LAPORAN KASUS

Oleh:Reyna Renhaz 2005730057Jessie Widyasari 2005730037

Dokter pembimbing: dr. Fuadi Yatim, Sp.KJ

Bagian Ilmu Kesehatan JiwaRS Jiwa Islam Klender

بسماهللالرحمنالرحيم

IDENTITAS PASIEN• Nama : Ny. S• Jenis Kelamin : Perempuan• Tempat Tanggal Lahir : Jogja, 3 Maret 1971• Usia : 39 tahun• Agama : Islam• Suku Bangsa : Jawa• Pendidikan : SLTA• Status Pernikahan : Menikah• Pekerjaan : IRT• Alamat : Cibitung• Tanggal MRSJ : 18 Maret 2010 Jam 15.40• No RM : 00.37.xx

RIWAYAT PSIKIATRI

•AutoanamnesisTanggal : 18 Maret 2010 Pukul : 10.00 WIB

•AlloanamnesisTanggal : 26 Maret 2010Pukul : 10.00 WIB

•Keluhan utama:▫Pasien selalu merasa bersalah dan tidak

berguna sejak 3 minggu SMRS •Keluhan tambahan:

▫Bingung dengan waktu dan tempat▫Tidak bisa tidur▫Lupa dengan aktivitas sehari-hari▫Suka merasa ada yang memanggil

namanya▫Gelisah▫Tidak bersemangat▫Mudah lelah▫Tidak percaya diri

Riwayat Gangguan Sekarang• Pada tgl 18-03-10, ketika wawancara pasien banyak bicara,

pasien selalu mengatakan dirinya salah dan tidak berguna. Perasaan itu dirasakan terutama sejak tantenya datang ke rumah sekitar 1 bulan yang lalu. Kondisi keluarga tantenya sedang dalam masalah perceraian dan ekonomi menurun. Tantenya juga mengatakan bahwa anak-anak yang pernah dibantunya dulu tidak ada yang bisa membantunya sehingga pasien menjadi merasa bersalah karena dia juga pernah disekolahkan oleh tantenya. Hal ini membuat pasien selalu memikirkannya karena perekonomian pasien termasuk rendah. Pasien juga merasa bahwa dirinya bukan seorang ibu yang baik. Dia merasa tidak berguna sebagai ibu. Anaknya yang pertama menagalami Cerebral Palsy dan anak yang kedua susah untuk makan. Sehingga kadang-kadang dia menjadi kesal terhadap dirinya sendiri.

• Pasien selalu memikirkan masalahnya sendiri dan tidak mau terbuka kepada orang lain. Disamping itu suaminya juga selalu membanding-bandingkan dia dengan tetangganya karena tetangganya bekerja.

• Pasien juga sering bingung terhadap waktu dan tempat dan merasa seperti ada yang memangil namanya dengan panggilan “ibu” dan melihat ada bayangan di kamar untuk mengajaknya ke dunia kematian.

• Pasien juga mengatakan bahwa susah tidur, karena jika dia tidur takut ketika bangun berada di dunia lain.

•Pada tgl 26-03-10, suami pasien mengatakan bahwa istrinya sering bingung kalau dirumah. Ling lung dan lupa akan waktu. Pasien tidak pernah marah, dan hanya marah jika anaknya tidak mau makan. Pasien juga tidak pernah memukul siapapun. Suami juga mengatakan mereka kadang-kadang bertengkar. Akhir-akhir ini pasien jadi merasa tidak bersemangat dalam mengerjakan pekerjaan rumah. Pasien lebih sering berdiam diri di kamar. Nafsu makan pasien juga berkurang.

Riwayat Gangguan Dahulu•Gangguan psikiatri

Tidak ada •Gangguan medis

Tidak ada•Riwayat penggunaan zat psikoaktif

tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif lainnya dan tidak pernah merokok

Riwayat Pribadi Sebelum Sakit• Riwayat Prenatal

▫ Ibu pasien memgatakan bahwa pasien lahir spontan dengan keadaan cukup bulan (9 bulan) dan ditolong oleh paraji. Saat dilahirkan tidak ada kelainan apapun. Kelahiran pasien merupakan yang dikehendaki oleh keluarganya.

• Riwayat Kanak-kanak (0-3 tahun)▫ Pada usia ini pasien diasuh oleh orangtuanya. Pasien

diberi ASI selama 1,5 tahun. Pasien tidak pernah mengalami kejang ataupun trauma kepala. Pasien tidak penah di rawat di RS. Pasien tidak pernah mengalami kesulitan makan dan gangguan pada pola tidurnya. Kemampuan tumbuh kembang pasien seperti merangkak,berjalan,berbicara sesuai dengan pertumbuhan usianya. Menurut ibunya pasien tidak mempunyai gangguan prilaku seperti ketakutan terhadap orang lain. Pasien mudah bersosialisasi dengan teman-teman seusianya.

•Riwayat Kanak-kanak Pertengahan (4-11 tahun)▫Pasien termasuk anak yang penurut dan

patuh pada perintah orang tua. Pasien mampu bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya walaupun pasien termasuk anak yang pendiam. Pasien merupakan anak yang cukup pintar dan rajin belajar dan senang mengikuti pelajaan di sekolahnya.

Masa Pubertas

•Hubungan sosial: Hubungan pasien dengan orang-orang sekitarnya cukup harmonis. Namun pasien mempunyai sifat kurang terbuka jika mempunyai masalah. Pasien lebih memilih untuk memendam sendiri masalahnya. Pasien termasuk orang yang pendiam dan tidak bergaul dengan yang lain. Hubungan dengan anggota keluarga cukup baik.

•Riwayat Pendidikan Formal▫Pasien menyelesaikan pendidikan SD di

SDN 01 Wonosari selama 6 tahun, dan pasien lulus tepat waktu. Pasien sempat melanjutkan ke tingkat SMP di SMPN 03 Wonosari selama 3 tahun. Kemudian melanjutkan pendidikan di SMAN 22 Jakarta selama 3 tahun. Pada saat SMA pasien dibiayai oleh tantenya. Selesai SMA pasien tidak melanjutkan pendidikannya ke jenjang lebih tinggi dan pasien memilih tinggal di Wonosari bersama orang tuanya.

•Perkembangan Motorik dan KognitifDalam perkembangan fisik, pasien terlihat sesuai dengan usianya dan dalam perkembangan motoriknya juga masih dalam batas normal, tidak ditemukan adanya hambatan pergerakan. Dalam perkembangan kognitifnya tidak terlihat adanya gangguan (masih dalam batas normal). Pasien tidak menemukan adanya kesulitan dalam belajar.

•Gangguan Emosi dan FisikPasien termasuk orang yang pendiam dan penurut. Pasien tidak suka marah-marah dan tidak suka memukul orang lain.

•Riwayat Psikoseksual▫Pasien sudah menikah satu kali. Pasien

mengaku tidak ada kelainan dalam hal sex. Pasien mempunyai 2 anak dari suaminya. Pasien juga tidak pernah mengalami pelecehan seksual.

•Riwayat AgamaPasien beragama islam dan rajin shalat tetapi jarang mengikuti pengajian di masjid karena ia sibuk mengurusi anaknya.

•Riwayat PekerjaanSetamat SMA pasien bekerja sebagai penjahit di perusahaan garmen selama 3 tahun dan berhenti sebelum melahirkan anak pertama.

Skema keluarga

= Ayah meninggal = Ibu

= Anak laki-laki = Anak perempuan

Situasi Kehidupan Sekarang

•Pasien tinggal bersama suami dan anak-anaknya, suaminya bekerja di perusahaan tekstil. Anak yang pertama menderita Cerebral Palsy dan anak kedua sehat hanya susah makan.

STATUS MENTALDESKRIPSI UMUM• Penampilan

Pasien perempuan berpenampilan sesuai dengan usianya, berperawakan tinggi 150 cm dan BB 50 kg. Pasien memiliki kulit sawo matang. Saat di wawancarai pasien menggunakan baju piama berwarna merah muda dan mengenakan jilbab. Pasien tampak tidak bersemangat, murung dan ketakutan.

• Perilaku dan aktivitas psikomotorikPasien duduk bersebelahan dengan pemeriksa dengan sikap cukup ramah. Selama wawancara pasien sereing memejamkan matanya sambil berbicara dan hanya sesekali menatap pemeriksa. Pasien cukup kooperatif, sopan, pertanyaan dijawab seadanya dan terkadang pasien merasa bingung.

•Pembicaraan▫volume : kurang▫Irama : teratur▫Kelancaran : intonasi baik dan

artikulasi kurang jelas▫Kecepatan : normal

•Sikap Terhadap Pemeriksa▫Pasien menunjukkan sikap yang cukup

kooperatif dan sopan, namun tampak tidak bersemangat dan bingung. Menjawab seluruh pertanyaan yang ditanya pewawancara, walaupun kadang-kadang jawaban tidak sesuai dengan pertanyaan.

•Mood dan Afek▫Mood : hipotime▫Ekspresi afek : tumpul▫Keserasian : serasi

Gangguan Persepsi•Halusinasi

▫Auditorik : ada (mendengar bisikan-bisikan dari telinga yang memanggil dengan panggilan “ibu” yang menurutnya merupakan panggilan kematian)

▫Visual : tidak ada▫Taktil : tidak ada▫Olfaktorik : tidak ada▫Gustatorik : tidak ada

• Ilusi : tidak ada▫Depersonalisasi : tidak ada▫Derealisasi : tidak ada

Proses Pikir• Produktivitas : miskin ide• Kontinuitas

▫ Blocking : ada▫ Asosiasi longgar : tidak ada▫ Inkoherensi : tidak ada▫ Flight of idea : tidak ada▫ Word salad : tidak ada▫ Neologisme : tidak ada▫ Sirkumstansialitas : tidak ada▫ Tangensialitas : tidak ada

•Preokupasi▫Ada (keinginan untuk pulang dan

mengurusi anaknya)•Gangguan isi pikir

▫Waham kebesaran : tidak ada▫Waham persekutorik : tidak ada▫Waham referansi : tidak ada▫Waham kontroling : tidak ada

Thought withdrawal : tidak ada Thought insertion : tidak ada Thought broadcasting : tidak ada Thought control : tidak ada

▫Waham cemburu : tidak ada

Fungsi Kognitif dan Pendengaran• Kesadaran: composmentis• Orientasi

▫ Waktu : baik (pasien mengetahui hari, tanggal, bulan dan tahun)

▫ Tempat : baik (pasien mengetahui bahwa ia berada di RSJI Klender)

▫ Orang : baik (pasien dapat menyebutkan nama anggota keluarganya)

• Konsentrasi▫Baik (pasien dapat mengeja kata “TANAH”

dari belakang)

• Kemampuan visuospasial: ▫ tidak baik (tidak dapat mengikuti gambar ruang segi 5

yang sudah dicontohkan)• Daya ingat

▫ Panjang : baik (pasien dapat menyebut nama sekolahnya dari SD – SMA)

▫ Sedang : baik (pasien ingat tanggal pasien masuk ke RSJI)

▫ Pendek : tidak baik (pasien tidak dapat mengingat menu makan malam kemarin dan sarapan tadi pagi)

▫ Segera : baik (pasien dapatmengulangi 3 macam benda setelah pewawancara menyebutkan)

• Intelegensi dan pengetahuan umum : ▫ baik (pasien mengetahui presiden saat ini)

• Pemikiran abstrak▫ baik (pasien dapat meneruskan peribahasa yang

ditanyakan dan mengetahui artinya)

Daya Nilai

•Penilaian sosial▫Tidak baik (selama dirawat pasien tidak

bergaul dan mengobrol dengan pasien lainnya dan tidak mengetahui nama-nama teman sekamarnya)

•Uji daya nilai▫Baik (pasien selalu mengembalikan barang-

barang kepunyaan temannya)

•Reality Test Ability (RTA) : (+)

•Tilikan : ▫Derajat IV (sadar bahwa pasien sakit

jiwa,penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui)

•Taraf dapat dipercaya :▫Kurang dapat dipercaya

STATUS FISIK

•Status interna▫Keadaan umum : baik▫Kesadaran : composmentis▫Tanda vital

TD = 130/80 mmHg R = 20 x/m N = 88 x/m S = 36◦C

•Status Neurologi▫Gangguan rangsangan meningeal : (-)▫Mata

Gerakan : normal Bentuk pupil : isokhor +/+ Refleks cahaya : +/+

▫Motorik Tonus : baik Turgor : baik Kekuatan : baik Koordinasi : baik Refleks : baik

Ikhtisar Penemuan Bermakna

•RTA : (+)•Kesadaran : composmentis•Mood : hipotime•Ekspresi afek : tumpul•Gangguan proses pikir : halusinasi

auditorik•Daya ingat pendek : tidak baik•Tilikan : derajat IV

Formula DiagnosisAKSIS I (F32.3 : gangguan afektif episode depresif berat dengan gejala psikotik)Diagnosis ini diambil karena pada pasien memenuhi:▫ 3 gejala utama depresif: Afek depresif, Kehilangan minat

dan kegembiraan, berkurangnya energi yang menuju keadaan mudah lelah dan menurunya aktifitas

▫ Ditambah minimal 4 dari gejala lain, seperti: konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistik, gagasan yang membahayakan diri/bunuh diri, tidur terganggu, nafsu makan berkurang

▫ Episode depresif berlangsung minimal 2 minggu▫ Sangat tidak mungkin pasien mampu mengikuti kegiatan

sosial kecuali pada taraf yg terbatas▫ Disertai waham, halusinasi atau stupor depresi

• AKSIS II ▫ Tidak adanya gangguan kepribadian

• AKSIS III▫ Tidak ditemukan kelainan organobiologik

• AKSIS IV▫ Merasa bersalah dengan tantenya, yaitu Kondisi keluarga

tantenya sedang dalam masalah perceraian dan ekonomi menurun sehingga pasien merasa bersalah

▫ Masalah perekonomian pasien yang termasuk kurang• AKSIS V

GAF (Penilaian Fungsi secara Global)Skala 60 – 51: Gejala sedang (moderate), diabilitas sedang

▫ Merawat diri : Pasien mau merawat diri dengan baik, berpenampilan sopan, menggunakan waktu luang dengan diam di kamar

▫ Pekerjaan : Saat ini pasien tidak bekerja▫ Sosial : Kehidupan sosial kurang baik, tidak

berinteraksi dengan teman-teman di bangsal, bicara dengan perawat dan dokter muda di bangsal hanya seadanya. Pasien juga tidak pernah keluar rumah shg jarang bergaul dengan lingkungan sekitar

Evaluasi Multiaksis• Aksis I

▫ gangguan afektif episode depresif berat dengan gejala psikotik

• Aksis II▫ Tidak adanya gangguan kepribadian

• Aksis III ▫ Tidak ditemukan adanya penyakit medis

• Aksis IV ▫ Masalah keluarga dengan tantenya dan masalah

perekonomian yang kurang• Aksis V

▫ Global Assessment of Functioning Skala 60 – 51: Gejala sedang (moderate), diabilitas sedang

Daftar Problem• Problem organobiologik:

▫ Tidak ada  

• Problem psikologik dan perilaku : • Merasa bersalah dengan tantenya karena tidak

bisa membantu tantenya▫ Merasa tidak berguna sebagai ibu karena

anak yang pertama menderita Cerebral Palsy dan anak kedua susah makan

▫ Merasa tidak berguna sebagai istri karena tidak bekerja seperti tetangganya

Prognosis

Dubia ad malam• Faktor yang mendukung ke arah buruk :

▫Tidak bekerja ▫Terdapat gejala yang berulang ▫Tidak patuh minum oba

• Faktor yang mendukung ke arah baik :▫Dukungan dari keluarga baik berupa Materil

dan Imateril untuk kesembuhan pasien.▫Pasien taat beribadah dan rajin berdoa

Rencana Terapi

Farmakoterapi•Promaktil 100 mg 3x1•THP 2 mg 3x1•Hallopuridol 5 mg 3x1•Stelazine 5 mg 3x1

•Bila gelisah Valdinex IV 1 amp

PsikoterapiSupportif

Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah

Memotivasi pasien agar rajin minum obat dengan teratur dan sering kontrol setelah pulang dari perawatan di RSIJ.

KognitifMenerangkan tentang gejala penyakit pasien yang

timbul akibatcara berpikir yang salah, mengatasi perasaan dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapi.

Keluarga

Memberikan penyuluhan bersama-sama dengan pasien yang diharapkan keluarga dapat membantu dan mendukung kesembuhan pasien.

Sosial-Budaya Terapi kerja : Memanfaatkan waktu

luang dengan melakukan hobi atau

pekerjaan yang bermanfaat. Terapi rekreasi : berlibur.

ReligiusBimbingan agar pasien selalu menjalankan

ibadah sesuai ajaran agama, yaitu menjalankan shalat lima waktu, shalat sunah, mengaji, berzikir, dan banyak berdoa kepada Allah SWT.

Alhamdulillah..