LAPORAN TUTORIALSKENARIO A BLOK 23

MUTIA ARNISA PUTRI 04121401004

FADILLAH AMRINA 04121401005

DESIYANTI 04121401006

DWI ANDARI 04121401014

TIA OKIDITA 04121401015

INTAN FAJRIN KARIMAH 04121401046

ACHMAD RANDI RAHARJO 04121401051

M. REZI RAHMANDA 04121401054

YESI EKA MOLITA 04121401055

IMA DESLIANA 04121401091

MINATI MAHARANI AMIN 04121401096

SHOBANA AN AUGUSTIN 04111401101

KELOMPOK 2

TUTOR : dr. Firmansyah, SpOG (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

TAHUN AJARAN 2015/2016

1

DAFTAR ISIKATA PENGANTAR…………………………………………………………3KEGIATAN TUTORIAL …………………………………………………… 4SKENARIO……………………………………………………………………... 5KLARIFIKASI ISTILAH…………………………………………………….6IDENTIFIKASI MASALAH……………………………………………….. 6ANALISIS MASALAH………………………………………………………. 8RESTRUKTURISASI / KERANGKA KONSEP……………………… 41SINTESIS……………………………………………………………………….. 42KESIMPULAN………………………………………………………………… 71DAFTAR PUSTAKA………………………………………………………… 72

2

3

KATA PENGANTARPuji syukur kami haturkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan

karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul

“Laporan Tutorial Skenario A Blok 123” sebagai tugas kompetensi kelompok.

Salawat beriring salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar

Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai

akhir zaman.

Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena

itu kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan

di masa mendatang.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan,

bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan syukur,

hormat, dan terimakasih kepada :

1. Allah SWT, yang telah merahmati kami dengan kelancaran diskusi tutorial,

2. dr. Firmansyah, SpOG selaku tutor kelompok 2,

3. teman-teman sejawat FK Unsri,

4. semua pihak yang telah membantu kami.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang

diberikan kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan

tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita

selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, 22 Januari 2015

Kelompok 2

4

KEGIATAN TUTORIAL

Tutor : dr. Firmansyah, SpOG (K)

Moderator : Muhammad Rezi Rahmanda

Sekretaris Meja 1 : Mutia Arnisa Putri

Sekretaris Meja 2 : Intan Fajrin Karimah

Pelaksanaan : 19 Januari dan 21 Januari 2015

10.00-12.00 WIB

Peraturan selama tutorial :

1. Sebelum nyampaikan pendapat harus mengacungkan tangan

2. Alat komunikasi dan gadget hanya boleh digunakan untuk keperluan diskusi,

namun dalam mode silent dan tidak mengganggu berlangsungnya diskusi

3. Minum diperbolehkan, namun tidak untuk makan

4. Bila ingin izin keluar, diharapkan melalui moderator

5

I.SKENARIO A BLOK 23 TAHUN 2015

A woman attends a routine antenatal appointment at 31 week’s gestation. She is 26 years old and

this is her fifth pregnancy. She has four children, all spontaneous vaginal deliveries at term. Her

fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by postpartum haemorrhage(pph)

requiring a 4 unit blood transfusion. She is reffered by midwife to doctor (public health centre)

with possibility of breech presentation. The mother complains of malaise and dizzy. Due to her

economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some food that she can

afford to buy. She feels general tired and attributes this to caring for her four young children. She

reports good fetal movements (more than 10 per day).

In the examination findings:

Height : 150cm; weight : 45 kg; blood pressure : 12673 mmHg; pulse : 92x/menit; RR:

22x/minute

Palpebral conjunctival looked pale

Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mother’s abdomen

Haemoglobin 7,8 g/dl

Mean cell volume 68 fL

Mean orpuscular hemoglobin concentration 28 g/dl

Serum iron leve 32mg/dl

Total iron binding capacity 510 mg/dl

White cell count 11.200/L

Platelets 237.000/L

Urinalysis : negative

Blood group : A negative

No atypical antibodies detected

6

II. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Antenatal :pemeriksaan kehamilan yang dilakukan untuk memeriksa

keadaan ibu dan janin secara berkala yang diikuti dengan

upaya koreksi terhadap penyimpangan yang ditemukan

2. Gestation : kehamilan

3. Spontaneous vaginal deliveries : kelahiran spontan melalui vaginal

4. Postpartum haemorrhage (PPH) : pendarahan per vagina 500ml atau lebih sesudah anak

lahir

5. Breech presentation : letak memanjang dengan bagian terbawah bokong

6. Malaise : perasaan umum tidak sehat, tidak nyaman, dan lesu

7. Dizzy : perasaan terhadap ruang yang terganggu, sensasi

terombang-abing dan perasaan adanya pergerakan di

dalam kepala

8. Good fetal movements : gerakan jann yang dalam kondisi normal

9. Transfution : pemasukan darah lengkap atau komponen darah secara

langsung ke dalam aliran darah

III.IDENTIFIKASI MASALAH

1. A woman attends a routine antenatal appointment at 31 week’s gestation. She is 26 years

old and this is her fifth pregnancy.

2. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by postpartum

haemorrhage(pph) requiring a 4 unit blood transfusion.

3. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech

presentation.

4. The mother complains of malaise and dizzy.

5. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some

food that she can afford to buy. She feels general tired and attributes this to caring for her

four young children.

6. She reports good fetal movements (more than 10 per day).

7

7. In the examination findings:

Height : 150cm; weight : 45 kg; blood pressure : 12673 mmHg; pulse : 92x/menit; RR:

22x/minute

Palpebral conjunctival looked pale

Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mother’s abdomen

8. Haemoglobin 7,8 g/dl

Mean cell volume 68 fL

Mean orpuscular hemoglobin concentration 28 g/dl

Serum iron level 32mg/dl

Total iron binding capacity 510 mg/dl

White cell count 11.200/L

Platelets 237.000/L

Urinalysis : negative

Blood group : A negative

No atypical antibodies detected

8

IV.ANALISIS MASALAH

1. A woman attends a routine antenatal appointment at 31 week’s gestation. She is 26 years

old and this is her fifth pregnancy.

a. Berapa kali minimal pemeriksaan antenatal ?

Kunjungan antenatal untuk pemantauan dan kesejahteraan ibu dan anak minimal

empat kali selama kehamilan dalam waktu sebagai berikut :

- Sampai dengan kehamilan trimester pertama (<14 minggu) satu kali kunjungan,

- Kehamilan trimester ke dua ( 14- 28 minggu) satu kali kunjungan

- Kehamilan trimester ke tiga ( 28-36 minggu dan akhir minggu ke 36) dua kali

kunjungan.

b. Apa hbungan umur ibu terhadap kehamilan kelima?

- Di usia nya yang ke 26 tahun sedangkan ia telah memiliki riwayat kehamilan

sebanyak 4 kali menandakan bahwa terlalu pendeknya jarak kelahiran tiap-tiap

anak. Hal ini dapat menjadi faktor resiko untuk mengalami perdarahan post

partum seperti halnya yang ia alami ketika ia melahirkan anaknya yang keempat.

Sedangkan riwayat kehamilan grande multipara juga dapat menjadi faktor

penyebab terjadinya perdarahan post partum walaupun bukan sebagai faktor

resiko independen. Selain itu, perdarahan post partum bisa juga disebabkan oleh

hal-hal lain seperti atonia uteri.

Atonia uteri adalah uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan

pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). Atonia uteri bisa disebabkan karena

umur ibu yang terlalu muda atau terlalu tua, multipara dengan jarak kelahiran

pendek, malnutrisi, dan lain-lain.

Perdarahan post-partum yang ibu ini alami bisa menyebabkan terjadinya anemia.

Apalagi dengan adanya kehamilan berulang dengan interval yang pendek bisa

menyebabkan anemia, terutama anemia defisiensi besi yang berat. Karena

kebutuhan besi pada ibu hamil akan meningkat, sedangkan asupan makanan tidak

mencukupi maka dapat memperberat timbulnya anemia pada ibu ini dan

bermanifestasi timbulnya gejala seperti lemah, lesu dan pusing. Grande multipara

9

juga menjadi salah satu faktor penyebab terjadinya presentasi sungsang pada bayi

yang akan dilahirkan.

c. Apa hubungan kehamilan kelima terhadap kesehatan ibu dan komplikasi yang bisa

terjadi?

Pada Grande Multipara yaitu ibu dengan kehamilan / melahirkan 4 kali atau

lebih merupakan risiko persalinan patologis. Keadaan kesehatan yang sering

ditemukan pada ibu grande multipara adalah ;

1) Kesehatan terganggu karena anemia dan kurang gizi.

2) Kekendoran pada dinding perut.

3) tampak ibu dengan perut menggantung.

4) Kekendoran dinding rahim. (Rochjati 2003)

Bahaya yang dapat terjadi pada ibu yang pernah melahirkan 4 kali atau lebih yakni

antara lain:

1. Kelainan letak, persalinan letak lintang atau sungsang

2. Robekan rahim pada kelainan letak lintang

3. Persalinan lama

4. Perdarahan pasca persalinan (Rochjati, 2003).

d. Apa faktor resiko kehamilan kelima?

- Pada kasus ini seorang ibu sedang hamil anak kelima berarti termasuk dalam

golongan grande multipara yaitu paritas lebih dari 4.(Wiknjosastro, 2005). Paritas

berpengaruh pada ketahanan uterus. Pada grande multipara yaitu ibu dengan

kehamilan/melahirkan 4 kali atau lebih merupakan risiko persalinan patologis.

Keadaan kesehatan yang sering ditemukan pada ibu grande multipara adalah

kesehatan terganggu karena anemia dan kurang gizi, kekendoran pada dinding

perut, tampak ibu dengan perut menggantung, kekendoran dinding rahim.

(Rochjati, 2003).

Bahaya ya ng dapat terjadi pada kelompok ini adalah kelainan letakdan persalinan

letak lintang, robekan rahim pada kelainan letak lintang, persalinan lama, perdarahan

pasca persalinan.(Rochjati, 2003).

10

e. Bagaimana perubahan fisiologis pada ibu hamil?

Uterus

Tumbuh membesar primer, maupun sekunder akibat pertumbuhan isi konsepsi

intrauterin. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan, progesteron berperan untuk

elastisitas / kelenturan uterus. Ismus uteri, bagian dari serviks, batas anatomik

menjadi sulit ditentukan, pada kehamilan trimester I memanjang dan lebih kuat. Pada

kehamilan 16 minggu menjadi satu bagian dengan korpus, dan pada kehamilan akhir

di atas 32 minggu menjadi segmen bawah uterus. Vaskularisasi sedikit, lapis

muskular tipis, mudah ruptur, kontraksi minimal berbahaya jika lemah, dapat ruptur,

mengancam nyawa janin dan nyawa ibu.

Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan

akibat progesterone warna menjadi livide / kebiruan (Hegar’s sign). Sekresi lendir

serviks meningkat pada memberikan gejala keputihan.

Decidua

Decidua adalah nama yang diberikan kepada endometrium selama kehamilan.

Progesteron dan estrogen pada awalnya diproduksi oleh corpus luteum yang

menyebabkan decidua menjadi lebih tebal, lebih vaskuler, dan lebih kaya di fundus.

Saat placenta telah terbentuk, maka plasenta dapat menghasilkan hormon sendiri dan

corpus luteum tidak lagi dipertahankan oleh hCG yang dihasilkan sel

sinsitiotrofoblas. Corpus luteum mengecil dan akan berubah menjadi corpus albicans.

Miometrium

Estrogen berperan penting dalam pertumbuhan otot di dalam uterus. Pada usia

kehamilan 8 minggu, uterus mulai menghasilkan gelombang kecil dari kontraksi yang

dikenal sebagai kontraksi Braxton Hicks. Pada umumnya kontraksi ini tanpa rasa

sakit walaupun beberapa wanita mengeluhkan nyeri dengan intensitas rendah.

Serviks

Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen.

Jika korpus uteri mengandung lebih banyak jaringan otot, maka serviks mengandung

11

lebih banyak jaringan ikat, hanya 10% jaringan otot. Dibawah pengaruh hormon

progesteron, sel epitel kelenjar yang terdapat di sepanjang canalis cervisis uteri

menghasilkan secret sehingga membentuk suatu penyumbatan serviks yang disebut

operculum atau mucous plug sehingga melindungi cavum uteri dari infeksi.

Vagina / vulva

Terjadi hipervaskularisasi akibat pengaruh estrogen dan progesteron, warna tampak

lebih merah, agak kebiruan (livide). Tanda ini disebut tanda Chadwick. Warna porsio

pun tampak lebih livide. Pembuluh darah genitalia interna akan membesar karena

oksigenasi dan nutrisi pada alat – alat genitalia tersebut meningkat.

Ovarium

Sejak kehamilan 16 minggu, fungsi diambil alih oleh plasenta, terutama fungsi

produksi progesteron dan estrogen. Selama kehamilan ovarium tenang/beristirahat.

Tidak terjadi pembentukan dan pematangan folikel baru, tidak terjadi ovulasi, tidak

terjadi siklus hormonal menstruasi.

Payudara

Payudara akan membesar dan tegang akibat stimulasi hormon somatomammotropin,

estrogen, dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan air susu. Estrogen

menimbulkan hipertrofi sistem saluran (ductus dan ductulus), sedangkan progesteron

menambah sel-sel asinus (alveolus) pada mammae. Somatomammotropin

mempengaruhi pertumbuhan sel – sel asinus pula dan menimbulkan perubahan dalam

sel-sel, sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin, dan laktoglobulin. Di bawah

pengaruh progesteron dan somatomammotropin, terbentuk lemak di sekitar kelompok

– kelompok alveolus, sehingga mammae menjadi lebih besar. Papilla mammae akan

membesar, lebih tegak, dan tampak lebih hitam, seperti seluruh areola mammae

karena hiperpigmentasi.

12

Perubahan pada Sistem Sirkulasi Darah

Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta,

uterus yang membesar dengan pembuluh darah yang membesar pula, mammae dan

alat lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan. Volume darah ibu

dalam kehamilan bertambah secara fisiologik dengan adanya pencairan darah yang

disebut hidremia. Volume darah akan bertambah banyak kira – kira 25% dengan

puncak kehamilan32 minggu diikuti dengan cardiac output yang meningkat sekitar

30%. Eritopoesis juga meningkat untuk memenuhi keperluan transpor zat asamyang

dibutuhkan sekali dalam kehamilan. Meskipun ada peningkatan dalam volume

eritrosit secara keseluruhan, tetapi penambahan volume plasma jauh lebih besar,

sehingga konsentrasi hemoglobin dalam darah menjadi lebih rendah. Jumlah leukosit

dan produksi trombosit meningkat, laju endap darah umumnya meningkat sampai

empat kali.

Perubahan pada Sistem Respirasi

Usaha pernafasan ibu harus meningkat pada kehamilan untuk memenuhi peningkatan

kebutuhan metabolik jaringan ibu dan janin. Pada akhir kehamilan, konsumsi oksigen

meningkat sebesar 16-20%. Sistem respirasi juga dipengaruhi oleh volume uterus

yang terus membesar. Diafragma melakukan sebagian kerja respirasi, pernafasan

lebih bersifat torakhalis dari pada abdominalis. Seiring dengan peningkatan kadar

progesteron selama kehamilan, peningkatan responsivitas terhadap pCO2

menyebabkan volume tidal dan volume ventilasi per menit meningkat. Karena itu,

hiperventilasi merupakan hal normal pada kehamilan. Konsumsi oksigen meningkat,

namun tekanan oksigen arteri tidak mengalami perubahan.

Tekanan parsial oksigen pada ibu sedikit meningkat (dari 95-100 menjadi 101-106

mmHg) dan kadar karbondioksida menurun (dari 35-40 mmHg menjadi 26-34

mmHg). Penurunan kadar karbondioksida pada kehamilan menyebabkan alkalosis

respiratorik ringan. Terjadi kompensasi metabolik berupa peningkatan kadar ekskresi

ion bikarbonat oleh ginjal. Selain itu, progesteron juga memiliki efek local yaitu

merelaksasi otot polos jalan nafas (bronkus dan bronkiolus) dan pembuluh darah

paru. Banyak wanita hamil mengalami dispnea, yang menimbulkan rasa tidak nyaman

13

dan kecemasan, sering pada awal kehamilan sebelum terjadi perubahan tekanan

intraabdominal. Hal ini berkaitan dengan pCO2 dan mungkin disebabkan

hiperventilasi.

Perubahan pada Sistem Gastrointestinal

Estrogen dan hCG meningkat dengan efek samping mual dan muntah-muntah, selain

itu terjadi juga perubahan peristaltik dengan gejala sering kembung, konstipasi, lebih

sering lapar / perasaan ingin makan terus (mengidam), juga akibat peningkatan asam

lambung. Pada keadaan patologik tertentu dapat terjadi muntah-muntah banyak

sampai lebih dari 10 kali per hari (hiperemesis gravidarum).

Progesteron merelaksasi otot polos sehingga mempengaruhi seluruh saluran

gastrointestinal selama kehamilan. Pengosongan lambung menjadi lambat, begitu

juga pergerakan zat-zat yang dicerna di sepanjang saluran gastrointestinal.

Pengosongan kandung empedu menjadi lebih lama dan cairan empedu cenderung

untuk mengendap di dalam saluran empedu dan duktus koledukus.

Efek progesteron pada tonus sfingter esophagus bawah menyebabkan kompetensi

sfingter terganggu sehingga meningkatkan kemungkinan regurgitasi asam lambung ke

esophagus.

Perubahan pada Sistem Metabolisme

Basal metabolic rate meningkat sampai 15%, terjadi juga hipertrofi tiroid. Kebutuhan

karbohidrat meningkat sampai 2300 kal/hari (hamil) dan 2800 kal/hari (menyusui).

Kebutuhan protein 1 g/kgbb/hari untuk menunjang pertumbuhan janin. Kadar

kolesterol plasma meningkat sampai 300 g/100ml. Kebutuhan kalsium, fosfor,

magnesium, cuprum meningkat. Ferrum dibutuhkan sampai kadar 800 mg, untuk

pembentukan hemoglobin tambahan.

Khusus untuk metabolisme karbohidrat, pada kehamilan normal, terjadi kadar

glukosa plasma ibu yang lebih rendah secara bermakna karena :

- Ambilan glukosa sirkulasi plasenta meningkat, produksi glukosa dari hati menurun

- Produksi alanin (salah satu prekursor glukoneogenesis) menurun, aktifitas ekskresi

ginjal meningkat

14

- Efek hormon-hormon gestasional (human placental lactogen, hormon2 plasenta

lainnya, hormon-hormon ovarium, hipofisis, pankreas, adrenal, growth factors, dsb).

Perubahan pada Traktus Urinarius

- Ureter membesar, tonus otot-otot saluran kemih menururn akibat pengaruh estrogen

dan progesteron. Kencing lebih sering (poliuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-

150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh perbesaran uterus, menyebabkan

hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara.

- Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini

dianggap normal.

- Peningkatan aktifitas melanophore stimulating hormon menyebabkan perubahan

berupa hiperpigmentasi pada wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba (->

linea grisea), striae lividae pada perut.

Perubahan pada Kulit

- Sejumlah perubahan dapat ditemukan pada penampilan seorang wanita hamil.

Peningkatan hormon melanotrofik (melanotrophic hormone-MH) atau dikenal

juga dengan MSH yang bersirkulasi menyebabkan terjadinya peningkatan

pigmentasi kulit. Pada awal kehamilan, putting susu dan areola mamae bertambah

hitam/gelap. Terbentuk satu garis gelap dari pusar sampai pubis yang disebut

linea nigra yang memperlihatkan garis pelipatan dan fusi abdomen pada masa

embrio. Kloasma gravidarum, pigmentasi berbercak yang biasanya berbentuk

kupu-kupu (mask of pregnancy) di sekitar mata dan dahi. Freckles (lentigo) dan

jaringan parut yang baru terbentuk mungkin bertambah gelap.

f. Apa saja yang dinilai pada pemeriksaan antenatal?

1. Timbang berat badan

Selama kehamilan antara 0,3 – 0,5 kg per minggu. Bila dikaitkan dengan

umur kehamilan kenaikan berat badan selama hamil muda ± 1 kg, selanjutnya

pada trimester II dan III masing – masing bertambah 5 kg. Pada akhir

kehamilan pertambahan berat total adalah 9 – 12 kg. Bila ada kenaikan berat

15

badan yang berlebihan perlu dipikirkan kearah adanya resiko seperti bengkak,

kehamilan kembar, hidramnion, dan anak besar

2. Ukur tekanan darah

Selama hamil tekanan darah dikatakan tinggi bila lebih dari 140/90 mmHg. Bila

tekanan darah meningkat, yaitu sistolik 30 mmHg atau lebih dan atau diastolik 15

mmHg atau lebih. Kelainan ini dapat berlanjut menjadi preeklamsia dan eklamsia

kalau tidak ditangani dengan tepat (Depkes, 1997).

3. Ukur tinggi fundus uteri

Ukuran tinggi fundus uteri normal adalah sebagai berikut:

12 Minggu : Tinggi fundus uteri 1 – 2 jari diatas symphysis.

16 Minggu : Tinggi fundus uteri pertengahan antara symphysis–pusat.

20 Minggu : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat.

24 Minggu : Tinggi fundus uteri setinggi pusat.

28 Minggu : Tinggi fundus uteri 3 jari diatas pusat.

32 Minggu : Tinggi fundus uteri pertengahan pusat-Proc.xyphoideus.

36 Minggu : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah Proc.xyphoideus.

40 Minggu : Tinggi fundus uteri pertengahan antara Proc.xyphoideus-pusat

4. Pemberian imunisasi TT

Pemberian TT baru akan menimbulkan efek perlindungan apabila diberikan

sekurang-kurangnya dua kali dengan interval minimal 4 minggu. Kecuali jika

sebelumnya ibu pernah mendapat TT dua kali pada kehamilan yang lalu atau pada

masa calon pengantin maka TT cukup diberikan satu kali saja. Dosis pemberian

imunisasi TT yaitu 0,5 cc IM pada lengan atas. Adapun syarat pemberian

imunisasi TT adalah sebagai berikut :

a) Bila ibu belum pernah mendapat imunisasi TT atau meragukan diberikan II

sedini mungkin sebanyak dua kali dengan jarak minimal dua minggu.

b) Bila ibu pernah mendapat imunisasi TT dua kali, diberikan suntikan

ulang/boster satu kai pada kunjungan antenatal yang pertama

16

5. Pemberian tablet zat besi

Pada dasarnya pemberian tablet zat besi dimulai dengan pemberian satu tablet

sehari sesegera mungkin setelah rasa mual hilang.

Tiap tablet mengandung FeSO4 320 mg (zat besi 60 mg) dan asam folat 500 ug,

minimal 90 tablet. Tablet besi sebaiknya tidak diminum bersama kopi atau teh

karena akan mengganggu penyerapan (Saifuddin, 2002). Sebaiknya tablet besi

diminum bersama air putih ataupun air jeruk. Selain itu perlu diberitahukan juga

bahwa ada kemungkinan tinja menjadi berwarna hitam setelah ibu minum obat

ini, hal tersebut adalah normal).

6. Tes terhadap penyakit menular seksual.

Selama kehamilan, ibu perlu dilakukan tes terhadap penyakit menular seksual

seperti HIV/AIDS, Gonorrhoe, Siphilis. Hal tersebut dikarenakan sangat

berpengaruh pada janin yang dikandungnya. Apabila ditemukan penyakit –

penyakit menular seksual harus segera ditangani.

7. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan

Persiapan rujukan perlu disiapkan karena kematian ibu dan bayi disebabkan

keterlambatan dalam mencapai fasilitas pelayanan kesehatan (Saifuddin, 2002).

Perlu diingat juga bahwa pelayanan antenatal hanya dapat diberikan oleh tenaga

kesehatan profesional dan tidak dapat dilakukan oleh dukun bayi.

2. Her fourth child is 18 months old and the delivery was complicated by postpartum

haemorrhage(pph) requiring a 4 unit blood transfusion.

a. Apa etiologi postpartum haemorrhage?

Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

- Hipotoni sampai atonia uteri

Akibat anestesi

Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)

Partus lama, partus kasep

17

Partus presipitatus/partus terlalu cepat

Persalinan karena induksi oksitosin

Multiparitas

Korioamnionitis

Pernah atonia sebelumnya

- Sisa plasenta

Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

Plasenta susenturiata

Plasenta akreta, inkreta, perkreta

Perdarahan karena robekan

- Episiotomi yang melebar

- Robekan pada perineum, vagina, dan serviks

- Ruptura uteri

Gangguan koagulasi

- Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas

b. Apa komplikasi bagi ibu hamil yang sudah hamil kelima?

1) Kesehatan terganggu karena anemia dan kurang gizi.

2) Kekendoran pada dinding perut.

3) tampak ibu dengan perut menggantung.

4) Kekendoran dinding rahim. (Rochjati 2003)

Bahaya yang dapat terjadi pada ibu yang pernah melahirkan 4 kali atau lebih yakni

antara lain:

1. Kelainan letak, persalinan letak lintang

2. Robekan rahim pada kelainan letak lintang

3. Persalinan lama

4. Perdarahan pasca persalinan (Rochjati, 2003).

c. Apa faktor predisposisi pada postpartum haemorrhage?

-Polihidramnion

-Kehamilan kembar

18

-Makrosomia

-Persalinan lama

-Persalinan terlalu cepat

-Persalinan dengan induksi

-Infeksi intrapartum

-Paritas tinggi atau Grande Multipara

d. Bagaimana dampak dari jarak kehamilan yang berdekatan (18 bulan)?

- Jarak kehamilan yang ideal adalah antara 2 – 5 tahun. Seorang wanita yang

melahirkan dengan jarak yang sangat berdekatan (<2 tahun) akan meningkatkan

resikonya untuk mengalami perdarahan trimester III, plasenta previa, anemia,

ketuban pecah dini, endometriosis masa nifas, dan kematian saat melahirkan.

Melahirkan dan hamil lagi dalam jarak dekat berpengaruh buruk bagi kesehatan

ibu. Dalam waktu 2 tahun diharapkan ibu dapat melakukan persiapan kehamilan

berikutnya setelah pemulihan persalinan sebelumnya secara lebih baik.

- Penelitian sekarang menunjukkan bahwa tidak ada pengaruh ibu sedang menyusui

dengan gangguan atau kontraksi pada saat kehamilan.

e. Berapa jarak waktu ideal antar kehamilan?

- Jarak kehamilan yang ideal adalah antara 2-5 tahun. Perhitungan pertama adalah

dari segi medis. Waktu (minimal) dua tahun memungkinkan si ibu untuk

melakukan persiapan kehamilan setelah pemulihan persalinan sebelumnya secara

lebih baik. Ibu perlu mendapatkan kembali kesehatannya yang mungkin sempat

menurun ketika hamil dan melahirkan serta merawat jabang bayi yang baru

dilahirkan. Pun melahirkan dalam jangka waktu dekat akan mempengaruhi

kesehatan ibu secara negatif.

f. Bagaimana cara agar kehamilan berjarak ideal?

Menjaga jarak kehamilan tak hanya menyelamatkan ibu dan bayi dari sisi kesehatan,

namun juga memperbaiki kualitas hubungan psikologis keluarga. Salah satu

perencanaan kehamilan antara lain dengan mengikuti program Keluarga Berencana

19

(KB). KB memberi pilihan kepada pasangan tentang kapan sebaiknya mempunyai

anak, berapa jumlahnya, jarak antar anak yang satu dengan yang lain, dan kapan

sebaiknya berhenti mempunyai anak (Yolan, 2007).

Fase-fase dalam mengatur kehamilan

Dalam mengatur jarak kehamilan kita dapat menggunakan kontrasepsi sesuai dengan

fase-fase berikut ini yaitu (Manuaba, 1998):

- Fase menunda kehamilan

Pada fase ini, pasangan dapat memilih metode kontrasepsi antara lain :

1) Metode sederhana yaitu dengan menggunakan kondom, pantang berkala,

pemakaian spermisid, dan senggama terputus

2) Pil KB yaitu pil progestin atau pil kombinasi

3) Suntikan KB yaitu suntikan progestin atau suntikan kombinasi

- Fase menjarangkan kehamilan

1) Metode sederhana yaitu dengan menggunakan kondom, pantang berkala,

pemakaian spermisid, dan senggama terputus

2) Metode mekanis yaitu Alat Kontrasepsi dalam Rahim (AKDR)

3) Metode MKE kecuali kontap

- Fase mengakhiri kehamilan

1) Metode MKE termasuk kontap

2) Metode sederhana

3. She is reffered by midwife to doctor (public health centre) with possibility of breech

presentation.

a. Apa etiologi dari presentasi bokong?

Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa

faktor risiko selain prematuritas, yaitu abnormalitas struktural uterus, polihidramnion,

oligohidramnion, plasenta previa, multiparitas, mioma uteri, kehamilan mulipel,

anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.

20

Presentasi bokong yang menetap berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya

morbiditas perinatal akibat kelahiran yang sulit, prolaps tali pusat, anomali uterus

(septum, fibroid), plasenta previa, anomali fetus atau neonatus.

b. Bagaimana patofisiologi presentation bokong?

- Penjelasan dari patofisiologi tersebut diatas adalah letak janin dalam uterus

bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada

kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih

banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan

demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang

atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat

dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai

terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang

yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil

di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada

kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan

pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi

kepala. Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada

dalam posisi sungsang. 

c. Apa faktor resiko kehamilan dengan presentasi bokong?

- Prematuritas

- Abnormalitas struktural uterus

- Polihidramnion

- Plasenta previa

- Multiparitas

- Mioma uteri

- Kehamilan multiple

- Anomali janin (anensefali, hidrosefalus)

- Riwayat presentasi bokong sebelumnya

21

d. Apa komplikasi kehamilan dengan presentasi bokong terhadap ibu dan bayi?

- Bagi Ibu

1. Trauma jalan lahir (trauma vagina, ruptur perineum, perlukaan serviks)

2. Atonia uteri, perdarahan postpartum

3. Mudah terkena infeksi karena ketuban lebih cepat pecah sedangkan partus lama

- Bagi janin

1. Hipoksia karena terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu

kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang dapat

menyebabkan lepasnya plasenta sebelum kepala lahir.

2. Sufokasi / aspirasi terjadi apabila janin bernapas sebelum hidung dan mulut lahir

sehingga mukus yang terhisap dapat menyumbat jalan napas

3. Fraktur tulang humerus, femur, tulang-tulang kepala, klavikula, dislokasi bahu,

dislokasi pinggul.

4. Kepala harus melewati panggul dalam waktu yang lebih singkat daripada

persalinan presentasi kepala, sehimgga tidak ada waktu bagi kepal untuk

menyesuaikan diri dengan besar dan bentuk panggul. Kompresi dan dekompresi

kepala terjadi dengan cepat sehingga mudah menimbulkan luka pada kepala dan

perdarahan dalam tengkorak.

5. Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat

tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan

juga akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan.

e. Apa hubungan kehamilan 31 minggu dengan keadaan presentasi bokong?

- pada kasus ini pasien sedang mengandung anak ke-5, maka uterus relaksasi

sehingga janin di dalam kandungan bisa bergerak-gerak, seperti dalam kasus ini

yaitu sungsang. Tetapi, janin bisa berputar-putar lagi di dalam kandungan. Kalau

sungsang di bawah kehamilan 32 masih normal. Apabila sungsang dengan

kehamilan dekat aterm baru disebut dengan patologis.

22

f. Bagaimana tatalaksana yang tepat terhadap bayi 31 minggu dengan presentasi

bokong?

Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpresentasi pada waktu

persalinan. Sebelum umur kehamilan 28 minggu, sebagian besar akan berubah

menjadi presentasi kepala setelah umur 34 minggu. Penemuan adanya presentasi

bokong mulai umur kehamilan 34 minggu akan bermanfaat untuk melakukan

tindakan versi luar. Versi luar adalah prosedur yang dilakukan dengan menggunakan

tekanan dan maneuver tertenru pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin

menjadi presentasi kepala.

Prosedur versi luar cukup aman dan efektif. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah

bradikardi janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi tali pusat,

perdarahan feto maternal dengan kemungkinan sensitifikasi, dan ketuban pecah dini.

Tingkat keberhasilan 50 – 70% (semakin meningkat dengan multiparitas, presentasu

selain bokong murni, volume air ketuban normal, letak lintang atau oblik). Oleh

karena efektivitasnya dan keamananya, dianjurkan agar semua perempuan dengan

presentasi selain kepala yang memenuhi persyaratan pada umur kehamilan

mendekati atau saat cukup bulan diberi tawaran untuk dilakukan versi luar. Keadaan

yang harus diketahui sebelum menawarkan versi luar adalah perkiraan berat janin,

bolume air ketuban, letak plasenta, dan morfologi janin normal.

Kontraindikasi dilakukan versi luar adalah semua keadaan kontraindikasi persalinan

veginal. Terdapat pula yang bersifat relative, yaitu ketuban pecah dini,

oligohidramion, perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya, atau dalam kala I

fase aktif.

Umur kehamilan terbaik untuk melakukan versi luar belum begitu jelas. Pada

sadarnya semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat keberhasilannya.

Pada imumnya versi luar efektif dilakukan pada umur 34 – 36 minggu. Versi luar

juga bisa dilakukan sebelum umur 34 minggu, tetapi kemungkinan untuk kembali

menjadi lagi menjadi presentasi bokong cukup besar, dan apabila terjadi komplikasi

yang yang mengharuskan dilahirkannya dengan segera, maka morbiditas karena

prematuritasnya masih tinggi. Versi luar bisa dapat dipertimbangkan untuk diulang

23

bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil, tetapi kembali menjadi presentasi bokong.

Proses versi luar dapat dipermudah dan rasa tidak nyaman bagi pasien dapat

dikurangi dengan penggunaan tokolitik (terbutalin 0,125 – 0,250 mg subkutan)

4. The mother complains of malaise and dizzy.

a. Apa etiologi dari malaise dan dizzy pada kasus ini?

- Rasa malaise dan dizzy pada kasus ini disebabkan oleh anemia. Pada kehamilan

terjadi anemia fisiologis, karena adanya peningkatan proses eritropoeitin,

sehingga terjadi penambahan volume plasma terjadi dalam proporsi yang lebih

besar dibandingkan peningkatan eritrosit sehingga terjadi penurunan konsentrasi

Hb akibat hemodilusi. Volume plasma yang terekspansi menurunkan Ht, Hb ,

eritrosit.

b. Bagaimana patofisiologi dari malaise dan dizzy?

- Keadaan mudah lelah dan pusing dapat disebabkan oleh kurangnya kadar oksigen

atau nutrisi pada jaringan, yang dapat disebabkan oleh kurangnya pemasukan

ataupun gangguan pada sistem transportasinya. Dari pemeriksaanlaboratoris

diketahui bahwa ibu ini mengalami anemia hipokromik monocytic. Anemia

hipokromik mikrositik yang paling sering terjadi pada ibu hamil adalah anemia

defisiensi besi.

Pada ibu hamil, kemungkinan terjadinya anemia defisiensi besi cukup besar. Hal ini

karena kebutuhan nutrisi yang meningkat pada ibu hamil untuk pertumbuhan

jaringan-jaringan janin yang baru, terutama pada trimester kedua dan ketiga. Pada

trimester kedua, pembentukan janin dapat berlangsung dengan cepat, karena banyak

dibentuknya jaringan-jaringan baru, diperlukan banyak bahan makanan sumber

protein, vitamin, dan mineral. Apabila pada trimester kedua dan ketiga asupan makan

ibu kurang memadai baik kualitas maupun kuantitas, maka bahan-bahan untuk

pertumbuhan janin akan diambil dari cadangan dan jaringan tubuh ibunya. Pada kasus

didapatkan informasi bahwa ibu ini kemungkinan tidak mendapat asupan nutrisi yang

cukup akibat status ekonominya. Kurangnya asupan berbagai macam nutrisi

(termasuk besi) ini akan mengakibatkan cadangan besi di dalam tubuh akan lebih

24

cepat habis. Saat cadangan besi sudah habis, produksi sel darah merah akan

terganggu, maka dapat terjadi anemia.

c. Bagaimana tatalaksana bagi ibu hamil yang mengalami malaise dan dizzy?

- Pemberian suplement Fe untuk anemia berat dosisnya adalah 4-6mg/Kg

BB/hari dalam 3 dosis terbagi.

Untuk anemia ringan-sedang : 3 mg/kg BB/hari dalam 3 dosis terbagi

Makan- makanan yang bergizi dan mengandung zat besi yang baik seperti

- Telur

Telur kaya akan semua mineral, termasuk besi, dan vitamin B. Telur ideal

dikonsumsi saat sarapan karena mengandung jumlah energi memadai.

- Ikan

Salah satu makanan laut ini dipercaya kaya akan omega-3 dan 6. Ikan baronang

diketahui mengandung zat besi sebanyak 3,8 mg per 100 gram. Selian itu ikan

sarden juga mengandung 2,5 mg zat besi per 100 gram. Ikan salmon merupakan

sumber utama protein dan asam lemak omega 3.

- Tahu tempe

B. Sumber Zat Besi dari Sayuran

Sayuran hijau seperti bayam, caisin, dan pokcoy merupakan salah satu jenis

sayuran hijau yang mudah didapat. Daun pada sayuran hijau kaya akan zat besi.

Dalam 100 gram bayam hijau mengandung 3,5 mg zat besi, 16 kkal energi.

Sedangkan 100 gram caisin mengandung 1,9 mg zat besi dan 20 kkal energi.

1. Kentang

Kulit Kentang, mungkin sebagian besar kita tidak memakan kulit dari kentang dan

mengupasnya untuk dibuang. Ternyata studi menemukan bahwa kulit kentang

memiliki zat besi lima kali lebih besar dibanding daging kentangnya sendiri. Jadi

sekarang coba yah makan kentang dengan kulitnya.

25

2. Bayam

Bayam, adalah sayuran yang sangat membantu kita untuk mengikat zat besi.

Dengan bayam kita dapat mengikat banyak sekali zat besi, dan memang bayam

sudah dikenal dapat mengurangi gejala anemia. Jadi jangan ragu untuk menyantap

bayam setiap minggunya. Selain zat besi, bayam juga mengandung vitamin A.

3. Jagung

Jagung kaya akan zat besi dan tembaga. Jagung juga menjadi sumber yang baik

untuk vitamin A dan C. Lihat juga artikel mengenai manfaat jagung.

4. Kangkung

Kangkung adalah sumber yang sangat baik untuk vitamin A dan vitamin B serta

C. Kangkung mengandung jumlah tinggi zat besi, kalsium, dan kalium.

Sumber Zat Besi dari Kacang-kacangan

1. Kacang tanah, kacang hijau dan kacang kedelai

Kacang tanah, kacang hijau dan kacang kedelai merupakan jenis kacang yang

mudah diolah. 100 gram kacang kedelai mengandung 381 kkal energi, dan 10 mg

zat besi. Sedangkan kacang hijau mengandung 323 kkal energi dan 7,5 zat besi

per 100 gram.

5. Due to her economic condition, she admits that during her pregnancy she only eats some

food that she can afford to buy. She feels general tired and attributes this to caring for her

four young children.

a. Bagaimana asupan gizi yang baik untuk ibu hamil yang sehat dan dengan kondisi ini?

Protein, Lemak, dan Karbohidrat

Ibu hamil memerlukan 2.500 kalori setiap hari. Dalam keadaan normal, perempuan

dewasa hanya butuh 2.200 kalori. Pasokan kalori yang utama didapatkan dari lemak,

yang juga digunakan untuk pertumbuhan plasenta. Sumber lemak yang utama adalah

26

daging, susu, telur, mentega, dan minyak nabati. Protein : Jumlah protein yang

dibutuhkan setiap hari adalah 85 g. sumber protein dapat diperoleh dari tumbuh-

tumbuhan (kacang-kacangan) atau hewani (ikan, ayam, keju, susu, telur). Defisiensi

protein dapat menyebabkan premature, anemia, dan edema

Kalsium

Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gr perhari. Kalsium dibutuhkan untuk

pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan otot dan rangka. Sumber kalsium

yang mudah diperoleh adalah susu, keju, yogurt, dan kalsium karbonat. Defisiensi

kalsium dapat menyebabkan riketsia pada bayi atau osteomalasia pada ibu

Zat besi

Metabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan oksigenasi jaringan

yang diperoleh dari pengikatan dan pengantaran oksigen melalui hemoglobin di

dalam sel darah merah. Untuk menjaga konsentrasi Hb yang normal, diperlukan

asupan zat besi bagi ibu hamil dengan jumlah 30 mg/hari, terutama setelah trimester

kedua. Bila tidak ditemukan anemia pemberian besi per minggu cukup adekuat. Zat

besi yang diberikan dapat berupa ferrous gluconate, ferrous fumarate, atau ferrous

sulfat. Kekurangan zat besi pada ibu hamil dapat menyebabkan ADB.

Vitamin

Kebutuhan tambahan akan vitamin umumnya sudah terpenuhi apabila konsumsi

kalori dan protein sudah adekuat. Yang menjadi pengecualian adalah asam folat, yang

mana seringkali dibutuhkan suplementasi tersendiri terutama pada wanita hamil

dengan muntah-muntah berkepanjangan, anemia hemolisis, atau janin lebih dari satu.

Namun, jika ada keraguan akan intake nutrisi ibu hamil, terutama pada lingkungan

yang kurang sejahtera, dapat dilakukan pemberian multivitamin yang dapat

mengurangi kejadian bayi berat lahir rendah dan pertumbuhan janin yang terganggu.

27

Asam folat

Selain zat besi, sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi pematangan sel.

Jumlah asam folat yang dibutuhkan ibu hamil adalah 400 mikogram perhari. Bahan

makanan yang kaya akan asam folat adalah sereal, roti gandum, sayuran hijau, toge,

dan kacang-kacangan.Kekurangan asam folat dapat menyebabkan anemia

megaloblastik pada ibu hamil.

Vitamin A

Intake tambahan akan vitamin A tidak direkomendasikan karena biasanya sudah

tercukupi pada konsumsi keseharian. Ditambah lagi, jika konsumsi vitamin A

berlebih, justru dikhawatirkan terjadi beberapa defek pada kelahiran. Konsumsi yang

dianggap berlebih adalah sekitar 10.000-50.000 IU perhari. Namun, jika sampai

terjadi defisiensi vitamin A, dapat terjadi kondisi seperti ibu hamil dengan rabun

senja sedangkan pada janin dapat terjadi peningkata resiko anemia dan kelahiran

prematur spontan

Vitamin B12

Kadar vitamin B12 pada wanita hamil berkurang karena terjadi penurunan protein

pembawa dalam plasma yaitu transkobalamin. Vitamin B12 bisa didapatkan dari

makanan hewani. Kadar vitamin B12 juga dapat berkurang pada mereka yang

mengkonsumsi vitamin C berlebihan. Meskipun masih diperdebatkan, vitamin B12

juga dapat mencegah terjadinya defek tabung saraf sebagaimana asam folat.

Vitamin B6

Suplementasi vitamin B6 umumnya tidak terlalu diperlukan pada wanita hamil

kecuali mereka yang beresiko mengalami defisiensi seperti pada pelaku

penyalahgunaan obat, remaja dan janin lebih dari satu. Suplementasi yang dapat

diberikan adalah sebesar 2 mg perhari.

28

Vitamin C

Rekomendasi konsumsi vitamin C perhari adalah sebesar 80-85 mg/hari. Angka

tersebut lebih tinggi 20% daripada wanita tidak hamil.

Yodium

Yodium penting bagi perkembangan otak dan sistem saraf lainnya dari janin.

Kebutuhan Yodium meningkat sekitar 47% saat hamil dan 80% selama menyusui.

Makanan sehari-hari, seperti seafood dan daging dapat menjadi sumber yang cukup

untuk yodium. Akan tetapi suplementasi yodium dapat diberikan untuk memastikan

kebutuhannya untuk pertumbuhan janin tetap tercukupi. Pada janin, kekurangan akan

yodium dapat berdampak pada kondisi seperti kretinisme, yang ditandai dengan

berbagai defek neurologis berat.

Potassium

Kadar potassium pada wanita hamil berkurang sekitar 0,5 mEq/L pada pertengahan

kehamilan. Dampak kekurangan potassium pada wanita hamil kurang lebih sama

seperti wanita tidak hamil

b. Apa dampak yang terjadi pada janin jika asupan gizi ibu tidak baik?

Secara umum kebiasaan makan yang buruk tersebut dapat berdampak :

a. Terhadap Ibu

Gizi kurang pada ibu hamil dapat menyebabkan resiko dan komplikasi pada ibu

antara lain: anemia, pendarahan, berat badan ibu tidak bertambah secara normal,

dan terkena penyakit infeksi.

b. Terhadap Persalinan

Pengaruh gizi kurang terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan

persalinan sulit dan lama, persalinan sebelum waktunya (premature), pendarahan

setelah persalinan, serta persalinan dengan operasi  cenderung meningkat.

c. Terhadap Janin

Kekurangan gizi pada ibu hamil dapat mempengaruhi proses pertumbuhan janin

dan dapat menimbulkan kegururan , abortus, bayi lahir mati, kematian neonatal,

29

cacat bawaan, anemia pada bayi, asfiksia intra partum (mati dalam kandungan),

lahir dengan berat badan lahir rendah (BBLR)

Pola makan dan nutrisi untuk ibu hamil :

a. Makanan yang diperlukan adalah makanan yang cukup kalori, protein, asam lemak

esensial, mineral dan vitamin.

b. Makanan hendaknya bermacam-macam dan berganti-ganti supaya kekurangan

makanan pada suatu hari dapat diimbangi dengan makanan berikutnya.

c. Cara pengolahan makanan harus diperhatikan agar tidak mengurangi nilai makanan.

d. Keperluan kalori saat kehamilan perlu ditambah

Anjuran jumlah porsi makanan memenuhi gizi seimbang ibu hamil:

Bahan Makanan Ibu Hamil (2000 +

285 kkal)

Nasi 5 p + 1 p

Sayuran 3 p

Buah 4 p

Tempe 3 p

Daging 3 p

Susu +1 p

Minyak 5 p

Gula 2 p

P = porsi

1 p nasi = 100gr (3/4 gelas)

1 p sayuran = 100gr (1 gelas)

1 p buah = 50gr (1 buah)

1 p tempe = 50gr (2 potong sedang)

1 p daging = 50gr (1 potong sedang)

Jumlah unsur-unsur gizi yang dianjurkan selama hamil: kalori 2500 kal, protein 80

g, garan kapur 7,8 g, ferum 18 mg, vitamin A 4000 Kl, vitamin B12 1,2 mg,

vitamin C 25 mg (Moehi Sjahmien, 1988). Makanan ibu selama hamil dan keadaan

30

gizi ibu pada waktu hamil berhubungan erat dengan berat badan lahir rendah

(BBLR).

6. She reports good fetal movements (more than 10 per day).

a. Berapa pergerakan janin normalnya perhari?

Gerakkan janin yang normal menurut penelitian akan bergerak lebih dari 10x dalam

12 jam.

Gerakan selama pengembangan

o trimester Pertama

o Bahkan sebelum tahap janin dimulai, minggu-tua manusia enam embrio

dapat melengkungkan punggung dan leher. Usia kehamilan tujuh minggu,

gerakan pada lengan dan kaki dapat dideteksi dengan USG

o Tahap fetus

o Bagian otak yang mengendalikan gerakan janin tidak akan terbentuk

sampai akhir sepenuhnya pada trimester kedua, dan bagian pertama dari

trimester ketiga. Menurut gambaran yang dihasilkan oleh Royal College of

Physicians of Edinburgh , gerakan purposive dimulai di sekitar 18 minggu,

secara bertahap menggantikan gerakan refleks, dan gerakan sukarela

tujuan kemudian mengembangkan lebih lanjut setelah lahir.

o Pada awal gerakan ini, anggota badan bergerak bersama-sama, mereka

mulai bergerak secara independen pada minggu kesembilan sebagai

pengendali neuron di tulang belakang mengembangkan. Pada minggu ke

11, janin dapat membuka mulutnya dan mengisap jari-jarinya; pada

minggu ke 12 , itu mulai menelan cairan ketuban .

o Selain gerakan ke samping kepala, dan gerakan kompleks umum terjadi di

awal tahap janin, dengan gerakan yang melibatkan dan mengejutkan

seluruh tubuh. Gerakan tangan, pinggul, dan lutut dapat diamati di umur

31

kehamilan sembilan minggu, peregangan dan menguap terjadi pada

kehamilan sepuluh minggu,

o Trimester dua

o Sekitar minggu kedua belas, janin mampu menendang dan menggerakan

jari kaki, dan dapat menangkap kaki atau menggaruk dengan kuku-nya

sendiri. Hal ini juga bisa bergerak sebagai respon terhadap sentuhan pada

kulitnyaJuga mulai sekitar seminggu 12, diafragma toraks bergerak naik

dan turun seolah-olah janin itu bernapas, tetapi gerakan ini menghilang

sekitar seminggu ke 16 dan tidak melanjutkan sampai trimester ketiga.

o Gerakan seperti menendang terus, ibu biasanya merasa gerakan untuk

pertama kalinya, sebuah peristiwa yang disebut quickeningt , selama bulan

kelima. Pada bulan ini, gerakan anggota badan menjadi lebih kompleks,.

Kegiatan ini membantu pengembangan bersama dengan benar.

o sekitar minggu ke 21, janin mulai bergerak secara rutin.  refleks

mengagetkan ada di sekitar pertengahan minggu ke-24 dan minggu ke 28.

Gerakan dibatasi sekitar waktu ini karena janin telah tumbuh begitu besar

memiliki sedikit ruang untuk menendang atau mengubah posisi tubuh.

o trimester ketiga

o Diakhir kehamilan, ruang gerak janin makin sempit, cairan amnion

(ketuban) pun berkurang sehingga tak banyak membantu pergerakkan

janin. Akibat dari kondisi ini adalah janin seperti ‘pendiam’ dan

pergerakkan bayi akan semakin berkurang pada minggu-minggu terakhir

kehamilan, saat kepala janin mulai masuk ke rongga pinggul.

Berkurangnya gerak janin ini sangat alami, Kebanyakan janin memiliki

masa aktif tengah malam.

o Pemantauan aktifitas / gerakan janin

32

o Dapat secara subjektif (ditanyakan kepada ibu), atau objektif (palpasi atau

dengan USG).Janin normal, tidak ada hipoksia, akan aktif bergerak.

Normal gerakan janin dirasakan oleh ibu sebanyak lebih dari 10 kali per

hari (pada usia di atas 32 minggu).

o Dalam kehidupan janin intrauterin, sebagian besar oksigen hanya

dibutuhkan oleh otak dan jantung (refleks redistribusi).Jika janin tidak

bergerak, pikirkan kemungkinan diagnosis banding : “tidur”, atau

hipoksia.

7. In the examination findings:

Height : 150cm; weight : 45 kg; blood pressure : 12673 mmHg; pulse : 92x/menit; RR:

22x/minute

Palpebral conjunctival looked pale

Outer examination: hard parts are palpabled in the right side of mother’s abdomen

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal ? 4 5 6

Jawab :

Hasil Pemeriksaan Normal Interpretasi

Height: 150cm

Weight: 45 kg

IMT = 18 - 25 Normal (untuk yang tidak hamil)

Pada kehamilan, BB ideal

sebelum hamil + (usia kehamilan

× 0,35)

Blood Pressure:

126/73 mmHg

120/80 mmHg Normal

Pulse: 92x/menit 60-100x/menit Normal

RR: 22x/menit 18-24x/menit Normal

Konjungtiva

palpebra terlihat

pucat

(+) pucat Anemia

Periksa luar : Bagian

keras teraba di sisi

bagian keras teraba pada sisi kanan

ibu berarti bahwa punggung janin

33

kanan abdomen ibu berada di sebelah kanan uterus.

(Leopold II)

Mekanisme :

Konjungtiva palpebra pucat

Pada kehamilan, kehilangan zat besi terjadi akibat pengalihan besi maternal ke janin

untuk eritopoiesis, kehilangan darah pada saat persalinan, dan laktasi yang jumlah

keseluruhannya dapat mencapai 900 mg atau setara dengan 2 liter darah. Oleh karena

sebagian besar perempuan mengawali kehamilan dengan cadangan besi yang rendah,

maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi. Anemia

defisiensi besi ini akan bermanifestasi sebagai konjungtiva pucat yang diakibatkan

oleh menurunnya perfusi ke jaringan perifer karena tubuh akan mengutamakan

perfusi ke organ-organ internal.

8. Haemoglobin 7,8 g/dl

Mean cell volume 68 fL

Mean orpuscular hemoglobin concentration 28 g/dl

Serum iron leve 32mg/dl

Total iron binding capacity 510 mg/dl

White cell count 11.200/L

Platelets 237.000/L

Urinalysis : negative

Blood group : A negative

No atypical antibodies detected

a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal?

Hemoglobin 7,8 gr/dl TM 3 11 gr/dl Anemia

MCV 68 fL 80-94 fL Mikrositik

MCHC 28 fL 32-37 fL Hipokrom

34

Serum Iron 32 μg/dL 35-150 μg/dL ↓

TIBC 510 μg/dL 260-445 μg/dL ↑

Trombosit normal 150.000 – 450.000/L

WBC normal 5.000 – 10.000/L : Leukositosis

Leukosit meningkat pada trimester pertama kehamilan dan menetap sampai 30 minggu

masa kehamilan akibat proses eritropoiesis selektif di sumsum tulang. Hal ini juga

menyebabkan peningkatan granulosit imatur dan left shift. Umumnya leukositosis pada

kehamilan berkisar antara 10-12 ribu dan jarang melebihi 15 ribu sel/uL.

TIBC normal 240 – 450 mcg/dl

Meningkatnya TIBC disebabkan oleh adanya anemia yang diderita oleh ibu ini.

Template

1. How to Diagnose

a. - Anamnesis

- Berapa usia ibu

- Berapa usia kehamilan

- Berapa jumlah anak

- Anak yang dikandung saat ini anak yang keberapa

- Riwayat kehamilan sebelumnya

- Apakah pernah mengalami pendarahan postpartum

- Riwayat transfusi drah sebelumnya

- Keluhan yang dirasakan selama mengandung

- Riwayat ekonomi keluarga

- Riwayat makan sehari-hari (makannya teratur atau tidak dan asupan

gizinya cukup atau tidak)

b. Pemeriksaan fisik

- Tinggi, berat badan, tekanan darah, RR

- Inspeksi terhadap palpebranya apakah pucat

c. Pemeriksaan laboratorium

35

2. Differential Diagnose

Anemia defisiensi

besi

Anemia akibat

penyakit kronik

Anemia

megaloblastik

Malaise + + +

Dizzy + + +

3. Working Diagnose

- Seorang wanita hamil 31 minggu dengan presentasi bokong mengalami anemia et causa

defisiensi besi, defisiensi nutrisi, riwayat pendarahan post partum, dan grande multipara.

4. Epidemiologi

- Angka kejadiaan persalinan sungsang bervariasi yaitu 40% pada umur kehamilan 20 minggu, 6-

8% pada umur kehamilan 34 minggu dan 3-4% pada kehamilan aterm. Pada persalinan

sungsang, yang sering terjadi adalah sebelum proses persalinan dimulai, janin berputar spontan,

sehingga presentasinya menjadi presentasi kepala. Oleh karena itu presentasi bokong (sungsang)

hanya terjadi sekitar 3-4% pada kelahiran bayi tunggal.Sebagai contoh 3,5% diantara 136.256

bayi tunggal yang lahir antara tahun 1990

sampai tahun 1999 di Parkland hospital memiliki presentasi bokong (sungsang). Frekuensi letak

sungsang adalah dua sampai tiga persen dimana 75% adalah complete breech presentation dan

25% adalah incomplete breech presentation. Di RS Pirngadi, Medan 4,4% dan RS Hasan Sadikin

Bandung 4,6%.

5. Etiologi

- Anemia Defisiensi Besi :

Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses perkembangan dan

pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh yang cepat dan

penyempurnaan susunan organ tubuh (Sadler, 1988). Pada trimester pertama kehamilan, zat besi

yang dibutuhkan sedikit karena peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak

terjadi menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua

pertumbuhan janin sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air

36

ketuban sehingga lebih banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan (Wiknjosastro, 2009).

Akibatnya kebutuhan zat besi semakin meningkat untuk mengimbangi peningkatan produksi

eritrosit dan rentan untuk terjadinya anemia, terutama anemia defisiensi besi.

Perdarahan Post Partum :

Penyebab perdarahan Postpartum antara lain :

1. Atonia uteri 50% - 60%

2. Retensio plasenta 16% - 17%

Universitas Sumatera Utara3. Sisa plasenta 23% - 24%

4. Laserasi jalan lahir 4% - 5%

5. Kelainan darah 0,5% - 0,8% (Mochtar, 1995).

6. Patofisiologi

- Anemia Defisiensi Besi

- Keadaan mudah lelah dan pusing dapat disebabkan oleh kurangnya kadar oksigen atau

nutrisi pada jaringan, yang dapat disebabkan oleh kurangnya pemasukan ataupun

gangguan pada sistem transportasinya. Dari pemeriksaanlaboratoris diketahui bahwa ibu

ini mengalami anemia hipokromik monocytic. Anemia hipokromik mikrositik yang

paling sering terjadi pada ibu hamil adalah anemia defisiensi besi.

Pada ibu hamil, kemungkinan terjadinya anemia defisiensi besi cukup besar. Hal ini

karena kebutuhan nutrisi yang meningkat pada ibu hamil untuk pertumbuhan jaringan-

jaringan janin yang baru, terutama pada trimester kedua dan ketiga.

- Post Partum Hemmorage

37

Riwayat kehamilan sebanyak 4 kali menandakan bahwa terlalu pendeknya jarak

kelahiran tiap-tiap anak. Hal ini dapat menjadi faktor resiko untuk mengalami

perdarahan post partum seperti halnya yang ia alami ketika ia melahirkan anaknya yang

keempat. Sedangkan riwayat kehamilan grande multipara juga dapat menjadi faktor

penyebab terjadinya perdarahan post partum walaupun bukan sebagai faktor resiko

independen.

7. Manifestasi Klinis

- 1. mudah lelah

2. sakit kepala

3. kulit kering

4. perubahan bentuk kuku (kuku sendok

5. atropi papil

6. kulit pucat

8. Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap

Peripheral blood smear (kasus: hypochromic monocytic anemia)

Iron studies: (Besi serum, Ferritin, TIBC)

Reticulocyte count

Stool for ova and parasites

Urinalysis ( glukosadan protein)

USG

9. Tatalaksana

a. - Metode pelahiran per vagina

38

1) Pelahiran bokong spontan. Janin dikeluarkan seluruhnya secara spontan tanpa

traksi atau manipulasi selain dorongan bayi.

2) Ekstraksi bokong parsial. Janin dilahirkan spontan hingga umbilikus, tetapi

bagian tubuh selanjutnya diekstraksi atau dilahirkan dengan traksi operator dan

dibantu oleh manuver-manuver, dengan atau tanpa usaha ekspulsif dari ibu.

3) Ektraksi bokong total. Seluruh janin diektraksi oleh dokter.

b. Ekstraksi bokong parsial

Seiring dengan janin yang terus turun, tungkai dilahirkan dengan memisahkan

bagian medial setiap femur dengan jari-jari operator yang berposisi paralel pada

setiap femur, dan dengan tekanan ke lateral mengeluarkan masing-masing tungkai

dari garis tengah.

Setelah pelahiran tungkai, tulang pelvis janin dipegang dengan kedua tangan,

menggunakan handuk yang dilembabkan dengan air hangat. Jari harus terletak pada krista

iliaka anterior superior dan ibu jari pada sakrum, sehingga mengurangi kemungkinan

terjadinya cedera jaringan lunak abdomen janin. Tenaga meneran ibu digunakan bersama

traksi rotasional operator yang kontinu ke arah bawah untuk melangsungakan pelahiran.

Traksi ke bawah secara perlahan dikombinasi dengan rotasi 90 derajat pada pelvis janin

melalui satu lengkung dan kemudian rotaso 180 derajat ke sisi lain, untuk melahirkan

skapula dan lengan.

10. Pencegahan dan edukasi

Makan- makanan yang bergizi dan mengandung zat besi yang baik seperti

1. Telur

Telur kaya akan semua mineral, termasuk besi, dan vitamin B. Telur ideal

dikonsumsi saat sarapan karena mengandung jumlah energi memadai.

2. Ikan

Salah satu makanan laut ini dipercaya kaya akan omega-3 dan 6. Ikan baronang

diketahui mengandung zat besi sebanyak 3,8 mg per 100 gram. Selian itu ikan

sarden juga mengandung 2,5 mg zat besi per 100 gram. Ikan salmon merupakan

sumber utama protein dan asam lemak omega 3.

39

3. Tahu tempe

B. Sumber Zat Besi dari Sayuran

Sayuran hijau seperti bayam, caisin, dan pokcoy merupakan salah satu jenis

sayuran hijau yang mudah didapat. Daun pada sayuran hijau kaya akan zat besi.

Dalam 100 gram bayam hijau mengandung 3,5 mg zat besi, 16 kkal energi.

Sedangkan 100 gram caisin mengandung 1,9 mg zat besi dan 20 kkal energi.

1. Kentang

Kulit Kentang, mungkin sebagian besar kita tidak memakan kulit dari kentang dan

mengupasnya untuk dibuang. Ternyata studi menemukan bahwa kulit kentang

memiliki zat besi lima kali lebih besar dibanding daging kentangnya sendiri. Jadi

sekarang coba yah makan kentang dengan kulitnya.

2. Bayam

Bayam, adalah sayuran yang sangat membantu kita untuk mengikat zat besi.

Dengan bayam kita dapat mengikat banyak sekali zat besi, dan memang bayam

sudah dikenal dapat mengurangi gejala anemia. Jadi jangan ragu untuk menyantap

bayam setiap minggunya. Selain zat besi, bayam juga mengandung vitamin A.

3. Jagung

Jagung kaya akan zat besi dan tembaga. Jagung juga menjadi sumber yang baik

untuk vitamin A dan C.

4. Kangkung

Kangkung adalah sumber yang sangat baik untuk vitamin A dan vitamin B serta

C. Kangkung mengandung jumlah tinggi zat besi, kalsium, dan kalium.

Sumber Zat Besi dari Kacang-kacangan

40

1. Kacang tanah, kacang hijau dan kacang kedelai

Kacang tanah, kacang hijau dan kacang kedelai merupakan jenis kacang yang

mudah diolah. 100 gram kacang kedelai mengandung 381 kkal energi, dan 10 mg

zat besi. Sedangkan kacang hijau mengandung 323 kkal energi dan 7,5 zat besi

per 100 gram.

11. Komplikasi

- Jarak kehamilan yang terlalu dekat dengan kehamilan sebelumnya bisa menimbulkan banyak

risiko baik pada ibu ataupun janin. Kondisi rahim yang belum benar-benar pulih setelah

persalinan sebelumnya belum bisa maksimal dalam membentuk cadangan makanan bagi janin

dan ibu. Akibatnya, bayi bisa lahir dengan berat badan rendah atau kekurangan zat gizi sehingga

bayi menjadi tidak sehat. Bayi juga berisiko mengalami kelainan plasenta.

Pada penelitian terakhir menunjukkan bahwa bayi yang jarak kehamilannya terlalu dekat

berisiko terkena autisme. Kondisi akan mengurangi kualitas dari bayi dan ibu pun berisiko

terkena anemia akut. Jika terkena anemia akut maka ibu rentan mengalami komplikasi

kehamilan, perdarahan, bayi lahir prematur, perdarahan saat persalinan, bahkan keguguran

11. Prognosis

- Dubia et Bonam

12. KDU

- Anemia defisiensi besi KDU 4A

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan

tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-

ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

- Breech Presentation

KDU 2

41

VI.KERANGKA KONSEP

42

Sosioekonomi Rendah

Grande Multipara Jarak Hamil Dekat

Nutrisi Kurang Malaise dan dizzy

Masih ada Pergerakan, Rotasi Janin

Ibu , Usia 26 TahunPost Partum Hemmorage

Hamil 31 MingguAir Ketuban Masih Banyak

Breech Presentation

Anemia

VII.LEARNING ISSUES

1. FISIOLOGI KEHAMILAN

Fisiologi kehamilan adalah seluruh proses fungsi tubuh pemeliharaan janin dalam kandungan

yang disebabkan pembuahan sel telur oleh sel sperma, saat hamil akan terjadi perubahan fisik

dan hormon yang sangat berubah drastis. Organ reproduksi interna wanita adalah alat

pembuahan atau kandungan bagian dalam yang meliputi ovarium, tuba falopi, uterus, dan vagina.

Organ reproduksi eksterna wanita adalah alat pembuahan atau kandungan bagian luar yang

meliputi mons veneris, labia mayor, labia minor, klitoris, introitus vagina, introitus uretra,

kelenjar bartholini dan anus. Payudara/mamae/susu adalah kelenjar yang terletak di bawah kulit

dan di atas otot dada.

Kehamilan adalah proses pemeliharaan janin dalam kandungan yang disebabkan pembuahan sel

telur oleh sel sperma. Pada saat hamil akan terjadi perubahan fisik dan hormon yang sangat

berubah drastis.

Proses Kehamilan

Proses kehamilan adalah mata rantai yang berkesinambungan dan terdiri dari ovulasi pelepasan

ovum, terjadi migrasi spermatozoa dan ovum, terjadi konsepsi dan pertumbuhan zigot, terjadi

nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, tumbuh kembang hasil konsepsi sampai

aterm :

43

1. Ovulasi : Ovulasi adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh system hormonal

yang kompleks.

2. Spermatozoa

Proses pembentukan spermatozoa merupakan proses yang kompleks. Spermatogonium

berasal dari sel primitive tubulus, menjadi spermatosit pertama, menjadi spermatosit kedua,

menjadi spermatid, akhirnya menjadi spermatozoa. Pada setiap hubungan seks ditumpahkan

sekitar 3 cc sperma yang mengandung 40-60 juta spermatozoa tiap milliliter. Bentuk

spermatozoa seperti cabang yang terdiri atas kepala (lonjong sedikit gepeng mengandung

inti), leher (penghubung antara kepala dan ekor), ekor (panjang sekitar 10x kepala,

mengandung energy sehingga dapat bergerak). Sebagian kematian dan hanya beberapa ratus

yang mencapai tuba falopi. Spermatozoa yang masuk ke dalam genetalia wanita dapat hidup

selama 3 hari, sehingga cukup waktu untuk mengadakan konsepsi.

3. Fertilisasi/ konsepsi

Fertilisasi atau konsepsi adalah pertemuan antara spermatozoa dengan ovum untuk

membentuk zigot. Proses konsepsi / fertilisasi berlansung sebagi berikut :

1)  Ovum yang dilepaskan dalam proses ovulasi, diliputi oleh korona radiate, yang

mengandung persediaan nutrisi

2)  Pada ovum dijumpai inti dalam bentuk metaphase di tengah sitoplasma yang dibentuk

vitelus

3)  Dalam perjalanan korona radiate makin berkurang dalam zona pelucida. Nutrisi dialirkan

ke dalam vitelus, melalui saluran pada zona pellucid

4)  Konsepsi terjadi pada pars ampuylaris tuba, tempat yang paling luas dan dindingnya

penuh jonjot dan tertutup sel yang mempunyai silia. Ovum yang mempunyai waktu terlama

di dalam ampula tuba

5)  Ovum siap dibuahi setelah 12 jam dan hidup selama 24 jam

6)  Spermatozoa dilimpahkan, masuk melalui kanalis servikalis dengan kekuatan sendiri.

Dalam kavum uteri terjadi proses kapasitasi yaitu pelepasan sebagian dari lipoprotein

sehingga mampu mengadakan fertilisasi. Spermatozoa melanjutkan perjalanan menuju tuba.

Spermatozoa hidup selama 3 hari di dalam genetalia interna. Spermatozoa mengelilingi

ovum yang telah siap dibuahi serta mengikis korona radioata dan zona pelucida dengan

proses enzimatik (hialurodinase). Melalui stomata spermatozoa memasuki ovum. Setelah

44

kepala spermatozoa masuk ke dalam ovum, ekornya terlepas dan tertinggal di luar. Kedua

inti ovum dan inti spermatozoa bertemu dan membentuk zigot.

 

4. Nidasi

Nidasi adalah masuknya dan tertanamnya hasil konsepsi ke dalam endometrium. Bagian-

bagian nidasi meliputi :

1)   Pertemuan kedua inti ovum dan spermatozoa membentuk zigot

2)   Dalam beberapa jam zigot membelah dirinya menjadi dua dan seterusnya.

3)   Bersamaan dengan pembelahan inti, hasil konsepsi terus berjalan ke uterus

4)   Hasil pembelahan sel memenuhio seluruh ruangan dalam ovum yang besarnya 100 MU

atau 0,1 mm dan disebut stadium morula

5)   Selama pembelahan sel di bagian dalam, terjadi pembentukan sel di bagian luar morula

yang kemungkinan berasal dari korona radiata yang menjadi sel trofoblas

6)   Sel trofoblas dalam pertumbuhannya mampu mengeluarkan hormone korionik

gonadotropin yang mempertahankan korpus luteum gravidarum

7)   Pembelahan berjalan terus dan di dalam morula terjadi ruangan yang mengandung cairan

yang disebut blastula

8)   Perkembangan dan pertumbuhan terus berjalan, blastula dengan vili korialis yang

dilapisi sel trofoblas telah siap untuk mengadakan nidasi

9)   Sementara itu, fase sekresi endometrium telah makin gembur dan makin banyak

mengandung glikogen yang disebut desidua

10) Sel trofoblas yang meliputi “primer vili korialis” melakukan destruksi enzimatik dan

proteotik, sehingga dapat menanamkan diri di dalam endometrium

11) Proses penanaman blastula disebut nidasi atau implantasi

12) Proses nidasi tersebut terjadi pada hari ke-6 sampai 7 setelah konsepsi

13) Pada saat tertanamnya blastula ke dalam endometrium, mungkin terjadi perdarahan yang

disebut tanda Hartman.

 

TANDA-TANDA KEHAMILAN

45

Ada beberapa tanda atau gejala yang terdapat pada wanita hamil. Tanda-tanda tersebut ada yang

merupakan tanda tidak pasti atau tanda mungkin kehamilan dan ada juga yang disebut tanda pasti

kehamilan.

Tanda tidak Pasti/Tanda Mungkin Hamil

Disebut tanda tidak pasti atau tanda mungkin hamil karena tanda-tanda ini memang sering di

jumpai pada wanita hamil, namun tanda-tanda ini belum dapat memastikan apakah wanita

tersebut memang hamil atu tidak. Selain pada wanita hamil, tanda-tanda ini juga sering di jumpai

pada wanita yang tidak hamil tapi mengalami masalah dengan kesehatannya. Tanda-tanda tidak

pasti atau tanda mungkin kehamilandiantaranya adalah :

1. Amenore (Terlambat datang bulan)

Wanita hamil memang mengalami amenore atau terlambat datang bulan. Ini terjadi karena

terjadi hormone estrogen dan progesterone yang meningkat selama kehamilan. Hormone

tersebut mencegah terjadinya peluruhan dinding rahim sehingga tidak menjadi menstruasi.

Selain pada wanita hamil, amenorejuga bisa terjadi pada wanita dengan anemia berat,

gangguan hormone, stress dan menopause.

2. Mual ( Nause) dan Muntah (Emesis)

Mual dan muntah ini dapat terjadi oleh karena pengaruh estrogen dan progesteron terjadi

pengeluaran asam lambung yang berlebihan, sehingga menimbulkan mual dan muntah

terutama pagi hari yang sering disebut juga morning sickness. Umumya terjadi pada bulan-

bulan pertama kehamilan. keadan ini biasanya disebut denganmorning sickness. Dalam

batas-batas tertentu keadaan ini masih fisiologik. Bila terlampau sering, dapat

mengakibatkan gangguan kesehatan dan disebut hiperemesis gravidarum.

3. Ngidam

Menginginkan makanan atau minuman tertentu , sering terjadi pada bulan- bulan pertama

akan tetapi menghilang dengan makin tuanya kehamilan.

4. Sinkope atau pingsan

Terjadi akibat gangguan sirkulasi ke darah kepala (sentral) yang menyebabkna iskemia

susunan saraf pusat yang menimbulkan sinkope atau pingsan. Sinkope sering terjadi pada

awal kehamilan dan sering dijumpai bila berada pada tempat-tempat ramai. biasanya akan

hilang setelah kehamilan 16 minggu.

46

5. Sering miksi

Terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan oleh uterus

yang mulai membesar. Pada trimester kedua umumnya keluhan ini hilang oleh karena uterus

yang membesar keluar dari rongga panggul. Pada akhir trimester gejala bisa timbul karena

janin mulai masuk ke ruang panggul dan menekan kembali kandung kencing.

6. Konstipasi atau Obstipasi

Pengaruh hormon progesteron sehingga dapat menghambat pengaruh peristaltik usus yang

menyebabkan kesulitan buang air besar.

7. Pigmentasi kulit

Pigmentasi kulit terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas. Pada pipi, hidung dan dahi

kadang-kadang tampak deposit pigmen yang berlebihan, yang dikenal sebagaikloasma

gravidarum. Areola mamae juga menjadi lebih hitam karena didapatkan deposit pigmen

yang berlebih. Daerah leher menjadi lebih hitam. Demikian pula line alba di garis tengah

abdomen menjadi lebih hitam (linea grisea). Pigmentasi ini terjadi karena pengaruh

dari hormone kortikosteroid plasenta yang merangsangmelanofor dan kulit.

8. Epulis

Suatu hypertrofi papilla ginggivae yang sering terjadi pada trimester satu.

9. Varises atau penampakan pembuluh darah vena

Karena pengaruh dari hormon estrogen dan progesteron mengakibatkan terjadinya

penampakan pembuluh darah vena. Varises sering terjadi pada trimester terakhir dan

kadang-kadang merupakan gejala pertama kehamilan muda, pada multigravida di dapat pada

daerah genitalia eksterna Fossa poplitea, kaki dan betis. Penampakan pembuluh darah ini

dapat menghilang setelah persalinan.

10. Mamae

Mamae menjadi tegang dan membesar, keadaan ini disebabkan pengaruh estrogen

dan progesterone yang merangsang duktli dan alveoli di mamae untuk persiapan ASI.

Glandula montgomeri tampak lebih jelas.

11. Anoreksia (tidak ada nafsu makan)

Anoreksia (tidak ada nafsu makan), pada bulan- bulan pertama karena akibat ketidak

seimbangan hormone dalam tubuh tetapi setelah itu nafsu makan timbul lagi. Hendaknya

47

dijaga jangan sampai salah pengertian makan untuk dua orang, sehingga kenaikan tidak

sesuai dengan tuanya kehamilan.

Tanda Pasti Kehamilan

Tanda pasti kehamilan adalah tanda yang memang terdapat pada semua ibu hamil. Tanda             

ini dapat memastikan  seorang wanita memang benar hamil atau tidak.

Tanda pasti kehamilan :

1. Teraba bagian-bagian janin

Akan teraba pada kehamilan 20 minggu ( bokong, kepal, kaki, lengan).

2. Denyut Jantung Janin

Dengan leanec DJJ akan terdengar pada kehamilan 18-20 minggu, sedangkan dengan

doppler pada kehamilan 12 minggu dapat terdengar.

3. Adanya gerakan janin

Untuk primigravida dapat dirasakan pada kehamilan 18 minggu, sedangkan untuk   

multigravida dapat dirasakan pada kehamilan 16 minggu.

4. Terlihat kerangka janin

Bila dilakukan pemeriksaan rontgen akan jelas terlihat kerangka janin.

5. Terlihat kantong janin

Pada pemeriksaan USG dapat diketahui ukuran kantong janin, panjang janin, diameter

biparietalis hingga dapat diperkirakan usia kehamilan. Bila terdapat kecurigaan seperti

kehamilan mola, kehamilan ganda, selain dengan USG dapat juga dilakukan fetoskopi.

 PERKEMBANGAN JANIN

Minggu ke-1

Minggu ini sebenarnya masih periode menstruasi, bahkan pembuahan pun belum terjadi, sebab

tanggal perkiraan kelahiran si kecil dihitung berdasarkan hari pertama haid terakhir anda. Proses

pembentukan antara sperma dan telur yang memberikan informasi kepada tubuh bahwa telah ada

calon bayi dalam rahim. Saat ini janin sudah memiliki segala bekal genetik, sebuah kombinasi

unik berupa 46 jenis kromosom manusia. Selama masa ini, yang dibutuhkan hanyalah nutrisi

(melalui ibu) dan oksigen. Sel- sel telur yang berada didalam rahim, berbentuk seperti lingkaran

sinar yg mengelilingi matahariSel ini akan bertemu dengan sel-sel sperma dan memulai proses

pembuahan 5 juta sel sperma sekaligus berenang menuju tujuan akhir mereka yaitu menuju sel

48

telur yang bersembunyi pada saluran sel telur. Walaupun pasukan sel sperma ini sangat banyak,

tetapi pada akhirnya hanya 1 sel saja yang bisa menembus indung telur. Pada saat ini kepala sel

sperma telah hampir masuk. Kita dapat melihat bagian tengah dan belakang sel sperma yang

tidak henti-hentinya berusaha secara tekun menerobos dinding indung telur.

Minggu ke-2

Pembuahan terjadi pada akhir minggu kedua. Sel telur yang telah dibuahi membelah dua 30 jam

setelah dibuahi. Sambil terus membelah, sel telur bergerak di dalam lubang falopi menuju rahim.

Setelah membelah menjadi 32, sel telur disebut morula. Sel-sel mulai berkembang dan terbagi

kira-kira dua kali sehari sehingga pada hari yang ke-12 jumlahnya telah bertambah dan

membantu blastocyst terpaut pada endometrium ( Sri Maulani, 2008 ).

Minggu ke-3

Sampai usia kehamilan 3 minggu, Anda mungkin belum sadar jika sedang mengandung. Sel telur

yang telah membelah menjadi ratusan akan menempel pada dinding rahim disebut blastosit.

Ukurannya sangat kecil, berdiameter 0,1-0,2 mm.

Minggu ke-4

Kini, bayi berbentuk embrio. Embrio memproduksi hormon kehamilan (Chorionic Gonadotropin

– HCG), sehingga apabila Anda melakukan test kehamilan, hasilnya positif. Janin mulai

membentuk struktur manusia. Saat ini telah terjadi pembentukan otak dan tulang belakang serta

jantung dan aorta (urat besar yang membawa darah ke jantung).

Minggu ke-5

Terbentuk 3 lapisan yaitu ectoderm, mesoderm dan endoderm. Ectoderm adalah lapisan yang

paling atas yang akan membentuk system saraf pada janin tersebut yang seterusnya membentuk

otak, tulang belakang, kulit serta rambut. Lapisan Mesoderm berada pada lapisan tengah yang

akan membentuk organ jantung, buah pinggang, tulang dan organ reproduktif. Lapisan

Endoderm yaitu lapisan paling dalam yang akan membentuk usus, hati, pankreas dan pundi

kencing.

49

Minggu ke-6

Ukuran embrio rata-rata 2-4 mm yang diukur dari puncak kepala hingga bokong. Tuba saraf

sepanjang punggung bayi telah menutup. Meski Anda belum bisa mendengar, jantung bayi mulai

berdetak pada minggu ini. Sistem pencernaan dan pernafasan mulai dibentuk, pucuk-pucuk kecil

yang akan berkembang menjadi lengan kaki pun mulai tampak.

Minggu ke-7

Akhir minggu ketujuh, panjangnya sekitar 5-13 mm dan beratnya 0,8 gram, kira-kira sebesar biji

kacang hijau. Pucuk lengan mulai membelah menjadi bagian bahu dan tangan yang mungil.

Jantung telah dibagi menjadi bilik kanan dan bilik kiri, begitu pula dengan saluran udara yang

terdapat di dalam paru-paru.

Minggu ke-8

Panjang kira-kira 14-20 mm. Banyak perubahan yang terjadi pada bayi Anda. Jika Anda bisa

melihat , ujung hidung dan kelopak mata mulai berkembang, begitu pula telinga. Brochi, saluran

yang menghubungkan paru-paru dengan tenggorokan, mulai bercabang. Lengan semakin

membesar dan ia memiliki siku. Semua ini terjadi hanya dalam 6 minggu setelah pembuahan

bayi sudah mulai terbentuk diantaranya pembentukan lubang hidung, bibir, mulut serta lidah.

Matanya juga sudah kelihatan berada dibawah membran kulit yang tipis. Anggota tangan serta

kaki juga terbentuk walaupun belum sempurna.

Minggu ke-9

Telinga bagian luar mulai terbentuk, kaki dan tangan terus berkembang berikut jari kaki dan

tangan mulai tampak. Ia mulai bergerak walaupun Anda tak merasakannya. Dengan Doppler,

Anda bisa mendengar detak jantungnya. Minggu ini, panjangnya sekitar 22-30 mm dan beratnya

sekitar 4 gram.

Minggu ke-10

Semua organ penting yang telah terbentuk mulai bekerjasama. Pertumbuhan otak meningkat

dengan cepat, hampir 250.000 sel saraf baru diproduksi setiap menit. Ia mulai tampak seperti

manusia kecil dengan panjang 32-43 mm dan berat 7 gram.

50

Minggu ke-11

Panjang tubuhnya mencapai sekitar 6,5 cm. Baik rambut, kuku jari tangan dan kakinya mulai

tumbuh. Sesekali di usia ini janin sudah menguap. Gerakan demi gerakan kaki dan tangan,

termasuk gerakan menggeliat, meluruskan tubuh dan menundukkan kepala, sudah bisa dirasakan

ibu. Bahkan, janin kini sudah bisa mengubah posisinya dengan berputar, memanjang, bergelung,

atau malah jumpalitan yang kerap terasa menyakitkan sekaligus memberi sensasi kebahagiaan

tersendiri.

Minggu ke-12

Bentuk wajah bayi lengkap, ada dagu dan hidung kecil. Jari-jari tangan dan kaki yang mungil

terpisah penuh. Usus bayi telah berada di dalam rongga perut. Akibat meningkatnya volume

darah ibu, detak jantung janin bisa jadi meningkat. Panjangnya sekitar 63 mm dan beratnya 14

gram. Mulai proses penyempurnaan seluruh organ tubuh. Bayi membesar beberapa millimeter

setiap hari. Jari kaki dan tangan mulai terbentuk termasuk telinga dan kelopak mata.

Minggu ke-13

Pada akhir trimester pertama, plasenta berkembang untuk menyediakan oksigen , nutrisi dan

pembuangan sampah bayi. Kelopak mata bayi merapat untuk melindungi mata yang sedang

berkembang. Janin mencapai panjang 76 mm dan beratnya 19 gram. Kepala bayi membesar

dengan lebih cepat daripada yang lain. Badannya juga semakin membesar untuk mengejar

pembesaran kepala.

Minggu ke-14

Tiga bulan setelah pembuahan, panjangnya 80-110 mm dan beratnya 25 gram. Lehernya semakin

panjang dan kuat. Lanugo, rambut halus yang tumbuh di seluruh tubuh dan melindungi kulit

mulai tumbuh pada minggu ini. Kelenjar prostat bayi laki-laki berkembang dan ovarium turun

dari rongga perut menuju panggul. Detak jantung bayi mulai menguat tetapi kulit bayi belum

tebal karena belum ada lapisan lemak.

Minggu ke-15

51

Tulang dan sumsum tulang di dalam sistem kerangka terus berkembang. Jika bayi Anda

perempuan, ovarium mulai menghasilkan jutaan sel telur pada minggu ini. Kulit bayi masih

sangat tipis sehingga pembuluh darahnya kelihatan. Akhir minggu ini, beratnya 49 gram dan

panjang 113 mm. Bayi sudah mampu menggenggam tangannya dan mengisap ibu jari. Kelopak

matanya masih tertutup.

Minggu ke-16

Bayi telah terbentuk sepenuhnya dan membutuhkan nutrisi melalui plasenta. Bayi telah

mempunyai tulang yang kuat dan mulai bisa mendengar suara. Dalam proses pembentukan ini

system peredaran darah adalah yang pertama terbentuk dan berfungsi. Janin mulai bergerak.

Tetapi tak perlu kuatir jika anda tak merasakannya. Semakin banyak kalsium yang disimpan

dalam tulang bayi seiring dengan perkembangan kerangka. Bayi Anda berukuran 116 mm dan

beratnya 80 gram.

Minggu ke-17

Dengan panjang 12 cm dan berat 100 gram, bayi masih sangat kecil. Lapisan lemak cokelat

mulai berkembang, untuk menjada suhu tubuh bayi setelah lahir. Tahukah saat dilahirkan, berat

lemak mencapai tiga perempat dari total berat badannya. Rambut, kening, bulu mata bayi mulai

tumbuh dan garis kulit pada ujung jari mulai terbentuk. Sidik jari sudah mulai terbentuk.

Minggu ke-18

Mulailah bersenandung sebab janin sudah bisa mendengar pada minggu ini. Ia pun bisa terkejut

bila mendengar suara keras. Mata bayi pun berkembang. Ia akan mengetahui adanya cahaya jika

Anda menempelkan senter yang menyala di perut. Panjangnya sudah 14 cm dan beratnya 140

gram. Bayi sudah bisa melihat cahaya yang masuk melalui dinding rahim ibu. Hormon Estrogen

dan Progesteron semakin meningkat.

Minggu ke-19

Tubuh bayi diselimuti vernix caseosa, semacam lapisan lilin yang melindungi kulit dari luka.

Otak bayi telah mencapai jutaan saraf motorik karenanya ia mampu membuat gerakan sadar

seperti menghisap jempol. Beratnya 226 gram dengan panjang hampir 16 cm.

52

Minggu ke-20

Setengah perjalanan telah dilalui. Kini, beratnya mencapai 260 gram dan panjangnya 14-16 cm.

Dibawah lapisan vernix, kulit bayi mulai membuat lapisan dermis, epidermis dan subcutaneous.

kuku tumbuh pada minggu ini. Proses penyempurnaan paru-paru dan system pernafasan. Pigmen

kulit mulai terlihat.

Minggu ke-21

Usus bayi telah cukup berkembang sehingga ia sudah mampu menyerap atau menelan gula dari

cairan lalu dilanjutkan melalui sistem pencernaan manuju usus besar. Gerakan bayi semakin

pelan karena beratnya sudah 340 gram dan panjangnya 20 cm.

Minggu ke-22

Indera yang akan digunakan bayi untuk belajar berkembang setiap hari. Setiap minggu, wajahnya

semakin mirip seperti saat dilahirkan. Perbandingan kepala dan tubuh semakin proporsional.

Minggu ke-23

Meski lemak semakin bertumpuk di dalam tubuh bayi, kulitnya masih kendur sehingga tampak

keriput. Ini karena produksi sel kulit lebih banyak dibandingkan lemak. Ia memiliki kebiasaaan

“berolahraga”, menggerakkan otot jari-jari tangan dan kaki, lengan dan kaki secara teratur.

Beratnya hampir 450 gram. Tangan dan kaki bayi telah terbentuk dengan sempurna, jari juga

terbentuk sempurna.

Minggu ke-24

Paru-paru mulai mengambil oksigen meski bayi masih menerima oksigen dari plasenta. Untuk

persiapan hidup di luar rahim, paru-paru bayi mulai menghasilkan surfaktan yang menjaga

kantung udara tetap mengembang. Kulit bayi mulai menebal. dan mengeluarkan air ketuban. Jika

air ketuban yang tertelan terlalu banyak, ia akan cegukan. Tulang bayi semakin mengeras dan

bayi menjadi bayi yang semakin kuat. Saluran darah di paru-paru

Minggu ke-25

53

Bayi cegukan, ibu merasakannya ini tandanya ia sedang latihan bernafas. Ia menghirup bayi

sudah semakin berkembang. Garis disekitar mulut bayi sudah mulai membentuk dan fungsi

menelan sudah semakin membaik. Indera penciuman bayi sudah semakin membaik karena di

minggu ini bagian hidung bayi (nostrils) sudah mulai berfungsi. Berat bayi sudah mencapai 650-

670 gram dengan tinggi badan 34-37 cm.

Minggu ke-26

Bayi sudah bisa mengedipkan matanya selain itu retina matanya telah mulai terbentuk. Aktifitas

otaknya yang berkaitan dengan pendengarannya dan pengelihatannya sudah berfungsi, bunda

dapat memulai memperdengarkan lagu yang ringan dan mencoba untuk memberi cahaya lebih

disekitar perut, mungkin bunda akan merasakan anggukan kepala si kecil. Berat badan bayi

sudah mencapai 750-780gram, sedangkan tingginya 35-38 cm.

Minggu ke-27

Minggu pertama trimester ketiga, paru-paru, hati dan sistem kekebalan tubuh masih harus

dimatangkan. Namun jika ia dilahirkan, memiliki peluang 85% untuk bertahan. Indra perasa

mulai terbentuk. Bayi juga sudah pandai mengisap ibu jari dan menelan air ketuban yang

mengelilinginya. Berat umum bayi seusia si kecil 870-890 gram dengan tinggi badan 36-38 cm.

Minggu ke-28

Minggu ini beratnya 1100 gram dan panjangnya 25 cm. Otak bayi semakin berkembang dan

meluas. Lapisan lemak pun semakin berkembang dan rambutnya terus tumbuh. Lemak dalam

badan mulai bertambah. Walaupun gerakan bayi sudah mulai terbatas karena beratnya yang

semakin bertambah, namun matanya sudah mulai bisa berkedip bila melihat cahaya melalui

dinding perut ibunya. Kepalanya sudah mengarah ke bawah. Paru-parunya belum sempurna,

namun jika saat ini ia terlahir ke dunia, si kecil kemungkinan besar telah dapat bertahan hidup.

Minggu ke-29

Kelenjar adrenalin bayi mulai menghasilkan hormon seperti androgen dan estrogen. Hormon ini

akan menyetimulasi hormon prolaktin di dalam tubuh ibu sehingga membuat kolostrum (air susu

yang pertama kali keluar saat menyusui). Sensitifitas dari bayi semakin jelas, bayi sudah bisa

54

mengidentifikasi perubahan suara, cahaya, rasa dan bau. Selain itu otak bayi sudah bisa

mengendalikan nafas dan mengatur suhu badan dari bayi. Postur dari bayi sudah semakin

sempurna sebagai seorang manusia, berat badannya 1100-1200 gram, dengan tinggi badan 37-39

cm.

Minggu ke-30

Lemak dan berat badan bayi terus bertambah sehingga bobot bayi sekarang sekitar 1400 gram

dan panjangnya 27 cm. Karena ia semakin besar, gerakannya semakin terasa. Mata indah bayi

sudah mulai bergerak dari satu sisi ke sisi yang lain dan dia sudah mulai belajar untuk membuka

dan menutup matanya. Saat ini waktu yang terbaik bagi bunda untuk menyenteri perut dan

menggerak-gerakan senter tersebut maka mata bayi sudah bisa mengikuti ke arah mana senter

tersebut bersinar.cairan ketuban (amniotic fluid) di rahim bunda semakin berkurang. Kini si kecil

pun sudah mulai memproduksi air mata. Berat badan bayi 1510-1550 gram, dengan tinggi 39-40

cm.

Minggu ke-31

Plasenta masih memberikan nutrisi yang dibutuhkan bayi. Aliran darah di plasenta

memungkinkan bayi menghasilkan air seni. Ia berkemih hampir sebanyak 500 ml sehari di dalam

air ketuban. Perkembangan fisik bayi sudah mulai melambat pada fase ini, hanya berat badan

bayilah yang akan bertambah. Selain itu lapisan lemak akan semakin bertambah dibawah

jaringan kulitnya. Tulang pada tubuh bayi sudah mulai mengeras, berkembang dan mulai

memadat dengan zat-zat penting seperti kalsium, zat besi, fosfor. Berkebalikan dengan

perkembangan fisiknya, pada fase ini perkembangan otaknyalah yang berkembang dengan

sangat pesat dengan menghasilkan bermilyar sel. Apabila diperdengarkan musik, bayi akan

bergerak. Berat badan bayi 1550-1560 gram dengan tinggi 41-43 cm.

Minggu ke-32

Jari tangan dan kaki telah tumbuh sempurna, begitu pula dengan bulu mata, alis dan rambut di

kepala bayi yang semakin jelas. Lanugo yang menutupi tubuh bayi mulai rontok tetapi sebagian

masih ada di bahu dan punggung saat dilahirkan. Dengan berat 1800 gram dan panjang 29 cm,

kemampuan untuk bertahan hidup di luar rahim sudah lebih baik apabila di dilahirkan pada

55

minggu ini. Kulit bayi semakin merah, kelopak matanya juga telah terbuka dan system

pendengaran telah terbentuk dengan sempurna. Kuku dari jari mungil tangan dan kaki si kecil

sudah lengkap dan sempurna. Rambutnya pun semakin banyak dan semakin panjang. Bayi sudah

mulai bisa bermimpi.

Minggu ke-33

Bayi telah memiliki bentuk wajah yang menyerupai ayah dan ibunya. Otak bayi semakin pesat

berkembang. Pada saat ini juga otak bayi sudah mulai bisa berkoordinasi antara lain, bayi sudah

menghisap jempolnya dan sudah bisa menelan. Walaupun tulang-tulang bayi sudah semakin

mengeras tetapi otot-otot bayi belum benar-benar bersatu. Bayi sudah bisa mengambil nafas

dalam-dalam walaupun nafasnya masih di dalam air. Apabila bayinya laki-laki maka testis bayi

sudah mulai turun dari perut menuju skrotum. Berat badan bayi 1800-1900 gram, dengan tinggi

badan sekitar 43-45 cm.

Minggu ke-34

Bayi berada di pintu rahim. Bayi sudah dapat membuka dan menutup mata apabila mengantuk

dan tidur, bayi juga sudah mulai mengedipkan matanya. Tubuh bunda sedang mengirimkan

antibodi melalui darah bunda ke dalam darah bayi yang berfungsi sebagai sistem kekebalan

tubuhnya dan proses ini akan tetap terus berlangsung bahkan lebih rinci pada saat bunda mulai

menyusui. Berat Badan bayi 2000-2010 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-46 cm.

Minggu ke-35

Pendengaran bayi sudah berfungsi secara sempurna. Lemak dari tubuh bayi sudah mulai

memadat pada bagian kaki dan tangannya, lapisan lemak ini berfungsi untuk memberikan

kehangatan pada tubuhnya. Bayi sudah semakin membesar dan sudah mulai memenuhi rahim

bunda. Apabila bayi bunda laki-laki maka di bulan ini testisnya telah sempurna. Berat badan bayi

2300-2350 gram, dengan tinggi badan sekitar 45-47 cm.

Minggu ke-36

Kulit bayi sudah semakin halus dan sudah menjadi kulit bayi. Lapisan lemak sudah mulai

mengisi bagian lengan dan betis dari bayi. Ginjal dari bayi sudah bekerja dengan baik dan

56

livernya pun telah memproduksi kotoran. Saat ini paru-paru bayi sudah bekerja baik bahkan

sudah siap bertemu dengan mama dan papa. Berat badan bayi 2400-2450 gram, dengan tinggi

badan 47-48 cm.

Minggu ke-37

Kepala bayi turun ke ruang pelvik. Bentuk bayi semakin membulat dan kulitnya menjadi merah

jambu. Rambutnya tumbuh dengan lebat dan bertambah 5cm. Kuku terbentuk dengan sempurna.

Bayi sudah bisa melihat adanya cahaya diluar rahim. Bayi pada saat ini sedang belajar untuk

mengenal aktifitas harian, selain itu bayi juga sedang belajar untuk melakukan pernafasan

walaupun pernafasannya masih dilakukan di dalam air. Berat badan bayi di minggu ini 2700-

2800 gram, dengan tinggi 48-49 cm.

Minggu ke-38-40

Minggu ke-38 hingga minggu ke-40 : Proses pembentukan telah berakhir dan bayi siap

dilahirkan.

PERIODE KEHAMILAN MENURUT USIA

Trimester pertama (0 – 12 minggu)

Gejala pada trimester I umumnya adalah sering mual dan muntah, payudara membesar, sering

buang air kecil, sering cepat lelah. Emosi tidak stabil, lebih sering cepat marah, penurunan libido

seksual.

Trimester kedua (13 -28 minggu)

Pada trimester II, terjadi penambahan berat badan yang sangat signifikan karena nafsu makan

yang meningkat tajam, payudara yang semakin besar diikuti dengan perut bagian bawah yang

terlihat semakin membesar. Bayi kadang – kadang terasa bergerak, denyut jantung meningkat,

kaki, tumit, betis kadang membengkak. Gatal pada permukaan kulit di bagian perut. Kadang

disertai dengan sakit pinggang dan gangguan pada pembuangan air besar/sembelit. Emosi

menjadi lebih stabil dan seluruh perhatian tertuju pada sang bayi yang akan lahir.

Trimester ketiga (29-40 minggu)

57

Pada trimester III, bayi mulai menendang – nendang, payudara semakin besar dan kencang,

puting susu semakin hitam dan membesar, kadang – kadang terjadi kontraksi ringan dan suhu

tubuh dapat meningkat. Cairan vagina meningkat dan kental. Emosi mulai tidak stabil, perasaan

gembira disertai cemas menunggu kelahiran sang bayi.

PERUBAHAN YANG TERJADI PADA IBU HAMIL

Uterus

Intinya uterus mengalami peningkatan ukuran dan perubahan bentuk. Uterus akan membesar

pada bulan-bulan pertama di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya

meningkat. Endometrium menebal menjadi desidua. Estrogen menyebabkan hiperplasi jaringan

dan progesteron berperan untuk elastisitas atau kelenturan uterus sehingga menyebabkan

relaksasi.

Taksiran kasar pembesaran uterus pada palpasi tinggi fundus uteri (TFU) adalah sebagai berikut :

Tidak hamil/normal sebesar telur ayam

Kehamilan 8 minggu sebesar telur bebek

Kehamilan 12 minggu 3 jari diatas sympisis

Kehamilan 16 minggu pertengahan sympisis-pusat

Kehamilan 20 minggu 3 jari dibawah pusat

Kehamilan 24 minggu Setinggi pusat

Kehamilan 28 minggu 3 jari diatas pusat

Kehamilan 32 minggu pertengahan pusat-processus xyphoideus

Kehamilan 36 minggu Setinggi processus xyphoideus

Kehamilan 40 minggu 1-2 jari dibawah processus xyphoideus

Serviks uteri mengalami hipervaskularisasi akibat stimulasi estrogen dan perlunakan akibat

progesteron sehingga menimbulkan tanda Hegar (Hegar’s sign), warna menjadi livid kebiruan.

Sekresi lendir serviks meningkat pada kehamilan memberikan gejala keputihan.

Decidua

Decidua adalah nama yang diberikan kepada endometrium selama kehamilan. Progesteron dan

estrogen pada awalnya diproduksi oleh corpus luteum yang menyebabkan decidua menjadi lebih

58

tebal, lebih vaskuler, dan lebih kaya di fundus. Saat placenta telah terbentuk, maka plasenta

dapat menghasilkan hormon sendiri dan corpus luteum tidak lagi dipertahankan oleh hCG yang

dihasilkan sel sinsitiotrofoblas. Corpus luteum mengecil dan akan berubah menjadi corpus

albicans.

Miometrium

Estrogen berperan penting dalam pertumbuhan otot di dalam uterus. Pada usia kehamilan 8

minggu, uterus mulai menghasilkan gelombang kecil dari kontraksi yang dikenal sebagai

kontraksi Braxton Hicks. Pada umumnya kontraksi ini tanpa rasa sakit walaupun beberapa

wanita mengeluhkan nyeri dengan intensitas rendah.

Serviks

Serviks uteri pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormon estrogen. Jika korpus

uteri mengandung lebih banyak jaringan otot, maka serviks mengandung lebih banyak jaringan

ikat, hanya 10% jaringan otot. Dibawah pengaruh hormon progesteron, sel epitel kelenjar yang

terdapat di sepanjang canalis cervisis uteri menghasilkan secret sehingga membentuk suatu

penyumbatan serviks yang disebut operculum atau mucous plug sehingga melindungi cavum

uteri dari infeksi.

Vagina

Estrogen menyebabkan perubahan di dalam lapisan otot dan epitel vagina, lapisan otot-otot

sekitar vagina juga hipertrofi, sehingga beberapa ligamentum sekitar vagina menjadi lebih

elastis. Dibawah pengaruh estrogen, epitel kelenjar sepanjang vagina aktif mengeluarkan sekret

sehingga memberi gambaran seperti keputihan (leucorrhoea). Sel lapisan epithelium juga

mengalami peningkatan glikogen. Sel itu berinteraksi dengan baksil Doderlein’s (Lactobacillus

sp), suatu bakteri yang hidup normal bersama organisme lain pada vagina, dan menghasilkan

suatu lingkungan yang lebih asam sebagai proteksi ekstra terhadap beberapa organisme seperti

Candida albicans. Selain itu vagina juga lebih vaskuler, sehingga muncul warna merah kebiruan

(livid) terutama pada bulbus vestibule yang menimbulkan tanda chadwick’s sign). Warna porsio

pun tampak livid (Jacquimier’s sign). Peningkatan aliran darah berarti denyut arteri uterus dapat

dirasakan melalui forniks lateralis (Oslander’s sign).

59

Ovarium

Pada permulaan kehamilan masih terdapat corpus luteum graviditas sampai terbentuk plasenta

pada kira-kira 16 minggu kehamilan.

Mammae

Payudara akan membesar dan tegang akibat stimulasi hormon somatomammotropin, estrogen,

dan progesteron, akan tetapi belum mengeluarkan air susu. Estrogen menimbulkan hipertrofi

sistem saluran (ductus dan ductulus), sedangkan progesteron menambah sel-sel asinus (alveolus)

pula dan menimbulkan perubahan dalam sel-sel, sehingga terjadi perubahan kasein, laktalbumin,

dan laktoglobulin. Papilla mammae (putting susu) akan membesar, lebih tegak, dan tampak lebih

hitam, seperti seluruh areola mammae karena hiperpigmentasi dibawah stimulasi MSH.

ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM KARDIOVASKULER PADA KEHAMILAN

Volume Darah

Volume darah total meningkat sebesar 30-50%, dan bisa lebih pada kehamilan multipel.

Kapasitas pengangkut oksigen harus dipertahankan saat terjadinya peningkatan volume darah

yang bersirkulasi. Absorpsi besi (Fe) meningkat untuk memenuhi kebutuhan akan peningkatan

hemoglobin selama terjadi penambahan volume darah (hemodilusi). Perubahan estrogen dan

progesteron menyebabkan peningkatan resistensi vaskuler yang diikuti oleh peningkatan retensi

natrium dan air serta ekspansi volume darah (plasma) atau hemodilusi.

Curah jantung (Cardiac Output)

Volume darah dan curah jantung meningkat sejajar. Curah jantung meningkat sekitar 30-50%,

suatu peningkatan rerata 1,5 liter per menit dari 4,5 liter/mnt menjadi 6 liter/mnt. Curah jantung

meningkat cepat pada trimester I dan dipertahankan selama kehamilan. Peningkatan curah

jantung lebih besar lagi pada kehamilan multipel. Curah jantung dipengaruhi oleh postur, saat

wanita hamil berbaring terlentang, uterusnya dapat menekan vena cava inferior yang

menyebabkan penurunan curah jantung. Saat persalinan, curah jantung meningkat sebesar 2 liter

per mnt.

60

Pada kehamilan frekuensi denyut jantung (FDJ) maupun volume sekuncup jantung meningkat.

FDJ meningkat segera setelah implantasi rata-rata 20% (15 denyutan per menit) yakni dari 70

kali per mnt menjadi 80 kali per mnt. Sementara volume sekuncup jantung biasanya meningkat

sekitar 10% dari 64 ml menjadi 71 ml. Estrogen dapat merangsang peningkatan penimbunan

komponen sel miokardium dan meningkatkan kontraktilitas miokardium.

Tekanan Darah

Kehamilan normal tidak banyak berpengaruh pada tekanan darah. Sekalipun dalam kehamilan

terjadi peningkatan curah jantung dan resistensi vascular, tekanan sistolik ternyata tidak banyak

berubah. Namun, tekanan diastolic cenderung lebih rendah pada dua trimester pertama dan

kembali ke tingkat sebelum hamil pada trimester ketiga.

Pada akhir kehamilan, sebagian besar wanita mengalami pembengkakan (oedema) di tungkai

bawah akibat kombinasi efek progesteron yang melemaskan tonus vascular perifer, terhambatnya

aliran balik vena oleh uterus (vena cava syndrome), dan gaya gravitasi.

ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM HEMATOLOGIS PADA KEHAMILAN

Wanita hamil mengalami anemia ringan. Produksi hemoglobin dan massa total eritrosit pada ibu

meningkat selama kehamilan akibat meningkatnya produksi eritropoetin. Volume vaskuler

maternal meningkat sangat banyak. Hal ini menyebabkan anemia delusional ringan yang

melindungi ibu dari kehilangan hemoglobin yang berlebihan saat persalinan.

Wanita hamil juga dapat mengalami leukositosis (peningkatan jumlah leukosit) ringan yang

dapat menjadi jelas selama persalinan dan pasca persalinan. Wanita hamil juga dapat mengalami

hiperkoagulabilitas. Peningkatan koagulabilitas terjadi karena adanya peningkatan sintesis

prokoagulan di hepar. Sampai 8% wanita akan mengalami trombositopenia ringan (< 150.000

platelet/ml).

Berikut ini ringkasan perubahan hematologis pada kehamilan :

Perubahan Kehamilan Catatan

Volume Plasma Meningkat sampai sekitar

50% dari 2600 ml menjadi

3900 ml

Lebih besar pada

kehamilan kedua dan

berikutnya, berkolerasi

dengan berat lahir

61

Massa eritrosit Meningkat (sekitar 18%) Meningkat lebih besar

apabila ibu mendapat

suplemen zat besi (bisa

sampai 30%)

Leukosit Baik jumlah sel maupun

aktivitas metabolik

meningkat

Peningkatan inisial

terjadi awal kehamilan

dan serupa dengan

respons terhadap stress

lain

Protein plasma Menurun Penurunan tekanan

osmotic koloid plasma

merupakan

predisposisi terjadinya

edema

Faktor

pembekuan

Meningkat Faktor fibrinolitik

justru berkurang

Trombosit Menurun Koagulabilitas darah

meningkat

ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM RESPIRASI PADA KEHAMILAN

Usaha pernafasan ibu harus meningkat pada kehamilan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan

metabolik jaringan ibu dan janin. Pada akhir kehamilan, konsumsi oksigen meningkat sebesar

16-20%. Sistem respirasi juga dipengaruhi oleh volume uterus yang terus membesar. Diafragma

melakukan sebagian kerja respirasi, pernafasan lebih bersifat torakhalis dari pada abdominalis.

Seiring dengan peningkatan kadar progesteron selama kehamilan, peningkatan responsivitas

terhadap pCO2 menyebabkan volume tidal dan volume ventilasi per menit meningkat. Karena

itu, hiperventilasi merupakan hal normal pada kehamilan. Konsumsi oksigen meningkat, namun

tekanan oksigen arteri tidak mengalami perubahan.

Tekanan parsial oksigen pada ibu sedikit meningkat (dari 95-100 menjadi 101-106 mmHg) dan

kadar karbondioksida menurun (dari 35-40 mmHg menjadi 26-34 mmHg). Penurunan kadar

karbondioksida pada kehamilan menyebabkan alkalosis respiratorik ringan. Terjadi kompensasi

62

metabolik berupa peningkatan kadar ekskresi ion bikarbonat oleh ginjal. Selain itu, progesteron

juga memiliki efek local yaitu merelaksasi otot polos jalan nafas (bronkus dan bronkiolus) dan

pembuluh darah paru. Banyak wanita hamil mengalami dispnea, yang menimbulkan rasa tidak

nyaman dan kecemasan, sering pada awal kehamilan sebelum terjadi perubahan tekanan

intraabdominal. Hal ini berkaitan dengan pCO2 dan mungkin disebabkan hiperventilasi.

ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM EKSKRESI PADA KEHAMILAN

Selama kehamilan, ginjal meningkatkan ekskresi produk sisa sebagai respons terhadap

peningkatan metabolisme ibu dan janin, sementara retensi cairan dan elektrolit berubah sebagai

respons terhadap perubahan kardiovaskuler. Peningkatan volume darah sirkulasi dan hemodilusi

pada kehamilan dicapai melalui peningkatan reabsorpsi natrium di tubulus ginjal.

Pada kehamilan, anatomi makroskopik sistem ginjal mengalami perubahan. Ginjal membesar

akibat peningkatan aliran darah ginjal dan volume vaskuler. Peningkatan aliran darah ginjal

menyebabkan peningkatan laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate-GFR) sejak awal

kehamilan. Peningkatan GFR menyebabkan peningkatan kadar natrium, glukosa, dan asam

amino di dalam filtrate, namun reabsorpsi tubulus ginjal juga meningkat sehingga sebagian besar

beban natrium yang meningkat tersebut direabsorpsi. Retensi natrium menyebabkan retensi

cairan (penimbunan air).

Selama kehamilan, fungsi vesica urinaria juga terpengaruh. Frekuensi berkemih meningkat pada

awal kehamilan karena uterus yang sedang tumbuh di dalam cavum pelvis menimbulkan tekanan

pada vesica urinaria di bawahnya. Dinding vesica urinaria menjadi lebih edema dan hiperemis,

yang meningkatkan kerentanan terhadap infeksi dan trauma.

ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM PENCERNAAN PADA KEHAMILAN

Progesteron merelaksasi otot polos sehingga mempengaruhi seluruh saluran gastrointestinal

selama kehamilan. Pengosongan lambung menjadi lambat, begitu juga pergerakan zat-zat yang

dicerna di sepanjang saluran gastrointestinal. Pengosongan kandung empedu menjadi lebih lama

dan cairan empedu cenderung untuk mengendap di dalam saluran empedu dan duktus koledukus.

Gangguan ringan pada saluran gastrointestinal sangat sering dijumpai dalam kehamilan.

Gangguan ini meliputi mual, muntah, konstipasi dan nyeri dada.

63

Gusi menjadi lebih hiperemis, edema dan spongy karena efek estrogen pada aliran darah dan

konsistensi jaringan lunak. Gusi menjadi mudah berdarah dan lebih peka terhadap makanan yang

kasar dan tindakan menggosok gigi yang kuat. Kadang timbul nyeri pada ulu hati (heartburn),

suatu rasa/sensasi panas atau terbakar di midsternum, sering terjadi pada 30-70% wanita hamil.

Efek progesteron pada tonus sfingter esophagus bawah menyebabkan kompetensi sfingter

terganggu sehingga meningkatkan kemungkinan regurgitasi asam lambung ke esophagus.

Sekresi HCl lambung cenderung menurun, sehingga kadang terjadi remisi/perbaikan gejala ulkus

peptikum selama kehamilan. Sekresi pepsin juga menurun, begitupun tonus dan motilitas

lambung juga menurun pada kehamilan.

ADAPTASI FISIOLOGIS SISTEM INTEGUMENTUM PADA KEHAMILAN

Sejumlah perubahan dapat ditemukan pada penampilan seorang wanita hamil. Peningkatan

hormon melanotrofik (melanotrophic hormone-MH) atau dikenal juga dengan MSH yang

bersirkulasi menyebabkan terjadinya peningkatan pigmentasi kulit. Pada awal kehamilan, putting

susu dan areola mamae bertambah hitam/gelap. Terbentuk satu garis gelap dari pusar sampai

pubis yang disebut linea nigra yang memperlihatkan garis pelipatan dan fusi abdomen pada masa

embrio. Kloasma gravidarum, pigmentasi berbercak yang biasanya berbentuk kupu-kupu (mask

of pregnancy) di sekitar mata dan dahi. Freckles (lentigo) dan jaringan parut yang baru terbentuk

mungkin bertambah gelap.

2. POSTPARTUM HAEMORRHAGE (PPH)

2.1    DEFINISI

Perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi segera setelah persalinan melebihi

500 cc setelah anak lahir.Perdarahan dapat terjadi sebelum atau sesedah lahirnya plasenta.

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :

a)      Perdarahan post partum primer adalah perdarahan yang terjadi dalam waktu 24 jam pertama

setelah persalinan.

b)      Perdarahan post partum sekunder adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam pertama

setelah persalinan.

64

2.2 Penyebab Perdarahan Post Partum

2.2.1    Atonia Uteri 

A.     Defenisi

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana lemahnya kontraksi rahim yang menyebabkan

uterus tidak dapat menghentikan perdarahan yang terjadi dari tempat implantasi plasenta setelah

bayi dan plasenta lahir.

B.     Faktor predisposisinya:

a. Regangan rahim berlebihan yang diakibatkan kehamilan gemeli, polihidramnion, atau bayi

terlalu besar.

b. Kehamilan grande multipara

c. Kelelahan persalinan lama

d. Ibu dengan anemis atau menderita penyakit menahun

e. Infeksi intra uterin

f.  Mioma uteri

g. Ada riwayat atonia uteri

C.     Diagnosis

Setelah bayi dan plasenta lahir, ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal

dan pada saat dipalpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi

yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri terdiagnosis, maka pada saat itu

juga masih ada darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi

masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah

pengganti.

D.    Penatalaksanaaan

a)      Pemijatan uterus

b)      Oksitosin dapat diberikan

c)      Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan transfusi sesuai kebutuhan, jika perdarahan terus

berlangsung, memastikan plasenta lahir lengkap, jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta, sisa

plasenta tersebut dikeluarkan, uji pembekuan darah sederhana.

65

d)     Kegagalan terbentuknya pembekuan darah setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang

dapat pecah dengan mudah menunjukan adanya koagulopati. Jika perdarahan terus berlangsung

kompresi bimanual internal atau kompresi aorta abdominalis.

e)      Jika perdarahan masih berlangsung setelah dilakukan kompresi, ligasi arteri uterina dan

ovarika, histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa.

2.2.2    Inversio uteri

A.    Defenisi

                  Inversio uteri merupakan suatu keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium)

turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit.

B.     Faktor Predisposisi

Faktor-faktor yang memungkinkan dapat terjadi adalah adanya atonia uteri, serviks yang

masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah (misalnya disebabkan

karena plasenta akreta, inkreta, dan perkreta, yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah atau

karena adanya tekanan pada fundus uteri dari atas (manuever Crede) atau tekanan intraabdominal

yang keras dan tiba-tiba (misalnya batuk keras dan bersin).

Inversio uteri dapat dibagi :

a.       Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.

b.      Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.

c.       Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina.

C.     Diagnosis

a.         Dijumpai pada kala III atau postpartum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan

banyak bisa juga terjadi syok, apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang

telepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.

b.        Pada pemeriksaan dalam Bila masih dalam inkomplit, maka pada daerah simfisis uterus

teraba fundus uteri cekung ke dalam, bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan

dalam vagina teraba tumor lunak, kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

66

D.    Penatalaksanaan

a.         Memanggil bantuan anestesi dan memasang infus untuk cairan/darah pengganti dan

pemberian obat.

b.        Beberapa senter memberikan tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yang terbalik

sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas masuk ke dalam

vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya.

Hal itu dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas atau tidak.

c.         Di dalam uterus plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan dari

rahim dan sambil memberikan uterotonika lewat infus atau I.M tangan tetap dipertahankan agar

konfigurasi uterus kembali normal dan tanagan operator baru dilepaskan.

d.        Pemberian antibiotika dan transfusi darah sesuai dengan kebutuhan.

e.         Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan servika yang keras menyebabkan manuver

di atas tidak bisa dikerjakan, maka dilakukan laparotomi untuk mereposisi, dan apabila terpaksa

dilakukan histerektomi jika uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis.

           

2.2.3    Retensio plasenta

Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai

retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bisa

disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Disebut sebagai plasenta akreta bila

implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch layer, disebut sebagai plasenta inkreta bila

plasenta sampai menembus miometrium dan disebut plasenta perkreta bila vili korialis sampai

menembus perimetrium.

Terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas seksio sesarea, pernah kuret

berulang, dan multiparitas. Bila sebagian kecil dari plasenta masih tertinggal di uterus

disebut rest placenta dan dapat menimbulkan perdarahan post partum primer dan (lebih sering)

sekunder. Proses kala III didahului dengan tahap pelepasan/separasi plasenta akan ditandai oleh

perdarahan pervaginam (cara pelepasan Duncan) atau plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak

keluar pervaginam (cara pelepasan Schultze), sampai akhirnya tahap ekspulsi, plasenta lahir.

Pada retensio plasenta selama plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan

perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup

67

banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan segeran melakukan placenta manual,

meskipun kala uri belum lewat setengah jam.

Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan

plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan

pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat ontraksi

rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke

dalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anaemia yang

ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi transfusi darah sesuai dengan keperluannya.

2.3       Perdarahan akibat trauma jalan lahir

2.3.1    Ruptura uteri

Gejala klinik seperti ada terputus diikuti syok perdarahan intra abdominal, janin atau

plasenta terlempar ke kavum abdominalis, terjadi asfiksi, segera diikuti dengan kematian.

Terapinya adalah mempersiapkan infus transfusi darah, antibiotika adekuat dan anti peritika,

laparotomi setelah keadaan umum optimal, tujuannya histerektomi dan meneluarkan janin dan

plasenta, histerorafi untuk luka bersih atau baru dan masih ingin punya anak.

2.3.2    Ruptura serviks

Gejala klinik kontraksi uterus baik, tetapi perdarahan terus – menerus, darah segar dan

merah, perlukaan dapat diraba dengan 2 jari untuk menetukan letak rupturnya. Terapinya adalah

ruptura serviks ditarik keluar sehingga tampak jelas, ruptura serviks dijahit kembali tanpa

melibatkan endoserviks, untuk memastikan kesembuhan dan menghentikan perdarahan dapat

dipasang tampon vaginal selama 24 jam.

2.3.3    Hematoma

Terjadi hematoma pada retroperitoneal, menuju parametrium, menuju ligamentum latum,

sekitar vesika urinaria, vagina, vulva, dan perineum. Diagnosisnya adalah nyeri yang semakin

meningkat sekitar segmen perut bagian bawah, keadaan umum makin memburuk atau menurun,

anemis, nadi meningkat, tensi turun, tetapi perdarahan pervaginam tidak terlalu banyak.

Terapinya adalah pada hematoma kearah bagian dalam sekitar parametrium, retroperineal, perlu

dilakukan laparotomi, untuk mencari dan menghentikan sumber perdarahan, hematoma sekitar

68

vagina, vulva, dan perineum perlu dilakukan evaluasi untuk mencari sumber dan menghentika

perdarahannya, hematoma kecil pada vulva mungkin dapat diabsorbsi.

2.3.4    Perlukaan vagina, vulva dan perineum

Evaluasi sumber perdarahannya dilakukan dengan pemeriksaan fisik dean inspekulo,

dengan spekulum jelas tampak sumber luka dan perdarahannya. Terapinya adalah sumber

perlukaan dijahit kembali sehingga dapat menghentika perdarahan, menghindari infeksi,

mengembalikan fungsinya sebagai alat reproduksi.

2.3.5    Episiotomi

Perlukaan perineum yang sengaja dilakukan untuk memperluas jalan lahir lunak, dapat

terjadi perluasan luka yang lebih dalam, menjadi sumber perdarahan dan infeksi. Terapinya

adalah luka episiotomi harus dijahit kembali untuk mengembalikan fungsi alat reproduksi dan

menghilangkan sumber perdarahannya, mengurangi sebanyak mungkin infeksi.

2.3.6    Trauma lain

Ruptura vesika urinaria, diagnosanya nyeri diatas simfisis, urine berdarah, simfisiolisis

diagnosanya nyeri pada persendian simfisis pubis. Terapinya simfisolisis konservatif dengan

jalan mengikat bokong sekuatnya sehingga simfisis mendekat dan akan sembuh sendiri.

Profilaksis untuk kehamilan selanjutnya harus operasi.

2.3.7    Perdarahan karena gangguan pembekuan darah

Hal ini dicurigai apabila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada

riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya.Akan ada tendensi mudah

terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul

hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung, dan lain-lain.

Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang

abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi

hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (fibrin degradation product) serta perpanjangan

tes protrombin dan PPT (partial tromboplastin time). Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah

solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis.

69

Terapi yang dilakukan adalah dengan transfusi darah dan produknya seperti plasma beku segar,

trombosit, fibrinogen dan heparinisasi atau pemberian EACA (epsilon amino caproic acid).

2.4       Komplikasi

a.         Syok hipovolemik

b.        Mudah terjadi komplikasi infeksi terutama akibat perdarahan yang berasal dari trauma

jalan lahir.

c.         Sindroma Sheehan:

1)      Terjadi atropi dan nekrosis dari master of gland, kelenjar hipofisis dengan berbagai

tingkatannya.

2)      Gambaran gejala penuh digambarkan pertama kali oleh Sheehan dan Murdoch

1938, yaitu amenorea, gagal memberikan laktasi karena payudara atropi, hilangnya bulu sebagai

tanda seksual sekunder pada pubis, ketiak, gangguan kelenjar lainnya seperti hipotiroidisme,

insufisiensi kelenjar adrenal.

3)      Patogenesisnya tidak diketahui dengan pasti, tetapi terjadi gangguan dalam sekresi

hormon tropik pada kelenjar sehingga mengalami gangguan.

4)      Gangguan klinik sesuai dengan fungsi hormonalnya.

Sindroma Sheehan dapat terjadi pada perdarahan antepartum dan postpartum, Whitehead

(1963) menemukan terjadi atropi dan nekrosis sel tertentu pada master of gland

Hipophise sehingga pengeluaran hormon tropik terganggu. Anemia berkepanjangan terjadi

gangguan untuk dapat pulih kembali, memerluka waktu yang panjang.

2.4.1    Pencegahan

a.         Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap

penyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut

ada dalam keadaan optimal.

b.        Mengenal faktor predisposisi perdarahan post partum seperti multiparitas, anak besar,

hamil kembar, hidroamnion, bekas seksio, ada riwayat perdarahan post partum sebelumnya dan

kehamilan predisposisi tinggi lainnya yang resikonya akan muncul saat persalinan.

c.         Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam.

d.        Kehamilan risiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan.

70

e.         Kehamilan risiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari

persalinan dukun.

f.         Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi perdarahan post partum

dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.

2.5       Faktor Predisposisi Perdarahan Postpartum

Faktor yang mempengaruhi perdarahan post partum adalah :

1.      Usia

Wanita yang melahirkan anak pada usia lebih dari 35 tahun merupakan faktor

predisposisi terjadinya perdarahan post partum yang dapat mengakibatkan kematian maternal.

Hal ini dikarenakan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah

mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal.

2. Paritas

Salah satu penyebab perdarahan post partum adalah multiparitas.Paritas menunjukan

jumlah kehamilan terdahulu yang telah mencapai batas viabilitas dan telah dilahirkan.Primipara

adalah seorang yang telah pernah melahirkan satu kali satu janin atau lebih yang telah mencapai

batas viabilitas, oleh karena itu berakhirnya setiap kehamilan melewati tahap abortus

memberikan paritas pada ibu.Seorang multipara adalah seorang wanita yang telah menyelesaikan

dua atau lebih kehamilan hingga viabilitas. Hal yang menentukan paritas adalah jumlah

kehamilan yang mencapai viabilitas, bukan jumlah janin yang dilahirkan. Paritas tidak lebih

besar jika wanita yang bersangkutan melahirkan satu janin, janin kembar, atau janin kembar

lima, juga tidak lebih rendah jika janinnya lahir mati.Uterus yang telah melahirkan banyak anak,

cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan.

3. Anemia

Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilaihemoglobin di bawah

nilai normal, dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 11g/dL. Kekurangan

hemoglobin dalam darah dapat menyebabkan komplikasi lebih serius bagi ibu baik dalam

kehamilan, persalinan, dan nifas. Oksigen yang kurang pada uterus akan menyebabkan otot-otot

uterus tidak berkontraksi dengan adekuat sehingga dapat timbul atonia uteri yang mengakibatkan

perdarahan post partum.

71

4. Riwayat persalinan

Riwayat persalinan di masa lampau sangat berhubungan dengan hasil kehamilan dan

persalinan berikutnya. Bila riwayat persalinan yang lalu buruk petugas harus waspada terhadap

terjadinya komplikasi dalam persalinan yang akan berlangsung. Riwayat persalinan buruk ini

dapat berupa abortus, kematian janin, eklampsi dan preeklampsi, sectio caesarea, persalinan sulit

atau lama, janin besar, infeksi dan pernah mengalami perdarahan ante partum dan post partum.

5. Bayi makrosomia

Bayi besar adalah bayi lahir yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut kepustakaan

bayi yang besar baru dapat menimbulkan dytosia kalau beratnya melebihi 4500 gram. Kesukaran

yang ditimbulkan dalam persalinan adalah karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena

regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar dapat menimbulkan inertia dan

kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar.

6. Kehamilan ganda

Kehamilan ganda dapat menyebabkan uterus terlalu meregang, dengan overdistensi tersebut

dapat menyebabkan uterus atonik atau perdarahan yang berasal dari letak plasenta akibat

ketidakmampuan uterus berkontraksi dengan baik.

VIII. KESIMPULAN

Seorang wanita hamil 31 minggu dengan presentasi bokong mengalami anemia et causa

defisiensi besi, defisiensi nutrisi, riwayat pendarahan post partum, dan grande multipara

72

DAFTAR PUSTAKA

Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6. Hipokrates, Jakarta. 2002: 160-162

Lubis,I.K.2011.Perdarahan Post Partum. Medan ; http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26440/4/Chapter%20II.pdf USU

Manuaba IBG, 2003, Penuntun Kepanitraan Klinik Obstetri dan Ginekologi,

Jakarta : EGC

Prawihardjo, S., 2009. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Cetakan 2. Jakarta :

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo.

Rochjati, P., 2003. Skrining Antenatal Pada Ibu Hamil. Pusat Safe Mother

Hood-Lab/SMF Obgyn RSU Dr. Sutomo/Fakultas Kedokteran UNAIR

Surabaya.

Simanjuntak,D.H.2010. Gizi Pada Ibu Hamil dan Menyusui. Medan ;

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/18881/1/ikm-okt2005-

9%20(13).pdf USU

73

Fisiologi Kehamilan

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21570/4/Chapter%20II.pdf

74