LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN ANEURISMA MELLITUS DI RUANG GARDENA RSUD dr. SOEBANDI

KABUPATEN JEMBER

disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Profesi NersStase Keperawatan Medikal Bedah

oleh:M. Nurhamzah Fahiqi, S. Kep.

NIM 112311101062

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER2016

1. Kasus (Masalah Utama) (Diagnosa Medis)

Aneurisma

2. Proses Terjadimya Masalah (Pengertian, Penyebab, Patofisiologi,

Tanda dan Gejala, Penanganan)

A. Pengertian

Aneurisma adalah pelebaran atau menggelembungnya dinding

pembuluh darah, yang didasarkan atas hilangnya dua lapisan dinding

pembuluh darah, yaitu tunika media dan tunika intima, sehingga

menyerupai tonjolan atau balon. Dinding pembuluh darah pada

aneurisma ini biasanya menjadi lebih tipis dan mudah pecah.

Pengertian aneurisma yang sesungguhnya adalah dilatasi

abnormal dari arteri. Hal ini harus dibedakan dari “false” aneurisma,

dimana terjadi pengumpulan darah disekitar dinding pembuluh darah

akibat trauma. Aneurisma sering terbentuk secara perlahan selama

bertahun-tahun dan sering juga tanpa gejala tetapi jika telah terjadi

ruptur maka ini adalah kegawatdaruratan bedah yang dapat mengancam

nyawa pasien.

3. Pohon Masalah

Tipis dan mudah pecah

Pembuluh darah menjadi elastic dan

lemah

Tonjolan

Kelainan pembuluh darah

Aneurisma Kurang informasi akan kondisi penyakit

Ethiologi : Genetik, Ateroskelrosis, Infeksi dlm darah,

Hipertensi, Idiopatik

Faktor Resiko : Usia >50 thn, wanita, perokok, Alkoholik,

Kokain

Pelebaran pembulu darah

Nervus Optikus

Terjadi Ruptur

Gangguan persepsi sensori penglihatan

Pendarahan

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

TIK meningkat

Cefalgia

Resiko cidera

Penekanan jaringan sekitar

Perubahan syaraf kranial

Pendarahan cerebral

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan

Ansietas

Respon mual muntah

anoreksia

Defisit Pengetahuan

Khawatir akan penyakit

Kebutuhan O2 meningkat

Sesak nafas

Ketidakefektifan pola nafas

Nyeri akut

B. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu dikaji

1. Identitas

Identitas klien: Nama, Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Agama,

Pekerjaan, Alamat, No. RM, status Perkawinan, Tanggal MRS, Sumber

informasi.

2. Riwayat kesehatan

a. Diagnosa Medik: Diabetes Mellitus

b. Keluhan Utama

Hal yang paling di rasakan klien saat itu

c. Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit sekarang merupakan pengalaman klien saat ini yang

membentuk suatu kronologi dari terjadinya etiologi hingga klien

mengalami keluhan yang dirasakan.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang ada

kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya

riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan

medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan

oleh penderita.

1) Penyakit yang pernah dialami

2) Alergi

3) Imunisasi

4) Kebiasaan/Pola hidup

5) Obat yang pernah digunakan

e. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga merupakan penyekit yang pernah dialami atau sedang

dialami keluarga, baik penyakit yang sama dengan keluhan klien atau

pun penyakit lain. Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu

anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang

dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi,

jantung.

3. Genogram

4. Pengkajian Keperawatan

a. persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

menjelaskan tentang bagaimana pendapat klien maupun keluarga

mengenai apakah kesehatan itu dan bagaimana klien dan keluarga

mempertahankan kesehatannya.

b. pola nutrisi/metabolik terdiri dari antropometri yang dapat dilihat

melalui lingkar lengan atau nilai IMT, biomedical sign merupakan

data yang diperoleh dari hasil laboratorium yang menunjang, clinical

sign merupakan tanda-tanda yang diperoleh dari keadaan fisik klien

yang menunjang, diet pattern merupakan pola diet atau intake

makanan dan minuman yang dikonsumsi.

c. pola eliminasi: BAB dan BAK (frekuensi, jumlah, warna, konsistensi,

bau, karakter)

d. pola aktivitas & latihan: Activity Daily Living, status oksigenasi,

fungsi kardiovaskuler, terapi oksigen. Gejala: lemah, letih, sulit

bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun. Tanda : penurunan

kekuatan otot.

e. Pola tidur & istirahat : durasi, gangguan tidur, keadaan bangun tidur

f. Pola kognitif & perceptual : fungsi kognitif dan memori, fungsi dan

keadaan indera

g. Pola persepsi diri : gambaran diri, identitas diri, harga diri, ideal diri,

dan peran diri

h. Pola seksualitas & reproduksi : pola seksual dan fungsi reproduksi

i. Pola peran & hubungan

j. Pola manajemen & koping stres

k. Sistem nilai dan keyakinan : oleh pasien maupun masyarakat

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum (Kesadaran secara kualitatif maupun kuantitatif),

tanda-tanda vital seperti tekanan darah, pernafasan, nadi dan suhu

b. Pengkajian Fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi):

1) Kepala

a) Rambut, Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta

karakteristik lain rambut. Pasien dengan malnutrisi energi

protein mempunyai rambut yang jarang, kemerahan

seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa

menyebabkan rasa sakit pada pasien.

b) Muka/ Wajah.

Simetris atau tidak? Apakah ada nyeri tekan?

c) Mata, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa

mata keruh.

d) Telinga, Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta

tanda-tanda adanya infeksi seperti pembengkakan dan

nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan dari telinga,

melihat serumen telinga berkurangnya pendengaran,

telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan

pendengaran

e) Hidung, Apakah ada pernapasan cuping hidung? Adakah

nyeri tekan? Apakah keluar sekret, bagaimana

konsistensinya, jumlahnya?

f) Mulut, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih

kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan

berdarah

g) Tenggorokan, Adakah tanda-tanda peradangan tonsil?

Adakah tanda-tanda infeksi faring, cairan eksudat?

2) Leher

Adakah nyeri tekan, pembesaran kelenjar tiroid? Adakah

pembesaran vena jugularis?

3) Thorax

Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak

pernapasan, frekuensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi

Intercostale? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan?

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita

DM mudah terjadi infeksi.

4) Jantung

Bagaimana keadaan dan frekuensi jantung serta iramanya?

Adakah bunyi tambahan? Adakah bradicardi atau tachycardia?

5) Abdomen

Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen?

Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus? Adakah tanda

meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar? Terdapat

polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,

perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

6) Kulit

Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya?

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas

luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan

gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan

kuku.

7) Ekstremitas

Apakah terdapat oedema, Penyebaran lemak, penyebaran masa

otot, perubahan tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri,

adanya gangren di ekstrimitas?

8) Genetalia

Adakah kelainan bentuk oedema, tanda-tanda infeksi? Poliuri,

retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat

berkemih

4. Diagnosis Keperawatan

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

berhubungan dengan iskemia jaringan

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan kondisi gangguan metabolik

c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin,

makanan dan aktivitas jasmani

d. Risiko syok berhubungan dengan kehilangan

cairan dan elektrolit dalam sel

e. Risiko infeksi berhubungan dengan

penurunan antibodi

5. Rencana Tindakan Keperawatan

NoDiagnosa

keperawatanTujuan Kriteria hasil Intervensi keperawatan Rasional

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan iskemia jaringan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam perfusi jaringan menjadi efektif

NOC :Circulation statusIndikator:1. Tekanan sistol dan

diastole dalam rentang yang diharapkan

2. Tidak terdapat hipotensi ortostatik

3. Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak >15mmHg)

NIC :Peripheral Sensation Management1. Monitor daerah tertentu yang

hanya peka terhadap panas/dingin/tumpul/tajam

2. Kaji CRT

3. Gunakan sarung tangan 4. Diskusikan mengenai

perubahan sensasi

5. Instrusksikan keluarga untuk mengobservasi adanya luka

1. Skrining kemungkinan tidak adekuatnya sirkulasi

2. Menilai pengisian darah didaerah perifer

3. Untuk proteksi4. Pasien dan keluarga paham

mengenai perubahan yang terjadi

5. Mencegah komplikasi lebih lanjut

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kondisi gangguan metabolik

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam integritas kulit membaik

NOC : Tissue integrityAnd Wound healing1. Integritas kulit yang

baik dapat dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,

NIC: Wound Care1. Monitor karakteristik dari luka

2. Bersihkan dengan normal salin

3. Pantau proses penyembuhan luka

1. Pertimbangan intervensi yang akan dilakukan

2. Cairan fisiologis untuk perawatan luka

3. Memantau keefektifan dari perawatan luka

pigmentasi)2. Tidak terdapat

luka/lesi pada kulit3. Perfusi jaringan

baik4. Mampu melindungi

kulit dan mempertahankan kelembaban kulit

4. Instruksikan pasien dan keluarga menjaga kebersihan luka

5. Informasikan kepada pasien dan keluarga mengenai tanda-tanda infeksi

4. Mencegah luka terkontaminasi

5. Mencegah infeksi terjadi

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan gangguan keseimbangan insulin, makanan dan aktivitas jasmani

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam nutrisi pasien dapat terpenuhi

NOC: Nutritional statusIndikator:1. Mampu

mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

2. Tidak terdapat tanda-tanda malnutrisi

NIC:Nutrition monitoring1. Monitor berat badan pasien

2. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

3. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

4. Monitor lingkungan selama makan

5. Monitor turgor kulit

1. Memantau perkembangan berat badan pasien

2. Aktivitas dapat membuat metabolisme meningkat

3. Memantau hidrasi

4. Lingkungan dapat mempengaruhi motivasi untuk makan

5. Monitor hidrasi5. Risiko syok

berhubungan dengan kehilangan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

NOC: Shock PreventionIndikator:Irama jantung, nadi, frekuensi napas, irama

NIC:Shock prevention1. Monitor sirkulasi 1. Memantau keadekuatan

sirkulasi darah

cairan dan elektrolit dalam sel

1x24 jam tidak terdapat tanda gejala syok

pernapasan dalam batas yang diharapkan

2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan

3. Monitor input dan output4. Monitor tanda awal syok

5. Kolaborasi pemberian cairan IV dengan tepat

2. Mencegah hipoksia jaringan

3. Memantau keseimbangan tubuh4. Pencegahan komplikasi lebih

lanjut5. Rehidrasi

6. Risiko infeksi berhubungan dengan penurunan antibodi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam infeksi dapat dihindari

NOC: Risk contol1. Pasien mampu

mampu mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi

2. TTV dalam batas normal

NIC:Infection control1. Bersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain2. Batasi pengunjung

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

4. Beri penjelasan kepada pasien tanda dan gejala infeksi

5. Kolaborasi pemberian antibitok

1. Mencegah infeksi silang

2. Mencegah penyebaran bakteri/kuman dari luar

3. Mencegah infeksi nosokomial

4. Pencegahan segera komplikasi lebih lanjut

5. Mencegah penyebaran infeksi

6. Daftar Pustaka

Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2002

Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi : Buku Saku. Jakarta : EGC

Gleadle, Jonathan. 2007. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga

Joane. 2004. Nursing Intervention Classification. Mosby : USA

Joane. 2004. Nursing Outcomes Classification. Mosby : USA

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika Aesculapius

Nurarif, A.H. & Kusuma, H.K. 2013. Aplikasi Asuhan Kepreawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing

Nurarif, A.H. & Kusuma, H.K. 2013. Aplikasi Asuhan Kepreawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing.

Priguna, Sidharta. 1996. Sakit Muskuloskeletal dalam Praktik. Jakarta: Dian Rakyat.

Price SA, Wilson LM. 1995. Fisiologi Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-4. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suddarth. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 2. Jakarta: EGC.

Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta : EGC. Tjockroprawiro, A. 2010. Rumus Klinis Praktis: Diabetologi-Endokrionologi-Metabolisme Bidang Penyakit dam Fokus: Diabetes. Surabaya: PERKENI Cabang Surabaya.