REFLEKSI KASUS

DUGAAN SEPSIS + HIPOGLIKEMIA PADA BAYI

PREMATUR + KMK

Nama : Fadly

No. Stambuk : G 501 08 043

Pembimbing : dr. Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FKIK UNTAD – RSUD UNDATA

PALU

2013

PENDAHULUAN

Menurut definisi WHO, bayi prematur adalah bayi lahir hidup sebelum usia

kehamilan minggu ke 37 (dihitung dari hari pertama haid terakhir). Bayi prematur ataupun

bayi preterm adalah bayi yang berumur kehamilan 37 minggu tanpa memperhatikan berat

badan, sebagian besar bayi prematur lahir dengan berat badan kurang 2500 gram.(1)

Tingkat kematangan fungsi sistem organ neonatus merupakan syarat untuk dapat

beradaptasi dengan kehidupan luar rahim. Penyakit yang terjadi pada bayi prematur

berhubungan dengan belum matangnya fungsi organ-organ tubuh. Konsekuensi dari anatomi

dan fisiologi yang belum matang, bayi prematur cenderung mengalami masalah-masalah

yang bervariasi. Adapun masalah – masalah yang dapat terjadi, yaitu hipotermia, sindrom

gawat napas, hipoglikemia, perdarahan intrakranial, rentan terhadap infeksi, dan

hiperbilirubinemia.(2)

Hipoglikemia adalah gangguan metabolisme yang dapat terjadi pada bayi normal

maupun bayi beresiko tinggi dimana kadar gula darah sewaktu kurang dari 40-45 mg/dl.

Manifestasi klinis hipoglikemia sering kali tidak spesifik, dapat bersifat asimptomatik dan

bisa juga simptomatik.(3)

Hipoglikemia sering terjadi pada bayi prematur dan bayi KMK (Kecil Untuk Masa

Kehamilan). Bayi KMK adalah bayi yang dilahirkan dengan berat lahir (< 10 persentil)

menurut grafik Lubchenco. Pada bayi KMK, diakui bahwa hipoglikemia disebabkan oleh

kecepatan metabolik bayi yang tinggi serta persediaan glikogen yang memang sedikit dan

cepat habis.(4)

Selain itu setiap keadaan stress yang terjadi dapat mengurangi cadangan glukosa yang

ada karena meningkatkan penggunaan cadangan glukosa, misalnya pada asfiksia, hipotermi,

hipertermi, gangguan pernapasan, dan sepsis.(5)

Munculnya gejala dan kadar glukosa sangat bervariasi pada setiap bayi. Gejala

biasanya muncul bila kadar glukosa < 40 mg/dL dan tampak antara 24 dan 72 jam setelah

kelahiran atau dalam 6 jam setelah suatu kelahiran bayi mengalami stres berat. Saat bayi

berusia 72 jam, pencapaian kadar glukosa sebesar 45 mg/dL atau lebih adalah hasil yang

diharapkan tanpa mempertimbangkan berat badan, usia gestasi atau faktor predisposisi

lainnya. Manifestasi klinis sangat beragam yaitu mencakup gemetar atau kejang, iritabilitas,

letargi atau hipotonia, pernapasan tidak teratur, apnea, sianosis, pucat, menolak untuk

mengisap atau kurang minum ASI, menangis dengan suara melengking atau melemah,

hipotermia, berkeringat dingin, diaporesis atau aktivitas kejang neonatus.(5)

Sepsis neonatal adalah sindrom klinik penyakit sistemik, disertai bakteremia yang

terjadi pada bayi dalam satu bulan pertama kehidupan. Angka kejadian sepsis neonatal adalah

1-10 per 1000 kelahiran hidup. Sepsis neonatal dapat terjadi secara dini, yaitu pada 5-7 hari

pertama dengan organisme penyebab didapat dari intrapartum atau melalui saluran genital

ibu. Sepsis neonatal dapat terjadi setelah bayi berumur 7 hari atau lebih yang disebut sepsis

lambat, yang mudah menjadi berat dan sering menjadi meningitis. Sepsis nosokomial

terutama terjadi pada bayi berat lahir sangat rendah atau bayi kurang bulan dengan angka

kematian yang sangat tinggi.(6)

Diagnosis dini sepsis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan terapi diberikan tanpa

menunggu hasil kultur. Tanda dan gejala sepsis neonatal tidak spesifik dengan diagnosis

banding yang sangat luas, termasuk gangguan napas, penyakit metabolik, penyakit

hematologik, penyakit susunan syaraf pusat, penyakit jantung, dan proses penyakit infeksi

lainnya (misalnya infeksi TORCH = toksoplasma, rubela, sitomegalo virus, herpes). Bayi

yang diduga menderita sepsis bila terdapat gejala: letargi, iritabel, tampak sakit, kulit berubah

warna keabu-abuan, gangguan perfusi, sianosis, pucat, kulit bintik-bintik tidak rata, ruam,

suhu tidak stabil, demam atau hipotermi, perubahan metabolik hipoglikemi atau hiperglikemi,

asidosis metabolik, gejala gangguan kardiopulmonal gangguan pernapasan (merintih, napas

cuping hidung, retraksi, takipnu), apnu dalam 24 jam pertama atau tiba-tiba, takikardi, atau

hipotensi (biasanya timbul lambat), gejala gastrointestinal: toleransi minum yang buruk,

muntah, diare, dan kembung.(6)

Berikut akan dibahas refleksi kasus mengenai Dugaan Sepsis + Hipoglikemia pada

Bayi Prematur + KMK yang dirawat di ruangan Perinatal Resiko Tinggi (PERISTI) RSUD

Undata Palu.

.

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama : By. ST

Tanggal Lahir : 5 januari 2013

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

ANAMNESIS

Bayi laki-laki lahir pada tanggal 05 Januari 2013 jam 07.30 wita di kamar bersalin

RSUD UNDATA dengan spontan LBK. Bayi lahir langsung menangis, air ketuban

warna biasa, tidak bercampur mekonium, dan AS 8/9. Ibu bayi tidak memiliki riwayat

penyakit maternal dan tidak menderita diabetes mellitus. Usia kehamilan 35 – 36

minggu.

PEMERIKSAAN FISIK

Berat badan : 1650 gram

Panjang badan : 36 cm

Tanda-Tanda Vital

Denyut jantung : 128 x/menit Suhu : 36,5 ºC

Respirasi : 58 x/menit CRT : < 2 detik

Sistem Pernapasan.

Sianosis (-), merintih (-), apnea (-), retraksi dinding dada (-), pergerakan dinding dada

simetris (-),

Skor DOWNE

Frekuensi Napas : 0

Retraksi : 0

Sianosis : 0

Udara Masuk : 0

Merintih : 0

Total : 0

Kesimpulan : Tidak Ada Gawat Napas

Sistem Kardiovaskuler.

Bunyi jantung I,II murni, reguler , murmur (-).

Sitem Hematologi.

Pucat (-), ikterus (-).

Sistem Gastrointestinal.

Kelainan dinding abdomen (-), massa/organomegali (-), mekonium (+)

Sistem Saraf.

Aktivitas bayi tidur, tingkat kesadaran composmentis, fontanela datar, kejang (-).

Sistem Genitalia.

Hipospadia (-), hidrokel (-), hernia (-), testis belum turun ke skrotum.

Pemeriksaan Lain.

Ektremitas : akral dingin, turgor normal, kelainan kongengital (-), trauma lahir (-) :

Skor BALLARD

Maturitas neuromuskuler

- Sikap tubuh : 3

- Persegi jendela : 3

- Recoil lengan : 3

- Tanda selempang : 1

- Sudut poplitea : 3

- Tumit ke kuping : 2

Maturitas fisik

- Kulit : 4

- Lanugo : 2

- Payudara : 3

- Telinga : 1

- Permukaan plantar : 2

- Genital : 2

Skor : 29

Minggu : (34 – 36 minggu)

Interpretasi : prematur

Kurva Lubchenco

PEMERIKSAAN PENUNJANG

GDS : 40 mg/dL

DIAGNOSIS

Bayi Prematur + KMK + Hipoglikemia

TERAPI

Manajemen Umum

- Jaga kehangatan

- Isap lendir jika perlu

- Perawatan tali pusat

- Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

- Pemberian tetas mata Gentamisin

- Injeksi vitamin K1 1 mg

- Pemberian imunisasi Hepatitis B

Manajemen Spesifik

- IVFD : Dextrose 5% 4 gtt/menit

- Bolus Dextrose 10% 3,2 cc

- Asi/Pasi 10 cc / 2 jam

- Rawat inkubator

ANJURAN PEMERIKSAAN

Pemantauan GDS, yaitu :

- Sesaat setelah lahir

- 30 menit setelah lahir

- Kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum berjalan

baik dan kadar glukosa normal tercapai dalam pemeriksaan GDS tiga kali

berturut-turut

FOLLOW UP

06/01/2013 (07.00 WITA)

S : -

O : Tanda-Tanda Vital

Denyut Jantung : 120 x/m Berat Badan : 1600 gram

Respirasi : 52 x/m

Suhu : 36,4°C

CRT : < 2 detik

KU lemah, bayi rewel/iritabel, kejang (-), sianosis (-), merintih (-), pernapasan

cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), muntah (+), diare (-), perut

kembung (+), pucat (-), ikterus (-)

A : Bayi Prematur + KMK + Hipotermi Sedang + Dugaan Sepsis + Hipoglikemia

P : - IVFD : Dextrose 5% 8 gtt/menit

- Inj. Cefotaxim 2 x 150 mg/iv

- Inj. Gentamisin 2 x 5 mg/iv

- Dipuasakan 6 jam

- Rawat inkubator dengan suhu inkubator 34°C

- Periksa kembali GDS

06/01/2013 (15.00 WITA)

S : -

O : Tanda-Tanda Vital

Denyut Jantung : 120 x/m Berat Badan : 1600 gram

Respirasi : 54 x/m

Suhu : 36,5°C

CRT : < 2 detik

KU lemah, bayi rewel/iritabel, kejang (-), sianosis (-), merintih (-), pernapasan

cuping hidung (-), retraksi dinding dada (-), muntah (-), diare (-), perut

kembung (+), pucat (-), ikterus (-)

GDS : 51 mg/dL

A : Bayi Prematur + KMK + Dugaan Sepsis + Hipoglikemia

P : - IVFD : Dextrose 5% 8 gtt/menit

- Inj. Cefotaxim 2 x 150 mg/iv

- Inj. Gentamisin 2 x 5 mg/iv

- Asi/Pasi 10 cc / 2 jam

- Bolus Dextrose 10% 4 cc kemudian 2 jam berikutnya dibolus kembali

Dextrose 10% 4 cc

- Rawat inkubator dengan suhu inkubator 34°C

DISKUSI

Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa <40-45 mg/dl, gejalanya sering

tidak jelas atau asimptomatik, diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dapat mencegah

konsekuensi yang serius. Penyebab dan mekanisme dari hipoglikemia adalah berkurangnya

simpanan glukosa dan menurunnya produksi glukosa. Meningkatnya pemakaian glukosa

(hiperinsulinisme) ataupun kedua mekanisme tersebut. Tanda klinis hipoglikemia pada bayi

baru lahir tidak spesifik. Diagnosis berdasarkan gejala klinis cukup sulit karena tidak adanya

tanda patognomonik untuk keadaan ini, secara pasti diagnosis hipoglikemia adalah

berdasarkan pengukuran kadar gula darah.(7,8)

Bayi yang mempunyai risiko hipoglikemia:

1. Bayi dari ibu dengan diabetes. Ibu dengan diabetes yang tidak terkontrol memiliki kadar

glukosa darah yang tinggi yang bisa melewati plasenta sehingga merangsang

pembentukan insulin pada neonatus. Saat lahir, kadar glukosa darah tiba-tiba turun karena

pasokan dari plasenta berhenti, padahal kadar insulin masih tinggi, sehingga terjadi

hipoglikemia. Pencegahannya adalah dengan mengontrol kadar glukosa darah pada ibu

hamil.

2. Bayi besar untuk masa kehamilan (BMK). Bayi BMK biasanya lahir dari ibu dengan

toleransi glukosa yang abnormal.

3. Bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK). Selama dalam kandungan, bayi sudah

mengalami kekurangan gizi, sehingga tidak sempat membuat cadangan glikogen, dan

kadang persediaan yang ada sudah terpakai. Bayi KMK mempunyai kecepatan

metabolisme lebih besar sehingga menggunakan glukosa lebih banyak daripada bayi yang

berat lahirnya sesuai untuk masa kehamilan (SMK), dengan berat badan yang sama.

Meskipun bayi KMK bugar, bayi mungkin tampak lapar dan memerlukan lebih banyak

perhatian. Bayi KMK perlu diberi minum setiap 2 jam dan kadang masih hipoglikemia,

sehingga memerlukan pemberian suplementasi dan kadang memerlukan cairan intravena

sambil menunggu ASI ibunya cukup.

4. Bayi kurang bulan. Deposit glukosa berupa glikogen biasanya baru terbentuk pada

trimester ke-3 kehamilan, sehingga bila bayi lahir terlalu awal, persediaan glikogen ini

terlalu sedikit dan akan lebih cepat habis terpakai.

5. Bayi lebih bulan. Fungsi plasenta pada bayi lebih bulan sudah mulai berkurang. Asupan

glukosa dari plasenta berkurang, sehingga janin menggunakan cadangan glikogennya.

Setelah bayi lahir, glikogen tinggal sedikit, sehingga bayi mudah mengalami

hipoglikemia.

6. Pasca asfiksia. Pada asfiksia, akan terjadi metabolisme anaerob yang banyak sekali

memakai persediaan glukosa. Pada metabolisme anaerob, 1 gram glukosa hanya

menghasilkan 2 ATP, sedang pada keadaan normal 1 gram glukosa bisa menghasilkan 38

ATP.

7. Polisitemia. Bayi dengan polisitemia mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya

hipoglikemia dan hipokalsemia, karena pada polisitemia terjadi perlambatan aliran darah.

8. Bayi yang dipuasakan, termasuk juga pemberian minum pertama yang terlambat. Bayi

dapat mengalami hipoglikemia karena kadar glukosa darah tidak mencukupi

9. Bayi yang mengalami stres selama kehamilan atau persalinan, misalnya ibu hamil dengan

hipertensi. Setelah kelahiran, bayi mempunyai kecepatan metabolisme yang tinggi dan

memerlukan energi yang lebih besar dibandingkan bayi lain.

10. Bayi sakit. Bayi kembar identik yang terjadi twin to twin tranfusion, hipotermia, distress

pernapasan, tersangka sepsis, eritroblastosis fetalis, sindrom Beckwith-Wiedermann,

mikrosefalus atau defek pada garis tengah tubuh, abnormalitas endokrin atau inborn error

of metabolism dan bayi stres lainnya, mempunyai risiko mengalami hipoglikemia.

11. Bayi yang lahir dari ibu yang bermasalah. Ibu yang mendapatkan pengobatan (terbutalin,

propanolol, hipoglikemia oral), ibu perokok, ibu yang mendapat glukosa intra vena saat

persalinan, dapat meningkatkan risiko hipoglikemia pada bayinya.(5)

Pada kasus ini, dapat disimpulkan bahwa bayi tersebut memiliki faktor resiko untuk

mengalami hipoglikemia, yaitu bayi merupakan bayi kurang bulan (prematur), KMK, dan

dugaan sepsis. Hal ini didukung oleh pemeriksaan laboratoriun Gula Darah Sewaktu (GDS)

yang bernilai 40 mg/dL.

Manifestasi klinis sangat beragam, tapi dapat bersifat asimtomatis. Pada bayi dengan

hipoglikemia simtomatis, gejala dapat mencakup gemetar atau kejang, iritabilitas, letargi atau

hipotonia, pernapasan tidak teratur, apnea, sianosis, pucat, menolak untuk mengisap atau

kurang minum ASI, menangis dengan suara melengking atau melemah, hipotermia,

berkeringat dingin, diaporesis atau aktivitas kejang neonatus.(5)

Pada kasus ini, tidak ditemukan adanya gejala-gejala hipoglikemia. Akan tetapi,

diagnosis hipoglikemia tetap dapat ditegakkan lebih awal dengan melihat faktor resiko dan

hasil pemeriksaaan laboratorium GDS untuk mencegah terjadinya prognosis yang buruk .

Pada kasus ini menunjukkan bahwa bayi diduga menderita hipoglikemia asimtomatis.

Tata laksana bayi hipoglikemia:

A. Asimtomatik (tanpa manifestasi klinis)

1. Pemberian ASI sedini mungkin dan sering akan menstabilkan kadar glukosa darah.

Teruskan menyusui bayi (kira-kira setiap 1-2 jam) atau beri 3-10 ml ASI perah tiap kg

berat badan bayi, atau berikan suplementasi (ASI donor atau susu formula)

2. Periksa ulang kadar glukosa darah sebelum pemberian minum berikutnya sampai

kadarnya normal dan stabil

3. Jika bayi tidak bisa menghisap atau tidak bisa mentoleransi asupannya, hindari

pemaksaan pemberian minum, dan mulailah pemberian glukosa intra vena. Pada

beberapa bayi yang tidak normal, diperlukan pemeriksaan yang seksama dan lakukan

evaluasi untuk mendapatkan terapi yang intensif

4. Jika kadar glukosa tetap rendah meskipun sudah diberi minum, mulailah terapi

glukosa intra vena dan sesuaikan dengan kadar glukosa darah

5. ASI diteruskan selama terapi glukosa intra vena. Turunkan jumlah dan konsentrasi

glukosa intra vena sesuai dengan kadar glukosa darah

6. Catat manifestasi klinis, pemeriksaan fisis, kadar skrining glukosa darah, konfirmasi

laboratorium, terapi dan perubahan kondisi klinik bayi (misalnya respon dari terapi

yang diberikan). (5)

B. Simtomatik dengan manifestasi klinis atau kadar glukosa plasma < 20-25 mg/dL atau

< 1,1 – 1,4 mmol/L.

1. Berikan glukosa 200 mg tiap kilogram berat badan atau 2 mL tiap kilogram berat badan

cairan dekstrosa 10%. Lanjutkan terus pemberian glukosa 10% intra vena dengan

kecepatan (glucose infusion rate atau GIR) 6-8 mg tiap kilogram berat badan tiap menit

2. Koreksi hipoglikemia yang ekstrim atau simtomatik, tidak boleh diberikan melalui oral

atau pipa orogastrik.

3. Pertahankan kadar glukosa bayi yang simtomatik pada >45 mg/dL atau >2.5 mmol/L

4. Sesuaikan pemberian glukosa intravena dengan kadar glukosa darah yang didapat

5. Dukung pemberian ASI sesering mungkin setelah manifestasi hipoglikemia menghilang

6. Pantau kadar glukosa darah sebelum pemberian minum dan saat penurunan pemberian

glukosa intra vena secara bertahap (weaning), sampai kadar glukosa darah stabil pada

saat tidak mendapat cairan glukosa intra vena.Kadang diperlukan waktu 24-48 jam

untuk mencegah hipoglikemia berulang.

7. Lakukan pencatatan manifasi klinis, pemeriksaan fisis, kadar skrining glukosa darah,

konfirmasi laboratorium, terapi dan perubahan kondisi klinik (misal respon dari terapi

yang diberikan). (5)

Pada kasus ini, diberikan terapi dengan bolus Dextrose 10% dengan dosis 20

cc/kgBB. Pada bayi ini diberikan bolus Dextrose 10% dengan dosis 3,2 cc sesuai dengan

beart badab bayi tersebut. Kemudian dilakukan juga pemantauan kadar GDS sesaat setelah

lahir, 30 menit setelah lahir, dan selanjutnya setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai

pemberian minum berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai dalam pemeriksaan GDS

tiga kali berturut-turut.

Pada kasus ini, juga ditemukan gejala–gejala lain, yaitu berupa iritabel, hipotermia,

bayi malas minum, muntah, dan perut kembung. Gejala-gejala ini kemungkinan bayi

mengalami sepsis.

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang atau air kemih.

Keadaaan ini sering terjadi pada bayi beresiko misalnya pada BKB, BBLR, bayi dengan

Sindrom Gangguan Napas atau bayi yang lahir dari ibu beresiko.(9)

Untuk mendiagnosis sepsis digunakan 2 kategori besar, yaitu kategori A dan kategori

B. Kategori A terdiri dari persalinan di lingkungan kurang higienis, gangguan nafas: apnea,

napas > 60 kali/ menit, retraksi dinding dada, merintih, sianosis sentral), gangguan kesadaran,

kejang, hipo/hipertermi, dan kondisi memburuk secara cepat dan dramatis. Kategori B terdiri

dari tremor, letargi/ lunglai, iritabel/ rewel, kurang aktif, gangguan minum, muntah,

kembung, tanda-tanda mulai muncul sesudah hari ke empat. Diagnosis kecurigaan sepsis jika

ditemukan ≥ 2 kategori A atau ≥ 3 kategori B, sedangkan diagnosis dugaan sepsis jika

ditemukan 1 kategori A dan 1/2 kategori B.(10)

Pada kasus ini bayi juga didiagnosis kecurigaan sepsis oleh karena terdapat 3 gejala

dari kategori B, yaitu iritabel, malas minum, dan muntah.

Untuk terapi dugaan sepsis dapat diberikan antibiotik spektrum luas sambil

menungggu biakan darah dan uji resitensi.

1) Antibiotika yang menjadi pilihan pertama ialah sefalosporin (sefotaksim) dengan dosis

200 mg/kgBB/hari intravena dibagi dalam 2 dosis, dikombinasikan dengan amikasin yang

diberikan dengan dosis awal 10 mg/kgBB/hari intravena, atau dengan gentamisin 6

mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis.

2) Pilihan kedua ialah ampisilin 300-400 mg/kgBB/hari intravena, dibagi dalam 4 dosis,

dikombinasikan dengan kloramfenikol 50 mg/kgBB/hari intravena dibagi dalam 4 dosis.

3) Pilihan selanjutnya ialah kotrimoksazol 10 mg/kgBB/hari intravena dibagi dalam 2 dosis.(7)

Pada kasus ini, bayi diberikan antibiotik kombinasi antara Sefotaksim dan

Gentamisin. Sefotaksim diberikan dengan dosis 2 x 150 mg dan Gentamisin 2 x 5 mg

disesuaikan dengan berat badan bayi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman., Kliegman. & Arvin. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak( edisi: 15, vol 2). Jakarta : EGC.

2. Asrining S, Siti H, Heni NR, 2003, Perawatan bayi Resiko Tinggi, EGC, Jakarta

3. Mustadjab I. Kumpulan Kuliah Perinatologi Manado. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Unsrat.

4. Klaus MH & Fanaroff AA, Penatalaksanaan Neonatus Risiko Tinggi, edisi 4, EGC, Jakarta

5. Haksari LW, 2009, Menyusui Bayi dengan Risiko Hipoglikemia, (online) http://www.idai.or.id/asi/artikel.asp?q=20119610926, diakses pada tanggal 07/01/2013

6. Pusponegoro S, 2000, Sepsis pada Neonatus, Sari Pediatri, Vol. 2, No. 2, Agustus 2000: 96 -102

7. Staf Pengajar IKA FKUI, 1997, Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak, jilid tiga, FKUI, Jakarta

8. Siregar HS. 1998. Hipoglikemia Pada Bayi Baru Lahir. Medika. Jakarta

9. Kosira MS, et al, 2008, Buku Ajar Neonatologi, edisi pertama, IDAI, Jakarta

10. Tim Poned IDAI. 2009. Infeksi Neonatal. Tim Poned UKK Perinatologi IDAI.