LAPORAN PSIKIATRI

DEPRESI RINGAN DALAM RESMISI PARSIAL

Disusun oleh:

Elga Dewi Rahmianty

1410221045

Pembimbing:

dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN JAKARTA

2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SN

Usia : 41 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Jakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29

April 2015 pukul 12.00 WIB di Poliklinik Jiwa RSUP Persahabatan.

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persabahatan untuk kontrol

rutin karena obat yang dikonsumsi sudah habis dan pasien kadang merasa

sedikit sedih dan murung.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUD Persahabatan untuk kontrol

karena obat yang biasa dikonsumsi habis dan pasien kadang merasa sedih dan

murung. Sejak obat yang dikonsumsi habis karena pasien seharusnya

dijadwalkan kontrol kembali 1 bulan yang lalu, namun saat iru pasien tidak

dapat control ke Poli Jiwa dikarenakan mengalami kecelakaan sehingga pasien

sulit untuk berjalan. Pasien mengatakan keluhan dahulu kadang muncul dan

membuat pasien tidak nyaman. Pasien mengatakan obat yang dikonsumsi

habis sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan keadaannya sekarang telah

membaik dan keluhan tersebut berkurang setelah meminum obat yang

diberikan oleh dokter.

Keluhan pasien sudah dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Saat itu pasien

mengeluhkan sering merasa sering merasa sedih. Awalnya terasa ringan,

namun semakin lama dirasakan semakin memberat. Selain keluhan tersebut

pasien juga mengeluhkan seperti hilanh minat dan hilang tenaga. Oleh sebab

itu pasien datang kerumah sakit untuk menerima pengobatan.

Pasien mengaku sedang memikirkan berbagai hal. Pasien saat ini tidak

bekerja. Sebelumnya pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat ini pasien

tidak memiliki pekerjaan karena sebelumnya mengalami kecelakaan sehingga

memaksa pasien untuk berhenti bekerja dikarenakan sulit untuk berjalan.

Biaya kehidupan seharihari didapatkan pasien dari hasil bekerja suami dan

anak pertamanya.

Pada saat dilakukan wawancara dan pemeriksaan pasien dapat

menjawab pertanyaan yang diberikan dengan baik dan tepat, seperti

pertanyaan tentang berhitung yaitu 100-5 dan pasien menjawab dengan tepat

95. Pasien dapat mengetahui dengan baik orientasi yaitu waktu ketika

dilakukan wawancara, tempat dilakukan wawancara, situasi yang terjadi dan

orang yang melakukan wawancara dan pemeriksaan. Pasien dapat menjawab

pertanyaan tentang memori jangka panjang yaitu mengenai pendidikan yang

ditempuh, jangka pendek mengenai kendaraan yang pasien gunakan untuk

pergi ke rumah sakit dan memori segera ketika pasien diberikan pertanyaan

untuk mengulang kembali kata yang diberikan oleh pemeriksa.

Pasien selama ini tidak pernah menggunakan zat psiko aktif seperti

heroin, kocain, ganja dan pasien juga menyangkal pernah minum-minuman

beralkohol.

Pasien menyangkal suka mendengar suara-suara bisikan yang tidak

tahu sumbernya. Pasien juga menyangkal suka melihat sesuatu hal yang

sebenarnya tidak ada. Pasien menyangkal suka mencium bau-bauan yang tidak

ada sumbernya dan juga pasien menyangkal ada sesuatu yang meraba

tubuhnya. Pasien meyangkal ada sesuatu atau seseorang yang mengontrol

dirinya. Pasien menyangkal isi pikirannya dapat dibaca oleh orang lain atau

pikirannya tersedot keluar. Pasien juga menyangkal ketika pasien menonton

TV, adegan-adegan di TV sperti mengejeknya atau membaca pikirannya.

Pasien menyangkal merasa diikuti atau dikejar-kejar oleh seseorang. Pasien

juga menyatakan tidak pernah memiliki kecurigaan terhadap seseorang yang

berlebihan.

Pasien menyangkal bahwa jika pasien sedang bercermin pasien bukan

melihat dirinya sendiri. Pasien juga menyangkal bahwa jika melihat rumah

ataupun lingkungannya bukan seperti melihat rumahnya yang dulu.

Hubungan pasien dengan tetangga baik, pasien dapat bersosialisasi dan

berinteraksi baik dengan lingkungan sekitar. Beberapa hari terakhir pasien

merasakan sedih dan murung namun menyangkal senang berlebihan. Pada saat

pemeriksaan afek pasien luas, terlihat afek depresi dan tidak terdapat afek

elevasi. Pasien merasa kehilangan minat ataupu energi. Pasien melakukan

pekerjaan yang biasa pasien lakukan, namun sebelumnya pasien mengatakan

mals untuk bekerja atau melakukan aktivitas sehari-hari. pasien seperti

kehilangan minat. Pasien tidak merasakan aktivitas berlebih. Pasien mengaku

menjadi kurang nafsu makan, sulit untuk berkonsentrasi, menjadi pesimis, dan

seperti hilang percaya diri.

Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan medis umum ataupun

riwayat penyakit lainnya. Namun pasien mengatakan pernah mengalami

kecelakaan sehingga pasien menjadi sulit untuk berjalan, namun keluhan

tersebut sudah sembuh.

Pasien sudah menikah dan memiliki 6 orang anak. Pasien tinggal

bersama suami dan anaknya. Hubungan pasien dengan suami dan anak-

anaknya baik. Suami pasien mendukung kesembuhan pasien. Saat ini yang

menjadi beban pikiran pasien adalah mengenai kesehatan pasien dan masalah

ekonomi keluarga pasien. Pasien saat ini tidak memiliki pekerjaan. Pasien dan

keluarga tinggal di rumah sendiri dan dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari

seperti untuk makan secara sederhana. Biaya pengobatan pasien saat ini

menggunakan asuransi kesehatan BPJS.

Daya ingat pasien baik. Pada saat anamnesis pasien diberikan

pertanyaan mengenai pendidikan pasien, pasien menjawab menempuh

pendidikan SD,SMP di daerah Jakart, ini menyatakan bahwa ingatan jangka

pasien masih baik. Pada saat ditanyakan pasien berangkat ke RS mengunakan

apa, pasien dapat menjawab bahwa pasien datang menggunakan angkutan

umum angkot, hal tersebut menyatakan bahwa ingatan jangka pendek pasien

baik. Pada saat pasien ditanyakan untuk menyebutkan nama 5 kota yang

sebelumnya diucapkan oleh pemeriksa dan, pasien dapat menjawab dan

mengulangi 5 nama kota dengan baik, hal ini menyatakan bahwa ingatan

segera pasien baik.

Daya nilai sosial pasien baik. Pada saat anamnesis pasien diberikan

suatu problematik apakah yang pasien lakukan jika melihat seorang anak kecil

di sebuah mal yang terpisah oleh ibunya apa yang pasien lakukan, pasien

menjawab akan mengantarkan anak tersebut ke tempat bagian informasi agar

dapat bertemu dengan ibunya, ini menandakan bahwa daya nilai sosial pasien

baik.

Pada saat anamnesis, terlihat bahwa pengetahuan umum pasien baik.

Pasien dapat menjawa dengan benar ketika diberikan pertanyaan siapa

Presiden Indonesia saat ini dan siapa Gubernur Jakarta dan pasien dapat

menjawab dengan benar yaitu Jokowi dan Ahok. Pasien juga diberikan

pertanyaan mengenai pribahasa bersar pasak daripada tiang, pasien mampu

menjawab dengan benar arti dari peribahasa tersebut yaitu pengeluaran lebih

besar daripada pemasukan hal ini menandakan bahwa daya abstraksi pasien

masih baik.

Pada saat anamnesis sikap pasien terhadap kooperatif, pasien mampu

menjawab pertanyaan yang diberikan secara spontan dengan artrikulasi jelas.

Saat ditanyakan apakah pasien melihat dirinya sendiri bukan sebagai dirinya

pasien menyangkal, ini menyatakan bahwa tidak ada depersonalisasi pada diri

pasien. Pasien juga menyangkal bahwa pasien melihat rumah atau

lingkungannya bukan seperti sebelumnya hal ini menyatakan bahwa pasien

tidak ada derealisasi. Pasien datang dengan penampilan sesuai dengan usia dan

berpakaian rapi dan sopan dan berkerudung.

Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan

adanya penyulit selama masa kehamilan maupun proses persalinan. Pasien

dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan. Pasien tumbuh

kembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya sehingga pada pasien ini

tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan dan perkembangan.

Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga SMP. Prestasi pasien

selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang menonjol. Pasien

tidak pernah tinggal kelas. Pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitar dan

mempunyai banyak teman. Tidak terdapat masalah dalam kehidupan sosial

pasien. Pasien saat ini tidak memiliki pekerjaan tetap sehingga penghasilan

keluarga pasien cukup, karena biaya sehari-hari dipenuhi oleh penghasilan

suami dan anak pertamanya.

Pasien tinggal bersama dengan istri dan anak-anaknya di rumah milik

sendiri. Hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik . dukungan untuk

penyembuhan pasien dirasa cukup dari keluarga pasien. Pasien dapat

bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitar. Pasien rajin mengikuti kegiatan

Majelis Taq’lim dengan ibu-ibu sekitar lingkungannya.

Selama kontrol pasien diberikan obat-obatan seperti clobazam,

fluoxetin dan pasien merasakan keadaannya membaik setelah menkonsumsi

obat-obatan tersebut. Saat ini pasien merasakan kehidupannya jauh lebih baik

dan keluhan berkurang dari pada keadaan sebelumnya. Saat ini pasien

memiliki keinginan pasien yaitu pasien menginginkan kesembuhan pada diri

pasien selain itu pasien memiliki keinginan untuk mempunyai pekerjaan

kembali dan pasien menginginkan untuk mendalami agama.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri

Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

2. Riwayat gangguan medik

Tidak terdapat riwayat gangguan medik sebelumnya

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif atau alkohol

Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal

Pasein dilahirkan dalam proses persalinan normal dan tidak ditemukan

adanya penyulit selama masa kehamilan maupun saat proses persalinan.

Pasien dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.

2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak seusianya

sehingga pada pasien tidak terdapat gangguan dalam masa pertumbuhan

dan perkembangan. Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai SMP.

Prestasi pasien selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang

menonjol. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Selama menempuh

pendidikan, pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitarnya dan

mempunyai banyak teman.

3. Riwayat masa akhir anak-anak

Pasien tumbuh dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupan

sosial. Pasien mampu beradaptasi dengan lingkungannya dan dapat

diterima dalam pergaulan dengan teman sebayanya

4. Riwayat pendidikan

Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai tingkat SMP. Prestasi pasien

selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada yang menonjol.

Pasien tidak pernah tinggal kelas selama menempuh pendidikan. Selama

menempuh pendidikan, pasien dapat bergaul dengan lingkungan sekitarnya

dan mempunyai banyak teman.

5. Riwayat pekerjaan

Pasien saat ini tidak bekerja. Pasien hanya seorang ibu rumah tangga.

6. Riwayat pernikahan

Pasien sudah menikah dan dikaruniai 3 orang anak laki-laki. Anak kedua

pasien sudah menikah.

7. Riwayat agama

Pasien beragama Islam. Pasien merupakan orang yang taat dalam

beribadah. Pasien mengatakkan rajin mengikuti Majelis Taq’lim.

8. Aktivitas sosial

Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya. Pasein

terkadang sering mengobrol dan berkumpul dengan tetangga dan teman.

E. Hubungan dengan keluarga

Pasien tinggal bersama istri dan anak-anaknya. Pasien tinggal dirumah

miliknya sendiri. Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Pasien

mempunyai 3 orang anak laki-laki. Anak kedua pasien sudah menikah.

F. Riwayat Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit kejiwaan yang

serupa dengan pasien.

G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien adalah seorang laki-laki dengan umur 41 tahun, sudah menikah dan

memiliki 6 orang. Anak pertama pasien sudah memiliki pekerjaan sedangkan

anak pasien lainnya masih bersekolah. Pasien saat ini tidak bekerja hanya

sebagai seorang ibu rumah tangga, pasien mengatakkan sebelumnya pasien

memiliki pekerjaan sebagai pembantu rumah tangga, namun berhenti karena

pasien mengalami kecelakaan jatuh dari motor sehingga pasien sulit untuk

berjalan. Biaya hidup sehari-hari pasien didapat dari pekerjaan suami dan

anaknya. Saat ini pasien memiliki pikiran yang mengganggu yaitu pasien

belum memiliki pekerjaan lagi setelah berhenti karena sakit. Pasien dapat

bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitar dan memilki teman dilingkungan

sekitar. Saat ini uang yang digunakan pasien untuk berobat ditanggung oleh

BPJS.

H. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

1. Pasien ingin memiliki pekerjaan lagi

2. Pasien ingin memahami agama

3. Pasien ingin sembuh

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

Pasien laki-laki berusia 41 tahun, tampak sesuai dengan usia, berpakaian rapi,

sikap pasien sopan. Pasien menjawab pertanyaan anamnesa dengan baik dan

benar. Pasien menggunakan baju rapi, berpakaian sopan, berkerudung dan

perawatan diri baik.

2. Kesadaran

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran umum : compos mentis

c. Kontak psikis : dapat dilakukan, cukup wajar

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Cara berjalan : baik

b. Aktifitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata baik, tidak ada

gerakan involunter dan dapat menjawab

pertanyaan dengan baik

4. Pembicaraan

a. Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab dengan benar pertanyaan yang

diberikan dokter

b. Kualitas : bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas,

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti

5. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif

B. Keadaan afektif

1. Mood : biasa, tenang, namun apabila obat habis pasien merasa sedih

2. Afek : normal

3. Keserasian : mood dan afektif sesuai atau serasi

4. Empati : pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien saat ini

C. Fungsi intelektual/kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

a. Taraf pendidikan

Pasien menempuh pendidikan dari SD, SMP

b. Pengetahuan umum

Baik, pasien dapat menjawab dengan baik dan benar pertanyaan

pengetahuan umum yang diberikan oleh dokter seperti siapa Presiden

Indonesia saat ini, pasien menjawab Jokowi dan siapa Gubernur Jakarta

saat ini, pasien menjawab Ahok.

c. Kecerdasan

Baik, terbukti pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung

pengurangan yang diajukan pemeriksa yaitu 100-5 dan pasien menjawab

95.

2. Daya konsentrasi

Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.

Pasien mampu menjawab dengan baik dan benar pertanyaan yang diajukan

oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, yaitu pertanyaan mengenai

berhitung.

3. Orientasi

a. Waktu : baik, pasien mengetahui waktu ketika wawancara berlangsung

yaitu siang hari.

b. Tempat : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang berada di RSUP

Persahabatan di poliklinik psikiatri.

c. Orang : baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi : baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang diwawancarai dan

diperiksa dengan dokter.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh

pendidikan dari SD, SMP

b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat transportasi yang pasien gunakan untuk

berangkat ke rumah sakit yaitu menggunakan angkutan umum.

c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang dan menyebutkan lima nama kota yang

disebutkan secara berurutan yang sebelumnya diberikan oleh pemeriksa

secara berurutan.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini.

5. Pikiran abstrak

Baik, pasien dapat menjelaskan arti dari peribahasa besar pasak dari pada

tiang.

6. Bakat kreatif

Pasien memiliki aktivitas membersihkan rumah dan memasak.

7. Kemampuan menolong diri sendiri

Baik, pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan mengurus dirinya

sendiri tanpa bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dikerjakan tidak

ada hambatan.

D. Gangguan persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : pada pasien ini tidak terdapat halusinasi

Ilusi : pada pasien ini tidak terdapat ilusi

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi : tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. Proses pikir

1. Alur pikir

a. Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan

pertanyaan

b. Kontinuitas : baik, koheren

c. Hendaya : tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien

2. Isi pikiran

a. Preokupasi : tidak terdapat preokupasi pada pasien ini.

b. Gangguan pikiran : tidak terdapat gangguan pikir pada pasien ini.

F. Pengendalian impuls

Baik, pasien dapat mengendalian dirinya sendiri serta dapat melakukan

wawancara dengan baik.

G. Daya nilai

1. Norma sosial : pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan

baik. Pasien memiliki banyak teman.

2. Uji daya nilai : baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan atau

problem mengenai apa yang akan dilakukan pasien

apabila menemukan anak kecil terpisah dari ibunya

ketika sedang berada di mall, pasien menjawab akan

membantu anak tersebut dan mengantar anak terbsebut

ke bagian informasi.

3. Penilaian realitas : baik, tidak terdapat gangguan dalam menilai realita

pada pasien ini karena tidak ditemukan adanya

halusinasi dan waham

H. Tilikan atau insight

Tilikan derajat 5, dimana pasien sadar penuh bahwa dirinya sakit dan

mempunyai keinginan untuk sembuh dan memeriksakan diri ke dokter.

I. Taraf dapat dipercaya

Kesan yang diperoleh pemeriksa bahawa keseluruhan jawaban serta respon

pasien dalam menjawab pertanyaan serta menanggapi isi wawancara dapat

dipercaya, pasien konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap

pertanyaan.

J. Persepsi pemeriksa terhadap pasien

Pasien adalah seorang perempuan dengan umur 41 tahun, sudah menikah dan

memiliki 6 orang, anak pertama sudah bekerja dan belum menikah sedangkan

anak lainnya masih bersekolah. Pasien mempunyai permasalahan kadang merasa

sedih dan murung. Pasien saat tidak bekerja. Pasien sebelumnya memiliki

pekerjaan sebagai pembantu rumah tangga, namun berhenti karena mengalami

kecelakaan dan sulit untuk berjalan. Saat ini pasien memiliki pikiran yang

menganggu adalah pasien belum memiliki pekerjaan. Pasien bersosialisasi baik

dengan lingkungan sekitar pasien dan pasien juga memiliki teman dilingkungan

sekitar. Pasien rajin mengikuti Majelis Taq’lim. Saat ini uang untuk berobat

pasien ditanggung oleh asuransi kesehatan BPJS.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan umum : baik

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tanda vital :

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Frekuensi napas : 20 x/menit

d. Suhu : afebris

4. Berat badan : 50kg tinggi badan : 150cm

5. Bentuk badan : kesan dalam batas normal

6. System kardiovaskular : tidak ada kelainan

7. System musculoskeletal : tidak ada kelainan

8. System gastrointestinal : tidak ada kelainan

9. System urogenital : tidak ada kelainan

10. Gangguan khusus : tidak ada kelainan

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial : kesan dalam batas normal

2. Saraf motorik : kesan dalam batas normal

3. Sensibilitas : kesan dalam batas normal

4. Susunan saraf vegetative : tidak ada kelainan

5. Fungsi luhur : tidak ada kelainan

6. Gangguan khusus : tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien pria berumur 41 tahun datang rutin berobat

- Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan

orientasi

- Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA) dan tidak

memiliki riwayat meminum alkohol.

- Pasien tidak pernah mendengar bisikan. Pasien tidak pernah melihat bayangan

yang orang lain tidak lihat. Pasien tidak pernah mencium bau-bau. Pasien tidak

pernah merasa seperti ada sesuatu yang menyentuh tubuhnya. Pasien tidak pernah

merasakan rasa-rasa padahal pasien tidak makan apapun. Ketika pasien bercermin

pasien tidak pernah merasakan ada hal aneh atau merasa dirinya berubah. Ketika

pasien menonton TV, pasien tidak pernah merasa bahwa pemeran adegan TV

seolah-olah sedang mengejeknya dan menyingung pasien. Pasien tidak merasa

orang-orang dapat membaca pikirannya atau merasa ada yang mengontrol dirinya.

Pasien mengaku tidak pernah merasa ada orang jahat yang mengikuti atau ingin

berbuat jahat padanya.

- Keluhan pasien saat ini adalah kadang merasa sedih dan murung.

- Pasien memiliki gemar memasak dan aktivitas sehari-hari membersihkan rumah.

- Pasien dilahirkan normal dan tidak ada penyulit selama kehamilan dan proses

persalinan

- Pasien berhasil menamatkan pendidikan sampai SMP. Selama menempuh

pendidikan, pasien tidak ada tinggal kelas dan pasien dapat berteman serta bergaul

dengan teman-temannya

- Keadaan umum pasien baik, dan kesadaran compos mentis.

- Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70, pernapasan 20x/menit,

dan nadi 80x/menit

- Pasien tidak memiliki gangguan medik umum.

- Pasien merupakan pria berusia 41 tahun. Pasien sudah menikah dan memiliki 6

orang anak. Anak pertama pasien sudah bekerja dan belum menikah serta anak

lainnya masih bersekolah. Pasien tinggal dirumah sendiri bersama suami dan

anaknya. Hubungan pasien dengan keluarga terjalin harmonis. Pasien memiliki

pikiran yang menganggunya yaitu pasien belum memiliki pekerjaan kembali.

- Biaya kehidupan sehari-hari pasien didapatkan dari hasil bekerja suami dan anak

pertamanya. Biaya berobat pasien ditanggung oleh asuransi kesehatan BPJS.

- Pasien memiliki keinginan dapat sembuh, memiliki pekerjaan kembali dan

menginginkan mendalami agama.

- Pasien bergama Islam dan taat dalam menjalankan ibadah.

- Pasien mampu bersosialisasi baik dengan lingkungan sekitar dan memiliki banyak

teman.

- Pada pasien ini didapatkan gejala gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada

pasien, terdapat sekelompok gejala dan perilaku yang secara klinis ditemukan

bermakna sehingga menimbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi

(disfungsi). Berdasarkan hal tersebut maka pasien dikatakan menderita gangguan

jiwa.

Diagnosis aksis I

- Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang

menyebabkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat kesadaran,

daya ingat, fungsi kognitif, memori, dan orientasi pasien yang masih baik

sehingga pada pasien ini dapat disimpulkan bukan penderita gangguan mental

organic (F.0)

- Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat penggunaan obat

psikoaktif (NAPZA) secara berturut-turut dalam jumlah besar dan riwayat

konsumsi alkohol, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan

menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif dan alkohol

(F.1)

- Berdasarkan anamnesis, pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam

menilai realita yang ditandai dengan tidak adanya waham dan halusinasi, sehingga

dapat disimpulkan bahwa pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2)

- Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan mood (depresi) yang ditandai afek

depresi, hilang minat dan hilang kegembiraan, maka pada pasien ini menderita

depresi. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan mood (manik) yang

ditandai afek elevasi, aktivitas psikomotor berlebihan, aktivitas mental berlebihan,

senang berlebihan, maka pada pasien ini tidak menderita manik. Karena pada

pasien ini terdapat gejala depresi, maka disimpulkan bahwa pada pasien ini

penderita gangguan suasana perasaan (mood/afektif) yaitu depresi (F.32).

- Pada pasien ini selain terdapat afek depresi, hilang minat dan hilang kegembiraan,

pasien ini juga terdapat kurang nafsu makan, berkonsentrasi sehingga pada pasien

ini disimpulkan depresi ringan (F32.0)

- Pada saat ini gejala yang dialami pasien sudah mulai berkurang setelah meminum

obat, namun gejala tersebut muncul kembali ketika obat yang dikonsumsi pasien

habis, maka pada pasien ini disimpulkan menderita gangguan suasana perasaan

(mood/afektif) yaitu depresi ringan dengan remisi parsial (F32.0)

Diagnosis aksis II

Pasien mengalami tumbuh kembang normal. Pasien dapat menyelesaikan

pendidikan SD dan SMP dengan baik dan tidak ada tinggal kelas. Pasien juga dapat

bersosialisasi baik dengan teman selama menempuh pendidikan. Maka dapat

disimpulkan pasien maka disimpulkan pada pasien ini tidak terdapat gangguan

retardasi mental. Pasien juga dapat bersosialisasi dan berinteraksi dengan

lingkungan sekitar. Pasien juga rajin mengikuti kegiatan Majelis Taq’lim. Oleh karena

itu dapat disimpulan tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi

mental, sehingga aksis II pada pasien ini tidak ada diagnosis.

Diagnosis aksis III

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg,

pernapasan 20x/menit, dan nadi 80x/menit. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat

gangguan medik. Maka dapat disimpulkan aksis III pada pasien ini tidak ada

diagnosis.

Diagnosis aksis IV

Pasien saat ini pasien tidak memiliki pekerjaan. Biaya hidup pasien sehari-hari

didapatkan dari hasil bekerja suami dan anak pertama pasien. Biaya berobat pasien

ditanggung suransi kesehatan BPJS. Saat ini pasien tidak bekerja, sebelumnya pasien

bekerja sebagai pembantu rumah tangga, namun berhenti karena mengalami

kecelakaan yang menyebabkan pasien sulit berjalan. Pasien memiliki keinginan yaitu

ingin bekerja kembali, ingin sembuh dan ingi mendalami agama. Maka, dapat

disimpulkan pada aksis IV terdapat masalah ekonomi.

Diagnosis Aksis V

Pada pasien ini mengalami gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak

lebih dari masalah harian yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF Scale 90-

81.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : depresi ringan dengan remisi parsial

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis I V : masalah ekonomi

Aksis V : GAF Scale 90-81

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ada

Masalah psikososial : depresi

Sosial ekonomi : masalah ekonomi

IX. PROGNOSIS

Prognosis ke arah baik

- Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh dan sehat kembali

- Pasien rutin kontrol ke rumah sakit dan meminum obat secara teratur

- Dukungan penyembuhan dari keluarga pasien cukup besar dan baik

Prognosis ke arah buruk

- Pasien sering memikirkan masalah yang terjadi padanya

- Terdapat masalah ekonomi pada keluarga

Kesimpulan

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah:

ad vitam : dubia ad bonam

ad functionam : dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad malam

X. TERAPI

Psikofarmaka

1. Fluoxetin 1x20mg

2. Clobazam 2x10mg

Psikoterapi

Pada pasien:

1. Edukasi agar pasien rutin kontrol dan meminum obat secara teratur

2. Menyarankan pasien untuk lebih terbuka dan saling bertukar pikiran mengenai

masalah yang terjadi dengan keluarga

3. Menyarankan pasien agar jangan terlalu memikirkan masalah

4. Menyarankan pasien untuk lebih beraktivitas seperti melakukan hobi

Pada keluarga:

1. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit dan kondisi

pasien saat ini dan menganjurkan untuk selalu mengingatkan pasien untuk kontrol

rutin dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.

2. Selalu memberikan mendukung pasien dan mendampingi pasien

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2003

2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.

PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001

3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ . Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.

Nuh Jaya. Jakarta. 2007