SKENARIO

Tuan Amir, umur 32 tahun dibawa keluarganya ke rumah sakit karena sudah 8 hari ini

demam terus menerus disertai nyeri ulu hati, mual dan lidah terasa pahit. Sejak 5 hari yang

lalu tidak BAB.

Pada pemeriksaan fisik dijumpai:

Kesadaran delirium,

temperature 39ºC,

nadi 136 x/menit,

tensi 80/60 mmHg,

RR 28 x/menit,

lidah kotor,

nyeri tekan pada epigastrium.

Dua hari sebelumnya berobat ke dokter umum, mendapat tablet siprofloksasin 2 x 500

mg dan parasetamol 3 x 500 mg, namun masih juga belum turun demamnya.

Hasil laboratorium:

Hb : 12 mg/dl

Leukosit : 13.000 /mm³

LED : 12 mm/jam

Hematokrit : 36 mg%

Trombosit : 210.000 /mm³

Diff. Count : 0/0/0/75/23/2

1

I. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Demam : peningkatan suhu tubuh diatas normal (98,6°F atau

37°C)

2. Nyeri ulu hati : rasa sakit pada daerah lambung dengan sensasi panas terbakar,

terasa ditusuk-tusuk akibat naiknya kadar asam lambung.

3. Mual (nausea) : sensasi tidak menyenangkan yang secara samar mengacu pada

epigastrium dan abdomen, dengan kecendrungan untuk muntah.

4. Delirium : gangguan mental yang berlangsung singkat biasanya

mencerminkan keadaan toksik, yang ditandai oleh ilusi,

halusinasi, delusi, kegirangan, kurang istirahat, dan inkoheren.

5. Nyeri epigastrium : rasa sakit pada daerah perut bagian tengah dan atas yang

terletak pada antar angulus sterni.

6. Siprofloksasin :  merupakan antibiotik golongan fluorokuinolon, bekerja

dengan cara mempengaruhi enzim DNA gyrase pada bakteri

gram positif dan negatif yang sensitive, i.e. Salmonella typhii .

7. Parasetamol : obat analgesik and antipiretik yang populer dan digunakan

untuk melegakan sakit kepala, sakit ringan, dan demam

8. LED : laju endap darah (erithrocyte sedimentation rate, ESR)atau

kecepatan endap darah (KED) atau laju sedimentasi eritrosit

adalah kecepatan sedimentasi eritrosit dalam darah yang belum

membeku, dengan satuan mm/jam

9. Hematokrit : volume eritrosit yang dimampatkan (packed cell volume);

volume sel-sel eritrosit seluruhnya dalam 100ml darah dan

dinyatakan dalam %. 

2

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Tuan Amir, umur 32 tahun dibawa keluarganya ke rumah sakit karena sudah 8 hari ini

demam terus menerus disertai nyeri ulu hati, mual dan lidah terasa pahit.

2. Sejak 5 hari yang lalu tidak BAB.

3. Pada pemeriksaan fisik dijumpai: kesadaran delirium, temperature 39ºC, nadi 136

x/menit, tensi 80/60 mmHg,RR 28 x/menit, lidah kotor, nyeri tekan pada epigastrium.

4. Dua hari sebelumnya berobat ke dokter umum, mendapat tablet siprofloksasin 2 x 500

mg dan parasetamol 3 x 500 mg, namun masih juga belum turun demamnya.

5. Hasil laboratorium:Hb: 12 mg/dl, Leukosit: 13.000 /mm³, LED: 12 mm/jam,

Hematokrit: 36 mg%, Trombosit: 210.000 /mm³, Diff. Count: 0/0/0/75/23/2 .

III. ANALISIS MASALAH

1. a. Bagaimana mekanisme demam ?

Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit lebih

dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. Pada kasus ini,

keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam

tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenarnya merupakan mekanisme

pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengancam keadaan

fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin

(endotoksin dari S.typhi) kedalam tubuh kita yang akan merangsang pelepasan

zat pirogen oleh leukosit. Dengan masuknya S.typhi tersebut, tubuh akan

berusaha melawan dan mencegahnya dengan memerintahkan tentara

pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit, makrofag, dan limfosit untuk

memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit ini, tentara-

tentara tubuh itu akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang dikenal

sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi.

Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel

hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat.

Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2.

Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu

3

pengeluaran prostaglandin (PGE2). Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh

enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi

kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan

meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya

peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh (hipotalamus)

merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya

terjadilah respon dingin/ menggigil. Adanya proses mengigil ( pergerakan otot

rangka) ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan

terjadilah demam.

c. Bagaimana mekanisme mual (nausea) ?

Kuman masuk bersama makanan asam lambung meningkat iritasi dan

radang pada lambung rangsang pengeluaran zat vas aktif permeabilitas

kapiler pembuluh darah meningkat lambung edema impuls

rangsangan pada 2 daerah di medulla oblongata:

- Nucleus salitarius (pusat muntah di medulla)

- Bagian yang berdekatan dengan formatio retikularis lateralis di

medulla oblongata mual

d. Apa yang menyebabkan lidah tuan Amir menjadi pahit?

lidah pahit disebabkan oleh lidah kotor

e. Mengapa demamnya tidak sembuh-sembuh dalam 8 hari?

Demam terjadi karena respon imun terhadap antigen. Pada saat makrofag

memfagosit antigen, akan dilepaskan sitokin-sitokin yang menimbulkan

demam. Pada kasus ini demamnya belum sembuh dalam waktu 8 hari karena

imun sistem kita belum bisa membunuh semua antigen yang menimbulkan

infeksi. Selain itu, pasien diduga menderita tifoid yang disebabkan oleh

Salmonella typhi yang mengeluarkan endotoksin yang merupakan pirogen

yang juga menimbulkan demam.

Demamnya terus menerus selama 8 hari karena sepsis yang dialaminya karena

tifoid toksin. Pada sepsis, terjadi demam dengan suhu > 38 C dan juga ada

peningkatan mediator inflamasi yaitu IL 1 yang akan mempengaruhi produksi

prostaglandin dan timbullah demam

4

2. a. Mengapa tuan susah BAB sejak 5 hari terakhir?

Salmonella yang masuk ke usus halus melalui mulut nantinya akan mencapai

jaringan limfoid plaque peyeri, menetap dan menyebabkan makrofag

hiperaktif, menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan akibat akumulasi sel-sel

mononuklear, sehingga terjadi pengecilan diameter lumen dari usus halus ke

usus besar yang menyebabkan terjadinya konstipasi.

b. Bagaimana hubungan antara gejala-gejala yang diderita tuan Amir?

- Nyeri ulu hati dan mual terjadi karena tingginya kadar HCl akibat demam tifoid yang dialaminya.

- Lidah terasa pahit dan mual juga terjadi karena adanya infeksi Salmonella typhi.

3. a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik tuan Amir?

Pemeriksaan Normal Hasil Interpretasi

Blood pressure 120/80 mmHg 80/60 mmHg

Heart rate 70-80 x/menit 136 x/minute

Respiratory rate 18-24 x/menit 28 x/minute Takipneu

Temperature 36,5o-37,2o C 39 o C Febris

Kesadaran Compos mentis delirium

b. Bagaimana mekanisme lidah tuan Amir menjadi kotor?

Lidah kotor dapat terjadi karena adanya infeksi dari Salmonella typhii dan ini biasa terjadi pada penderita demam tifoid. Mekanisme nya :Jika pergerakan lidah dibatasi oleh infeksi maka papilla filiformis tidak mengalami pembaruan sel tetapi akan terlapisi tebal oleh bakteri dan jamur dan juga lapisan ini akan dari menahan pigmen dari makanan sehingga lidah menjadi kotor.

c. Bagaimana struktur anatomi dari epigastrium (regio epigastrica)?

Di regio epigastrium terdapat lobus kiri hati, lambung, pankreas.

d. Mengapa terjadi nyeri tekan pada epigastrium?

5

Hepatoslplenomegali : S.typhi masuk bersama makanan sebagian

dimusnahkan lambung sebagian lolos ke usus dan berkembang biak bila

respon humoral mukosa ( igA) usus kurang baik kuman menembus sel-sel

epitel masuk ke lamina propia disana kuman berkembang biak dan di

fagositosis oleh makrofag kuman dapat berkembang biak di makrofag

terbawa ke palgue peyeri menuju KGB mesentrika melalui duktus

torasikus kuman masuk ke sirkulasi menyebar ke organ2 retikuloendotelial

terutama hati dan limfa kuman berkembang biak reaksi inflamasi pada

limfa dan hati hapatosplenomegali

4. a. Bagaimana farmakologi dari Siprofloksasin?

Siprofloksasin merupakan antibiotik golongan fluorokuinolon, bekerja dengan cara mempengaruhi enzim DNA gyrase pada bakteri.Siprofloksasin merupakan antibiotik untuk bakteri gram positif dan negatif yang sensitif.

b. Bagaimana farmakologi dari Parasetamol?

c. Apakah pemberian Siprofloksasin dengan dosis 2x 500mg dan Parasetamol dengan

dosis 3x 500mg sudah tepat untuk kasus ini?

d. Mengapa demam tuan Amir tetap tidak turun setelah pemberian obat-obat ini?

Ini disebabkan obat-obat tersebut penggunaan obat yang masih sangat dini

sehingga belum menimbulkan pengaruh yang signifikan

5. Bagaimana interpretasi dari Laboratory examination ?

Pemeriksaan Hasil Normal InterpretasiHemoglobin 12 mg/dl 13-18/dl RendahLeukosit 13.000 /mm³ /mm³Hematokrit 36 mg % mg%ESR / LED 12 mm/jam mm/jamTrombosit 210.000 /mm³ /mm³Diff. Count :Basofil 0 0-1 NormalEosinofil 0 1-3 RendahNetrofil batang 0 2-6 RendahNetrofil segmen 75 50-70 MeningkatLimfosit 23 20-40 Normal

6

Monosit 2 2-8 Normal

6. Apa different diagnosis dalam kasus ini ?

D. TIFOID septikemia Enterokolitis

Demam Demam tinggi Demam meningkat

cepat, lalu menukik

seperti sepsi

Demam ringan

Periode inkubasi 7- 20 hari bervariasi 8- 48 jam

Awitan Perlahan mendadak Mendadak

Lama penyakit Beberapa minggu bervariasi 2-5 hari

Gejala

gastrointestinal

Awalnya sering

konsstipasi,

dilanjutkan diare

berdarah

Seringnya tidak ada Mual, muntah,

diare saat awitan

Biakan darah Positif pada

minggu pertama

hingga kelima

penyakit

Positif saat kondisi

demam tinggi

Negatif

B. malaria : memiliki gejala- gejala seperti demam, hepatosplenomegali, abdominal

discomfort. Namun yang membedakan karakter demam pada malaria yang

mempunyai selang beberapa hari sedangkan pada kasus ini demamnya meningkat

pada sore dan turun di pagi hari Dan tidak diketemukannya bakteri salmonela, karena

disebabkan oleh parasit plasmodium

7. Bagaimana diagnosis dalam kasus ini ?

Septic shock oleh demam tifoid yang disebabkan oleh infeksi Salmonella

8. Bagaimana epidimiologi dari kasus ini?

Dalam 20 tahun terakhir ini angka kejadian sepsis meningkat di amerika kira-kira 400.000-500.000 tiap tahun. Angka kejadian pada pria lebih tinggi dibandingkan dengan wanita. Ras kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya dibandingkan dengan ras kulit putih. Angka kematian yakni

7

9. Bagaimana etiologi dari kasus ini?

bakteri gram negatif dengan presentase 60-70% kasus. LPS (lipopolisakarida atau endotoksin) pada bakteri negatif dapat langsung mengaktifkan sistem imun selular dan humoral yang dapat menimbulkan gejala sepsis.

10. Bagaimana pathogenesis dari kasus ini?

11. Bagaimana penatalaksanaan dalam kasus ini ?

8

a. Istirahat dan perawatan, dengan tujuan mencegah komplikasi dan

mempercepat penyemuhan.

b. Diet dan terapi penunjang ( simtomatik dan suportif ), dengan tujuan

mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal.

c. Pemberian antimikroba, dengan tujuan menghentikan dan mencegah

penyebaran kuman., terdiri dari kloramfenikol, tiamfenikol, kortimoksazol,

ampisilin dan amoksisilin, sefalosporin, golongan fluorokuinolon.

12. Bagaimana prognosis dalam kasus ini ?

Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat

kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonela, serta cepat dan tepatnya

pengobatan. Angka kematian pada anak-anak 2,6 %, dan pada orang dewasa

7,4 %, rata-rata 5,7 %.

(Kapita Selekta UI jilid 1 hal.425)

Prognosis menjadi kurang baik atau buruk bila terdapat gejala klinis yang

sangat berat, seperti :

1. Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinyu.

2. Kesadaran menurun sekali yaitu sopor, komas atau delirium

3. Terdapat komplikasi yang berat, misalnya dehidrasi dan asidosis, peritonitis,

bronkopneumonia dan lain-lain.

Sedangkan pada sepsis, terutama septic shock, pasien dapat meninggal dalam

30 hari tanpa perawatan

13. Bagaimana pencegahan yang dapat dilakukan?

Pencegahan sepsis:1. Hindarkan trauma pada permukaan mukosa yang biasanya di huni

bakteri Gram negatif.2. Gunakan trimetroprim-sulfametoksazol secara profilaktik pada anak

penderita leukemia3. Gunakan nitrat perak tipikal, sulfadiazin perak, atau sulfamilon secara

profilaktik pada pasien luka bakar.4. berikan semorotan ( spray) polimiksin pada faring posterior untu

mencegah pneumonia gram negatif nosokomial.

9

5. Sterilisasi flora aerobik lambung dengan polimiksin dan gentamisin dengan vankomisin dan nistatin efektif dalam mengurangi sepsis Gram negatif pada pasien neutropenia.

6. Lingkungan yang protektif bagi pasien beresiko kurang berhasil karena sebagian besar infeksi berasal dari dalam ( endogen )

7. Untuk melindungi neonatus dari sepsis strep Grup B ambil apusan ( swab ) vagina/rektum pada kehamilan 35 hingga 37 minggu. Biakkan untuk streptococcus agalactiae ( penyebab utama sepsis dan neonatus). Jika positif untuk strep Grup B, berikan penisilin intrapatum pada ibu hamil. Hal ini akan menurunkan infeksi Grup B se esra 78%.

14. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan?

Pemeriksaan diagnostik untuk pasien dengan kasus febris typhoid menurut Corwin (2000) antara lain :

a. Pemeriksaan Leukosit Pada febris typhoid terhadap ileumopenia dan limfobrastis relatif tetap kenyataan leukopenia tidaklah sering dijumpai. Pada kasus febris typhoid jumlah leukosit pada sediaan darah tepi pada berada dalam batas normal, walaupun kadang-kadang terikat leukositanis tidak ada komplikasi berguna untuk febris typhoid.

b. Pemeriksaan SGOT dan SGPTSering kali meningkat tetapi kembali normal setelah sembuhnya febris typhoid, kenaikan SGOT dan SGPT tidak memerlukan pembatasan pengobatan.

c. Kenaikan Darah Gerakan darah (+) memastikan febris typhoid tetapi biakan (-) tidak menyingkirkan febris typhoid. Hal ini karena hasil biakan darah bergantung pada beberapa faktor, yaitu :1) Tekhnik pemeriksaan laboratorium.2) Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit.3) Laksinasi di masa lampau.4) Pengobatan dengan obat anti mikroba.

d. Uji Widal, suatu uji dimana antara antigen dan antibodi yang spesifik terhadap saluran monolle typhi dalam serum pasien dengan febris typhoid juga pada orang yang pernah terkena salmonella typhi dan pada orang yang pernah divaksinasi terhadap febris typhoid dengan tujuan untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita yang disangka menderita febris typhoid. Hasil pemeriksaan widal, titer antibodi terhadap antigen O yang bernilai ≥ 1/200 atau peningkatan ≥ 4 kali antara masa akut dan konvalesens mengarah pada demam typhoid, meskipun dapat terjadi positif ataupun negatif palsu akibat adanya reaksi silang antara spesies salmonella.Diagnosis mikrobiologis merupakan metode diagnosis yang paling spesifik. Kultur darah dan sum-sum tulang positif pada minggu pertama dan kedua, sedang minggu ketiga dan keempat kultur tinja dan kultur urin positif (Wong, 2003).

IV. HIPOTESIS

10

Tuan Amir ,32 tahun, mengalami septic shock karena menderita demam tifoid

11

V. KERANGKA KONSEP

12

Makanan terkontaminasi Salmonella Thypi

Menetap di mulut berupa bercak putih

Masuk melalui mulut

Lidah pahit dan kotor

Masuk ke usus halus

Dimusnahkan oleh asam lambung

Dimusnahkan oleh asam lambung

Mencapai jaringan limfoid plak peyeri

Peningkatan asam lambung

Iritasi lambung

Impuls saraf oleh nervus vagal

Medulla oblongata

Nausea

Menembus lamina propia

Masuk aliran limfe

Kelenjar limfe mesentrika

Masuk aliran darah melalui ductus torasikus

Masuk ke hati dan limfa

Bakteri berkembang biak

Inflamasi

Hepatoslplenomegali

Epigastrium pain

Zat pirogen

Merangsang pelepasan zat pirogen oleh leukosit

Merangsang sekresi asam arakidonat

Prostaglandin

Menaikkan set point di hipotalamus

Demam

Menetap

Makrofag hiperaktif

Hiperplasia jaringan

Pengecilan diameter lumen

Konstipasi

Mengalami demam tifoid

Toksik tifoid

Peningkatan mediator inflamasi

Sepsis

V. KERANGKA KONSEP

13

Makanan terkontaminasi Salmonella Thypi

Menetap di mulut berupa bercak putih

Masuk melalui mulut

Lidah pahit dan kotor

Masuk ke usus halus

Dimusnahkan oleh asam lambung

Dimusnahkan oleh asam lambung

Mencapai jaringan limfoid plak peyeri

Peningkatan asam lambung

Iritasi lambung

Impuls saraf oleh nervus vagal

Medulla oblongata

Nausea

Menembus lamina propia

Masuk aliran limfe

Kelenjar limfe mesentrika

Masuk aliran darah melalui ductus torasikus

Masuk ke hati dan limfa

Bakteri berkembang biak

Inflamasi

Hepatoslplenomegali

Epigastrium pain

Zat pirogen

Merangsang pelepasan zat pirogen oleh leukosit

Merangsang sekresi asam arakidonat

Prostaglandin

Menaikkan set point di hipotalamus

Demam

Menetap

Makrofag hiperaktif

Hiperplasia jaringan

Pengecilan diameter lumen

Konstipasi

Mengalami demam tifoid

Toksik tifoid

Peningkatan mediator inflamasi

Sepsis

VI. LEARNING ISSUE

1. Sepsis

2. Salmonella

3. Demam tifoid

4. Farmakologi paracetamol dan siprofloksasin

VII. SINTESIS

1. DEMAM

1.1. MEKANISME DEMAM

Proses perubahan suhu yang terjadi saat tubuh dalam keadaan sakit

lebih dikarenakan oleh zat toksin yang masuk kedalam tubuh. Pada kasus ini,

keadaan sakit terjadi karena adanya proses peradangan (inflamasi) di dalam

tubuh. Proses peradangan itu sendiri sebenarnya merupakan mekanisme

pertahanan dasar tubuh terhadap adanya serangan yang mengancam keadaan

fisiologis tubuh. Proses peradangan diawali dengan masuknya zat toksin

(endotoksin dari S.typhi) kedalam tubuh kita yang akan merangsang pelepasan

zat pirogen oleh leukosit. Dengan masuknya S.typhi tersebut, tubuh akan

berusaha melawan dan mencegahnya dengan memerintahkan tentara

pertahanan tubuh antara lain berupa leukosit, makrofag, dan limfosit untuk

memakannya (fagositosit). Dengan adanya proses fagositosit ini, tentara-

tentara tubuh itu akan mengeluarkan senjata, berupa zat kimia yang dikenal

sebagai pirogen endogen (khususnya IL-1) yang berfungsi sebagai anti infeksi.

Pirogen endogen yang keluar, selanjutnya akan merangsang sel-sel endotel

hipotalamus untuk mengeluarkan suatu substansi yakni asam arakhidonat.

Asam arakhidonat dapat keluar dengan adanya bantuan enzim fosfolipase A2.

Asam arakhidonat yang dikeluarkan oleh hipotalamus akan pemacu

pengeluaran prostaglandin (PGE2). Pengeluaran prostaglandin dibantu oleh

enzim siklooksigenase (COX). Pengeluaran prostaglandin akan mempengaruhi

kerja dari termostat hipotalamus. Sebagai kompensasinya, hipotalamus akan

meningkatkan titik patokan suhu tubuh (di atas suhu normal). Adanya

14

peningkatan titik patokan ini dikarenakan termostat tubuh (hipotalamus)

merasa bahwa suhu tubuh sekarang dibawah batas normal. Akibatnya

terjadilah respon dingin/ menggigil. Adanya proses mengigil ( pergerakan otot

rangka) ini ditujukan untuk menghasilkan panas tubuh yang lebih banyak. Dan

terjadilah demam. (Ref : Fisiologi Sheerwood).

Klasifikasi klinik dari demam :

Demam rendah : 37,4 – 38c

Demam sedang : 38,1 – 39c

Demam tinggi : 39,1 – 41c

Demam sangat tinggi (hiperpirexia) : >41c

2.SALMONELLA

2.1. MORFOLOGI DAN IDENTIFIKASI

Panjang salmonella bervariasi. Sebagian besar isolat dengan flagel

tersebutperitrika. Salmonella mudah tumbuh pada medium sederhana, tetapi

hampir tidak pernah memfermentasikan lakotosa dan sukrosa. Organisme ini

membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan manosa.

Salmonella biasanya menghasilkan H2S. Mereka bertahan dala air yang

membeku untuk waktu yang lama.Salmonella resisten terhadap bahan kimia

tertentu( misal, hijau brilian, natrium tetrationat, natrium deoksikolat) yang

menghambat bakteri enterik lain , oleh karena itu, senyawa-senyawa tersebut

berguna untuk inklusi isolat salmonela dari feses pada medium.

1.2. KLASIFIKASI

Klasifikasi salmonella sangat rumit karena organisme tersebut merupakan

rangkaian kesatuan. Anggota genus Salmonella awalnya di klasifikasikan

berdasarkan epidemiologi, jangkauan pejamu,igen reaksi biokimia, dan

struktur antigen O, H, dan Vi( bila ada). Namanya ( misal, Salmonella typhi,

Salmonella typhimurium) di tulis seakan keduanya merupakan genus dan

spesies, bebtuk nomenklatur ini banyak di pakai, tetapi penggunaannya tidak

benar.

15

Terdapat lebih dari 2500 serotipe Salmonella , termasuk lebi dari 1400

dalamkelompok hibridisasi DNA grup I yang dapat mengimfeksi manusia.

Empat tipe salmonella yang menyebabkan dema enterik dapat di

identifikasikan di laboratorium klinis melalui pemeriksan biokimian dan

serologik. Serotipe-serotipe ini sebaiknya rutin di identifikasi karena serotipe-

serotipe ini bermakna secara klinis. Serotipe tersebut adalah : Salmonella

Paratyphi A, Salmonella Paratyphi B. Salmonella Cholerasuis, dan Salmonella

typhi. Lebih dari ium kloo1400 salmonella lain yang di isolasi di

laboratororium klinik di golongkan menjadi beberapa serogrup berdasarkan

antigen O sebagai A,B, C1, C2, D , dan E. Beberapa organisme tidak dapat di

golongkan dengan rangkaian antiserum tersebut.

1.3. VARIASI

Organisme dapat kehilangan antigen H, dan menjadi tidak motil.Hilangnya

antigen O menimbulkan perubahan bentuk koloni yang halus menjadi

kasar.Antigen Vi dapat hilang sebagian atau selurunya.Antigen dapat di

peroleh(atau hilang) pada proses tranduksi.

1.4. PATOGENESIS DAN GAMBARAN KLINIS

Salmonella Typhi , Salmonella Choaleraesuis, dan mungkin juga

Salmonella Paratyphi A dan B bersifat infeksius untuk manusia, dan infeksi

oleh organisme tersebut di dapatkan dari manusia.Namun, sebagian besar

salmonella bersifat patogen terutama bagi hewan yang menjadi reservoir untuk

infeksi manusia, unggas , babi , hewan penggerat, hewan ternak, binatang

piaraan dan banyak lainnya.

Organisme ini hampir selalu masuk rute oral, biasanya bersama makanan

atau minuman yang terkontaminasi. Dosis infektif rata-rata untuk

menimbulkan infeksi klinis atau sub klinis pada manusia adalah 10 pangkat 5-

10 pangkat 8 salmonella. Beberapa faktor pejamu yang menimbulkan

resistansi terhadap infeksi salmonella adalah keasaman lambung , flora

mikroba normal usus, dan kekebalan usus setempat. Salmonella menyebabkan

3 macam penyakit utama pada manusia.

Penyakit klinis yang di sebabkan oleh salmonella

16

Demam

enterik(Demam

tifoid)

Septikemia Enterokolitis

Periode inkubasi 7-20hari Bervariasi 8-24 jam

Awitan Perlahan Men dadak Mendadak

Demam Bertahap,

kemudian

plateau,

Meningkat

dengan cepat,

kemungkinan

temperatur

menukik seperti

sepsis

Biasanya demam ringan

Lama penyakit Beberapa

minggu

Bervariasi 2-5hari

Gejala Gastrointestinal Awalnya sering

konstipasi,

selanjutnya

diare berdarah

Seringnya tidak

ad

Mual, muntah, diare saat

awitan

Biakan darah Positif pada

minggu

pertama hingga

kelima penyakit

Positif saat

kondisi demam

tinggi

Negatif

Biakan feses Positif sejak

minggu kedua,

negatif pada

awal perjalanan

penyakit

Jarang positif Positifsegera setelah

awitan

3.DEMAM TIFOID

3.1. EPIDEMIOLOGI

17

Insidens demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan biasanya terkait

dengan sanitasi lingkungan, di daerah rural ( Jawa barat ) 157 kasus per

100.000 penduduk, sedangkan di daerah urban di temukan 760-810 per

100.00o penduduk. Perbedaan insidens di perkotaan berhubungan erat dengan

penyediaan air bersih yang belum memadai serta sanitasi lingkungan dengan

pembuangan sampah yang kurang memenuhi syarat kesehatan lingkungan.

Demam tifoid yang tersebar di seluruh dunia tidak tergantung pada iklim.

Kebersihan perorangan yang buruk merupakan sumber dari penyakit ini

meskipun lingkungan hidup umumnya adalah baik. Perbaikan sanitasi dan

penyediaan sarana air yang baik dapat mengurangi penyebaran penyakit ini.

Penyebaran Geografis dan Musim

Kasus-kasus demam tifoid terdapat hampir di seluruh bagian dunia.

Penyebarannya tidak bergantung pada iklim maupun musim. Penyakit itu

sering merebak di daerah yang kebersihan lingkungan dan pribadi kurang

diperhatikan.

Penyebaran Usia dan Jenis Kelamin

Siapa saja bisa terkena penyakit itu tidak ada perbedaan antara jenis kelamin

lelaki atau perempuan. Umumnya penyakit itu lebih sering diderita anak-anak.

Orang dewasa sering mengalami dengan gejala yang tidak khas, kemudian

menghilang atau sembuh sendiri. Persentase penderita dengan usia di atas 12

tahun seperti bisa dilihat pada tabel di bawah ini

Usia Persentase12 – 29 tahun 70 – 80 %30 – 39 tahun 10 – 20 %> 40 tahun 5 – 10 %

1.2. PATOGENESIS

18

Masuknya kuman Salmonella typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam

tubuh manusia terjadi bmelalui makanan yang terkontaminasi kuman.

Sebagian kuman di musnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke

dalam usus dan selanjutnya berkembang. Bila respons imunitas humoral

mukosa IgA usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel

( terutama sel-M dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman

berkembang biak dan di fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup

dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya di bawa ke plak

peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesentrika.

Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag

ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang

asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutam

hati dan limfa. Di organ-organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan

kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya

masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakterimia yang kedua

kalinya dengan di sertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sitemik.

Di dalam hati kuman masuk ke dalam kantung empedu, berkembang biak, dan

bersama cairan empedu di ekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus.

Sebagian kuman di keluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam

sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali,

berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperatif maka saat fagositosis

kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang

selanjutnya akan menimbulkan gejal reaksi inflamasi sistemik seperti demam,

malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan

mental, dan koagulasi.

Di dalam plak peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia

jaringan. Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah

sekitar plak peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat

akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Proses patologis jaringan

limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat

mengakibatkan perforasi.

Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat

timbulnya komplikasi seperti gangguan europsikiatrik, kardiovaskular,

pernpasan, dan gangguan organ lainnya.

19

1.3. GAMBARAN KLINIS

Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Gejala-gejala

klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai dengan berat, dari

asimtomatik hingga ganbaran penyakit yang khas di sertai komplikasi hingga

kematian.

Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini di temukan keluhan dan

gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri

kepala, pusing, nyeri otot, anorexia, mual, muntah, obstipasi, atau diare.,

perasaan tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik

hanya di daptkansuu badan meningkat. Sifat demam adalah meningkat

perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu

kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam, brakikardi, relatif,

lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, gangguan mental berupa

somnolen, stupor , koma, delirium, dan psikosis.

1.4. DIAGNOSIS

Pemeriksaan Laboratorium meliputi pemeriksaan hematologi, urinalisa,

kimia klinik, imunoreologi, mikrobiologi, dan biologi molekular. Pemeriksaan

ini ditujukan untuk membantu menegakkan diagnosis (adakalanya bahkan

menjadi penentu diagnosis), menetapkan prognosis, memantau perjalanan

penyakit dan hasil pengobatan serta timbulnya penyulit.

Pemeriksaan laoratorium untuk menunjang diagonsis demam typhoid

meliputi :

a.Hematologi

Pada penderita demam tifoid bisa didapatkan anemia, jumlah leukosit normal,

bisa menurun atau meningkat, mungkin didapatkan trombositopenia dan

hitung jenis biasanya normal atau sedikit bergeser ke kiri, mungkin didapatkan

aneosinofilia dan limfositosis relatif, terutama pada fase lanjut. Jumlah

trombosit normal atau menurun (trombositopenia). Penelitian oleh beberapa

ilmuwan mendapatkan bahwa hitung jumlah dan jenis leukosit serta laju endap

darah tidak mempunyai nilai sensitivitas, spesifisitas dan nilai ramal yang

20

cukup tinggi untuk dipakai dalam membedakan antara penderita demam tifoid

atau bukan, akan tetapi adanya leukopenia dan limfositosis relatif menjadi

dugaan kuat diagnosis demam tifoid.

b.Urinalisa

Protein : bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam). Leukosit dan

eritrosit normal; bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit.

c.KimiaKlinik

Enzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan

sampai hepatitis Akut.

d.Imunologi

1)WidalSlide

Diagnosis Demam Tifoid / Paratifoid dinyatakan bila a/titer O = 1/160, bahkan

mungkin sekali nilai batas tersebut harus lebih tinggi mengingat penyakit

demam tifoid ini endemis di Indonesia. Titer O meningkat setelah akhir

minggu.

2)ELISA Salmonella typhi/paratyphi lgG dan lgM

Pemeriksaan ini merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap

lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi Demam

Tifoid atau Paratifoid. Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat

segera di ketahui. Diagnosis Demam Typhoid/ Paratyphoid dinyatakan : bila

lgM positif menandakan infeksi akut dan jika lgG positif menandakan pernah

kontak/ pernah terinfeksi/ reinfeksi/ daerah endemik.

3)TesTubex

Tes TUBEX® merupakan tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif yang

sederhana dan cepat (kurang lebih 2 menit) dengan menggunakan partikel

yang berwarna untuk meningkatkan sensitivitas. Spesifisitas ditingkatkan

dengan menggunakan antigen O9 yang benar-benar spesifik yang ditemukan

pada Salmonella serogrup D. Tes ini sangat akurat untuk diagnosis infeksi

21

akut karena hanya mendeteksi antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi

IgG dalam waktu beberapa menit.

Tes ini mempunyai sensitivitas dan spesifisitas lebih baik daripada uji Widal.

Penelitian oleh Lim dkk (2002) mendapatkan hasil sensitivitas 100% dan

spesifisitas 100%. Penelitian lain mendapatkan sensitivitas sebesar 78% dan

spesifisitas sebesar 89%. Tes ini dapat menjadi pemeriksaan ideal, dapat

digunakan untuk pemeriksaan secara rutin karena cepat, mudah dan sederhana,

terutama di negara berkembang

e. Mikrobiologi Gall Culture

Uji ini merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan Demam

Typhoid/ paratyphoid. Interpretasi hasil : jika hasil positif maka diagnosis

pasti untuk Demam Tifoid/ Paratifoid. Sebalikanya jika hasil negatif, belum

tentu bukan Demam Tifoid/ Paratifoid, karena hasil biakan negatif palsu dapat

disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu antara lain jumlah darah terlalu sedikit

kurang dari 2mL, darah tidak segera dimasukan ke dalam media Gall (darah

dibiarkan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam

bekuan), saat pengambilan darah masih dalam minggu 1 sakit, sudah

mendapatkan terapi antibiotika, dan sudah mendapat vaksinasi.

Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu

waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7hari, bila belum

ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen

yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/

carrier digunakan urin dan tinja.

f. Biologi molekular

PCR (Polymerase Chain Reaction) Metode ini mulai banyak dipergunakan.

Pada cara ini di lakukan perbanyakan DNA kuman yang kemudian

diindentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat

mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi)

22

serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. Spesimen yang digunakan dapat

berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.

1.5. KOMPLIKASI

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada demam tifoid:

A. Komplikasi intestinal

a. Perdarahan intestinal

pada plak peyeri usus yang terinfeksi (terutama ileum terminalis) dapat

terbentuk tukak/luka berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus.

Bila luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka terjadi

perdarahan. Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi

dapat terjadi. Selain karena faktor luka, perdarahan juga dapat terjadi karena

gangguan koagulasi darah(KID) atau gabungan kedua faktor. Sekitar 25%

penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor yang tidak

membutuhkan tranfusi darah. Perdarahan hebat dapat terjadi hingga penderita

mengalami syok. Secara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakkan bila

terdapat perdarahan sebanyak 5 ml/kgBB/jam dengan faktor hemostasis dalam

batas normal. Jika penanganan terlambat, mortalitas cukup tinggi sekitar 10-

32%, bahkan ada yang melaporkan sampai 80%. Bila transfusi yang diberikan

tidak dapat mengimbangi perdarahan yang terjadi, maka tindakan bedah perli

dipertimbangkan.

b. Perforasi usus

Biasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu

pertama. Selain gejala umum demam tifoid yang biasa terjadi maka penderita

demam tifoiddengan perforasi mengeluh nyeri perut yang hebat terutama di

daerah kuadran kanan bawah yang kemudian menyebar ke seluruh perut dan

disertai dengan tanda-tanda ileus. Bising usus melemah pada 50% penderita

dan pekak hati terkadang tidak di temukan karena adanya udara bebas di

abdomen. Tanda-tanda perforasi lainnya adalah nadi cepat, tekanan darah

turun, dan bahkan syok. Leukositosis dengan pergeseran ke kiri dapat

menyokong adanya perforasi.

Bila pada gambaran foto polos abdomen ditemukan udara pada rongga

peritoneum atau subdiafragma kanan, maka hal ini merupakan nilai yang

23

cukup menentukan terdapatnya perforasi usus pada demam tifoid. Beberapa

faktor yang dapat meningkatkan kejadian perforasi adalah umur (20-30 tahun),

lama demam, modalitas penyakit, beratnya penyakit, dan mobilitas penderita.

Antibiotik diberikan secara selektif bukan hanya untuk mengobati kuman

S.typhi tetapi juga untuk mengatasi kuman yang bersifat fakultatif dan

anaerobik pada flora usus. Umumnya diberikan antibiotik spektrum luas

dengan kombinasi kloramfenikol dan ampisilin intravena. Untuk kontaminasi

usus dapat diberikan gentamisin/metrodinazol. Cairan harus diberikan dalam

jumlah yang cukup serta penderita dipuasakan dan dipasang nasogastric tube.

Transfusi darah dapat diberikan bila terdapat kehilangan darah akibat

perdarahan intestinal.

c. Ileus paralitik

d. pankreatitis

B. Komplikasi ekstra intestinal

a. Komlikasi kardiovaskuler: gagal sirkulasi perifer, miokarditis,

tromboflebitis.

b. Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia, KID, trombosis.

c. Komplikasi paru: pneumonia, empiema, pleuritis.

d. Komplikasi hepatobilier: hepatitis, kolesisitis.

e. Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis.

f. Komplikasi tulang: osteomielitis, periositis spondilitis, artritis.

g. Komplikasi neuropsikiatrik/tifoid toksik.

1.6. PENATALAKSANAAN

1. Perawatan umum

Pasien demam tifoid perlu dirawat dirumah sakit untuk isolasi,

observasi dan pengobatan. Paasien harus tirah baring absolut sampai minimal

7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Maksud tirah baring

adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi perdarahan usus atau perforasi

usus. Mobilisasi pesien harus dilakukan secara bertahap,sesuai dengan

pulihnya kekuatan pasien.

24

Pasien dengan kesadaran menurun, posisi tubuhnya harus diubah-ubah pada

waktu-waktu tertentu untuk menghindari komplikasi pneumonia hipostatik dan

dekubitus. Defekasi dan buang air kecil harus dperhatikan karena kadang-

kadang terjadi obstipasi dan retensi air kemih. Pengobatan simtomik diberikan

untuk menekan gejala-gejala simtomatik yang dijumpai seperti demam, diare,

sembelit, mual, muntah, dan meteorismus. Sembelit bila lebih dari 3 hari perlu

dibantu dengan paraffin atau lavase dengan glistering. Obat bentuk laksan

ataupun enema tidak dianjurkan karena dapat memberikan akibat perdarahan

maupun perforasi intestinal.

Pengobatan suportif dimaksudkan untuk memperbaiki keadaan penderita,

misalnya pemberian cairan, elektrolit, bila terjadi gangguan keseimbangan

cairan, vitamin, dan mineral yang dibutuhkan oleh tubuh dan kortikosteroid

untuk mempercepat penurunan demam.

2. Diet

Di masa lampau, pasien demam tifoid diberi bubur saring, kemudian bubur

kasar dan akhirnya diberi nasi. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa

pemberian makanan padat dini,yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa

(pantang sayuran dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman pada

pasien demam tifoid.

3. Obat

Obat-obat antimikroba yang sering digunakan adalah :

Kloramfenikol : Kloramfenikol masih merupakan obat pilihan utama

pada pasien demam tifoid.Dosis untuk orang dewasa adalah 4 kali 500 mg

perhari oral atau intravena,sampai 7 hari bebas demam.Penyuntikan

kloramfenikol siuksinat intramuskuler tidak dianurkan karena hidrolisis ester

ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri.Dengan

kloramfenikol,demam pada demam tifoid dapat turun rata 5 hari.

25

Tiamfenikol : Dosis dan efektivitas tiamfenikol pada demam tifoid sama

dengan kloramfenikol.Komplikasi hematologis pada penggunaan tiamfenikol

lebih jarang daripada klloramfenikol. Dengan penggunaan tiamfenikol demam

pada demam tiofoid dapat turun rata-rata 5-6 hari

Ko-trimoksazol (Kombinasi Trimetoprim dan Sulfametoksazol) :

Efektivitas ko-trimoksazol kurang lebih sama dengan kloramfenikol,Dosis

untuk orang dewasa,2 kali 2 tablet sehari,digunakan sampai 7 hari bebas

demam (1 tablet mengandung 80 mg trimetoprim dan 400 mg

sulfametoksazol).dengan ko-trimoksazol demam rata-rata turun d setelah 5-6

hari.

Ampislin dan Amoksisilin : Dalam hal kemampuan menurunkan

demam,efektivitas ampisilin dan amoksisilin lebih kecil dibandingkan dengan

kloramfenikol.Indikasi mutlak penggunannnya adalah pasien demam tifoid

dengan leukopenia.Dosis yang dianjurkan berkisar antara 75-150 mg/kgBB

sehari,digunakan sampai 7 hari bebas demam.Dengan Amoksisilin dan

Ampisilin,demam rata-rata turun 7-9 hari.

Sefalosporin generasi ketiga : Beberapa uji klinis menunjukkan bahwa

sefalosporin generasi ketiga antara lain Sefoperazon,seftriakson, dan

sefotaksim efektif untuk demam tifoidtetapi dosis dan lama pemberian yang

optimal belum diketahui dengan pasti.

Fluorokinolon : Fluorokinolon efektif untuk demam tifoidtetapi dosis

dan lama pemberian belum diketahui dengan pasti.

Furazolidon.

1.7. PROGNOSIS

Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat

kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi Salmonela, serta cepat dan tepatnya

pengobatan. Angka kematian pada anak-anak 2,6 %, dan pada orang dewasa

7,4 %, rata-rata 5,7 %.

(Kapita Selekta UI jilid 1 hal.425)

Prognosis menjadi kurang baik atau buruk bila terdapat gejala klinis yang

sangat berat, seperti :

26

1. Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinyu.

2. Kesadaran menurun sekali yaitu sopor, komas atau delirium

3. Terdapat komplikasi yang berat, misalnya dehidrasi dan asidosis, peritonitis,

bronkopneumonia dan lain-lain.

1.8. PENCEGAHAN

Pencegahan adalah segala upaya yang dilakukan agar setiap anggota

masyarakat tidak tertular oleh bakteri Salmonella. Ada 3 pilar strategis yang

menjadi program pencegahan yakni:

Mengobati secara sempurna pasien dan carrier demam tifoid.

Mengatasi faktor-faktor yang berperan terhadap rantai penularan.

Perlindungan dini agar tidak tertular.

27

Daftar Pustaka

Arif,Suprohaita,Wahyu,Wiwiek.2000.Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3.Jilid 2.Jakarta:

Fakultas Kedokteran UI.

Baratawidjaja,Karnen Garna dan Rengganis,Iris.2009.Immunologi Dasar Edisi Ke-

8.Jakarta :Balai Penerbit FKUI

Kamus Kedokteran DORLAND, ed. 29. 2002. Jakarta: EGC

Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam.2006. Edisi IV. Jilid 2.Jakarta :PPFKUI

Jawetz,Melnick,dan Adelberg.2008.Mikrobiologi, Edisi 23.Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran

EGC.

Sutedjo AY.2009.Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan

Laboratorium.Yogyakarta: Amara books.

Sheerwood.2001.Fisiologi Kedokteran.Jakrta.EGC

Widoyono. 2005. Penyakit Tropis. Jakarta : Erlangga

28