MENGHINDARI ATAU MENGATASI HIPOGLIKEMIA BERAT PADA PASIEN DENGAN DIABETES TIPE 2Hipoglikemia merupakan penghalang utama untuk mencapai tujuan glisemik pada pasien dengan diabetes tipe 2. Secara khusus, hipoglikemia berat, didefinisikan sebagai suatu peristiwa yang membutuhkan bantuan energi secara aktif mengelola karbohidrat, glukagon, atau mengambil tindakan korektif, merupakan masalah klinis yang serius pada pasien dengan diabetes. Jika hipoglikemia berat tidak ditangani dengan segera, dapat mengancam nyawa. Menurut Hypoglycemia-associated autonomic failure (HAAF) adalah utama Mekanisme patogenik belakang hipoglikemia berat. Hitung- glukosa cacater-regulasi (sekresi insulin diubah, sekresi glukagon, dan dilemahkan peningkatan epinefrin selama hipoglikemia) dan kurangnya kesadaran tentang hipoglikemia (dilemahkan aktivitas sympathoadrenal) adalah komponen umum dari Haaf pada pasien dengan diabetes. Ada bukti bahwa hipoglikemia merupakan faktor risiko independen untuk penyakit kardiovaskular. Tambahan lagi, hipoglikemia memiliki pengaruh yang signifikan pada kualitas hidup pasien dengan diabetes. Untuk mencegah kejadian hipoglikemik, pengaturan tujuan glikemik harus individual, terutama pada orang tua atau pasien dengan rumit atau diabetes tipe 2 canggih. Pasien berisiko tinggi untuk pengembangan masa depan hipoglikemia berat harus dipilih dengan hati-hati, dan pendidikan intensif dengan penguatan harus dilaksanakan.

PENDAHULUANPeningkatan dramatis dan cepat dalam jumlah orang dengan diabetes tipe 2 di seluruh dunia tidak lagi surpris-ing. Dengan demikian, kontrol glikemik yang ketat dengan gaya hidup modifikasi telah ditekankan untuk mencegah mikro pembuluh darah dan komplikasi diabetes makrovaskuler . Namun, tiga uji klinis besar, Aksi di Dialog betes dan Penyakit Vaskular (ADVANCE), Action untuk con trol Kardiovaskular Risiko Diabetes (ACCORD), dan Veteran Affairs Diabetes Trial, gagal mendemonstrasikan Strate bahwa kontrol glukosa intensif meningkatkan primer hasil kardiovaskular mary pada pasien dengan diabetes tipe 2. Selain itu, pasien yang ditugaskan acak menjadi kelompok perlakuan intensif pengalaman- enced episode lebih sering hipoglikemia dari melakukan yang ditugaskan untuk kelompok pengobatan standar. Selain itu, semua tiga percobaan mengungkapkan bahwa episode severe hipoglikemia dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian berikutnya dan morbiditas. Kontrol glukosa intensif selalu disertai dengan peningkatan risiko episode hipoglikemik, dan peningkatan kejadian peristiwa hipoglikemik adalah menemani- dengan didampingi oleh kesehatan langsung dan tidak langsung dan ekonomi beban. Peristiwa hipoglikemik, bahkan jika tidak parah, memiliki efek negatif pada diabetes manajemen diri, glikemia, hipoglikemia berat dapat didefinisikan sebagai Acara yang membutuhkan bantuan dari orang lain untuk aktif mengelola karbohidrat, glukagon, atau mengambil tindakan korektif lainnya. Ini adalah situasional klinis yang serius tion pada subyek dengan diabetes tipe 1 dan canggih diabetes tipe 2. Jika hipoglikemia berat tidak dikelola segera, dapat mengancam kehidupan.

DEFINISI HIPOGLIKEMIAHipoglikemia digambarkan awalnya oleh Whipple, dan dikenal sebagai triad Whipple: gejala yang konsisten hipoglikemia, kadar glukosa plasma rendah, dan bantuan gejala ketika glukosa plasma konsentrasi tion dinaikkan. Umumnya, konsentrasi glukosa plasma trasi 70 mg / dL adalah nilai cut-off untuk definisi hipoglikemia. Karena ambang glikemik untuk gejala hipoglikemik bisa lebih rendah pada pasien yang mengalami hipoglikemia yg terbaru dan lebih tinggi pada pasien diabetes dengan plasma yang tidak terkendali Konsentrasi glukosa, biokimia sederhana ini Metode cut-off tidak dapat digunakan untuk mendefinisikan hipoglikemia akurat, terutama pada pasien diabetes dengan recur- sewa atau hiperglikemia tidak terkontrol. Hipoglikemik Gejala dapat terjadi pada pasien dengan biokimia normoglycemia atau tidak terkendali, hiperglikemia berkepanjangan cemia, bahkan dalam rentang normoglycemic Menurut sebuah laporan oleh workshop dari Amerika Asosiasi Diabetes dan Endocrine Society, hidrokarbon poglycemia pada diabetes dapat didefinisikan dan diklasifikasikan seperti yang ditunjukkan pada Tabel. Di antara kategori hipo glikemia, hipoglikemia berat dapat didefinisikan sebagai Acara yang membutuhkan bantuan dari orang lain untuk aktif mengelola karbohidrat, glukagon, atau mengambil tindakan korektif lainnya . Ini adalah situasional klinis yang serius tion pada subyek dengan diabetes tipe 1 dan canggih diabetes tipe 2. Jika hipoglikemia berat tidak dikelola segera, dapat mengancam kehidupan. TANGGAPAN NORMAL HIPOGLIKEMIA Otak menggunakan glukosa sebagai sumber energi utama. Dalam kondisi fisiologis normal, otak adalah dapat mensintesis atau menyimpan glukosa dan rentan glukosa kekurangan. Beberapa-mekanisme fisiologis mekanisme-telah berevolusi untuk melindungi integritas dari otak untuk menanggapi dan membatasi efek hipoglikemia. Jika konsentrasi glukosa darah turun di bawah normal Kisaran, mekanisme pertahanan fisiologis untuk mengatasi hipoglikemia menjadi aktif di-individu nondiabetes individu-. Ini termasuk penurunan berturut-turut di insu- lin sekresi, peningkatan sekresi glukagon dan, dengan tidak adanya peningkatan glukagon, ditingkatkan sekresi epinefrin adrenomedullary (Gbr. 1) [14]. Gejala klinis dan tanda-tanda hipoglikemia adalah berasal dari ini kembali hormon kontra-regulasi sponses. Gejala khas hipoglikemia bisa diklasifikasikan ke dalam dua kelompok: otonom (gugup, kecemasan, tremulousness, berkeringat, palpitasi, gemetar, pusing, rasa lapar, dan kesemutan) dan neuroglycopenic (Kebingungan, kelemahan, kelelahan, mengantuk, kesulitan dengan konsentrasi, kesulitan bicara, perilaku aneh, dan inkoordinasi) [15-18]. Dalam kasus-kasus serius pingsan, kejang, koma, atau kematian dapat terjadi. Diaforesis, pucat, peningkatan tingkat panas atau tekanan darah sistolik, disorien- tasi, hipotermia, dan defisit neurologis fokal adalah sering diamati, tetapi gejala ini tidak spesifik untuk hipoglikemia; sebaliknya, mereka adalah hasil dari persepsi yang tion dari perubahan fisiologis yang disebabkan oleh pusat sistem saraf yang dimediasi sympathoadrenal discharge dipicu oleh hipoglikemia [18]. Pengakuan subjektif dari hipoglikemia adalah mendasar untuk efektif manajemen diri pasien dan mencegah perkembangan parah [19]. Kurangnya sadar- ness hipoglikemia dapat didefinisikan sebagai terjadinya Gejala neuroglycopenic sebelum timbulnya auto Gejala peringatan eko- [20]. Jika sympathoadrenal Menanggapi hipoglikemia tertunda otonom yang gejala peringatan tidak diakui, yang memungkinkan pasien jatuh keneuroglycopenia parah (Gbr. 2) [21]. Gejala otonom terganggu selama hypoglyce- mia adalah tanda-tanda dari ketidaksadaran hipoglikemik peringatan, dan hasil dalam frekuensi 6 kali lipat lebih tinggi dari hidrokarbon berat poglycemia. PERTAHANAN KOMPROMISTIS TERHADAP HIPOGLIKEMIA: PATOGENESIS HIPOGLI-CEMIA-ASOSIASI OTONOM KEGAGALAN Pasien dengan diabetes tipe 1 dan tipe lama Diabetes 2 dengan Kegagalan -cell atau defisiensi insulin absolut siensi telah dikompromikan mekanisme pertahanan terhadap hipoglikemia. Hal ini menyebabkan kurangnya endogen sekresi insulin dan sekresi glukagon berikutnya, dan gangguan pelepasan epinefrin (Gbr. 2). Oleh karena itu, plasma kadar glukosa jatuh tapi hipoglikemik gejala tidak hadir, yang mencerminkan dilemahkan simpatik Tanggapan saraf [14,23]. Pada pasien dengan hipoglikemia ketidaksadaran, sub- tanggapan jective hipoglikemia awal gagal dan cog- penurunan kognitif adalah respon pertama [9]. Individu Pengalaman hipoglikemia parah atau dilaporkan sendiri sejarah persepsi gangguan gejala otonom selama hipoglikemia adalah petunjuk penting untuk DIAGNOSTICS ing hipoglikemia ketidaksadaran [24-27]. Hal ini sebagian besar merupakan Hasil mengurangi saraf simpatik, bukan ad- renomedullary, tanggapan terhadap hipoglikemia [28]. Hipo-kegagalan otonom glikemia terkait adalah fungsional gangguan yang berbeda dari otonom diabetes klasik neuropati, dan disebabkan paling sering oleh an- terakhir hipoglikemia tecedent [29]. Namun, sebagian revers- Ible dengan menghindari hipoglikemia [30,31], yang mengembalikan gejala otonom hipoglikemia dalam 2 minggu, dan membalikkan hipoglikemik ketidaksadaran oleh 3 bulan [24,31]. tidak hadir, yang mencerminkan dilemahkan simpatik Tanggapan saraf [14,23]. Pada pasien dengan hipoglikemia ketidaksadaran, sub- tanggapan jective hipoglikemia awal gagal dan cog- penurunan kognitif adalah respon pertama [9]. Individu Pengalaman hipoglikemia parah atau dilaporkan sendiri sejarah persepsi gangguan gejala otonom selama hipoglikemia adalah petunjuk penting untuk DIAGNOSTICS ing hipoglikemia ketidaksadaran [24-27]. Hal ini sebagian besar merupakan Hasil mengurangi saraf simpatik, bukan ad- renomedullary, tanggapan terhadap hipoglikemia [28]. Hipo- kegagalan otonom glikemia terkait adalah fungsional gangguan yang berbeda dari otonom diabetes klasik neuropati, dan disebabkan paling sering oleh an- terakhir hipoglikemia tecedent [29]. Namun, sebagian revers- Ible dengan menghindari hipoglikemia [30,31], yang mengembalikan gejala otonom hipoglikemia dalam 2 minggu, dan membalikkan hipoglikemik ketidaksadaran oleh 3 bulan [24,31].

PREVALENSI DAN KEJADIAN HIPOGLICEMIA Hipoglikemia non-parah terjadi umumnya pada pasien dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2. Sebuah studi baru-baru ini oleh Wendel et al. [32] melaporkan bahwa 84% dari individu dengan diabetes tipe 2 mengalami setidaknya satu hipogli- Acara CEMIC, dan bahwa 42% dari episode hipoglikemik tanpa gejala. Hipoglikemia parah yang disebabkan oleh pengobatan penurun glukosa (sulfonilurea, glinide, atau insulin) terjadi lebih sering pada tipe 1 dari tipe 2 diabetes [33,34]. Dalam sebuah studi berbasis populasi dari tipe 1 diabetes, tingkat keseluruhan hipoglikemia berat adalah 1,3 episode / pasien-tahun (36,7% dari subyek) [35]. Itu kejadian hipoglikemia berat pada pasien dengan jenis 2 diabetes telah dilaporkan 0,1-35 per 100-pasien rawat-tahun (Tabel 2 dan 3) [3,4,33,36-45]. Selain itu, berarti kejadian hipoglikemia ringan juga laporan- ed menjadi 1 sampai 2 dan 0,3-0,7 episode / pasien / minggu di pasien dengan diabetes tipe 1 dan tipe insulin-diperlakukan 2 diabetes, masing-masing [17]. Namun, distribusi hipoglikemia berat sangat miring, karena 5% dari sub jects menyumbang 54% dari semua episode [35]. Kami melaporkan baru-baru ini bahwa kejadian hipoglikemia berat adalah 1,55 per 100 pasien-tahun, dan 25% dari tipe 2 Dialog pasien betic dengan peristiwa hipoglikemik berat pengalaman enced hipoglikemia yg dalam waktu 3 sampai 6 bulan [40]. Perbedaan Namun, etnis mengenai prevalence yang lence peristiwa hipoglikemik tidak diketahui.

SIGNIFIKANSI KLINIS HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemia bisa berakibat fatal [46,47], dan meningkat kematian dimediasi melalui peningkatan risiko kardiovaskular kematian pembuluh darah. Dalam ADVANCE dan ACCORD uji coba, hipoglikemia berat dikaitkan dengan signifikan peningkatan risiko kejadian kardiovaskular utama dan 1,4 3 kali lebih berisiko kematian [6,48]. Hipoglikemia repolarisasi jantung berubah dan diinduksi arrhyth- mias pada pasien dengan tipe 1 dan tipe 2 diabetes [49-51]. The dilaporkan sebelumnya EURODIAB IDDM komplikasi- Penelitian menunjukkan bahwa kation hipoglikemia berat Peristiwa secara independen terkait dengan berkepanjangan dikoreksi QT (QTc) interval dalam pasien diabetes tipe 1 [52]. Interval QTc berkepanjangan mencerminkan kelainan pada ventrikel repolarisasi miokard, dan merupakan yang bebas yang faktor risiko independen untuk kematian pada pasien dengan jenis Diabetes 1 [53]. Demikian pula, perubahan iskemik miokard dengan interval QT berkepanjangan telah juga diamati selama hipoglikemia insulin-induced pada pasien dengan diabetes tipe 2 [49,50,54]. Sebuah studi menggunakan glukosa-pemantauan terus menerus perangkat mengungkapkan bahwa sebagian besar episode hipoglikemik kadang curred semalam (10:00-06:00), dan tidak mungkin mengakibatkan hipoglikemik diakui gejala [55]. Selama tidur sympathoadrenal yang Menanggapi hipoglikemia tumpul [56]. Dilemahkan Kegiatan sympathoadrenal di malam hari menyebabkan compensato aktivasi ry dari sistem parasimpatis [17]. Ini faktor yang berkontribusi untuk menginduksi aritmia ventrikel, bradikardia, dan atrium atau ventrikel ektopik selama hipoglikemia malam hari [57]. Hormon-hormon stres yang dikeluarkan dalam menanggapi hipoglikemia meningkatkan kekentalan darah dan meningkatkan coagulation, yang menyebabkan disfungsi endotel dan pelepasan sitokin inflamasi ke dalam sirkulasi. Pemulihan dari seperti respon inflamasi bisa mengambil upto 1 minggu [17,58]. The out- kardiovaskular datang dari pasien yang mengalami hypoglyce- malam hari mia mungkin terkait dengan tingkat peningkatan beredar penanda inflamasi, molekul adhesi vaskular, dan penanda trombosis dan platelet aktivasi [59]. Efek hipoglikemia parah pada struktur dan fungsi otak belum didefinisikan dengan baik. The ACCORD-PIKIRAN (ACCORD-Memori Diabe- tes) percobaan MRI menunjukkan bahwa hidrokarbon gejala yang parah Peristiwa poglycemic di pasien diabetes tipe 2 yang diobati tidak terkait dengan hilangnya ditekankan total volume otak dan / atau peningkatan materi putih yang abnormal volume dibandingkan dengan pasien dengan diabetes tipe 2 tanpa hipoglikemia [60]. Namun, meta-analisis menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan anak-anak diabetes tanpa hipoglikemia, diabetes anak-anak dengan tipe 1 dan hipoglikemia berat berulang memiliki sedikit lebih rendah kinerja di beberapa domain kognitif, termasuk kecerdasan, memori, belajar, dan kefasihan lisan / lan gauge. Penurunan tertinggi ditemukan dalam memori dan belajar [61]. Dalam Diabetes Tipe 2 Edinburgh Studi, baik sejarah dan kejadian hipoglikemia dikaitkan dengan penurunan kognitif yang lebih besar setelah disesuaikan untuk faktor risiko vaskular dan kardiovaskular dan penyakit mikrovaskuler [62]. Meskipun ada kurangnya bruto perubahan struktural dalam otak, fungsi- al perubahan terkait dengan berulang atau hipoglikemik parah Peristiwa tidak boleh diabaikan dan harus dihindari. Hipoglikemia merupakan faktor yang signifikan untuk insidens yang dence kepatuhan pasien untuk pengobatan dan glikemik control [63]. Ketakutan hipoglikemia mungkin membuat banyak pasien yang menggunakan insulin enggan menggunakan-rekomendasi yang diperbaiki dosis insulin atau mencapai kisaran target Gly- Kendali CEMIC [64]. Individu yang mengalami terakhir hipoglikemia, juga melaporkan gangguan meningkat dengan kegiatan sosial, pekerjaan terjawab, gangguan kerja, dan penurunan kualitas kesehatan yang berhubungan hidup secara keseluruhan [63]. Sekitar satu dari tujuh pasien dengan tipe 2 diabe- tes mengeluh bahwa mereka melewatkan janji kerja atau pertemuan atau tidak menyelesaikan tugas tepat waktu karena kembali mereka persen non-parah terjadi hipoglikemia nokturnal [8]. Itu hilangnya produktivitas diperkirakan berkisar dari US $ 15 untuk $ 94 per event hipoglikemik non-berat, berkoresponden ing menjadi 8,3 sampai 16 jam waktu kerja yang hilang per bulan dan berarti 4,2-5,6 strip tes glukosa darah tambahan [7,65]. Menurut Hong Kong baru-baru ini diterbitkan Diabetes Registry, kanker lebih sering terjadi antara pasien diabetes tipe 2 yang mengalami berat hipoglikemia. Hal ini menunjukkan bahwa hipoglikemia berat mungkin mencerminkan koeksistensi medis bersamaan kondisi yang memerlukan perhatian klinis tambahan [66].

FAKTOR RISIKO UNTUK HIPOGLIKEMIA PADA PASIEN DENGAN TIPE 2 DIABETES

Penyebab paling episode hipoglikemik yang terkait berolahraga, hilang makan atau diet yang berlebihan, dan perubahan dalam pengobatan; Namun, 56% dari hipoglikemik Peristiwa memiliki penyebab yang tidak diketahui [32]. The mantan sebelumnya perience hipoglikemia harus dievaluasi di semua pasien yang diobati dengan insulin, sulfonilurea, atau glinide. Jika pasien mengeluh riwayat hipogli- berulang cemia atau hipoglikemia ketidaksadaran, mereka akan membutuhkan perhatian tambahan. Pasien diabetes usia lanjut, dan didividu penurunan kinerja dalam kegiatan perawatan diri, gangguan kognitif, atau pembuluh darah diabetes canggih komplikasi rentan terhadap hipoglikemia, dan hasil klinis dari episode hipoglikemik mereka serius [67,68]. Mereka juga menunjukkan risiko lebih tinggi hipo glikemia yang dikaitkan dengan beberapa obat dan ambang glikemik berkurang dalam menanggapi hipo glikemia. Pasien diabetes dengan penyakit ginjal kronis memiliki risiko lebih tinggi hipoglikemia [66,69], karena izin berkepanjangan insulin ginjal atau hipoglikemik agen dan mengurangi glukoneogenesis ginjal (Tabel 4) [69].

PENGELOLAAN DAN PENCEGAHAN HIPOGLIKEMIA Pendidikan diabetes terstruktur merupakan awal yang penting untuk perawatan diabetes [70]. Pendidikan sangat impor semut untuk pasien dengan risiko yang lebih tinggi dari hipoglikemia. Sebuah Program pendidikan terstruktur dapat meningkatkan hipogli- kesadaran cemia dan kemampuan manajemen diri dari pasien untuk mengurangi timbulnya hipoglikemia [71]. Untuk pendidikan intensif, pasien harus dilatih dalam keterampilan manajemen hipoglikemia, termasuk pemantauan diri sering glukosa darah (SMBG), glu- suplementasi cose, pengecekan ulang glukosa darah setelah episode hipoglikemik, dan penyesuaian dosis mereka obat. Kami menemukan sebelumnya bahwa-individu yang intens program pendidikan vidualized meningkatkan keterampilan oleh yang pasien berhasil hipoglikemia serta dosis penyesuaian sesuai dengan puasa kadar glukosa signifikan cantly [72]. Secara khusus, pendidikan mengenai dosis Jadwal penyesuaian untuk obat setelah hipogli- sebuah Acara CEMIC memainkan peran penting untuk mencegah hipoglikemia berulang. Mirip dengan Gly- individual Tujuan CEMIC pengaturan sesuai dengan individu klinis situasi, kurikulum pendidikan dan reinforce- ment harus individual untuk fokus pada pencegahan hipoglikemia (Tabel 5). Rencana makan juga harus individual sesuai untuk obat hipoglikemik pasien. Pasien mengambil long-acting sulfonilurea atau insulin tetap rejimen diperintahkan untuk tidak melewatkan atau menunda makanan mereka. Jika pasien diobati dengan insulin postprandial injec- tions, kali dosis dan makan harus dibarengi [10]. Long-acting analog basal, seperti insulin glargine, detemir insulin, dan insulin degludec, lebih disukai untuk protamine Hagedorn netral karena lebih mereka profilfisiologis dan variabilitas rendah [73,74]. Analog ini mengurangi kejadian gejala Peristiwa hipoglikemik oleh 30% pada pasien dengan tipe 2 diabetes [74]. Selain itu, profesional kesehatan harus melatih pasien untuk mengenali dan merespon segera untuk Gejala neuroglycopenic awal [10]. SMBG menggunakan meteran glukosa point-of-perawatan adalah mandat datory pada pasien dengan risiko hipoglikemia. Secara khusus,SMBG memungkinkan pasien diobati dengan glukosa penurun obat untuk mendeteksi peristiwa hipoglikemik, bahkan di tidak adanya gejala. Secara khusus, hipo- nokturnal glikemia dapat menyebabkan masalah besar dengan terapi manajemen karena tantangan dengan deteksi dan pencegahan [64,75]. Oleh karena itu, pasien dengan noctur- hipoglikemia nal, terutama mereka dengan pra-ada penyakit jantung iskemik atau hipoglikemia berulang, yang didorong untuk melakukan SMBG lebih sering, dan perhatian klinis yang lebih besar diperlukan. Lansia pasien berada pada peningkatan risiko gangguan fungsi ginjal, gangguan kognitif, dan penyajian dengan gejala hipoglikemik atipikal seperti delirium atau peristiwa neurologis. Disfungsi kognitif adalah faktor risiko penting untuk hipoglikemia, dan hipogli- Peristiwa CEMIC mungkin lebih memperburuk fungsi kognitif [76,77]. Pada pasien yang lebih tua dengan Dialog tidak terkontrol betes, penghalang yang paling umum untuk mencapai yang tepat target glikemik itu obat yang tidak memadai disebabkan oleh keengganan pasien untuk melakukan perubahan pengobatan mereka dosis antara kunjungan klinis atau selama kondisi seperti sebagai penyakit [78]. Miskin kepatuhan pengobatan pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan hipoglikemia mungkin disebabkan oleh rasa takut dari episode hipoglikemia lebih lanjut [63]. Physicians mendidik dan membuat rekomendasi kepada pasien mengenai penyesuaian dosis diri. Oleh karena itu, praktis Pendekatan yang menyediakan aman dan membantu perawatan menggunakan panggilan telepon atau kontak dengan pasien lebih sering adalah imporant. Total pendekatan untuk pasien diabetes tipe 2 dengan sering hipoglikemia diringkas dalam Tabel 6.

KESIMPULAN Manajemen hipoglikemia adalah penting klinis masalah bagi pasien dengan diabetes tipe 2. Jika memungkinkan, hidrokarbon poglycemia dan hipoglikemia berat harus dihindari pada semua pasien dengan diabetes tipe 2. Namun, pertimbangan- sebuah Jumlah rable pasien diabetes beresiko hipo episode glikemik selama hidup mereka sehari-hari. Kumat serangan hipoglikemik hipoglikemik atau berat biasanya memiliki konsekuensi klinis yang kurang baik dan serius; Oleh karena itu, penyedia layanan kesehatan harus mengenali risiko hipoglikemia dan kepentingan klinisnya saat membuat keputusan. Sejumlah besar hipogli- episode CEMIC tidak menunjukkan gejala dan biasanya terjadi pada malam hari. Hanya sejumlah kecil pasien pengalaman beberapa peristiwa hipoglikemia, tapi orang-orang ini mungkin rentan untuk mengembangkan hipoglikemia berat. Untuk pasien pada risiko yang lebih tinggi dari hipoglikemia glikemik tujuan harus ditentukan sesuai dengan klinis mereka situasi. Pada saat yang sama, pendidikan diabetes harus dilaksanakan segera dan tepat.