampak

pada dua tempat spasial berbeda dan diplopia pun terjadi.

Pada hampir semua keadaan, diplopia monokuler disebabkan oleh aberasilokal pada

kornea, iris, lensa, atau yang jarang yaitu retina. Diplopia monokuler tidak pernah

disebabkan oleh misalignment okuler.

Mekanisme diplopia yang ketiga dan jarang terjadi adalah disfungsi korteksvisual

primer atau sekunder. Disfungsi ini akan menimbulkan diplopia monokuler

bilateral dan harus dipertimbangkan saat tidak ditemukan aberasi okuler

pada pasien.

8

Terakhir, diplopia yang terjadi tanpa penyebab patologis, biasa disebut

diplopia fungsional/ fisiologis.Pasien dengan diplopia fungsional juga

seringmengeluhkan berbagai gejala somatik atau neurologis.

f. Berapa jarak aman bagi sesorang untuk menonton televisi? Dan apa makna klinis dari

keterangan sering menonton televise terlalu dekat?

Jawab:

Jarak aman seseorang menonton TV yang aman adalah 5 kali jarang diagonal layar

televisi. Sebagai contoh, layar televisis yang ditonton seseorang selebar 14 inci, maka

jarang aman yang dianjurkan adalah : 5 X 14 = 70 inci, atau 1,778 m, atau kurang

lebih 2 meter.

Pada kasus ambliopia , pasien akan merasakan terjadinya penurunan tajam

penglihatan yang membuatnya merasa sulit untuk melihat sesuatu , karena itu pasien

akan berusaha agar penglihatannya menjadi jelas dengan berada di dekat objek yang

dilihatnya agar objek terlihat lebih jelas. Oleh karena itulah mengapa pasien pada

kasus sering menonton televisi terlalu dekat .

2. Pemeriksaan Oftalmologi:

Mata kanan dan kiri (ODS) tenang, kedudukan bola mata ortoforia, gerakan bola

mata baik kesegala arah, AVOD: 6/9 dengan lensa Spheris (+) 0.75 D menjadi 6/6.

9

AVOS: 5/60 dengan lensa Spheris (+) 3.00 D menjadi 6/30. Tes Crowding

Phenomena (+) maju satu baris Snellen chart (OS). Pupil distance 45 mm. Segmen

anterior: dalam batas normal. Pemeriksaan funduskopi (Oftalmoskopik) tidak

ditemukan kelainan. Pemeriksaan WFDT (Worth Four Dot Test) didapatkan 5

lampu (Diplopia).

a. Mengapa anak dalam kasus mengeluh diplopia sedangkan anatomi mata anak tersebut

normal?

Jawab:

Pada kasus, penglihatan diplopia disebabkan karena gangguan fungsional berupa

adanya perbedaan refraksi yang menimbulkan anisokonia (perbedaan hipermetropi

mata kanan dan kiri > 2D)

b. Bagaimana mekanisme kerja otot ekstraokuler dalam pergerakan bola mata?

Jawab:

c. Bagaimana interpretasi dari AVOD dan AVOS? (mekanisme)

Jawab:

AVOD: 6/9 dengan lensa Spheris (+) 0.75D menjadi 6/6. AVOD (Aacies Visus Oculi

Dextra) adalah ketajaman penglihatan sebelum dikoreksi pada mata kanan. Pada

kasus AVOD 6/9 interpretasi : Pasien dapat melihat huruf pada jarak 6 meter ,

yang oleh orang normal huruf tersebut dapat dilihat pada jarak 9 meter .

AVOS: 5/60 dengan lensa Spheris (+) 3.00D menjadi 6/30. AVOS (Aacies Visus

Oculi Sinistra ) adalah ketajaman penglihatan sebelum dikoreksi pada mata kiri.

10

Pada kasus AVOS 5/60 interpretasi : Pasien dapat melihat huruf pada jarak 5

meter , yang oleh orang normal huruf tersebut dapat dilihat pada jarak 50 meter .

d. Mengapa terjadi perbedaan visus OS dan OD?

Jawab:

1. Usia (gangguan perkembangan mata >6 tahun)

2. Gen

3. Prematur atau keterlambatan perkembangan

4. rabun dekat yang lebih besar pada satu mata daripada mata yang lain. Jika satu

mata melihat jauh lebih jelas daripada mata yang lain, maka otak ( nukleus

genukulatum lateral dan corteks striata) mengabaikan gambar buram dari mata

yang lebih lemah karena kurang dipergunakan elemen visual retino kortikal pada

saat periode perkembangan

5. Masalah yang mencegah cahaya masuk ke mata untuk jangka waktu yang

panjang. Misalnya, masalah pada lensa, seperti katarak, atau di “jendela” pada

bagian depan mata (kornea) dapat menyebabkan amblyopia. Masalah jenis ini

jarang namun serius. Tanpa pengobatan dini, sang anak mungkin tidak pernah

mengembangkan penglihatan normal pada mata yang terkena masalah tersebut.

6. Bentuk bola mata abnormal atau perbedaan ukuran antara kedua mata juga

berkontribusi terhadap amblyopia

e. Pemeriksaan pada test crowding

Jawab:

- Tujuan pemeriksaan

Untuk mengetahui adanya amblipoia

- Cara pemeriksaan

Penderita diminta membaca huruf kartu Snellen sampai huruf terkecil yang

dibuka satu persatu atau yang diisolasi, kemudian isolasi huruf dibuka dan pasien

disuruh melihat sebaris huruf yang sama. Bila terjadi penurunan tajam

penglihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris maka ini disebut adanya

fenomena ‘crowding’ pada mata tersebut. Mata ini menderita amblyopia.

11

- Interpretasi hasil

Pada kasus tes crowding (+) menunjukkan pasien menderita amblyopia.

f. Bagaimana interpretasi dan tujuan pemeriksaan dari pupil distance?

Jawab:

- Tujuan tes ini untuk melihat adakah strabismus pada mata pasien.

- Cara pemeriksaan

Untuk mengukur pupil distance kita memerlukan penggaris dalam ukuran mm dan

bantuan sinar terutama pada pasien dengan iris mata relative gelap. Sinar ini

diperlukan untuk mendapatkan reflek dari retina yang bisa kita lihat di kornea.

Hal yang perlu diperhatikan saat mengukur pupil distance adalah:

a. Posisi pasien dan pemeriksa sejajar

b. Gunakan senter atau sumber cahaya yang cukup terang

c. Gunakan jarak yang senyaman mungkin

d. Pegang lampu senter dengan tangan kiri dan penggaris dengan tangan kanan

e. Berikan cahaya ke mata pasien, jangan dari arah lurus mata pasien tetapi dari

arah tengah sedikit ke atas atau ke bawah. Pasien jangan melihat ke sumber

cahaya karena jarak itu dianggap jarak dekat yang akan mempengaruhi jarak

PD. Suruh pasien melihat jarak jauh

f. Posisikan angka nol di salah satu pupil mata pasien sementara pasien melihat

ke arah jauh

g. Pemeriksa melihat reflek pada mata kanan dan kiri pasien secara bergantian

dan cepat, baca skala pada penggaris

h. Untuk PD dekat pasien disuruh melihat hidung pemeriksa atau pegang lampu

pemeriksa dan pasien melihat lampu tersebut

Tambahkan 2mm untuk mengukur PD untuk penglihatan jauh

12

- Interpretasi

Nilai Normal : dewasa = 54-68 mm ; Anak-anak = 41-55 mm

PD pasien : 45 mm

Interpretasi : Normal

g. Pemeriksaan funduskopi

Jawab:

- tujuan pemeriksaan

Tes untuk melihat dan menilai kelainan dan keadaan pada fundus okuli

- Cara pemeriksaa

Funduskopi langsung:

Funduskopi langsung memberikan gambaran normal atau tidak terbalik pada

fundus okuli. Pemeriksaan dilakukan di kamar gelap dengan pasien duduk dan

dokter berdiri di sebelah mata yang diperiksa. Mata kanan diperiksa dengan mata

kanan demikian pula sebaliknya. Jarak pemeriksaan antara kedua mata pemeriksa

dan pasien adalah 15 cm. Setelah terlihat refleks merah pada pupil maka

funduskopi didekatkan hingga 2-3 cm dari mata pasien. Bila kelopak

memperlihatkan tanda menutup maka kelopak tersebut ditahan dengan tangan

yang tidak memegang alat funduskopi. Untuk memperluas lapang penglihatan

maka pasien dapat disuruh melirik ke samping ataupun ke bawah, dan ke atas.

Funduskopi tidak langsung:

13

Funduskopi tak langsung memberikan bayangan terbalik, dan kecil, serta

lapangan penglihatan yang luas di dalam fundus okuli pasien. Jarak periksa adalah

50 cm atau sejarak panjang lengan. Selain dipergunakan funduskopi tak langsung

juga dipergunakan lensa 15-20 dioptri yang diletakkan 10 cm dari mata sehingga

letak fundus berada di titik api lensa. Sama dengan funduskopi langsung pasien

dapat meminta untuk melihat ke berbagai jurusan untuk dapat diperiksa bagian-

bagian retina.

- Interpretasi hasil

Pemeriksaan funduskopi (Oftalmoskopik) pada kasus tidak ditemukan kelainan.

Menunjukkan tidak ada kelainan pada fundus.

h. Pemeriksaan WFDT

Jawab:

- Interpretasi pada kasus

Pada kasus pasien melihat 5 lampu pada WFDT, hal ini menunjukkan pasien

mengalami diplopia.

- Tujuan

Untuk melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi, retina

abnormal, supresi pada satu mata dan juling

14

- Cara pemeriksaan

Penderita memakai kaca mata dengan filter merah pada mata kanan dan filter biru

mata kiri dan melihat pada objek 4 titik dimana 1 berwarna merah, 2 hijau, 1

putih. Lampu atau titik putih akan terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh

mata kiri. Lampu merah hanya dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau

hanya dapat dilihat oleh mata kiri. Bila fusi baik maka akan terlihat 4 titik dan

sedang lampu putih terlihat sebagai warna campuran hijau dan merah. 4 titik juga

akan dilihat oleh mata juling akan tetapi telah terjadi korespondensi retina yang

tidak normal. Bila terdapat supresi maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata

kanan dominan atau 3 hijau bila mata kiri yang dominan. Bila terlihat 5 titik 3

merah dan 2 hijau bersilangan berarti mata dalam kedudukan eksotropia dan bila

tidak bersilangan berarti mata berkedudukan esotropia.

3. Ambliopia dan hipermetropi

a. Bagaimana cara menegakan diagnosis

Jawab:

Ambliopia didiagnosis bila terdapat penurunan tajam penglihatan yang tidak dapat

dijelaskan dengan mudah. Tetapi hal tersebut ada kaitannya dengan riwayat atau

kondisi yang dapat menyebabkan ambliopia.

Anamnesis

15

Bila menemui pasien yang diperkirakan ambliopia yang harus kita lakukan adalah

mengajukan 4 pertanyaan penting yang harus kita tanyakan dan harus dijawab

dengan lengkap yaitu :

1. Kapan pertama kali dijumpai kelainan amblyogenik ? (seperti strabismus,

anisometropia)

2. Kapan penatalaksanaan pertama kali dilakukan ?

3. Terdiri dari apa saja penatalaksanaan itu ?

4. Bagaimana kedisiplinan pasien terhadap penatalaksanaan itu?

Sebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita

strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi

seorang anak menderita ambliopia.

Pemeriksaan serta mengetahui perkembangan tajam penglihatan sejak bayi sampai

usia 9 tahun adalah perlu untuk mencegah keadaan terlambat untuk memberikan

perawatan.

Yang perlu diperiksa adalah pemeriksaan kedudukan mata, adanya reaksi pupil, dan

pemeriksaan fundus. Berikut ini adalah tes yang dapat digunakan untuk menegakkan

diagnosis adanya ambliopia pada mata anak :

1. Uji crowding phenomenon

Bila terjadi penurunan tajam pengelihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris

maka di nyatakan crowding test (+) ambliopia.

2. Uji densiti filter netral

Dasar uji adalah diketahuinya bahwa pada mata yang ambliopia secara fisiologik

berada dalam keadaan beradaptasi gelap, sehingga bila pada mata ambliopia

dilakukan uji pengelihatan dengan intensitas sinar yang direndahkan (memakai

densiti filter netral) tidak akan terjadi penurunan tajam pengelihatan.

Jika abliopia fungsional maka paling banyak tajam pengelihatan berkurang satu

baris atau ridak terganggu sma sekali. Bila ambliopia organik, maka taam

pengelihatan akan sangat menurun dengan pemakaian filter tersebut.

16

3. Uji Worth’s Four Dot

Bila terlihat 5 titik, 3 merah dan 2 hijau yang bersilangan berarti mata dalam

kedudukan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti kedudukan mata

esotropia.

4. Pada mata ambliopia, hasil ERG maupun EEG hasilnya selalu normal,

menandakan tidak adanya kelainan organik pada retina maupun korteks serebri.

5. Visuskop

Alat untuk menentukan letak fiksasi. Dengan visuskop dapat menentukan fiksasi

monokular pada ambliopia.

b. DD

Jawab:

1. Ambliopia fungsional

Ambliopia yang dapat terjadi secara didapat atau kongenital, yang terdapat pada

satu mata, dengan tajam pengelihatan yang kurang tanpa kelainan organik, yang

tidak dapat diperbaiki dengan kacamata.

2. Ambliopia strabismik

Ambliopia yang terjadi akibat juling, biasanya esotropia dalam waktu lama pada

anak sebelum pengelihatan tetap. Pada ambliopia strabismik, posisi bola mata

tidak sejajar sehingga hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat.

3. Ambliopia refraktif

Terjadi pada mata ametroptia atau anisometropia yang tidak dikoreksi dan mata

dengan isoametropia seperti pada hipermetropi dalam, atau miopia berat, atau

pada astigmatisme.

4. Ambliopia anisometropik

17

Terjadi akibat adanya kelainan refraksi kedua mata yang berbeda jauh. Perbedaan

refraksi ke dua mata yang berbeda jauh atau lebih dari 2,5 D dapat menganggu

pengelihatan binokular tunggal.

c. WD

Jawab:

Ambliopia anisometropik

d. Etiologi

Jawab:

Ambliopia anisometropik : terjadi akibat adanya kelainan refraksi antara kedua mata

yang berbeda jauh. Akibat anisometropik, bayangan benda yang dihasilkan dari

kedua mata yang berbeda refraksi tidak sama besar, akibatnya bayangan pada retina

di luar fokus

e. Patofisiologi

Jawab:

Perbedaan refraksi yang besar antara kedua mata menyebabkan terbentuknya

bayangan kabur pada satu mata (amblyopia anisometropik). Perbedaan refraksi yang

besar ini biasanya terjadi akibat kelainan kongenital.

Perbedaan refraksi yang besar dapat menyebabkan mata kabur, hal ini disebabkan

oleh bayangan benda yang dilihat kedua mata tidak sama besar yang menyebabkan

bayangan pada retina secara relatif di luar fokus di banding dengan mata lainnya,

selain itu gambaran retina yang ditampilkan kedua mata berbeda ukuran, sehingga

otak sulit untuk memfusikan bayangan benda dari kedua mata yang berbeda refraksi

tersebut.

f. Manifestasi klinik

Jawab:

1. Crowding phenomenon (+)

2. Berkurang oengelihatan satu mata

18

3. Menurunnya sensitivitas kontras

4. Mata mudah mengalamai fiksasi eksentrik

5. Tidak mempengaruhi pengelihatan mata

6. Adanya anisokoria

7. Daya akomodasi menurun

8. EEG dan ERG normal, artinya tidak terdapat kelainan organik pada retina

maupun korteks serebri.

g. Tatalaksana

Jawab:

Ambliopia, pada kebanyakan kasus dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu

dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin

besar pula peluang keberhasilannya. Bila pada awal terapi sudah berhasil hal ini tidak

menjamin penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka para klinisi harus tetap

waspada dan bersiap untuk melanjutkan penatalaksanaan hingga penglihatan

”matang” (sekitar umur 10 tahun).

Penatalaksanaan ambliopia meliputi langkah – langkah berikut :

1. Menghilangkan (bila mungkin) semua penghalang penglihatan seperti katarak.

2. Koreksi kelainan refraksi.

3. Paksakan penggunaan mata yang lebih lemah dengan membatasi penggunaan

mata yang lebih baik

h. Prognosis

Jawab : dubia ed malam

i. SKDI

Jawab : ambliopia 2, hipermetropi ringan 4a

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara

mandiri dan tuntas

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan

penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas.

19

4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakittersebut dan

menentukan rujukan yang paling tepat bagi penangananpasien selanjutnya. Lulusan

dokter juga mampu menindaklanjuti sesudahkembali dari rujukan.

IV. Hipotesis

Pasien menderita hipermetropi simplex ODS dan ambliopia OS

V. Learning Issue

1. ANATOMI DAN FISIOLOGI MATA ANAK

Anatomi Bola Mata

Bola mata terdiri atas :

- Dinding bola mata

- Isi bola mata

Dinding bola mata terdiri atas sklera dan kornea, sedangkan isi bola mata terdiri atas uvea,

retina, badan kaca dan lensa.

Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu:

1. Sklera

Bagian putih bola mata yang bersama-sama dengan kornea merupakan pembungkus dan

pelindung isi bola mata. Sklera berjalan dari papil saraf optik sampai kornea. Sklera

merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata. Tebalnya kira-

kira 1 mm. Sklera mempunyai kekakuan tertentu sehingga mempengaruhi pengukuran

tekanan bola mata. Kekakuan sklera dapat meninggi pada pasien diabetes melitus, atau

merendah pada eksoftalmos goiter, miotika, dan meminum air banyak.

2. Uvea

Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan

siliar, dan koroid.

20

- Iris adalah perpanjangan korpus siliare ke anterior. Iris terletak bersambungan

dengan permukaan anterior lensa yang memisahkan kamera anterior dan kamera

posterior yang berisi humor aquaes. Iris berwarna karena mengandung pigmen.

Pasok darah ke iris adalah dari circulus major iris. Persarafan iris adalah dari serat-

serat di dalam nervi siliares. Di bagian tengah iris terdapat bagian berlubang yang

disebut pupil. Iris berfungsi untuk mengendalikan banyaknya cahaya yang masuk ke

dalam mata. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur

jumlah sinar masuk ke dalam bola mata yaitu otot dilatator, sfingter iris dan otot

siliar. Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan

akomodasi.

- Badan siliaris secara kasar berbentuk segitiga pada potongan melintang.

Membentang ke depan dari ujung anterior khoroid ke pangkal iris, terdiri dari suatu

zona anterior yang berombak-ombak, pars plikata, dan zona posterior yang datar,

pars plana. Musculus siliaris tersusun dari gabungan serat longitudinal, sirkuler, dan

radial. Fungsi serat – serat sirkuler adalah untuk mengerutkan dan relaksasi serat –

serat zonula yang beorigo di lembah – lembah diantara processus siliaris. Pembuluh

– pembuluh darah yang mendarahi korpus siliare berasal dari lingkaran utama iris.

Saraf sensorik iris adalah melalui saraf – saraf siliaris. Badan siliar yang terletak di

belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuos humor), yang dikeluarkan

melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera.

3. Retina

Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan

lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan

merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak. Terdapat

rongga yang potensial antara retina dan koroid sehingga retina dapat terlepas dari koroid

yang disebut ablasi retina.

Kornea

21

Kornea (Latin cornum=seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang

tembus cahaya. Kornea merupakan lapisan jaringan yang menutupi bola mata sebelah depan

dan terdiri atas 5 lapis, yaitu:

1. Epitel

- Tebalnya 50 μm, terdiri atas 5 lapis selepitel tidak bertanduk yang saling tumpang

tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.

- Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi

lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat

berikatan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya melalui

desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, eliktrolit, dan

glukosa yang merupakan barrier.

- Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi

gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.

- Epitel berasal dari ektoderm permukaan

2. Membran Bowman

- Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang

tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.

- Lapisan ini tidak mempunyai daya regenerasi.

3. Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya,

pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sadangkan dibagian perifer serat kolagen

ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-

kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan

fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan

dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4. Membran Descement

- Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan

sel endotel dan merupakan membran basalnya

- Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 μm.

5. Endotel

22

Berasal dari mesotelium, berlapis satu,bentuk heksagonal, besar 20-40 μm. Endotel

melekat pada membran descement melalui hemi desmosom dan zonula okluden,

Lensa

Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular tak berwarna dan hampir transparan

sempurna. Di belakang iris lensa digantung oleh zonula yang menghubungkan dengan

korpus siliare. Di sebelah anterior terdapat humor aquaeus dan di sebelah posterior terdapat

vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membrane yang semi permiabel yang akan

memperbolehkan air dan elektrolit masuk. Lensa ditahan di tempatnya oleh ligamentum

yang dikenal dengan zonula ( zonula Zinnii ) ke badan siliare. Lensa mata berfungsi untuk

membiaskan cahaya.

Pupil

Pupil pada anak-anak pupil berukuran kecil karena belum berkembangnya saraf simpatis.

Orang dewasa ukuran pupil sedang, dan orang tua pupil mengecil akibat rasa silau yang

dibangkitkan oleh lensa yang sklerosis. Pada waktu tidur pupil mengalami pengecilan akibat

dari berkurangnya rangsangan simpatis dan kurang rangsangan hambatan miosis.

Mengecilnya pupil berfungsi untuk mencegah aberasi kromatis pada akomodasi.

Bilik-bilik dalam mata

Bola mata mempunyai 2 bilik yaitu, bilik mata depan yang merupakan ruangan dibatasi oleh

kornea, iris, lensa dan pupil serta berisi humor aquos yang membawa makanan untuk

jaringan mata sebelah depan. Kemudian bilik mata belakang yang paling sempit pada mata.

Humor Aquaeus

Humor aquaeus diproduksi oleh korpus siliare, setelah memasuki kamera posterior humor

aquaeus melalui pupil dan masuk ke kamera anterior. Humor aquaeus adalah suatu cairan

jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata. Tekanan intraocular ditentukan oleh

kecepatan pembentukan humor aquaeus.

2. Visual development

3. Ambliopia (hub ambliopia, diplopia dan hipermetrofi)

23

4. Hipermetropi

5. Pemeriksaan pada kasus dan pemeriksaan penunjamg lain

Otot-otot penggerak mata

FISIOLOGI MATA

Mata adalah organ fotosensitif yang sangat berkembang dan rumit, yang memungkinkan

analisis cermat dari bentuk, intensitas cahaya, dan warna yang dipantulkan objek. Mata

terletak dalam struktur bertulang yang protektif di tengkorak, yaitu rongga orbita. Setiap

mata terdiri atas sebuah bola mata fibrosa yang kuat untuk mempertahankan bentuknya,

suatu sistem lensa untuk memfokuskan bayangan, selapis sel fotosensitif, dan suatu sistem

24

sel dan saraf yang berfungsi mengumpulkan, memproses, dan meneruskan informasi visual

ke otak (Junqueira, 2007).

Tidak semua cahaya yang melewati kornea mencapai fotoreseptor peka cahaya karena

adanya iris, suatu otot polos tipis berpigmen yang membentuk struktur seperti cincin di

dalam aqueous humour. Lubang bundar di bagian tengah iris tempat masuknya cahaya ke

bagian dalam mata adalah pupil. Iris mengandung dua kelompok jaringan otot polos, satu

sirkuler dan yang lain radial. Karena serat-serat otot memendek jika berkontraksi, pupil

mengecil apabila otot sirkuler berkontraksi yang terjadi pada cahaya terang untuk

mengurangi jumlah cahaya yang masuk ke mata. Apabila otot radialis memendek, ukuran

pupil meningkat yang terjadi pada cahaya temaram untuk meningkatkan jumlah cahaya yang

masuk (Sherwood, 2001).

Untuk membawa sumber cahaya jauh dan dekat terfokus di retina, harus dipergunakan lensa

yang lebih kuat untuk sumber dekat. Kemampuan menyesuaikan kekuatan lensa sehingga

baik sumber cahaya dekat maupun jauh dapat difokuskan di retina dikenal sebagai

akomodasi. Kekuatan lensa bergantung pada bentuknya, yang diatur oleh otot siliaris. Otot

siliaris adalah bagian dari korpus siliaris, suatu spesialisasi lapisan koroid di sebelah

anterior. Pada mata normal, otot siliaris melemas dan lensa mendatar untuk penglihatan

jauh, tetapi otot tersebut berkontraksi untuk memungkinkan lensa menjadi lebih cembung

dan lebih kuat untuk penglihatan dekat. Serat-serat saraf simpatis menginduksirelaksasi otot

siliaris untuk penglihatan jauh, sementara sistem saraf parasimpatis menyebabkan kontraksi

otot untuk penglihatan dekat (Sherwood, 2001)

25

Index bias

Konvergensi adalah proses pembiasan sinar yang memusat, dihasilkan dari sebuah sistem

lensa positif. Positif atau negatif merupakan ukuran indeksi bias (refraction index), yaitu

rasio antara kecepatan rambat cahaya melalui media hampa dibandingkan dengan kecepatan

rambat cahaya melalui media tertentu yang spesifik.Pembiasan sistem lensa bersifat

konvergen menuju ke retina. Konvergensi pembiasan sistem lensa menjamin tajam

pengihatan (visus) normal manusia.

n = c/v ,dimana c adalah kecepatan rambat cahaya pada media hampa dan v adalah

kecepatan rambat cahaya pada media tertentu yang spesifik

Pembiasan terjadi ketika sinar melalui 2 atau lebih media dengan indeks bias yang berbeda.

Konvergensi terjadi bila sinar dari media yang memiliki kerapatan molekul lebih rendah

melalui media yang memiliki kerapatan molekul yang lebih tinggi, sehingga diperoleh sinar

hasil pembiasan yang cenderung dibelokan menuju garis median. Divergensi terjadi bila

sinar dari media yang memiliki kerapatan molekul lebih tinggi melalui media yang memiliki

kerapatan molekul yang lebih rendah, sehingga diperoleh sinar hasil pembiasan yang

cenderung menjauhi garis median. Data indeks bias setiap komponen sistem lensa dapat

dilihat pada tabel berikut:

Setiap perubahan indeks bias yang terjadi pada komponen system lensa mata menyebabkan

kelainan pembiasan (refraksi). Gangguan pembiasan menyebabkan sinar hasil refraksi tidak

tepat pada retina, sehingga menyebabkan tajam penglihatan (visus) mengalami penurunan.

Gangguan yang muncul dapat berupa penambahan dan pengurangan konvergensi system

lensa. Contoh kelainan yang menyebabkan perubahan system lensa mata antara lain :

xerophthalmia pada kornea, katarak pada korteks dan medulla lensa, dan galukoma pada

anterior dan posterior chamber.

Refraksi mata

Sistem lensa mata yang positif menyebabkan terkumpulnya sinar hasil pembiasan pada

retina.Posisi bintik kuning retina sendiri terletak pada garis median dari system lensa mata.

Bila sinar datang sejajar sumbu utama akan dibelokan melalui jari-jari lensa, sedangkan bila

26

sinar datang melalui pusat kelengkungan lensa akan diteruskan dan bila sinar datang dari

arah selain itu akan dibelokan sejajar sumbu utama.

Konvergensi tepat pada retina hanya diperoleh bila benda yang dilihat berada 6 meter atau

lebih jauhnya dari mata. Bila jarak benda kurang dari 6 meter, maka konvergensi berkurang

dan bayangan yang terbentuk tidak tepat pada retina. Jarak 6 meter adalah jari-jari

kelengkungan lensa mata, sehingga benda harus berada di ruang 3 agar bayangan yang

terbentuk tepat pada retina. Semakin jauh jarak benda, semakin jelas bayangan yang

terbentuk.

Proses Visual Mata

Proses visual dimulai saat cahaya memasuki mata, terfokus pada retina dan menghasilkan

sebuah bayangan yang kecil dan terbalik. Ketika dilatasi maksimal, pupil dapat dilalui

cahaya sebanyak lima kali lebih banyak dibandingkan ketika sedang konstriksi maksimal.

Diameter pupil ini sendiri diatur oleh dua elemen kontraktil pada iris yaitu papillary

constrictor yang terdiri dari otot-otot sirkuler dan papillary dilator yang terdiri dari sel-sel

epitelial kontraktil yang telah termodifikasi. Sel-sel tersebut dikenal juga sebagai

myoepithelial cells (Saladin, 2006).

27

Jika sistem saraf simpatis teraktivasi, sel-sel ini berkontraksi dan melebarkan pupil sehingga

lebih banyak cahaya dapat memasuki mata. Kontraksi dan dilatasi pupil terjadi pada kondisi

dimana intensitas cahaya berubah dan ketika kita memindahkan arah pandangan kita ke

benda atau objek yang dekat atau jauh. Pada tahap selanjutnya, setelah cahaya memasuki

mata, pembentukan bayangan pada retina bergantung pada kemampuan refraksi mata

(Saladin, 2006).

Beberapa media refraksi mata yaitu kornea (n=1.38), aqueous humour (n=1.33), dan lensa

(n=1.40). Kornea merefraksi cahaya lebih banyak dibandingkan lensa. Lensa hanya

berfungsi untuk menajamkan bayangan yang ditangkap saat mata terfokus pada benda yang

dekat dan jauh. Setelah cahaya mengalami refraksi, melewati pupil dan mencapai retina,

tahap terakhir dalam proses visual adalah perubahan energi cahaya menjadi aksi potensial

yang dapat diteruskan ke korteks serebri. Proses perubahan ini terjadi pada retina (Saladin,

2006).

Retina memiliki dua komponen utama yakni pigmented retina dan sensory retina. Pada

pigmented retina, terdapat selapis sel-sel yang berisi pigmen melanin yang bersama-sama

dengan pigmen pada koroid membentuk suatu matriks hitam yang mempertajam penglihatan

dengan mengurangi penyebaran cahaya dan mengisolasi fotoreseptor-fotoreseptor yang ada.

Pada sensory retina, terdapat tiga lapis neuron yaitu lapisan fotoreseptor, bipolar dan

ganglionic. Badan sel dari setiap neuron ini dipisahkan oleh plexiform layer dimana neuron

dari berbagai lapisan bersatu. Lapisan pleksiform luar berada diantara lapisan sel bipolar dan

ganglionic sedangkan lapisan pleksiformis dalam terletak diantara lapisan sel bipolar dan

ganglionic (Seeley, 2006).

Setelah aksi potensial dibentuk pada lapisan sensori retina, sinyal yang terbentuk akan

diteruskan ke nervus optikus, optic chiasm, optic tract, lateral geniculate dari thalamus,

superior colliculi, dan korteks serebri (Seeley, 2006). Gambaran jaras penglihatan yang telah

dijelaskan sebelumnya dapat dilihat pada gambar berikut:

Tajam Penglihatan

Tajam penglihatan merupakan padanan dari bahasa inggris "Visual Acuity" yang

didefinisikan sebagai buruk atau jelasnya penglihatan yang bergantung pada tingkat

kejelasan upaya pemfokusan di retina. Ketajaman penglihatan merupakankemampuan sistem

28

penglihatan untuk membedakan berbagai bentuk (Anderson, 2007). Penglihatan yang

optimal hanya dapat dicapai bila terdapat suatu jalur saraf visual yang utuh, stuktur mata

yang sehat serta kemampuan fokus mata yang tepat (Riordan-Eva, 2009).

Tajam penglihatan dapat dibagi lagi menjadi recognition acuity dan resolution acuity.

Recognition acuity adalah tajam penglihatan yang berhubungan dengan detail dari huruf

terkecil, angka ataupun bentuk lainnya yang dapat dikenali. Resolution acuity adalah

kemampuan mata untuk mengenali dua titik ataupun benda yang mempunyai jarak sebagai

dua objek yang terpisah (Leat, 2009).

Jarak 6 meter menjadi standar pengukuran tajam penglihatan. Tes tajam penglihatan (visus)

dilakukan pada jarak 6 meter dari Snellen chart. Hasil pemeriksaan visus normal adalah 6/6,

artinya benda yang seharusnya dapat dilihat dengan jelas pada jarak 6 meter, ternyata dapat

dilihat dengan jelas pada jarak 6 meter. Bila hasil pemeriksaan menyatakan visus < 6/6,

misal 4/6 atau 5/6, maka benda yang seharusnya dapat dilihat dengan jelas pada jarak 6

meter, ternyatadapat dilihat dengan jelas pada jarak 4 dan 5 meter.

Akomodasi

Benda yang terletak pada jarak kurang dari 6 meter, maka perlu ada penambahan

konvergensi lensa. Akomodasi mata merupakan upaya penambahan konvergensi lensa agar

mata tetap dapat melihat benda yang jaraknya kurang dari 6 meter. Kemampuan akomodasi

semakin berkurang dengan bertambahnya umur. Hal ini terlihat dari ukuran titik dekat pada

setiap kelompok umur yang semakin bertambah. Titik dekat adalah jarak terdekat benda dari

mata yang masih dapat diidentifikasi dengan jelas.

Akomodasi terjadi karena kontraksi dari m ciliaris yang memiliki origo pada lensa dan

insersi pada orbita. Kontraksi m ciliaris menarik orbita mendekat ke media sehingga jarak

superior dengan posterior orbita berkurang. Secara tidak langsung hal ini menyebabkan

tekanan pada lensa mata ke arah medial, sehingga menyebabkan kelengkungan lensa

(terutama posterior) bertambah cembung.

29

Akomodasi menyebabkan seakan-akan jarak benda bertambah, atau menjauh karena bagian

posterior lensa bertambah cembung ke dalam. Selain jarak benda, jari-jari dan diameter lensa

juga bertambah saat akomodasi. Efek samping lain yang muncul saat akomodasi adalah

peningkatan tekanan chamber, terutama posterior. Hal inilah yang menyebabkan munculnya

rasa nyeri tumpul (kemeng), ditambah dengan terbentuknya asam laktat dari kontraksi m

ciliaris menyebabkan akomodasi mata tak dapat dilakukan terlalu lama.

2. VISUAL DEVELOPMENT

Perkembangan Sistem Visual

Pada saat kelahiran, ketajaman visual masih buruk, dalam rentang gerakan tangan hingga

menghitung jari. Hal ini sebagian besar disebabkan karena imaturitas dari pusat visual di

otak yang berperan untuk pemrosesan penglihatan. Ketajaman visual secara cepat meningkat

selama beberapa bulan pertama kehidupan ketika bayangan retina yang jelas menstimulasi

perkembangan neural dari pusat visual, termasuk nukleus genikulatum lateral dan korteks

striatum. Perkembangan visual normal memerlukan stimulasi visual yang sesuai, meliputi

bayangan retina yang jelas, dengan kejernihan bayangan yang sama pada kedua mata.

Perkembangan visual paling aktif dan rentan selama 3 bulan pertama kehidupan, yang

diistilahkan sebagai periode kritis perkembangan visual. Gambar 5 menunjukkan suatu

kurva dari peningkatan ketajaman visual dibandingkan terhadap usia. Perhatikan bahwa

kurva paling curam sewaktu bulan-bulan pertama kehidupan, relatif terhadap periode kritis

dari perkembangan visual. Perkembangan ketajaman visual berlanjut sampai usia 7 hingga 8

tahun, tapi perkembangan lebih lambat dan plastisitas secara progresif berkurang pada masa

kanak-kanak akhir. Stimulasi visual abnormal oleh suatu bayangan retina yang kabur atau

30

strabismus selama perkembangan visual awal (contohnya, katarak kongenital, strabismus)

dapat mengakibatkan kerusakan permanen terhadap pusat visual di otak. Terapi dini dari

penyakit mata pediatrik penting untuk mempertahankan perkembangan visual yang

normal.

Proses dari perkembangan visual itu sendiri adalah kompleks dan hanya dipahami

sebagian. Fase perkembangan yang penting dalam perkembangan visual adalah :

Saat lahir, tidak terdapat fiksasi sentral dan mata bergerak secara acak.

Pada bulan pertama kehidupan, refleks fiksasi mulai berkembang dan telah berkembang sempurna pada saat usia 6 bulan.

Pada usia 6 bulan, stereopsis makular dan refleks akomodasi telah berkembang sepenuhnya.

Pada usia 6 tahun, ketajaman visual penuh (6/6) telah diperoleh dan penglihatan binokular tunggal telah berkembang sempurna.

Gambar 1. Kurva di atas menampilkan peningkatan eksponensial pada ketajaman visual sewaktu periode kritis dari perkembangan visual (dari lahir hingga 3 bulan).

Perkembangan penglihatan binokular terjadi bersamaan dengan peningkatan penglihatan monokular. Persyaratan untuk perkembangan penglihatan binokular normal meliputi stimulasi retina yang jelas dan setara dan kesejajaran mata yang tepat. Penglihatan binokular dan fusi telah ditemukan terdapat di antara usia 1,5 dan 2 bulan sementara stereopsis berkembang kemudian, di antara usia 3 dan 6 bulan

Perkembangan Refleks Fusi

31

Refleks fusi adalah refleks bersyarat, didapat dan dipertahankan oleh aktivitas otak. Refleks tersebut berkembang pada seseorang berdasarkan pengalaman. Elemen-elemen dari mekanisme fusi adalah :

Reflek fiksasi.

Reflek refiksasi.

Reflek fusional konjugasi yang mempertahankan keparalelan dari kedua mata pada semua posisi pandangan.

Refleks disjungtif yaitu refleks konvergens dan divergens.

Saat lahir refleks fiksasi belum berkembang dengan baik, dengan anak hanya memiliki pergerakan okular yang acak, nonkonjugasi dan tidak bertujuan. Terdapat ketidakmampuan untuk melakukan gerakan pursuit selama beberapa minggu pertama kehidupan. Perkembangan refleks optomotor pada dasarnya merupakan kejadian postnatal, dengan urutan kejadian adalah :

Pada usia 2-3 minggu, mengikuti cahaya secara uniokular.

Pada usia 6 minggu hingga 6 bulan, mengikuti cahaya secara binokular.

Kemampuan konvergensi yang belum muncul saat lahir mulai berkembang pada usia 1 bulan dan sudah berkembang sempurna pada usia 6 bulan.

Perkembangan akomodasi mengalami keterlambatan daripada perkembangan konvergensi yang disebabkan keterlambatan dalam perkembangan otot siliar, pararel dengan konvergensi pada usia 6 bulan.

Perkembangan Stereopsis

Sejak era Wheatstone (1838), stereopsis telah menjadi salah satu bidang penelitian penglihatan yang paling populer, dan secara rutin diukur dalam praktik klinis. Penyakit yang mempengaruhi stereopsis termasuk kekaburan, strabismus, dan ambliopia, dan pengukuran klinis dari stereopsis bernilai sebagai suatu metode skrining tidak langsung.

Stereopsis tidak terdapat saat lahir tapi telah ditunjukkan pada saat usia 3 hingga 4 bulan. Stereopsis muncul dengan onset yang tiba-tiba dengan perkembangan selanjutnya yang cepat menuju tingkat dewasa dalam beberapa minggu, dan terjadi lebih awal secara signifikan pada wanita daripada pria. Worth mempostulasikan suatu kemajuan dari satu tingkat dari penglihatan binokular hingga tingkat selanjutnya, dengan stereopsis merupakan tingkat tertinggi. Bagaimanapun, merupakan hal yang mungkin untuk memiliki fusi sensoris dan motoris tanpa stereopsis atau, yang lebih jarang, stereopsis tanpa fusi motoris.

32

Perkembangan Penglihatan Binokular (Penglihatan dengan Dua Mata Bersamaan)

Perkembangan penglihatan binokular terjadi bersamaan dengan meningkatnya

penglihatan monokular. Kedua saraf dari mata kanan dan kiri akan bergabung memberikan

penglihatan binocular (penglihatan tunggal dua mata).

Di korteks striata jalur aferen kanan dan kiri berhubungan dengan sel-sel korteks

binokular yang mempunyai respon terhadap stimuli kedua mata, dan sel-sel korteks

monokular yang bereaksi terhadap rangsangan hanya satu mata. Kira- kira 70% sel-

sel di korteks striata adalah sel-sel binokular. Sel-sel tersebut berhubungan dengan saraf di

otak yang menghasilkan penglihatan tunggal binokular dan stereopsis (penglihatan tiga

dimensi). Fusi penglihatan binokular berkembang pada usia 1,5 hingga 2 bulan, sementara

stereopsis berkembang kemudian pada usia 3 hingga 6 bulan.

Penglihatan binokular normal adalah proses penyatuan bayangan di retina dari dua mata

ke dalam persepsi penglihatan tunggal tiga dimensi. Syarat penglihatan binokular tunggal

adalah memiliki sumbu mata yang tepat sehingga bayangan yang samadari masing-masing

mata jatuh pada titik di retina yang sefaal, yang akan diteruskan kesel-sel binokular korteks

yang sama. Obyek di depan atau belakang horopter akan merangsang titik

retinanonkorespondensi. Titik di belakang horopter empiris merangsang retina binasal, dan

titikdi depan horopter merangsang retina bitemporal. Ada daerah yang terbatas di depan dan

di belakang garis horopter tempat obyek merangsang titik-titik retina non

korespondensisehingga masih dapat terjadi fusi menjadi bayangan binokular tunggal. Area

ini disebutarea fusi Panum. Obyek dalam area ini akan menghasilkan penglihatan binokular

tunggaldengan penglihatan stereopsis atau tiga dimensi. Fovea atau bintik kuning

mempunyairesolusi atau daya pisah ruang yang tinggi, sehingga perpindahan kecil pada

garis horopter pada lapang pandang sentral dapat terdeteksi, menghasilkan stereopsis derajat

tinggi.

Adaptasi sensoris pada gangguan rangsangan penglihatan

Hal ini terjadi karena kedua mata kita terpisah dan masing- masing mata mempunyai

perbedaan penglihatan saat melihat obyek. Perkembangan sistem penglihatan menyesuaikan

dengan kekacauan bayangan retina yang tidak sama dengan menghambat aktivitas korteks

33

dari satu mata. Hambatan korteks ini biasanya melibatkan bagian sentral lapang pandang

dan disebut supresi kortikal. Bayangan yang jatuh dalam lapang supresikortikal tidak akan

dirasakan dan area ini disebut skotoma supresi. Supresi tergantung pada adanya penglihatan

binokular, dengan satu mata berfiksasi sedang mata satunya supresi. Ketika mata fiksasi

ditutup, skotoma supresi hilang. Supresi korteks mengganggu perkembangan sel-sel kortikal

bilateral dan akan menghasilkan penglihatan binokular abnormal tanpa stereopsis atau

stereopsis yang buruk. Jika supresi bergantian antarakedua mata, tajam penglihatan akan

berkembang sama meskipun terpisah tanpa fungsi binokular normal sehingga terjadi

penglihatan bergantian atau alternating. Supresi terus menerus terhadap aktivitas korteks

pada satu mata akan mengakibatkan gangguan perkembangan penglihatan binokularitas dan

tajam penglihatan yang buruk.

3. AMBLIOPIA

Amblyopia lebih dikenal dengan sebutan Lazy Eye (mata malas). Mata malas atau

Amblyopia adalah kondisi dimana mata mengalami penurunan penglihatan yang tidak bisa

dibantu meskipun menggunakan kacamata maupun lensa kontak.

Amblyopia tidak disebabkan karena adanya kesalahan pada mata. Pada kondisi ini, otak

tidak tidak sepenuhnya melakukan fungsinya dalam menggambarkan objek yang dilihat oleh

mata. Amblyopia hampir selalu terjadi hanya pada satu mata saja, tapi di beberapa kasus

sangat jelas menunjukkan bahwa amblyopia mempengaruhi penglihatan pada kedua belah

mata. Sebagian besar penderita Amblyopia adalah anak-anak.

Penyembuhan Amblyopia sendiri banyak dilakukan pada tahun pertama ketika seseorang

di diagnosis menderita Amblyopia ketika mata masih dapat berkembang dengan baik.

Amblyopia adalah kondisi neurogikal bawaan atau karena sebab di atas. Otak akan

menghalangi mata untuk melihat objek secara jelas dan proses tersebut dapat menyebabkan

penurunan permanen pada penglihatan yang tidak dapat ditolong dengan kacamata, lensa

kontak atau operasi lasik sekalipun. Kebanyakan orang tua dan anak dapat secara dini

mencegah kondisi ini, dengan menjaga kondisi mata dari penyakit yang sangat sulit

disembuhkan.

34

Kedua mata harus menerima objek benda yang dilihat dengan jelas selama masa awal

penglihatan (pada anak hingga usia 6 tahun). Semua hal yang menghalangi penglihatan yang

jelas pada mata selama masa tersebut diakibatkan karena Amblyopia. Pada umumnya

penyebab Amblyopia adalah Atrabismus konstan (bola mata turun sebelah), Anisometropia

(penglihatan yang berbeda), adanya penyumbatan pada mata karena trauma dan kelopak

mata yang layu.

Anisometropia adalah penyebab utama amblyopia, dan banyak penelitian

menginformasikan bahwa ia sering tidak terdiagnosa dan tertangani. Untuk membantu

faktor-faktor risiko amblyopia (kekeruhan media refraksi, strabismus dan atau kesalahan

refraksi), The vision screening committee of the American Association forPediatric

Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) telah mengembangkan petunjuk (guidelines)

skrening penglihatan. Seorang anak yang memenuhi criteria kegagalan ini harus dirujuk

untuk menjalanai evaluasi oftamologik untuk mencegah amblyopia.

Waktu yang tepat saat memberikan kacamata yang dapat mengkoreksi anisometropia

yang nyata masih belum jelas. Namun, umur anak, tipe dan derajat anisometropia yang

dialami oleh seorang anak dapat berguna dalam memprediksi tindakan yang rasional untuk

mengembangkan sistem penglihatan.

Berbagai modalitas terapi amblyopia dan seberapa berhasil terapi ini dalam

mengembalikan penglihatan yang sempurna masih terus digali sampai saat ini. Adaptasi

refraktif, patching enam jam dalam sehari, penggunaan atropin dan kombinasi atropin

dengan optical penalization telah terbukti efektif dalam menangani amblyopia

anisometropia yang moderat. Faktor risiko untuk masing-masing metode, tipe dan derajat

anisometropia serta umur pasien dan tajam penglihatan harus dipertimbangkan kapan

memilih rencana terapi terbaik untuk si pasien.

Patofisiologi

Walaupun terdapat berbagai macam ambliopia, ia dipercaya memiliki mekanisme dasar

yang sama bahkan meskipun masing-masing faktor berperan terhadap tipe spesifik

ambliopia. Pada umumnya, amblyopia dipercaya disebabkan karena ketiadagunaan dari

fovea atau stimulus retina perifer yang tidak adekuat dan/atau interaksi binokular yang

menyebabkan perbedaan input visual dari fovea.

35

Tiga periode kritis perkembangan visus manusia telah diketahui. Selama periode ini,

penglihatan dapat dipengaruhi oleh berbagai macam mekanisme untuk bisa menyebabkan

atau membalikkan amblyopia. Tiga periode ini adalah sebagai berikut :

1. Perkembangan visus dari kisaran 20/200 sampai menjadi 20/20, yang terjadi dari

kelahiran sampai umur 3-5 tahun.

2. Periode risiko tinggi munculnya amblyopiam dari umur beberapa bula sampai 7 atau 8

tahun.

3. Periode selama penyembuhan amblyopia dapat disembungkan, yaitu dari periode waktu

nomor 2 sampai remaja atau bahkan kadang-kadang dewasa

Epidemiologi

Prevalensi amblyopia sangat sulit dinilai dan bervariasi pada berbagai literature, yang

berkisar dari satu sampai tiga persen pada anak sehat dan empat sampai lima persen pada

anak-anak dengan masalah mata. Sebagian besar data menunjukkan bahwa kira-kira 2%

populasi umum menderita amblyopia.

Amblyopia seperti yang ditunjukkan pada Visual Acuity Impairment Survey yang

disponsori oleh National Eye Institute (NEI) merupakan penyebab utama hilangnya

penglihatan monokular pada dewasa yang berumur 20-70 tahun atau lebih. Prevalensi

amblyopia tidak mengalami perubahan dari tahun ke tahun.

Amblyopia was shown in the Visual Acuity Impairment Survey sponsored by the National

Eye Institute (NEI) to be the leading cause of monocular vision loss in adults aged 20-70

years or older. Prevalence of amblyopia has not changed much over the years.

Amblyopia merupakan masalah sosioekonomi yang terjadi masyarakat. Banyak studi

menunjukkan bahwa ia merupakan salah satu hilangnya penglihatan monokular pada orang

dewasa. Lebih jauh lagi, seseorang dengan amblyopia memiliki risiko yang lebih tinggi

menjadi buta karena penyebab potensial dari sebab lain. Tidak terdapat faktor ras dan jenis

kelamin pada kelainan ini. Risiko yang tinggi ada pada anak-anak yang perkembangannya

terlambat seperti lahir premature, dan atau mempunyai riwayat keluarga amblyopia.

Etiologi

36

Amblyopia dapat disebabkan oleh banyak kelainan yang mendahului. Sebagian besar

penyebab tersebut antara lain :

1. Anisometropia. Amblyopia jenis ini lebih sering terjadi pada pasien anisohipermetropia

daripada anisomyopia. Hiperopia anisometropia derajat ringan, seperti 1-2 dioptri, dapat

menginduksi amblyopia. Pada myopia, miopia anisometropia sampai -3 dioptri biasanya

tidak menyebabkan amblyopia. Hipermetropia anisometropia 1,5 dioptri atau lebih besar

adalah faktor risiko jangka panjang untuk perburukan tajam penglihatan setelah terapi

oklusi

2. Strabismus. Insidensi amblyopia lebih besar pada pasien estropia dibandingkan dengan

eksotropia

3. Pasien yang suka memfiksasi satu mata. Hal ini menyebabkan inhibisi input visual ke

jalur retinokorteks.

4. Strabismic anisometropia. Pasien ini menderita strabismua yang berhubungan dengan

anisometropia.

5. Defisit visual. Amblyopia dapat disebabkan oleh diuse atau understimulation retina.

Kondisi ini dapat bersifat unilateral atau bilateral. Contohnya seperti katarak, kekeruhan

kornea, ptosis dan pembedahan penutupan kelopak mata.

6. Organik. Kelainan struktur retina atau nervus optikus dapat saja terjadi. Amblyopia

fungsional dapat bersuperimposisi dengan kelainan visual organik.

Diagnosis

Anamnesis

Hal ini diperlukan untuk mencari riwayat kelainan sebelumnya. Perlu pula

dicari informasiriwayat bedah mata sebelumnya. Sebagai tambahan informasi rutin,

penggalian informasimengenai riwayat strabismus dalam keluarga atau masalah mata lain

adalah sangat penting karena keberadaan masalah mata tersebut dapat merupakan faktor

predisposisi terjadi amblyiopia pada anak-anak.

Pemeriksaan fisik

1. Pemeriksaan visus

37

Diagnosis amblyopia biasanya memerlukan dua garis perbedaan tajam penglihatan yang

bermakna antara kedua mata; namun definisi ini masig membingungkan dan

perbedaan yang hanya sedikit sering terjadi.

Crowding phenomenon : karakteristik yang umum terjadi pada mata amblyopia adalah

kesulitan dalam membedakan optotipe yang saling berdekatan. Visus sering lebih baik

ketika pasien dihadirkan huruf tunggal daripada sebaris huruf.

2. Tes pada anak yang belum bisa bicara.

Kesukaan memfiksasi mata lebih mudah dinilai terutama ketika terdapat strabismus.

Induced tropia test dapat dilakukan dengan cara memegang prisma 10 dioptri pada kasus

orthophoria atau microtropia.

Pada bayi yang matanya terfiksasi silang, yaitu dengan cara memberikan perhatian ketika

perpidahan fiksasi (fixation switch) terjadi. Jika ini terjadi mendekati posisi primer,

maka visusnya sama pada kedua mata.

1. Sensitifitas kontras (contrast sensitivity). Mata amblyopia strabismus dan anisometropia

mengalami kehilangan ambang sensitifitas kontras yang nyata, terutama pada frekuensi

spasial yang besar. Kehilangan ini meningkatkan perburukan amblyopia.

2. Neutral density filters. Pasien dengan amblyopia strabismus mempunyai visus yang lebih

baik atau hanya mengalami sedikit penurunan ketika diuji dengan neutral density

filtersdibandingkan mata normal. Hal ini tidak ditemukan pada pasien dengan amblyopia

anisometropia atau penyakit organik.

3. Fungsi binokular. Amblyopia biasanya berhubungan dengan perubahan pada fungsi

binokular atau stereopsis.

4. Eccentric fixation. Beberapa pasien dengan amblyopia dapat secara konsisten memfiksasi

mata dengan menggunakan daerah nonfovea retina di bawah penggunaan monokular

mata yang amblyopia. Mekanismenya belum diketahui. Hal ini dapat didiagnosis dengan

cara memegang lampu fiksasi pada garis tengah di depat pasien dan memintanya untuk

memfiksasi pada titik ini ketika mata normal ditutup. Refleksi dari cahaya tersebut tidak

akan dipusatkan.

38

5. Refraksi. Refraksi sikloplegik harus dilakukan pada semua pasien, dengan menggunakan

retinoscopy untuk mendapatkan refraksi yang objektif. Pada sebagian besar kasus,

semakin hiperopia atau astigmatis sebuah mata maka semakin besar kemungkinan mata

tersebut menjadi amblyopia.

Pemeriksaan Penunjang

Jika timbul kecurigaan adanya sebab organik penurunan penglihatan dan pemeriksaan

mata menunjukkan normal, investigasi lebih jauh terhadap retina atau nervus optikus harus

dilakukan. Pemeriksaan lain yang memerlukan pencitraan sistem visual adalah melalui CT

scan, MRI, dan fluorescein angiography untuk menilai retina.

Pemeriksaan histologik pada nukleus genikalatum lateral pada anak kucing dengan

amblyopia telah menunjukkan keadaan sel tersebut, yang mana sel yang menerima input dari

mata yang terganggu mengalami pengecilan (atrofi), sedangkan sel yang menerima input

dari mata yang tidak terganggu mengalami pembesaran.

Penatalaksanaan

Ambliopia, pada kebanyakan kasus dapat ditatalaksana dengan efektif selama satu

dekade pertama. Lebih cepat tindakan terapeutik dilakukan, maka akan semakin besar pula

peluang keberhasilannya. Bila pada awal terapi sudah berhasil hal ini tidak menjamin

penglihatan optimal akan tetap bertahan, maka para klinisi harus tetap waspada dan bersiap

untuk melanjutkan penatalaksanaan hingga penglihatan ”matang” (sekitar umur 10 tahun).

Penatalaksanaan ambliopia meliputi langkah – langkah berikut :

1. Menghilangkan (bila mungkin) semua penghalang penglihatan seperti katarak.

39

2. Koreksi kelainan refraksi.

3. Paksakan penggunaan mata yang lebih lemah dengan membatasi penggunaan mata yang

lebih baik

4. Meluruskan posisi bola mata sebaik mungkin

Prognosis

Sekitar 73% pasien menunjukkan keberhasilan setelah terapi oklusi pertama setelah 1

tahun.7 Bila penatalaksanaan dimulai sebelum usia 5 tahun, visus normal dapat tercapai. Hal

ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. Masa sensitif dimana amblyopia

bisa disembuhkan s/d 8 tahun pada strabismus dan s/d 12 tahun pada anisometropi.

Faktor resiko gagalnya penatalaksanaan amblyopia adalah sebagai berikut :

Jenis Amblyopia : Pasien dengan anisometropia tinggi dan pasien dengan kelainan

organik, prognosisnya paling buruk. Pasien dengan amblyopia strabismik

prognosisnya paling baik.

Usia dimana penatalaksanaan dimulai : Semakin muda pasien maka prognosis semakin

baik.

Dalamnya amblyopia pada saat terapi dimulai : Semakin bagus tajam penglihatan awal

pada mata amblyopia maka prognosisnya juga semakin baik

4. HIPERMETROPIA

Hipermetropia dapat disebabkan :

40

1. Hipermetroia sumbu atau Hipermetropia aksial merupakan kelainan refraksi akibat bola

mata pendek atau sumbu anteroposterior yang pendek .

2. Hipermetropia kurvatur , dimana kelengkungan kornea atau lensa kurang sehingga

bayangan difokuskan di belakang retina.

3. Hipermetropia refraktif , dimana terdapat indeks bias yang kurang pada sistem optik

lensa .

Definisi Hipermetropia

Hipermetropia juga dikenal dengan istilah hiperopia atau rabun dekat. Hipermetropia

merupakan keadaan gangguan kekuatan pembiasan mata dimana sinar sejajar jauh tidak

cukup dibiaskan sehingga titik fokusnya terletak di belakang makula lutea (Ilyas, 2004).

Hipermetropia adalah suatu kondisi ketika kemampuan refraktif mata terlalu lemah yang

menyebabkan sinar yang sejajar dengan sumbu mata tanpa akomodasi difokuskan di

belakang retina (Istiqomah, 2005). Hipermetropia adalah keadaan mata yang tidak

berakomodasi memfokuskan bayangan di belakang retina. Hipermetropia terjadi jika

kekuatan yang tidak sesuai antara bola mata dan kekuatan pembiasan kornea dan lensa

lemah sehingga titik fokus sinar terletak di belakang retina (Patu, 2010).

Klasifikasi Hipermetropia

Penyebab utama hipermetropia adalah panjangnya bola mata yang lebih pendek. Akibat bola

mata yang lebih pendek, bayangan benda akan dfokuskan di belakang retina (Ilyas, 2006).

Berdasarkan penyebabnya, hipermetropia dapat dibagi atas (Ilyas, 2006):

a. Hipermetropia sumbu atau aksial, merupakan kelainan refraksi akibat bola mata pendek

atau sumbu anteroposterior yang pendek.

b. Hipermetropia kurvatur, dimana kelengkungan kornea atau lensa kurang sehingga bayangan

difokuskan di belakang retina.

c. Hipermetropia indeks refraktif, dimana terdapat indeks bias yang kurang pada sistem optik

mata.

Secara klinis, hipermetropia terbagi dalam 3 kategori (AOA, 2008):

41

a. Simple hyperopia, karena variasi normal biologis, bisa disebabkan oleh panjang sumbu

aksial mata ataupun karena refraksi.

b. Pathological hyperopia, disebabkan anatomi mata yang abnormal karena gagal

kembang, penyakit mata, atau karena trauma.

c. Functional hyperopia adalah akibat dari paralisis akomodasi.

Hipermetropia juga dapat diklasifikasikan berdasarkan derajat kelainan refraksinya, yaitu:

(AOA, 2008)

a. Hipermetropia ringan (≤ +2,00 D)

b. Hipermetropia sedang (+2,25 - +5,00 D)

c. Hipermetropia berat (≥+5,00 D)

Terdapat berbagai gambaran klinik hipermetropia seperti (Ilyas, 2006):

a. Hipermetropia manifes, ialah hipermetropia yang dapat dikoreksi dengan kacamata

positif maksimal yang memberikan tajam penglihatan normal. Hipermetropia ini terdiri

atas hipermetropia absolut ditambah dengan hipermetropia fakultatif. Hipermetropia

manifes didapatkan tanpa siklopegik dan hipermetropia yang dapat dilihat dengan

koreksi kacamata maksimal.

b. Hipermetropia fakultatif, dimana kelainan hipermetropia dapat diimbangi dengan

akomodasi ataupun dengan kacamata positif. Pasien yang hanya mempunyai

hipermetropia fakultatif akan melihat normal tanpa kacamata. Bila diberikan kacamata

positif yang memberikan penglihatan normal, maka otot akomodasinya akan

mendapatkan istirahat. Hipermetropia manifes yang masih memakai tenaga akomodasi

disebut sebagai hipermetropia fakultatif.

c. Hipermetropia absolut, dimana kelainan refraksi tidak diimbangi dengan akomodasi dan

memerlukan kacamata positif untuk melihat jauh. Biasanya hipermetropia laten yang

ada berakhir dengan hipermetropia absolut ini. Hipermetropia manifes yang tidak

memakai tenaga akomodasi sama sekali disebut sebagai hipermetropi absolut.

d. Hipermetropia laten, dimana kelainan hipermetropia tanpa siklopegia (atau dengan otot

yang melemahkan akomodasi) diimbangi seluruhnya dengan akomodasi. Hipermetropia

laten hanya dapat diukur bila diberikan siklopegia. Makin muda makin besar komponen

42

hipermetropia laten seseorang. Makin tua seseorang akan terjadi kelemahan akomodasi

sehingga hipermetropia laten menjadi hipermetropia fakultatif dan kemudian akan

menjadi hipermetropia absolut. Hipermetropia laten sehari-hari diatasi pasien dengan

akomodasi terus-menerus, terutama bila pasien muda dan daya akomodasinya masih

kuat.

e. Hipermetropia total, hipermetropia yang ukurannya didapatkan sesudah diberikan

siklopegia.

Contoh pasien hipermetropia :

Pasien usia 25 tahun , dengan tajam penglihatan 6/20

Dikoreksi dengan sferis + 2.00 6/6

Dikoreksi dengan sferis + 2.50 6/6

Dikoreksi dengan sikloplegia , sferis + 5.00 6/6

Maka pasien ini mempunyai :

Hipermetropia absolut sferis + 2.00

Hipermetropia manifes sferis + 2.50

Hipermetrofia fakultatif sferis (+2.50)-(+2.00)= + 0.50

Hipermetrofia laten sferis +5.00 – ( +2.50) = +2.50

Manifestasi Klinik

Gejala yang ditemukan pada hipermetropia yaitu sakit kepala terutama di daerah dahi

atau frontal, silau, dan kadang rasa juling atau lihat ganda (Ilyas, 2006).

Pasien dengan hipermetropia apapun penyebabnya akan mengeluh matanya lelah dan

sakit karena terus menerus harus berakomodasi untuk melihat atau memfokuskan bayangan

yang terletak di belakang makula agar terletak di daerah makula lutea. Keadaan ini disebut

astenopia akomodatif. Akibat terus-menerus berakomodasi, maka bola mata bersama-sama

melakukan konvergensi dan mata akan sering terlihat mempunyai kedudukan esotropia atau

juling ke dalam (Ilyas, 2006).

Mata dengan hipermetropia sering akan memperlihatkan ambliopia akibat mata tanpa

akomodasi tidak pernah melihat obyek dengan baik dan jelas. Bila terdapat perbedaan

kekuatan hipermetropia antara kedua mata, maka akan terjadi ambliopia pada salah satu

mata. Mata ambliopia sering menggulir ke arah temporal (Ilyas, 2004).

43

Pasien muda dengan hipermetropia tidak akan memberikan keluhan karena matanya

masih mampu melakukan akomodasi kuat untuk melihat benda dengan jelas. Pada pasien

yang banyak membaca atau mempergunakan matanya, terutama pada usia yang lanjut, akan

memberikan keluhan kelelahan setelah membaca. Keluhan tersebut berupa sakit kepala,

mata terasa pedas dan tertekan (Ilyas, 2006).

Keluhan mata yang harus berakomodasi terus untuk dapat melihat jelas adalah mata

lelah, sakit kepala, dan penglihatan kabur bila melihat dekat (Ilyas, 2006). Pada usia lanjut,

seluruh titik fokus akan berada di belakang retina karena berkurangnya daya akomodasi

mata dan penglihatan akan berkurang (Ilyas, 2006).

Pengobatan hipermetropia adalah diberikan koreksi hipermetropia manifes dimana tanpa

siklopegia didapatkan ukuran lensa positif maksimal yang memberikan tajam penglihatan

normal (6/6) (Ilyas, 2006).

Bila terdapat juling ke dalam atau esotropia diberikan kacamata koreksi hipermetropia

total. Bila terdapat tanda atau bakat juling keluar (eksoforia) maka diberikan kacamata

koreksi positif kurang (Ilyas, 2006). Tidak ada pembedahan yang dapat bertahan untuk

mengatasi hipermetropia. RK dan PRK dicoba untuk merubah permukaan kornea dengan

hipermetropia (Ilyas, 2006).

Penyulit yang dapat terjadi pada pasien dengan hipermetropia adalah esotropia dan

glaukoma.Esotropia atau juling ke dalam terjadi akibat pasien selamanya melakukan

akomodasi. Glaukoma sekunder terjadi akibat hipertrofi otot siliar pada badan siliar yang

akan mempersempit sudut bilik mata (Ilyas, 2006).

Etiologi Hipermetropia

Penyebab utama hipermetropia adalah panjangnya bola mata yang lebih pendek. Akibat

bola mata yang lebih pendek, bayangan benda akan difokuskan di belakang retina.

Berdasarkan penyebabnya, hipermetropia dapat dibagi atas :

Hipermetropia sumbu atau aksial, merupakan kelainan refraksi akibat bola mata pendek

atau sumbu anteroposterior yang pendek. Hipermetropia kurvatur, dimana kelengkungan

kornea atau lensa kurang sehingga bayangan difokuskan di belakang retina. Hipermetropia

indeks refraktif, dimana terdapat indeks bias yang kurang pada sistem optik mata (Ilyas,

2006).

44

Patofisiologi

Akibat dari bola mata yang terlalu pendek, yang menyebabkan bayangan terfokus di

belakang retina (Wong, 2008).

Pengobatan

Mata dengan hipermetropia akan memerlukan lensa cembung untuk mematahkan sinar

lebih kaut kedalam mata. Koreksi hipermetropia adalah di berikan koreksi lensa positif

maksimal yang memberikan tajam penglihatan normal. Hipermetropia sebaiknya diberikan

kaca mata lensa positif terbesar yang masih memberi tajam penglihatan maksimal (Ilyas,

2006).Bila pasien dengan +3.0 ataupun dengan +3.25 memberikan ketajaman penglihatan

6/6 , maka diberikan kaca mata +3.25 . Hal ini memberikan istirahat pada mata . Pada pasien

dimana akomodasi masih sangat kuat atau pada anak – anak , maka sebaiknya pemeriksaan

dilakukan dengan sikloplegik atau melumpuhkan otot akomodasi . Dengan melumpuhkan

otot akomodasi , maka pasien akan mendapatkan koreksi kaca matanya dengan ,ata yang

istirahat

Komplikasi

Penyulit yang dapat terjadi pada pasien dengan hipermetropia adalah esotropia dan

glukoma . Esotropia atau juling ke dalam dapat terjadi akibat pasien selamanya melakukan

akomodasi . Glaukoma sekunder dapat terjadi akibat hipertrofi otot siliar pada badan siliar

yang akan mempersempit sudut bilik mata .

SKDI

45

Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri

dan tuntas

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit

tersebut secara mandiri dan tuntas. 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk

Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakittersebut dan

menentukan rujukan yang paling tepat bagi penangananpasien selanjutnya. Lulusan dokter

juga mampu menindaklanjuti sesudahkembali dari rujukan.

5. PEMERIKSAAN PADA KASUS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN

1. Snellen Chart

Pemeriksaan visus dapat dilakukan dengan menggunakan optotype snellen, kartu

cincin landolt, kartu uji E, dan kartu uji sheridan/gardiner. Dan yang dipakai dalam

percobaan visus ini adalah optotype snellen. Optotype snellen terdiri atas sederetan

huruf dengan ukuran yang berbeda dan bertingkat serta disusun dalam baris mendatar.

Huruf teratas berukuran besar yang kemudian dilanjutkan ke bawah dan ukurannya

pun semakin ke bawah semakin kecil.

Dengan gambar kartu optotype snellen ditentukan tajam penglihatan dimana mata

hanya dapat membedakan dua titik tersebut membentuk sudut satu menit. Satu huruf

hanya dapat dilihat bila seluruh huruf membentuk sudut satu menit. Satu huruf hanya

dapat dilihat bila seluruh huruf membentuk sudut lima menit dan setiap bagian

46

dipisahkan dengan sudut satu menit. Semakin jauh huruf harus terlihat, maka semakin

besar huruf tersebut harus dibuat karena sudut yang dibentuk harus tetap lima menit.

Pemeriksaan tajam penglihatan sebaiknya dilakukan pada jarak lima atau enam

meter karena pada jarak ini mata akan melihat benda dalam keadaan beristirahat atau

tanpa akomodasi. Dengan optotype snellen dapat ditentuk tajam penglihatan atau

kemampuan melihat seseorang, seperti :

1. Bila tajam penglihatan 6/6 maka berarti ia dapat melihat huruf pada jarak enam

meter, yang oleh orang normal huruf tersebut dapat dilihat pada jarak enam meter.

2. Bila hanya dapat membaca huruf pada baris yang menunjukkan angka 30, berarti

tajam penglihatan adalah 6/30.

3. Bila hanya dapat membaca huruf pada baris yang menunjukkan angka 50, berarti

tajam penglihatan adalah 6/50.

4. Bila tajam penglihatan 6/60 berarti ia dapat melihat pada jarak 6 meter yang oleh

orang normal huruf tersebut dapat dilihat pada jarak 60 meter.

Gambar Optotype huruf dan optotype gambar

Alat-Alat Yang Digunakan

Optotype dari snellen

47

Orang percobaan (OP) berdiri sejuah 6 meter dari optotype-optotype. Oleh pelaku

percobaan ditunjukkan optotype satu demi satu mulai dari optotype yang besar dan

ditetapkan huruf yang kecil/terkecil yang masih dapat dibaca oleh orang percobaan

(OP). Bila satu huruf dari satu baris sudah dibaca salah, berarti bahwa huruf-huruf

yang lain dari baris itu juga tidak kelihatan jelas.

Kesimpulan

Kejernihan penglihatan tergantung dari ketajaman fokus retina dalam bola mata

dan sensifitas dari otak. Agar dapat menghasilkan detail penglihatan, sistem optik mata

harus memproyeksi gambar yang fokus pada fovea. Ketajaman visus dipengaruhi oleh

diameter pupil dalam mata seseorang.

Dari percobaan di atas, orang percobaan memiliki penglihatan yang tergolong

normal karena ketika pelau percobaan menunjukkan ke optotype yang terkecil orang

percobaan tetap bisa melihat dengan baik.

Aplikasi

1. Dapat digunakan oleh dokter untuk memeriksa ketajaman penglihatan pasiennya.

2. Biasanya digunakan pada tes fisik militer.

3. Digunakan untuk tes masuk ke suatu perusahaan otomotif.

4. Dalam tes seleksi perguruan tinggi ada juga yang menggunakan tes visus.

2. Pemeriksaan Oftalmoskopi

Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi

interna dari mata. Ada dua cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang

cahaya (dan filter), dan satu lagi untuk merubah lensa untuk mengoreksi kesalahan

refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien.

Lubang-lubang dan Filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil, lubang

besar,dan filter bebas –merah. Lubang kecil untuk pupil yang tidak berdilatasi, lubang

besar untuk pupil yang berdilatasi;dan filter bebas merah menyingkirkan sinar merah

dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta perdarahan. Dengan filter ini, retina

tampak abu-abu, diskus berwarna putih, makula kuning, dan darah tampak berwarna

hitam.

48

Langkah-langkah Pemeriksaan

- Jelaskan maksud dan prosedur pemeriksaan

- Persiapkan alat untuk pemeriksaan segmen posterior bola mata (direct

ophthalmoscope). Ruangan dibuat setengah gelap, penderita diminta melepas

kacamata dan pupil dibuat midriasis dengan tetes mata midriatil.

- Sesuaikanlah lensa oftalmoskop dengan ukuran kaca mata penderita.

- Mata kanan pemeriksa memeriksa mata kanan penderita, mata kiri pemeriksa

memeriksa mata kiri penderita.

- Jika pemeriksaan menggunakan kaca mata, maka kaca mata harus dilepas supaya

dapat melihat retina dengan lebih baik. Lampu oftalmoskop dinyalakan, lubang

dipindahkan ke lubang kecil. Pemeriksa harus memulai dengan diopter lensa diatur

pada angka “0” jika ia tidak menggunakan kaca mata.

- Mintalah penderita untuk melihat satu titik di belakang pemeriksa.

- Arahkan ke pupil dari jarak 25-30 cm oftalmoskop untuk melihat refleks fundus

dengan posisi/cara pegang yang benar. Cahaya harus menyinari pupil. Pantulan sinar

berwarna merah, reflex merah, dapat dilihat pada pupil. Pemeriksaan harus

memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa.

- Periksa secara seksama dengan perlahan maju mendekati penderita kurang lebih 5 cm.

- Sesuaikan fokus dengan mengatur ukuran lensa pada oftalmoskop.

- Jika sudah terjadi kontak dengan retina pasien, maka akan terlihat papil saraf optikus

atau pembuluh darah, dengan memutar roda diopter dengan jari telunjuk, pemeriksa

akan bisa melihat struktur ini dengan focus yang tajam. Amati secara sistematis

struktur retina dimulai dari papil N. optik, arteri dan vena retina sentral, area makula,

dan retina perifer.

- Pemeriksaan dilakukan pada kedua mata

- Catatlah hasil yang didapat dalam status penderita

49

Inspeksi Diskus Optikus

Daerah yang sangat menyolok dari retina adalah diskus saraf optikus. Diskus

tersebut harusnya bulat,dengan batas yang tajam. Batas sisi nasal biasanya agak

buram. Diskus berwarna agak merah muda pada orang berkulit terang dan jingga

kekuningan pada orang berkulit gelap. Cup adalah bagian diskus yang terletak

ditengah,warnanya lebih muda, dan dimasuki oleh retina. Rasio normal cup-to-disc

bervariasi dari 0,1 sampai 0,5. Pemeriksa harus mengecek kesimetrisan rasio cup-to-

disc pada kedua mata.

Inspeksi Pembuluh Darah Retina

Pembuluh darah diperiksa karena mereka tampak diatas retina. Ukuran arteri

adalah dua pertiga sampai empat perlima dari ukuran diameter vena dan mempunyai

refleks cahaya yang mencolok. Refleks cahaya adalah refleksi dari cahaya

oftalmoskop pada dinding arteri dan normalnya sekitar superempat diameter kolumna

darah. Vena memberikan pulsasi spontan 85 % pasien. Pulsasi paling baik terlihat

pada vena retina yang memasuki nervus optikus, dimana pulsasi dapat dilihat pada

ujungnya.

Karena pembuluh darah berjalan menjauhi papil, mereka tampak menyempit.

Persilangan arteri dan vena terjadi pada 2 diameter papil dari papil.

Dinding pembuluh darah normal tidak terlihat, dengan refleks cahayanya yang

tipis. Pada hipertensi, pembuluh darah dapat mempunyai daerah penyempitan atau

spasme setempat atau umum, menyebabkan refleks cahaya menjadi menyempit.

Berjalan sesuai dengan waktu, dinding pembuluh darah menebal dan sklerotik, dan

terjadi pelebaran refleks cahaya menjadi lebih dari separuh diameter kolumma darah.

Refleks cahaya berkembang sebagai gambaran Jingga metalik, yang disebut kawat

tembaga. Bila arteri seperti itu menyilang sebuah vena,akan tampak sepertinya

kolumna vena terputus akibat pelebaran,tetapi dinding dapat terlihat.keadaan ini

disebut sebagai takik arteriovenosa (AV).

50

Ikuti pembuluh darah ke empat arah : superior temporal, superior nasal, inferior

nasal, dan inferior temporal. Ingatkan untuk menggerakkan kepala dan oftalmoskop

sebagai satu kesatuan.

Inspeksi Makula

Jika Oftalmoskop tetap setinggi papil dan digerakkan ke temporal sekitar 2

diameter papil, makula akan terlihat. Makula tampak sebagai daerah avaskular dengan

titik pusat refleksi, yaitu foveo. Jika pemeriksa mengalami kesulitan dalam melihat

makula, pasien dapat diperintahkan untuk melihat langsung kearah cahaya; sehingga

foveo dapat terlihat. Filter bebas–merah juga membantu untuk mengetahui lokasi

makula.

Menggambarkan setiap Lesi Retina

Dalam skrining fundus, pemeriksa mungkin menemukan kelainan. Jika terlihat

suatu lesi, warna dan bentuknya penting untuk menentukan penyebabnya. Apakah

berwarna merah, hitam, abu-abu atau keputihan/lesi merah biasanya adalah

pendarahan. Hal ini paling baik ditentukan lokasinya dengan menggunakan filter hijau

dari oftalmoskop. Perdarahan berbentuk linear, atau seperti api, terjadi pada lapisan

saraf dari retina, sedangkan perdarahan berbentuk bundar terletak pada lapisan retina

yang lebih dalam.

Lesi hitam yang berbentuk seperti spikula tulang, berhubungan dengan retinitis

pigmentosa. Pada keadaan ini, melanin cenderung untuk melapisi pembuluh darah

retina. Lesi berbentuk ”donat” sering ditemukan pada korioretinitis yang lama. Lesi

berpigmen, meninggi, berbentuk cakram menandakan melanoma. Bercak yang

menyebar pada retina seringkali merupakan keadaan degeneratif. Lesi abu-abu, rata,

biasanya nevi jinak. Lesi putih dapat tampak sebagai daerah lunak, cotton-wool, atau

dapat juga padat. Lesi putih sangat lazim dan sering berkaitan dengan hipertensi atau

diabetes. Perbedaan dari lesi-lesi putih di retina.

3. Pemeriksaan Segmen Anterior

51

Seperti telah dibahas sebelumnya, oftalmoskop langsung langsung dapat

difokuskan lebih ke anterior sehingga memberi pandangan diperbesar konjungtiva,

kornea dan iris. Slitlamp memungkinkan pemeriksaan jauh lebih unggul dan

pembesaran yang lebih kuat untuk daerah-daerah ini, namun tidak portabel dan tidak

selalu tersedia.

4. Test Crowding Phenomena

Dilakukan untuk mengetahui adanya amblipoia. Penderita diminta membaca

huruf kartu Snellen sampai huruf terkecil yang dibuka satu persatu atau yang diisolasi,

kemudian isolasi huruf dibuka dan pasien disuruh melihat sebaris huruf yang sama.

Bila terjadi penurunan tajam penglihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris maka

ini disebut adanya fenomena ‘crowding’ pada mata tersebut. Mata ini menderita

amblyopia.

5. Worth Four Dot Test

Uji untuk melihat penglihatan binocular, adanya fusi, korespondensi, retina

abnormal, supresi pada satu mata dan juling.

Penderita memakai kaca mata dengan filter merah pada mata kanan dan filter biru

mata kiri dan melihat pada objek 4 titik dimana 1 berwarna merah, 2 hijau 1 putih.

Lampu atau titik putih akan terlihat merah oleh mata kanan dan hijau oleh mata kiri.

Lampu merah hanya dapat dilihat oleh mata kanan dan lampu hijau hanya dapat dilihat

oleh mata kiri. Bila fusi baik maka akan terlihat 4 titik dan sedang lampu putih akan

terlihat sebagai warna campuran hijau dan merah. 4 titik juga akan dilihat oleh mata

juling akan tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. Bila terdapat

supresi maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata kanan dominan atau 3 hijau bila

mata kiri yang dominan. Bila terlihat 5 titik 3 merah dan 2 hijau yang bersilangan

berarti mata dalam kedudukan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata

berkedudukan estropia.

6. Uji Densiti Filter netral

52

Dasar uji adalah diketahuinya bahwa pada mata yang amblyopia secara fisiologik

berada dalam keadaan beradaptasi gelap, sehingga bila pada mata amblyopia

dilakukan uji penglihatan dengan intensitas sinar yang direndahkan (memakai filter

density netral) tidak akan terjadi penurunan tajam penglihatan.

Dilakukan dengan memakai filter yang perlahan-lahan digelapkan sehingga tajam

penglihatan pada mata normal turun 50% pada mata amblyopia fungsional tidak akan

atau hanya sedikit menurunkan tajam penglihatan pada pemeriksaan sebelumnya.

Dibuat terlebih dahulu gabungan filter (kodak # 96,N.D.2.00 dengan 0,50)

sehingga tajam penglihatan pada mata yang normal turun dari 20/20 menjadi 20/40

atau turun 2 baris pada kartu pemeriksaan gabungan filter tersebut ditaruh pada mata

yang diduga ambiopia.

Bila amblyopia adalah fungsional maka paling banyak tajam penglihatan

berkurang satu baris atau tidak terganggu sama sekali. Bila mata tersebut amblyopia

organic maka tajam penglihatan akan sangat menurun dengan pemakaian filter

tersebut.

7. Visuskop

Alat untuk menentukan letak fiksasi. Dengan melakukan visuskopi dapat ditentukan

bentuk fiksasi monocular pada amblyopia.

8. Uji diplopia

Pasien memakai kaca mata dengan filter merah pada mata kanan dan kaca filter

hijau pada mata kiri. Pasien diminta melihat satu sumber cahaya dan akan menanyakan

letak lampu merah dan hijau yang terlihat. Secara normal atau bila mata berkedudukan

ortoforia dan bayangan difokuskan pada macula maka lampu merah terletak di sebelah

kiri bayangan biru, ini terlihat pada mata eksotropia.

Bila letak lampu merah di sebelah kanan lampu hijau ini disebut diplopia

homonym yang terjadi pada mata dengan esotropia.

9. Pemeriksaan Pupil Distance

53

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengukur jarak antara pupil kiri dan pupil

kanan. Untuk mengukur pupil distance kita memerlukan penggaris dalam ukuran mm dan

bantuan sinar terutama pada pasien dengan iris mata relative gelap. Sinar ini diperlukan

untuk mendapatkan reflek dari retina yang bisa kita lihat di kornea. Hal yang perlu

diperhatikan saat mengukur pupil distance adalah:

a. Posisi pasien dan pemeriksa sejajar

b. Gunakan senter atau sumber cahaya yang cukup terang

c. Gunakan jarak yang senyaman mungkin

d. Pegang lampu senter dengan tangan kiri dan penggaris dengan tangan kanan

e. Berikan cahaya ke mata pasien, jangan dari arah lurus mata pasien tetapi dari arah

tengah sedikit ke atas atau ke bawah. Pasien jangan melihat ke sumber cahaya

karena jarak itu dianggap jarak dekat yang akan mempengaruhi jarak PD. Suruh

pasien melihat jarak jauh

f. Posisikan angka nol di salah satu pupil mata pasien sementara pasien melihat ke

arah jauh

g. Pemeriksa melihat reflek pada mata kanan dan kiri pasien secara bergantian dan

cepat, baca skala pada penggaris

h. Untuk PD dekat pasien disuruh melihat hidung pemeriksa atau pegang lampu

pemeriksa dan pasien melihat lampu tersebut

i. Tambahkan 2mm untuk mengukur PD untuk penglihatan jauh

Mengukur jarak pupil dapat juga dilakukan dengan mengukur jarak limbus to

limbus. Dengan cara menempatkan skala nol pada limbus mata kanan bagian lateral,

kemudian membaca skala penggaris pada bagian medial limbus mata kiri

54

WFDT 5 lampu

Anatomi mata normalMedia refraksi bermasalahVisus tidak sesuai umurCrowding fenomena

AVOD lensa Spheris + 0.75 D 6/6AVOS lensa Spheris + 3.00 D 6/30

Hipermetropi simplex

Faktor kongenital/ keturunan

Diplopia

Ambliopia anisometropi

Tidak dikoreksi

Untuk tingkat ketelitian dan kestabilan pada pemeriksaan ini masih kurang, karena

kemungkinan mata pasien bergerak saat kita membaca skala pada penggaris sehingga

titik nol tidak tepat.

VI. Kerangka Konsep

VII. Kesimpulan

Seorang anak usia 7 tahun menderita hipermetropia simplex ODS dan ambliopia OS

55

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas, Sidarta. 2010. Ilmu Penyakit Mata Edisi 3. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia

2. Swartz mark H. buku ajar diagnostic fisik, Jakarta, 1995, EGC

3. Skuta Gregory, Cantor Luis, Weiss Jayne. 2008. Growth and Developtment of The Eye.

Pediatric Ophtalmology and Strabismus. American Academy Ophtalmology. Singapura.

4. Hayes, Gerry et all. Physiology of the Eye. www.iknow.net last update tahun 2000

5. Lang, Gerhard K. 2000. Ophtalmology. New York : Thieme

6. Moore, Bruce ., Arol R, A., et al. 2008. Optometric Clinical Practice Guideline Care of the

Patient with Hyperopia. St. Louis : American Optometric Association

7. Vaughan & Asbury. 2007. General Ophtalmology 17th Edition. Mc Graw Hill

8. http://plazamedis.com/amblyopia-anisometropia

56