LAPORAN PSIKIATRIINSOMNIA NON ORGANIK

Disusun Oleh :Patricia Oktaviani

141 0221 076

Pembimbing :dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN

NASIONAL ‘VETERAN’ JAKARTARSUP PERSAHABATAN JAKARTA

2015

1

I. IDENTITAS PASIENNama : Tn. S.

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Statua : Sudah menikah

Pekerjaan : Loper koran

Alamat : Cipinang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 18 februari 2015

pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

a. Keluhan Utama

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri untuk berobat karena tidak bisa

tidur selama kurang lebih 1,5 bulan yang lalu. Pasien tidak bisa tidur pada malam

hari, dan merasa lelah pada pagi harinya.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk berobat

karena tidak bisa tidur. Pasien merasa lelah dan gelisah karena tidak bisa tidur.

Pada siang harinya pun pasien tidak bisa tidur. Pada malam hari pasien sering

memikirkan banyak hal sebelum tidur. Pasien selalu kepikiran putri dan cucu-cucu

pasien. Putri dan cucu pasien ditinggalkan menantu pasien yang akan merantau dan

bekerja ke Riau selama 2 tahun.

Pasien kasihan melihat putrinya yang akan ditinggalkan suaminya

untuk bekerja. Putri pasien tinggal di Cibinong bersama cucunya yang berumur 7

2

tahun dan 4 tahun. Putri pasien hanya seorang ibu rumah tangga. Masalah ini

terjadi sejak setelah lebaran. Pasien merasa menantunya tidak cukup memberi

nafkah bagi putri dan kedua cucunya. Karena kasihan pada putri dan cucunya yang

dirumahnya tidak ada laki-laki dewasa maka pasien berangkat hampir seriap hari

ke Cibinong.

Pasien sebelumnya berobat di RSCM, namun sekarang ia pindah ke

RSUP. Pasien pindah karena masih harus membayar di RSCM. Pasien

mendapatkan 2 jenis obat. Obat untuk pagi hari dan obat untuk malam hari. Pasien

merasa obat tersebut bisa membuat pasien tidur, obat pagi hari hanya untuk

menenangkan pasien. Obat pagi hari berwarna putih dan malam harinya berwarna

putih.

Sebelumnya pasien merasa sering ingin muntah dan nyeri perut. Pasien

merasa ulu hatinya sangat perih dan panas. Pasien sudah berobat ke dokter dan di

diagnosis mengalami Maag. Pasien merasa banyak pikiranlah yang membuat maag

pasien bertambah parah. Penyakit pasien sudah mulai membaik setelah pasien

minum obat yang diberikan dokter.

Pasien pernah mengalami gangguan tidur seperti ini. Saat itu pasien

mengalami batuk berdarah yang di diagnosa truberculosis oleh dokternya. Saat itu

pasien disuruh dokter untuk minum obat setiap hari selama 6 bulan. Pada saat itu

hasil rontgent pasien baik. Saat itu pasien mengalami gangguan tidur juga dan

pergi berobat ke RSCM. Akhirnya gangguan tidur tersebut bisa hilang dan tidak

lama setelahnya pasien bisa tidur normal lagi.

Pasien sudah meminta istrinya untuk mendampinginya sebelum tidur.

Pasien memikirkan banyak hal dalam pikirannya sehingga ia tidak bisa tidur.

Pasien memikirkan apa yang harus dia lakukan sehari-hari. Pasien memikirkan

masalah uang juga. Pasien tidak mau membebani anak-anaknya. Pasien juga

banyak mimpi yang membuat tidurnya tidak tenang. Pasien merasa seperti

pikirannya melayang-layang.

3

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya yang masih SMP di rumahnya

yang berlokasi di Cipinang. Anak Pasien berjumlah 5 orang, yang 4 orangnya

sudah berkeluarga. Pasien dan keluarganya mendapatkan nafkah sehari-hari dari

anak-anaknya. Tetapi pasien tetap merasa tidak enak apabila bekerja, maka pasien

tetap semangat mengerjakan pekerjaannya sebagai loper koran.

Sehari-hari pasien bekerja menggunakan sepeda motor. Pasien merasa

badannya sekarang mulai tidak fit sehingga ia sedikit takut untuk bekerja

berlebihan. Pasien merasa tidak tenang apabila hanya berdiam diri saja di rumah.

Pasien lebih senang untuk pergi keluar dan berbincang-bincang dengan

tetangganya.

Pasien senang bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya. Pasien

terutama senang apabila jalan-jalan bersama bapa-bapa RT. Pasien merasa ia iseng

apabila sendirian di rumah. Selain itu pasien juga punya hobi main bulu tangkis.

Pasien mengaku riwayat persalinannya normal dan tidak ada gangguan.

Pasien bersekolah sampai dengan SMP. Pasien mengaku banyak teman dan tidak

ada masalah dengan pergaulan. Pasien mengaku dikeluarganya tidak ada yang

mengalami gangguan yang sama.

Pasien menyangkal mendengar suara-suara yang tidak dapat didengar

orang lain. Pasien menyangkal melihat penampakan. Pasien mengengkal merasa

diraba-raba seseorang. Pasien menyangkal mencium bau-bauan, pasien

menyangkal merasakan rasa yang menetap tanpa ada sumbernya di lidah.

Pasien menyangkal merasa dikejar, menyangkal merasa ada orang yang

menjahati dia. Pasien menyangkal merasa pikirannya tersedot. Pasien menyangkal

merasa pikirannya diketahui orang-orang. Pasien menyangkal kalau merasa asing

dengan dirinya dan lingkungannya. Pasien menyangkal menggunakan NAPZA

dan alkohol.

4

Ketika ditanya tadi pagi berangkat dari rumah pasien tahu bahwa pasien

berangkat naik motor. Ketika ditanya waktu saat ini pagi siang sore, pasien dapat

menjawab dengan tepat. Ketika ditanya suasana yang sedang berlangsung pasien

dapat menjawab bahwa sekarang sedang konsultasi dokter. Pasien tahu di ruangan

ada dokter dan dirinya sebagai pasien.

Pasien bisa menjawab hitungan matematika 100-3=97. Pasien bisa

menjawab siapa presiden Indonesia yaitu Jokowi dan gubernur jakarta Ahok.

Pasien bisa mengurutkan lima nama buah yaitu pisang, jeruk, manggis, pepaya,

dan mangga dengan tepat. Pasien juga menjawab bila melihat anak kecil terpisah di

mall, akan ditolong. Pasien bisa menjawab arti ungkapan bahasa panjang tangan

dengan tepat. Pasien berobat dengan BPJS.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Ada riwayat gangguan psikiatri sebelumnya

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien mempunyai riwayat Maag.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol

Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikotropika dan alkohol.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Pranatal

Tidak ada gangguan

2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

Tidak ada gangguan

3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak

Tidak ada gangguan

4. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai SMP

5. Riwayat Pekerjaan

5

Pasien merupakan seorang loper koran.

6. Riwayat Agama

Pasien menganut islam

7. Riwayat Pernikahan

Pasien menikah dan punya 5 orang anak

8. Hubungan dengan Keluarga

Pada saat ini pasien tinggal di rumahnya bersama istri dan anak terakhirnya.

Pasien punya masalah dengan menantunya.

9. Aktivitas Sosial

Pasien tidak punya masalah dengan aktivitas dan kehidupan sosial.

e. Riwayat Keluarga

Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan

yang serupa dengan pasien.

f. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien saat ini berumur 60 tahun, menikah. Punya 5 orang anak. Tinggal

bersama anak, istri dan anaknya. Punya masalah dengan menantunya. Anak-

anaknya memberi nafkah bagi dia dan membiayai pengobatannya. Pasien bekerja

sebagai loper koran. Pasien berobat dengan BPJS.

g. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya

Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya, pasien ingin taat

beribadah, dan pasien ingin anak-anaknya sukses.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Laki-laki berusia 60 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan

usianya, berpakaian santai, perawatan diri baik, warna kulit sawo matang.

2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.

3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan wajar.

6

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Cara berjalan : tidak ada gangguan

b. Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak

mata baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter dan dapat

menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.

5. Pembicaraan

a. Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat

mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

b. Kualitas : Bicara spontan, volume bicara sedang, artikulasi jelas dan

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.

B. Keadaan Afektif

1. Mood : Eutim

2. Afek : luas

3. Keserasian : Mood dan afek serasi.

4. Empati : Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien.

C. Fungsi Intelektual/Kognitif

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

a. Taraf Pendidikan

Pasien mengaku menempuh pendidikan sampai SMP.

b. Pengetahuan Umum

Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat

ketika diberikan pertanyaan seputar presiden Indonesia dan Gubernur

Jakarta saat ini.

c. Kecerdasan

Baik pasien bisa menghitung 100-7=93 dengan tepat dan cepat

2. Daya konsentrasi

Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara

dengan baik dari awal sampai akhir sampai selesai.

7

3. Orientasi

a. Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat siang hari.

b. Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik

Jiwa RSUP Persahabatan.

c. Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.

d. Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berdialog.

4. Daya ingat

a. Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik hal-hal tentang penyakutnya

dan masa lalunya dengan baik.

b. Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat dengan baik kendaraan apa yang

digunakan dari rumah sampai ke RSUP Persahabatan.

c. Daya ingat segera

Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama buah

yang disebutkan oleh pemeriksa yaitu yaitu pisang, jeruk, manggis,

pepaya, dan mangga.

d. Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.

e. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti makna ungkapan yang diberikan oleh pemeriksa.

f. Bakat Kreatif

Pasien tidak memiliki bakat yang dikemukakan kepada pemeriksa.

g. Kemampuan Menolong Diri Sendiri

Baik, pasien mengerjakan segala sesuatunya sendiri dan mampu

mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain.

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi

Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi.

Ilusi : Tidak terdapat ilusi.

8

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.

Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila

diajukan pertanyaan oleh dokter.

b. Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua

pertanyaan dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai

pada tujuan.

c. Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Terdapat preokupasi tentang sakit kepala

b. Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham kejar, waham rujukan, dan

halusinasi taktil, auditorik dan visual

F. Pengendalian Impuls

Baik, karena pasien dapat mengendalikan perasaan saat anamnesis

berlangsung.

G. Daya Nilai

1. Norma Sosial

Baik, pasien tidak dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya

dengan baik.

2. Uji Daya Nilai

Baik, pasien dapat menilai dengan baik.

3. Penilaian Realitas

Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

9

H. Persepsi Pasien terhadap Diri dan Kehidupannya

Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini

pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh

sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan.

I. Tilikan/Insight

Tilikan derajat 4 pasien sadar dirinya sakit tapi tidak tahu penyakitnya.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya karena

konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai akhir.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.

2. Tanda Vital : TD = 130/90 mmHg; N = dbn

RR = dbn; S = dbn

3. Sistem Kardiovaskular : Tidak diperiksa.

4. Sistem Muskuloskeletal : Tidak diperiksa.

5. Sistem Gastrointestinal : Tidak diperiksa.

6. Sistem Urogenital : Tidak diperiksa.

7. Gangguan Khusus : Tidak ada

B. Status Neurologis

1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.

2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.

3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.

4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.

5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.

6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

10

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Pasien pria 60 tahun, datang dengan keluhan tidak bisa tidur.

2. Pada pemeriksaan konsentrasi, orientasi, dan tes daya ingat masih

dalam keadaan baik.

3. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif dan alkohol.

4. Kemampuan realita tidak terganggu.

5. Pada pasien tidak ada perasaan sedih ataupun senang yang berlebihan.

6. Pasien tidak memiliki rasa cemas berlebihan, maupun rasa panik.

7. Pasien mengeluh tidak bisa tidur karena memikirkan anak dan cucunya

yang ditinggalkan menantunya yang bekerja di rantau.

8. Pasien mengeluh banyak pikiran dan mimpi saat tidur.

9. Pasien mengeluh pusing dan tidak bugar.

10. Pasien dilahirkan normal tanpa penyulit apapun.

11. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik.

12. Pasien sekolah sampai tamat SMP.

13. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan bahwa pasien punya

riwayat gastritis dan penyakit paru.

14. Pasien punya masalah dengan menantunya.

15. Pasien mendapatkan nafkah dari anaknya.

16. Pasien tinggal dengan istri dan anaknya.

17. Terdapat beberapa gejala ringan dan sementara, ada disabilitas ringan

dalam fungsi secara umum masih baik, tapi semua gejala tersebut

membaik dengan pemberian obat.

18. Pasien berobat dengan BPJS.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien, terdapat

kelainan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat

menyebabkan disabilitas dan penderitaan dalam fungsi sehari-hari, maka

pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.

11

a. Diagnosis Aksis I

Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan

adanya disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya

konsentrasi, orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik, sehingga

pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0).

Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif

(NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka

pasien ini bukan penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat

psikoaktif atau alkohol (F.1).

Pada pasien ini ditemukan tidak adanya gangguan dalam menilai realitas.,

sehingga pasien ini bukan penderita gangguan psikotik (F.2).

Pada pasien ini tidak ada afek yang meningkat, tidak ada aktivitas

psikomotor yang meningkat, tidak aaktivitas mental yang meningkat, maka

pasien ini bukan pasien mania. Pada pasien tidak terdapat mood yang

menurun, afek depresi, kehilangan kegembiraan. Maka pasien bukan

merupakan penderita depresi. Karena pasien tidak menderita mania, maupun

depresi, maka pasien bukan merupakan pasien penderita gangguan

suasana perasaan (F.30).

Pada pasien ini terdapat kecemasan serta perasaan khawatir yang

mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, ataupun hiperaktivitas autonom,

maka pasien tidak menderita gangguan neurotik, gangguan somatoform,

dan gangguan terkait stress (F4).

Pada pasien ditemukan adanya gangguan tidur. Gangguan tidur pasien terjadi

sudah sebulan setengah, dan pasien tidak puas dengan kualitas dan kuantitas

tidurnya. Karena tidak ada kerusakan bagian organik maka pasien ini adalah

pasien insomnia non organik (F51.0).

b. Diagnosis Aksis II

Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa baik. Pasien

dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal

lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Fungsi

kognitif baik dan pengetahuan pasien cukup luas sehingga bukan penderita

12

gangguan kognitif dan retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan

kepribadian dan bukan penderita gangguan kognitif dan retardasi mental, maka

pada pasien ini aksis II tidak ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien ini

ditemukan tekanan darah pasien 130/90 mmHg. Pasien juga memiliki penyakit

gastritis dan riwayat penyakit paru.

d. Diagnosis Aksis IV

Pasien diperhatikan ada masalah dengan menantu. Ekonomi keluarga pasien

juga baik. Pasien mendapat nafkah dari bekerja sebagai loper koran dan dari

anaknya. Pasien bayar dengan BPJS. Maka pada aksis IV pada pasien ada

masalah dengan menantu.

e. Diagnosis Aksis V

Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan

menggunakan GAF. Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi,

disabilitas ringan dalam masyarakat, dll. Maka aksis V didapatkan GAF Scale

80-71.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : insomnia non-organik

Aksis II : Tidak ada diagnosis.

Aksis III : gastritis dan riwayat penyakit paru.

Aksis IV: : Terdapat masalah psikososial dengan menantu.

Aksis V : GAF Scale 80 – 71.

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Ada riwayat maag.

13

Psikologis : Tidak ada halusinasi taktil dan auditorik serta waham kejar serta

waham rujukan. Terdapat perubahan afek jadi negatif, pasien

kehilangan minat, kehilangan energi.

Sosioekonomi : Terdapat masalah sosial pada pasien yaitu berupa permasalahan

pasien dengan menantunya.

IX. PROGNOSIS

a. Prognosis ke Arah Baik

Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh.

Pasien tidak punya masalah keuangan untuk berobat.

b. Prognosis ke Arah Buruk

Pasien punya masalah dengan menantunya.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam.

Ad functionam : dubia ad bonam.

Ad sanationam : dubia ad bonam.

X. TERAPI

Esilgan 1 x 2 mg

a. Psikoterapi

Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin.

Melakukan sleep hygiene

Perbanyak aktivitas.

Kontrol rutin 2 minggu lagi.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT

Nuh Jaya. Jakarta: 2001.

2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh

Jaya. Jakarta: 2007.

3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

15