LAPORAN PSIKIATRIGANGGUAN SOMATOFORM(F.45)

Pembimbing :dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :MAULIDIANA INDAH P 142.0221.111

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTARSUP PERSAHABATAN JAKARTAPERIODE 29 JUNI - 8 AGUSTUS 2015IDENTITAS PASIENNama:Ny. NuUsia:65 TahunJenis Kelamin:PerempuanAgama:IslamPendidikan:SMPStatus:Sudah MenikahPekerjaan:Ibu Rumah TanggaAlamat:Jakarta

I. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 10 Juli 2015 pukul 11.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur.

A. Keluhan UtamaPasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur karena mempunyai keluhan merasa demam dan badan gemetar.

B. Riwayat Gangguan SekarangPasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan ditemani suaminya. Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan karena rujukan dari polikilnik penyakit dalam. Pasien mengatakan akhir-akhir ini merasa badannya demam terus-terusan, tidak enak badan, tidak nafsu makan. Pasien juga mengatakan bahwa tidurnya nyenyak bila mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter, namun jika obat tidak dikonsumsi maka pasien tidak bisa tidur lagi sampai keesokan paginya. Pasien mengatakan jika susah tidur selain minum obat pasien akan mengalihkannya dengan beribadah solat tahajud atau mengaji.Pasien mengatakan keluhan berawal pada bulan maret atau sekitar 4 bulan yang lalu. Pasien mengatakan awal keluhan yang dirasakaan terjadi secara tiba-tiba tanpa pasien ketahui penyebabnya. Awalnya pasien merasa susah tidur tersebut hal yang biasa, tetapi lama kelamaan pasien merasa susah tidur terus menerus dan pasien memutuskan untuk berobat ke RSUP Persahabatan. Sebelumnya pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus dan rutin kontrol berobat untuk penyakitnya tersebut.Pasien mengatakan susah tidur yang dirasakan 4 bulan sudah bertambah ringan gejalanya dan pasien mengatakan bahwa dia sudah bisa tidur dengan nyenyak dan sudah mulai mudah untuk memulai tidur. Pada saat pasien merasa gejala yang dirasakan semakin berat yang menyebabkan pasien susah memulai tidur, keluhan itu sama sekali tidak menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari pasien, pasien merasa dapat mengerjakan semua pekerjaan dengan baik walaupun pada malam harinya pasien tidak tidur. Pasien mengatakan didalam keluarga pasien ada masalah dengan keponakannya tetapi sekarang masalah tersebut sudah selesai dan hubungan pasien dengan keponakannya baik kembali. Pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak mempunyai masalah dengan suami ataupun anak-anaknya. Pasien datang sendiri tidak diantar oleh sanak keluarganya. Penampilan pasien saat datang sesuai dengan usianya. Keadaan umum pasien baik serta kesadarannya pun baik. Dari awal sampai selesai anamnesis pasien kooperatif dan menjawab pertanyaan secara spontan dengan artikulasi dan pemahaman bahasa yang dapat dimengerti. Kontak mata antara pasien kepada pemeriksa terlihat intens.Pasien datang diantar oleh suaminya ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur dan pasien mengetahui kenapa dia harus datang ke poliklinik psikiatri, pasien juga sadar dengan meminum obat dari dokter keluhannya dapat sedikit berkurang. Keluhan susah tidur yang dirasakan pasien kemudian akan timbul lagi jika obat dari dokter yang dikonsumsi pasien telah habis. Susah tidur tersebut cukup membuat pasien merasa menderita dan mengganggu aktivitas sehari-harinya akhirnya menyebabkan suatu penderitaan bagi pasien.Pasien menyangkal medengar suara-suara tanpa sumber yang jelas. Pasien juga menyangkal melihat penampakan atau bayangan-bayangan yang seharusnya tidak ada. Pasien menyangkal adanya gangguan dalam indera pengecapan, sehingga pasien dapat merasakan dengan normal rasa makan-makanan yang dimakan pasien. Pasien tidak merasakan apa-apa jika pasien tidak memakan apapun, untuk itu pasien tidak ada gangguan dalam indra pengecapannya. Selain itu pasien juga tidak pernah merasa tubuhnya seperti digerayangi sesuatu atau diraba-raba. Pasien juga menyangkal pernah mencium bau-bau yang tidak ada sumbernya.Pasien juga menyangkal kalau pasien sering merasa bahwa teman-teman di komunitasnya selalu memiliki niat untuk berbuat jahat pada pasien. Pasien juga tidak merasa bahwa teman-teman dan orang disekitarnya merencanakan sesuatu yang jahat pada pasien. Dan juga pasien tidak merasa bahwa teman-teman pasien sering berniat untuk memukul dan mengeroyok pasien. Pasien juga tidak merasa bahwa tetangga dan orang-orang disekitarnya selalu membicarakan pasien dibelakang. Pasien tidak merasa ada yang mengontrol pikiran pasien, pasien masih dapat mengendalikan dan mengontrol pikiran pasien sendiri. Serta pasien tidak mempunya rencana untuk bepergian yang jauh. Pasien menyangkal merasa dirinya yang sekarang bukanlah dirinya yang dulu, pasien tidak merasa adanya perbedaan antara dirinya yang dahulu dengan dirinya yang sekarang, hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami depersonalisasi. Pasien juga menyangkal merasa rumah yang ditempatinya sekarang terasa lebih besar atau lebih kecil daripada sebelumnya, hal ini menunjukkan bahwa pasien juga tidak mengalami derealisasi.Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, berupa hitungan angka seratus dikurangi tujuh, pasien dapat menjawab dengan benar hasilnya yaitu sembilan puluh tiga. Pasien dapat menjawab dengan siapa dan menggunakan apa pasien datang kerumah sakit ketika ditanyakan oleh dokter. Pasien menjawab kalau dia berjalan kaki, apa yang sedang pasien lakukan dan bersama siapa pasien berada didalam ruangan poliklinik. Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang melakukan wawancara dengan dokter dan pasien berada diruangan poliklinik psikiatri bersama dengan dokter. Pasien dapat menyebutkan ulang nama kota samarinda, balikpapan, pontianak, yogyakarta, semarang dengan baik, ketika diminta oleh dokter untuk mengulang nama-nama kota tersebut.Pasien mengaku merasa susah tidur . Pasien menyangkal jika terlalu bersemangat dalam melakukan apapun. Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah sehari-hari sendiri seperti makan, minum, mandi, dan lain-lain. Kegiatan sehari-hari pasien adalah melakukan pekerjaan rumah tangga, artinya terdapat disabilitas pada pasien akibat keluhan sulit tidur dan cemas yang belakangan ini sering dikeluhkan oleh pasien. Hubungan pasien dengan tetangga-tetangga sekitar baik pasien sering bersosialisasi dengan tetangga dan mengikuti pengajian 1x seminggu.Hubungan pasien dengan saudara baik-baik saja. Pasien tinggal di rumah pribadi dan tidak mengontrak. Pasien mempunyai 2 anak dan saat ini pasien tinggal dengan suaminya dan anak-anaknya . Ekonomi pasien berkecukupan, untuk memenuhi kebutuhan pasien mendapat dari pensiunan departemen keuangan. Pasien dapat menceritakan bahwa pasien menjalani masa SD di kebon sirih, SMP di Kayumanis YKP, SMA di YKP, hal ini menunjukkan bahwa ingatan jangka panjang pasien masih baik dan tidak terdapat gangguan. Semasa sekolah pasien mengaku dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien dapat bergaul dan berteman seperti anak sekolah pada umumnya. Tidak ada gangguan pasien dalam pergaulan sosialnya, semua berjalan hamper seperti normal seperti orang lain pada umumnya.Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, merokok, hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak terdapat gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif.Pasien dilahirkan secara normal, pasien merupakan anak kelima dari 11 bersaudara. Pasien memiliki empat orang kakak dan enam orang adik. Dalam keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien, hal tersebut menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik yang mempengaruhi gangguan jiwa yang dialami oleh pasien.Pasien mengatakan sudah pernah berobat dan merasa cocok dengan obat yang diberikan oleh dokter . Mood pasien biasa dan afek pasien luas. Karna pada saat dilakukan wawancara pasien menunjukkan pasien dapat tersenyum dan tertawa ketika diajak berbicara oleh dokter, dan menunjukkan mimik yang serius saat diajak untuk berbicara mengenai hal yang cukup serius. Saat diberikan suatu problematika, apakah yang akan pasien lakukan jika melihat seorang anak kecil di pinggir jalan hendak menyeberang namun dijalanan ada begitu banyak mobil dan motor yang berlalu-lalang sepanjang jalan, pasien menjawab akan menyebrangkan anak tersebut, hal ini menunjukkan bahwa daya nilai pasien baik. Kemampuan abstraksi dinilai dengan memberikan sebuah peribahasa, kemudian diinterpretasikan oleh pasien. Peribahasa yang diberikan yaitu panjang tangan dan peribahasa tong kosong nyaring bunyinya, pasien mampu menginterpretasikannya dengan benar yaitu mencuri dan orang yang banyak bicara biasanya hanya mampu berbicara saja namun tidak dapat memperlihatkan bukti berupa tindakan nyata, hal ini menunjukkan kemampuan abstraksi pasien baik. Fungsi kognitif dinilai dengan pertanyaan hitung-hitungan seratus kurang tujuh pasien dapat menjawab dengan benar. Daya intelektual dinilai dengan menanyakan presiden saat ini pasien dapat menjawab dengan benar yaitu jokowi. Saat pemeriksaan sikap pasien terhadap dokter kooperatif, pasien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan secara spontan dengan artikulasi yang jelas dan dapat dengan mudah dimengerti. Keinginan terbesar pasien saat ini adalah tidak ingin sedih lagi, ingin punya perasaan tegar yaitu dengan merasa bukan hanya pasien yang kehilangan seperti ini, ingin sehat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat gangguan psikiatriPasien mengalami susah tidur sejak 4 bulan yang lalu2. Riwayat gangguan medisPasien memiliki riwayat gangguan medis yaitu hipertensi dan diabetes mellitus3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alkoholTidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif dan minuman alkohol.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat PrenatalSelama persalinan pasien seluruhnya berjalan normal dan tidak ditemukan adanya penyulit dalam persalinan.2. Riwayat masa kanak-kanak dan remajaPasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan perkembangan pasien.3. Riwayat Masa Akhir Anak-anakPasien tumbuh baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupannya4. Riwayat PendidikanPasien menyelesaikan pendidikan SD, SMP , SMA dengan lancar tanpa pernah tinggal kelas.5. Riwayat PekerjaanPasien merupakan ibu rumah tangga.6. Aktivitas SosialAktivitas pasien mengerjakan urusan rumah tangga. Pasien mengatakan sering mengikuti pengajian 1x seminggu di sekitar rumah pasien serta bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumahnya.

E. Hubungan dengan keluargaHubungan dengan keluarga harmonis.

F. Riwayat KeluargaDi keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa dengan pasien atau mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.

G. Riwayat Situasi Sosial SekarangPasien seorang perempuan berusia 65 tahun. Status pernikahan sudah menikah. Pasien saat ini tinggal sendiri dirumah milik pribadi, Hubungan dengan keluarga harmonis. Untuk masalah kesehatan, pasien menggunakan asuransi yaitu BPJS. Secara ekonomi pasien merasa kebutuhannya tercukupi dari uang pensiunan suami dari departemen keuangan.

H. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya1. Ingin sembuh bisa tidur2. ingin kehidupan rumah tangganya dengan suami langgeng.3. ingin keluarganya harmonisII. STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM1. PenampilanPasien perempuan berusia 65 tahun, tampak sesuai dengan usianya, berpakaian rapi, pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif.2. Kesadaran Kesadaran umum:Compos mentis Kontik psikis:dapat dilakukan, cukup wajar3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Cara berjalan:baik Aktivitas psikomotor: pasien kooperatif, kontak mata cukup baik, tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan cukup baik.4. Pembicaraan Kuantitas:baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan benar Kualitas:bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas, pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.5. Sikap terhadap pemeriksaPasien kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF1. Mood:Biasa 2. Afek:Luas3. Keserasian:Mood dan afektif sesuai4. Empati:Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan Taraf pendidikanPasien menempuh pendidikan sampai dengan SMA. Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas semasa sekolah. Pengetahuan UmumBaik. KecerdasanBaik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=932. Daya konsentrasiBaik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai. Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=933. Orientasi WaktuBaik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada siang hari TempatBaik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP Persahabatan Jakarta Timur OrangBaik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter SituasiBaik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan wawancara4. Daya ingat Daya ingat jangka panjangBaik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh pendidikannya. Daya ingat jangka pendekBaik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa untuk sampai ke RSUP Persahabatan Daya ingat segeraBaik, pasien dapat mengulang lima nama kota yang diberikan oleh pemeriksa secara berurutan. Akibat hendaya daya ingat pasienTidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini5. Pikiran AbstrakBaik, pasien dapat menjelaskan arti peribahasa panjang tangan dan tong kosong nyaring bunyinya dengan interpretasi yang benar.6. Bakat kreatifPasien tidak memiliki hobi7. Kemampuan menolong diri sendiriBaik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun tidak ada hambatan.

D. GANGGUAN PERSEPSI1. Halusinasi dan ilusiHalusinasi: Halusinasi auditorik(-) Halusinasi visual(-) Halusinasi taktil(-) Halusinasi olfaktori(-) Halusinasi gustatorik(-)Ilusi:tidak terdapat ilusi pada pasien2. Depersonalisasi dan derealisasiDepersonalisasi:tidak terdapat depersonalisasi pada pasienDerealisasi:tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. PROSES PIKIR1. Alur pikir Produktivitas :baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan pertanyaan Kontinuitas:koheren Hendaya:tidak terdapat hendaya berbahasa2. Isi pikiranTerdapat waham:tidak terdapat

F. PENGENDALIAN IMPULSPengendalian impuls pasien saat wawancara baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.

G. DAYA NILAI1. Norma sosialKemampuan pasien bersosialisasi cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak teman.2. Uji daya nilaiBaik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak ingin menyebrang jalan, pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrang3. Penilaian realitasTidak terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien tidak memiliki waham dan halusinasi

H. TILIKAN/INSIGHTTilikan derajat 5, pasien menyadari penyakitnya dari faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYAPemeriksa memperoleh kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien dalam menjawab serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien juga konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap pertanyaan.

J. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIENPasien seorang perempuan berusia 65 tahun, saat ini pasien ritin kontrol dan meminum obat. Keluhan yang dirasakan susah tidur sejak 4 bulan yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Generalis1. Keadaan umum:baik, tampak cemas2. Tanda vital: Tekanan darah:130/80 mmHg F. nafas:22 x/menit Nadi:84 x/menit Suhu:afebris3. Berat badan:57 kg4. Bentuk badan:kesan dalam batas normal5. System kardiovaskular:tidak ada kelainan6. System musculoskeletal:tidak ada kelainan7. System gastrointestinal:tidak ada kelainan8. System urogenital:tidak ada kelainan9. Gangguan khusus:tidak ada kelainan

B. Status Neurologis1. Saraf kranial:kesan dalam batas normal2. Saraf motoric:kesan dalam batas normal3. Sensibilitas:kesan dalam batas normal4. Susunan s. vegetative:tidak ada kelainan5. Fungsi luhur:tidak ada kelainan6. Gangguan khusus:tidak ada kelainan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNAa. Pasien perempuan 65 tahun datang dengan keluhan sulit untuk bisa tidur, sulit untuk memulai tidur. b. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 4 bulan yang lalu c. Pasien rajin kotrol berobat 1 bulan sekali.d. Pasien tidak terdapat halusinasi, waham, depersonalisasi, derealisasi.e. Fungsi kognitif, pengetahuan, orientasi, kesadaran, daya nilai, dan daya ingat pada pasien masih baik. Tidak terdapat disfungsi otak.f. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol.g. Saat ini, gejala mulai berkurang, jika tidak minum obat keluhan susah tidur dirasakan kembali.h. Pasien menyadari dengan rutin mengkonsumsi obat gejala tersebut dapat teratasi dan pasien merasa lebih baik sehingga merasa kualitas hidup pasien sedikit meningkat.i. Mood pasien biasa, afeknya luasj. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasienk. Pasien memiliki keinginan untuk Ingin sembuh bisa tidur, ingin kehidupan rumah tangganya dengan suami langgeng, ingin keluarganya harmonis.l. Semasa bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.m. Keadaan umum baik, pasien memiliki riwayat penyakit hipeertensi.n. Hubungan dengan keluarga harmonis.o. Pada pasien ditemukan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

V. FORMULA DIAGNOSTIKBerdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.Diagnostik aksis I Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit primer dan penyakit sekunder yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0) Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat psikoaktif, sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zar psikoaktif (F.1) Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang ditandai dengan tidak ditemukannya halusinasi visual, auditorik, olfaktori, dan taktil. Juga tidak ditemukan adanya waham kejar, delution of reference, sehingga pasien ini bukan menderita gangguan psikotik (F.2) Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kehilangan minat, kehilangan mood dan kehilangan energi, maka pasien ini bukan menderita depresi. Pada pasien ini tidak didapatkan afek elevasi, tidak ada peningkatan aktivitas psikomotor, aktivitas mental yang meningkat, maka pasien ini bukan menderita mania. Karena tidak didapatkan gejala depresi, maka pasien ini bukan menderita gangguan mood yaitu depresi (F3). Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gejala yang sifatnya terjadi setiap hari, seperti kecemasan terhadap masalah-masalah yang dihadapi, ketegangan motorik seperti gelisah atau sakit kepal, tidak adanya overaktivitas otonomik sperti jantung berdebar-deba, berkeringat, sakit perut, mual-mual, tidak ditemukan kecemasan apabila berada diruangan yang sempit, melihat suatu objek tertentu apabila terdapat banyak orang, tidak ditemukan kecemasan yang timbul secara spontan dan mendadak dalam waktu yang sangat cepat, tidak ditemukan rasa nyeri dibanyak bagian tubuh disertai bentuk nyeri yang hebat dalam jangka waktu yang lama dan meminta untuk pemeriksaan medis lanjutan, maka pada pasien ini bukan menderita gangguan neurotik, gangguan somatoform, dan gangguan stress. Pada pasien ini didapatkan adanya kesulitan tidur yang terjadi setiap hari yang tidak diketahui penyebabnya, adanya kesulitan tidur yang terjadi selama 4 bulan. Maka pada pasien ini merupakan penderita insomnia non organik (F5).Diagnosis aksis IITumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman sebayanya semasa SD, SMP, SMA maka dapat dikatakan pasien tidak terdapat gangguan kepribadian. Pasien juga dapat menyelesaikan sama studi dengan baik dan fungsi kognitif baik, maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh karena tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II tidak ada diagnosis.Diagnosis aksis IIIPada pemeriksaan fisik dan riwayat medik umum didapati adanya kelainan medik, yaitu hipertensi dan diabetes mellitus maka pada aksis III pada pasien terdapat hipertensi dan diabetes mellitusDiagnosis aksis IVPasien tidak mempunyai masalah berarti. Maka pada aksis IV tidak ada diagnosis.Diagnosis aksis VPada pasien ini gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 70-61.

VI. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I:Insomnia Non Organik Aksis II:Tidak ada diagnosisAksis III:Hipertensi dan Diabetes mellitus Aksis IV:Tidak ada diagnosisAksis V:GAF scale 70-61

VII. DAFTAR PROBLEMa. Organobiologik: ada riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus b. Masalah psikologi: susah untuk tidurc. Sosial ekonomi: Pasien tidak memiliki masalah dalam ekonomi, karena kebutuhan pasien terpenuhi dari pensiunan departemen keuangan.d. Keluarga: Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap keluarganya.

VIII. PROGNOSISa. Prognosis ke arah baik Respon terhadap pengobatan baik Pasien patuh minum obat Tilikan pasien 4 Disabilitas ringanb. Prognosis ke arah buruk Perjalanan penyakit sudah berlangsung kurang lebih 4 bulan Bila tidak mengkonsumsi obat, gejala akan muncul kembalPasien sering memikirkan masalah yang terjadi sehingga pasien menjadi cemasBerdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :Ad vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubiaAd sanationam: dubia ad malam

IX. TERAPIa. PsikofarmakaSertralin 1x25mgLorazepam 2x1mgb. Psikoterapi Pada pasien Rutin control dan rajin minum obat Lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa Rajin sholat Lakukan kegiatan yang bermanfaat untuk mengisi waktu luang dengan beribadah atau mengembangkan hobi Melakukan relaksasi Sharing bila ada permasalahan yang ada Menyarankan untuk tidak terlalu memikirkan suatu hal berlebihan dan belarut-larut.

Pada keluarga Edukasi penyakit dan keadaan pasien Memberikan dukungan untuk kesembuhan pasien Mengingatkan dan membimbing pasien dalam meminum obat Menemani pasien untuk kontrol ke poli psikiatri RSUP Persahabatan

DAFTAR PUSTAKA

1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 20032. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 20013. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007

Page | 2