PDA blok 19

20
Paten Duktus Arteriosus pada Neonatus dan Penanganannya Cristovani Cesar 102010329 Adrian Maulana 102012125 Sumarni 102012444 Roy Nimrod L Tuka 102013078 Mawar Makmaker 102013144 Ivan Yoseph 102013272 Claudia Marissa 102013281 Marike Ubra 102013379 Norelieza Nadia 102013518 Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana 2013 Jalan Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat 11510 Pendahuluan Kelainan jantung kongenital atau bawaan adalah kelainan jantung atau malformasi yang muncul saat kelahiran, selain itu kelainan jantung kongenital merupakan kelainan anatomi jantung yang dibawa sejak dalam kandungan sampai dengan lahir. Kebanyakan kelainan jantung kongenital meliputi 1

description

makalah willsan

Transcript of PDA blok 19

Page 1: PDA blok 19

Paten Duktus Arteriosus pada Neonatus dan

Penanganannya

Cristovani Cesar 102010329

Adrian Maulana 102012125

Sumarni 102012444

Roy Nimrod L Tuka 102013078

Mawar Makmaker 102013144

Ivan Yoseph 102013272

Claudia Marissa 102013281

Marike Ubra 102013379

Norelieza Nadia 102013518

Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana 2013Jalan Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat 11510

Pendahuluan

Kelainan jantung kongenital atau bawaan adalah kelainan jantung atau

malformasi yang muncul saat kelahiran, selain itu kelainan jantung kongenital merupakan

kelainan anatomi jantung yang dibawa sejak dalam kandungan sampai dengan lahir.

Kebanyakan kelainan jantung kongenital meliputi malformasi struktur di dalam jantung

maupun pembuluh darah besar, baik yang meninggalkan maupun yang bermuara pada

jantung. Kelainan ini merupakan kelainan bawaan tersering pada anak, sekitar 8-10 dari 1.000

kelahiran hidup. Kelainan jantung bawaan ini tidak selalu memberi gejala segera setelah bayi

lahir, tidak jarang kelainan tersebut baru ditemukan setelah pasien berumur beberapa bulan

atau bahkan ditemukan setelah pasien berumur beberapa tahun. Kelainan  ini bisa saja ringan

1

Page 2: PDA blok 19

sehingga tidak terdeteksi saat lahir. Umumnya terbanyak dari PJB non sianotik, yaitu ; Defek

Septum Ventrikel (VSD), Defek Septum Atrium (ASD), Duktus Arterious Persisten (PDA) ,

seperti yang kita akan bahas.

Skenario

Seorang anak berusia 4 hari sedang dirawat di unit perawatan perinatology. Empat hari

sebelumnya, pasien tersebut lahir premature pada usia kehamilan 33 minggu. Berat lahir

adalah 1400 gram, tidak langsung menangis, tidak ada sianosis. Pada usia 4 hari, keadaan

umum pasien Nampak memburuk, frekuensi nafas meningkat dan nadi teraba sangat kuat.

Pembahasan

Anatomi

Jantung adalah sebuah organ berotot dengan empat ruang yang terletak di rongga dada

dibawah perlindungan tulang iga, sedikit ke sebelah kiri sternum. Ukuran jantung lebih

kurang sebesar genggaman tangan kanan dan beratnya kira-kira 250-300 gram.

Gambar 1. Anatomi Jantung Manusia

Jantung mempunyai empat ruang yaitu atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan, dan

ventrikel kiri. Atrium adalah ruangan sebelah atas jantung dan berdinding tipis, sedangkan

2

Page 3: PDA blok 19

ventrikel adalah ruangan sebelah bawah jantung. dan mempunyai dinding lebih tebal karena

harus memompa darah ke seluruh tubuh.

Atrium kanan berfungsi sebagai penampung darah rendah oksigen dari seluruh tubuh.

Atrium kiri berfungsi menerima darah yang kaya oksigen dari paru-paru dan mengalirkan

darah tersebut ke paru-paru. Ventrikel kanan berfungsi menerima darah dari atrium kanan

dan memompakannya ke paru-paru.ventrikel kiri berfungsi untuk memompakan darah yang

kaya oksigen keseluruh tubuh.

Jantung juga terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan terluar yang merupakan selaput

pembungkus disebut epikardium, lapisan tengah merupakan lapisan inti dari jantung terdiri

dari otot-otot jantung disebut miokardium dan lapisan terluar yang terdiri jaringan endotel

disebut endokardium.1

Fisiologi jantung

Jantung

Jantung berfungsi sebagai pompa yang

memberi tekanan pada darah untuk menghasilkan

gradien tekanan yang di butuhkan untuk

mengalirkan darah ke jaringan. Seperti

semua cairan, darah mengalir menuruni gradien

tekanan dari daerah dengan tekanan tinggi ke daerah dnegan tekanan rendah.1

3

Page 4: PDA blok 19

Gambar 2. Anatomi Jantung Manusia1

Pembuluh darah

Pembuluh darah berfungsi sebagai saluran untuk mengarahkan dan menyebarkan darah

dari jantung kesemua bagian tubuh dan kemudian di kembalikan ke jantung.

Darah

Darah adalah medium pengankut tempat larutan atau tersuspensinya bahan-bahan

misalnya oksigen, karbondioksida, nutrien, zat sisa metabolisme dan hormon yang akan di

angkut ke berbagai bagian tubuh.

Sirkuit aliran darah

Darah yang kembali dari sirkulasi sistemik masuk ke atrium kanan melalui dua vena

besar yaitu vena kava superior dan inferior lalu menuju ventrikel kanan melalui katup

trikuspid menuju arteri pulmonalis lalu ke paru-paru. Di dalam paru darah menyerap oksigen

dan mengeluarkan karbondioksida, sebelum menuju atrium kiri melalui vena pulmonalis

terlebih dahulu menuju atrium kiri, katup mitral terbuka menuju ventrikel kiri. Satu arteri

besar yang menjauhi ventrikel kiri adalah aorta. Aorta bercabang-cabang menjadi arteri-arteri

besar yang mendarahi berbagai organ tubuh.1

Kelainan yang terlihat pada bayi tersebut menunjukan kemungkinan adanya kelainan

pada system kardiovaskuler karena adanya peningkatan kekuatan tekanan nadi, dan

kecepatan nadi yang mencapai 160 kali per menit dan juga peningkatan jumlah pernafasan

yang menjadi 70-80 kali permenit, di mana yang normalnya adalah 50-60 kali permenit pada

usia tersebut. Dari keterangan itu lah kita harus mencari tahu apa permasalahan dari bayi ini

dengan bantuan anamnesis, pemeriksaan fisik dan juga pemeriksaan penunjang, agar

kesehatan bayi dapat di perbaiki sehinga bayi dapat sehat kembali. Selain itu didapatkan juga

berat badan bayi adalah 1,5 kg yang merupakan sangat kurang untuk ukuran bayi yang baru

lahir. Atau dapat dimasukan pada berat badan lahir rendah. Berat badan lahir normal adalah

2,5 kg sampai 4 kg. sehingga dengan kata lain bayi tersebut masuk dalam golongan neonatus

kurang bulan dengan kecil masa kelahiran. Atau dapat disingkat NKB.KMK. bayi premature

cinderung masih belum bisa dapat mempertahankan suhu tubuh pada batas normal, hal ini

karena pusat pengaturan suuhu tpada otak belum matang, karena kurangnya cadangan

4

Page 5: PDA blok 19

glikogen dan lemak sebagai sumber kalori. Bayi tersebut harud dimasukan kedalam unit

perawatan khusus, namun ternyata terdapat kelainan lain dalam system kardiovaskularnya.1,2

Gambar 3. Kurva lubchenco yang digunakan untuk mendiagnosis apakah bayi masuk

kedalam sesuai masa kehamilan atau kecil masa kelahiran.

(Sumber :drclintonb.files.wordpress.com)2

Selain itu diketahui juga disini ada kelainan lain nya yaitu bayi tidak langsung

menangis. Seharusnya pada bayi yang normal, ketika baru saja dilahirkan maka bayi akan

langsung menangis yang menyebabkan paru-paru yang tadinya selama masa neonatus itu

kolaps akan berkembang layaknya normal. Memang membutuhkan waktu berminggu-minggu

untuk dapat membentuk seperti paru-paru manusia dewasa. Hal ini juga dapat menyebabkan

gangguan pernafasan yang membuat bayi terlihat sesak.2

Anamnesis

Anamnesis pada bayi ini harus dilakukan pada orang tua sang bayi dan juga pada

kasus ini petugas yang mengawasi pada ruang perinatologi, pertama kita harus mengetahui

dahulu keluhan utamanya yaitu di dapat bahwa bayi ini terlihat sesak nafas dan juga ada

peningkatan jumlah pernafasan namun tidak terlihat adanya sianosis dan di tanyakan secara

5

Page 6: PDA blok 19

rinci, apakah adanya distress pernapasan, dan tanyakan bagaimana status kehamilan dan

kelahiran dari bayi tersebut, di dapatkan bahwa bayi tersebut ternyata adalah seorang

neonates yang kurang bulan namun sesuai masa kehamilan dengan lahir pada usia kehamilan

33 minggu. Selain kondisi dari bayi, harus ditanyakan juga bagaimana komplikasi ibu saat

mengandung, apakah ada diabetes kehamilan atau karena pemajanan obat.Selain itu kita

harus menanyakan apakah ada riwayat penyakit yang dapat berdampak pada bayi seperti

penyakit rubella yang menular melalui intraunterina, sehingga dapat menyebabkan cacat atau

kelainan anatomi pada bayi. Tanyakan juga bagaimana dengan genetika dari keluarga sang

pasien, apakah ada dikeluarga tersebut yang memang dulunya pernah mengalami kasus yang

sama seperti pada bayi ini.1,2

Pemeriksaan Fisik

Kembali pada pemeriksaan fisik kitaharus memeriksa kembali apakah adanya

sianosis, ataupun ada distress pernafasan. Kemudian pada bayi ini terlihat adanya ictus cordis

yang terlihat namun tidak kuat angkat, adanya retraksi sela iga, adanya tedengar continuous

murmur di sela iga kedua garis parasternal. Pada kasus ini, didapatkan juga terdapat kelainan

hepatomegaly yang berarti kemungkinan terjadi gagal jantung kongestive, sehingga aliran

darah vena dari seluruh tubuh yang seharusnya masuk ke ruang atrium kanan tidak dapat

masuk karena bisa disebabkan beberapa hal yang nantinya disebabkan sesuai dengan

diagnosis yang dibuat, karena darah tidak dapat masuk kedalam ruang atrium dari jantung

maka darah dapat masuk ke hepar yang menyebabkan hepatomegali, sehingga kemungkinan

bila kita periksa pada pemeriksaan darah akan ada peningkatan pada enzim-enzim di hati,

namun hal itu terjadi pada orang dewasa, untuk kasus premature akan di bahas pada bagian

pembahasan.

Disini juga terdapat denyut nadi yang mencapai 180 kali/menit. Yang pada orang

dewasa maupun bayi di anggap cukup tinggi atau takikardi. Namun definisi takikardi pada

neonatus adalah lebih dari 200 x nadi permenit. Namun pada kasus ini nadi teraba sangat

kuat. Pada pemeriksaan juga didapatkan sirkulasi hiperdinamik(tekanan nadi yang lebar

dengan nadi yang kuat), sehingga kelainan seperti PDA(patent ductus arteriosus) dapat

dicurigai, karena gejala-gejala tersebut cukup mengarah pada kelainan tersebut. Selain itu

didapatkan juga bunyi continuous murmur di sela iga 2 pada garis parasternal.3

6

Page 7: PDA blok 19

Gambar 4. Menunjukan adanya retraksi sela iga dan untuk mengetahui letak murmur pada

kasus. Sumber gambar :www.pinterest.com

Pemeriksaan Penunjang

Dianosis Kerja

Diagnosis kerja pada scenario ini adalah PDA atau yang lebih sering dengan duktus

arteriosus paten. Selama kehidupan dari janin, kebanyakan darah arteri pulmonal dialirkan

melalui duktus arteriosus dan masuk kedalam aorta, karena paru-paru bayi belum bekerja.

Ductus arteriosus ini juga sering dikenal dengan nama ductus botalli. Setelah kelahiran

normalnya ductus ini akan menutup setelah 10-15 minggu setelah kelahiran dan berubah

menjadi ligamentum arteriosus.

7

Page 8: PDA blok 19

Gambar 5. Ligamentum arteriosum yang seharusnya terbentuk ketika duktus arteriosum

tertutup. Sumber :http://www.studydroid.com/

Selain ductus arterosus terdapat jalur shunt lain yang berguna pada fetus, yaitu ductus

venosus dan juga foramen ovale yang akan menjadi diagnosis banding dari scenario ini.

Kelainan yang terjadi pada kasus PDA ini adalah karena duktus yang tetap terbuka maka

ketika tahanan pulmonal turun, darah aorta akan di alirkan kedalam aorta pulmonalis,

sehingga darah akan lebih banyak masuk ke dalam paru-paru, maka pada kasus ini akan

terjadi sesak nafas karena paru-paru dari bayi kemungkinan penuh oleh darah dan proses

pertukaran oksigen dengan karbondioksida akan menjadi terhambat.4

Gambar 6. PDA atau yang lebih dikenal dengan patent ductus arteriosus,

sumber :http://www.mayoclinic.org/

8

Page 9: PDA blok 19

PDA lebih sering terjadi pada bayi yang lahir prematur. Hal ini disebabkan karena

adanya imaturitas dan hipoksia dari bayi tersebut. Factor yang dapat menyebabkan duktus

arteriosus menutup adalah kadar oksigen yang tinggi, pada saat kelahiran. Namun pada bayi

yang premature, kemungkinan karena tidak adanya sensor oksigen karena kurang siapnya

organ sehingga duktus tidak menutup.

Patofisiologi dari kasus ini adalah karena tekanan di aorta yang lebih tinggi, aliran

darah akan masuk melalui duktus tersebut dan masuk ke arteri pulmonalis, bahkan pada

beberapa kasus yang sangat buruk, 70% curah darah di ventrikel kiri akan mask melalui

duktus tersebut dan masuk ke sirkulasi pulmonal. Karena akan terjadi peningkatan tekanan

dalam arteri pulmonal, ventrikel kanan dan sampai juga pada atrium kanan, karena saling

berhubungan. Peningkatan tekanan tersebut bisa sampai ke tingkat sistemik pada saat systole

maupun diastole. Sehingga penanganan bedah dibutuhkan agar tidak terjadi penakit vaskuler

pulmonal. Disini juga terdapat tekanan nadi yang lebar karena adanya kebocoran darah

kedalam arteri pulmonalis selama fase diastole.

Pada pemeriksaan auskultasi kita dapat mendengar suara bunyi murmur pada sela iga

ke 2 pada garis parasternal, hal ini disebabkan oleh karena ada nya belokan yang tajam, pada

bagian arteri pulmonalis masuk ke dalam aorta ataupun sebaliknya. Karena ini bukan jalur

fisiologis maka akan terdengar bunyi tersebut, pada PDA hal ini merupakan hal yang khusus

karena lokasinya berada pada sela iga ke2 yang memang merupakan lokasi persilangan antara

aorta dan juga arteri pulmonalis.

Manifestasi klinis yang terlihat pada PDA ini cukuplah banyak, hal yang paling utama

terlihat adalah tanda-tanda fisik yang lemas, sehingga bayi ini sulit untuk menyusu. Karena

kesulitan untuk menyusu maka pertumbuhan bayi ini tidak cukup baik. Namun ini bukan

merupakan ciri khas dari penyakit ini, karena pada umumnya semua penyakit shunt besar

akan memberi manifestasi seperti ini. Pada PDA ini juga, menyebabkan pembesaran jantung,

tergantung dari seberapa besar duktus itu sendiri. Bila memang duktusnya telah tertutup

sebagian, maka pembesaran jantung mungkin hanya sedang saja, tidak separah bila duktus

tersebut terbuka sepenuhnya. Karena pembesaran jantung ini juga, maka pada saat jantung

berkontraksi akan terlihat getaran jantung pada bagian apeksnya.5

9

Page 10: PDA blok 19

Pemeriksaan penunjang

Untuk menentukan bagaimana seberapa parah dari pembesaran jantung dapat dilihat

melalui pemeriksaan ekg ataupun pemeriksaan radiologi CTR yang nanti akan di bahas pada

bagian pemeriksaan penunjang. Ciri khas bila terjadi shunt yang besar adalah bisa terlihatnya

hipertrofi ventrikel kiri, ataupun terlihat pada kedua bagian ventrikel pada jantung. Hal ini

disebabkan karena pada ventrikel kiri dia berusaha untuk memompa darah lebih dan lebih

untuk dapat mencukupi supply darah keseluruh tubuh, namun tidak bisa karena darah yang

telah keluar malah masuk kembali pada bagian aorta pulmonalis yang malah masuk ke pulmo

sehingga terjadi penumpukan disana. Karena penumpukan darah pada bagian pulmo, maka

darah akan terbendung dan tekanan dapat berbalik menjadi lebih tinggi pada bagian pulmo.

Begitu hal ini terjadi, pada bagian ventrikel kanan harus berusaha lebih keras untuk

memompa darah masuk ke pulmo. Lama-kelamaan akan terjadi dilatasi dari ventrikel kanan

juga, dan juga darah akan terus berkumpul pada bagian ventrikel kanan dan dapat kembali ke

atrium kanan sehingga efeknya akan terus semakin parah bila tidak di perbaiki. Gambaran

EKG yang akan muncul adalah peningkatan tinggi dari gelombang R.

Sedangkan pada gambaran pada roentgenografi adalah adanya arteri pulmonalis yang

menonjol dengan corak vaskuler intrapulmonal. Hal ini karena banyaknya jumlah darah yang

masuk ke arteri pulmonalis.

Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalah katetrisasi. Pemeriksaan ini

dilakukan bila masih sulit untuk mendiagnosis penyakit PDA ini tampa melakukan metode

noninvasive. Kateterisasi jantung akan menunjukan ada kenaikan tekanan pada bentrikel

kanan da arteri pulmonalis, dapat juga terlihat normal, tergantung dari pada ukuran duktus itu

sendiri.5,6

Komplikasi dan prognosis

Penderita dengan ductus arteriosus yang kecil dapat hidup dengan normal, dengan

sedikit ataupun bahkan tanpa gejala jantung. Namun komplikasi jangka panjang dapat terjadi.

Karena penutupan spontan dari duktus ini pada masa bayi sangat jarang terjadi. Sehingga

duktus ini akan terbuka terus menerus. Gagal jantung kongestiv seperti pada kasus ini sangat

sering terjadi, namun bisa juga gejala timbul pada kehidupan akhir, karena beban toleransi

pada ventrikel kiri akan kurang ditoleransi dengan baik. Komplikasi pada kasus ini ada bisa

terjadi endocarditis infeksius yang artinya ada kerusakan pada suatu bagian dari jantung ,

10

Page 11: PDA blok 19

sehingga tidak dapat memompa darah dengan baik. Karena pada masa bayi juga system imun

belum terbentuk dengan baik, terutama pada bayi premature seperti ini.7

Penanganan

Pada kasus PDA, terutama pada bayi sangat butuh penanganan penutupan duktus itu

dengan pembedahan. Tujuan nya adalah untuk menangani gagal jantung kongestif dan juga

mencegah terjadinya penyakit vaskuler pulmonal. Tindakan ini harus dilakukan secepatnya

setelah PDA telah terdiagnosis, dan harus di beri penanganan terapi medic gagal jantung

kongestiv terlebih dahulu. Yaitu dengan pemberian , indomethacin atau ibuprofen. Selain itu

kita juga wajib memberikan obat profilaksis endocarditis yang infektif untuk mencegah

terjadinya komplikasi. Dosis untuk ibuprofen yang diberikan untuk bayi premature dengan

berat badan 1500 g adalah 10 mg/kg bb intervena atau bisa juga dengan NGT, di lanjutkan

dengan 5 mg/kgbb pada 24-48 jam setelah pemberian pertama. 1

Dianosis banding

Secara umum terdapat banyak hal yang dapat menyebabkan manifestasi klinik seperti

pada di kasus ini, namun setelah melakukan pemeriksaan fisik dan juga di tunjang dengan

adanya pemeriksaan penunjang seperti yang dijelaskan di atas maka dapat diasumsikan

bahwa working diagnosis nya adalah Patent ductus arteriosus. Namun bisa juga terjadi

kelainan asianotic lain seperti1 :

1. Patent foramen ovale

2. Ventricale septal defect

Maka akan dijelaskan dengan singkat mengenai penyakit penyakit ini.

Patent foramen ovale

Patent foramen ovale merupakan salah satu jenis dari penyebab atrium septal defect,

di mana terdapat lubang yang menghubungkan antara atrium kanan dan atrium kiri sehingga

darah bersih dan darah kotor menjadi bercampur. Foramen ovale normalnya memang ada

pada janin karena pada janin, paru-paru belum berkembang. Namun seharusnya foramen ini

tertutup pada masa setelah kelahiran karena pada masa kelahiran bayi akan menangis untuk

pertama kali sehingga paru-paru akan berkembang, sehingga tekanan udara pada bagian

11

Page 12: PDA blok 19

atrium kanan akan turun sehingga foramen ini dapat menutup dengan sempurna dan

membentuk fossa ovalis.2,3,4

Gambar 7. Jalur foramen ovale yang menghubungkan atrium kanan ke atrium kiri

pada neonatus yang normalnya harusnya menutup, bila tidak tertutup menyebabkan

kelainanan patent foramen ovale yang merupakan jenis kelainan yang sama seperti

ASD(atrium septal defect) sumber : http://www.mayoclinic.org

Gambar 8. Fosa ovalis yang seharusnya terbentuk setelah kelahiran saat foramen

ovale menutup. Sumber :http://image.slidesharecdn.com

12

Page 13: PDA blok 19

Ventrikel septum defect

Merupakan kondisi dimana ventrikel jantung kanan dan kiri terdapat lubang, kelainan

ini memiliki jumlah 25% penyakit jantung kongenital.karena adanya kelainan shunt ini

maka akan terjadi perpindahan darah dari kiri ke kanan, karena tekanan darah di kiri lebih

tinggi secara fisiologi di banding tekanan darah yang ada di bagian kanan jantung.

Sehingga kelainanan ini akan memiliki manifestasi klinis yang sangat mirip dengan PDA,

di mana darah yang harusnya di pompa oleh ventrikel kiri malah masuk ke ventrikel

kanan sehingga masuk kembali ke siklus pulmonalis. Dengan naiknya tahanan vaskuler

pulmonal, maka akan ada saatnya dimana rasio tahanan pulmonal terhadap sistemik

mendekati 1:1, dan tanda-tanda gagal jantung akan mereda, namun akan muncul gejala

sianosis pada kasus ini. Karena itu pada kasus VSD harus di lakukan intervensi bedah

sebelum shunt semakin besar.

Gejala yang muncul akan mirip dengan PDA yaitu adanya hipertensi pulmonal yang

menyebabkan dyspnea, kesukaran makan, pertumbuhan jelek dan juga dapat

menyebabkan infeksi paru-paru yang berulang, dan gagal jantung pada awal masa bayi.

Sama seperti PDA disini juga tidak terjadi sianosis. Akan terdengar juga bising

pansistolik.5,6,7

Kesimpulan

Pada kasus ini terjadi kelainan kardiovaskuler pada bayi yang ditunjukan dengan

meningkatnya tekanan nadi pada bayi sampai peningkatan tensi yang cukup signifikan pada

bayi tersebut, di dapat juga pembersaran cardiovascular yang dapat dilihat dengan

meningkatnya nilai CTR yang mencapai 55%, selain itu juga terdapat retraksi sela iga yang

disebabkan oleh karena kardiomegali dan juga hepatomegali, sehingga dapat di diagnosis

bayi ini terkena penyakit kardiak yang kongenital yang kemungkinan disebabkan karena bayi

ini lahir premature, selain itu bayi ini juga ternyata bayi kurang masa kelahiran, yaitu hanya

mencapai 1,5 kg, karena itu resiko kelainan kongenital pada bayi ini akan meningkat.

Dampak dari penyakit PDA telah dibahas dapat menyebabkan tergangungnya proses

menyusui yang menjadi sumber perkembangan utama bayi sehingga bisa terjadi gangguan

pertumbuhan dari bayi itu sendiri, sehingga harus dilakukan tindakan bedah untuk mengatasi

13

Page 14: PDA blok 19

adanya duktus arteriosus yang tidak tertutup, sebelum melakukan tindakan pembedahan

sebaiknya bayi ini diberikan obat seperti ibuprofen ataupun indometacyn sesuai dosis yang

telah dijelaskan di atas.

Daftar Pustaka

1. Rilatono L. Penyakit kardiovaskuler: 5 Rahasia. Jakarta: BP FK UI; 2012. h.27-36

2. Wahab AS. Editor. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol II, ed. 15. Jakarta: EGC. 2003

3. Mansjoer,A., dkk. Kapita Selekta Kedokteran. ed 3. Jakarta: FKUI; 2000. h. 763-9

4. Dawkins KD, Gray HH, Morgan JM, Simpson IA. Lecture Note: Kardiologi. Edisi

ke-4. Jakarta:Erlangga;2005.h.259-60.

5. Wahab AS. Kardiologi anak penyakit jantung kongenital yang tidak sianotik. Jakarta:

EGC. 2009. 83-85

6. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Current diagnosis and treatment

in pediatrics. 18th ed./The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007.h.325-56

7. Hull D, Johnston DI. Dasar-dasar Pediatri. Edisi ke-3. Jakarta: EGC;2008.h.130-151.

14