CASE REPORTGANGGUAN DEPRESI BERULANG EPISODE KINI SEDANG, DENGAN GEJALA SOMATIK

Oleh :Hanif Fakhruddin

Pendamping:Dr. Cahyaningsih Fitri Rokhmani, Sp.KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGBAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI LAMPUNG2014

IDENTITAS• Nama : Ny. YM• Umur : 62 tahun• Jenis Kelamin : Perempuan• Pendidikan : Diploma II (D2)• Pekerjaan : Pensiunan PNS• Agama : Islam• Suku/Bangsa : Jawa• Alamat : Pramuka, Bandar Lampung• Status perkawinan : Menikah• Nomor CM : 02-44-86• Tanggal Pemeriksaan : 12 Juni 2014 pukul 11.40 WIB

ANAMNESIS• Pasien datang dengan keluhan mudah

murung, malas dalam melakukan aktivitas dan sulit tidur.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak 1 ½ bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh cemas, gelisah dan dan merasa benci terhadap seseorang. Hal tersebut selalu muncul jika pasien memikirkan tentang ibu kandungnya. Pasien selalu merasa benci ketika memikirkan ibunya. Di sisi lain, pasien juga merasa bersalah tidak dapat mengurusi ibunya. Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien bertempat tinggal di rumah pasien. Keadaan tersebut membuat pasien semakin gelisah, cemas dan merasa bersalah.

Perasaan tersebut dipendam sendiri oleh pasien, membuat keadaan menjadi semakin berat. Sejak 2 minggu terakhir, keluhan semakin berat, keluhan disertai sulit tidur, mudah murang sendiri bahkan sampai menangis. Pasien juga menjadi sulit berkonsentrasi, malas dalam melakukan aktivitas dan mudah lelah. Pasien juga semenjak terjadi keadaan seperti ini sering merasakan nyeri di daerah ulu hati, mul dan sakit kepala. Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat ke dokter spesialis penyakit dalam, dan diberikan obat tablet, ranitidin, antasida, amoxicilin dan aprazolam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pada tahun 1979 pasien juga pernah merasakan depresi, mudah sedih, tiba – tiba menangis sendiri. Pasien juga merasakan sulit tidur, malas melakukan aktivitas dan merasa hidupnya tidak berguna lagi.  Sejak 2 tahun terakhir, pasien juga sering mudah murung, sedih, gelisah dan sulit tidur. Keadaan tersebut muncul secara tiba – tiba dan reda bila pasien tidak fokus memikirkannya atau saat banyak kegiatan.

Autoanamnesis

Pasien merasa gagal dalam mendidik anaknya, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi dan melakukan aktivitas sehari-hari, mudah lelah, mual, serta perut kembung.

Pasien menyangkal melihat sesuatu yang tidak bisa dilihat oleh orang lain, mendengar suara bisikan dari orang-orang tertentu, mencium bau-bauan yang aneh, maupun perasaan ada orang yang tidak senang dengan dirinya. Pasien belum pernah berobat ke poliklinik kesehatan jiwa sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan ini baru dirasakan pertama kali oleh pasien. Perasaan sangat gembira, bersemangat, energi yang berlebih sehingga melakukan aktivitas lebih dari biasanya, dan berkurangnya kebutuhan tidur tidak pernah dirasakan oleh pasien. Riwayat sakit lambung diakui pasien. Riwayat trauma kepala, demam, maupun kejang disangkal oleh pasien.

RIWAYAT GANGGUAN MEDIS- Tidak ada RIWAYAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF / ALKOHOL- Tidak ada

Riwayat Pramorbid

Pre/Perinatal •Tidak tahu•Ayah meninggal

Masa kanak awal •Pertumbuhan dan perkembangan normal •Tinggal bersama nenek sejak usia 6 bulan

Masa kanak pertengahan

•Tidak ada gangguan

Masa remaja •Saat SMP pasien mulai merasakan tidak ada kasih sayang dari seorang ibu.

Masa dewasa •PekerjaanPNS guru, pendidikan DII, Sosial baik, Taat agama

Riwayat keluarga

- Pasien anak pertama. Ibu pasien menikah 3 kali.  - Pasien menikah dengan yang mempunyai watak

keras kepala dan cuek terhadap permasalahan pasien.

- Pasien dikarunia 2 anak

1. Deskripsi umumPenampilan : Seorang perempuan penampilan terawat,kulit sawo matang, kuku pendek dan cukup bersih. Tampak murung disertai sering menundukan kepala. Tingkah laku : Tangan kanan memegang tissue, sesekali mengelapkan tissue pada wajah untuk menghilangkan air mata. Padangan ke depan, kadang gerakan mata lebih cenderung ke bawah.Sikap : Cukup kooperatif, penuh perhatian, terbuka dan terkesan jujur dalam menjawab pertanyaan pemeriksa

STATUS MENTAL

2. Mood dan afekMood : depresif, sedihAfek : depresifKesesuaian : sesuaiEmpati : bisa dirasakan

3. PembicaraanMenjawab spontan, artikulasi jelas, kecepatan kurang, tertekan, kuantitas cukup, volume menurun, kualitas kadang-kadang berlebih. 4. Gangguan Perseptual : tidak ditemukan 5. PikiranProses/bentuk pikiran : logis, realistis.Isi pikiran : ide bersalah

6. Sensorium dan kognisiKesadaran : compos mentisOrientasitempat : tidak adaorang : tidak adawaktu : tidak ada

Daya ingatsegera : baikjangka pendek : baikjangka menengah : baikjangka panjang : baik

Konsentrasi : cukup baikPikiran abstrak : cukup baikSumber informasi dan intelegensia : cukup baik 7. Kontrol impuls : cukup baik8. Pertimbangan dan tilikan : derajat 59. Kejujuran : kesan jujur

STATUS FISIK Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 79 x/menitSuhu : 36,4 °CPernapasan : 20 x/menitSistem Respiratorik : dalam batas normalSistem Kardiovaskuler : dalam batas normalSistem Gastrointestinal: nyeri tekan epigastriumSistem Urogenital : dalam batas normalKelainan Khusus : tidak adaPemeriksaan neurologi: dalam batas normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Hb : 13,5 gr/dl• Ht : 40%• Eritrosit : 4,5 juta /mm3

• Leukosit : 6.500 /mm3

• Trombosit : 254.000 / mm3

• Diff count : 0/0/057/18/25• SGOT : 10 U/l• SGPT : 37 U/l

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

• Pasien Nn. YM, 62 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya, cara berpakaian rapi dan perawatan diri baik. Datang ke RS Jiwa dengan Pasien datang dengan keluhan mudah murung, malas dalam melakukan aktivitas dan sulit tidur.

• Sejak 1 ½ bulan SMRS, pasien mengeluh cemas, gelisah dan dan merasa benci terhadap ibu kandungnya. Di sisi lain, pasien juga merasa bersalah tidak dapat mengurusi ibunya. Sejak 1 bulan SMRS, ibu pasien bertempat tinggal di rumah pasien. Keadaan tersebut membuat pasien semakin gelisah, cemas dan merasa bersalah. Perasaan tersebut dipendam sendiri oleh pasien, membuat keadaan menjadi semakin berat.

• Sejak 2 minggu terakhir, keluhan semakin berat, keluhan disertai sulit tidur, mudah murung sendiri bahkan sampai menangis, sulit berkonsentrasi, malas dalam melakukan aktivitas, mudah lelah, nyeri di daerah ulu hati, mual dan sakit kepala.  

• Pernah depresi tahun 1979 dan 2 tahun sebelum masuk rumah sakit.  

• Status mental didapatkan: penampilan rapi, perawakan tubuh kurus, tampak murung disertai sering menundukan kepala. Tingkah laku dan aktivitas psikomotor tangan kanan memegang tissue, sesekali mengelapkan tissue pada wajah untuk menghilangkan air mata. Padangan ke depan, kadang gerakan mata lebih cenderung ke bawah. sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif, penuh perhatian, terbuka dan terksesan jujur dalam menjawab pertanyaan pemeriksa

• Mood depresif dan sedih, afek depresif, kesesuaian afek sesuai, empati dapat dirasakan. Pembicaraan menjawab spontan, artikulasi jelas, kecepatan kurang, tertekan, kuantitas cukup, volume menurun, kualitas kadang-kadang berlebih Pikiran dalam bentuk proses/bentuk pikiran logis, realistis. isi pikiran ide bersalah. Pertimbangan dan tilikan derajat 5, kejujuran memberikan kesan jujur.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL• Aksis I

Sindroma Klinik : F33.11 Gangguan depresi berulang, episode kini sedang dengan gelaja somatikDiagnosa banding : F33.2 Gangguan depresi berulang, episode kini berat tanpa gelaja psikotik

• Aksis II : – • Aksis III : Sindroma dispepsia• Aksis IV : Stresor dalam keluarga (ibunya)• Aksis V

GAF Current 60 – 51 GAF HLPY 80 – 71

PENATALAKSANAAN 

PSIKOEDUKASI• Terhadap pasien• Memberikan informasi dan edukasi pada pasien mengenai

penyakitnya sehingga pasien dapat mengenali keadaannya.

• Manajemen stres.• Mencari tempat curhat untuk mengeluarkan masalah yang

ada di pikiran .• Refreshing / menekuni hobi.• Berpikir positif.• Relaksasi.• Ibadah. 

• PSIKOFARMAKA• Amitriptilin 1 x 25 mg (malam)• Clobazam 2 x 5 mg• RANITIDIN TAB 150 MG 2 X 1 (SEBELUM

MAKAN)

PROGNOSIS» Faktor yang memberatkan– Adanya ibu kandung pasien yang tinggal serumah– Berkurangnya aktivitas pasien setelah pensiun» Faktor yang meringankan– Rasa perhatian suami terhadap masalah yang dihadapi pasien.– Perlunya ada tempat curahan hati atas masalah yang diderita pasien.– Proses pemaafan.– Tidak ada gejala psikotik bermakna.– Minum obat dan kontrol yang rutin

• Quo ad vitam : Ad bonam.• Quo ad functionam : Dubia ad bonam.

PEMBAHASAN

Penegakan Diagnosis

• Kriteria Diagnostik Gangguan Depresif Berulang, Episode kini Sedang Dengan Gejala Somatik (PPDGJ III): (Diagnosis Aksial I)

• Pada pasien ini terdapat ketiga gejala utama. Terdapat 3 gejala lainnya, yaitu konsentrasi dan perhatian berkurang, tidur tenggangu, dan nafsu makan berkurang.

• Lama satu episode pasien ini sudang 1 ½ bulan. Pasien juga merasakan kesulitan nyata dalam meneruskan pekerjaan dan urusan rumah tangga serta kegiatan sosial. Pasien pernah mengalami gangguan depresi 1 tahun yanag lalu dan sembuh sempurna. Pasien tidak ada riwayat manik dalam fase tersebut. Gejala somatik jelas terlihat pada pasien ini.

• Diagnosis Aksis IIDari hasil autoanamnesa, belum ditemukan adanya gangguan kepribadian.

• Diagnosis Aksis IIIAkibat gangguan HPA Aksis Somatik Sindroma dispepsia

• Diagnosa Aksis IVStresor ibu. Perasaan benci terhadap ibu dan rasa bersalah.

• Diagnosa aksis V

Skala GAF Current pasien ini 60 – 51. Interpretasinya adalah pasien merasakan gejala yang sedang, dan disabilitas sedang.

GAF HLPY 80 – 71, bawasanya pasien merasakan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan.

PENATALAKSANAANa. Psikoterapi

Terapi yang digunakan untuk menghilangkan keluhan-keluhan dan mencegah kambuhnya gangguan psikologik atau pola perilaku maladaptif. terapi ini dilakukan dengan jalan pembentukan hubungan profesional antara terapis dengan pasien.

TERAPI KOGNITIF (TK)

• Ada dugaan bahwa pasien depresi adalah orang yang "belajar menjadi tak berdaya". Depresi diterapi dengan memberikan pasien latihan keterampilan dan memberikan pengalaman-pengalaman tentang kesuksesan.

• Pada pasien ini, terapi bertujuan untuk menghilangkan simptom depresi melalui usaha yang sistematis yaitu mengubah cara pikir maladaptif dan otomatik. Dilakukan juga penerapan relaksasi yang bertujuan untuk memasukkan suatu rasa pengendalian pada pasien tentang tingkat kecemasan dan relaksasinya.

TERAPI PERILAKU

• Intervensi perilaku pasien yang menarik diri dari lingkungan sosial dan anhedonia.– Tujuannya: ↑ aktivitas pasien dan menyertakan pasien dalam

tugas-tugas yang dapat meningkatkan perasaan yang menyenangkan.

• Latihan pernafasan melatih pasien mengendalikan dorongannya untuk melakukan hiperventilasi. Setelah latihan tersebut, pasien dapat menggunakan teknik untuk membantu mengendalikan hiperventilasi selama kecemasan tersebut.

PSIKOTERAPI SUPORTIF

• Psikoterapi ini bertujuan memberikan kehangatan, empati, pengertian, dan optimisme serta membantu pasien untuk mengidentifikasi dan mengekspresikan emosinya

• Mengidentifikasi faktor-faktor presipitasi dan membantu mengoreksi serta membantu memecahkan problem eksternal (misalnya masalah pekerjaan dan rumah tangga).

• Pada pasien ini, dorongan semangat dan empati dapat diberikan dari psikiatrik dan keluarga. Psikoterapi ini memungkinkan karena pasien mempunyai keluarga yang dekat seperti ibu dan suaminya yang dapat memberikan kehangatan secara emosional terhadap pasien sehingga sangat membantu dan bermanfaat dalam mengurangi gejala depresi pasien.

Penggunaan Obat Mood Stabilizer• Golongan trisiklik, seperti : amitryptylin,

imipramine, clomipramine dan opipramol.• Golongan tetrasiklik, seperti : maproptiline,

mianserin dan amoxapine.• Golongan MAOI-Reversibel (RIMA, Reversibel

Inhibitor of Mono Amine Oxsidase-A), seperti : moclobemide.

• Golongan atipikal, seperti : trazodone, tianeptine dan mirtazepine.

• Golongan SSRI (Selective Serotonin Re-Uptake Inhibitor), seperti : sertraline, paroxetine, fluvoxamine, fluxetine dan citalopram.

DAFTAR PUSTAKA

Kaplan H.I, Sadok B.J. Sinopsis Psikiatri, Edisi ketujuh, Jilid I, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997 : 777-832

 Kaplan H.I, Sadok B.J. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat, Cetakan I, Widya Medika,

Jakarta, 1998 : 227-229  Pedoman Penggolongan Diagnostik Gangguan Jiwa (PPDGJ III), Direktorat

Kesehatan Jiwa Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1993.  Maslim R, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkasan dari

PPGDJ-III dan DSM V, Jakarta, 2013 : 65  Kaplan H.I, Sadok B.J. Comprensive Textbook Of Psychiatry, William &

Wilkins. 5th Edition, USA, 1998 : 1285

TERIMA KASIHATAS PERHATIANNYA