LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Nn. SMNo. Rekam Medik: -Umur: 21 tahunTempat, Tanggal Lahir: Ambon, 28 Februari 1994Jenis Kelamin : PerempuanAlamat: TawiriAgama: Kristen ProtestanPekerjaan: Tidak adaStatus Pernikahan: Belum MenikahRuangan: Kelas I Ruang PsikosomatisTanggal Masuk: 23 Juni 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis pada tanggal 23 Juni 2015 Alloanamnesis pada tanggal 23 Juni 2015 (Ayah & Ibu kandung pasien) A. Keluhan Utama : Terlihat Murung dan Tidak mau Berkomunikasi

B. Riwayat Gangguan SekarangSebelumnya pasien dirawat di ruang interna RSUD dr. M. Haulussy selama 3 hari dengan keluhan nyeri ulu hati dan selama 3 hari tidak BAK. Pasien kemudian dirujuk ke RSKD Prov. Yang ditemani oleh ayah dan ibunya pada tanggal 23 Juni 2015 pada pukul 15.20 WIT dengan keluhan utama terlihat murung dan tidak mau bicara, yang mulai dialami sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Menurut ayah pasien, awalnya pada 1 minggu sebelumnya pasien mendapat tugas kuliah tulis tangan dari dosen, demi menyelesaikan tugas yang begitu banyak, menyebabkan pasien sempat tidak tidur selama dua hari. Setelah tugas selesai ditulis, pasien membawanya ke dosen namun ditolak dengan alasan sudah lewat batas waktu pengumpulan tugas. Sejak saat itu saat pasien pulang ke rumah, nampak mulai mengalami perubahan perilaku menjadi diam dan murung, menarik diri dari keluarga dan lingkungan, tidak mau makan, tidak mau bicara, aktivitas rumah tidak lagi dilakukan seperti biasanya, tatapan pasien kosong dan tampak apatis, pasien kelihatan mudah lelah, tampak lemas, dan tidak tidur.C. Riwayat Gangguan SebelumnyaPasien mempunyai riwayat berobat di poliklinik jiwa RSKD selama 1 tahun, (berdasarkan alloanamnesis dari ibunya) yaitu pada tahun 2012 karena pasien memiliki keluhan perilaku aneh (jalan tanpa tujuan, bicara sendiri, bicara tidak sesuai, tidak tidur dan sering mendengar bisikan-bisikan/halusinasi auditorik) namun putus obat karena tiap kali kontrol pengobatan, pasien tidak datang dengan alasan kesibukan kuliah yang mana pasien sedang berkuliah di FKIP Biologi. Menurut ibu pasien, obat yang diminum saat itu yakni Karbamazepin, CPZ 100 mg, Risperidone dan ada juga obat lain tetapi ibu pasien lupa nama obat tersebut. Riwayat Trauma (-), Riwayat demam tinggi maupun kejang tidak ada. Riwayat Penggunaan zat Psikoaktif Narkotika (-), Merokok (-) dan minuman beralkohol (-).

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien merupakan anak kedua dari lima bersaudara. Selama hamil, ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke dokter, tidak pernah mengkonsumsi alkohol ataupun merokok. Pasien dilahirkan pada usia kehamilan sembilan bulan, dilahirkan di Rumah Sakit dan ditolong oleh bidan dan tidak ada penyulit dalam proses kelahirannya.2. Riwayat Masa BayiSaat lahir mendapatkan ASI oleh ibu pasien sampai usia 6 bulan, selanjutnya menggunakan susu formula. Perkembangan pasien sama seperti bayi-bayi lainnya. Pasien dapat berjalan pada usia satu tahun. Selama bayi, pasien pernah panas tinggi, tapi tidak kejang, atau pun trauma. 3. Riwayat Masa kanak-kanakPasien merupakan anak yang ceria dan memiliki banyak teman. Pasien anak yang penurut dan tidak berbicara kasar ataupun membantah orang tuanya.4. Riwayat Masa RemajaMenurut ibu pasien, selama masa remaja pasien merupakan anak yang baik, suka membantu orang tuanya, mempunyai banyak teman dan mempunyai teman teman akrab, pasien juga merupaka seorang pengasuh. Pasien juga hidup akur dengan saudara-saudara lainnya, tidak sering bertengkar atau saling iri. Selama masa remaja, pasien tidak pernah panas tinggi, kejang, ataupun trauma yang berat. 5. Riwayat DewasaMenurut ayah pasien, pasien sesekali saling marah dengan kakak tertua, namun tidak sampai menyebabkan pasien sakit atau mengalami perubahan perilaku.6. Riwayat PendidikanPasien bersekolah di SD Tawiri, setelah lulus SD, pasien melanjutkan sekolahnya di SMP Tawiri. Setelah lulus SMP, pasien melanjutkan sekolah di SMA Angkasa Tawiri. Pasien mempunyai banyak teman dan tidak pernah mempunyai masalah dengan sekolahnya. Setelah lulus SMA, pasien melanjutkan kuliah di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) Jurusan Biologi Universitas Pattimura dan sekarang berada pada semester kelima. Selama kuliah pasien memiliki banyak teman dan memiliki teman dekat.7. Riwayat PekerjaanPasien belum mempunya lapangan pekerjaan.8. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak kandung dari Tn. HM dan Ny. AM. Anak ke 2 dari lima bersaudara (,,,,), keempat saudaranya tinggal tinggal bersama dengan pasien. Dalam keluarga pasien, tidak ada yang memilki keluhan yang sama dengan pasien.

Keterangan : : Laki- laki

: Perempuan

9. Riwayat PerkawinanPasien belum menikah.10. Kehidupan Sosial Ekonomi SekarangPasien tinggal bersama kedua orang tua kandung dan keempat saudara lainnya di Tawiri. Menurut alloanamnesis kehidupan ekonomi pasien berkecukupan, Ayah pasien berprofesi sebagai PNS.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanSeorang wanita, kulit warna sawo matang, rambut hitam, lurus, panjang sepunggung, berpakaian cukup rapi. 2. KesadaranTerdapat perubahan kesadaran (apatis) namun tidak terdapat kesadaran berkabut.3. Perilaku dan PsikomotorPasien hanya pada posisi tidur. Agak gelisah dll.4. Sikap terhadap pemeriksaPasien tidak kooperatif terhadap pemeriksa5. PembicaraanPasien tidak mau bicara.

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Ekspresi Afektif1. Mood: Sulit dievaluasi2. Afek: Terbatas3. Keserasian: Tidak serasi4. Empati: C. Fungsi Kognitif1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan dan Kecerdasan: Baik2. Orientasi Waktu, tempat dan oranga. Waktu: Sulit dievaluasib. Tempat: Sulit dievaluasic. Orang: Sulit dievaluasi3. Daya ingat segera, jangka pendek dan panjanga. Jangka Panjang: Sulit dievaluasib. Jangka Sedang: Sulit dievaluasic. Jangka Pendek: Sulit dievaluasi4. Konsentrasi dan Perhatian : Terkesan menurun5. Pikiran Abstrak : Sulit dievaluasiD. Gangguan Persepsi1. Halusinasi dan Ilusi : Sulit dievaluasi2. Depersonalisasi dan derealisasi : Sulit dievaluasiE. Proses Pikir1. Arus Pikir: a. Produktivitas: Tidak adab. Kontuinitas: Mutismec. Hendaya berbahasa: -2. Isi Pikirana. Preokupasi : b. Gangguan Pikiran 1) Waham: Sulit dievaluasi2) Gagasan Mirip Waham: Sulit dievaluasiF. Pengendalian ImpulsTergangguG. Daya Nilai 1. Daya Nilai Sosial dan realitas : Sulit dievaluasi2. Uji daya nilai : Sulit dievaluasiH. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannyaSulit dievaluasiI. TilikanSulit dievaluasiJ. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR TEMUAN BERMAKNASeorang perempuan usia 21 tahun, agama Kristen Protestan, Pendidikan Terakhir SMA,sedang berkuliah di perguruan tinggi FKIP Biologi, alamat Tawiri. Sebelumnya pasien dirawat di interna RSUD dr. M. Haulussy selama 3 hari dengan keluhan nyeri ulu hati dan selama 3 hari tidak BAK. Pasien kemudian dirujuk ke RSKD Prov. Yang ditemani oleh ayah dan ibunya pada tanggal 23 Juni 2015 pada pukul 15.20 WIT dengan keluhan menjadi diam, aktivitas psikomotor menurun, menarik diri dari keluarga dan lingkungan, tidak mau makan, tidak mau bicara, aktivitas rumah tidak lagi dilakukan seperti biasanya, tatapan pasien kosong dan tampak apatis, menurut ayah pasien, pasien kelihatan mudah lelah, dan tampak lemas, tidak tidur yang mulai dialami sejak 3 hari sebelumnya.Riwayat kejang, napza (-). Riwayat trauma kepala. Riwayat keluarga (-) Pasien mempunyai riwayat berobat di poliklinik jiwa RSKD selama 1 tahun, (berdasarkan alloanamnesis dari ibunya) yaitu pada tahun 2012 karena pasien memiliki keluhan perilaku aneh (jalan tanpa tujuan, bicara sendiri, bicara tidak sesuai, tidak tidur) namun putus obat karena tiap kali kontrol pengobatan, pasien tidak datang dengan alasan kesibukan kuliah yang mana pasien sedang berkuliah di FKIP Biologi. Menurut ibu pasien, obat yang diminum saat itu yakni Karbamazepin, CPZ 100 mg, Risperidone dan ada juga obat lain tetapi ibu pasien lupa nama obat tersebut.

V. FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan riwayat pasien yang diperoleh melalui alloanmnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan beberapa hal yang bermakna yang berhubungan dengan terjadinya perubahan pada pikiran dan perilaku pasien antara lain : pasien menjadi diam, aktivitas psikomotor menurun, menarik diri dari keluarga dan lingkungan, tidak mau makan, tidak mau bicara, aktivitas rumah tidak lagi dilakukan seperti biasanya, tatapan pasien kosong dan tampak apatis, tampak mudah lelah, tampak lemas, dan tidak tidur. Secara klinis bermakna secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) pada berbagai fungsi psikososial dan keseharian sehingga pasien bias disimpulkan mengalami gangguan jiwa.Dari temuan ini berdasarkan PPDGJ III dapat dipastikan bahwa pasien ini didiagnosa sebagai Gangguan Depresif.Pada pasien 3 gejala utama depresi ditemukan disertai juga dengan adanya riwayat berobat di poliklinik jiwa RSKD selama 1 tahun pada tahun 2012, karena perilaku aneh (jalan tanpa tujuan, bicara sendiri, bicara tidak sesuai, tidak tidur dan sering mendengar bisikan-bisikan/halusinasi auditorik) Dengan demikian, berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pada Aksis I pasien ini yaitu Gangguan Depresif dengan Riwayat Psikotik.Dalam hal pembelajaran, pasien mampu menyelasaikan tugasnya dengan baik bahkan melajutkan kuliah sehingga tidak terlihat adanya gambaran retardasi Mental. Pasien juga memiliki banyak teman dan sering akur dengan saudara-saudaranya. Oleh sebab itu diagnosis untuk Akisis II tidak ada.Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan sehingga diagnosis Aksis III tidak ada.Pada Aksis IV, tidak ditemukan adanya masalah dengan keluarga, maupun lingkungan sosial, namun ditemukan masalah dengan pendidikan. Pada Aksis V, tidak dilakukan penilaian fungsi secara global.

VI. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: F32 Gangguan DepresifAksis II: -Aksis III: -Aksis IV: Ada masalah dengan pendidikannya.Aksis V: Grave scale < 50.

VII. PROGNOSISDubiaVIII. PENATALAKSANAANA. Psikoterapi1. Terhadap pasien a. Psikoterapi suportif2. Terhadap Keluarga Penjelasan terhadap keluaga tentang kondisi pasien Psikoedukasi terhadap anggota keluarga untuk selalu memberikan support bagi kesembuhan pasien, memperhatikan jadwal minum obat pasien secara teratur. Memberitahu efek samping obat B. Psikofarmako1. Infus RL : D 5% 1: 2/ 8 jam (iv)2. Fluoxetine 20 mg : 1x1 tab (pagi)3. Risperidon 2 mg: 2 x tab4. Lorazepam 2 mg: 2 x tab

IX. DISKUSIDalam diagnosis Gangguan Depresif, harus menggunakan urutan diagnosis yaitu ada episode depresi ringan, sedang, maupun berat. Pasien mengalami sedikitnya dua episode depresi. Dan sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu. Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara namun sebagian kecil pasien mungkin menetap, terutama pada usia lanjut. 1,2

Gejala utama pada episode depresif baik pada derajat ringan, sedang, maupun berat adalah sebagai berikut: 1 Afek depresif Kehilangan minat dan kegembiraan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas.Gejala lainnya berupa: 1a. Konsentrasi dan perhatian berkurangb. Harga diri dan kepercayaan diri berkurangc. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak bergunad. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistise. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh dirif. Tidur terganggug. Nafsu makan berkurangEpisode depresif ringan, sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresif seperti tersebut diatas; ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a) sampai dengan (g). Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan social yang biasa dilakukannya.Episode depresif sedang, sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan; ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya; Lamanya seluruh episode berlangsung minimal sekitar 2 minggu. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaan dan urusan rumah tangga.Untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik, sesuai dengan pedoman diagnostik bahwa harus adanya semua 3 gejala utama depresi ditambah sekurang-kurangnya 4 gejala lainnya, dan beberapa diantaranya berintesitas berat. Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardarsi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci. Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu. Sangat tidak ungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau utrusan rumah tangga, kecuali pada tarap yang sangat terbatas. Berdasarkan gejala yang dialami pasien maka diagnosis mengarah pada Depresif Berat, namun dengan riwayat psikotik.

X. FOLLOW UPHari/TanggalHASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, DAN TINDAK LANJUT

CATATAN PERKEMBANGAN

Perjalanan PenyakitPenatalaksanaan

Selasa,23-06-2015ApatisKontak psikis terbatasTidak kooperatifMutistikAfek : terbatasKatatoniaTidak mau makan & tidak mau minumTerpasang kateter urineDeman (suhu 37,7oC)R/ IVFD RL : D 5% 1: 2/8 jam (iv) Fluoxetine 20 mg : 1x1 tab (pagi) Risperidon 2 mg : 2 x tab Lorazepam 2 mg : 2 x tab Govotil + diazepam inj. 1 amp/12 jam Ceftriaxone inj. 1 amp/12 jam

Rabu,24-06-2016ApatisGelisahKontak psikis terbatasTidak kooperatifMutistikAfek : terbatasKatatoniaTidak mau makan & tidak mau minumTerpasang kateter urineR/ IVFD RL : D 5% 1: 2/8 jam (iv) Fluoxetine 20 mg : 1x1 tab (pagi) Risperidon 2 mg : STOP

Lorazepam 2 mg : Govotil + Diazepam 1 amp/12 jam Ceftriaxone inj. 1 amp/12 jam

Kamis,25-06-2015ApatisGelisahKontak psikis terbatasTidak kooperatifMutistikAfek : terbatasKatatoniaTidak mau makan & tidak mau minumR/ IVFD RL : D 5% 1: 2/8 jam (iv) Fluoxetine 20 mg : 1x1 tab (pagi) Govotil + Diazepam 1 amp/12 jam Ceftriaxone inj. 1 amp/12 jam Aff. Kateter

Jumat,26-06-2015ApatisMutistikTidak kooperatifKontak sulitKaku & dystoniaKrisis okulogoreHipersalivasiAfek : terbatasTidak mau makan & tidak mau minumR/ IVFD RL : D 5% 1: 2/8 jam (iv) Extra SA 2 amp/iv Lodomer amp/12 jam Risperidone 2 mg 2x THP 2 mg 2x1 Courage 1x20 mg (pagi) Ceftriaxone inj. 1 amp/12 jam

Sabtu,27-06-2015TenangBelum bisa bicaraKontak mata (+)Kaku & dystonia Krisis okulogore (-)Afek : terbatasSudah bisa minum lewat sendok ( 5 sendok )Sudah bisa kencing sendiriR/ IVFD RL /12 jam (iv) Lorazepam 2 mg 2x Courage 1x20 mg (pagi) Risperidone 2 mg 2x1 THP 2 mg 2x1 Clozapine 1x2 mg (malam) Ceftriaxone inj. 1 amp/12 jam

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ III. Jakarta: Bina Rupa Aksara. 2001. Hal64-672. Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2013. Hal 228-433. Maslim R. Panduan Praktis penggunaan Obat Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: Bagian ilmu kedoktrab jiwa FK Unika Atma Jaya. 2007

17