Aneurisma Aorta Abdominalis (AAA)

Diajukan Saat Stase Bedah Thorax-Kardiovascular Fakultas Kedokteran Universitas Diponeoro

Semarang Mei 2012

Pembimbing: Dr. Wahyu Wiryawan SpB, SpBTKV

Aneurisma Aorta Abdominalis (AAA)

Definisi

Aneurisma berasal dari bahasxa Yunani “aneurynein” yang artinya pelebaran. AAA merupakan

aneurisma sesungguhnya dimana komponen dinding pembuluh darahnya terdiri atas intima media dan

adventitia. Saat aneurisma teraba saat palpasi abdomen atau rupture, aneurisma tersebut sudah besar

dan memerlukan penanganan. Walau demikian tidak ada kesepakata umum untuk mendefinisikan AAA,

definisi yang ada semuanya didasarkan pada diameter. Beberapa menggunakan diameter aneurisma,

beberapa menggunakan perbandingtan antara aneurisma dengan diameter aorta normal diatas

aneurisma atau kombinasi keduanya. Yang lain menggunakan perkiraan dan normogram untuk

menentukan ukuran berdasar ukuran badan, usia dan jenis kelamin. Secara praktis ukuran lebih dari 3

cm atau 1.5 kali dari aorta suprarenal nampaknya beralasan.

Epidemiologi/aetiology

Pada sebagian besar pasien AAA mulai terjadi pembentukan aneurisma saat usia 55 th. Penyebabnya

multifactorial dan kemungkinan penyebab aneurisma yaitu akibat respon pembuluh darah terhadap

beberapa proses penyakit:

1. Bukti-bukti menunjukan AAA adalah kelainan genetic pada dinding aorta

2. Adanya kelainan pada elastin dan koloagen tipe III. Elastin penting untuk menjaga dimensi

vaskuler dan elastisitas. Kolagen untuk menjaga stabilitas dan kekuatan regangan

3. Proses proteolysis dan inflamasi di dinding pembuluh darah

4. Iskemik di dinding aorta

5. Kemungkinan yang lain yaitu infeksi kronik dari Chlamydia pneumonia

1

Gambar 1. Skema yang menggambarkan penyebab dan perkembangan AAA

Faktor Resiko

AAA berkaitan dengan keturunan (first degree), pertambahan umur, jenis kelamin laki, penyakit

atherosclerotic, dan merokok. Kemungkinan lain yaitu hipertensi dan penyakit paru kronik

Prevalensi

Faktor yang terpenting yaitu jenis kelamin dan usia. AAA yang terjadi pad usia kurang dari 50-55 th

biasanya bagian dari penyakit sindroma Marfan atau Ehlers-Danlos sindrom. Jika aorta normal sampai

usia 65 th perkembangan untuk terjadi aneurisma selanjutnya jarang. AAA dengan diameter kurang dari

5-5.5 cm jarang terjadi rupture, dan ini penting artinya secara klinik.

2

Gambar 2. Prevalensi asimptomatik AAA (>3 cm) di berbagai negara

Gambar 3. Prevalensi AAA pada usia 50-79 th di Amerika

Insiden Ruptur pada AAA

Terjadinya ruptur pada AAA yaitu 5-10 dai 100.000 pasien per tahun. Dari penelitian di Swedia

insidennya yaitu 112.7/100.000 laki-laki pada usia 80-89 th dan 67.7/100.000 wanita usia 90 th atau

lebih. Hanya 15% seluruh pasien AAA terdeteksi dari autopsy mengalami ruptur, artinya penyebab

kematian terbesar pasien AAA bukan akibat ruptur namun karena penyakit lain terutama penyakit

kardiovascular. AAA merupakan penyebab kematian 1.5-2.0% pada laki-laki dan 0.5-0.7% pada wanita.

Gambar 4. Resiko rupture kaitannya dengan diameter AAA

Perkembangan Penyakit

Jika AAA dibiarkan tanpa intervensi akan berkembang dan suatu saat terjadi ruptur. Rata-rata

perkembangannya tergantung dari ukuran dan semakin cepat pada aneurisma yang besar. Beberapa

3

aneurisma ukurannya stabil dan beberapa berkembang cepat yang lain bervariasi. Faktor-faktor yang

mempengaruhi perkembangan yaitu diameter awal saat diketahui, usia, merokok dan hipertensi.

Adanya thrombus intraluminal penting pada resiko terjadi rupture karena mengakibatkan efek

enzimatik dan local hypoxia. Nyeri tekan diatas aneurisma menjadi peringatan tanda terjadi rupture.

Pengelolaan

Sebagian besar operasi adalah tindakan profilaksis pada pasien asimtomatik untuk mencegah terjadinya

rupture. Tiga hal yang diperhatikan yaitu resiko operasi elektif, resiko rupture AAA, dan perkiraan angka

harapan hidup. Secara praktis ukuran diameter bisa dijadiakn patokan untuk menentukan kapan

operasi. Pada laki-laki ukuran 5.0-5.5 cm pada wanita 4.5-5 cm.

Gejala

Sebagian besar aneurisma asimptomatik dan tidak diketahui keberadaannya sampai terdeteksi saat

pasien dilakukan CT pelvis atau abdomen, x photo abdomen, USG untuk alasan tertentu atau saat

pembedahan.

Variasi gejala yang muncul yaitu nyeri yang tumpul dan diffuse, teraba pulsasi, gejala akibat penekanan

(ureter, duodenum, dll), trobosis oklusi, rupture : intraabdomen, retroperitoneal, kedalam usus

(aortoenteric fistula), kedalam vena cava (aortocaval fistula)

Ruptur

Ruptur mengakibatkan nyeri hebat dan syok hipovolemik. Kondisi syok atau tidak saat rupture akan

mempengaruhi prognosis. Pasien bisa terdapat mikroskopik hematuria dan diagnosis banding yang

sering yaitu batu ureter. Pada pasien tua dengan nyeri akut di abdomen atau punggung harus dicurigai

terdapat ruptur aneurisma. Jarang sekali perdarahan berhenti sendiri dan terbentuk pseudoaneurisma,

dan sebagian besar akan terjadi ruptur sekunder.

4

Gambar 5. Temuan klinik dan pengelolaan ruptur AAA

Diagnosis

Palpasi Abdomen

Saat pemeriksa meraba aneurisma diagnosis biasanya benar, tetapi palpasi untuk menyingkirkan

aneurisma tidak bias dipercaya, khususnya pasien gemuk, pasien dengan dinding abdomen kaku atau

pada kondisi syok.

CT dan MRI

CT scan dan MRI khusunya jika disertai dengan modalitas angiografi sebelumnya memberikan informasi

yang optimal apakah terdapat aneurisma dan diameternya.Informasi penting yang juga harus didapat

yaitu jumlah thrombus dan kaitannya dengan organ lain khususnya pembuluh darah ginjal dan illiaka.

Ketika merencanakan untuk pemasangan graft informasi spesifik yang diperlukan yaitu panjang leher

aorta (jarak dengan arteri renalis), ukuran pasti diameter, sudut antara aorta dan aneurisma, dan

diameter arteri illiaka.

5

Gambar 6. Gambar CT scan ruptur AAA dengan kontras dalam lumen, thrombus, kalsifikasi di dinding dan hematom

retroperitoneal yang luas

USG

Ditangan seorang ahli USG dapat memberi informasi sebaik CT scan. USG banyak dipakai untuk

screening karena murah, cepat, dan banyak tersedia. Metode yang baik yaitu dengan mengikuti

perkembangan ukuran aneurisma. USG intravascular modern bisa membantu selama pemasangan graft.

Terapi

Sejauh ini tidak ada terapi konservatif untuk menghambat perkembangan AAA walaupun ada percobaan

yang memberikan beta blocker dan antibiotic khususnya pada Chlamydia. Jika ukuran aneurisma lebih

dari 5 cm tindakan intervensi harus dikerjakan. Walau penanganan AAA dengan tehnik endovascular

meningkat, pembedahan terbuka masih mendominasi dan menghasilkan hasil jangka panjang yang lebih

baik.

Pembedahan Terbuka

Pada pembedahan terbuka graft sintetik dipasang pada kantong aneurisma seringkali di bawah a. renalis

sampai bifurcation aorta. Jika bifurcation sangat kaku akibat kalsifikasi atau a. iiliaca juga mengalami

aneurisma, graft bifurcation digunakan atau graft disambungkan ke a. iiliaka atau a. femoralis.

6

Gambar 7. Tehinik pembedahan terbuka pada AAA

Endovascular Aortic Repair (EVAR)

7

Gambar 8. EVAR

EVAR dikerjakan melalui a. femoralis dan graft berupa metallic stent difixasi di aorta dan a. illiaka.

Prosedur ini memerlukan kerjasama antara ahli bedah dan ahli radiologi. Berbagai macam jenis graft

saat ini sudah dipakai.

Ruptur dan rekonstruksi

Jika dicurigai terjadi rupture khususnya pada pasien dengan syok hipovolemik, rekonstruksi segera harus

dikerjakan. Langkah awal yaitu mengklem proksimal aorta untuk mengurangi perdarahan. Rekonstuksi

dikerjakan sebagai kasus elektif dan penting untuk mengerjakannya secepat dan sesederhana mungkin.

Outcome

Setelah pembedahan elektif, angka kematian dibawah 30 hari sebesar 5 %, tetapi angkanya meningkat

menjadi 40% jika dikerjakan pada pasien dengan rupture dan syok. Komplikasi yang mungkin terjadi

setelah operasi yaitu:

1. Infark miokard, insufisiensi renal, iskemia colon descendent. Untuk menghindari yang terakhir

arteri iliiaca interna harus diselamatkan atau direvascularisasi.

2. Infeksi graft dan aortoenterik fistula sekunder, dapat dicurigai jika terdapat perdarahan dari

saluran cerna

3. Pseudoaneurisma di lokasi anastomosis

4. Jika terjadi cedera plexus saraf di sebelah aorta bisa terjadi sexual disfungsi sebagian besaar

berupa retrograde ejakulasi

Rekomendasi praktis

AAA dengan diameter > 5cm pada laki-laki dan > 4.5 cm pada wanita harus dirujuk ke ahli bedah

vascular untuk dievaluasi perlu tidaknya intervensi.

AAA antara 4.0 dan 5.0 di follow-up tiap 6 bulan dengan USG dan yang ukurannya lebih kecil di follow-up

tiap tahun.

AAA dengan gejala dan komplikasi harus dievaluasi oleh ahli bedah vascular.

8

Sumber Bacaan

1. CD. Liapis, K. Balzer, F. Benedetti Valentini, J. Fernandes. Vascular Surgery European Manual of

Practise. Springer Verlag, Berlin, 2007, 317-323

2. Erit Wahlberg, Par Olofsson, Jerry Boldstone, Emergency Vascular Surgery A Practical Guide.

Springer Verlag, Berlin, 2007, 75-90

3. Robert W. Hubson, Samuel E. Wilson, Frank J. Smith. Vascular Surgery Principles and Practice

Third Edition. Mc Graw Hil, 1994, 631-638

9