Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia

7/22/2019 Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia

1/42

DIABETES MELLITUS dgKOMA HIPOGLIKEMIA

.

Laporan Kasus


2/42

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Mariatun Umur : 69 tahun Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Wonosari Puger Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No RM : 263361 Tgl MRS : 2 September 2009 Tgl Pemeriksaan : 3 September 2009


3/42

ANAMNESIS

Heteroanamnesis kepada anak pasien. Ku : Penurunan kesadaran

RPS 8 hari SMRS, pasien mengeluh pusing, pandangan kabur pasien lalu

dibawa ke RS Balung dengan kadar GDA 333 mg/dl. Sore hari

SMRS pukul 15.00 WIB SMRS pasien pulang dari RS Balung denganGDA 96 mg/dl, pasien merasa baikan, namun masih terasa lemas,nafsu makan menurun. Menurut keluarga pasien, saat di rumahpasien mengkonsumsi obat-obatan Diabetes Mellitusnya namunnafsu makan pasien tidak meningkat. Malam hari pukul 18.00 WIBSMRS, pasien tiba-tiba tidak sadar, pasien sebelumnya mengeluhpusing atau nyeri kepala, mual, tidak muntah, tidak kejang. Pasien

kembali dibawa ke RS Balung pukul 20.00 WIB, sesampai disana,GDA pasien 21 mg/dl. Menurut keluarga, pasien diberi suntikanyang dimasukkan di selang infuse pasien saat di IGD, lalu pasiendirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember.


4/42

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah menderita stroke tahun 2002,hipertensi, DM sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga yang mempunyai Hipertensi,maupun DM disangkal. Tidak ada keluarga yangmengalami penurunan kesadaran seperti inisebelumnya.

Riwayat Pengobatan

Pasien mengkonsumsi obat-obatan DM 3 tahun.Pasien juga pernah MRS di RS Balung 8 hari SMRS,karena gula darah yang tak terkontrol, pasien masukRS Balung.


5/42

Riwayat social dan Ekonomi

Pasien mengenyam pendidikan terakhir di bangkuSekolah Menengah Pertama (SMP), pasien saat initidak bekerja. Pasien tinggal serumah bersama suami,anak, menantu, dan cucu. Pasien dikenal baik danramah oleh keluarga, serta pandai bergaul dengankerabat maupun tetangga. Kerabat dan tetanggadisekitar rumah kerap berkunjung dan cukupmemperhatikan pasien dan keluarga. Untukmemenuhi kebutuhan hidup keluarga pasien

mengandalkan pendapatan anak dan pensiunansuami. Pendapatan dari anak berkisar Rp. 2.500.00,-perbulannya.

Kesan: Riwayat sosial baik dan ekonomi kurang.


6/42

Riwayat Sanitasi Lingkungan

Rumah pasien berukuran kira-kira 5 x 6 meter, terdiridari 3 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Dindingrumah pasien terbuat dari batu bata dan berlataikankeramik. Setiap ruangan dirumah pasien memilikijendela sehingga sinar matahari dapat masuk kesetiapruangan di rumah tersebut. Pasien dan keluargamenggunakan sumur untuk kebutuhan mandi danmencuci serta sebagai sumber air untuk dikonsumsi.Air minum sehari-hari yang berasal dari sumur selalu

dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi.Untuk kebutuhan kakus, pasien dan keluargamenggunakan kamar mandi sendiri.

Kesan: Riwayat sanitasi lingkungan cukup baik.


7/42

Riwayat Gizi

Pasien makan 1-2 kali dalam sehari.Menu yang sering dikonsumsi pasienadalah nasi, tempe, tahu, sayur,sesekali pasien mengkonsumsi ikan,dan pasien sangat jarang

mengkonsumsi buah-buahan.Kesan: Riwayat gizi kurang baik.


8/42

Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : tidak sadar Sistem cardiovascular : hipertensi, tidak terdapat palpitasi

atau nyeri dada Sistem pernafasan : tidak sesak nafas, tidak batuk Sistem gastrointestinal : tidak terdapat mual, muntah,

nyeri perut, kembung, diare, melena, hematochezia Sistem urologi : tidak didapat hematuri, BAK

normal Sisem Integument : turgor kulit normal, tidak

didapat ekimosis, ptechiae, purpura. Didapatkan ulkus padaregion tibialis sinnistra

Sistem musculoskeletal : didapatkan ulcus pada regiotibialis sinistra

Kesimpulan : Pasien saat ini tidak sadar, hipertensi,mempunyai ulcus di regio tibialis sinistra.


9/42

Kondisi Pasien 02-09-09

(H1-MRS)

02-09-09

(H1-MRS)

04-09-09

(H3-MRS)

Keluhan Penurunan

kesadaran

Penurunan

kesadaran

Penurunan

kesadaranVital Sign TD 150/90 160/80 160/70

Nadi 82 100 118

RR 26 24 24

Suhu 37,3 36,4 36,3

Kepala & Leher Dbn Dbn Dbn

Cor I IC tak terlihat IC tak terlihat IC tak terlihat

P IC tak teraba IC tak teraba IC tak teraba

P Redup di ICS IV

PSL dextra sampai

di ICS V MCL

sinistra

Redup di ICS IV

PSL dextra sampai

di ICS V MCL

sinistra

Redup di ICS IV

PSL dextra sampai

di ICS V MCL

sinistra

A S1S2tunggal S1S2tunggal S1S2tunggal


10/42

Pulmo I Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-)

P Fremitus raba +/+ normal Fremitus raba +/+

normal

Fremitus raba +/+ normal

P Sonor +/+ Sonor +/+ Sonor +/+

A Vesikuler +/+, Rh-/-,

Wh-/-

Vesikuler +/+, Rh-/-,

Wh-/-

Vesikuler +/+, Rh-/-,

Wh-/-

Abdomen I Cembung cembung cembung

A BU + normal BU + normal BU + normal

P Soepel, H/L/R tidak teraba,

nyeri tekan (-)

Soepel, H/L/R tidak

teraba, nyeri tekan (-)

Soepel, H/L/R tidak

teraba, nyeri tekan (-)

P Timpani Timpani Timpani

Ekstremitas Akral hangat + di ke-4

extremitas,

oedem + di ext.inf

ulkus di r. ribialis sinistra

Akral hangat + di ke-4

extremitas, oedem + di

ext. inf

ulkus di r. tibialis sinistra

Akral hangat + di ke-4

extremitas,

oedem + di ext. inf

ulkus di r. tibialis sinistra


11/42

Diagnosa DM tipe II dengan Koma

Hipoglikemia +

Hipertensi stage I +

ulkus r. tibialis

DM tipe II post

koma hipoglikemia

+ Hipertensi stage I

+ ulkus r. tibialis

DM tipe II post koma

hipoglikemia + hipertensi

stage I + ulkus r. tibialis +

Stroke Infark

Terapi IVFD D10 20 tpm

Cefotaxim 3x1gr

Ranitidin 3x1amp

Norages 3x1ampPukul 03.05 GDA 79

bolus D 40 25 ml

IVFD D10 20 tpm

Cefotaxim 3x1gr

Ranitidin 3x1amp

Norages 3x1ampPiracetam 3x3gr

IVFD D10 20 tpm

Cefotaxim 3x1gr

Ranitidin 3x3gr

Norages 3x1 ampGentamycine 2x80 mg

Actrapid 3x10 iu sc

Diet cair 6x200 cc

Rawat lukaRaber di R. stroke


12/42

Pemeriksaan umum Keadaan umum : lemah Kesadaran : koma Vital sign : TD : 160/90 mmHg

N :116 x/menit RR : 26 x/menit ot : 37,10C

Pernafasan : bau (-) Kulit : turgor kulit normal, ikterus (-), terdapat ulkus di regio tibialis

sinistra Kelenjar limfe : limfonodi leher, aksilla, dan inguinal tidak membesar Otot : terdapat ulkus di region tibialis sinistra Tulang : tidak ada deformitas, krepitasi

Kesan : didapatkan keadaan umum pasien lemah, tidak sadarkandiri, TD : 160/60 mmHg , N :116x/menit , RR : 26x/menit, ot : 37,1oC,didapatkan ulcus di r. tibialis sinistra


13/42

Pemeriksaan khusus Kepala

Bentuk : Bulat lonjong, simetris, pipi edema-/-, palpebra edema -/- Rambut : hitam, lurus, tidah mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis+/+, sclera ikterik -/-, palpebra edema -/-, reflek

cahaya +/+ Hidung :Sekret (-), bau (-), perdarahan (-)

Telinga : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-) Mulut : sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-)

Leher

KGB : tidak ada pembesaran Tiroid : tidak ada pembesaran Kaku kuduk : (-)

Thorax

Cor : I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis tidak teraba P : redup ICS IV PSL (D) ICS V MCL (S) A : S1S2 tunggal, reguler


14/42

Aspectus ventralis Aspectus dorsalis

Inspeksi :

Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -

Inspeksi :

Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak -

Palpasi :

Fremitus raba sde

Palpasi :

Fremitus raba sde

Perkusi :

Sonor+/+

Perkusi :

Sonor +/+

Auskultasi :

Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Auskultasi :

Vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-


15/42

Abdomen

Inspeksi : cembung Auskultasi : BU(+) N Palpasi : soepel, hepar/lien/ren tidak

teraba Perkusi : timpani

Ekstremitas

Superior : akral hangat +/+, oedema -/-, ulcus -/-

Inferior : akral hangat +/+, oedema -/+, ulcus -/+ Kesimpulan : konjungtiva anemis, didapatkan ulcus di r.

tibialis sinistra


16/42

Status gizi

BB: 70 kg

TB: 170 cm

BMI = Berat Badan (Kg) = 70 Tinggi Badan( m)2

(1,7)2

BMI = 24,22 (overweight)


17/42

Status Psikiatri Singkat

1. Emosi dan afek : sde 2. Proses berpikir :

Bentuk : sdeArus : sde Isi : sde

3. Kecerdasan : sde 4. Kemauan : sde

5. Psikomotor : sde 6. Ingatan : sde Kesan:Status psikiatri sulit dievaluasi.


18/42

Status Neurologik Singkat 1. Kesadaran kualitatif : Koma kuantitatif : GCS 1 1 1 2. Meningeal sign Kaku kuduk : tidak ada Kernig : tidak ada Brudzinski I : tidak ada Brudzinski II : tidak ada 3. Nervus Cranialis : pupil reflex +/+ 3/3 mm, lain2 sde 4. Motorik : sde Kekuatan otot Ekstremitas superior : sde/sde

Ekstremitas inferior : sde/sde Lateralisasi : sinistra Tonus otot Ekstremitas superior : N/menurun Ekstremitas inferior : N/menurun


19/42

Reflek Fisiologis

Dextra Sinistra

BPR + +

TPR + +

KPR + +

APR + +


20/42

Reflek Patologis

Dextra Sinistra

Hoffman - -

Trommner - -

Babinski - -

Chaddock - -

Oppenheim - -

Schaefer - -

Gordon - -

Gonda - -


21/42

5. Sensoris : sde

6. CV : sde

7. Autonom: BAK (+) BAB (+)Kesan: Lateralisasi sinistra, lain-lain

sulit dievaluasi

Tanggal 2/9 09 Normal GDA


22/42

Tanggal 2/9 09 Normal GDA

Hemoglobin 9,1 11,415,1 gr/dl 2/9 09 : 79

Leukosit 19,4 4,3 11,3 x 109/L 2/9 09 : 108

Hematokrit 30,1 40 47% 3/9 09 : 206

Trombosit 483 150 450 x 109

/L 3/9 09 : 229

SGOT 41 10 31 U/L 3/9 09 : 457

SGPT 16 9 36 U/L 3/9 09 : 368

Albumin 2,2 3,4-4,8 g/dl 4/9 09 : 365

GDA 3/9 09 : 82 < 200 mg/dl 5/9 09 : 363

Natrium 134,7 135-155 mmol/ L 5/9/09 : 263

Kalium 4,37 3,5-5 mmol/L 5/9 09 : 70

Chlorida 116,9 90-110 mmol/L 5/9 09 : 172

Calsium 2,82 2,15-2,57 mmol/L 6/9 09 : 396

Kretainin serum 0,9 0,5 1,1 mg/dl 6/9 09 : 124

BUN 18 6 20 mg/dl 7/9 09 : 257

Asam urat 5,5 2,0 5,7 mg/dl 8/9 09 : 213


23/42

Resume Seorang perempuan umur 69 tahun dating dengan keluhan utama penurunan

kesadaran sejak tanggal 1 September 2009 malam hari. Pasien mengeluhpusing, mula, tidak muntah, tidak kejang, nafsu makan pasien menurun. 2 jamkemudian, pasien baru di bawa ke RS Balung dengan kadar GDA 21 mg/dl, danmendapatkan suntikan di selang infusnya. Pasien lalu di rujuk ke RS Soebandi.Sebelumnya pasien pernah menderita stroke tahun 2002, pasien jugamempunyai riwayat hipertensi, 8 hari SMRS, pasien menjalani perawatan di RS

Balung oleh karena kadar gulanya naik. Pada anamnesis system tubuh didapatkan pasien tidak sadar, mempunyai

riwayat hipertensi, dan mempunyai ulkus di regio tibialis sinistra. Padapemeriksaan fisik secara umum, didapatkan keadaan umum pasien lemah,kesadaran koma, TD 160/90 mm/Hg, Nadi 116x/menit, RR 26 x/menit, t 37,1oC.Pemeriksaan khusus didapatkan konjungtiva anemis, ulcus pada region tibialissinistra. Hasil pemeriksaan status psikiatri singkat sulit dievaluasi. Daripemeriksaan neurologis didaptkan kesadaran pasien koma, GCS 111, lateralisasisinistra, lain-lain sulit dievaluasi.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin menurun, leukositosis,hematokrit meningkat, trombositosis, SGOT meningkat, Albumin menurun,Chlorida meningkat, Calsium meningkat, GDA menurun


24/42

DIAGNOSA

Dx klinis : penurunan kesadaran

Dx kerja : DM + Hipertensi grade II JNC VII

Dx Komplikasi : Koma Hipoglikemia + sepsis

Diagnosis banding : Koma e.c.susp.Stroke Non Hemorrhagic


25/42

PENATALAKSANAAN

Planning Diagnosis : CT scan Planning Terapi :

IVFD D 10% 20 tpm IVFD Mannitol 6x100 ml Inj Cefotaxim 3x1 gr Inj Ranitidin 3x1 amp

Inj Norages 3x1 amp Inj Piracetam 3x3 gr Inj Citicholin 2x250 mg


26/42

PENATALAKSANAAN

Inj Lapibal 2x1 gr Inj Methylprednisolon 2x10 mg Diet bubur susu

Rawat luka Planning monitoring : Observasi kesadaran, dan tanda vital Evaluasi hasil pengobatan

Komplikasi yang ada Planning edukasi : Motivasi keluarga


27/42

PROGNOSIS

Dubia ad malam


28/42


29/42

Batasan hipoglikemia

True Hypoglycemia

Hypoglycemic Reaction

Hypoglicemic Coma : koma akibatglukosa darah turun sampai < 30mg/dl

Reactive Hypoglicemia


30/42

Epidemiologi

Pada pasien diabetes tipe 2, kejadianhipoglikemia berat jauh lebih sedikit.kejadianhipoglikemia berat juga meningkat denganpenggunaan insulin yang makin lama.

Walaupun tidak menyenangkan, hipoglikemiayang ringan seringkali hanya dianggap sebagaikonsekuensi terapi menurunkan glukosa yangtidak dapat dihindari. Walaupun demikian,hipoglikemia ringan tidak boleh diabaikan,

karena potensial dapat diikuti kejadianhipoglikemia yang lebih berat.

Fasting (Postabsorptive) Hypoglycemia Endogenous hyperinsulinism


31/42

g ( p ) yp g y

Drugs

Especially insulin, sulfonylureas, ethanol

Sometimes quinine, pentamidine

Rarely salicylates, sulfonamides, others

Critical illnesses

Hepatic, renal, or cardiac failure

Sepsis

Inanition

Hormone deficiencies

Cortisol, growth hormone, or both

Glucagon and epinephrine (in insulin-

deficient diabetes)

Non--cell tumors

Endogenous hyperinsulinism

Insulinoma

Other cell disorders

Insulin secretagogue (sulfonylurea, other)

Autoimmune (autoantibodies to insulin or

the insulin receptor)

Ectopic insulin secretion

Disorders of infancy or childhood

Transient intolerance of fasting

Congenital hyperinsulinism

Inherited enzyme deficiencies

Penyebab Hipoglikemia


32/42

Reactive (Postprandial) Hypoglycemia

Alimentary (postgastrectomy)

Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome

In the absence of prior surgery

Following Roux-en-Y-gastric bypass

Other causes of endogenous hyperinsulinism

Hereditary fructose intolerance, galactosemia

Idiopathic


33/42


34/42


35/42


36/42


37/42


38/42

Unawareness Hypoglycaemia


39/42

Penatalaksanaan

Pisang/roti/karbohidrat kompleks lain, bila gagal, Teh gula/tetesi gula kental atau madu, di bawah lidah, bila gagal, Injeksi Glukosa 40% i.v. 25 ml (encerkan dua kali)infus

martos(maltosa 10%) atau glukosa 10%, bila belum sadar dapatdiulang 25 cc glukosa 40% setiap 30 menit (sampai sadar), dandapat diulang sampai 6 kali, bila gagal,

Injeksi Metilprednisolon 62,5 125 mg iv dan dapat diulang, sertadapat dikombinasi dengan injeksi fenitoin 3x100 mg iv atau fenitoinoral dengan dosis 3x100 mg sebelum makan.

Bila perlu, injeksi efedrin (bila tidak ada kontraindikasi : jantungdan lain-lain) 25-50 mg atau injeksi glukagon 1 mg im

Pedomannya, glukosa darah diarahkan ke kadar glukosa puasa,yaitu 120 mg/dl. Dimana satu flakon (25 ml) dekstrosa 40% (10gramdekstrosa) dapat menaikkan kadar glukosa 25-50 mg/dl.


40/42

Kadar Glukosa

(mg/dl)

Terapi Glukosa 1 flakon : 25 ml 40%

(10 gram)

30 mg/dl

30-60 mg/dl

60-100 mg/dl

Injeksi iv dekstrosa 40% bolus 3 flakon



Rumus 3

Rumus 2

Rumus 1


41/42


42/42

Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia

Documents

Transcript of Diabetes Mellitus Dg Koma Hipoglikemia